Avaliação da Função Renal

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Avaliação de Função Renal
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Disciplina de Nefrologista da UNIFESP/EPM; 
Setor de Glomerulopatias e Imunopatologia Renal da UNIFESP/EPM.
RESUMO
Na avaliação da função renal, a medida da taxa de filtração glomerular (TFG) é a prova laboratorial mais utilizada. Para tanto, usam-se marcadores indiretos, como as 
determinações de creatinina e cistatina C no sangue, ou procede-se à determinação do RFG propriamente dito, com indicadores como inulina, contrastes iodados, 
marcados ou não, e outras substâncias. O exame mais solicitado para avaliação do RFG no laboratório de patologia clínica é a dosagem da creatinina sérica. Em algumas 
condições, entretanto, o resultado encontrado da creatinina sérica deve ser corrigido (através da utilização de fórmulas que levam em consideração características 
próprias do indivíduo) para ser devidamente interpretado. Deve-se ressaltar que avaliação de função renal abrange muito mais que a determinação da TFG, incluindo 
marcadores outros de função glomerular e tubular.
Descritores: taxa de filtração glomerular, creatinina sérica, cistatina, depuração de iohexol, proteinúria, microalbuminúria.
ABSTRACT
Glomerular filtration rate (GFR) determination is the laboratorial test most frequently used to evaluate renal function. Indirect markers such as determination of blood 
creatinine and cystatin C are used with this purpose, as well as the direct determination of GFR, with indicators such as inulin, radioactive or non radioactive iodated 
contrasts, among others. Serum creatinine measurement is most commonly utilized in order to evaluate GFR in the clinical pathology laboratory. However, in some 
situations in order to adequately interpret the test, the results must be corrected (using formulas that include individual characteristics of the subjects). It is noteworthy 
that renal function involves much more than the GFR determination, it includes other glomerular and tubular function markers.
Keywords: glomerular filtration rate, serum creatinine, cystatin, iohexol clearance, proteinuria, microalbuminuria.
Na avaliação da função renal, a medida do 
ritmo de filtração glomerular (RFG) é a prova laboratorial 
mais utilizada. Para tanto, o teste realizado com maior 
frequência no laboratório clínico é a dosagem da 
1creatinina sérica .
Hoje em dia, considera-se que a função renal 
pode ser medida de forma precisa, utilizando-se 
125marcadores de filtração: inulina, iotalamato-I , ácido 
51 51etilenodiaminotetra-acético-Cr (EDTA-Cr ), ácido 
99 99dietilenotriaminopenta-acético-Tc m (DTPA-Tc m) e 
2iohexol . No entanto, os testes que os utilizam apresentam 
algumas desvantagens. 
Teceremos inicialmente alguns comentários 
sobre os diferentes marcadores de filtração glomerular 
disponíveis, enfatizando vantagens, assim como aspectos 
que limitam o seu uso em nossos dias; posteriormente, 
discorreremos sobre outros testes extremamente 
importantes de função renal, as determinações de 
proteinúria de origem glomerular e também tubular.
MARCADORES DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
CREATININA
A dosagem da creatinina, sérica ou plasmática, 
dá informação sobre a TFG. Esse teste tem a seu favor o 
fato de ser realizado em todo e qualquer laboratório 
INTRODUÇÃO clínico, com precisão e custo adequados. Os laboratórios 
frequentemente lançam mão da reação de Jaffé, que se 
baseia na formação de um cromógeno, produto da reação 
da creatinina com picrato, em meio alcalino. Alguns 
laboratórios, mais recentemente, têm utilizado também 
3métodos enzimáticos, mais específicos, para esse fim .
Vale salientar, entretanto, que, do ponto de 
vista laboratorial, os resultados dessas dosagens são 
passíveis de interferências e problemas outros para os 
4quais é preciso atenção e serão discutidos a seguir. 
Como nem todos os laboratórios utilizam o 
mesmo método e os valores de referência podem ser 
diferentes de método para método, é preciso estar-se 
atento a este aspecto no acompanhamento de um mesmo 
paciente, por exemplo, cujas dosagens foram feitas por 
métodos diferentes. O método de Jaffé sofre 
interferências bem conhecidas, quais sejam: in vitro, a 
interferência positiva de cefalosporinas e corpos 
cetônicos e negativa da bilirrubina. Já os métodos 
enzimáticos sofrem interferência, in vitro, de N-
acetilcisteína e dipirona. 
