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MARC 6: Infecção de Vias Aéreas Superiores / Infecção Trato Respiratório Superior
Objetivos
1. Compreender as IVAS + ITRS (etiologia, epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, MC, complicações, diagnóstico e diagnóstico diferencial, manejo)
2. Entender os riscos do uso irracional de antibióticos e da automedicação 
3. Avaliar métodos diagnóstico e tratamento cirúrgico da hipertrofia de amigdalas e adenoide
Resumo
· IVAS
· Epidemiologia
· Prevalência alta na infância (6 - 12 episódios / ano / criança)
· Causa mais comum de crianças atendidas por infecção respiratória aguda
· Etiologia
· Principalmente viral (Influenza tipos A e B)
· Bacteriana (oportunista): S. pneumoniae e H. influenzae
· Evolução benigna / autolimitada (5 - 7 dias), bom prognóstico 
· Contaminação 
· Vírus: porta de entrada, acesso ao órgão-alvo, tropismo tecidual, permissividade celular à replicação viral
· Bactérias: aderência ao tecido-alvo, invasão, replicação 
· Fungos: quebra das barreiras de proteção da pele e mucosa
· Fatores de risco
· 65 anos, crianças 23 - 36 meses
· Gestantes
· Portadores de doenças pulmonares ou cardiovasculares, imunodeficiências 
· Indivíduos comprometidos em função respiratória (neuropatia, lesão medular)
· Asilos, albergues, hospitais, creches, escolas, hospitais...
· Manifestações clínicas
· Geralmente a gravidade dos sintomas aumenta rapidamente em 2-3 dias após infeção, com duração média de 7-10 dias
· Alguns sintomas podem persistir > 3 semanas
· Comuns: congestão nasal, espirros, tosse, febre e dor de garganta
· Diagnóstico
· Clínico: baseado em sinais e sintomas + exame físico 
· Exames complementares: suspeita de complicações ou comprometimento do estado geral
· Hemograma completo
· PCR
· Raio x 
· Tratamento
· Descongestionantes sistêmicos
· Pseudoefedrinas: agonistas alfa-adrenérgicos ↓ vascularização no leito das conchas nasais ↓ edema
· Allegra D 120 / 60mg, 1cp VO, 12/12h por 5 dias· Lavagem nasal: frequência do batimento ciliar ↓ edema da mucosa nasal ↓ obstrução nasal
· Solução fisiológica ou hipertônica (+ eficaz)
· Vasoconstritores tópicos
· Mucocinéticos: modificam a consistência das secreções, facilitando seu transporte e eliminação
· Antivirais: 
· Amantadina (> 1 ano) ou Rimantadina (> 13 anos) [influenza A]: primeiras 48h ↓tempo de sintomatologia
· Ineficácia em relação à infecção por influenza B (resistência viral)
· Zanamivir (> 7 meses) e Oseltamivir (> 1 ano): contra Influenza A e B
· Rinofaringite viral / resfriado comum
· Processo infeccioso viral do nariz, seios paranasais e faringe
· Epidemiologia:
· Doença infecciosa de VAS mais comum da infância
· Crianças < 5 anos: 5 - 8 episódios / ano
· Etiologia: 
· Vírus sincicial respiratório, rinovírus, parainfluenza, influenza
· Adenovírus, enterovírus, coronavírus, coxsackie
· Transmissão: 
· Via direta: aerossóis (tosse, espirros)
· Via indireta: através de mãos ou fômites 
· Fatores de risco:
· Lactentes, imunodepressão e desnutrição 
· Fisiopatologia:
· Vírus penetra células epiteliais da rinofaringe e seios da face multiplicação viral reação inflamatória da mucosa edema e descamação epitelial
· Manifestações clínicas:
