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<p>PÓS-GRADUAÇÃO</p><p>À DISTÂNCIA</p><p>Professor autor/conteudista</p><p>PAULO HERALDO COSTA DO VALLE</p><p>É vedada, terminantemente, a cópia do material didático sob qualquer</p><p>forma, o seu fornecimento para fotocópia ou gravação, para alunos</p><p>ou terceiros, bem como o seu fornecimento para divulgação em</p><p>locais públicos, telessalas ou qualquer outra forma de divulgação</p><p>pública, sob pena de responsabilização civil e criminal.</p><p>SUMÁRIO</p><p>Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5</p><p>Unidade 1 – Avaliação do paciente crítico e escalas utilizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7</p><p>1 Avaliação do paciente crítico e escalas utilizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7</p><p>1.1 Avaliação geral do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7</p><p>1.2 Avaliação do nível de consciência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8</p><p>1.2.1 Escala de Coma de Glasgow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9</p><p>1.2.2 Escala de Ramsay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11</p><p>1.2.3 Escala de Richmond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12</p><p>1.3 Alterações neurovegetativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13</p><p>1.4 Exame físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13</p><p>1.4.1 Inspeção estática e dinâmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14</p><p>1.4.2 Formatos do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14</p><p>1.5 Movimentos respiratórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16</p><p>1.6 Tipos de respirações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16</p><p>1.7 Tipos de sons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17</p><p>1.8 Ausculta pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17</p><p>1.8.1 Sons pulmonares normais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18</p><p>1.8.2 Sons pulmonares anormais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18</p><p>1.9 Testes funcionais respiratórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19</p><p>1.10 Monitorização hemodinâmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21</p><p>1.11 Gasometria arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21</p><p>1.11.1 Transtornos acidobásicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22</p><p>1.11.2 Indicações da gasometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22</p><p>1.11.3 Complicações da gasometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23</p><p>Recapitulando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23</p><p>Unidade 2 – Mobilização precoce na unidade de terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . 24</p><p>2 Mobilização precoce na unidade de terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24</p><p>2.1 Introdução à mobilização precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24</p><p>2.2 Alterações funcionais do paciente crítico sob a ventilação mecânica . . . . . . . . . .25</p><p>2.3 Técnicas de mobilização precoce no paciente crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27</p><p>2.3.1 Escala Medical Research Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28</p><p>2.4 Critérios de segurança para o tratamento do paciente crítico . . . . . . . . . . . . . . . . 28</p><p>2.5 Sequência de avaliação e progressão da mobilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30</p><p>2.5.1 Mobilização passiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32</p><p>2.5.2 Exercícios ativos aeróbicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33</p><p>2.5.3 Treinamento de resistência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34</p><p>2.5.4 Treinamento de força . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35</p><p>Recapitulando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35</p><p>Unidade 3 – Ventilação mecânica não invasiva durante a mobilização . . . . . . . . . . . 36</p><p>3 Ventilação mecânica não invasiva durante a mobilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36</p><p>3.1 Introdução à ventilação mecânica não invasiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36</p><p>3.2 Critérios para a indicação da ventilação mecânica não invasiva. . . . . . . . . . . . . . 37</p><p>3.2.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37</p><p>3.2.2 Edema pulmonar cardiogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38</p><p>3.2.3 Asma aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39</p><p>3.2.4 Imunodepressão e insuficiência respiratória aguda. . . . . . . . . . . . . 40</p><p>3.2.5 Pós-operatório de cirurgia torácica e abdominal alta . . . . . . . . . . . . 40</p><p>3.2.6 Cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40</p><p>3.2.7 Pós-extubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41</p><p>3.3 Contraindicações da ventilação não invasiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41</p><p>3.4 Ventiladores e modos em ventilação mecânica não invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . .42</p><p>3.5 Mobilização precoce no paciente em ventilação mecânica não invasiva . . . . . . 43</p><p>3.5.1 Parâmetros cardiovasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43</p><p>3.5.2 Parâmetros respiratórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43</p><p>3.5.3 Parâmetros neurológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44</p><p>3.6 Utilização da ventilação mecânica não invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44</p><p>3.7 Abordagens fisioterapêuticas no paciente crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44</p><p>3.7.1 Expansão pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45</p><p>3.7.2 Higiene brônquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45</p><p>3.7.3 Mobilização precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48</p><p>3.7.4 Treinamento muscular respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48</p><p>3.7.5 Estimulação elétrica neuromuscular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50</p><p>Recapitulando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50</p><p>Unidade 4 – Ventilação mecânica invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51</p><p>4 Ventilação mecânica invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51</p><p>4.1 Introdução à ventilação mecânica invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51</p><p>4.2 Principais indicações da ventilação mecânica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52</p><p>4.3 Possibilidades de tratamento</p><p>COSTA, 2015).</p><p>IMPORTANTE</p><p>A ventilação mecânica não invasiva é responsável por melhorar a ventilação das áreas dependentes</p><p>até que o músculo diafragma consiga restabelecer as suas funções potenciais e reduzir o trabalho</p><p>ventilatório em decorrência da melhora nos volumes e capacidades, ocorrendo a redução dessas</p><p>complicações.</p><p>3.2.6 Cuidados paliativos</p><p>Quando a morte do paciente está muito próxima, estes podem apresentar uma dispneia e um</p><p>desconforto respiratório muito significativos. No paciente que se encontra em cuidados paliativos,</p><p>não são indicadas a intubação ou a extubação paliativa. Nesses casos, a ventilação mecânica não</p><p>Pág. 42 de 69</p><p>invasiva é considerada uma excelente opção para a redução dos sintomas, além da melhora do</p><p>conforto para o paciente terminal.</p><p>Figura 16 – Paciente terminal</p><p>Fonte: truthseeker08/pixabay.</p><p>3.2.7 Pós-extubação</p><p>Na pós-extubação, a ventilação não invasiva posterior à retirada da prótese traqueal é indicada</p><p>apenas para a profilaxia da insuficiência respiratória aguda e para as situações em que há falha</p><p>na extubação. Devem ser estabelecidos protocolos de forma intermitente ou contínua por até</p><p>24 horas. Nos casos de insuficiência respiratória aguda instalada, confirmada a falta de sucesso</p><p>da extubação, a intubação traqueal não deve ser adiada (CARVALHO; FERREIRA; COSTA, 2015).</p><p>3.3 Contraindicações da ventilação não invasiva</p><p>As contraindicações no caso da ventilação não invasiva são várias. Entre elas, citam-se</p><p>(SARMENTO, 2020):</p><p>• instabilidade hemodinâmica e os estados de baixo débito cardíaco (choque) com pressão</p><p>arterial sistólica média menor do que 90 mmHg;</p><p>• arritmias complexas;</p><p>Pág. 43 de 69</p><p>• via aérea superior obstruída;</p><p>• trauma da face;</p><p>• redução da proteção das vias aéreas;</p><p>• incapacidade da tosse;</p><p>• falta de coordenação glossofaríngea, levando à falta de capacidade para a deglutição;</p><p>• distensão abdominal;</p><p>• náuseas ou vômitos;</p><p>• sangramento digestivo alto;</p><p>• infarto agudo do miocárdio;</p><p>• sonolência;</p><p>• depressão do nível de consciência;</p><p>• agitação;</p><p>• confusão/desorientação mental;</p><p>• rejeição.</p><p>3.4 Ventiladores e modos em ventilação mecânica não invasiva</p><p>Uma das principais características dos ventiladores utilizados na ventilação não invasiva é</p><p>o emprego de um único circuito, por meio do qual ocorre a inspiração e a expiração. Existe um</p><p>orifício na parte distal do circuito para a eliminação do dióxido de carbono durante a exalação.