Além dessas considerações referentes a 
aspectos analíticos do exame, existem características 
próprias do indivíduo, que podem interferir no resultado 
final da creatinina. Os valores de referência da creatinina 
variam com a massa muscular do indivíduo, sendo 
1,5diferentes para crianças, mulheres e homens adultos .
Vale lembrar que uma das características 
Evaluation of Renal Function
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indispensáveis para que uma substância seja usada como 
marcador da filtração glomerular é a de que ela seja 100% 
filtrada, não seja reabsorvida, nem secretada pelos túbulos 
renais, que sua concentração no meio interno seja mantida 
constante, só variando em função da taxa de filtração 
6glomerular do plasma . De fato, a taxa de produção da 
creatinina é relativamente constante, porém ela tem como 
inconvenientes não ser apenas filtrada, mas também 
7secretada pelos túbulos renais . 
2,8Alguns autores consideram que os níveis 
séricos de creatinina não são marcadores sensíveis da 
função renal real em doença renal crônica. É necessária 
uma redução superior a 50% na ultrafiltração glomerular 
8antes de ocorrer um aumento na creatinina sérica . 
As dificuldades mais evidentes no dia a dia são 
encontradas com valores no limite superior, ou próximos, 
do intervalo de referência, assim como com pacientes 
portadores de insuficiência renal crônica, indivíduos com 
perda de massa muscular, vegetarianos e idosos. Alguns 
problemas podem ser reduzidos e mesmo eliminados, 
utilizando-se a medida da depuração de creatinina ou 
equações destinadas à estimativa da depuração de 
creatinina ou da TFG.
FÓRMULAS PARA ESTIMATIVA DA TFG
O uso de equações desenvolv idas 
especificamente para a estimativa da depuração de 
creatinina (Cockcroft-Gault) ou da TFG (MDRD) tem 
2,9sido defendido por muitos autores , e alguns chegam a 
considerar que elas oferecem resultado tão bom quanto, 
senão melhor, do que a medida da depuração renal da 
creatinina. De fato, há inegáveis vantagens no seu uso, 
mas devemos estar atentos para o fato de que tais equações 
não são aplicáveis a pacientes que se encontrem em 
situação de instabilidade da função renal, seja por 
alterações hemodinâmicas, seja por progressão ou 
recuperação, em prazo de alguns dias, de agravo renal. 
Algumas das equações utilizadas para estimar-se a 
filtração glomerular são apresentadas no Quadro 1. 
A fórmula do MDRD tem uma versão 
completa e uma versão simplificada, que possibilita o seu 
uso na prática, já que, na fórmula completa, há 
necessidade de utilizar três analitos ao mesmo tempo 
(dosagens séricas de creatinina, nitrogênio ureico e 
albumina), o que implica planejamento prévio para que 
todos os parâmetros estejam disponíveis e também maior 
custo. 
A fórmula de Cockcroft-Gault, por sua vez, 
estima a depuração de creatinina. Vale salientar que é 
preciso corrigir o resultado obtido com esta equação para 
2uma superfície corporal de 1,73m .
Além disso, não se pode esquecer que a 
utilização de equações baseadas no nível sérico da 
creatinina, ou de qualquer outra substância, pressupõe que 
o método utilizado para a determinação da mesma seja 
equivalente ao utilizado no serviço que desenvolveu a 
equação. Caso contrário, correções necessitam ser 
1,10introduzidas . Quando se usam as equações do MDRD, 
recomenda-se que (1) a creatinina seja calibrada, nos 
laboratórios clínicos, segundo método de referência, 
baseado em diluição isotópica e espectrometria de massa, 
e que (2) a equação do MDRD seja ajustada para tais 
11resultados. Esse tipo de cuidado é essencial com vistas à 
precisão e comparabilidade dos resultados.
As fórmulas para estimativa da função renal 
aqui descritas valem-se de equações baseadas em 
características demográficas (como idade, sexo, raça), 
peso e também em índices bioquímicos, entre os quais se 
destaca a creatinina sérica; mas, em uma delas, são 
também usadas a ureia e a albumina. 
CISTATINA C
Cabem aqui alguns comentários sobre a 
cistatina C, enquanto marcador indireto de filtração 
glomerular que vem ganhando grande aceitação mundial 
12,13,14,15,16.
