TRABALHO GRUPO 2- MAXILO FACIAL

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Moldagem de precisão em Prótese Parcial Fixa 11
Moldagem de precisão em Prótese Parcial Fixa 37
Objectivos 
Objectivo geral 
Conhecer a classificação das fraturas de trauma de face; 
Objectivos específicos 
· Revisar a epidemiologia do trauma facial e suas causas
· Os tipos e padrões de fraturas
· Explicar os tipos de fratura de face
1- Introdução 
 Ao considerarmos anatomicamente as estruturas faciais, o tamanho, a forma, localização e densidade das estruturas ósseas, além da relação dos ossos com outras estruturas e cavidades, determinam o tipo e a extensão de uma fratura. Outro fator que influencia estas questões é o revestimento de tecidos moles, contribuindo para determinar o tipo de fratura e a forma e grau de deslocamento dos fragmentos fraturados. (DINGMAN; NATVIG, 1983). Um maior ou menor grau de mobilidade dos fragmentos ósseos depende dos diferentes graus de impacção resultantes das diferentes intensidades e direções da força traumática. 
 O trauma é a principal causa de morte nos primeiros 40 anos de vida dos indivíduos. Além disso, injúrias traumáticas têm sido identificadas como a principal causa de perda de produtividade, causando mais perda de anos de trabalho que doenças cardíacas e câncer juntos. (GASSNER et al., 2003). Para que haja uma diminuição significativa do número de mortes consideradas evitáveis, é necessário um esforço conjunto no sentido do atendimento multidisciplinar, alcançado através da integração entre os profissionais que fazem o atendimento hospitalar e pré-hospitalar. (BORGES et al., 2005). 
3- Fundamentação Técnico Científica 
O terço médio da face é compreendido pelos ossos palatino, nasal, corneto inferior, lacrimal, zigomático, frontal, etmoidal, vômer e esfenóide. Tais ossos compõem uma estrutura de formato trapezoidal que abriga cavidades simétricas sinusais, nasais e orbitárias. (PURICELLI, 2005). A inervação do terço médio facial provém da segunda divisão do nervo Facial. Através da parede externa do osso maxilar se dá a inervação para os dentes. O nervo infraorbitário tem seu trajeto pelo canal infraorbitário abaixo do assoalho da órbita para inervar os tecidos moles da pálpebra inferior, as bochechas, a face lateral do nariz e a pálpebra superior. Os ramos palatinos inervam a mucosa do palato. O nervo nasopalatino transita na parte anterior bilateralmente na mucosa do septo e pelo forame incisivo para inervar a mucosa palatina anterior. (DINGMAN; NATVIG, 1983). A maxila forma a maior parte do terço médio da face e contribui para a formação da órbita, das cavidades nasais e do palato duro. O corpo de cada osso maxilar é oco, formando o seio maxilar. Este osso é formado pelas apófises frontal, zigomática, palatina e alveolar. Sua estabilidade ocorre através da fixação na parte anterior da base do crânio. (DINGMAN; NATVIG, 1983). 
Podemos observar três pilares de cada lado da maxila. O anterior, também chamado pilar canino, forma o limite lateral da abertura nasal anterior e continua como apófise frontal da maxila até terminar no osso frontal. O pilar médio começa no primeiro molar superior projetando-se para cima e para fora como crista zigomaticoalveolar e apófise zigomática da maxila, continuando na lâmina e na apófise frontal do zigoma, terminando na apófise zigomática do osso frontal. Por fim, o pilar posterior é a apófise pterigóide do osso esfenóide. (DINGMAN; NATVIG, 1983). 
O osso zigomático tem uma ligação ampla e robusta com a maxila, ligações fracas com o esfenóide e a apófise zigomática do osso temporal, e uma robusta ligação com a apófise zigomática do osso frontal, participando na formação da maior parte do assoalho lateral da órbita. Sua superfície fornece inserções para os músculos masseter, temporal e zigomático maior e menor. (DINGMAN; NATVIG, 1983). 
Sua estrutura óssea apresenta pequenos forames através dos quais passam os nervos zigomáticotemporal e zigomáticofrontal, os quais fornecem inervação sensorial aos tecidos moles e a pele das bochechas sobre a proeminência zigomática e a área mais anterior da região temporal. (DINGMAN; NATVIG, 1983).
 
3.1- TIPOS E PADRÕES DAS FRATURAS FACIAIS 
As fraturas que ocorrem na área do terço médio de face podem envolver unidades ósseas ou compor padrões estruturais de fraturas. Ao considerarmos anatomicamente as estruturas faciais, o tamanho, a forma, localização e densidade das estruturas ósseas e a relação dos ossos com outras estruturas e cavidades determinam o tipo e a extensão de uma fratura. O revestimento de tecidos moles também contribui para determinar o tipo de fratura e a forma e grau de deslocamento dos fragmentos fraturados, sendo que um maior ou menor grau de mobilidade dos fragmentos ósseos depende dos diferentes graus de impacção resultantes das diferentes intensidades e direções da força traumática. (PURICELLI, 2005; DINGMAN; NATVIG, 1983). 
A maxila tende a absorver golpes moderadamente violentos através de seus ligamentos fortalecedores. Com impactos mais severos os ossos podem ser separados da sutura zigomaticofrontal e em sua articulação com o esfenóide. Fraturas na região do arco zigomático geralmente incluem a parte da apófise zigomática do osso temporal. Forças violentas podem causar cominução extensa com separação nas suturas ou extensão para outros ossos. (DINGMAN; NATVIG, 1983). 