· Período prodrômico (lactentes): inespecífico
· 12 - 24h
· Irritabilidade, febre, mal estar geral, mialgia
· Anorexia, inapetência, vômitos, amolecimento das fezes
· Dificuldade para sugar
· Coriza nasal fluida e hialina, obstrução nasal, lacrimejamento ocular
· Dor de garganta, tosse seca, espirro
· “Facie gripal”: olho congesto e lacrimejante + nariz avermelhado e edemaciado + respiração bucal + aspecto de prostração + obstrução nasal (voz anasalada, prejuízo na alimentação e sono) 
· Sinais iniciais: cefaleia, espirros, calafrios e dor de garganta
· Sinais tardios: coriza, obstrução nasal, tosse e mal-estar
· Diagnóstico:
· Clínico
· Exame físico:
· Mucosa nasal e faríngea hiperemiadas
· Hiperemia das membranas timpânicas
· Diagnósticos diferenciais: 
· Sarampo, coqueluche, infecção meningocócica ou gonocócica, faringite estreptocócica, hepatite A e mononucleose infecciosa
· Rinite alérgica: IVAS de repetição, em períodos de inverno e primavera
· Complicações:
· Laringite aguda
· Obstrução do óstio do seio paranasal infecção bacteriana secundária (sinusite e otite média aguda)
· Faringotonsilite, rinossinusite, otite média aguda, celulite periorbitária
· Extensão às VA inferiores: traqueobronquite, bronquiolite, pneumonia
· Vírus sincicial respiratório, adenovírus
· Manejo:
· Sintomáticos:
· Analgésicos + antitérmicos
· Acetaminofeno ou Ibuprofeno
· Solução fisiológica nasal (fluidificar secreções nasais)
· Umidificação do ambiente
· Hidratação 
· Repouso 
· Orientar sobre a não necessidade de antibióticos, antitussígenos ou anti-histamínicos
· Orientar sobre higiene e evitar contato 
· Retornar:
· Persistência de febre alta (> 3 dias ou retorno após esse período)
· Recusa alimentar
· Sonolência, convulsão, prostração mais acentuada
· Dificuldade respiratória (taquipneia, retrações, gemência), secreção purulenta e tosse > 10 dias, otalgia
· Influenza / gripe
· Epidemiologia:
· Comunidades fechadas e semifechadas (casa, creche, escola)
· Etiologia: vírus influenza (A, B ou C)
· Grande variação de antígenos, capacidade de mutação (novos subtipos)
· Sazonalidade (inverno e primavera)
· Transmissão: aerossóis por tosse ou espirros (permanece no ar por horas), contato indireto
· Período de incubação: 2 - 5 dias após contato
· Transmissibilidade: 2 dias antes - 7 dias depois do início dos sintomas 
· Manifestações clínicas:
· Período prodrômico 2 - 3 dias
· Comprometimento do estado geral, vias aéreas superiores e inferiores
· Lactentes:
· Febre, dor de garganta
· Coriza, tosse, obstrução nasal
· Anorexia, vômitos, diarreia
· Adenites cervicais
· Crianças maiores:
· Febre alta, prostração, mialgia e calafrios
· Fácies gripais, tosse, coriza, obstrução nasal, dor de garganta
· Cefaleia, mialgia, mal estar geral
· Diagnóstico:
· Clínico
· Cultura de secreção nasal
· Complicações:
· Infecções bacterianas secundarias
· Laringotraqueobronquite
· Pneumonia
· Tratamento:
· Analgésico + antitérmico 
· Hidratação 
· Desobstrução nasal
· Repouso
· Antiviral
· Amantadina [> 1 ano] ou Rimantadina [> 13 anos] (influenza A): primeiras 48h ↓tempo de sintomatologia
· Ineficácia em relação à infecção por influenza B (resistência viral)
· Oseltamivir ( > 1 ano) e Zanamivir (> 7 meses)
