4 - Crescimento e Desenvolvimento

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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 
MS: 
Consultas pediátricas: 
· 1° semana de vida
· 1 mês
· 2 meses
· 4 meses
· 6 meses
· 9 meses
· 1 ano
· 1 ano e 6 meses
· 2 anos - Após os dois anos de vida, as consultas de puericultura poderão ser feitas anualmente, preferencialmente próximas ao mês de aniversário. 
CRESCIMENTO
Fatores intrínsecos
· Genéticos
· Potencial genético
· Anomalias genéticas
· Neuroendócrinos
· GH, TSH etc
Fatores Extrínsecos
· Nutricionais
· Ambiente
· Atividade física
FASES DE CRESCIMENTO
· Intrauterina: Ambiente Uterino 
· Fase de maior crescimento - O fator genético não é tão importante nessa fase, o fator determinante para o crescimento é o ambiente uterino (saúde materna, condições placentárias como a oferta de nutrição e oxigênio
· Comprometimento estatura e PC: agravo há mais tempo
· Comprometimento peso: agravo meses finais da gestação
· Lactente: Fatores extrínsecos (nutrição). RN até 2 anos
· Crescimento Intenso e desacelerado (A criança vai progressivamente ganhando menos peso)
· Infantil: Potencial genético e GH
· Do final do 2° ano até o início da puberdade.. 
· Estável 
· Puberal: Esteróides sexuais e GH
· Aceleração e depois desaceleração (no sexo feminino é mais precoce)
TIPOS DE CRESCIMENTO
· Geral 
· Aceleração – estabilização – aceleração – desaceleração – estabilidade 
· Neural 
· Ocorre nos primeiros dois anos de vida. Medição do PC
· Linfóide 
· Crescimento a partir dos dois anos, e durante a adolescência tecido linfoide involui até estabilizar na vida adulta
· Genital 
· Ocorre durante puberdade (no mesmo momento que ocorre a aceleração do crescimento na puberdade)
AVALIAÇÃO 
· Primeiro passo: obter valores 
· Peso: dado mais sensível para distúrbios nutricionais 
· 1º tri: 700 g/mês
· 2º tri: 600
· 3º tri: 500
· 4º tri: 400 
· Peso duplica com 4-5 meses de vida
· Peso triplica com 1 ano de vida 
Obs: Primeiros dias RN perde 10% do peso 
· Estatura: 
· <2 anos: comprimento 
· > 2 anos: altura 
· 1º semestre: 15cm
· 2º semestre: 10cm
· 1º ano: 25cm
· Perímetro cefálico (PC)
· Nascimento com 35 cm (12cm no primeiro ano de vida)
· 1º tri 2cm/mês
· 2º tri 1cm/mês
· 2 metade do 1 ano: 0,5cm/mês 
· Segundo passo: interpretar valores 
· Comparar com outras crianças: gráficos de crescimento (percentil e escore Z)
· Percentil: posição que valor ocupa em uma distribuição ordenada de valores. P3, P15, P50, P85, P97. Entre p3-p97 são valores normais. Mediana p50 
· Observar curva de crescimento (avaliação longitudinal)
· Tendência da curva (inclinação)
· Ascendente e paralelas às linhas de percentil 
PUBERDADE
Adolescência
· Mudanças biológicas, psicológicas e sociais 
· Período cronológico 
· 10-20 anos 
Puberdade 
· Mudanças físicas que ocorrem na transição da vida infantil para adulta
· Caracteres sexuais secundários 
· Aceleração do crescimento 
· Início puberdade 🡪 adrenarca + gonadarca
Gonadarca 
· Início da função hormonal dos ovários ou dos testículos. Ativação do eixo HHG.
· EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO-GONADAL
· Na maior parte da infância o eixo está inativo
· Eixo HHG 🡪 GnRH 🡪 LH/FSH 🡪 esteróides sexuais 
· Hipotálamo: Secreção pulsátil do GnRH (ativa o eixo) - estimula a hipófise.
· Hipófise: LH e FSH 
· Gônadas: ovários (estrogênio) e testículos (testosterona)
· Clínico: desenvolvimento das mamas no sexo feminino e aumento do volume testicular no sexo masculino
· Laboratorial: gonadotrofinas (LH/FSH), e os esteróides sexuais (testosterona e estrogênio)
· No sexo feminino, os estrogênios: desenvolvimento das mamas, aumento dos grandes e pequenos lábios, aumento e redistribuição da gordura corporal, crescimento do útero e estrogenização do epitélio vaginal. 
· No sexo masculino aumento dos testículos e do pênis, pelos faciais, aumento da cartilagem cricoide (mudança de voz) e modificação na distribuição da gordura corporal.
· Os esteróides gonadais estimulam a secreção de GH e IGF-1, os quais agem sobre a cartilagem de crescimento proporcionando o alongamento ósseo.