Muito frequentemente a fratura zigomática envolve a porção zigomática, a parede lateral e as finas lâminas orbitárias da maxila, a parte zigomática do osso temporal ou as delgadas lâminas do esfenóide que contribuem para a formação da parede lateral da órbita. (DINGMAN; NATVIG, 1983). 
As fraturas faciais podem ser classificadas como simples, compostas, cominutivas e fraturas em vara verde, fraturas com perda de substância óssea ou de tecido mole. (DINGMAN; NATVIG, 1983). 
3.2- SINAIS E SINTOMAS DAS FRATURAS DE TERÇO MÉDIO FACIAL 
De um modo geral, nos casos de fraturas do terço médio facial, mordida aberta ou outro tipo de maloclusão, perda de acuidade visual, má função dos músculos extraoculares ou diplopia são fortes indicativos desse tipo de trauma. Sangramentos pelo nariz, boca ou ouvidos podem indicar danos nas estruturas ósseas adjacentes. Nestas, concussão, laceração cerebral, hemorragia intracraniana e perda do conteúdo orbital não raramente encontram-se associados. (DINGMAN; NATVIG, 1983). 
A maxila fraturada sofre leve deslizamento para baixo e para trás sobre o plano inclinado do crânio. Edemas e hematomas na região de palato mole, nasofaringe e orofaringe podem potencializar a obstrução mecânica. Quando há envolvimento nasal, as narinas podem estar obstruídas por coágulos, devendo estes ser aspirados ou as narinas tamponadas anterior e posteriormente. Em casos de trauma severo sobre os ossos delgados da face envolvendo nariz e orofaringe, a hemorragia provocada pode comprometer a função aérea local. Nestes casos a epistaxe é inevitável. Hemorragias profusas podem surgir pelos ramos terminais da artéria maxilar interna e exigem tamponamento nasal anterior e posterior no intuito de evitar perda sanguínea e obstrução da via aérea. Nas fraturas complexas do terço médio da face podem ocorrer hemorragias maciças provenientes da artéria facial, maxilar e dos vasos etmoidais. (PURICELLI, 2005). 
O aumento de volume em tecidos moles e edema podem prejudicar a via aérea superior. Raramente esse quadro se apresenta imediatamente, mas este aumento de volume pode se tornar maior dentro de poucas horas e causar problemas posteriores na via aérea. (HUTCHISON; LAWLOR; SKINNER, 
1990). 
O quadro clínico das fraturas maxilares depende da intensidade do trauma. É comum a observância de edemas na região infra-orbitária e bochechas, parestesia na região do nervo infra-orbitário e maloclusão. (GOLDENBERG et al., 2007). Devemos dar atenção às áreas de laceração, abrasão e contusão como sinais prodrômicos de fratura. (PURICELLI, 2005). 
3.3- FRATURAS NASAIS 
Em fraturas faciais, os ossos nasais são os mais comumente acometidos, estando o arco zigomático em segundo lugar; sendo o ossofrontal o mais resistente. 
As fraturas da pirâmide nasal são muito freqüentes, e aproximadamente 39% das fraturas maxilo-faciais são nasais . O trauma nasal é o terceiro em incidência, atrás do trauma de clavícula e de pulso. O pico de incidência é dos 15 a 25 anos de idade e há uma predominância de casos do sexo masculino de 2:1. Dentre as etiologias destacam-se os esportes tais como o Rugby, artes marciais e boxe, seguidos de acidentes automobilísticos (geralmente as mais graves) e finalmente por causa profissional. As crianças apresentam fratura nasal geralmente por acidentes domésticos, podendo ocorrer fraturas nasais em partos, por força na expulsão ou pelo uso de fórceps (6 a 10%). 
Muitas fraturas dos ossos do nariz como do septo nasal passam desapercebidas no primeiro atendimento ao paciente traumatizado, necessitando de procedimento cirúrgico posteriormente (septoplastia), para correção da obstrução nasal ou da estética nasal. Em todo sangramento nasal severo proveniente de trauma facial deve-se suspeitar de fratura nasal. 
3.3.1- FISIOPATOLOGIA 
Um entendimento inadequado da fisiopatologia do trauma nasal é responsável pelo alto índice de falha no seu tratamento. Os tipos de fraturas nasais e suas seqüelas dependem de alguns fatores: 
1- Idade do paciente (flexibilidade das estruturas); 
2- Intensidade e direção da força aplicada; 
3- Natureza do instrumento causador do trauma. 
Lesões comuns de tecidos moles incluem laceração, equimoses e hematomas do nariz 
externo, assim como interno. Lesões ósseas correspondem a fraturas (cominutiva é mais comum em pacientes idosos), desvios (mais comum em crianças), fraturas-desvios. 
Os impactos laterais provocam mais fraturas que os frontais. A pirâmide óssea nasal fratura mais freqüentemente em zonas fracas estruturais do osso. Para Converse e Kazajian, 80% das fraturas ocorrem nas regiões de junção maxilar - osso próprio nasal e ramo ascendente do osso maxilar. Os ossos nasais são espessos e rígidos em sua junção com o frontal e mais delgados na sua porção inferior, na articulação com as cartilagens laterais superiores. Assim, a maioria das fraturas ocorre na porção inferior dos ossos nasais. O septo nasal ósseo é freqüentemente fraturado na junção condro-óssea que delimita a porção cartilaginosa móvel anterior com a porção óssea e fixa. Em casos severos é comum o acometimento de outros ossos como frontal, etmoidal e orbital. A parede medial da órbita pode estar acometida, atingindo o reto medial, ocasionando enoftalmo (que pode ocorrer também por fratura do assoalho da órbita associada e neste caso lembrar a possibilidade de Lefort I, II, ou III). Fraturas em placa cribiforme podem associar-se com rinoliquorrréia (LCR), perda da função olfatória e trauma cerebral. 
