Planejamento Familiar: Métodos e Critérios

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PLANEJAMENTO
 FAMILIAR
Katia Machado
2021
Introdução 
Taxa de gestações não planejadas é de 50% em países desenvolvidos, apesar do número crescente de métodos contraceptivos
Definição de PF: Lei 9263 de 12/01/1996 : Conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal
Direito de todos. O tema engloba aspectos médicos, religiosos e sociais
Atendimento individualizado e acesso a informações
É direito de todos decidir o futuro da família e cabe à FAMÍLIA a decisão nos planos e estratégias do planejamento familiar
Conceitos fundamentais: eficácia, efetividade e índice de Pearl
Índice de Pearl: OMS, principal avaliador da eficácia de um método contraceptivo. São 100 mulheres usando um método em um ano e sua taxa de falha nesse período
Quanto menor o índice de Pearl maior é a eficácia do método
A OMS recomenda que os métodos contraceptivos tenham IP menor do que 4 gestações em 100 mulheres/ano
Eficácia do método: condições ideais, uso perfeito (fabricantes)
Efetividade do método: uso rotineiro, vida real, uso correto ou incorreto
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE SOBRE CONTRACEPTIVOS
	CATEGORIAS	CONDIÇÕES
	1	Condição na qual não há nenhuma restrição para o uso dos MAC
	2	Condição na qual as vantagens, geralmente, ultrapassam os riscos teóricos ou comprovados do uso do MAC
	3	Condição na qual os riscos teóricos ou comprovados ultrapassam as vantagens do uso do MAC
	4	Condição que representa um risco a saúde inaceitável pelo uso do MAC
Critérios de elegibilidade da OMS
OMS 2015 baseada em evidências. Ela orienta os profissionais de saúde e as usuárias na escolha do método a ser usado.
CATEGORA 1: sem restrições
CATEGORA 2: com restrições, precauções, vantagens superam os riscos, acompanhamento médico mais frequente
CATEGORIA 3: os riscos em geral superam os benefícios, sendo a última escolha. Acompanhamento médico rigoroso. 
CATEGORIA 4: não deve ser usado
Dispositivos intrauterinos: NÃO HORMONAIS E HORMONAIS
Dispositivos intrauterinos
CONTRACEPÇÃO INTRAUTERINA
APRESENTAÇÕES E COMPOSIÇÃO:
a. DIU de cobre 380 A: 380 mm2 de cobre. Formato de T, dimensões de 35 mm na haste vertical e 32 mm de largura na horizontal
b. DIU de cobre 375: 375 mm2 de cobre, formato de “Âncora” / “Ferradura” , dimensões de 35 mm na haste vertical e 20 mm de largura na horizontal (braços flexíveis).
c. DIU de cobre e prata: 380 mm2 de cobre. O fio de cobre tem um núcleo de prata.
d. Sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU-LNG): medicado com 52 mg de levonorgestrel na haste vertical, com liberação de 20 mg de levonorgestrel por dia, dimensões de 32 mm na haste vertical e 30 mm de largura na horizontal. Único disponível no mercado brasileiro: MIRENA
e. Sistema intrauterino com levonorgestrel (SIU-LNG): medicado com 19,5 mg de levonorgestrel na haste vertical, com liberação de 12 mg de levonorgestrel por dia, dimensões de 30 mm na haste vertical e 28 mm de largura na horizontal. Único disponível no mercado brasileiro: KYLEENA
DIU DE COBRE - MECANISMO DE AÇÃO
índice de Pearl de 0,8% o T cobre 380 A mais eficaz de todos.10 anos
Mecanismo de ação: alterações espermáticas, ovulares, cervicais, endometriais e tubárias
Mudanças bioquímicas e morfológicas endometriais. Modificações no muco cervical. Alterações no transporte tubário e interferência na função e viabilidade dos gametas
Corpo estranho------ reação inflamatória pronunciada endometrial ------tornando-o hostil e improprio à implantação embrionária, com aumento de leucócitos, prostaglandinas e enzimas nos fluidos uterinos e tubários
O cobre potencializa e aumenta as reações inflamatórias desde já no muco cervical. Interfere na mobilidade do espermatozoide dificultando a capacitação espermática
Inflamação – interfere no transporte dos espermatozoides - afeta a função e viabilidade dos gametas 
DIU DE COBRE - EFEITOS COLATERAIS E BENEFÍCIOS
Aumento fluxo menstrual e piora da dismenorreia (anemia)
Longa duração, eficaz e duradoura
Não interfere nas relações sexuais, nem na libido e nem no orgasmo
Não contem hormônios e seus efeitos 
Imediatamente reversível
Não interfere com o aleitamento
Pode ser usado logo após o parto e abortamento (sem infecção)
Pode ser usado ate a menopausa
Não interage com outras medicações
Principais causas de descontinuidade: desejo de gravidez, anemia, fluxo aumentado e dor
SISTEMA LIBERADOR DE LEVONORGESTREL SIU-LNG
Contem 52 mg de levonorgestrel (20 microgramas ao dia e que vai diminuindo ao longo dos 5 anos)
Taxas de falhas de 0,1% no primeiro ano
Seu mecanismo de ação consiste na ação primária da progesterona:
Muco cervical espesso, hostil dificultando a penetração do espermatozoide. Inibe a motilidade no endométrio e trompas.
