PAIR

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`PAIR
1. Introdução:
Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair) é a perda provocada pela exposição por tempo prolongado ao ruído. Configura-se como uma perda auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversível e progressiva com o tempo de exposição ao ruído.
Quando o ruído é intenso e a exposição a ele é contínua, em média 85dB(A) por oito horas por dia, ocorrem alterações estruturais na orelha interna, que determinam a ocorrência da Pair (CID 10 – H83.3).
A Pair é o agravo mais freqüente à saúde dos trabalhadores, estando presente em diversos ramos de atividade, principalmente siderurgia, metalurgia, gráfica, têxteis, papel e papelão, vidraria, entre outros.
Características:
· Sempre neurossensorial → órgão de corti da orelha interna
· Ser geralmente bilateral, com padrões similares. Em algumas situações há diferença entre os graus de perda
· Progressão cessa com o fim da exposição ao ruído intenso
· O risco de Pair aumenta muito quando a média da exposição está acima de 85dB(A) por oito horas diárias. As exposições contínuas são piores do que as intermitentes, porém, curtas exposições a ruído intenso também podem desencadear perdas auditivas. Quando o histórico identificar o uso de protetores auditivos, deve ser considerada a atenuação real do mesmo, assim como a variabilidade individual durante o seu uso.
2. Epidemiologia: 
Os dados epidemiológicos sobre perda auditiva no Brasil são escassos e referem-se a determinados ramos de atividades e, portanto, não há registros epidemiológicos que caracterizem a real situação. Estima-se que 25% da população trabalhadora exposta seja portadora de Pair em algum grau. Apesar de ser o agravo mais frequente à saúde dos trabalhadores, ainda são pouco conhecidos seus dados de prevalência no Brasil. Isso reforça a importância da notificação. na ECO92 falaram que 100 milhões de pessoas já estavam submetidas a níveis pressóricos que causam patologias 
3. Anatomia:
O ruído adentra pelo pavilhão auricular, passa pelo conduto auditivo externo, membrana timpânica, ossículos da orelha média, janela oval, cóclea, onde se encontra o orgão de Corti, orgão sensorial responsável por transformar as vibrações mecânicas em impulsos nervosos. Na PAIR, a agressão pelo ruído atinge o órgão de Corti. A partir dele, o som já decodificado é transmitido pelo NC VIII ao córtex, onde será interpretado.
A orelha pode ser dividida funcionalmente em duas partes:
A primeira, formada pela orelha externa e média, onde o som é transmitido na forma de vibrações mecânicas. A segunda, formada pela orelha interna, em especial a cóclea, onde se encontra o Órgão de Corti, quem decodifica o som, transformando as vibrações mecânicas em impulsos elétricos, que são enviados pelo nervo auditivo ao cérebro para ser interpretado.
As alterações que ocorrem nas orelhas “externa” e “média” são caracterizadas por perdas condutivas, detectadas apenas pela via aérea. Já as alterações que ocorrem a partir da orelha interna, resultam em perdas neurossensoriais, que são detectadas tanto pela via aérea quanto pela via óssea.
Essa estrutura auditiva pode ser dividida em duas porções
 • Condutora: responsável pela propagação das vibrações mecânica do ar 
• Neurossensorial: decodifica o som, transformando as vibrações mecânicas em impulsos elétricos A parte neurossensorial é onde a PAIR acontece 
4. Fisiopatologia:
A maior característica da Pair é a degeneração das células ciliadas do órgão de Corti. Recentemente tem sido demonstrado o desencadeamento de lesões e de apoptose celular em decorrência da oxidação provocada pela presença de radicais livres formados pelo excesso de estimulação sonora ou pela exposição a determinados agentes químicos.
Como ilustrado no GIF o normal é que as estruturas da cóclea quando estimuladas propaguem ondas mecânicas que serão responsáveis por estimular as células ciliadas. Na PAIR os altos níveis de estimulação – secundários a ruídos com altos níveis pressóricos (vulgo som alto) – faz com que essas células liberem muitos radicais livres e fiquem impedidas de serem estimuladas. A longo prazo esse mecanismo causa apoptose dessas células e perdas auditivas irreversíveis 
3 máximas da PAIR:
Primeiro: é o resultado da agressão ao Órgão de Corti, pela exposição ao ruído. Segundo: Patologia crônica, portanto de evolução lenta, ao longo de meses, anos. Terceiro: Irreversível.
