RACIOCINIO CLINICO ABORDAGEM BASEADA NO PROBLEMA

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RACIOCÍNIO CLÍNICO:
ABORDAGEM BASEADA
NO PROBLEMA
PROFA DRA DENISE SARETTA SCHWARTZ
CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS
FMVZ-USP
Clínica
Tomada de
decisões
ConhecimentoInformações
Escolha de exames complementares
Escolhas terapêuticas
CAN SHITZU FÊMEA 10 MESES
• ENCAMINHADA PARA IMPLANTE DE MARCAPASSO
QUEIXA PRINCIPAL:
• LETARGIA E DESMAIOS ESPORÁDICOS HÁ 5 MESES
CAN SHITZU FÊMEA 10 MESES
• APETITE NORMAL (RAÇÃO SUPER PREMIUM Filhotes 3X/DIA)
• FEZES DE CONSISTÊNCIA E ASPECTO NORMAIS, NEGA
VÔMITOS.
• MICÇÃO NORMAL/URINA (VOLUME E COLORAÇÃO NORMAIS)
NORMODIPSIA
• SÍNCOPE OU PRÉ-SÍNCOPE QUANDO AGITADA (1-2X/SEMANA)
• NEGA TOSSE, NEGA ESPIRROS
• NEGA CONVULSÕES, NEGA ANDAR EM CÍRCULOS
• NEGA CLAUDICAÇÃO, NEGA OUTRAS ALTERAÇÕES
SISTÊMICAS
• VACINAÇÃO: COMPLETA (3 DOSES, ÚLTIMA AOS 4 MESES)
• CONTACTANTE: IRMÃ DE NINHADA - ASSINTOMÁTICA.
ANAMNESE:
CAN SHITZU FÊMEA 10 MESES
• Temperatura: 38oC Estado mental: quieta, mas alerta
• FC: 80 bpm FR: 16 mpm TPC: 2s
• Mucosas: normocoradas Turgor de pele: normal
• Linfonodos: sem alterações
• Pulso arterial: Forte (normocinético) ritmo regularmente irregular,
síncrono c/ batimentos
• Discreto esforço inspiratório, com ronco discreto audível qdo
manipulada
• Auscultação cardíaca: bulhas normofonéticas, sem sopro, ritmo
regularmente irregular pronunciado.
• Auscultação pulmonar: discreta propagação do laringo-traqueal e
discreto ronco intermitente
• Palpação abdominal: sem alterações dignas de nota
EXAME FÍSICO
PROBLEMAS IDENTIFICADOS À
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
• Síncope ou pré-síncope quando agitada (1-2x/semana,
observado desde os 5 meses de idade)
• Discreto esforço inspiratório audível e com ronco
discreto intermitente
• Ritmo cardíaco regularmente irregular (pronunciado)
• Propagação do som laringo-traqueal e discreto ronco
DESMAIO OU SÍNCOPE
➢PERDA SÚBITA E TRANSITÓRIA DE CONSCIÊNCIA,
➢COM PERDA DE TÔNUS POSTURAL,
➢ASSOCIADA OU NÃO À MICÇÃO E DEFECAÇÃO
➢E COM RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA
(Possíveis causas de)
SÍNCOPE
•CARDIOPATIA (congênita/adquirida)
•PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS/ Síndrome
braquicefálico
•ANEMIA
• NEUROMEDIADA/NEUROCARDIOGÊNICA
(VASO-VAGAL)
•METABÓLICA - HIPOGLICEMIA
Redução da
oxigenação
cerebral
Diferenciais a
considerar
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
Can Shitzu Fêmea
10 meses
ECOCARDIOGRAMA
SIV: 0,38cm
Diametro VE:1, 75cm
Fração Ejeção: 77%
Fração de Encurtamento: 42,3%
Vol Sistólico final VE: 2,11ml
Vol Diastólico final VE: 9,04ml
AE: 1,19cm
Ao: 1,22cm
AE/Ao: 0,98
“Bradiarritmia”
Diagnóstico Presuntivo
feito anteriormente:
Diagnóstico
Correto?....