As fraturas por impacto frontal variam desde lesões leves, acometendo a margem inferior dos ossos nasais ou fratura isolada do osso próprio, até mais graves (achatando o esqueleto nasal). 
As fraturas por este tipo de impacto são menos freqüentes que as laterais devido à elasticidade da cartilagem septal que pode "abaixar" sem se romper. A formação do nariz em "abóbada" com um pilar medial septal confere grande "solidez" contra a onda de choque. Um choque frontal violento pode provocar uma fratura septal vertical da extremidade anterior do osso próprio do nariz à espinha do maxilar (fratura de Chevalet). A borda posterior do fragmento anterior quadrangular desvia para a fossa nasal, de forma que o pequeno fragmento posterior do mesmo fique contíguo ao osso fixo. Pode ainda ocorrer fratura da espinha do frontal, perdendo sua característica compacta, com deposição de várias estruturas ósseas nas fossas nasais (fratura cominutiva da pirâmide nasal). 
	 	
3.3.2- DIAGNÓSTICO 
A história 
· Mudança na aparência nasal ou obstrução nasal; 
· Características do impacto; 
· Epistaxe; 
· Dor; 
· Edema: é de evolução rápida sob a pele podendo estender-se à região orbitária, dificultando o diagnóstico quando muito intenso. 
Exame físico: é o principal elemento diagnóstico 
· Laceração, ruptura da mucosa, equimose e hematoma intenso sugerem fratura (apesar da equimose orbitária ser freqüente deve-se pesquisar também fratura orbitária associada); 
· Outros sinais na área orbitária são edema palpebral e hemorragia subconjuntival; 
· Enfisema subcutâneo; 
· Palpação: de forma delicada, bimanualmente, para verificar estabilidade nasal, uma vez que os achados de deslocamento nasal, depressão óssea e mobilidade (crepitação) confirmam o diagnóstico de fratura nasal. A palpação pode ser prejudicada na presença de edema importante. 
Em crianças, quanto menor a idade mais difícil o diagnóstico devido ao edema precoce. Em alguns casos de fratura da pirâmide associada a uma fratura de septo, o nariz pode parecer particularmente ileso. Dispnéia e distúrbios na alimentação são possíveis sinais de injúria nasal. As cartilagens deslocam-se com maior facilidade das estruturas ósseas adjacentes e as suturas naso-frontais e do osso próprio do nariz são mais frágeis. Um trauma frontal pode provocar a fratura em "livro aberto" (por separação dos ossos próprios). O hematoma septal é mais freqüente (por fratura septal subpericondral) . 
A pesquisa radiológica é feita com incidência em perfil para visualização do osso próprio do nariz e de Waters para avaliação do septo ósseo, pirâmide dorsal e paredes nasais laterais. É preciso cautela nas suas avaliações para não confundir com linhas de sutura, traços vasculares ou fraturas antigas. 
3.3.3- TRATAMENTO 
O tratamento imediato inclui controle sintomático com gelo e analgésicos. Hematomas septais devem ser imediatamente puncionados e drenados para prevenir infecções e necrose da cartilagem. A redução é necessária somente para fraturas que causam deformidade clínica visível ou obstrução da passagem de ar pelo nariz. O ponto final da redução é determinado pela aparência clínica ou pela melhora da passagem de ar. Assim, a redução é feita 3 a 5 dias após a lesão para permitir que o edema diminua, mas deve acontecer 2 a 3 semanas após a lesão, antes da formação de calo ósseo. As fraturas nasais em adultos podem ser reduzidas após anestesia local; as crianças necessitam de anestesia geral. 
Redução fechada das fraturas nasais 
A maioria das fraturas nasais é tratada com redução fechada e estabilização externa (tala gessada ou metálica), com ou sem tamponamento nasal interno, conforme explicitado na figura abaixo. O tamponamento e a tala ajudam a estabilizar os ossos nasais e evitam o colapso interno de fragmentos ósseos. O tamponamento pode auxiliar no controle da hemorragia e prevenir a formação de hematoma no septo. 
A correta redução é determinada pela palpação e inspeção visual a partir de vários pontos de vista. Se houver fratura de septo nasal, uma pinça de Walsham pode ser utilizada para auxiliar na redução do septo. 
Um tipo de elevador é colocado através das narinas, sob o osso nasal que está deprimido, elevando-o anterior e lateralmente, enquanto se aplica pressão no outro lado do nariz, de modo a trazer o dorso do nariz para a linha média. O nariz pode ser estabilizado com compressa interna (gaze impregnada de antibiótico) posicionada de forma bem alta no vestíbulo nasal ou com a colocação de um splint externo. A compressa interna é mantida por um período de 4 a 7 dias; e o splint externo, de 7 a 14 dias. A profilaxia eficaz com antibióticos contra estafilococos é necessária durante o tempo com compressa nasal para diminuir o risco de síndrome do choque tóxico. 
