V Slide 3 - Avaliacao Pre-anestesica

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Slide 3 - Avaliação Pré-anestésica
As etapas que se tem durante uma anestesia são:
Avaliação pré-anestésica → Medicação pré-anestésica (MPA) → Indução →
Manutenção da anestesia (analgésico e anestésico geral)→ Recuperação
O que é a avaliação pré-anestésica? São os exames, a consulta.
Objetivos:
● Identificar os fatores de risco do paciente, identificar as comorbidades para
assim poder fazer um protocolo anestésico individualizado que seja mais
seguro para o paciente. O paciente por vezes não podem ser anestesiados
NAQUELE momento, porque ele pode estar em algum em estado que não
permite, mas você estabiliza o paciente e anestesia depois.
Um cardiopata não se pode usar um fármaco que aumente a pós carga.
A pressão arterial é o débito cardíaco vezes resistência vascular sistémica
DC: quantidade de sangue que sai por minuto, que é
influenciado pela frequência cardíaca e o volume sistólico.
O volume sistólico é influenciado pela contratilidade.
A pré-carga é o que tá chegando de volume no coração, a
pós carga é a pressão que o ventrículo esquerdo encontra ao ejetar o volume.
Se é um fármaco que aumenta a pós-carga, ou seja, está aumentando a
pressão que o coração encontra para ejetar o sangue, está aumentando a
resistência vascular. Assim, o coração vai ter que colocar mais pressão para
ejetar.
Um paciente cardiopata ao utilizar um fármaco que aumenta a
pós-carga, vai exigir que o paciente aumente a contratilidade para manter o
volume sistólico.
Se aumenta a pós-carga, diminui o calibre e aumenta a pressão,
o volume sistólico diminui. Logo, o débito diminui, mas a pressão não diminui
pois a resistência está alta. Só que o coração cardiopata não consegue
aumentar a contratilidade.
● Determinar a condição física do paciente
● Escolher o protocolo anestésico
● Estimar o risco anestésico do procedimento (ASA)
● Diminuir a morbidade e mortalidade
● Obtenção do consentimento do proprietário.
Etapas
1. Identificação do paciente
2. Anamnese
3. Exame físico
4. Avaliação dos exames complementares
A clínica é soberana
1. Identificação do paciente
● * histórico: saber quais medicamentos esse paciente usa. Ex.: se o paciente é
um cardiopata e ele já trata (não tomar a medicação, pq vários anestésico já
causam a vasodilatação)
● Espécie: canino, felino, equino, bovino, caprino…
○ Felino não demonstra dor facilmente, paciente com muita alteração de
enzimas que fazem a metabolização dos fármacos (não metabolizam
bem o propofol)
○ Equino: mais demonstra dor, difícil de manejo pelo tamanho. Cavalo
deitado não consegue respirar direito
○ Ruminante: evita fazer anestesia geral
● Raça
○ Braquicefálico: resposta acentuada aos fenotiazílicos (acepram),
palatos longos (influência na recuperação anestésica, pois quando
ocorre a anestesia causa o relaxamento do músculo, esse palato alonga
mais, na hora de extubar pode ser perigoso). Além disso, há uma caixa
torácica rígida que vai aumentar a complacência pulmonar.
○ Boxer: alta atividade vagal (responsável pela frequência cardíaca, alta
atividade vagal - parassimpático - ocorre bradicardia) - não usar
fármacos que causam bradicardia
○ Colei: alta permeabilidade de membrana - passam direto pela
membrana hematoencefálica e chegam no cérebro, gerando uma ação
mais potencializada
○ Galgos: pouco tecido adiposo, alguns fármacos que se ligam a esse
tecido ficam livres na circulação, podendo gerar uma sobredose. Logo,
deve-se diminuir a dose.
● Temperamento
○ Calmo - não precisa sedar tanto
○ Agressivo: local estranho e estresse
■ Normalmente o protocolo anestésico do gato tem um grau de
sedação maior, às vezes coloca dissociativo juntos
● Idade
○ Filhote/Idoso
■ Dificuldade de manter a temperatura
■ Dificuldade de compensar as oscilações de PA, FC e FR
■ Sistema imaturos/ Sistem em falência
A temperatura é muito importante, pois se estiver baixa o
metabolismo está baixo, logo não metaboliza os fármacos
● Sexo
● Estado reprodutivo - não interfere diretamente na anestesia, mas uma fêmea
no cio sangra mais, pois a progesterona faz a dilatação dos vasos
○ Fêmea no cio
○ Fêmea gestante - pode estar gestante de fetos vivos e viáveis, de fetos
macerados, de fetos mortos….
● Peso.
