Resumo Avaliacao Clinica e Complementar para o Estabelecimento do Diagnostico de Demencia

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Avaliação Clínica e Complementar para o Estabelecimento do Diagnóstico de Demência
Diagnóstico de síndrome demência 
Demência é uma síndrome que se caracteriza por declínio cognitivo ou comportamental de intensidade suficiente para interferir na funcionalidade do indivíduo.
O diagnóstico de síndrome demencial é, portanto, essencialmente clínico. Já o diagnóstico da etiologia da demência exige investigação complementar, principalmente por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural.
Exames de neuroimagem funcional (como tomografia por emissão de fóton único [SPECT] ou tomografia por emissão de pósitrons [PET]), entre outros, são também indicados.
O objetivo inicial é identificar se há declínio cognitivo ou comportamental que tenha impacto sobre o desempenho funcional do indivíduo.
O comprometimento cognitivo pode ser identificado por meio de perguntas referentes a cada uma das principais funções cognitivas e complementado por testes cognitivos validados para identificar e quantificar os déficits.
O desempenho funcional pode ser avaliado também por meio de escalas específicas com questões respondidas pelo familiar ou informante.
Os domínios cognitivos que devem ser investigados na anamnese: são memória, habilidades visuais-espaciais, funções executivas e linguagem.
①identificar dificuldades de memória episódica - Perguntas sobre capacidade de se lembrar de compromissos e datas, sobre repetição de perguntas e histórias, e sobre perda constante de objetos
②habilidades visuais-espaciais - Indagar se o paciente se perde em locais conhecidos, se tem dificuldades em reconhecer objetos ou faces, se há problemas com visão em profundidade, como dificuldade para descer escadas rolantes, ou com a visão periférica, como dificuldade ao estacionar.
③disfunção executiva - A dificuldade de realizar duas tarefas ao mesmo tempo, de ser flexível na resolução de problemas, de planejar e organizar eventos, viagens ou preparar uma refeição
④ problemas de linguagem - dificuldades para encontrar palavras e compreender conversas, ou dificuldades na leitura e na escrita.
Alterações comportamentais - deve-se perguntar ativamente (sobretudo ao informante) sobre sintomas de apatia, desinibição, falta de empatia, agressividade, além de sintomas de ansiedade e depressão, alucinações e delírios, que podem estar presentes em algumas formas de demência. É importante identificar se houve mudança na personalidade do paciente. 
Comprometimento funcional - fazer perguntas sobre seu trabalho, se o paciente ainda estiver ativo, sobre a condução de veículos e outras atividades profissionais ou sociais de costume do paciente, assim como indagar sobre sua capacidade de cozinhar, de fazer compras, de gerenciar as finanças, de tomar os medicamentos, de usar aparelhos eletrodomésticos e, finalmente, sobre a capacidade de realizar tarefas de autocuidado, como escolher as roupas, tomar banho e usar o toalete.
É recomendável também o emprego de algum questionário ou escala específicos para avaliação do desempenho funcional. - Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer, que inclui 10 questões voltadas principalmente para atividades instrumentais.
É um teste que não é influenciado pela escolaridade, e pontuações superiores a 5 pontos são indicativas de comprometimento funcional significativo.
Revelou útil para o diagnóstico de demência em estudo brasileiro é a escala Bayer-ADL (Bustamante et al., 2003). Este último estudo revelou que a combinação de uma escala funcional (como a escala Bayer-ADL) com um instrumento de rastreamento cognitivo como Miniexame do Estado Mental (MEEM) oferece elevadas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de demência.
O IQCODE, entrevista estruturada administrada a um informante, que combina questões relacionadas com o funcionamento cognitivo e com o desempenho funcional, foi traduzido e adaptado para uso no Brasil. também se mostrou um instrumento útil para o rastreamento de demência em indivíduos com diferentes níveis educacionais, incluindo baixa escolaridade.
Deve-se interrogar sobre outras causas reversíveis de comprometimento cognitivo, como sintomas depressivos, comprometimento auditivo ou visual não adequadamente corrigido, além de flutuações no nível de vigília que podem sugerir delirium.
É de extrema importância perguntar sobre os medicamentos em uso, mesmo os sem prescrição médica, para identificar o uso de medicações com efeito anticolinérgico como causa potencial do comprometimento cognitivo.
Deve-se indagar sobre o padrão de sono do paciente, procurando sintomas de apneia obstrutiva do sono, transtorno comportamental do sono REM (com movimentos violentos durante o sono) e sonolência diurna.
Perguntar sobre sintomas de disautonomia, como disfunção urinária ou intestinal, disfunção erétil e hipotensão postural.
Historia familial - alguns casos raros de demência podem ter herança autossômica dominante.
Estadiamento da síndrome demencial. - escala CDR, uma entrevista semiestruturada, administrada ao paciente e ao familiar/informante.
O exame físico geral e neurológico é de fundamental importância para identificar aspectos relevantes ao diagnóstico etiológico.
Neuronio Motor Superior- hiper-reflexia ou sinal de Babinski, pode sugerir uma lesão focal (como acidente vascular encefálico, tumor) para a causa da demência.