</p><p>Os ventiladores dedicados à ventilação não invasiva são construídos para operarem na existência</p><p>de um vazamento.</p><p>Há algumas vantagens na utilização desses aparelhos quando comparados com os ventiladores</p><p>microprocessados nas unidades de terapia intensiva, como a melhor sincronização do ventilador</p><p>com o paciente e um preço mais competitivo. As desvantagens são a limitação dos alarmes, as</p><p>frações inspiradas de oxigênio (que não são exatas) e a restrição dos modos ventilatórios, além da</p><p>falta de monitorização (SARMENTO, 2020).</p><p>Pág. 44 de 69</p><p>VOCÊ SABIA?</p><p>A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a ventilação nos dois níveis de pressão</p><p>(BIPAP), a pressão de suporte (PSV) e a ventilação assistida proporcional (PAV) são os modos mais</p><p>empregados, entretanto também pode ser utilizada, nesses casos, a ventilação controlada a volume,</p><p>desde que exista uma sincronização do paciente com a ventilação.</p><p>3.5 Mobilização precoce no paciente em ventilação mecânica não invasiva</p><p>A mobilização precoce na unidade de terapia intensiva é apontada como viável e bastante segura,</p><p>apresentando poucos eventos adversos. Entretanto, em geral, os pacientes em ventilação mecânica</p><p>dificilmente são mobilizados de forma ativa. A recomendação em tal caso é que o paciente esteja</p><p>em sincronia e acoplado à ventilação.</p><p>Os principais parâmetros quanto à segurança do paciente que devem ser levados em consideração</p><p>são os seguintes:</p><p>• parâmetros cardiovasculares;</p><p>• parâmetros respiratórios;</p><p>• parâmetros neurológicos (SARMENTO, 2020).</p><p>3.5.1 Parâmetros cardiovasculares</p><p>• Frequência cardíaca maior do que 40 bpm e menor do que 130 bpm;</p><p>• Pressão arterial sistólica maior do que 90 mmHg e menor do que 180 mmHg;</p><p>• Pressão arterial média maior do que 60 mmHg e menor do que 110 mmHg.</p><p>3.5.2 Parâmetros respiratórios</p><p>• Frequência respiratória maior do que cinco incursões respiratórias por minuto e menor do</p><p>que 40 incursões respiratórias por minuto;</p><p>• Saturação arterial de oxigênio maior do que 88% quando em ventilação mecânica;</p><p>• Fração inspiratória de oxigênio maior do que 60%;</p><p>• Pressão expiratória final positiva (PEEP) maior do que 10 cmH2O.</p><p>Pág. 45 de 69</p><p>3.5.3 Parâmetros neurológicos</p><p>• Hipertensão craniana;</p><p>• Agitação;</p><p>• Rebaixamento do nível de consciência.</p><p>3.6 Utilização da ventilação mecânica não invasiva</p><p>Durante a utilização da ventilação mecânica não invasiva, é necessário garantir que, ao longo da</p><p>mobilização, não exista o desacoplamento da interface do ventilador ou qualquer tipo de assincronia</p><p>que possa prejudicar o tratamento de um paciente.</p><p>No tratamento ambulatorial, a associação da ventilação mecânica não invasiva aos exercícios</p><p>tem apresentado excelentes resultados em termos de segurança, eficácia, tolerância ao esforço,</p><p>redução dos sintomas de dispneia e capacidade funcional do paciente.</p><p>Durante a internação, a mobilização precoce, tanto na ventilação mecânica não invasiva como</p><p>também na ventilação invasiva, tem apresentado excelentes resultados. As pesquisas realizadas,</p><p>por exemplo, com pacientes em ventilação mecânica não invasiva com insuficiência respiratória</p><p>aguda mostraram resultados satisfatórios com relação à melhora para a realização do teste</p><p>de caminhada de seis minutos, além da redução dos sintomas de dispneia e da redução no tempo de</p><p>internação. Também são observados resultados positivos com relação à diminuição da ansiedade</p><p>nesses pacientes (SARMENTO, 2020).</p><p>3.7 Abordagens fisioterapêuticas no paciente crítico</p><p>A atuação do fisioterapeuta, além do acompanhamento e do monitoramento da ventilação</p><p>mecânica, deve estar pautada nas seguintes atividades:</p><p>• expansão pulmonar;</p><p>• higiene brônquica;</p><p>• mobilização precoce;</p><p>• treinamento muscular respiratório;</p><p>• estimulação elétrica.</p><p>Pág. 46 de 69</p><p>3.7.1 Expansão pulmonar</p><p>A expansão pulmonar pode ser trabalhada por meio das seguintes terapias:</p><p>• hiperinsuflação manual;</p><p>• respiração por pressão positiva intermitente (RPPI);</p><p>• hiperinsuflação com ventilador mecânico.</p><p>No caso dos pacientes com uma capacidade vital forçada inferior a 20 ml/kg, que podem estar</p><p>colaborativos ou não, é indicada a utilização de dispositivos e equipamentos capazes de gerarem</p><p>uma pressão positiva nas vias aéreas, elevando os volumes inspiratórios e a capacidade residual</p><p>funcional nos modos de ventilação CPAP e pressão de via aérea expiratória positiva (EPAP), bem</p><p>como a utilização de PEEPs acima de 8 cmH2O (MACHADO, 2018).</p><p>3.7.2 Higiene brônquica</p><p>Na higiene brônquica, o fisioterapeuta deve atuar em todas as doenças das vias aéreas e dos</p><p>pulmões relacionadas com a existência da imobilidade, por meio de técnicas que sejam capazes</p><p>de auxiliar na eliminação do muco, principalmente nas bases pulmonares. O motivo é que essas</p><p>situações vão piorar o quadro, uma vez que vão elevar a resistência à passagem do fluxo aéreo,</p><p>dificultar o trabalho respiratório e aumentar a possibilidade para o desenvolvimento de pneumonias</p><p>e atelectasia em decorrência da obstrução (MACHADO, 2018).</p><p>Nas Figuras 17 e 18, podem ser observados os procedimentos que devem ser realizados tanto</p><p>nos pacientes que estão em ventilação mecânica como nos que estão em ventilação espontânea.</p><p>Pág. 47 de 69</p><p>Figura 17 – Condutas para os pacientes em ventilação mecânica</p><p>PEEP</p><p>Posicionamento</p><p>Vibração</p><p>Percussão</p><p>Aumento</p><p>do fluxo</p><p>expiratório</p><p>Aumento</p><p>da CRFOscilação</p><p>Terapia de higiene brônquica</p><p>Paciente em VM</p><p>Aumento</p><p>do volume</p><p>inspiratório</p><p>Mobilização</p><p>Hiperinsuflação</p><p>com o ventilador</p><p>ou manual</p><p>Posicionamento</p><p>Tosse</p><p>Mobilização</p><p>Compressão</p><p>torácica</p><p>Posicionamento</p><p>Manualmente</p><p>assistida</p><p>Mecanicamente</p><p>assistida</p><p>Hiperinsuflação</p><p>com o ventilador</p><p>ou manual</p><p>PEEP/ZEEP</p><p>Legenda: VM = ventilação mecânica, CRF = capacidade residual funcional,</p><p>PEEP = positive end-expiratory pressure, ZEEP = zero end-expiratory pressure.</p><p>Fonte: França et al. (2012, p. 10).</p><p>De acordo com os documentos mais relevantes sobre o assunto, entre eles as Diretrizes da</p><p>Associação de Medicina Intensiva Brasileira, o posicionamento do paciente e as mobilizações são</p><p>as principais condutas e estão relacionadas com todos os outros recursos e condutas adotados,</p><p>tendo um grande impacto na melhora:</p><p>• da função muscular;</p><p>• da distribuição ventilatória;</p><p>• do clearance mucociliar;</p><p>• da oxigenação;</p><p>• da distribuição da capacidade residual funcional.</p><p>Pág. 48 de 69</p><p>Os recursos responsáveis por elevarem o volume inspiratório provocam o aumento na</p><p>expansibilidade pulmonar, atuando nas capacidades viscoelásticas dos pulmões e criando um</p><p>fluxo expiratório e uma tosse mais eficazes, principalmente nos pacientes portadores de afecções</p><p>musculoesqueléticas, que levam à diminuição da força muscular abdominal. As terapi as responsáveis</p><p>por criar uma oscilação, como a vibração e a percussão, também podem ser utilizadas (FRANÇA</p><p>et al., 2012).</p><p>Figura 18 – Condutas para os pacientes em ventilação espontânea</p><p>Mobilização</p><p>Hiperinsuflação</p><p>manual</p><p>Posicionamento</p><p>PEEP</p><p>EPAP</p><p>CPAP</p><p>HFOO</p><p>Vibração</p><p>Percussão</p><p>Terapia de higiene brônquica</p><p>Paciente em ventilação espontânea</p><p>Aumento do volume</p><p>inspiratório ventilação</p><p>espontânea</p><p>Mobilização</p><p>Exercícios</p><p>respiratórios</p><p>Hiperinsuflação</p><p>manual</p><p>Posicionamento</p><p>Aumento</p><p>do fluxo</p><p>expiratório</p><p>Oscilação Aumento</p><p>da CRF</p><p>Tosse</p><p>Manual Mecanica</p><p>Tosse/huffing</p><p>Exercícios</p><p>respiratórios</p><p>Legenda: VM = ventilação mecânica, CRF = capacidade residual funcional,</p><p>PEEP = positive end-expiratory pressure, ZEEP = zero end-expiratory pressure, VE = ventilação espontânea,</p><p>CPAP = continue positive airway pressure, EPAP = expiratory positive airway pressure,</p><p>PE = positive expiratory pressure, HFOO = high frequency oral oscilation.</p><p>Fonte: França et al. (2012, p. 10).</p><p>Pág. 49 de 69</p><p>3.7.3 Mobilização precoce</p><p>Conforme já abordado anteriormente em outra unidade, a mobilização precoce apresenta</p><p>resultados muito significativos, levando também a importantes alterações na expansibilidade</p><p>pulmonar e na higiene brônquica.</p><p>3.7.4 Treinamento muscular respiratório</p><p>O treinamento muscular respiratório deve começar depois de 24 horas de repouso em ventilação</p><p>mecânica com pacientes que foram submetidos à ventilação mecânica invasiva, devido à falência</p><p>respiratória. Também é aplicado em todos os pacientes que apresentam valores da PImáx e PEmáx</p><p>menores do que 75% dos valores previstos.</p><p>O treinamento muscular inspiratório específico promove a melhoria da função dos músculos</p><p>inspiratórios. Os métodos utilizados nesse caso são os seguintes:</p><p>• carga resistiva;</p><p>• carga linear;</p><p>• hiperpneia normocápnica.