AUDIOMETRIA NORMAL:
A condição de normalidade está presente quando os limiares auditivos se encontram até 25 decibéis. Ou seja, com limiares em 25 decibéis ou “melhores” do que 25 dB, o audiograma está normal. A perda auditiva está presente, quando os limiares auditivos se encontram acima de 25 decibéis. Ou seja, com limiares auditivos “piores” do que 25 dB, o audiograma está registrando uma perda auditiva.
5. Sinais e Sintomas:
· Sintomas auditivos frequentes: Perda auditiva, dificuldade de compreensão de fala, Zumbido, Intolerância a sons intensos.
O zumbido é um dos sintomas mais comumente relatados pelos portadores de Pair, e provoca muito incômodo.
As dificuldades de compreensão de fala são as mais relatadas pelo trabalhador portador de Pair, cujo padrão de fala poderá sofrer alterações, de acordo com o grau de perda auditiva.
· Efeitos não-auditivos da exposição ao ruído: O ruído é um agente de risco potencialmente estressor e, por isso, pode trazer uma gama de efeitos nocivos à saúde, não só auditivos, mas diversas sintomatologias relacionadas ao estresse, que integram os efeitos não-auditivos. Nervosismo, alterações, circulatórias, Cefaléia, alterações visuais, insônia, tontura, irritabilidade, problemas digestivos.
Esses efeitos estão principalmente, relacionados a estressores psicossociais do ambiente de trabalho, os quais são:
6. Diagnóstico:
O diagnóstico deverá, portanto, englobar a avaliação clínica e ocupacional, seguida de avaliação audiológica.
A avaliação do trabalhador exposto a ruído consta de avaliação clínica e ocupacional, na qual pesquisa-se a exposição ao risco, pregressa e atual, considerando-se os sintomas característicos. É importante o detalhamento da exposição, para que seja possível buscar relações entre a exposição e os sinais e sintomas. Dessa forma, a anamnese ocupacional configura-se como instrumento fundamental para a identificação do risco. 
Para a confirmação da existência de alterações auditivas, é fundamental a realização da avaliação audiológica. A avaliação audiológica é formada por uma bateria de exames:
• Audiometria tonal por via aérea. 
• Audiometria tonal por via óssea. 
• Logoaudiometria. 
• Imitanciometria. 
Outro conceito importante é o de limite de tolerância (LT), que é regido pela NR15! Ela divide o ruído em: • Contínuo/intermitente: que está acontecendo o tempo todo (intenso e contínuo)→ LT de 85dB por 8hrs • De impacto: súbita e muito intensa →LT 130dB Sobre o nível de ação ele deve ser metade do LT, entretanto como a escala audiométrica é logarítmica (exponencial) isso significa -5dB do LT, ou seja, NA são: • Ruído contínuo: 80dB por 8hrs • Ruído de impacto: 125dB
Para o diagnóstico é importante considerar o limiar mínimo para a audição (o mínimo necessário para conseguir ouvir (em pessoas saudáveis é entre 0 25db).
Limite de tolerância: A concentração ou intensidade máxima ou mínima, relacionada com a natureza e o tempo de exposição ao agente que não causará dano à saúde do trabalhador durante sua vida laboral
o Limite que garante que o trabalhador não irá desenvolver a doença
Nível de ação: 
· Nível de ação (diferente do limite de tolerância)
o Valor acima do qual devem ser iniciadas ações de prevenção
§ Químicos: ½ do limite de exposição
§ Ruído: dose de 0,5 (50% do limite de exposição de acordo com NR15
AUDIOGRAMA
É realizado em uma cabine com isolamento acústico Devem ser submetidos a exames audiométricos realizem suas atividades em ambientes com limites de tolerância acima do estabelecido pela NR-15. O paciente deve se submeter a um descanso acústico de no mínimo 14hrs (para evitarMTL/ATLAs) Deve ser realizado na admissão, 6 meses depois, anualmente e na demissão.
A condição de normalidade está presente quando os limiares auditivos se encontram até 25 decibéis. Ou seja, com limiares em 25 decibéis ou “melhores” do que 25 dB, o audiograma está normal. A perda auditiva está presente, quando os limiares auditivos se encontram acima de 25 decibéis. Ou seja, com limiares auditivos “piores” do que 25 dB, o audiograma está registrando uma perda auditiva.