A cistatina C tem peso molecular de 13.359 
daltons. Seu nível plasmático parece não sofrer variações 
por causas extrarrenais e seu ritmo de síntese é 
10razoavelmente constante . É eliminada do plasma por 
filtração glomerular. Seu nível sérico não difere de forma 
expressiva entre crianças, mulheres e homens adultos; por 
isso tem sido indicada como um possível substituto para a 
creatinina como marcador da TFG. A sua concentração 
17não é dependente da idade . Equações para estimar-se a 
TFG baseadas na concentração sérica de cistatina C 
também têm sido propostas e carecem de avaliação em 
12,13. diferentes centros 
Ainda não existem publicações suficientes 
sobre a utilidade da cistatina C sérica em algumas 
condições, especialmente no contexto da doença renal 
crônica; em sendo assim, consideramos que é preciso levar 
em conta as reais aplicações da cistatina C e utilizá-la na 
prática diária apenas nas situações em que sua dosagem 
implique de fato ganho para o paciente. Estudos com este 
marcador, envolvendo indivíduos saudáveis e pacientes 
com nefropatia (glomerulopatias primárias e secundárias, 
como nefrite lúpica e outras), com filtração glomerular 
variável, ambos os sexos, nas diferentes faixas etárias, 
vêm sendo objeto de pesquisa no Setor de 
Glomerulopatias da UNIFESP/EPM.
Também nessa linha, foi avaliada em nosso 
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18serviço, por Baxmann et al. , a influência da massa 
muscular e da atividade física sobre a cistatina C em 
comparação com a creatinina sérica. Foram incluídos no 
estudo 170 indivíduos saudáveis (dos quais 92 eram 
mulheres), classificados de acordo com sua atividade 
física, composição corporal (medida da espessura de 
pregas cutâneas e análise de bioimpedância) e avaliados 
em relação à sua alimentação. 
A massa magra desses indivíduos relacionou-
se, de forma estatisticamente significante com creatinina 
sérica e urinária, mas não com a cistatina C (em análise 
multivariada, mesmo após ajuste para ingesta de 
proteína/carne e atividade física). Com base nesses 
achados, os autores concluíram que, diante de suspeita de 
déficit de função renal, a cistatina C sérica pode 
representar uma alternativa mais adequada que a 
creatinina em indivíduos com grande massa muscular.
Além da creatinina e da cistatina C, existem 
outros marcadores endógenos, que possibilitariam a 
medida indireta da TFG. Já se considerou, por exemplo, a 
possibilidade de usar a beta 2-microglobulina sérica para 
esse fim. Sua concentração sérica é independente da 
massa muscular e do gênero do indivíduo, mas seus níveis 
se elevam sabidamente em algumas doenças, o que 
limitou sobremaneira a sua aplicação neste contexto.
A dosagem da ureia, por sua vez, é usada 
tradicionalmente para verificação da função renal e é um 
teste facilmente disponível; todavia, é preciso se ter em 
mente que sua precisão é baixa, quando se destina à 
avaliação do TFG, uma vez que não tem um ritmo de 
produção estável, sofre reabsorção tubular e seu nível 
sérico é altamente dependente da alimentação do 
indivíduo e do catabolismo proteico.
DEPURAÇÃO DE DIFERENTES MARCADORES 
DA TFG
INULINA
A inulina é um polímero da frutose, cujo peso 
molecular é de 5.200 daltons. Exceto por ser um marcador 
exógeno, preenche os demais critérios que um marcador 
ideal de filtração glomerular deveria ter. Por outro lado, 
complicando o seu uso na rotina de avaliação de função 
renal, citam-se dificuldades para a realização do exame 
propriamente dito, tais como: padronização estrita do 
método, infusão endovenosa contínua do marcador, 
dosagem laboratorial complexa e trabalhosa, alto custo; 
além disso, existe a possibilidade de que determine 
reações de hipersensibilidade. 
Apesar de tudo isso, ainda hoje se considera 
que o padrão-ouro para medida do RFG é a determinação 
do ritmo de depuração renal da inulina. Mas a viabilidade 
de aplicá-lo a pacientes, seja em rotina de atendimento, 
seja em estudos clínicos, é extremamente limitada, face à 
sua difícil obtenção, particularmente quando se fala de 
inulina apropriada para infusão em humanos; além das 
dificuldades já referidas acima. Em sendo assim, mais 
recentemente, tem-se dado preferência ao uso de quelatos 
19,20marcados ou contrastes iodados, radiativos ou não . 
DEPURAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS RADIATIVAS
O uso de substâncias radiativas na avaliação de 
função renal traz consigo as limitações impostas pela 
natureza dessas substâncias, como a exigência de uma 
licença especial para o seu manuseio, expedida por órgãos 
reguladores, o que só ocorre após credenciamento do 
usuário. Além disso, é preciso ter em mente a questão da 
exposição de paciente e pessoal técnico, assim como do 
destino do lixo radiativo. 