 A alta concentração de levonorgestrel no endométrio impede a ação do estradiol circulante com efeito antiproliferativo com inibição da atividade mitótica levando a um endométrio fino e inativo.
Os níveis baixos de esteroides circulantes podem as vezes inibir a ovulação (não muito comum)
A lubrificação vaginal está normal pois há produção estrogênica, mesmo que baixa
SIU – LNG: EFEITOS COLATERAIS E BENEFÍCIOS
Sangramento irregular (escape) 3 a 5 meses
Principal causa de descontinuidade do método: spotting
Cefaléia, náusea e depressão
Menos comuns: acne, mastalgia e ganho de peso
Benefícios: efeitos sobre o ciclo menstrual (diminui fluxo e dismenorreia)
Previne anemia, não interfere na coagulação sanguínea, no metabolismo de carboidrato, lipídios, HDL colesterol ou enzimas hepáticas
Promove controle da menorragia (histerectomias)
Pode ocorrer sangramento irregular ate 5 meses da inserção, 50% tem amenorreia com a continuidade do uso, a maioria das mulheres continua ovulando mesmo em amenorreia e não é indicado para contracepção de emergência
Tem fertilidade rapidamente retomada
Intercorrências com o uso do DIU e SIU-LNG
Perfuração uterina
Expulsão (primeiro mês e nuligesta)
Dismenorreia (cobre) e sangramento anormal
DIP: CDC 2015 não há associação entre diu e dip. Discreto aumento apenas nas 3 primeiras semanas: infecção preexistente e má técnica asséptica na inserção
Preenhez ectópica: entre as raras gravidezes com diu (0,2 no SIU LNG) há maior chance de ser ectopica quando houver falha do método
Todos os dois dius podem ser usados em pacientes que já tiveram ectópica
Gravidez x DIU: Retirar ate 12 semanas se tiver fios visíveis o que aumenta a chance de manter a gestação.se não conseguir retirar, aumenta chance de abortamentos 50%.
DIP e DIU: tratar com antibióticos, nem sempre precisa remover o diu. Se retira o DIU se com o tto não houver melhora em 48 h CDC 2015 e MS 2015
ORIENTAÇÕES SOBRE O USO DE DIU E CRITÉRIOS DE ELEGIBILIADE DA OMS
Época: menstruada...
Exame ginecológico prévio. Categoria 4 se tiver alterações que distorçam a cavidade endometrial
Tamanho da cavidade uterina: 6 a 9 cm 
USG de controle, não é consenso 
Pode ser inserido no trans cesárea. Dez minutos após a dequitação, nas primeiras 48 h e após abortamentos. 
DIU COBRE: CATEGORIA 4: Mioma com distorção endometrial, infecção puerperal, imediatamente após aborto séptico, sangramento vaginal inexplicado, DIP para iniciar, cervicite purulenta por clamídia ou neisseria, ca de colo e endométrio para inicio de uso
CONTRACEPÇÃO HORMONAL
Estrógeno + progestágeno ou apenas progestágeno
VO, IM (mensal ou trimestral), transdérmica, subcutâneo e vaginal
Mecanismo de ação dos métodos combinados
 anovulação
 Bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisário
 Supressão do LH e do FSH
O progestágeno suprime o pico de LH
O estrogênio inibe a secreção de FSH
Com isso os folículos ovarianos não amadurecem, não produzem estrogênios e não ocorre pico de LH no meio do ciclo.