AUDIOGRAMA DA PAIR:
As QUATRO características do traçado de um audiograma com o padrão PAIR, ou seja, um audiograma sugestivo de PAIR, são: Neurossensorial Bilateral e simétrica Raramente provoca perdas profundas Início da perda acometendo frequências altas, em 3, 4 e 6 Khz
Atenção: Um audiograma que apresenta um traçado “Padrão PAIR” não quer dizer que seja PAIR. Apenas que é sugestivo de PAIR. Basta lembrar que vários outros agentes ambientais além do ruído produzem perda auditiva com o mesmo padrão PAIR, como os solventes, fumos metálicos, gases asfixiantes, etc.
1) Presença de perda neurossensorial é obrigatória!
A via óssea é testada por vibradores posicionados no processos mastoides e representada pelas setas. A via aérea é testada por fones posicionados no ouvido externo do paciente e é representada pelas linhas retas. : Perda neurossensorial, ou seja, os traçados das vias aérea e óssea se sobrepõem, ou apresentam um “gap” (um intervalo) entre si de no máximo 10 decibéis. Significa que o paciente apresenta uma perda auditiva tanto pela via aérea, quanto pela via óssea, ou seja, é uma perda neurossensorial.
2) Perda bilateral e simétrica:
Aqui se pode notar a semelhança entre os traçados das orelhas direita e esquerda nos casos típicos de PAIR. Atenção: embora a semelhança seja um achado comum em PAIR, a diferença entre os dois traçados não pode ser interpretada como descarte de PAIR, pois temos PAIR com traçados bastante assimétricos entre os dois lados. Portanto: A unilateralidade ou a assimetria entre ambas as orelhas, embora não sejam comuns em PAIR, não é, por si só, fator de exclusão do diagnóstico de PAIR.
3) Perdas não profundas:
As perdas em frequências mais baixas, ou seja, em 0,5 a 2 khz, não ultrapassam os 40 dB. As perdas em frequências mais altas, ou seja, em 3 a 8 khz, não ultrapassam os 75 db, como no slide a seguir. Atenção: o achado isolado de perdas profundas não pode ser inicialmente interpretado como descarte de PAIR, pois pode haver associação com outras patologias que podem produzir perdas profundas. Assim, perda profunda também não é fator absoluto de exclusão do diagnóstico de PAIR. 
4) Início da perda em frequências altas:
As primeiras perdas são encontradas nas frequências altas, ou seja, de 3, 4 ou 6 Khz
A linha contínua se refere a transmissão aérea enquanto as setas se referem a transmissão óssea (“<” ouvido D e “>” ouvido E).
- Limiar auditivo da via óssea é menor que da via aérea
- pode demonstrar 3 tipos de perda: 
Condutiva: Via óssea estará normal e a VA estará rebaixada em mais de 10dB Neurossensorial: VO e VA estão iguais ou com gap menor que 1 
Mista: Via óssea estará rebaixada e há presença de GAP maior que 25 dB0dB
O Padrão PAIR não afasta outros diagnósticos: -Neurossensorial -Ser geralmente bilateral, com padrões similares. -Geralmente, não produzir perda maior que 40dB(NA) nas frequências baixas e que 75dB(NA) nas altas. • A sua progressão cessa com o fim da exposição ao ruído intenso. 
7. Diagnóstico Diferencial:
Trauma acústico:
Quando a exposição ao ruído é de forma súbita e muito intensa, pode ocorrer o trauma acústico, lesando, temporária ou definitivamente, diversas estruturas do ouvido. 
É uma perda auditiva súbita, decorrente de uma única exposição a ruído intenso. Quando ocorre uma explosão, a descompressão brusca e violenta pode acarretar dor e lesões simultâneas da orelha média, como rotura da membrana timpânica e/ou desarticulação dos ossículos, assim como distúrbios vestibulares (vertigem e perturbações de equilíbrio). Nesse caso, o som chegará com menor energia na orelha interna, lesando menos essa região. Geralmente, a intensidade sonora capaz de provocar trauma acústico é de 120dB(NA) ou 140dB(NPS), tendo como origem explosões de fogos de artifícios, disparos de armas de fogo, ruído de motores a explosão e alguns tipos de máquinas de grande impacto. O elemento causador dessa perda auditiva é, geralmente, muito traumático e a pessoa envolvida não tem dificuldade em especificar o início do problema auditivo. Normalmente, a perda auditiva é percebida de imediato.