2. Anamnese
● Jejum: cão, gato e cavalo
○ Alimentar: 12 horas (para o gato está abaixando, 8 horas)
○ Hídrico: 2 horas
● Grande ruminantes: 24 a 48 horas
○ Jejum total
● Neonato: 30 minutos - pois há chance de hipoglicemia.
O objetivo do jejum: diminuir o peso das vísceras, evita que se o paciente regurgitar
tenha conteúdo para ele broncoaspirar.
Em cavalo tem que deixar a égua mãe tem que deixar ela de jejum para sedar a mãe
enquanto o potro está em cirurgia.
Jejum alimentar, medicação que está tomando, sistema respiratório, SNC, Trato
gastrointestinal, Cardiovascular, urinário, se o paciente recebeu transfusão (em cão
pode fazer transfusão na primeira vez), saber sobre as anestesia anteriores (se já
passou por uma anestesia, se houve complicação)
3. Exame físico
Por mais que o paciente tenha sido examinado por outro veterinário, ele passa pelo
exame físico no pré-anestésico.
● Peso/Estado nutricional
○ Influência na fração livre e na fração ligada do medicamento.
■ Está se falando de medicamentos que são carreados por
proteínas que para ir para o sítio de ação deles precisam de
proteínas. Se tem um paciente caquetico, ele vai apresentar uma
hipoproteinemia, logo tem uma menor quantidade de proteína
para carrear, assim a medicação fica livre na corrente sanguínea.
■ O tecido adiposo acumula medicamentos. Em um paciente
caquetico há menos tecido adiposo. Logo, o medicamento fica
mais livre
■ Em paciente obeso, há mais tecido adiposo, o farmaco acumula
mais no tecido. Logo, o fármaco no tecido não gera efeito, é
como se o paciente não apresentasse os sinais clínicos da
anestesia.
■ O tecido adiposo não é um tecido vascularizado. Assim, aos
poucos ele vai soltando o medicamento para dentro da
circulação e assim o medicamento faz o efeito.
● Há um retardo no início da ação do medicamento e um
prolongamento da ação do medicamento. O paciente vai
demorar mais acordar. Com fármacos lipofílicos têm que
administrar doses menores.
● Um paciente obeso: calcula a medicação de acordo com o
peso normal da raça.
● O exame físico é basicamente: auscultação pulmonar, temperatura, TPC
(tempo de preenchimento capilar), mucosa, desidratação, auscultação de
coração, ASA, pulso
● Desidratação:
○ Mucosa - coloração e hidratação da mucosa
○ TPC (tempo de preenchimento capilar)
○ Tugor de pele - quanto mais desidratado o animal está, menor é
elasticidade da pele, mais tempo demora para voltar.
○ Retração do globo ocular - endoftalmia (retração do globo ocular)
quando há desidratação.
○ FC - na desidratação aumenta a frequência cardíaca, pq tem menos
volume sanguíneo, o sangue fica mais viscoso (na desidratação há a
perda do plasma - gerando uma hipovolemia).
○ Qualidade de pulso - desidratado o pulso fica fraco
○ VG e Pt
■ Em animais desidratados ocorre aumento falso do VG e Pt
● Em animais anêmicos, hipoproteinêmicos e desidratados
o valor real do VG e Pt estão mascarados
● Quando repor a hidratação de um animal desidratado
com VG alto, o VG vai cair, porque estava mascarado.
■ Hemoconcentração devido à diminuição da fração plasmática
4. Exames complementares
A clínica é soberana e os exames complementares são complementares ao exame
físico.
Em caso de emergência: você coleta o exame e depois opera (sem esperar o
resultados) para você ter o conhecimento de como o animal estava antes.
● Em paciente hígido:
○ Hemograma completo
■ Hemoglobina - ela que leva o O2 para o tecido. Se não tem
hemoglobina suficiente não chega o O2.
○ Bioquímico sérico renal, hepático e proteína frações
■ Creatinina e ureia para função renal. Azotemia é o aumento de
ureia e creatinina: que pode ter origem pré-renal, renal e
pós-renal.
■ Um cachorro com piometra pode ter azotemia de quais formas?renal devido a deposição de imunocomplexo e pré-renal devido a
desidratação
■ Gato obstruído: azotemia pós-renal
■ ALT e FA para cão e gato
● Filhote tem FA aumentada
■ AST e GGT para cavalo
Essas enzimas não são específicas, há lesões musculares que aumentam
■ Proteína fracionadas para saber quais proteínas estão
constituindo os valores de proteínas totais.
○ Eletrocardiograma
■ O eletrocardiograma tem o objetivo de apresentar o ritmo
cardíaco, como está a condução elétrica do coração.
