Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

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Pneumonia adquirida na 
comunidade
Morgana R. Duarte- TXI
Definição 
Doença inflamatória aguda
Pode ser causada por vírus, bactérias e outros organismos
Acomete as vias aéreas terminais e o parênquima pulmonar
Síndrome clínica caracterizada por infecção do parênquima pulmonar que causa 
sinais/sintomas das VAs e alterações características nos exames de imagem do 
tórax.
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💡 “Adquirida na comunidade :ˮ ocorre fora do ambiente hospitalar ou se 
manifesta em até 48h após a admissão hospitalar
Epidemiologia 
Doença comum e potencialmente fatal
O risco de morte aumenta com o aumento da idade
Mais comum em pacientes menores de 4 anos ou maiores de 50 anos 
(principalmente após os 65 anos)
Patogênese 
Através da microaspiração (mecanismo mais comum) os microorganismos das 
VAS (vias aéreas superiores) entram no trato respiratório inferior.
💡 A pneumonia indica tanto um defeito nas defesas do hospedeiro quanto 
uma exposição a microorganismos virulentos ou um inóculo massivo
Outros mecanismos: disseminação hematogênica de um sítio infeccioso a 
distância, contaminação por foco contíguo ou macroaspiração.
Consolidação pulmonar: substituição do ar dos alvéolos por líquido, células ou a a combinação 
destes
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Termo Significado
Macroaspiração
Geralmente pessoas com convulsão que
engasgam ao vomitar ou pessoas com
reflexo de vômito suprimido por ação do
álcool, drogas ou remédios
Microaspiração
Pequenos volumes de secreções
nasofaríngeas/bucais, principalmente
durante o sono
Fatores de defesa do hospedeiro 
� Retenção de partículas infecciosas através do fluxo laminar de ar sobre os 
pêlos
� IgA: neutraliza vírus e inibe bactérias 10% da das secreções nasais é de IgA
� Tosse efetiva → ação ciliar move os microorganismos para a laringe e o 
reflexo da tosse os impulsionam no mesmo sentido.
Diagnóstico 
Clínico 
Anamnese
Sintomas respiratórios: tosse 80% dos pacientes), produção de escarro, 
dispneia e febre
O idoso geralmente tem menos sintomas que o jovem e a 
ausência de sintomas definidos e de picos febris estão 
relacionados com o aumento do risco de morte
Outros sintomas: confusão, delírios, quedas, alteração da capacidade funcional e 
piora de doenças preexistentes DPOC, ICC e DM
Exame físico
Frequência respiratória elevada: pode ser sinal de pneumonia se preceder outros 
achados clínicos em 1 ou 2 dias
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Indicador mais importante
Inespecífica, mas indicador sensível de infecção respiratória
Fr 30 ipm está relacionado com aumento da mortalidade
Taquipneia 60% dos idosos com pneumonia), estertores, roncos e sinais de 
consolidação e de derrame pleural
Derrame pleural: pectorilóquia fônica, egofônica, maciez à percussão, 
diminuição ou ausência do frêmito tátil
Achados extrapulmonares: devem ser avaliados para descartar infecção 
metastática (artrite, endocardite, meningite, hepatite, pericardite)
Termo Significado
Broncofonia Ausculta da voz sem nitidez
Egofonia Ausculta da voz semelhante ao balido
trêmulo de uma cabra
Pectorilóquia fônica Ausculta da voz com nitidez
Estertores Ruídos anormais (diminuição do espaço
alveolar ou fluídos)
Radiológico 
Padrão-ouro: opacidade na radiografia de tórax
Complementar ao exame físico do tórax
Diferencia PAC de outras causas de tosse e febre (como traqueobronquite aguda)
Pode sugerir o agente etiológico 
Achados radiográficos: consolidação lobar, infiltrados intersticiais e cavitações
💡 Está estabelecido que não é possível diferenciar pela radiografia se é 
pneumonia bacteriana ou não bacteriana
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Recomendação para pacientes internados com QC sugestivo de pneumonia  Rx 
de tórax normal: iniciar tratamento empírico com ATB e repetir o Rx de tórax em 
2448h ou realizar TC 
A TC não é recomendada como exame de rotina → alto custo e sem evidência 
de melhora em PAC
TC reservada para outras definições anatômicas posteriores, como detecção 
de cavitações, adenopatias ou massas pulmonares
Microbiológicos 
Agentes microbianos relacionados com PAC bactérias, vírus, fungos e parasitas
PAC bacteriana: Streptococcus pneumoniae → causa + comum de pneumonia no 
mundo
Outras bactérias: M. pneumoniae, Legionella spp, C. pneumoniae, C. psittaci
Legionella pneumophila possui exame específico para sua detecção
PAC viral: Influenza → causa viral de PAC predominante em adultos
Outros vírus: vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza, adenovírus, 
metapneumovírus, varicela e coronavírus
PAC de grupos seletos: pós influenza, tratamento prévio com ATB e doenças 
pulmonares → Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae e Pseudomonas 
aeruginosa
Áreas de consolidação nas regiões médias e inferiores do pulmão esquerdo (setas azuis). 