Adrenarca 
· Início da produção de androgênios pela suprarrenal 
· Odores corporais, pilificação pubiana e axilar, oleosidade
· Aumento do Dehidroepiandrosterona (DHEA) e Sulfato de Dehidroepiandrosterona (S-DHEA) que são convertidos em estrogênios e androgênios (testosterona)
· Em geral coincide com gonadarca 
Puberdade fisiológica
· Feminino: 8-13 anos (Marco: Telarca)
· Masculino: 9-14 anos (Marco: Aumento testicular > 3 ml)
ESTADIAMENTO DE TANNER
Sexo feminino – mamas e pilificação 
Mamas 
· M1: Ausência
· M2: Broto mamário (TELARCA) 🡪 primeiro sinal de puberdade. Ocorre devido gonadarca
· Avaliar mesmo nas consultas <8 anos, pesquisar puberdade precoce 
· Inicia aceleração do crescimento 
· M3: Aumento das mamas e aréola 
· Pico do crescimento: 8-9 cm/ano
· M4: Duplo contorno (Projeção da aréola acima da mama).
· Menarca: 2-2,5 anos após telarca
· Inicia desaceleração 
· M5: Mama adulta 
Pilificação genital 
· P1: pré-puberal (se pelos, pelugem) 
· P2: Pubarca (diz que adrenarca já aconteceu). Pelos finos, lisos e pouco pigmentados na região dos GRANDES LÁBIOS 
· P3: Sínfise púbica 
· P4: Grande quantidade de pelo adulto 
· P5: Raiz das coxas 
Sexo masculino – genitália e pilificação 
Genitália 
· G1:pré-puberal 
· G2: aumento testicular 
· Orquidômetro de Prader (aumentou quando > ou = 4mL)
· G3: aumento do pênis (comprimento) 
· G4: aumento pênis (diâmetro) – destaque glande 
· Pico do crescimento 9-10 cm/ano 
· G5: genitália adulta 
Pilificação genital 
· P1: pré-puberal
· P2: base do pênis. Pubarca 
· P3: sínfise púbica 
· P4: grande quantidade
· P5: raiz das coxas
· P6: pilificação ascendendo para cicatriz umbilical
Obs: no sexo masculino em até 2/3 dos casos pode haver ginecomastia durante puberdade, em que na maioria das vezes ocorre involução espontânea. Então se há desenvolvimento normal dos caracteres sexuais esse achado é normal.
DESENVOLVIMENTO
Capacidade de realizar funções cada vez mais complexas – processo de mielinização 
Avaliação 
· Motor: capacidade de locomoção 
· Adaptativo: utilizar as mãos (pinça)
· Social: criança com família 
· Linguagem: palavras com significado 
Regras básicas 
· Desenvolvimento é sequencial e previsível 
· Motor: crânio 🡪 caudal
· Adaptativo: cubital/borda ulnar 🡪 borda radial (médio 🡪 lateral)
· Proximal 🡪 distal 
· Marcos do desenvolvimento x Idade cronológica 
· Idade média (média de idade de quando surge)
· Idade esperada: idade limite - a idade máxima que aquele marco já deve ter aparecido, se não aparecer há atraso).
REFLEXOS PRIMITIVOS
· Desaparecimento do reflexo primitivo permite o surgimento de uma conduta motora voluntária, apreendida, sob controle cortical (amadurecimento SNC)
· Reflexo de Moro: queda súbita da cabeça em extensão. Resposta: abdução seguida da adução e flexão das extremidades superiores, flexão do pescoço e choro. Desaparece de forma típica aos 3 meses, definitivamente aos 6 meses. OBS: Diagnóstico diferencial com epilepsia (o “susto”) nem sempre o desaparecimento é com 3 ou 6 meses,variam na literatura. 
· Reflexo de Galant: coloca-se o bebê em prona, com o tronco apoiado sobre o braço do examinador. Com o dedo da mão contralateral estimula-se a pele do dorso, fazendo um movimento linear vertical que parte do ombro até as nádegas a cerca de 2 cm da coluna. Resposta: flexão do tronco, com a concavidade virada para o lado estimulado. Desaparece aos 4 meses. 
· Reflexo extensor cutâneo-plantar: Até o quarto mês de vida, 100% dos lactentes têm uma resposta de extensão do hálux com ou sem abertura em leque dos dedos, e isto não deve ser interpretado como um achado anormal. No 12º mês: flexão de dedos. Após este período, a resposta em extensão do hálux constitui o sinal de Babinski, um fenômeno patológico encontrado nas síndromes piramidais.
· Reflexo de sucção: ao tocar os lábios de um lactente com o cotonete, verificamos movimentos de sucção. Desaparece com 3-4 meses. 
· Reflexo de preensão palmar: na posição supina, o examinador coloca o dedo na face palmar do bebê. A resposta esperada é a flexãodos dedos e fechamento da mão. Desaparece aos 4 meses. 
· Reflexo do paraquedista: Segura o bebê em em decúbito ventral e direciona em direção a uma região de superfície. O esperado é que ele se proteja colocando as mão em frente ao rosto ou tronco. Surge aos 8-9 meses e não é para desaparecer.
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
RN
· Motor: Postura tônico-cervical – cabeça pende para lateral (primeiro tri) - sem sustentação.