E agora??
precisa de
marca-passo?
Síndrome das vias aéreas
dos braquicefálicos
“Bradiarritmia”
Diagnóstico
Estenose de narina
+/- prolongamento de palato?
…
A causa da "bradiarritmia" é alteração da atividade
elétrica cardíaca ou é secundária a outro problema?
ANTES DEPOIS
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RINOPLASTIA
Paciente Problema
Diagnóstico
Tratamento
Anamnese
Exame físico
Exames complementares
Seleção
+
Decisão
Inte
rpre
taçã
o
Interpretação
Queixa Principal ,
manifestações clínicas
Decisão
Medicina Veterinária Baseada em Evidência
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Abordagem da prática médica que tem o objetivo de melhorar e avaliar o cuidado
com o paciente. Necessita de integração crítica das melhores evidências em
pesquisa com os valores dos pacientes para tomar decisão sobre cuidado
médico. Este método é usado para auxiliar os médicos a fazer diagnósticos
apropriados, construir a melhor bateria de testes, escolher o melhor tratamento e
metodologia para a prevenção de doenças, bem como desenvolver orientações
para grupos grandes de pacientes com a mesma doença.
(Tradução livre do original: JAMA 296 (9), 2006)
https://decs.bvsalud.org/ths/resource/?id=33150&filter=ths_termall&q=medicina%20baseada%20em%20evid%C3%AAncias
Estado clínico
e
circunstâncias
Preferências
do“paciente”
(responsável)
Mel
hor
Evid
ênc
ia
Cie
ntifi
ca
melhor
desfecho
clínico
Experiência
(Expertise)
Clínica
“Melhor
Decisão
Clínica”
Otimização de
resultados clínicos
e qualidade de vida
Adaptado de Roudebush et al., 2009 e 2010
Conhecimento e expertise clínica
Uso das habilidades clínicas para:
• Identificar o estado de saúde único do paciente
• Estabelecer um diagnóstico
• Determinar riscos e benefícios de uma intervenção
• Integrar a evidência com os valores do paciente e circunstância.
Nobre & Bernardo, 2007
SEM O
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
AMPLO/
INESPECÍFICO
CO
RTI
CÓ
IDE
MESMO INDIVÍDUO
EM
DIFERENTES
MOMENTOS
AO
MESMO
TEMPO
Rand, J. 2006
PODE TER MAIS
DE 1 AFECÇÃO
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO
ANTI
BIÓT
ICOs
AINEs
Competência
para fazer
diagnóstico
Habilidade mais
importante a ser
aprendida durante
a educação
veterinária
Rand, J. 2006
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO
SOLUÇÃO DE
PROBLEMAS
Fazer um diagnóstico
Processo complexo
e com incertezas
Rand, J. 2006
COMO VOCÊ SOLUCIONA UM
PROBLEMA?
Se você já viu o problema
anteriormente
E se…. você nunca se
deparou com este tipo de
problema?