</p><p>Cada um dos métodos possui características específicas. As principais indicações são para</p><p>o tratamento de:</p><p>• paralisia do nervo frênico;</p><p>• lesões da medula espinal;</p><p>• doenças pulmonares instersticiais;</p><p>• sarcoidose;</p><p>• insuficiência cardíaca ventricular esquerda:</p><p>• hipertensão arterial pulmonar;</p><p>• cifoescoliose;</p><p>• obesidade;</p><p>Pág. 50 de 69</p><p>• doença pulmonar obstrutiva crônica;</p><p>• asma;</p><p>• fibrose cística;</p><p>• bronquietasias;</p><p>• desmame ventilatório de longa duração.</p><p>O treinamento muscular respiratório também pode ser empregado nos casos de distrofia</p><p>muscular, atrofia muscular espinal e esclerose lateral amiotrófica. Esse tipo de treinamento é</p><p>focado especificamente nos músculos envolvidos tanto na expansão quanto na contração torácica,</p><p>de acordo com o treinamento executado e a especificação de cada um dos dispositivos. Os tipos</p><p>principais de treinamento muscular respiratório são:</p><p>• treinamento resistido;</p><p>• hiperpneia normocápnica.</p><p>O treinamento resistido é realizado por meio da utilização de um dispositivo portátil, podendo</p><p>ser aplicado por meio da utilização de uma carga resistiva ao fluxo ou uma carga limiar de pressão.</p><p>Em ambos os tipos, é utilizado um mecanismo com válvula unidirecional, de forma que apenas a</p><p>musculatura inspiratória ou expiratória será treinada naquele momento específico.</p><p>A carga resistiva ao fluxo é aplicada para o treinamento da musculatura respiratória por meio de</p><p>um orifício de pequeno diâmetro, o resistor, fazendo a limitação ao fluxo de ar e consequentemente</p><p>elevando o trabalho respiratório. A resistência da musculatura respiratória deve ser ajustada em</p><p>função do diâmetro desse orifício, visto que a diminuição do diâmetro vai elevar a limitação do fluxo</p><p>de ar. Além disso, o volume de treinamento deve levar em consideração a intensidade, a duração e</p><p>a frequência, além de poder ser contínuo ou intervalado.</p><p>O desequilíbrio entre a força muscular e a carga aplicada sobre o sistema respiratório é apontado</p><p>como uma das principais falhas para o desmame e a extubação. Para esses casos, o treinamento</p><p>muscular respiratório é amplamente indicado devido aos excelentes resultados (MACHADO, 2018).</p><p>Pág. 51 de 69</p><p>3.7.5 Estimulação elétrica neuromuscular</p><p>A estimulação elétrica neuromuscular é um excelente recurso indicado para o tratamento dos</p><p>pacientes graves que não conseguem realizar a contração muscular voluntária. Para esses casos, é</p><p>utilizada a estimulação de baixa voltagem para os nervos periféricos, visto que ela permite a contração</p><p>muscular de forma passiva e a elevação do limiar oxidativo no músculo, sendo considerada uma</p><p>forma de atividade mais leve (MACHADO, 2018).</p><p>RECAPITULANDO</p><p>Nesta unidade, foram abordados em detalhes a introdução à ventilação mecânica não invasiva, os</p><p>critérios para a indicação da ventilação mecânica não invasiva e as contraindicações da ventilação</p><p>não invasiva. Também foram estudados os ventiladores e modos em ventilação mecânica não</p><p>invasiva e a mobilização precoce no paciente em ventilação mecânica não invasiva. Por último, foram</p><p>abordadas a utilização da ventilação mecânica não invasiva e as abordagens fisioterapêuticas no</p><p>paciente crítico.</p><p>Pág. 52 de 69</p><p>UNIDADE 4 – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA</p><p>4 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA</p><p>Nesta unidade, serão estudadas em detalhes a introdução à ventilação mecânica invasiva, as</p><p>principais indicações da ventilação mecânica e as possibilidades de tratamento (ciclo respiratório,</p><p>cuidados com as vias aéreas artificiais, preparação para a intubação, procedimento de intubação,</p><p>utilização do cuff, fixação do tubo endotraqueal e umidificadores).</p><p>4.1 Introdução à ventilação mecânica invasiva</p><p>Os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva apresentam vários tipos de patologias</p><p>e causas responsáveis pelo seu estado. Nesse sentido, a sepse é considerada a principal causa de</p><p>morte nas unidades de terapia intensiva, e os principais focos infecciosos estão relacionados com</p><p>o sistema respiratório e o sistema urinário.</p><p>Existem também outros estados graves responsáveis pelo agravamento, como no caso das</p><p>queimaduras, uma vez que atacam o maior órgão do corpo humano e uma das principais barreiras</p><p>protetoras para o corpo: a pele. Isso faz com que o paciente fique mais exposto aos vários tipos de</p><p>agressões devido à presença de diversos tipos de microrganismos (BUTTIGNOL; PIRES NETO, 2014).</p><p>Como os idosos apresentam uma diminuição em todas as suas respostas, podem ser observados,</p><p>no caso deles, resposta imunológica mais lenta, afecções neurológicas que provocam um rebaixamento</p><p>da consciência e coma. Para esses quadros, indica-se a ventilação mecânica invasiva.</p><p>No caso dos pacientes oncológicos, estes estão com o seu sistema imunológico bastante</p><p>debilitado devido ao enorme número de infecções. Com isso, estão muito comprometidos (BUTTIGNOL;</p><p>PIRES NETO, 2014).</p><p>ATENÇÃO</p><p>O principal sintoma da insuficiência</p><p>respiratória aguda é a dispneia. Entretanto, também podem ser</p><p>observadas outras importantes alterações, como a alteração no nível de consciência, além dos sinais</p><p>clínicos, como a hipoxemia, hipercapnia.</p><p>Pág. 53 de 69</p><p>Existem várias causas que podem levar à insuficiência respiratória aguda, que podem ser tanto</p><p>diretas (doenças do aparelho respiratório) como indiretas, a exemplo do coma em decorrência de</p><p>várias causas neurológicas ou metabólicas, sendo necessária a intubação traqueal em função</p><p>da falta de capacidade para manutenção dos padrões respiratórios. Várias podem ser as origens,</p><p>tais como (BUTTIGNOL; PIRES NETO, 2014):</p><p>• pancreatite;</p><p>• abdômen agudo;</p><p>• carcinomatose;</p><p>• grandes queimaduras;</p><p>• politraumatismo;</p><p>• sepse.</p><p>4.2 Principais indicações da ventilação mecânica</p><p>As principais indicações da ventilação mecânica nos pacientes com insuficiência respiratória</p><p>são (BUTTIGNOL; PIRES NETO, 2014):</p><p>• casos de apneia;</p><p>• diminuição ventilatória nos casos cirúrgicos;</p><p>• paralisia dos músculos respiratórios;</p><p>• correção dos distúrbios envolvidos na hipercapnia ou na hipoxemia;</p><p>• tratamento ou prevenção de atelectasias;</p><p>• garantia do nível adequado de ventilação nos pacientes com instabilidade torácica;</p><p>• redução do consumo de oxigênio sistêmico ou miocárdico.</p><p>DICA DO PROFESSOR</p><p>A ventilação mecânica invasiva favorece a manutenção da troca gasosa por meio da redução do trabalho</p><p>respiratório do paciente, garantindo um maior conforto, além de evitar a existência de uma lesão.</p><p>Pág. 54 de 69</p><p>Para alcançar esses objetivos, é preciso fazer alguns ajustes no ventilador, sempre de forma</p><p>individual, levando em consideração:</p><p>• a pressão;</p><p>• o fluxo;</p><p>• o volume.</p><p>A escolha do modo ventilatório é essencial para que possa ser criada uma estratégia ventilatória</p><p>que será empregada em cada um dos pacientes, devendo ser levados em consideração todos os</p><p>objetivos da ventilação mecânica (SARMENTO, 2020).</p><p>ATENÇÃO</p><p>Cada modo ou modalidade possibilita o controle de algumas variáveis, ao mesmo tempo que outras</p><p>variáveis são decorrentes dos ajustes utilizados, além das características mecânicas do sistema</p><p>respiratório de cada um dos pacientes.</p><p>4.3 Possibilidades de tratamento</p><p>As possibilidades existentes para o tratamento devem ser escolhidas pela equipe de saúde</p><p>responsável por cada um dos pacientes. Não existe um modo ventilatório considerado melhor do que</p><p>os outros, e sempre devem ser levadas em consideração as variáveis que precisam ser ajustadas</p><p>para cada paciente. Por conseguinte, um modo ventilatório é mais compatível do que outros com</p><p>os objetivos ventilatórios determinados para cada um dos pacientes (SARMENTO, 2020).</p><p>Existem vários modos ventilatórios que podem ser empregados. Todos eles têm sempre um</p><p>objetivo auxiliar, como (SARMENTO, 2020):</p><p>• processo do desmame;</p><p>• ajuste na ventilação de forma mais segura para os pacientes com insuficiência respiratória</p><p>grave ou com outras condições.</p><p>Normalmente os nomes dos modos ventilatórios avançados estão relacionados com os resultados</p><p>ligados às características de seus fabricantes. Em alguns casos, o mesmo modo pode ter vários</p><p>nomes em decorrência dos diferentes fabricantes de ventiladores. Essa grande variedade na</p><p>nomenclatura prejudica o entendimento das propriedades do modo ventilatório, sendo fundamental</p><p>o emprego da classificação para auxiliar a compreensão do seu funcionamento (SARMENTO, 2020).</p><p>Pág. 55 de 69</p><p>Na ventilação mecânica invasiva, o paciente está inserido a um equipamento por meio de um tubo</p><p>endotraqueal ou traqueostomia. Todos os pacientes submetidos à ventilação mecânica possuem</p><p>um desequilíbrio entre o esforço respiratório e a ventilação pulmonar, o que gera um quadro de</p><p>falência neuromuscular e/ou mecânica respiratória.