51 99A depuração do Cr -EDTA e a do TC m-
DTPA são os métodos que envolvem isótopos radiativos 
mais usados para medida da TFG, sendo considerados 
21seguros . 
A determinação da TFG por Cr51-EDTA 
apresenta grau elevado de correlação com a de inulina. 
Existem vários estudos a respeito, inclusive explorando a 
reprodutibilidade da técnica com vários tempos e 
5,10,22diferentes números de coleta de sangue .
IOHEXOL E IOTALAMATO
No caso dos contrastes radiológicos não 
radiativos, as determinações têm sido feitas por HPLC 
(cromatografia líquida de alta performance), por 
fluorescência, após irradiação com raios-X ou por 
1,5eletroforese capilar .
Quando usados para determinação da TFG, os 
contrastes radiológicos podem ser aplicados pela técnica 
da injeção única, ou menos frequentemente da infusão 
contínua. Pode ser medido o ritmo de desaparecimento da 
substância do plasma, após injeção endovenosa, ou o 
ritmo de depuração renal, que implica a coleta de períodos 
19,20de diurese, cronometrados . Esse tipo de exame exige 
coletas de várias amostras de sangue, é de duração 
prolongada e de custo elevado.
O iotalamato (contraste iônico) e o iohexol 
(contraste não iônico) são ambos livremente filtrados 
pelos glomérulos, não sofrendo reabsorção nem secreção. 
São muito precisos e apresentam alto coeficiente de 
22,23correlação com a inulina .
Existe a possibilidade de que ocorra alergia ao 
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contraste iodado, de modo que é importante questionar o 
paciente sobre eventos prévios dessa natureza e contar, no 
local de exame ou proximidades, com recursos para 
prestar cuidados médicos, diante de uma eventual reação 
alérgica.
PROTEINÚRIA E MICROALBUMINÚRIA
Na avaliação de outras funções dos rins, além 
da filtração glomerular, a pesquisa de proteinúria de um 
modo geral e, em especial, de microalbuminúria traz 
muita informação e é um marcador precoce de lesão renal, 
como, por exemplo, em fases incipientes de nefropatia 
diabética.
Nunca é demais lembrar que a pesquisa de 
proteína na urina é um exame de extrema importância por 
suas implicações diagnósticas e também prognósticas. A 
presença de proteinúria e, mais especificamente, de 
albuminúria constitui fator preditor muito relevante de 
presença de nefropatia, se persistente e, dependendo do 
tipo de proteinúria, intensidade e duração, de evolução 
para insuficiência renal crônica.Para rastreamento de doença renal, a presença 
de proteinúria ou de albuminúria pode ser testada em 
amostra isolada de urina, o que facilita muito esse tipo de 
procedimento. Entretanto, como a diluição da urina pode 
variar muito de uma amostra para outra, é recomendável 
(dependendo da aplicação que se dará ao teste) que alguma 
correção para tais variações seja introduzida. Mais 
frequentemente tem sido recomendada a dosagem da 
creatinina na mesma amostra, e o resultado, nesse caso, é 
expresso pela relação proteína/creatinina ou 
albumina/creatinina. 
Comparando-se a concentração urinária de 
albumina e o índice albumina/creatinina com a excreção 
urinária de albumina na urina de 24 horas, ambos os 
exames realizados em amostra isolada foram capazes de 
24prever satisfatoriamente microalbuminúria de 24 horas . 
Outros estudos têm testado reprodutibilidade dos índices 
proteína/creatinina em amostra isolada de urina, 
comparando-os com a excreção urinária de proteína em 24 
25horas .
Sabidamente uma das aplicações mais 
importantes do exame de microalbuminúria é a pesquisa 
de doença renal incipiente em pacientes com Diabetes 
mellitus. Cerca de 20% a 40% dos indivíduos com 
diabetes tipo 1 e 2 irão desenvolver acometimento renal, 
caracterizado por uma perda urinária progressiva de 
albumina e também pela piora da depuração de creatinina 
26. Quando tal envolvimento renal ocorre, a menos que seja 
efetivamente tratado, a doença usualmente leva a eventos 
cardiovasculares prematuros e morte ou a insuficiência 
renal crônica terminal com necessidade de terapia renal de 
substituição. 