As lesões da cartilagem frequentemente não necessitam de redução. Nas raras circunstâncias em que as deformidades persistem após o edema ter cedido, redução e colocação de splint sob anestesia local geralmente são suficientes. 
As fraturas do septo são dificilmente mantidas em posição e frequentemente necessitam de cirurgia posterior. 
Pacientes com fraturas da placa cribiforme e extravasamento do líquor requerem hospitalização com repouso no leito, elevação da cabeça e colocação de dreno lombar. A drenageme a necessidade de antibioticoterapia variam de acordo com a instituição. Se o extravasamento de líquor não for resolvido, o reparo cirúrgico da base do crânio pode ser necessário. 
3.4- Fraturas do Terço médio da face 
Fraturas no terço médio da face incluem fraturas que afetam a maxila, o zigoma, os ossos nasais e po- dem ocorrer de forma isoladas ou combinadas. Fo- ram classi cadas em: Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, fratura do complexo nasoorbitoetmoidal, fratura do complexo zigomático-maxilar e fratura do arco zigo- mático. Confira a seguir.
Fratura Le Fort I 
A fratura Le Fort I geralmente é provocada por impacto horizontal. Há a ruptura da sutura entre a maxila e o processo pterigoide do osso esfenoide, separando também a maxila das estruturas nasais e zigomática.
Durante a palpação e pressão dos dentes da maxila há a mobilidade de todo o processo alveolar da maxila em bloco. Pode haver concomitantemente fraturas alveolares ou a fratura da maxila em mais de um fragmento, tendo-se a necessidade de se fixar os fragmentos provisoriamente. A fixação pode ser realizada pelo cirurgião-dentista, unindo os dentes uns aos outros através de um fio de aço e resina. O paciente deve ser encaminhado ao especialista em CTBMF, pois são fraturas que necessitam de redução e fixação cirúrgicas, sob anestesia geral.
Casos que não necessitam de estabilização dos fragmentos podem ser encaminhados para o ambulatório do especialista em CTBMF para programar a cirurgia. Os pacientes são orientados a manterem dieta líquida ou pastosa e higiene bucal, com escovação cuidadosa e bochecho com Clorexidine 0,12% três vezes ao dia. São medicados com anti-inflamatório e antibiótico. A solicitação de uma Tomografia Computadorizada para maxila agiliza o processo de planejamento cirúrgico.
Fratura Le Fort II e Le Fort III
Forças aplicadas em níveis mais altos da face provocarão essas fraturas. Na fratura Le Fort II há a separação da maxila e do complexo nasal da órbita e na Le Fort III há a separação do complexo naso-orbitoetmoidal, os zigomas e a maxila do crânio.
Essas fraturas ocorrem em impactos maiores e normalmente os pacientes apresentam outras fraturas no corpo ou outras complicações provenientes do trauma e são levados para hospitais de referência, onde há a presença de diferentes especialidades que cuidarão do caso. O tratamento das fraturas faciais será realizado em um segundo momento, após a estabilização do quadro clínico, pelo especialista em CTBMF integrante da equipe hospitalar.
DIAGNÓSTICO
A palpação dos ossos deve ser feita bimanualmente para comparar com o lado oposto, à procura de dor intensa, crepitação e desníveis ósseos, hipoestesias e mobilidade da maxila. Otorragia pode indicar fratura do osso temporal, às vezes acompanhada de liquorréia.
Fraturas orbitozigomáticas podem apresentar alterações visuais e do globo ocular, lesão do nervo infra-orbitário representadas por hipoestesia de regiões geniana e lateronasais, e assimetria facial.
A constatação de laceração do lábio superior, fratura de dentes maxilares e anestesia da região do nervo alveolar ântero-superior é altamente sugestiva de fratura de Le Fort I.
Le Fort II está associada a fratura da lâmina crivosa e, portanto, há comunicação com a cavidade intracraniana. Pode apresentar também liquorréia, anosmia, lesão de vias lacrimais, telecanto traumático e fratura nasal.
A semiologia de Le Fort III é semelhante a Le Fort II, exceto que o zigoma está incluso no bloco fraturado à palpação. O terço médio da face move-se em bloco único.
3.5- Fratura naso-orbitoetmoidal
Ocorre fratura naso-orbitoetmoidal quando há o envolvimento da estrutura nasal, da maxila e órbita.
 Uma das principais dificuldades que encontramos neste grupo de pacientes é a complexidade das estruturas anatômicas que compõe esta área, o que pode acarretar sequelas de difícil tratamento ao nível do canto interno das pálpebras, das vias lacrimais e do conteúdo orbital. 
A principal etiologia das fraturas naso-etmoidais são os impactos de média e alta intensidade desferidos sobre a região central do terço médio da face, como os observados, principalmente, nos acidentes com veículos automotores. 
Falhas no diagnóstico ou no tratamento podem resultar em prejuízo estético e perdas funcionais que podem se tornar até mesmo impossíveis de serem reparadas a contento secundariamente. 
 Qualquer trauma de alta intensidade no terço médio da face deve levar a suspeita de fratura naso-etmoidal. O esqueleto craniofacial suporta adequadamente forças verticais de impacto que podem se dissipar no sentido craniocaudal em várias direções orientadas pelos pilares de sustentação descritos por Sturla (1980), porém suporta mal o impacto no sentido ântero-posterior.