</p><p>Na ventilação mecânica com pressão positiva, o ar é bombeado para o sistema respiratório por</p><p>meio de um fluxo gerado pelo ventilador (SARMENTO, 2020). O fluxo passa em direção ao parênquima</p><p>pulmonar, fazendo o controle da impedância do sistema respiratório por meio da sua resistência e</p><p>da sua complacência.</p><p>Nessa condição, existe um aumento das pressões alveolar e pleural para valores maiores da</p><p>pressão atmosférica (pressão positiva) com o estiramento do parênquima pulmonar, rico em fibras</p><p>elásticas. Já a expiração ocorre de forma passiva, como na respiração espontânea normal. Nesse</p><p>caso, o ventilador interrompe só o fluxo de ar, concluindo a inspiração e permitindo a expiração</p><p>e a sua saída pela abertura da válvula de exalação.</p><p>A pressão positiva alveolar ou supra-atmosférica, além da retração elástica dos pulmões</p><p>insuflados, provoca o impulsionamento do ar para o ambiente externo (SARMENTO, 2020).</p><p>4.3.1 Ciclo respiratório</p><p>O ciclo respiratório é dividido didaticamente em quatro fases (SARMENTO, 2020):</p><p>• fase 1;</p><p>• fase 2;</p><p>• fase 3;</p><p>• fase 4.</p><p>Fase 1</p><p>Ocorre o disparo do ventilador, no início da inspiração, sendo realizado pelo próprio ventilador, por</p><p>meio da regulação da frequência respiratória, e pelo próprio paciente, por meio de uma determinada</p><p>sensibilidade, regulada pelo ventilador e iniciada pelo esforço do paciente. O disparo é marcado em</p><p>função da sensibilidade do equipamento, que pode ser ajustado pelo tempo, pela pressão ou pelo</p><p>fluxo (SARMENTO, 2020).</p><p>Pág. 56 de 69</p><p>Fase 2</p><p>Compreende a distribuição do fluxo inspiratório pelo ventilador quando ocorre a inspiração. Existem</p><p>algumas modalidades que permitem o ajuste da pausa inspiratória, já o ar continua aprisionado no</p><p>sistema respiratório, isto é, nos pulmões, vias aéreas, cânula traqueal e circuitos. Esse movimento</p><p>ocorre ao fim do fluxo inspiratório, mas antes do início da expiração (SARMENTO, 2020).</p><p>Fase 3</p><p>Ocorre a transição da inspiração para a expiração, sendo chamada de ciclagem do ventilador.</p><p>Existem vários comandos que determinam essa ciclagem. Os principais são:</p><p>- o volume corrente;</p><p>- a pressão inspiratória;</p><p>- o tempo inspiratório;</p><p>- o fluxo inspiratório (SARMENTO, 2020).</p><p>Fase 4</p><p>É caracterizada pela abertura da válvula de exalação ou expiração que possibilita a saída do</p><p>ar de uma forma passiva. Os vários tipos de contato existentes entre o paciente e o ventilador nas</p><p>fases do ciclo respiratório evidenciam os modos ventilatórios (SARMENTO, 2020).</p><p>4.3.2 Cuidados com as vias aéreas artificiais</p><p>Nas vias aéreas artificiais, deve ser levada em consideração a realização da intubação orotraqueal</p><p>e da traqueostomia.</p><p>IMPORTANTE</p><p>A intubação é o primeiro estágio para o início do suporte ventilatório. O fisioterapeuta e toda a equipe</p><p>de saúde precisam estar atentos a todos os procedimentos precisos para a escolha do material</p><p>necessário e a assistência de forma adequada para os processos de intubação e de ventilação</p><p>mecânica até a sua retirada.</p><p>Pág. 57 de 69</p><p>A traqueostomia corresponde à abertura de uma forma alternativa além de uma exteriorização</p><p>da luz da traqueia. É realizada em situações específicas, em que o paciente precisa ser submetido</p><p>por um tempo prolongado para a manutenção da via aérea artificial, ou nos casos em que existe a</p><p>contraindicação dos métodos mais tradicionais de intubação.</p><p>É um procedimento cirúrgico sujeito a intercorrências. Estas pode ser:</p><p>• intraoperatórias;</p><p>• pós-operatórias;</p><p>• tardias – nesse caso, são modificações que ocorrem até seis meses depois da realização</p><p>do procedimento (SARMENTO, 2020).</p><p>Na categoria intraoperatória, as hemorragias não são tão comuns, com exceção do caso de lesão</p><p>da artéria inominada, que nesse caso geralmente é fatal. Pode ocorrer uma parada cardiorrespiratória</p><p>relacionada com o reflexo vagal ou a falha no processo para alcançar as vias aéreas, o pneumotórax</p><p>hipertensivo e o trajeto falso. No pós-operatório, por sua vez, é muito comum a existência de pequenas</p><p>hemorragias, as quais são facilmente resolvidas por meio de um curativo compressivo. Já os grandes</p><p>sangramentos mostram a necessidade de um outro procedimento cirúrgico (SARMENTO, 2020).</p><p>É muito comum</p><p>a existência de infecções no local da ferida, portanto é fundamental que sejam</p><p>realizadas frequentemente tanto a limpeza do local como a troca dos curativos. Outra situação</p><p>recorrente é a obstrução da cânula em função da presença de muco infectado ou de coágulos.</p><p>Nesses casos, devem ser realizadas a limpeza adequada e a umidificação dos gases inalados.</p><p>Figura 19 – Traqueostomia</p><p>Fonte: bluebudgie/pixabay.</p><p>Pág. 58 de 69</p><p>4.3.3 Preparação para a intubação</p><p>Os procedimentos anteriores à intubação devem ser realizados sempre, pois são necessários</p><p>e essenciais para o sucesso de todo o processo. São chamados de procedimentos pré-intubação</p><p>os seguintes:</p><p>• seleção do tubo endotraqueal utilizado;</p><p>• laringoscópio;</p><p>• oxigenação;</p><p>• material e equipamento necessários para a aspiração;</p><p>• material utilizado para fixação e posicionamento do tubo;</p><p>• posicionamento do paciente (SARMENTO, 2020).</p><p>Seleção do tubo endotraqueal utilizado</p><p>Para a seleção do tubo, é necessário considerar, primeiramente, a idade do paciente. Depois da</p><p>escolha, deve ser realizado um teste com uma seringa por meio da insuflação do cuff para verificar</p><p>a integridade. Deve ser tomado um grande cuidado com o fio introduzido para que não esteja fora</p><p>do tubo, impedindo-se, assim, que ocorra uma lesão na traqueia no decorrer da intubação. Ao longo</p><p>do procedimento de introdução do tubo, este deve estar coberto com lidocaína (SARMENTO, 2020).</p><p>Laringoscópio</p><p>Deve estar disponível em vários tamanhos e formas de</p><p>lâminas, possibilitando a escolha do equipamento ideal para</p><p>cada paciente (SARMENTO, 2009).</p><p>Figura 20 – Laringoscópio</p><p>Fonte: Turmfalke/pixabay.</p><p>Figura 21 – Intubação endotraqueal</p><p>Fonte: Wikipedia.</p><p>Pág. 59 de 69</p><p>Oxigenação</p><p>Para a oxigenação, são necessárias uma fonte de oxigênio, uma máscara com dimensão correta</p><p>e um ambu com a válvula de PEEP. Todos os equipamentos devem estar disponíveis para todos os</p><p>pacientes (SARMENTO, 2020).</p><p>Figura 22 – Oxigenação</p><p>Fonte: blickpixel/pixabay.</p><p>Material e equipamento necessários para a aspiração</p><p>Todo o material básico para a aspiração deve estar disponível para cada paciente. As sondas</p><p>e as luvas estéreis são fundamentais para que o vácuo esteja funcionando de forma adequada</p><p>(SARMENTO, 2020).</p><p>Material utilizado para fixação e posicionamento do tubo</p><p>Para esse procedimento, é necessária uma seringa para a insuflação do cuff após a intubação,</p><p>além do material que será empregado durante a fixação (SARMENTO, 2020).</p><p>Posicionamento do paciente</p><p>Quanto ao posicionamento do paciente, este deve estar em decúbito dorsal e com o pescoço</p><p>estendido, possibilitando um alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo. Para a manutenção</p><p>do posicionamento adequado da cabeça, deve ser empregado um coxim na região subescapular.</p><p>Pág. 60 de 69</p><p>A maca deve estar na posição 0º, com uma altura que possibilite o posicionamento adequado para</p><p>o fisioterapeuta, permitindo um maior acesso às vias aéreas (SARMENTO, 2020).</p><p>4.3.4 Procedimento de intubação</p><p>Ao longo do procedimento de intubação, o fisioterapeuta vai atuar na assistência ventilatória</p><p>de todos os pacientes. O principal objetivo é evitar os efeitos prejudiciais da hipoxemia.</p><p>A pré-oxigenação é um procedimento padrão em que é empregada uma máscara facial associada</p><p>ao ambu, estando interligada à rede de oxigênio a 100%. Durante os três primeiros minutos ou mais,</p><p>o paciente deve estar sob ventilação com volume corrente normal. Em torno de 10% a 30% de todas</p><p>as sucessões de intubações rápidas, estas vão estar ligadas a uma dessaturação transitória da</p><p>oxiemoglobina (SpO2 < 90%). Em torno de 2% dos casos, a dessaturação profunda (SpO2 < 70%) está</p><p>presente, contribuindo para o aumento na mortalidade (SARMENTO, 2020). Lamentavelmente, os</p><p>pacientes mais críticos vão dessaturar mais rápido em decorrência dos seguintes fatores:</p><p>• pré-existência de patologias cardiopulmonares;</p><p>• débito cardíaco baixo;</p><p>• estado hipermetabólico;</p><p>• desequilíbrio da ventilação/perfusão;</p><p>• rebaixamento do drive respiratório.</p><p>Um ponto importante que precisa ser levado em consideração é que os pacientes que têm uma</p><p>falência respiratória em função da doença cardiopulmonar podem não responder de forma adequada</p><p>à pré-oxigenação convencional (SARMENTO, 2020). Nesses casos em específico, é indicada a</p><p>utilização da pré-oxigenação somada à ventilação mecânica não invasiva.