CONTRACEPÇÃO HORMONAL
Mecanismo de ação do progestágeno isolado - minipílula
 anovulação em 40% dos casos
 atrofiam o endométrio
Tornam o muco cervical muito espesso
Alterando a motilidade tubária
Desogestrel 0,075mg inibea ovulação em 97% dos casos 
Indice de Pearl: 0,3 a 0,8 por 100 mulheres/ano
O MESMO DAS COMBINADAS
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS
Mais usados no mundo
Estrógenos + progestagenos: monofásicas, bifásicas e trifásicas
Mecanismo de ação: 
	atuam nas gonadotrofinas, no muco cervical, no endométrio e no transporte ovular nas trompas
O estrógeno mais utilizado é o etinilestradiol, há também o valerato de estradiol mais recentemente conhecido
Os progestágenos variam nos seus efeitos clínicos e podem derivar da progesterona (acetato de ciproterona e clormadinona), da testosterona (noretindrona e dienogeste; levonorgestrel, desogestrel, gestodeno e norgestrel) e por fim da espironolactona (drospirenona)
A dosagem de estrogênio acima de 35 mcg aumenta o risco trobogenico
Quanto menor a dose de estrógeno maior o escape e maior chance de amenorreia pos pílula.
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS
APRESENTAÇÃO:
A) Contraceptivos orais combinados ( inúmeras formulações),
B) Adesivos transdérmicos (150mcg norelgestromina e 20 mcg EE/dia
C) anel vaginal (15 mcg EE e 120 mcg etonorgestrel/dia)
D) injetáveis mensais (ACI) ( 150 mg de algestona acetofenida, e 10 mg de enantato de estradiol ou VE 5 mg e enantato de noretisterona 50 mg)
Desvantagens do esquema padrão: 
 sangramento por suspensão hormonal pode ser volumoso ou inadesejado
cefaleia, mastalgia ou alterações de humor no período de pausa
Supressão ovariana é reduzida e o crescimento folicular pode ocorrer nos períodos de pausa principalmente nos COC com baixas doses de EE
Desvantagens do esquema contínuo:
Sangramento de escape imprevisível durante o uso do COC
 
Classificação dos ACO de acordo com a dose do estógeno:
Alta: acima de 50 mcg de EE
Média: 50mcg de EE
Baixa: 30 a 35 mcg de EE
Muito baixa: 15 a 20 mcg de EE
O Indice de Pearl é o mesmo para as diferentes concentrações de EE
O risco trombogênico pode ser potencializado pela associação com a progesterona: maior risco (desogestrel) e menor risco (levonorgestrel)
O fumo aumenta os riscos de IAM e trombose (acima de 35 anos): (nicotina x estrogênios x fatores da coagulação x agregação plaquetaria x ação vasoconstrictora da nicotina)
Adolescente e climatérica
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS DE PROGESTÁGENOS
1. COMPOSIÇÃO: 
PROGESTÁGENOS, APENAS: NORETIRSTERONA (NET), LEVONORGESTREL (LNG) OU DESOGESTREL (DSG) / ETONORGESTREL, ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA. NÃO CONTÉM ESTRÓGENOS.
2. APRESENTAÇÃO E ESQUEMA DE USO:
2.1 VIA ORAL (POP):
Noretisterona 0,35 mg
Levonorgestrel 0,30mg
Desogestrel 75 mcg (mais utilizado)
Contracepção de emergência(CE):
LEVONORGESTREL 750mg ( 2 comps. Dose única ou (1500mg 1 comp dose única)
minipilulas
Dose abaixo dos ACO
Lactação (amenorreia da lactação)
Climatéricas
Espessamento do muco cervical e decidualização do endométrio
40 a 50% ovulação
Noretisterona 0,35 mg (Micronor, Norestin)
Levonorgestrel (Nortrel)
Linestrenol 0,5 mg (Exluton)
IP = 0,5/100 mulheres /ano
Escapes, alterações de fluxo menstrual
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS DE PROGESTÁGENOS
2. APRESENTAÇÃO E ESQUEMA DE USO (CONTIUNUAÇÃO)
2.2 IMPLANTE SUBDÉRMICO: Etonorgestrel (metabólito do desogestrel) : 68 mg
	a cada 3 anos
Taxa de liberação é de 60 a 70 mcg/dia na ate os 50 dias pôs inserção e reduz a 35-45mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e 25-30 mcg/dia no final do terceiro ano.