 
Como características clínicas o paciente apresenta achatamento do terço médio da face, aumento da distância intercantal, possibilidade de haver diplopia ou dificuldade de movimentação do globo ocular devido ao aprisionamento dos músculos por fragmentos ósseos.
Classificação 
A classificação publicada por Markowitz, Manson e Sargent em 1991 é por muitos utilizada e classifica as fraturas naso-etmoidais em três grupos levando em consideração o grau de cominuição e o tipo de injúria ao ligamento cantal medial.
 Tipo I: é a fratura naso-orbito-etmoidal mais simples. Não há cominuição e envolve apenas a porção medial da órbita que contém o ligamento cantal interno. No tipo I o segmento de osso onde se insere o ligamento cantal pode ser reduzido anatomicamente. Registre-se ainda que estas fraturas possam ser bilaterais, com ou sem deslocamento. Raramente o ligamento cantal encontra-se avulsionado com a manutenção da integridade óssea. 
Tipo II: estas fraturas são completas e cursam com cominuição óssea que envolve a inserção do ligamento cantal medial. Nestes casos o traço de fratura não se estende além da área de inserção do ligamento cantal. Desta maneira a estrutura ligamentar mantém continuidade com um fragmento ósseo que permite a redução cirúrgica. 
Tipo III: Estas fraturas são geralmente bilaterais e completas além de envolver cominuição óssea além da inserção do ligamento cantal, o que dificulta extraordinariamente seu reparo. Geralmente o ligamento cantal não está avulsionado, mas o segmento ósseo é geralmente tão pequeno que não permite sua redução e posterior fixação. 
Aspectos Clínicos 
A suspeita clínica de uma fratura naso-etmoidal deve sempre ser considerada quando o paciente apresentar evidências de injúria de alto impacto na região central do terço médio da face como já dissemos. Assim é que informações sobre o mecanismo do trauma são de grande importância como a magnitude, localização e direção do impacto. 
Atenção também deve ser dada a alterações neurológicas como perda da consciência, o que pode sugerir injúria crânio-encefálica concomitante. A presença de outros distúrbios funcionais relacionados à via aérea, visão, olfação devem sempre ser valorizados e podem levar a suspeita quanto à localização da fratura e sua extensão. 
O exame físico detalhado de um paciente com grave trauma de face só deve ser realizado pelo especialista em cirurgia crânio-maxilo-facial depois que o paciente tiver sido adequadamente examinado seguindo-se os preceitos do ATLS.
Em geral pacientes com fratura naso-etmoidal irão apresentar importante edema no terço médio da face, com equimoses periorbitais de rápida instalação. Rinorragia frequentemente exige tamponamento nasal que pode ser anterior ou ântero-posterior. Evidências de selamento do dorso nasal com telecanto traumático podem também ser observadas nos casos mais graves. 
Tamponamento nasal no tratamento de rinorragia importante não deve ser mantido por mais do que 48 horas a fim de que se impeça colonização bacteriana do mesmo com a finalidade de minimizar os riscos de meningite bacteriana.
Fraturas naso-etmoidais podem acometer a fossa craniana anterior resultando em laceração traumática da dura, pneumoencéfalo e rinorreia liquórica. Por este motivo é sempre importante ressaltar que qualquerdrenagem de líquido claro pelo nariz deve levar a suspeita de perda de líquido cérebro-espinhal pelo nariz, o que pode incorrer em riscos de meningite e, portanto merece tratamento cuidadoso. Pneumoencéfalo também merece atenção especial pela possibilidade deste se tornar hipertensivo. 
Quando há a suspeita de fratura naso-etmoidal esta área deve ser examinada através tomografia computadorizada com janela para partes moles e ósseas, além de reconstrução tridimensional.
 
 
Tratamento 
O manejo das fraturas naso-etmoidais visa, como já compreendemos, a correção tanto das injúrias ao nível do esqueleto quanto ao nível de partes moles. Para isto torna-se fundamental neste grupo de pacientes o tratamento precoce, o que pode ser dificultado pela presença de lesões associadas já que, se as fraturas naso-etmoidais ocorrem na transição craniofacial e são consequências de impactos de alta intensidade, torna-se lógico admitir que injúria crânio-encefálica possa dificultar ou retardar o tratamento destas fraturas. 
A sequência que deve ser obedecida para se definir a melhor estratégia de tratamento consiste na identificação exata do tipo de fratura (o que depende de um adequado estudo tomográfico), intervenção cirúrgica o mais precocemente possível, redução anatômica precisa com fixação rígida (através placas e parafusos de baixo perfil) e atenção máxima com a reconstrução de tecidos moles adjacentes (ligamentos cantais, vias lacrimais). Devemos ainda considerar procedimentos de enxertia óssea primária. 
A reinserção do ligamento cantal através técnicas variadas como a fixação trans-nasal também é facilitada com o acesso coronal. Se não houver avulsão e o fragmento ósseo no qual o ligamento cantal permanece inserido tiver tamanho adequado, cuidadosa redução anatômica e fixação pode garantir adequado resgate da distância intercantal. 
3.6- Fratura do zigoma/ complexo zigomático
O formato da face é influenciado em grande parte pela estrutura óssea subjacente, e o osso zigomático desempenha um papel importante no contorno facial. Além disso, o deslocamento do zigoma decorrente do trauma também tem grande significado funcional porque pode alterar a função ocular e mandibular.
Anatomicamente, o zigoma é a principal estrutura do terço médio da face lateral e apresenta quatro processos – temporal, orbital, maxilar e frontal – que se articulam com os ossos frontal, esfenoide, maxilar e temporal. Ele forma grande parte do aspecto lateral e assoalho da órbita.