· Orientar sobre a não necessidade de antibióticos, antitussígenos ou anti-histamínicos
· Orientar sobre higiene e evitar contato 
· Prevenção: 
· Vacinas 
· Lavagem de mãos 
· Evitar contato
· IVAS recorrente em pré-escolares durante inverno / primavera: ver os riscos x benefícios de a criança estar frequentando a creche
	SINTOMAS
	RESFRIADO COMUM
	GRIPE
	Início
	Gradual
	Súbito 
	Gravidade 
	Discreto
	Mais intenso
	Principais sintomas
	Cefaleia
Espirros
Calafrios
Dor de garganta
Coriza
	Febre alta
Tosse
Cefaleia intensa
Dor de garganta
Mialgia
Congestão nasal
Fraqueza
Falta de apetite
· Laringite
· Inflamação aguda da laringe, com edema subglótico e consequente obstrução local
· Epidemiologia: 
· Lactentes e pré-escolares
· Prevalência entre 12 meses - 7 anos
· Pico de incidência aos 2 anos
· Sazonalidade: meses frios
· Etiologia:
· Principais: parainfluenza subtipo 1 e 2, vírus sincicial respiratório
· Outras: adenovírus, influenza A e B, sarampo, micoplasma
· > 3 anos: viral / alérgico, bacteriano (Haemophilus influenza)
· Manifestações clínicas:
· Pródromos: coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa
· Evolução: tosse rouca, disfonia ou afonia, estridor inspiratório
· Obstrução VA e insuficiência respiratória, leve grave 
· 2 - 3 dias, regressão em 5 dias
· Estridor mais intenso, tiragem supraesternal, batimentos de asa nasal, estridor expiratório e agitação
· Dispneia, agitação, palidez, cianose, torpor, convulsão, apneia, morte
· Diagnóstico:
· Clínico
· Exame físico
· Exames complementares:
· Imagem: 
· Raio x cervical: corpo estranho (radiopaco) ou “sinal da ponta do lápis” (diminuiçãoda luz do segmento subglótico)
· Broncoscopia flexível: suspeita de malformação congênita da VA
· Alerta: estridor laríngeo 
· Diagnósticos diferencias:
· Corpo estranho, laringoedema alérgico, abcesso laríngeo
· Trauma de laringe, tumores mediastinais
· Paralisia de cordas vocais
· Laringite espasmódica (estridulosa), epiglotite aguda, laringotraqueíte bacteriana, laringite diftérica
· Malformação congênita de via aérea
· Tratamento:
· Casos leves:
· Hidratação VO ou IV, alimentação leve
· Umidificação do ambiente
· Casos moderados - graves: 12 - 24 meses
· Encaminhar para unidade de emergência pediátrica hospitalar
· Sinais e sintomas: suspeita de epiglotite, estridor progressivo importante em repouso, retrações torácicas, agitação, febre alta, toxemia, palidez, cianose ou torpor (sinais tardios de IR)
· Corticoide inalatório: budesonida, dexametasona
· Oxigenoterapia 
· Nebulização com adrenalina (0,5 ml / kg máx 5ml)
· Corticoides [Dexametasona] VO ou parenteral (0,6 mg / kg IM, dose única)
· Complicações da IVAS
· Faringotonsilite bacteriana
· Infecção aguda da orofaringe
· Epidemiologia:
· Prevalência em idade escolar (> 3 anos)
· Período de incubação: 2 - 5 dias
· Sazonalidade: final do outono, inverno e primavera, climas temperados
· Frequentemente autolimitada, pode persistir por meses
· Etiologia: 
· Streptococcus pyogenes beta-hemolítico grupo A; S. pneumoniae, H. influenzae, Clamydia, Mycoplasma, S. aureus, Corynebacterium diphteriae
· Contágio: contato direto com aerossóis do infectado
· Manifestações Clínicas: 