· Adaptativo: Fixa a visão 
· Social: Prefere a face humana 
· Linguagem: 
1 mês 
· M: PTC, levanta queixo em prona 
· A: Acompanha objeto em movimento 
· S: sorri 
· L: 
2 meses
· M: PTC, levanta a cabeça em prona 
· A: acompanha objeto, seguindo além da linha média (180º). Movimenta cabeça 
· S: Sorri socialmente 
· L: vocaliza 
3 meses 
· M: PTC, levanta o tronco, sustentação pendular de cabeça 
· A: estende a mão fechada para objetos (ainda possui reflexo de preensão palmar 
· S: contato social 
· L: sons murmurais (vogais com consoantes) 
4 meses
· M: cabeça centralizada, olha as mãos na linha média, sustenta a cabeça 
· A: Pega cubital 
· S: ri alto 
· L: 
6-7 meses
· M: rola, senta sem apoio por pouco tempo 
· A: Pega radial, transfere objetos entre as mãos 
· S: Prefere a mãe 
· L: Polissílabos vogais (mamama)
9-10 meses
· M: Senta sozinho e sem apoio, pode engatinhar 
· A: Pinça polegar-dedo (inferior), solta objetos se retirados 
· S: Estranha, acena, brinca de “cadê” – sentido de permanência do objeto (desenvolve habilidades sociais) 
· L: polissílabos (mama, papa)
12 meses
· M: anda com apoio, levanta sozinho 
· A: pega com pinça (oposição polegar e indicador), entrega objetos por solicitação 
· S: interage (vestir, brincar)
· L: algumas palavras com significados 
Obs: caso a criança tenha nascido prematura, é preciso corrigir a sua idade, diminuindo da idade atual o tempo que faltou para completar 40 semanas ou 9 meses de gestação.
DISTÚRBIOS PUBERAIS – PUBERDADE PRECOCE 
Puberdade <8 anos no sexo feminino ou <9 anos no sexo masculino 
Características principais 
· Surgimento dos caracteres sexuais secundários (pilificação, desenvolvimento genital...) + aceleração do crescimento 
· Avanço da idade óssea (fechamento epifisário mais intenso que crescimento longitudinal) – radiografia dos ossos do punho 
· Consequência: baixa estatura na vida adulta 
Etiologias 
· Puberdade precoce central (verdadeira)
· Depende de GnRH (liberação de gonadotrofinas)
· Sempre isossexual (feminilização no sexo feminino e virilização no sexo masculino) 
· Causas
· Idiopáticas (>90%). É mais comum no sexo feminino 
· Alteração do SNC. Mais comuns no sexo masculino – realizar neuroimagem 
· Avaliação laboratorial 
· Aumento LH basal (>0,2)
· Aumento relação LH/FSH >1
· Puberdade precoce periférica (pseudo)
· Esteroides gonadais e adrenais aumentados independente de estímulo central (GnRH)
· Isossexual ou heterossexual (virilização no sexo feminino)
· Suprarrenal 🡪 aumento de androgênio (virilização)
· Caracteres sexuais secundários + crescimento 
· No sexo masculino: testículos podem estar não aumentados (diferente da central, sempre aumentado, primeiro sinal)
· Causas
· Doenças gonadais (cisto ovariano, tumor ovariano, tumor testicular com assimetria de volume testicular...)
· Doenças adrenais (masculino isossexual com testículos pequenos, feminino heterossexual virilização). 
Causas específicas de PP periférica 
Síndrome de Mccune Albright (sd genética)
· Sexo feminino
· Ativação autonônoma do ovário
· Puberdade precoce periférica + manchas café-com-leite) +displasia fibrosa poliostótica 
· Dx neurofibromatose (manchas café com leite e PP central, logo aumenta LH...) 
Hiperplasia Adrenal Congênita 
· Deficiência enzimática 21-hidroxilase (síntese do cortisol e se grave mineralocorticoide) 
· Não há feedback inibitório ACTH
· Muito ACTH (hiperplasia glandular) 🡪 diminuição de alguns hormônios adrenais (cortisol)
· Precursores desviam para síntese de androgênios 
· Feminino: genitália virilizada (formas graves)
· Formas menos graves: PP periférico com características virilizantes 
· Dosagem da 17-OH-P (aumento!!)
Tumores do córtex suprarrenal 
· Liberação androgênio 
· Virilização 
· Aumento androgênio e cortisol (hipercortisolismo com adiposidade, estrias, fácies de lua cheia)
· Sexo masculino testículo tamanho infantil 
Variantes benignas do desenvolvimento puberal 
· Surgimento apenas dos caracteres sexuais isolados, sem outros achados, como aceleração do crescimento, avanço idade óssea
· Telarca prematura 
· Apenas telarca 
· Diagnosticado no acompanhamento longitudinal 
· Adrenarca precoce 
· Adrenarca: início da liberação dos androgênios 
· Pilificação corporal + odor axilar
· Não há outros achados 
· Dx com HAC por avaliação laboratorial (S-DHEA, 17-OH-P) 
Tratamento 
Central idiopática – análogos de GnRH (bloqueia eixo hipotálamo-hipofisário)
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