Os impactos laterais, na região da bochecha, muitas vezes causam fratura do complexo zigomático-maxilar, osso zigomático isoladamente ou do arco zigomático. O paciente apresenta equimose periorbitária, podendo haver diplopia, dificuldade de abertura bucal e afundamento da região zigomática da face (maçã do rosto). O paciente refere alteração da oclusão nos casos em que o pilar zigomático da maxila está envolvido. À palpação percebe-se a presença de degrau na região fraturada.
As principais causas das fraturas do complexo zigomático são agressões físicas e acidentes automobilísticos e motociclísticos.
	Quando uma força é aplicada ao corpo do zigoma, esta é distribuída através de seus quatro processos e muitos dos ossos adjacentes são mais frágeis do que o osso zigomático. Por esse motivo, é mais comum identificarmos uma fratura de complexo zigomático do que uma fratura de zigoma isolada.
Tipos de fratura
O zigoma, por sua posição projetada na face, é sede freqüente de traumatismos, sendo depois do nariz a estrutura óssea facial mais sujeita a fraturas. Ele é um osso piramidal e apresenta um corpo robusto e quatro processos: temporal, orbital, maxilar e frontal. Tais processos constituem-se nos pontos de fragilidade do zigoma, ocorrendo muitas vezes sua simples separação pelas suturas dos ossos com os quais se une, como afirmaram Barros e Manganello, em 2000.
Fig. 1a - Relação do zigoma com estruturas anatômicas adjacentes (vista frontal): 1)forame infra-orbital; 2) sutura maxilozigomática; 3) sutura frontozigomática; 4) margeminfra-orbital; 5) pilar zigomático; 6) corpo do zigoma; 7) seio maxilar. 
Considerando todos os aspectos já comentados, as fraturas foram classificadas em zigomáticas (tipo I ou tipo II) e orbitozigomática, que caracteriza o tipo III.
As fraturas do tipo I obrigatoriamente apresentavam um pequeno deslocamento do zigoma, ausência de disfunção ocular e não eram cominutivas (Figs. 2a-b). Consideramos que num deslocamento pequeno a disjunção que ocorre no local da fratura não pode ser maior que 5 mm. O fato de o zigoma estar rotacionado para medial ou lateral não apresenta importância e, sim, o que importa é a magnitude desse deslocamento e a presença ou não de disfunção ocular. Essas fraturas foram tratadas de forma conservadora por meio de redução transcutânea e fixação com fio de Kirschner por um período de 20 dias.
Fig. 2a - Fratura TIPO I (vista frontal): 1) traço de fratura passando pelo forame infraorbital; 2) pilar zigomático rompido; 3) degrau em margem infra-orbital; 4) pequena disjunção em sutura frontozigomática.
 
Fig. 2b - Fratura TIPO I (vista de perfil): 1) degrau em margem infra-orbital; 2) retroposicionamento do corpo do zigoma; 3) disjunção em sutura temporozigomática; 4) pequena disjunção em sutura frontozigomática.
As fraturas do tipo II apresentavam um deslocamento significativo do zigoma (produzindo uma disjunção entre os cotos fraturados na sutura frontozigomática ou maxilozigomática acima de 5 mm, sem importar o sentido do deslocamento), algum grau de cominuição sem ser necessário reconstruir (o que dificulta a redução anatômica se esta for fechada), ou presença de disfunção ocular diagnosticada na ausência de edema. 
O importante é que esses fatores não precisam necessariamente ocorrer simultaneamente, basta que um deles esteja presente para que a fratura seja classificada como tipo II (Figs. 3a-b). Nesses casos o tratamento realizado priorizou uma redução com visão direta dos traços de fratura, utilizando um ou dois acessos cirúrgicos e fixação interna rígida com miniplacas associadas a parafusos de 2.0 mm de diâmetro em dois pontos. Caso a fixação interna seja com fio de aço, três pontos devem ser fixados.
Fig. 3a - Fratura do TIPO II (vista frontal): 1) traço de fratura passando pelo forame infraorbital; 2) solução de continuidade em pilar zigomático; 3) fratura em margem infra-orbital; 4) grande disjunção em sutura frontozigomática.
Fig. 3b - Fratura do TIPO II (vista de perfil): 1) fratura em margem infra-orbital; 2) retroposicionamento do corpo do zigoma; 3) pequena disjunção em sutura temporozigomática; 4) disjunção em sutura frontozigomática.
As fraturas do tipo III são as chamadas orbitozigo-máticas e diferenciam-se das do tipo II por apresentarem necessidade de reconstrução da órbita (geralmente o soalho, por perda de substância óssea), traço de fratura no corpo do zigoma ou necessidade de fixar
o arco zigomático por apresentar fragmentos intermediários (Figs. 4a-b). O tratamento consistiu na fixação interna rígida em três ou quatro pontos, dependendo da necessidade de fixar o arco zigomático, por meio de dois ou três acessos cirúrgicos. Nos casos com necessidade de reconstrução, foram utilizados enxertos ósseos autógenos de calota craniana, crista ilíaca ou parede anterior do seio maxilar.
Fig. 4a - Fratura do TIPO III (vista frontal): 1) grande perda de substância em soalho de órbita; 2) fragmentos do soalho da órbita no interior do seio maxilar; 3) presença de distopia.