</p><p>O emprego da ventilação mecânica não invasiva permite uma maior saturação periférica e melhores</p><p>valores da PaO2 durante a intubação por um período maior do que cinco minutos no intervalo após</p><p>a extubação, ao ser comparada com o método pré-oxigenação convencional (SARMENTO, 2020).</p><p>ATENÇÃO</p><p>Após a intubação, é necessário que sejam realizadas a insuflação do cuff e a observação referente à</p><p>posição e à localização adequada do tubo.</p><p>Pág. 61 de 69</p><p>Para confirmar se o procedimento foi feito corretamente, deve ser realizada a ausculta pulmonar</p><p>na região epigástrica seguida do hemitórax esquerdo e finalizando no hemitórax direito. Depois da</p><p>confirmação da ventilação bilateral dos pulmões, deve ser fixado o tubo conectado com o ventilador</p><p>mecânico pré-ajustado.</p><p>Após a intubação, precisa ser feito um raio-x do tórax para verificar se o tudo está colocado</p><p>corretamente, por volta de 2 a 4 cm superiormente à carina. Caso não esteja, deve-se fazer uma</p><p>mudança na posição do tubo (SARMENTO, 2020). A avaliação da gasometria arterial indica a</p><p>necessidade ou não de modificações nos parâmetros ventilatórios (SARMENTO, 2020).</p><p>4.3.5 Utilização do cuff</p><p>O cuff é um balonete situado na extremidade distal do tubo orotraqueal. Sua função é possibilitar</p><p>a eficiência do suporte ventilatório, impossibilitando escape de ar ao mesmo tempo que faz a</p><p>proteção da via aérea inferior da aspiração de secreções infectadas da orofaringe. As pressões</p><p>do cuff (Pcuff) que não forem suficientes prejudicam todas as funções, já o Pcuff em excesso</p><p>ocasiona lesões na traqueia (SARMENTO, 2020). A pressão da perfusão sanguínea, na mucosa e</p><p>na submucosa traqueal, é de 20 mmHg.</p><p>Os procedimentos provocam uma pressão local acima do valor dentro da normalidade, quando</p><p>mantidos por um período de tempo acima de 15 minutos, sendo observadas as seguintes alterações:</p><p>• lesão no epitélio colunar;</p><p>• edema;</p><p>• perda ciliar;</p><p>• ulceração;</p><p>• sangramento;</p><p>• estenose traqueal;</p><p>• fístula traqueoesofágica (SARMENTO, 2020).</p><p>Nos casos em que a pressão empregada não é satisfatória para a manutenção da vedação da</p><p>via aérea, podem ocorrer as seguintes complicações:</p><p>Pág. 62 de 69</p><p>• perda do volume corrente;</p><p>• microaspiração das secreções e, posteriormente, a existência de uma pneumonia associa-</p><p>da à ventilação mecânica.</p><p>Durante todos os dias, a Pcuff deve ser monitorada nos pacientes intubados, e o valor deve</p><p>estar entre 10 e 15 mmHg ou entre 20 e 30 cmH2O (SARMENTO, 2020). Para a execução dessa</p><p>medida, deve ser utilizado um manômetro de pressão específico, denominado de medidor de cuff</p><p>ou cuffômetro.</p><p>As crianças menores de 8 anos vão usar um tubo sem o cuff, em função do estreitamento</p><p>fisiológico subglótico da traqueia. O emprego do tubo sem o cuff tem a função de prevenir as</p><p>lesões da traqueia. A desvantagem é a possibilidade de escape de ar durante a ventilação, sendo</p><p>necessária, em vários casos, a substituição do tubo para um que tenha um maior calibre.</p><p>Pode haver instabilidade com relação ao posicionamento do tubo. Nesse caso, o fisioterapeuta</p><p>deve realizar a fixação com muito cuidado, impossibilitando uma extubação de forma acidental</p><p>(SARMENTO, 2020).</p><p>4.3.6 Fixação do tubo endotraqueal</p><p>Após a intubação e a observação do posicionamento correto do tubo, a fixação deve ser efetivada.</p><p>Para esse procedimento, é necessária a participação de dois profissionais (SARMENTO, 2020).</p><p>Um deles deve segurar o tubo, e o outro será o responsável pela sua fixação, fornecendo uma maior</p><p>segurança, além de impedir a possibilidade de uma extubação acidental.</p><p>Existem</p><p>algumas formas de fazer essa fixação, e a escolha deve estar condicionada à rotina de</p><p>cada um dos serviços. Os métodos empregados na fixação do tubo são:</p><p>• fitas adesivas;</p><p>• cadarços;</p><p>• fixadores comerciais;</p><p>• fixadores para situações especiais (SARMENTO, 2020).</p><p>Pág. 63 de 69</p><p>4.3.7 Umidificadores</p><p>Ao longo da respiração fisiológica, o ar, ao ser inspirado, é aquecido e umidificado ao passar pelas</p><p>cavidades oral e nasal e pela faringe. Quando alcança os alvéolos, o ar inspirado já está aquecido</p><p>na temperatura corporal (37 ºC) e saturado com vapor d’água. Com relação ao suporte ventilatório</p><p>por meio do tubo endotraqueal, os mecanismos naturais responsáveis pelo aquecimento e pela</p><p>umidificação do ar não estão mais atuantes.</p><p>Os gases empregados passam por um processo em que ficam desabastecidos do vapor d’água.</p><p>Essa retirada é necessária para impedir prejuízos para as válvulas e os reguladores que poderiam</p><p>levar à condensação da água na rede de distribuição. Além disso, a utilização do gás seco, por meio</p><p>do tubo endotraqueal, provoca lesão na mucosa traqueobrônquica, levando a repercussões clínicas</p><p>que não são esperadas (SARMENTO, 2020).</p><p>Existe uma elevação na frequência de complicações pulmonares após um pequeno período</p><p>da ventilação mecânica, que é elevado conforme a duração da ventilação também aumenta.</p><p>A ocorrência das complicações pode ser reduzida por meio da umidificação e do aquecimento dos</p><p>gases administrados.</p><p>Em função desses fatos, fica claro que é preciso que os gases inspirados sejam aquecidos e</p><p>umidificados adequadamente, sendo isso fundamental para garantir a integridade das vias aéreas,</p><p>além da função mucociliar correta.</p><p>As funções de umidificação e aquecimento podem ser realizadas ativamente, com o emprego</p><p>de umidificadores aquecidos, ou passivamente, por meio dos trocadores de calor e umidade.</p><p>Ao longo do processo de intubação, as complicações mais frequentes são:</p><p>• dificuldade para a intubação;</p><p>• intubação esofageal;</p><p>• aspiração pulmonar;</p><p>• taxa relacionada com a mortalidade.</p><p>Pág. 64 de 69</p><p>Durante todo o processo, é imprescindível que o fisioterapeuta tenha um conhecimento teórico</p><p>e prático muito sólido quanto às melhores técnicas e aos melhores equipamentos existentes, de</p><p>maneira que possa sempre, em função de todo o seu preparo, impedir que ocorram complicações</p><p>que possam prejudicar a evolução de cada um dos seus pacientes (SARMENTO, 2020).</p><p>RECAPITULANDO</p><p>Nesta unidade, foram abordadas em detalhes a introdução à ventilação mecânica invasiva, as</p><p>principais indicações da ventilação mecânica e as possibilidades de tratamento (ciclo respiratório,</p><p>cuidados com as vias aéreas artificiais, preparação para a intubação, procedimento de intubação,</p><p>utilização do cuff, fixação do tubo endotraqueal e umidificadores).</p><p>Pág. 65 de 69</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Chegamos ao final da disciplina. Nela, você pôde estudar detalhadamente as informações</p><p>fundamentais sobre a fisioterapia respiratória, a fisioterapia cardiovascular e a estimulação precoce</p><p>no paciente crítico.</p><p>Ao longo da disciplina, foi trabalhado de forma aprofundada a avaliação do paciente crítico e as</p><p>escalas de avaliação mais utilizadas. Também foram estudadas a mobilização precoce na unidade</p><p>de terapia intensiva, a ventilação mecânica não invasiva e a ventilação mecânica invasiva.</p><p>VÍDEOS</p><p>https://embed.phortetv.com.br/ipe3269/videos/videos/videos.html</p><p>Pág. 66 de 69</p><p>GLOSSÁRIO</p><p>Anúria</p><p>Corresponde à ausência da produção e da eliminação de urina. É um sintoma de alterações no</p><p>sistema urinário, como obstrução nas vias urinárias ou insuficiência renal aguda. Pode ser um sinal</p><p>de diabetes não controlada e/ou hipertensão. Fonte: Favero, Quintella e Nurimar (2022).</p><p>Cheyne-Stokes</p><p>A respiração de Cheyne-Stokes é uma forma de respiração periódica em que as apneias e</p><p>hipopneias são alternadas com períodos de hiperpneias, apresentando um padrão crescendo</p><p>e decrescendo de volume corrente. Fonte: Lorenzi-Filho et al. (2005).</p><p>Cirtometria tóraco-abdominal</p><p>A cirtometria ou perimetria tóraco-abdominal, corresponde a um conjunto de medidas referentes</p><p>às circunferências do tórax e do abdômen durante os movimentos respiratórios, tendo como objetivo</p><p>a quantificação da mobilidade tóraco-abdominal de maneira simples, de fácil acesso e com baixo</p><p>custo, sendo preciso apenas uma fita métrica para a sua realização. Fonte: Pedrini et al. (2013).</p><p>Desmame ventilatório</p><p>É uma técnica da retirada gradual e progressiva do ventilador mecânico nos pacientes portadores</p><p>de insuficiência respiratória. Existem vários fatores determinantes para sua efetivação. Nas</p><p>unidades de terapia intensiva, o índice de sucesso do desmame é superior a 90%. Fonte: Goldwasser</p><p>e David (2007).</p><p>Edema agudo pulmonar cardiogênico</p><p>É causado por uma elevação rápida da pressão em capilares pulmonares, pelo engorgitamento</p><p>dos vasos pulmonares (sanguíneos e linfáticos) e pela exsudação para o espaço intersticial e</p><p>para espaços intra-alveolares, manifestando-se devido à dificuldade respiratória em vários graus.</p><p>Fonte: Carvalho e Johnston (2006).