Neuronio Motor Inferior - fasciculações e atrofia muscular, podem sugerir demência frontotemporal associada a doença do neurônio motor.
Ficar atento também a alterações da motricidade ocular extrínseca e sinais de parkinsonismo, identificando dificuldades de marcha, quedas e disfagia.
Testes cognitivos que podem ser feitos durante a consulta médica incluem os de rastreamento que avaliam a função cognitiva global e alguns domínios cognitivos específicos.
①MEEM é certamente o mais empregado - Ele é simples e de aplicação rápida (cerca de 5 a 7 min), com alta confiabilidade tanto intra quanto interexaminadores, e avalia orientação temporal e espacial, memória, atenção, cálculo, linguagem e habilidades construtivas. As pontuações podem variar de 0 a 30 pontos; valores mais altos indicam melhor desempenho.
②Bateria Breve de Rastreio Cognitivo de Nitrini 
③Montreal Cognitive Assessment (MoCA) - este último mais direcionado ao diagnóstico de comprometimento cognitivo leve. 
É importante salientar que o desempenho no MEEM e na maioria dos demais testes é fortemente influenciado pela escolaridade, recomendando-se o emprego de pontos de corte diferenciados conforme o nível educacional. Recomendação utilizar um ponto de corte um pouco mais alto no Brasil. Detecção mais precoce. 
④Testes breves, como fluência verbal semântica 
⑤teste de memória de figuras da Bateria Breve de Rastreio Cognitivo.
⑥desenho do relógio - aumentam a acurácia diagnóstica da demência.
⑦listas de palavras da bateria CERAD – 
A avaliação neuropsicológica realizada por profissional especializado pode ser necessária para quantificar melhor os déficits cognitivos com testes mais específicos para cada domínio. Geralmente, a avaliação formal é solicitada quando permanece a dúvida se há déficit cognitivo pelos testes iniciais feitos na consulta clínica e para identificar qual ou quais domínios estão mais comprometidos.
Investigação complementar no diagnóstico diferencial das síndromes demenciais
é possível classificar as causas de demência em dois grandes grupos: demências sem e com comprometimento estrutural do sistema nervoso central (SNC).
1) As demências sem comprometimento estrutural do SNC são decorrentes de transtornos de origem tóxica ou metabólica que ocorrem secundariamente a doenças sistêmicas (p. ex., doenças endócrinas, hepáticas ou renais) ou à ação de fármacos no SNC (p. ex., substâncias anticolinérgicas, antipsicóticas, antiepilépticas ou hipnóticas).
Exames Laboratoriais para Demencia – HMG , Ur e Cr, AF, B12, proteinograma, Ca, transaminases, Sifilis , TSH e T4 livre, HIV < 60 anos ou sintomas atípicos. 
Outro exame complementar que está indicado em situações especiais é o eletroencefalograma,que pode ser útil no diagnóstico diferencial entre demência e estado confusional agudo (delirium), no diagnóstico de algumas encefalopatias metabólicas (particularmente na encefalopatia hepática), bem como na identificação de atividade epileptogênica subclínica e na doença de Creutzfeldt-Jakob.
Exames de neuroimagem estrutural (TC ou RM de crânio).
①A TC tem como vantagens o custo mais baixo e a maior rapidez na sua realização.
②A RM, por sua vez, possibilita avaliação mais detalhada da substância branca, importante para o diagnóstico de demência vascular secundária à doença de pequenos vasos, além de possibilitar a identificação de padrões focais de atrofia (p. ex., atrofia hipocampal, atrofia de lobo temporal), o que pode ser útil para o diagnóstico de condições neurodegenerativas como a doença de Alzheimer, a demência frontotemporal e a afasia progressiva primária.
2) demências primárias ou degenerativas. Dele fazem parte doenças que, embora possam cursar com síndrome demencial como manifestação clínica principal, em geral têm como características clínicas predominantes sinais motores, como alterações de equilíbrio e de marcha, entre outros.
O exame neurológico constitui a principal ferramenta diagnóstica, podendo revelar bradicinesia, rigidez, tremor, instabilidade postural ou alterações de marcha características nos indivíduos com doença de Parkinson, alteração da motricidade ocular extrínseca na paralisia supranuclear progressiva, movimentos coreicos na doença de Huntington ou síndrome cerebelar nas ataxias espinocerebelares.
Demência primária ou degenerativa, em que a síndrome demencial constitui a manifestação clínica principal. Aqui se encontra a causa mais frequente de demência em idosos, que é a doença de Alzheimer. Outras causas incluídas nesse grupo são a demência frontotemporal e a demência com corpos de Lewy.
O diagnóstico diferencial desse grupo de demências primárias é auxiliado pela identificação de perfis específicos de comprometimento cognitivo ou comportamental.
Quatro perfis principais são descritos, evocando determinadas possibilidades diagnósticas:
①síndrome amnéstica progressiva (doença de Alzheimer),
②disfunção visual-espacial progressiva (demência com corpos de Lewy ou doença de Alzheimer),
③alteração progressiva de linguagem (afasia progressiva primária ou, eventualmente, doença de Alzheimer, sobretudo nos casos de início pré-senil);
④transtorno progressivo de comportamento (demência frontotemporal).
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