Fig. 4b - Fratura do TIPO III (vista de perfil): 1) fratura em margem infra-orbital; 2) grande retroposicionamento do zigoma; 3) fratura com fragmento intermediário em arco zigomático; 4) disjunção em sutura frontozigomática.
EXAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO
Na fratura de complexo zigomático, a formação de edema pós-trauma pode dificultar o exame clínico. Isso porque o contorno facial pode estar alterado sem existir, necessariamente, uma fratura. Nesses casos, o uso de exames de imagens setorna essencial para um adequado diagnóstico.
O exame do zigoma envolve inspeção e palpação, realizadas, muitas vezes, de forma concomitante. É importante investigar depressões e degraus ósseos. Especialmente em região de arco zigomático, que apresenta uma camada de pele mais delgada, depressões pequenas podem ser identificadas ainda numa inspeção mais breve.
Os sinais e sintomas dependem da região da fratura no complexo zigomático. Maisfrequentemente são observados:
Equimose e edema periorbital.Aplainamento da proeminência malar e do arco zigomático.Equimose do sulco vestibular maxilar e deformidade do pilar zigomático da maxila.Deformidade da margem orbital.Trismo, especialmente em fraturas de arco zigomático.Distúrbios neurossensoriais do nervo infraorbital.EpistaxeEquimose subconjuntival.Diplopia e oftalmoplegia.Alteração do nível das pupilas nos globos oculares.Enoftalmia.
Para as fraturas de terço médio, o que inclui as fraturas de complexo zigomático, a realização de Tomografia Computadorizada é de grande valia. Nesses casos, o uso de radiografias pode ficar comprometido devido a quantidade de sobreposição óssea na região.
TRATAMENTO
Vários métodos têm sido propostos para o tratamento, incluindo desde a não intervenção e acompanhamento até a redução aberta e fixação interna.
A decisão de intervir deve ser baseada em sinais, sintomas e incapacidade funcional. É importante frisar que esta decisão não deve ser tomada se o paciente apresentar edema moderado a grave, visto que, nessa situação, a avaliação e o tratamento cirúrgico podem ficar prejudicados. 
Fraturas de complexo zigomático sem deslocamento ou minimamente deslocadas, sem repercussão estética ou funcional, não apresentam indicação para abordagem cirúrgica aberta. Se a intervenção cirúrgica aberta for considerada necessária, o tratamento adequado, como para qualquer fratura deslocada, irá requerer redução e, em alguns casos, fixação. Uma consideração importante a respeito da redução do osso zigomático é entender sua real posição no momento pós-redução. Um erro muito comum é não considerar que este osso apresenta quatro processos articulares. Por isso, deve-se considerar uma redução exata somente quando três dos processos estiverem posicionados corretamente. Duas áreas de especial interesse passíveis de verificação visando uma adequada redução do zigoma são a órbita interna ao longo da asa maior do esfenoide e a crista zigomatoalveolar.
Por fim, em uma fratura de complexo zigomático deve-se ter especial atenção com o assoalho orbital. Em alguns casos, a fratura do assoalho pode resultar em herniamento de conteúdo periorbital para o seio maxilar com aprisionamento dos músculos oculares ou enoftalmia.
COMPLICAÇÕES
Complicações iatrogênicas cirúrgicas podem ocorrer por lesão de estruturas ou por erro no reposicionamento das fraturas, levando a assimetria facial.
1.Lesão palpebral
2.Distorção labial
3.Perda visual
4.Locação do globo e ptose palpebral Locação errônea por correção inadequada das paredes orbitárias pode ocorrer. Ptose reflete lesão do III nervo craniano ou muscular (elevador superior da pálpebra).
5.Visibilidade do implante
Devem ser utilizadas placas de perfil baixo de titânio ou vitalio com parafusos de 1,5 mm pois apresentam melhor resultado estético e não necessitam ser retiradas. Deve-se evitar colocar placas na borda inferior da órbita, pois pode deixar um contorno irregular visível e a sua retirada implica em nova incisão subciliar com maior risco de complicação palpebral.
6.Má oclusão dentária
3.7- FRATURAS DA MANDÍBULA
A posição, configuração anatômica e proeminência da mandíbula, fazem com que este seja, depois do nariz, um dos ossos mais acometidos no trauma facial. A sua localização em relação com as glândulas salivares no soalho da boca e os dentes predispõem a complicações infecciosas.
Com a perda dos dentes, ocorrem modificações atróficas na porção alveolar, que alteram as características estruturais da mandíbula, acontecendo com maior freqüência fraturas em áreas desdentadas.
ANATOMIA
A mandíbula é um osso em forma de “u” móvel, unida a base do crânio pela articulação temporomandibular e por um complexo aparelho mastigatório neuromuscular.
Os seus componentes anatômicos são; a sínfise, parasínfise, corpo, ângulo, ramo, processo coronóide, côndilo e processo alveolar. Existem regiões de maior resistência ao trauma e regiões de maior sensibilidade; o corpo é composto de cortical óssea densa, entretanto, na região do ângulo esta cortical é fina e frágil, especialmente se existe um terceiro molar não erupcionado; outros locais com predisposição as fraturas são: o colo do côndilo e a região do forâmen mentual. (fig. vista lateral da mandíbula e classificação da sua oclusão) 
CLASSIFICAÇÃO.
As fraturas mandibulares se classificam de acordo com a sua localização, traço da linha de fratura, e estabilidade.