· Febre alta, dor de garganta, prostração, cefaleia, calafrios, vômitos e dor abdominal
· Linfadenomegalia cervical
· Complicações:
· Supurativas: abscesso linfonodo cervical, abcesso periamigdaliano, sepse, choque tóxico, otite média aguda
· Não supurativas: febre reumática (FR) e glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)
· Diagnóstico: 
· Clínico:
· Congestão faríngea + aumento significativo do volume amigdaliano (com ou sem exsudato) + linfadenomegalia cervical dolorosa + ausência de coriza = diagnóstico presuntivo
· Oroscopia: hiperemia, petéquias em palato mole, exsudato purulento, aumento de amígdalas
· Rash escarlatiniforme: exantema áspero, macular e puntiforme, sensação de “pele de galinha”, flexuras avermelhadas (sinal de Pastia) e palidez perioral (sinal de Filatov)
· Exames complementares: 
· Exame laboratorial de esfregaço da orofaringe
· Cultura 
· Diagnósticos diferenciais: faringite viral, faringite por micoplasma e clamídia, mononucleose, citomegalovírus, toxoplasmose, difteria
· Tratamento: 
· Repouso
· Hidratação não ácida ou gasosa, de preferência frio / gelado
· Dieta pastosa
· Antitérmico + analgésico (acetaminofeno ou ibuprofeno)
· Irrigação da faringe com solução salina isotônica morna
· Antibioticoterapia: 
· Fenoximetilpenicilina
· < 27kg: 250mg, 8/8h, por 10 dias
· > 27kg: 500mg, 8/8h, por 10 dias
· Penicilina G Benzatina 
· < 27kg: 600.000 U, IM, dose única 
· > 27kg: 1.200.000 U, IM, dose única
· Amoxicilina 
· 40 - 50 mg / kg / dia, VO, 8/8h ou 12/12h, por 10 dias
· Eritromicina 
· 20 - 40 mg / kg / dia, 2 - 3 tomadas / dia, por 10 dias
· Cefalexina
· 30 mg / kg / dia, 8/8h, por 10 dias
· Drenagem cirúrgica ou punção aspirativa: flutuação de linfonodo cervical
· Rinossinusite
· Doença infecciosa aguda dos seios paranasais
· Geralmente são complicações de infecções de vias aéreas superiores
· Etiologia: 
· S. pneumoniae (30 - 60%)
· H. influenzae (20 - 30%)
· Moraxela catarralis (12 – 28%)
· Fatores de risco:
· Obstrução do óstio sinusal, desvio de septo, corpo estranho, tumores
· Rinite alérgica, rinofaringite viral, adenoidite, asma, fibrose cística 
· Tabagismo, atividades de mergulho
· Imunodeficiência 
· Fisiopatologia: edema obstrução do óstio de drenagem ↓ drenagem mucociliar retenção de secreções infecção bacteriana secundária 
· Acometimento: seios maxilares (~1 ano) e etmoidais (~6 meses); frontais (> 10 anos), esfenoidais (raro)
· Manifestações Clínicas: 
· Leves / crianças pequenas: 
· MC de IVAS por ≥ 10 dias ou retorno de sintomas nasais após período de melhora (obstrução e secreção nasal purulenta)
· Halitose 
· Tosse diurna, com piora à noite
· Febre baixa, dor de garganta, anorexia, astenia, irritabilidade
· Moderadas - graves / crianças maiores:
· Edema palpebral, cefaleia com sensação de peso, prostração, desconforto ou dor, espontâneos ou provocados, no local dos seios afetados ou dentes
· Obstrução nasal, gosto metálico, perda de olfato, tosse
· Celulite periorbitária (etmoidite) 
· Complicações:
· Sinusite crônica, osteíte frontal, osteomielite maxilar
· Celulite periorbitária, abscesso orbitário e subperiosteal
· Meningite, trombose de seio cavernoso e sagital superior, abscesso epidural, empiema subdural e abscesso cerebral.