</p><p>Pág. 67 de 69</p><p>Equilíbrio acidobásico</p><p>Corresponde à homeostase humana quanto ao equilíbrio adequado entre os ácidos e as bases</p><p>(pH). O corpo humano é bastante sensível ao nível de pH, existindo fortes mecanismos para a</p><p>manutenção dele. Fora da faixa aceitável de pH, as proteínas são desnaturadas e digeridas, as</p><p>enzimas perdem sua capacidade de funcionar, e a morte pode ocorrer. Fonte: Mota e Queiroz (2010).</p><p>Gasometria arterial</p><p>É um exame invasivo, em que é coletado o sangue originado de uma artéria, que tem a função</p><p>de descobrir gás carbônico (PaCO2 ou pCO2) e oxigênio (PaO2), bem como íon bicarbonato (HCO3) e</p><p>saturação da oxi-hemoglobina, sendo avaliado principalmente o equilíbrio acidobásico. Esse exame</p><p>possui informações sobre a ventilação alveolar e a oxigenação do indivíduo, sendo fundamental</p><p>para o diagnóstico e imprescindível nas urgências clínicas. Fonte: Pinheiro et al. (2015).</p><p>Murmúrio vesicular</p><p>Corresponde aos ruídos respiratórios auscultados na maior parte do tórax, decorrentes da</p><p>turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, passando</p><p>pelas cavidades de diferentes tamanhos, como os bronquíolos ou os alvéolos, ou vice-versa.</p><p>O componente inspiratório é mais intenso, com maior duração e tonalidade mais alta com relação</p><p>ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e tonalidade mais</p><p>baixa. Não existe um intervalo silencioso entre inspiração e expiração, como no som traqueal.</p><p>Fonte: Silva et al. (2016).</p><p>Oligúria</p><p>A oligúria é caracterizada pela redução da quantidade de diurese. Considera-se que há uma</p><p>oligúria quando são produzidos entre 100 ml e 400 ml de urina no período de 24 horas. É considerada</p><p>uma lesão renal aguda. Fonte: Silva e Yu (2009).</p><p>Reflexo miotático</p><p>É um reflexo motor que ocorre devido a uma resposta de estiramento de um músculo, estando</p><p>presente em todos os músculos esqueléticos do corpo humano. O principal exemplo, nesse caso, é o</p><p>reflexo patelar por meio de um martelo em contato com o tendão patelar, provocando um estiramento</p><p>passivo das fibras intra e extrafusais. Fonte: Boechat, Silva e Victor (2020).</p><p>Pág. 68 de 69</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>Bibliografia básica</p><p>FRANÇA, E. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de</p><p>Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,</p><p>São Paulo, v. 24, n. 1, p. 6-22, 2012.</p><p>MACHADO, M. da G. R. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação. 2. ed. Rio</p><p>de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.</p><p>SARMENTO, G. J. V.; CORDEIRO, A. L. L. (ed.). Fisioterapia respiratória aplicada ao paciente crítico:</p><p>manual prático. Barueri: Manole, 2020.</p><p>Bibliografia complementar</p><p>BOECHAT, M. J.; SILVA, J. C. S.; VICTOR, P. A. Análise de gênero sobre a influência</p><p>do condicionamento</p><p>físico na resposta do reflexo miotáticonascimento. Revista Interdisciplinar Pensamento Científico,</p><p>Itaperuna, v. 6, n. 3, p. 1-11, 2020.</p><p>BUTTIGNOL, M.; PIRES NETO, R. Protocolos de mobilização precoce no paciente crítico. PROFISIO,</p><p>São Paulo, v. 4, n. 3, p. 97-135, 2014.</p><p>CARVALHO, C. R. R. de; FERREIRA, J. C.; COSTA, E. L. V.. Ventilação mecânica: princípios e aplicação.</p><p>Rio de Janeiro: Atheneu, 2015.</p><p>CARVALHO, W. B. E.; JOHNSTON, C. Efeitos da ventilação não-invasiva com pressão positiva no</p><p>edema agudo de pulmão cardiogênico. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 52,</p><p>n. 4, p. 193, 2006.</p><p>ELY, E.; TRUMAN, B.; SHINTANI, A. Monitoring Sedation Status Over Time in ICU Patients Reability and</p><p>Validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA, [s.l.], v. 282, n. 22, p. 2983-2991, 2003.</p><p>FAVERO, M. L. D. C.; QUINTELLA, D. C.; NURIMAR, F. Dermatose na insuficiência renal crônica dialítica.</p><p>Brazilian Journal of Nephrology, São Paulo, p. 1-2, 2022.</p><p>Pág. 69 de 69</p><p>GOLDWASSER, R. S.; DAVID, C. M. Desmame da ventilação mecânica: promova uma estratégia.</p><p>Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 19, n. 1, p. 107-112, 2007.</p><p>GREENBERG, D.; AMINOFF, M.; SIMON, R. Neurologia Clínica. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.</p><p>KAWAGUCHI, Y. M. F. et al. Perme Intensive Care Unit Mobility Score and ICU Mobility Scale: translation</p><p>into Portuguese and cross-cultural adaptation for use in Brazil. Jornal Brasileiro de Pneumologia,</p><p>São Paulo, v. 42, n. 6, p. 429-434, 2016.</p><p>LORENZI-FILHO, G. et al. A respiração de Cheyne-Stokes em pacientes com insuficiência cardíaca</p><p>congestiva: causas e consequências. Reviews Clinics, [s.l.], v. 60, n. 4, p. 333-344, 2005.</p><p>MOTA, I. L.; QUEIROZ, R. S. Distúrbios do equilíbrio ácido básico e gasometria arterial: uma revisão</p><p>crítica. Educación Física y Deportes, Buenos Aires, n. 141, 2010.</p><p>PEDRINI, A. et al. Comparação entre as medidas de cirtometria tóraco-abdominal realizadas em</p><p>decúbito dorsal e em ortostatismo. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 373-378, 2013.</p><p>PINHEIRO, I. O. et al. Avaliação da dor do recém-nascido através da escala Codificação da Atividade Facial</p><p>Neonatal durante o exame de gasometria arterial. Revista Dor, São Paulo, v. 16, n. 3, p. 176-180, 2015.</p><p>RAMSAY, M. A.; SAVEGE, T. M.; SIMPSON, B. R.; GOODWIN, R. Controlled sedation with alphaxolone-</p><p>-alphadalone. BMJ, [s.l.], v. 2 n. 5920, p. 656-659, 1974.</p><p>SILVA, P. E. et al. Ausculta pulmonar em pacientes submetidos à ventilação mecânica: influência</p><p>dos ajustes ventilatórios sobre a concordância e detecção dos ruídos adventícios. ASSOBRAFIR</p><p>Ciência, São Paulo, v. 7, n. 3, p. 21-31, 2016.</p><p>SILVA, V. T. C.; YU, L. Abordagem clínica da oligúria. Brazilian Journal of Nephrology, São Paulo,</p><p>v. 31, n. 3, p. 173-174, 2009.</p><p>TALLO, F. S. et al. Guia de ventilação mecânica para fisioterapia. São Paulo: Atheneu, 2012.</p><p>THE COMMITTEE ON TRAUMA; AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ATLS – Advanced Trauma Life</p><p>Support. 10 ed. Chicago: American College of Surgeons, 2018.</p><p>. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53</p><p>4.3.1 Ciclo respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54</p><p>4.3.2 Cuidados com as vias aéreas artificiais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55</p><p>4.3.3 Preparação para a intubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57</p><p>4.3.4 Procedimento de intubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59</p><p>4.3.5 Utilização do cuff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60</p><p>4.3.6 Fixação do tubo endotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61</p><p>4.3.7 Umidificadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62</p><p>Recapitulando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63</p><p>Considerações finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64</p><p>Vídeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64</p><p>Glossário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65</p><p>Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67</p><p>Bibliografia básica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67</p><p>Bibliografia complementar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67</p><p>Pág. 6 de 69</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>Prezado aluno,</p><p>Vamos iniciar o processo de conhecimento e aprendizagem do conteúdo sobre a FISIOTERAPIA</p><p>RESPIRATÓRIA, CARDIOVASCULAR E ESTIMULAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO.</p><p>Tenho certeza de que será muito enriquecedor e repleto de desafios e estímulos para o seu</p><p>crescimento.</p><p>O conteúdo está dividido em quatro unidades, que terão como foco os seguintes assuntos:</p><p>A primeira unidade trata sobre a avaliação do paciente crítico e as escalas utilizadas. Serão</p><p>abordadas a avaliação geral do paciente, a avaliação do nível de consciência (Escala de Coma de</p><p>Glasgow, Escala de Ramsay e Escala de Richmond) e as alterações neurovegetativas.</p><p>Também serão estudados o exame físico (inspeção estática e dinâmica e os formatos do tórax),</p><p>os movimentos respiratórios, os tipos de respirações, tipos de sons, a ausculta pulmonar (sons</p><p>pulmonares normais e sons pulmonares anormais) e os testes funcionais respiratórios.</p><p>Por último, serão apresentadas a monitorização hemodinâmica e a gasometria arterial (transtornos</p><p>acidobásicos, indicações da gasometria e as complicações da gasometria).</p><p>A segunda unidade destina-se ao estudo sobre a mobilização precoce na unidade de terapia</p><p>intensiva. Serão abordadas a introdução à mobilização precoce, as alterações funcionais do paciente</p><p>crítico sob a ventilação mecânica e as técnicas de mobilização precoce no paciente crítico.</p><p>Também serão estudados os critérios de segurança para o tratamento do paciente crítico, a</p><p>sequência de avaliação e a progressão da mobilização (mobilização passiva, exercícios ativos</p><p>aeróbicos, treinamento de resistência e treinamento de força).