2.3 INJETÁVEL TRIMESTRAL (AMP 150): Acetato de medroxiprogesterona 150 mg via IM
A cada 3 meses 
ACO: CATEGORIA 4: Mutações trombogênicas, amamentação com menos de 6 semanas pós parto, fumante com mais de 35 anos, PA acima de 160x100, hipertensão com doença vascular, história de TVP e TEP, cirurgias com imobilização prolongada, AV, doença valvar complicada, cirrose descompensada, ca de mama atual, enxaqueca com áurea, entre outros
Interações medicamentosas
Reduzem a eficácia dos ACOS
Rifampicina
Anticonvulsivante: fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, primidona)
Alguns antirretrovirais: nelfinavir, ritonavir, lopinavir, nevirapina
Os ACO diminuem a eficácia de:
Metildopa
Hipoglicemiantes
guanetidina
Efeitos benéficos dos anticoncepcionais
Regulariam o CM
TPM, hirsutismo e acne
Diminuem risco para DIP (50%), ectópica e doença trofoblastica gestacional
Diminui ca de ovário e endométrio
Diminui fluxo menstrual e dismenorreia
Endometriose
Cistos ovarianos
Anemia
Doença benigna das mamas
Densidade mineral óssea
Parece melhorar a artrite reumatoide
Efeitos colaterais
Estrógenos: cefaleia, náuseas, cloasma, tontura, vômitos, edemas e irritabilidade
Progestágenos: depressão, cansaço, alterações da libido, amenorreia, acne e ganho de peso
Sangramentos de escape
Contornar os problemas
Esquecimento
Escape
Amamentação
pausas
Anticoncepcionais injetáveis trimestrais
Depomedroxiprogesterona 150 mg IM
Inibe pico de estradiol e de LH 
Espessamento de muco cervical
IP=0,3%
Efeitos indesejáveis: retorno de fertilidade, depressão, ganho de peso, alteração de libido e humor, acne, queda de cabelo, mastalgia e sangramento irregular.
Diminuição de densidade óssea
Não interfere em trombose
O único critério de elegibilidade 4 é a associação de uso com o ca de mama
Modo de usar
anticoncepcionais injetáveis mensais
Estrogênio natural (confere maior segurança / pílula)
Enantato de noretisterona (50 mg) e valerato de estradiol 50mg = Mesigyna
Modo de usar
Mesmos critérios de elegibilidade dos orais combinados
Efeitos colaterais: ganho ponderal, irregularidade menstrual, mudanças de humor e cefaléia
Anel vaginal etinilestradiol + etonorgestrel
IP 0,3 a 8 /100/ano
	
adesivos transdérmicos
Etinilestradiol 20mcg/dia +norelgestromina 150mcg/dia
Modo de usar
Pacientes com mais de 90 kg
Não tem passagem hepática
Não tem picos hormonais como nos ACO
Progestágeno com baixo poder androgênico
IP=0,3 a 0,8 % por 100 mulheres em 1 ano de uso
Implante de etonorgestrel
Via subdermica
60 mg de etonorgestrel
Provoca anovulação
Altera muco cervical 
Atrofia o endométrio
Vantagens
Desvantagens
Obs: obesas 
Contracepção de emergência
Indicações
DSTtipos: levonorgestrel, yuzpe e diu de cobre
Eficácia: IP 2%
Efetividade: 75%, previne 3 gestações de cada 4 relações desprotegidas
LEVONORGESTREL 0,75 mg de 12 em 12 horas – 2 doses ou 1,5 mg dose única 
Tomar até 5 dias após a relação embora o ideal – 72 h
YUZPE: 0,2 mg de etinilestradiol + 1 mg de levonorgestrel (Evanor 2 de 12 em 12 horas por 1 dia
DIU DE COBRE: NO BRASIL NÃO ESTA REGULAMENTADO PARA ESSE FIM
Contracepção cirúrgica
Laqueadura tubária e vasectomia
LEI 9263 de 12/01/1996:
Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou, pelo menos, com 2 filhos vivos, com um prazo mínimo de 60 dias entre a decisão e o ato cirúrgico. 
Risco de vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, com ata de 2 médicos. 
Termo consentindo e informado
Em casamento ou união estável tem que ter a assinatura dos dois concordando
Outros métodos
LAM
Métodos comportamentais
Ogino knaus (tabela)
Temperatura basal
Muco cervical ou Billings
Sintotérmico
Coito interrompido
Preservativos
Espermicidas
Diafragma
Esponja e capuz cervical
Obrigada!!
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