■ Não consegue ver sístole e diástole
■ Quando se ausculta busca-se encontrar o sopro (regurgitação de
sangue por alguma das válvulas que não estão fechando direito)
e a arritmia, e consegue se escutar o ritmo cardíaco.
● Quando se ausculta o sopro está relacionado a alteração
de função cardíaca, estrutural.
● Quando se ausculta a arritmia é uma alteração de
condução elétrica.
○ A maioria das arritmias não são escutadas.
■ O eletro é utilizado no pré anestésico e no transa-nestésico, por
motivos diferentes. No pré-anestésico, ele vai medir a duração
da onda e a amplitude da onda. Isso quer dizer o quê?
● O que a onda p significa? Significa que o átrio está
batendo. A amplitude é um átrio e a duração é outro átrio.
● Se não existe onda p - o átrio não está batendo, um gato
obstruído causado por hipercalemia (acúmulo de
potássio), vai alterar a bomba de potássio, o átrio não
bate. O complexo QRS começa a ficar largo. Não ter onda
P e o complexo QRS está alargado e significativo para
hipercalemia em um gato obstruído, pois o potássio não
está sendo eliminado e começa a ser reabsorvido na
bexiga.
● QRS significa despolarização dos ventrículos
● T significa repolarização ventricular
● Um átrio quando está aumentado de tamanho vai
demorar mais tempo para fazer toda a contração, logo a
duração ou a amplitude estarão aumentados.
● Irá pedir ecocardiograma quando a auscultação sugerir
ou quando o eletrocardiograma sugerir. Ou quando for
um paciente idoso.
● Em cavalo a parte cardíaca normalmente não é pedida
antes.
● Além de alterações nas câmaras, é possível diagnosticar
por eletro algumas alterações de nó.
● Quando há um BAV (bloqueio átrio ventricular) - é um
arritmia associada a bradicardia que normalmente não há
QRS. O impulso elétrico não passa. Ai, dá tempo do átrio
despolarizar de novo. Ai de vez enquanto gera complexos
normais, mas se não mandar impulso nenhum, o
ventrículo tem capacidade de bater sozinho. Assim, gera
complexos QRS normais de vez em quando (complexo
bizarro) - escape ventriculares.
○ Como o coração bate? O nó sinusal despolariza o
átrio, o átrio contrai, que manda o impulso elétrico
para nó átrio ventricular, que freia o impulso
elétrico (para o átrio e o ventrículo não baterem
juntos), manda o impulso para o feixe de his e
fibras de purkinje e o ventrículo bate.
● O enchimento do ventrículo é passivo, se o átrio não bater
não tem problema.
■ Eletrocardiograma serve para ver o ritmo. Função cardíaca é o
ecocardiograma. Não se vê arritmia no eco (por isso um exame
não exclui o outro).
● Paciente oncológico (pesquisa de metástase) complementa junto aos
anteriores com:
○ Raio-x tórax e Ultrassom abdominal
■ Pesquisa de metástase
● Metástase pulmonar gera um parênquima afuncional,
parênquima que não faz troca. Na anestesia é necessário
parênquima funcional para troca gasosa de O2 e CO2,
como também caso seja usado anestesia inalatória.
○ Área de troca gasosa diminuídas
○ Interferência na anestesia (inalatória)
○ Logo nesses pacientes com metástase pulmonar
usa-se uma técnica de anestesia que se chama
TIVA (anestesia total intravenosa). Assim não
sobrecarrega o pulmão e não piora o quadro do
paciente.
○ Hemogasometria
■ Paciente com alteração hidroeletrolítica e desequilíbrio
ácido-base (piometra, cavalo com cólica, pulmão alterado (tanto
pneumonia quanto tumor), sangramento ativo, volume gástrico,
trato obstruído):
■ *O animal está em acidose metabólica, ele vai compensar com
alcalose respiratória. No entanto, durante a anestesia ocorre
uma apneia - que aumenta o CO2, gerando uma acidose
respiratória.
● Ecocardiograma
Fez anamnese, fez o exame físico, olhou os exames complementares… agora há
estimação do risco anestésico do paciente (o ASA).
● Gestante, idoso e neonato já entram no ASA 2, pois são condições que já
requerem um pouco mais de atenção. Já tem uma particularidade.
● Cardiopata compensado: paciente que tem alteração cardíaca, mas não tem
sinal clínico da alteração. Ou seja, é um paciente que tem um sopro, mas que
não fica cianótico, não tem edema pulmonar.
○ Não tem alteração hemodinâmica, porque não está tendo sinais.
● Doenças cardíacas e renais descompensadas: que tem o sinal clínico.
● Paciente moribundo: paciente que está morrendo, que a única chance de viver
é a cirurgia, mas devido a condição há grandes chances dele vir a óbito.
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