</p><p>Na terceira unidade, sobre a ventilação mecânica não invasiva durante a mobilização, serão</p><p>estudados a introdução à ventilação mecânica não invasiva e os critérios para a indicação da ventilação</p><p>mecânica não invasiva (doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pulmonar cardiogênico, asma</p><p>Pág. 7 de 69</p><p>aguda, imunodepressão e insuficiência respiratória aguda, pós-operatório de cirurgia torácica e</p><p>abdominal alta, cuidados paliativos e pós-extubação).</p><p>Também serão abordados as contraindicações da ventilação não invasiva, os ventiladores e modos</p><p>em ventilação mecânica não invasiva e a mobilização precoce no paciente em ventilação mecânica</p><p>não invasiva (parâmetros cardiovasculares, parâmetros respiratórios e parâmetros neurológicos).</p><p>Por último, serão estudadas a utilização da ventilação mecânica não invasiva e as abordagens</p><p>fisioterapêuticas no paciente crítico (expansão pulmonar, higiene brônquica, mobilização precoce,</p><p>treinamento muscular respiratório e estimulação elétrica neuromuscular).</p><p>Na quarta unidade, que trata sobre a ventilação mecânica invasiva, serão estudadas em detalhes</p><p>a introdução à ventilação mecânica invasiva e as possibilidades de tratamento (ciclo respiratório,</p><p>cuidados com as vias aéreas artificiais, preparação para a intubação, procedimento de intubação,</p><p>utilização do cuff, fixação do tubo endotraqueal e os umidificadores).</p><p>Grande abraço e boa sorte em todo este percurso.</p><p>Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle</p><p>Pág. 8 de 69</p><p>UNIDADE 1 – AVALIAÇÃO DO PACIENTE CRÍTICO</p><p>E ESCALAS UTILIZADAS</p><p>1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE CRÍTICO E ESCALAS UTILIZADAS</p><p>1.1 Avaliação geral do paciente</p><p>Existem vários fatores que devem ser levados em consideração na avaliação e no tratamento</p><p>dos pacientes respiratórios, cardiovasculares e neurológicos, como:</p><p>• tipo de lesão;</p><p>• estado clínico;</p><p>• idade.</p><p>Para cada paciente, deve ser aplicado um procedimento específico, isto é, há uma terapêutica</p><p>própria para cada caso, devido à sua singularidade (GREENBERG; AMINOFF; SIMON, 2014). Existem</p><p>aspectos tanto globais como específicos. Os globais são destinados para todos os pacientes, e os</p><p>específicos estão relacionados com cada patologia. Vários são os cuidados que devem ser levados</p><p>em consideração ao longo do exame, entre eles (GREENBERG; AMINOFF; SIMON, 2014):</p><p>• modificações neurovegetativas;</p><p>• avaliação muscular;</p><p>• funções cognitivas altas;</p><p>• limitações quanto ao posicionamento da cabeça;</p><p>• mudanças de decúbito;</p><p>• nível de consciência;</p><p>• posição dos membros;</p><p>• reflexos miotáticos;</p><p>• reflexos posturais;</p><p>Pág. 9 de 69</p><p>• reflexos superficiais;</p><p>• sistemas motores;</p><p>• sistemas sensoriais;</p><p>• tipos de monitorização, sondas e cateteres.</p><p>Figura 1 – Avaliação do paciente</p><p>Fonte: 12019/pixabay.</p><p>1.2 Avaliação do nível de consciência</p><p>A avaliação do nível de consciência é considerada um parâmetro fundamental não só para a</p><p>avaliação das patologias neurológicas mas também para a avaliação de todos os pacientes críticos.</p><p>As principais escalas empregadas nesse caso são as seguintes:</p><p>• Escala de Coma de Glasgow;</p><p>• Escala de Ramsay;</p><p>• Escala de Richmond.</p><p>Pág. 10 de 69</p><p>1.2.1 Escala de Coma de Glasgow</p><p>A Escala de Coma de Glasgow é bastante empregada para a avaliação do nível de consciência e,</p><p>quanto à investigação deste, é apontada como um exame padrão ouro em todo o mundo (CARVALHO;</p><p>FERREIRA; COSTA, 2015). Foi criada no ano de 1974 por Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, do</p><p>Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow, na Inglaterra. Existem várias possibilidades para</p><p>o emprego dessa escala, a exemplo de:</p><p>• independência dos diagnósticos fisiopatológicos e topográficos;</p><p>• reprodutibilidade;</p><p>• simplicidade.</p><p>O quadro neurológico existente no paciente apresenta uma correlação direta com o seu prognóstico.</p><p>VOCÊ SABIA?</p><p>Os três parâmetros utilizados para a avaliação da escala são os seguintes:</p><p>- abertura ocular;</p><p>- resposta motora;</p><p>- resposta verbal.</p><p>Cada um desses três parâmetros tem uma pontuação que varia de 3 a 15. Quanto menor</p><p>o resultado total, o coma é classificado como mais profundo, ou seja, corresponde a um caso</p><p>mais grave.</p><p>No ano de 2018, a Escala de Coma de Glasgow foi atualizada, ocorrendo a inclusão de mais um</p><p>item – a resposta pupilar –, conforme pode ser observado no Quadro 1:</p><p>Pág. 11 de 69</p><p>Quadro 1 – Escala de Coma de</p><p>Glasgow</p><p>ABERTURA</p><p>OCULAR</p><p>Espontânea 4</p><p>Comando verbal 3</p><p>Estímulo doloroso 2</p><p>Nenhuma 1</p><p>Não testável NT</p><p>Orientado 5</p><p>RESPOSTA</p><p>VERBAL</p><p>Confuso 4</p><p>Palavras inapropriadas 3</p><p>Sons 2</p><p>Nenhuma 1</p><p>Não testável NT</p><p>MELHOR RESPOSTA</p><p>MOTORA</p><p>Obedece ao comando 6</p><p>Localiza estímulo doloroso 5</p><p>Retira membro a dor 4</p><p>Flexão anormal (descorticação) 3</p><p>Extensão anormal (descerebração) 2</p><p>Nenhuma 1</p><p>Não testável NT</p><p>Trauma leve Trauma moderado Trauma grave</p><p>13 – 15 9 – 12 3 – 8</p><p>REATIVIDADE PUPILAR</p><p>Inexistente Unilateral Bilateral</p><p>- 2 - 1 0</p><p>Fonte: The Committee on Trauma e American College of Surgeons (2018, p. 110).</p><p>O coma é definido como um estado de consciência em que existe a ausência de respostas aos</p><p>estímulos, não sendo possível, por exemplo, o despertar e a abertura dos olhos. Os resultados da</p><p>Escala de Coma de Glasgow são separados em cinco categorias:</p><p>Pág. 12 de 69</p><p>• coma;</p><p>• estado vegetativo;</p><p>• déficit intenso;</p><p>• déficit moderado;</p><p>• boa recuperação.</p><p>A interpretação dos resultados por meio do emprego da escala de Glasgow pode ser verificada</p><p>no Quadro 2 a seguir:</p><p>Quadro 2 – Interpretação dos resultados – Escala Glasgow</p><p>3 Coma profundo (85% de probabilidade de morte, estado vegetativo)</p><p>4 Coma profundo</p><p>7 Coma intermediário</p><p>11 Coma superficial</p><p>15 Normalidade</p><p>Fonte: Glasgow Coma Scale / www.glasgowcomascale.org.</p><p>1.2.2 Escala de Ramsay</p><p>Essa escala foi proposta em 1974 pelo médico Michael Ramsay. É baseada em critérios clínicos</p><p>para a graduação do grau de sedação nos pacientes, buscando impedir a sedação insuficiente</p><p>(paciente com dores) ou em excesso (levando ao risco de morte). Uma das maiores indicações da</p><p>escala é para a avaliação dos pacientes em unidade de terapia intensiva.</p><p>Na escala, os valores variam de 1 a 6, de acordo com as respostas dadas pelo paciente</p><p>posteriormente ao estímulo, conforme pode ser verificado no Quadro 3:</p><p>http://www.glasgowcomascale.org</p><p>http://www.glasgowcomascale.org</p><p>Pág. 13 de 69</p><p>Quadro 3 – Escala de Ramsay</p><p>Ramsay Avaliação</p><p>1 Paciente acordado e agitado, ansioso ou inquieto</p><p>2 Paciente acordado e colaborativo</p><p>3 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal, responsivo a comandos</p><p>4 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal, vigoroso ou leve toque da glabela</p><p>5 Paciente dormindo, despertável com estímulo álgico leve (compressão glabelar)</p><p>6 Paciente dormindo sem resposta à compressão glabelar</p><p>Fonte: Ramsay et al. (1974).</p><p>1.2.3 Escala de Richmond</p><p>Essa escala foi criada por meio de uma equipe multidisciplinar da Virginia Commonwealth</p><p>University School of Medicine, em Richmond. A indicação da utilização é para os casos em que se</p><p>pretende realizar a avaliação do grau de sedação e agitação de um paciente que precisa de cuidados</p><p>críticos ou que esteja com agitação psicomotora. A pontuação varia de -5 a +4, conforme pode ser</p><p>observado no Quadro 4 a seguir:</p><p>Quadro 4 – Escala de Richmond</p><p>Pontuação Classificação Descrição</p><p>4 Combativo Combativo, violento, risco para a equipe</p><p>3 Muito agitado Conduta agressiva, puxa ou remove tubos ou cateteres, agressivo</p><p>verbalmente</p><p>2 Agitado Movimentos despropositados frequentes, briga com o ventilador</p><p>1 Inquieto Intranquilo, ansioso, sem movimentos vigorosos ou agressivos</p><p>0 Alerta e calmo Alerta, calmo</p><p>- 1 Sonolento Adormecido, facilmente desperto, mantém contato visual por mais</p><p>de dez segundos</p><p>- 2 Sedação leve Despertar precoce ao estímulo verbal, mantém contato visual por menos</p><p>de dez segundos</p><p>- 3 Sedação</p><p>moderada</p><p>Movimentos e abertura ocular ao estímulo verbal, mas sem contato</p><p>visual</p><p>- 4 Sedação</p><p>intensa</p><p>Sem resposta ao estímulo verbal, mas apresenta movimentos</p><p>ou abertura ocular ao toque (estímulo físico)</p><p>- 5 Não desperta Sem resposta ao estímulo verbal ou físico</p><p>Fonte: Ely, Truman e Shintani (2003).</p><p>Pág. 14 de 69</p><p>Essa escala utiliza um parâmetro diferente do das outras, que é o período em que é mantido</p><p>o contato visual com o paciente, tendo como objetivo avaliar o nível de sedação.</p><p>1.3 Alterações neurovegetativas</p><p>Com relação às alterações neurovegetativas, as variáveis que precisam ser verificadas são as</p><p>seguintes (GREENBERG; AMINOFF; SIMON, 2014):</p><p>• Sinais vitais – frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial sistêmica;</p><p>• Regulação autonômica e endócrina – perfusão periférica, sudorese, presença de edema,</p><p>trofismo da pele e temperatura das extremidades;</p><p>• Fatores emocionais.