Fonte: CBR  Tórax, 1ª edição, página 280.
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PAC com infecções mistas: difícil estabelecimento 1334% dos casos)
Testes microbiológicos no diagnóstico de PAC 
� Hemoculturas
Se coletadas previamente ao tratamento, são positivas para um patógeno em 5 a 
14% dos pacientes
Rendimento relativamente baixo
Falso-positivos são associados com a duração de internação prolongada
Culturas positivas raramente levam a modificação ou ajuste de
antibioticoterapia
Indicação: pacientes com PAC grave, pois podem ser infectados com patógenos 
diferentes de S. pneumoniae, incluindo S. aureus, P. aeruginosa e outros bacilos 
Gram-negativos.
� Escarro
Submetido à bacterioscopia pelo método de Gram e à cultura.
A utilidade desse teste é motivo de controvérsias. 
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A sensibilidade e a especificidade da bacterioscopia pelo método de Gram 
variam substancialmente. 
� Testes de antígeno urinário
Métodos alternativos ou complementares para detectar S. pneumonia e 
Legionella. 
Disponibilidade imediata dos resultados, validade mesmo após o início do
antibiótico e a alta sensibilidade. 
Sensibilidade e especificidade baixas em pacientes sem bacteremia
� PCR (polimerase chain reaction): 
Melhora a acurácia do diagnóstico microbiológico. 
É mais sensível para detectar patógenos atípicos e vírus.
� Sorologias
Realizadas para diagnosticar agentes atípicos como C. pneumoniae, M. 
pneumoniae, Legionella spp. 
Mais utilizado em estudos epidemiológicos ou em casos de falência de 
tratamento
Biomarcadores
PCR 
PCR (proteína C reativa) é uma proteína de fase aguda sintetizada no fígado em 
resposta a infecções ou inflamações teciduais.
Diversas citocinas estimulam sua produção
Utilizada como marcadora de gravidade
Concentração normal: 3mg/L
Infecções graves ou inflamação: 500mg/L
PTC 
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PTC (procalcitonina) é um aminoácido proteico semelhante ao pró-hormônio 
calcitonina. Atua como biomarcador de infecção bacteriana.
PCT 1,5 possui risco de morte ouadmissão em UTI aumentada
Critérios de gravidade
Para admissão hospitalar 
Mais complexo: Pneumonia Severity Index PSI  baixo risco de mortalidade
Mais simples: CURB65 (confusion, urea, respiratory rate, body pressure, age 65 
→ pacientes mais graves
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O risco de morte aumenta com escore.
Para admissão em UTI 
Pacientes com PAC grave
PAC grave: potencial de evoluir com deterioração do quadro clínico, alto risco de 
mortalidade e necessidade de tratamento em UTI.