Mudança transitória de limiar (MTL):
É uma elevação do limiar de audibilidade que se recupera gradualmente, após a exposição ao ruído.
Outro tipo de alteração auditiva provocado pela exposição ao ruído intenso é a mudança transitória de limiar, que se caracteriza por uma diminuição da acuidade auditiva que pode retornar ao normal, após um período de afastamento do ruído. A necessidade do repouso auditivo antes da realização da audiometria se dá em função da existência da Mudança Temporária de Limiar (MTL), que ocorre após exposição ao ruído e que pode ser confundida com uma Pair. A MTL começa a partir de uma exposição a 75dB(A) e, acima desse nível, ela aumentará proporcionalmente ao aumento de intensidade e duração do ruído.
a recuperação dos limiares auditivos tem um andamento proporcional ao logaritmo do tempo, sendo que a maior parte da MTL é recuperada nas primeiras duas a três horas. O restante da recuperação pode levar até 16 horas para se completar, dependendo da intensidade do estímulo.
8. Tratamento:
Não existe até o momento tratamento para Pair. O fundamental, além da notificação que dará início ao processo de vigilância em saúde, é o acompanhamento da progressão da perda auditiva por meio de avaliações audiológicas periódicas. A reabilitação pode ser feita por meio de ações terapêuticas individuais e em grupo, a partir da análise cuidadosa da avaliação audiológica do trabalhador. É importante esclarecer que a Pair não provoca incapacidade para o trabalho, entretanto, pode ocasionar limitações na realização de tarefas diversas. Cada caso deverá ser avaliado em relação às dificuldades apresentadas para orientar as ações de reabilitação do trabalhador e adequação do ambiente de trabalho.
9. Prevenção:
. Como descrito anteriormente, existem limites de exposição preconizados pela legislação, bem como orientações sobre programas de prevenção e controle de riscos, os quais devem ser seguidos pela empresa. Cabe ao Ministério do Trabalho, por meio das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), e ao serviço de vigilância à saúde a fiscalização do cumprimento da legislação pertinente. 
Para isso, é fundamental que primeiro seja feita uma detalhada observação do processo produtivo, por meio da qual serão localizados os pontos de maior risco auditivo (considerando-se também número e idade dos expostos), o tipo de ruído, as características da função e os horários de maior ritmo de produção.
 Essas informações são obtidas pela observação direta, levantamento de documentação da empresa e conversa com os trabalhadores. As empresas devem manter, de acordo com as Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, um Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA–NR9), no qual os diversos riscos existentes no trabalho devem ser identificados e quantificados para, a partir dessa informação, direcionar as ações do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO-NR7), que procederá às avaliações de saúde dos trabalhadores. 
As ações de controle da Pair estão relacionadas ao controle do ruído. São as medidas de controle da exposição na fonte, na trajetória e no indivíduo. Além dessas, podemos dispor de medidas organizacionais, como redução de jornada, estabelecimento de pausas e mudança de função. A avaliação audiológica periódica permite o acompanhamento da progressão da perda auditiva, que pode variar de acordo com a intensidade e com o tempo de exposição, além da suscetibilidadeindividual. A velocidade da progressão da perda auditiva determinará a eficácia das medidas de proteção tomadas e a necessidade da aplicação de outras. Os efeitos extra-auditivos devem ser considerados nessa avaliação, apesar de não serem previstos pela legislação.
Considerando-se que a perda auditiva é irreversível e progressiva e que poderia ser evitada com a eliminação ou redução da exposição, é fundamental que qualquer caso de Pair seja indicativo de necessidade de fiscalização e intervenção.
Take home message
A cada 5 db, a permissão de tempo de exposicao vai caindo.
Trauma acustico = Acidente de trabalho
MTL: Carnaval, estadios, shows,
A perda é comumente bilateral! Se nao for, pense em outras coisas.
Notificacao para trabalhadores: CAT (comunicacao de acidentes de trabalho) emitido pela empresa e deve ser enviado para previdencia social. Gera informacoes epidemiologicas.
Notificacao para o SINAN (Sistema de Informacao de Agravos e Notificacao): Abrange todos os trabalhadores, nao so os privados.
VA e VO antes de chegar ao cerebro precisa passar na coclea → perda neurossensorial.
Primeira causa de perda neurossensorial → presbiacusia e seegunda a PAIR.
Otite média, otite externa, cerume → perda condutiva (VA).
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