· Diagnóstico: 
· Clínico, 
· Raio x seios da face
· Rinoscopia: congestão da mucosa e presença de secreção purulenta no meato médio
· Oroscopia: gota purulenta pós-nasal
· Casos recorrentes: TC seios da face
· Avaliação otorrinolaringológica: 
· Sinusites recorrentes, com período assintomático > 10 dias
· Sinusite crônica: inflamação seios paranasais > 90 dias
· Exames complementares:
· Hemograma (alterações compatíveis com infecção bacteriana aguda)
· Cultura secreção nasal
· Radiografia: nível hidroaéreo, opacificação completa da cavidade sinusal, espessamento mucosa parede lateral seio maxilar > 4mm
· TC: refratariedade ao tratamento ou suspeita de complicações ósseas, orbitárias ou intracranianas
· Punção aspirativa: imunodeficiência ou casos graves refratários ao uso de antimicrobianos 
· Endoscopia nasal: suspeita de fatores anatômicos predisponentes
· Diagnósticos diferenciais: rinite alérgica, corpo estranho nasal e adenoidite
· Tratamento:
· Geral: repouso, analgésicos + antitérmicos (acetaminofeno ou ibuprofeno), descongestionantes tópicos ou sistêmicos
· Específico:	
· Antimicrobianos:
· Amoxicilina 60 - 80 mg / kg / dia, VO, 8/8h, por 14 - 21 dias
· Cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato
· Claritromicina e azitromicina
· Após 72h sem atenuação das manifestações:
· Substituição do antimicrobiano inicial
· Casos graves: internação + ATB IV
· Corticoides tópicos + antimicrobiano
· Corticoides sistêmicos (asma ou rinite alérgica)
· Cirurgia: drenagem do seio afetado
· Otite média aguda
· Processo inflamatório agudo da orelha média
· Etiologia: 
· S. pneumoniae (12%), H. influenzae (56%), Moraxela catarralis (22%)
· Viral: vírus sincicial respiratório, adenovírus, enterovírus, parainfluenza e influenza
· Manifestações clínicas:
· Otalgia, febre
· Choro excessivo, alteração de comportamento e padrão de sono, irritabilidade
· Diminuição de apetite, diarreia
· MT com hiperemia ou opacidade, abaulamento, diminuição da mobilidade e otorreia aguda
· Complicação bacteriana de rinofaringite viral
· A inflamação estende-se pelas tubas auditivas, alterando as funções de ventilação e drenagem
· Prevalência entre 6 - 36 meses (anatomia favorece)
· Diagnóstico:
· Otoscopia: MT abaulada e opaca com reflexo de luz atenuado;
· Tratamento:
· Analgésico: dipirona / paracetamol / AINES
· ATB: ↓ sofrimento, sequelas (mastoidite, abcesso epidural, trombose seio sigmoide, perda auditiva)
· Amoxicilina 50 mg / kg / dia, por 10 - 14 dias
· Amoxicilina + clavulanato
· Amoxicilina 90 mg / kg / dia
· Azitromicina 
· Riscos do uso irracional de antibióticos e da automedicação 
· Antibioticoterapia: tratamento de pacientes, com sinais e sintomas clínicos de infecção, pela administração de antimicrobianos / antibióticos 
· Tem por finalidade curar uma doença infecciosa (cura clínica) ou combater o agente infeccioso situado em determinado foco de infecção (cura microbiológica)
· Nem toda infecção necessita de terapêutica antibiótica:
· Abscessos de parede (somente drenar)
· Úlceras cutâneas crônicas
· Bacteriúria assintomática, exceto grávidas e antes de imunodepressão aguda
· Febre relacionada à cateter venoso profundo de curta permanência sem sepse
· Diarreia infecciosa, autolimitada
· Flebitesnão purulentas
· Antes de prescrever um antimicrobiano, o que se deve conhecer?
· Sítio de infecção: infecção comunitária x hospitalar
· Agente causal e gravidade: possíveis causas e suscetibilidades
· Hospedeiro e dados epidemiológicos: idade, histórico, função hepática e renal, coagulopatias, estado imunológico, gravidez, alergias, tempo de hospitalização, perfil de sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos, doenças de base
· Produto a ser utilizado: composição e mecanismo de ação, farmacocinética, espectro de atividade, posologia, via e formas de administração, interações medicamentosas, potencial de induzir cepas bacterianas resistentes, efeitos adversos, contraindicações e custo
· Quando houver mais que 1 antibiótico disponível, escolher aquele que...