Comparação/
Reconhecimento
de padrões
Construção do
conhecimento
Formas do conhecimento
Portney &Watkins, 2008
Tradição
Autoridade
Tentativa
e Erro
Raciocínio
Dedutivo
Raciocínio
Indutivo
Método Científico
RACIOCÍNIO
INDUTIVO DEDUTIVO
Obs: FATOS &
FENÔMENOS
PARTICULARES
Cria
HIPÓTESES
Generalização Particularização
Baseado em
PREMISSAS
VERDADEIRAS FALSAS
Conclusão
verdadeira
+ raciocínio
válido
Conclusão
ERRADA
Conclusões
gerais
Importante na
escolha de
exames e
tratamento
RACIOCÍNIO LÓGICO
Observação GERAL
Conclusão
ESPECÍFICA
Observação
ESPECÍFICA
Conclusão GERAL
IN
D
U
TI
VO
D
ED
U
TI
VO
ParticularizaçãoGeneralização
RACIOCÍNIO
ESPECÍFICO GERAL
INDUTIVO
DEDUTIVO
Generalização resultados estudos
Criação de teorias/hipóteses
SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
“RÁPIDO”
VANTAGEM
DESVANTAGENS
● REQUER ↑EXPERIÊNCIA
(PRECISÃO)
● ↑↑ ERROS
(dças ≠  manifestações ≅)
ABORDAGEM
BASEADA
NO PROBLEMA
↓↓
ERROS
VANTAGEM
MELHOR
PRÁTICA
CLÍNICA
Reconhecimento
de padrões
Ra
cio
cín
io
não
ana
lític
o
Raciocínio
analítico
Características
da apresentação
do paciente
Utilização de
conhecimento
prévio
Análise
Diagnóstico
Straus et al., 2011
Rand, 2006
"SI
STE
MA
1"
"SISTEMA 2"
ABORDAGEM ORIENTADA PELO PROBLEMA PARA FAZER O DIAGNÓSTICO
ELEMENTOS-CHAVE PARA O DIAGNÓSTICO BASEADO EM PROBLEMAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
LISTA de PROBLEMAS
(individuais)
Anamnese
+
Exame físico Ao nível do entendimento
- Duração⇒ "2 meses"
- Característica⇒ "pastosa"
- Frequência/Gravidade/Tamanho⇒ 3x/d
diarréia
Pastosa
3x/dia
SELECIONAR OS PROBLEMAS PRINCIPAIS
✔ +Graves
✔ + frequentes
(queixa principal )
Problemas mais específicos para 1 ÓRGÃO ou SISTEMA
EVITAR – problemas inespecíficos Anorexia, letargia
LISTAR Diagnósticos diferenciais
para cada problema
Escolher exames
complementares
Confirmar
/descartar
ONDE?/ O QUÊ?
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
ONDE ?
➢ êmese
➢ diarréia
➢ aumento de vol abd
➢ massa abdominal
➢ icterícia
➢ poliúria/polidipsia
➢ tosse
➢ desmaio
➢ convulsão
➢ …
COMO ?
M
E
C
A
N
I
S
M
O
S
PROBLEMAS O QUÊ ?
CONGÊNITO
DEGENERATIVO
FARMACOLÓGICO
INFECCIOSO
INFLAMATÓRIO
METABÓLICO
MECÂNICO
NEOPLÁSICO
NUTRICIONAL
TRAUMA
TOXICOLÓGICO
ÓRGÃO(s)/
SISTEMA(s)
E
X
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M
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C
I
A
IS
REAVALIAR
…
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
PROBLEMAS
EXAME FÍSICO
IDENTIFICAÇÃO
PROBLEMAS
EXAMES COMPLEMENTARES
INTERPRETAÇÃO
PACIENTE
QUEIXA
LISTA
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAISDIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO/
DEFINITIVO
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA - RESUMO
Referências
Nobre, M.; Bernardo, W. Prática Reflexiva - Quebrando Barreiras. In:__Prática Clínica
Baseada em Evidências. Elsevier. p. 15-24. 2007.
Portney, L.G.; Watkins, M.P. A Concept of Clinical Research. In:__ Foundations of Clinical
Research - applications to practice. p.3-31. 2008.
Rand, J.S. How to make a problem-based diagnosis. In:__Problem-based Feline Medicine.
Saunders-Elsevier. p.1-4. 2006.
Rijnberk, A.; de Vries, H.W. Medical Historyand Physical Examination in Companion
Animals. Kluwer Academic Publishers, 1995.
https://www.ibccoaching.com.br/portal/comportamento/raciocinio-indutivo-e-dedutivo-conc
eitos-principais-diferencas/
https://www.vin.com/vin/
• HTTPS://WWW.VIN.COM/VIN/HTTPS://WWW.VIN.COM/VIN/
VIN: Veterinary Information Network®, Inc.