1.Localização:
Região do processo condilar (36%), corpo (21%), ângulo (20%), região do processo alveolar (3%), ramo (3%),processo coronóide (2%).
2.Variedade de fratura
Galho verde; simples; composta; complexa; cominutiva; impactada.
3.Direção do Traço da Fratura
1. Horizontal: favorável ou desfavorável.
2. Vertical: favorável ou desfavorável.
As fraturas mandibulares são descritas como favoráveis quando a musculatura tende a trazer um fragmento contra o outro a reduzindo; e são definidas como desfavoráveis quando os fragmentos tendem a ser separados pela ação muscular.
Quase todas as fraturas do ângulo são horizontalmente desfavoráveis devido a ação dos músculos masseter, pterigóideo medial e temporal, levando a uma tração com deslocamento do segmento proximal à fratura. As fraturas verticalmente desfavoráveis freqüentemente envolvem o corpo; sínfise e parasínfise; o seu deslocamento depende da ação do músculo milohioideo.
As reduções fechadas limitam-se ás fraturas favoráveis; embora às reduções abertas com técnicas de fixação rígida podem-se aplicar em ambas as situações.
TRATAMENTO.
Princípios no tratamento das fraturas mandibulares:
1. Redução dos segmentos ósseos na sua posição anatômica.
2. Produção da relação oclusal original.
3. Estabelecimento de técnica de fixação que mantenha em posição o segmento ósseo fraturado e à oclusão até que a consolidação ocorra.
4. Controle da infecção com antibioticoterapia precoce e anti-sépticos orais, até a cicatrização das soluções de continuidade da mucosa oral.
5. O tempo para correção da fratura pode ser variável dependendo das condições gerais do paciente, existência de outros procedimentos mais urgentes ou edema importante no foco de fratura.
Redução fechada: 
Técnica no qual são usados arcos dentários nas arcadas superior e/ou inferior e fixação dentária em oclusão através de fios de aço ou elásticos entre os arcos. Indicações: fraturas favoráveis em adultos; fraturas da região condilar (em geral); fraturas do ramo mandibular; fraturas da sínfise-parasínfise; fraturas em crianças. 
Orientações e Complicações:
O tempo de fixação interdentária é de 2-3 semanas em crianças e 4-6 semanas em
adultos. Semanalmente nas crianças e de 2 em 2 semanas nos adultos se deve remover a fixação
interdentária e promover sessões de fisioterapia para evitar a complicação mais temida que é a
anquilose da ATM. Se após a remoção da fixação houver sinais de mál oclusão deve-se usar
fixação interdentária noturna com elásticos por mais algumas semanas.
Redução aberta:
A técnica aberta envolve abordagem transoral e/ou externa com redução e fixação da fratura usando materiais especiais de osteossíntese como arames, placas e parafusos. Com o aperfeiçoamento da técnica de redução com fixação rígida usando muitas vezes somente incisões intraorais esta técnica pode hoje ser indicada em várias fraturas anteriormente tratadas com redução fechada.Tem a vantagem de não necessitar ou necessitar por menos tempo de fixação interdentária e não ocorrer anquilose da ATM.
4-CONCLUSÃO
O desenvolvimento constante nas ciências básicas e as descobertas de novas tecnologias vêm proporcionando melhorcapacidade no diagnóstico e melhores alternativas de tratamentos nas doenças e nos agravos à saúde em geral. Esse fato refletiu em uma maior especialização nas áreas do setor saúde. À Odontologia, coube a atuação no arcabouço facial e na cavidade bucal. 
Mesmo os médicos que atuam na região da face, como otorrinolaringologistas ou cirurgiões plásticos, podem não estar acostumados à manipulação da oclusão dentária e tratamento dos ossos da face, pois sua formação não contemplou aspectos relacionados aos dentes e à oclusão.
os profissionais das áreas de medicina e de enfermagem sentem-se aptos ao tratamento de lacerações em face e à execução de suturas. Porém, a avaliação de lesões intrabucais, fraturas dentárias ou dos ossos da face deixam-nos desconfortáveis. A presença de um especialista bucomaxilofacial muitas vezes é necessária, mas na maioria das vezes ele se encontra na atenção secundária e/ou terciária. 
Por isso, torna-se importante o treinamento básico dos cirurgiões-dentistas (CD) que atuam em unidades de emergência, como Unidade de Pronto Atendimento (UPA) ou nas próprias Unidades de Saúde, para um atendimento inicial do trauma de face, principalmente nos pacientes que não tenham apresentado fraturas múltiplas (politraumatizado) e comprometimento neurológico importante.
5- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
· BARROS, J. J.; SOUZA, L. C. M. Traumatismo buco-maxilo-facial. 2. ed. São Paulo: Roca, 2000. 
· DINGMAN, R. O; NATIVIG P. Cirurgia das fraturas faciais. São Paulo: Santos, 1995. 
· MANGANELLO-SOUZA, L.C.; LUZ, J. G. C. Tratamento cirúrgico do trauma bucomaxilofacial. 3. ed. São Paulo: 
· FILHO, RUBEN RODRIGUES. Eventos agudos na atencão básica, Trauma de face. Florianópoles, 2013
Moldagem de precisão em Prótese Parcial Fixa 1
Coroa total Anterior
Moldagem de precisão em Prótese Parcial Fixa 1
Coroa total Anterior
Fraturas de nariz,terço médio da face,arco zigomático e mandibula 1
Buco Maxilo Facial II
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