SBPT 2009 para PAC grave:
IDSA/ATS 2007 para PAC grave:
Presença de 2/3 critérios menores e 1/2 critérios maiores
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Tratamento
Antimicrobianos 
A seleção do ATB para tratamento empírico leva em conta diversos fatores, como:
� Fatores de risco individuais 
� Patógeno mais provável no local de aquisição da doença
� Presença de doenças associadas
� Fatores epidemiológicos, como viagens e alergias
Objetivo: reduzir ou erradicar a carga bacteriana para minimizar o 
desenvolvimento de resistência, evitar disseminação do organismo e impedir que 
a infecção se complique
Tratamento ambulatorial 
Patógenos mais comuns: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae e H. 
influenzae e vírus
As infecções por esses agentes podem ser autolimitadas
Presença de 3/9 critérios menores além da necessidade de ventilação mecânica por 
insuficiência respiratória aguda OU choque séptico que necessita de drogas vasopressoras
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O tratamento reduz a morbidade e diminui a duração dos sintomas
Macrolídeos são indicados para pacientes sem doenças 
associadas e que não usaram ATB nos últimos 3 meses 
Outra opção o tratamento: betalactâmico como droga única (diretriz da SBPT 
2009
Atenção para falha terapêutica → não cobre agentes atípicos
Pacientes com outras doenças associadas: fluoroquinolona respiratória 
(moxifloxacino, gemifloxacino, ou levofloxacino) ou um betalactâmico em 
associação com macrolídeo.
Não utilizar fluoroquinolona em pacientes com risco para TB
Indicação Medicamento
Pacientes sem doenças associadas e que
não usaram ATB nos últimos 3 meses
Macrolídeos (pp) ou betalactâmico (atenção
para falha terapêutica)
Pacientes com outras doenças associadas Fluoroquinolona respiratória
Tratamento em UTI 
Betalactâmico potente associado com macrolídeo ou a uma fluoroquinolona 
Falência terapêutica 
Condição clínica na qual a resposta é inadequada para dada terapia 
antimicrobiana
Persistência ou progressão da infecção, piora dos sintomas, disseminação da 
infecção, aparecimento de complicações e até morte
Local de tratamento Falência terapêutica
Ambulatoriais Necessidade de hospitalização e/ou troca
no esquema antibiótico
Hospitalizados Após 72h
Enfermaria Falência precoce: pneumonia progressiva
com necessidade de ventilação mecânica
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Local de tratamento Falência terapêutica
e/ou choque séptico Primeiras 72 horas de
admissão no hospital
Enfermaria
Falência tardia: pneumonia que não
responde Febre e sintomas clínicos
persistentes, sem alcançar a estabilidade
clínica após 72 horas
Causas
� Infecciosas 40% → mais frequentes entre pacientes idosos, 
institucionalizados
� Causas não infecciosas → algumas doenças imitam PAC
a� Hemorragia alveolar, bronquiolite obliterante com pneumonia em 
organização, doenças tromboembólicas, pneumonia eosinofílica, 
pneumonia de hipersensibilidade e neoplasias. Reação a drogas, edema 
pulmonar cardiogênico e aspiração de conteúdo gástrico
� Relacionadas à gravidade inicial da infecção → comprometimento bilateral ou 
multilobar à radiografia de tórax, hipoxemia grave, choque séptico costumam 
ter pior resposta ao tratamento
� Relacionadas ao hospedeiro → doenças associadas e fatores genéticos
Sinais de instabilidade clínica 
Os pacientem devem ser tratados por, no mínimo, 5 dias. 
A maioria dos pacientes torna-se clinicamente estável em 3 a 7 dias
Devem estar afebris por 4872h e não devem ter 1 sinal de instabilidade clínica 
antes de se descontinuar a terapia
💡 Temperatura  37,8°C; frequência cardíaca  100 batimentos por minuto; 
frequência respiratória  24 rpm; pressão arterial sistólica  90 mmHg; 
saturação de oxigênio 90%; incapacidade para manter a via oral; 
estado mental anormal
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Pacientes com instabilidade clínica devem ser reavaliados para readmissão 
hospitalar e ter terapia prolongada
A duração do tratamento para pacientes internados em hospital é de 1 a 2 
semanas, dependendo do esquema antibiótico utilizado e das condições 
clínicas do paciente.
A resolução clínica de PAC costuma ser rápida, mas a melhora radiológica é mais 
lenta 2 a 3 semanas em hígidos e de 3 a 12 semanas em idosos).