· Menor toxicidade
· Via de administração mais adequada
· Menor indução de resistência
· Posologia mais cômoda 
· Menor custo
· Como avaliar a antibioticoterapia?
· Resposta clínica e laboratorial em 48 - 72h (curva febril, leucograma, sinais específicos)
· Resultados de culturas
· Medidas complementares que contribuem para o uso racional de antimicrobianos
· Educar a equipe para prescrição correta
· Monitorar regularmente o perfil resistência / sensibilidade 
· Incentivar o conhecimento sobre volume x custo x benefício
· Farmácia e laboratórios hospitalares bem estruturados
· Padronizar antimicrobianos usados no hospital
· Métodos diagnóstico e tratamento cirúrgico da hipertrofia de amigdalas e adenoide
· Tonsilectomia / Adenoidectomia: remoção cirúrgica de tonsilas palatinas e faríngeas 
· Indicações:
· Obstrução de VAS ou via digestiva 
· Infecções recorrentes de garganta
· Critérios de Paradise: 
· ≥ 7 episódios de tonsilites no último ano
· ≥ 5 episódios, nos últimos 2 anos
· ≥ 3 episódios, nos últimos 3 anos
· Alterações respiratórias durante o sono (ronco, respiração bucal, apneias)· Durante o dia: sonolência excessiva, falta de atenção, pouca concentração e hiperatividade
· Adenotonsilectomia SAOS
· Neoplasia (linfoma e carcinoma espinocelular) 
· Caráter de malignidade: assimetria, rápido crescimento, ulcerações, adenopatia cervical, odinofagia, temp > 38,3°C, exsudato, teste positivo para S. pyogenes, abcesso peritonsilar
· 
· Complicações cirúrgicas:
· Hemorragias 
· Traumas (dentes, laringe, parede da faringe ou palato mole)
· Dificuldade na intubação, combustão do tubo endotraqueal
· Laringospasmo, edema laríngeo
· Aspiração, comprometimento respiratório
· Problemas cardíacos
· Pós-operatório: náuseas, vômitos, febre, dor, desidratação, otalgia, edema pulmonar, insuficiência velofaríngea, estenose nasofaríngea, mau hálito, voz anasalada, 
· Métodos diagnósticos:
· Raio-x CAVUM
· Nasofibroscopia
· Orientações pós-operatórias:
· Dieta pastosa ou branda, fria
· Avaliar sangramentos
· Procurar médico: sangramento, febre e aumento da dor
· Orientações para alta:
· Dieta orientada
· Atividade física em 7 - 10 dias
· Evitar sol e calor
· Retorno em 7 - 10 dias
· Sinais vitais controlados, dor controlada, diurese presente, aceitação alimentar, ausência de sangramento
· Referências bibliográficas
1. Silva, DCC. Infecções de Vias Aéreas Superiores. CURSO MÃE PARANAENSE - SECRETARIA DO ESTADO PARANÁ. 2020.
2. Protocolo Assistencial Pronto Socorro - Infecção das Vias Aéreas Superiores. HCOR – Associação Beneficente Síria. 
3. Pitrez, PMC. Pitrez, JLB. Infecções agudas das vias aéreas superiores – diagnóstico e tratamento ambulatorial. Jornal de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 2003.
4. Consenso sobre o uso racional de antimicrobianos / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: 2001.
5. Cahali, KF. et al. Recomendações para indicação de tonsilectomia e adenoidectomia em Pediatria. Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências – HIAE. 2011.
6. Baugh, RF. et al. Guideline de Prática Clínica: Tonsilectomia nas Crianças. XI Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. 2015.,
7. Guia do Episódio de Cuidado – Adenoidectomia. Albert Einstein – Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2023.
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