Nesses pacientes, o surgimento de albumina 
na urina, inicialmente sob a forma de microalbuminúria 
(níveis entre 30 e 300mg/dia) e, posteriormente, como 
macroalbuminúria (mais do que 300mg/dia) e síndrome 
nefrótica, é visto como um sinal de disfunção vascular 
generalizada, que, em conjunção com a hipertensão 
arterial, é marcador de risco cardiovascular e risco renal 
27futuros .
Na Tabela 1, encontra-se uma classificação da 
albuminúria, discriminando valores normais e alterados 
de albumina em urina de 24 horas, urina coletada no 
período noturno e em amostra aleatória de urina, também 
expressos em diferentes unidades para facilitar o seu uso 
28no dia a dia .
Também em pacientes com hipertensão 
arterial ou indivíduos que, afora isso, são saudáveis, micro 
e macroalbuminúria têm sido associadas com um risco 
acentuadamente elevado de eventos cardiovasculares. 
Justifica o empenho em fazer-se diagnóstico 
precoce dessas alterações, o fato de que pressão arterial 
elevada e excreção aumentada de albumina podem ser 
reduzidas por drogas que bloqueiam o sistema renina-
angiotensina, implicando diminuição dos riscos renal e 
 29cardiovascular .
A U.S. National Kidney Foundation 
recomenda que as populações de risco para DRC 
(particularmente os indivíduos com Diabetes mellitus, 
hipertensão arterial e história familiar de DRC) devem ser 
triadas para microalbuminúria pelo menos uma vez ao 
ano. Além disso, hoje em dia, também em programas de 
detecção precoce e prevenção primária de fatores de risco 
para doença cardiovascular de um modo geral, a pesquisa 
de microalbuminúria encontra-se entre os exames a serem 
27realizados .
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Quadro 1. Equações para estimativa da filtração glomerular.
1) Cockcroft-Gault
Depuração de creatinina = [(140 – idade) x peso]/ creatinina 
sérica x 72 (x 0,85 para mulheres)
2) MDRD (Fórmula completa)
0,999 0,176 0,170RFG = 170 x creatinina sérica- x idade- x BUN- x 
0,318albumina sérica x 0,762 (se mulher) x 1,18 (se afro-
americano)
3) MDRD (Fórmula simplificada) 
1,154 0,203RFG = 186 x creatinina sérica- x idade- x 0,742 (se mulher) 
x 1,212 (se afro-americano)
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progressão de doença para insuficiência renal e resposta 
ao tratamento, particularmente em alguns tipos de doenças 
38,39glomerulares .
Vale lembrar que a facilidade de dosagem de 
algumas proteínas de baixo peso molecular em relação a 
outros testes de função tubular faz dessas dosagens os 
testes de escolha na detecção de disfunção tubular 
proximal. 
Por fim, ainda se faz necessário combinar 
marcadores de função renal “lato sensu” para tomar 
conduta com maior tranquilidade diante de cada caso a ser 
esclarecido. Determinações de proteinúria e/ou 
microalbuminúria têm papel relevante neste contexto e, no 
que diz respeito à avaliação de filtração glomerular 
propriamente dita, o uso de fórmulas com o fim de 
sensibilizar o resultado da creatinina sérica, assim como a 
dosagem da cistatina C sérica e a medida da depuração de 
marcadores iodados e/ou radiativos são recursos com que 
podemos contar, cada um com maior ou menor indicação, 
em situações específicas.
REFERÊNCIAS 
18
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Tabela 1. Classificação da excreção urinária de albumina.
28Tabela adaptada a partir de publicação de De Jong
PROTEINÚRIA TUBULAR
Há evidências de que a excreção de proteínas 
de baixo peso molecular aumenta quando a função tubular 
renal torna-se deficiente. Os testes para determinação 
urinária das PBPM baseiam-se no fato de as células 
tubulares proximais reabsorverem quase que totalmente 
as proteínas de baixo peso molecular filtradas, como é o 
caso com 2-microglobulina (2M), proteína transportadora 
30de retinol (RBP), lisozima, RNase pancreática e cadeias 
31leves de imunoglobulinas ; também tem sido examinada 
30a liberação para a urina de enzimas de origem tubular , 
como N-acet i l - -D-glucosaminidase, a lanina-
aminopeptidase, fosfatase alcalina, -glutamil-transferase 
32e glutationa-transferase , cujas atividades na urina 
33aumentam quando ocorre lesão do túbulo . 
Nosso Serviço desenvolveu metodologia para 
34,35,36determinação de algumas dessas PBPM e 
37,38,39,40experiência com a sua aplicação clínica . Em 
pacientes com glomerulopatias, a determinação de RBP 
urinária mostrou ser um teste de valor, antecipando 
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