</p><p>1.4 Exame físico</p><p>O exame físico é apontado como um dos principais itens da avaliação de um paciente, devendo</p><p>ser levado em consideração qualquer tipo de alteração, como:</p><p>• coloração;</p><p>• lesões de pele;</p><p>• mobilidade;</p><p>• contraturas;</p><p>• disfunções.</p><p>Figura 2 – Coloração da pele</p><p>Fonte: Wikipédia.</p><p>Pág. 15 de 69</p><p>A inspeção estática e dinâmica, bem como a ausculta pulmonar, faz parte do exame físico.</p><p>A coloração da pele fornece informações fundamentais com relação ao estado de saúde geral do</p><p>paciente (SARMENTO, 2020). A palidez generalizada é sinal de que está ocorrendo uma grande</p><p>redução nas hemácias circulantes nas microcirculações cutâneas e subcutâneas.</p><p>1.4.1 Inspeção estática e dinâmica</p><p>Ao começar a inspeção estática, o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação visual em todas</p><p>as estruturas corporais, para verificar a presença de alguma modificação morfológica que possa</p><p>ser devida, por exemplo, à presença de uma doença pulmonar. Deve ser verificada a existência de</p><p>alterações significativas na mecânica respiratória e no formato do tórax.</p><p>1.4.2 Formatos do tórax</p><p>Para a avaliação do ângulo de Charpy, devem ser levados em consideração o rebordo costal</p><p>direito, o apêndice xifoide e o rebordo costal esquerdo.</p><p>IMPORTANTE</p><p>Os tipos de tórax existentes são os seguintes:</p><p>- normolíneo – angulação costal é de cerca de 90º;</p><p>- longilíneo – angulação costal é inferior a 90º;</p><p>- brevilíneo – angulação costal é superior a 90º.</p><p>O tórax considerado normal apresenta uma relação direta entre os diâmetros anteroposterior e</p><p>laterolateral de 1:2, ou seja, o diâmetro lateral é normalmente duas vezes maior do que o diâmetro</p><p>anteroposterior. Os principais tipos de tórax patológicos existentes são os seguintes:</p><p>• tonel;</p><p>• cifose;</p><p>• escoliose.</p><p>Pág. 16 de 69</p><p>Figura 3 – Escoliose</p><p>Fonte: Wikipédia.</p><p>O tórax em tonel está presente, por exemplo, na doença pulmonar obstrutiva crônica, sendo</p><p>observada uma hiperinsuflação, enquanto a cifose e a escoliose vão provocar importantes restrições</p><p>na expansibilidade pulmonar.</p><p>Figura 4 – Tórax em tonel</p><p>Fonte: Wikipédia.</p><p>Na inspeção dinâmica, são avaliados os movimentos respiratórios e as suas possíveis</p><p>anormalidades. Ao longo da inspeção, devem ser avaliados o tipo de respiração e os movimentos</p><p>respiratórios.</p><p>Pág. 17 de 69</p><p>1.5 Movimentos respiratórios</p><p>Os movimentos respiratórios que podem estar presentes são os seguintes:</p><p>• Costoabdominal ou misto – movimentos na mesma intensidade das partes superior (costal)</p><p>e inferior (diafragmática), observados nos homens e nas mulheres;</p><p>• Torácico ou costal – movimentos mais avançados da porção superior do tórax decorrente</p><p>da maior atividade dos músculos intercostais;</p><p>• Abdominal ou diafragmático – movimentos da maior região superior do tórax decorrentes</p><p>dos grandes movimentos do músculo diafragma.</p><p>Na respiração regular e tranquila, a relação inspiração e expiração é de 1:2, gerando um volume</p><p>corrente de cerca de 7 ml/kg. Para a avaliação respiratória, devem ser verificados os movimentos</p><p>torácicos presentes na respiração e contadas todas as incursões a cada minuto (CARVALHO;</p><p>FERREIRA; COSTA, 2015).</p><p>1.6 Tipos de respirações</p><p>Os tipos de respirações existentes são os seguintes (CARVALHO; FERREIRA; COSTA, 2015):</p><p>• Eupneia – é a respiração com ritmo e frequência normais (12 a 20 rpm);</p><p>• Taquipneia – é o aumento da frequência respiratória (maior do que 20 rpm);</p><p>• Bradipneia – é a diminuição da frequência respiratória (menor do que 12 rpm);</p><p>• Apneia – é a falta de movimentos respiratórios;</p><p>• Dispneia – corresponde à sensação subjetiva</p><p>de dispneia;</p><p>• Ritmos anormais – possuem uma frequência ou um padrão respiratório, estando presentes</p><p>alterações metabólicas ou neurológicas;</p><p>• Cheyne-Stokes – existe uma apneia seguida de taquipneia, eupneia e bradipneia.</p><p>• Kussmaul – existe uma fase de apneia alternada entre cada movimento de inspiração</p><p>e expiração;</p><p>• Dispneia suspirosa – é um grupo de movimentos de amplitude crescente acompanhados</p><p>de expiração breve e rápida. Podem estar presentes suspiros isolados ou reunidos durante</p><p>a respiração normal.</p><p>Pág. 18 de 69</p><p>1.7 Tipos de sons</p><p>A percussão torácica é realizada por meio da digito-percussão executada entre os espaços</p><p>intercostais. O som, nesse caso, pode ser hipersonoro ou hipertimpânico quando estão presentes</p><p>cavitações ou hiperinsuflação, como na doença pulmonar obstrutiva brônquica ou no pneumotórax.</p><p>No caso da macicez, ela está presente quando existem coleções líquidas ou sólidas no local,</p><p>produzindo um som abafado ou maciço, que pode ser decorrente da presença de secreção, massas,</p><p>nódulos ou outros tipos de consolidações. Os sons que podem estar presentes durante a percussão</p><p>são os seguintes:</p><p>• Maciço – é o som agudo de baixa intensidade e pequena duração (derrame pleural);</p><p>• Surdo – é o som médio, com média intensidade e média duração (atelectasia e pneumonia);</p><p>• Timpânico – é o som agudo, de alta intensidade e grande duração (pneumotórax);</p><p>• Ressonante – é o som grave, com alta intensidade e grande duração (som normal);</p><p>• Hiper-ressonante – é o som mais grave ainda, sendo muito alto e de grande duração.</p><p>Deve ser observada, no paciente, a expansibilidade torácica ao longo das incursões respiratórias.</p><p>O tórax com movimentos normais apresenta um deslocamento entre 6 e 10 cm ao longo de cada</p><p>inspiração. Um outro ponto que deve também ser avaliado é a existência de simetria entre os</p><p>hemitórax (CARVALHO; FERREIRA; COSTA, 2015).</p><p>1.8 Ausculta pulmonar</p><p>A ausculta pulmonar é um</p><p>importante método semiológico</p><p>utilizado para o exame dos pulmões.</p><p>Ele é considerado diferente da</p><p>percussão, uma vez que possibilita</p><p>a realização de uma melhor análise</p><p>do funcionamento dos pulmões.</p><p>Esse importante procedimento deve</p><p>iniciar na face anterior do paciente e</p><p>posteriormente ir para as faces laterais</p><p>e anteriores (MACHADO, 2018).</p><p>Figura 5 – Ausculta pulmonar</p><p>Fonte: Semevent/pixabay.</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>Pág. 19 de 69</p><p>A ausculta deve ser realizada sempre de forma simétrica e ordenada, de acordo com a região</p><p>avaliada. Existem diferentes tipos de sons, podendo ser observados sons pulmonares normais e</p><p>sons pulmonares anormais (MACHADO, 2018).</p><p>1.8.1 Sons pulmonares normais</p><p>Na região da laringe e da traqueia, existe um ruído com grande intensidade decorrente das</p><p>vibrações de alta frequência, havendo um predomínio da fase expiratória, chamado de ruído</p><p>laringotraqueal. Já na superfície do tórax, o ruído é mais suave, e o predomínio é na fase inspiratória,</p><p>estando relacionado com a passagem através das porções periféricas do tecido pulmonar, sendo</p><p>chamado de murmúrio vesicular.</p><p>A elevação ou a redução da intensidade do murmúrio vesicular estão relacionadas com a circulação</p><p>livre do ar através das vias aéreas e da expansibilidade do parênquima pulmonar, reproduzindo as</p><p>modificações funcionais restritivas e obstrutivas (MACHADO, 2018).</p><p>1.8.2 Sons pulmonares anormais</p><p>Esses sons são observados em condições anormais, sendo chamados de sons adventícios</p><p>devido à oscilação nas coleções líquidas ou nas cavitações existentes nos pulmões.</p><p>VOCÊ SABIA?</p><p>A origem dos sons pulmonares é na árvore brônquica, nas vias aéreas distais ou no espaço pleural.</p><p>Os sons pulmonares anormais são divididos em sons (MACHADO, 2018):</p><p>• Estertores – os estertores finos são sons curtos e de alta tonalidade, já os estertores gros-</p><p>sos têm grande duração e pequena tonalidade. Esses sons são parecidos com o som de-</p><p>corrente do atrito entre os fios de cabelo perto da região do ouvido. Tal som pode ser devido</p><p>à existência de líquido alveolar, edema ou pneumonia, sendo apontado como um indicativo</p><p>de abertura das vias áreas ou dos alvéolos colapsados.</p><p>• Roncos – são sons com tonalidade mais baixa, auscultados durante a inspiração ou a expi-</p><p>ração. Podem ocorrer devido à existência de líquido ou secreção traqueobrônquica.</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>Pág. 20 de 69</p><p>• Sibilos – são sons parecidos com um assovio,</p><p>intensificados ao longo da expiração. Esse</p><p>som pode ser devido à presença de broncoespasmo ou processos de estreitamento das</p><p>vias aéreas.</p><p>• Estridor – está presente na obstrução torácica nas vias aéreas superiores. Geralmente</p><p>esse ruído pode ser ouvido até mesmo sem a utilização de um estetoscópio. O chiado é</p><p>considerado mais intenso do que o ronco, especialmente durante a inspiração, sendo mais</p><p>intenso na altura da laringe.</p><p>O ruído que ocorre durante a respiração é devido às rápidas alterações na pressão do ar presente</p><p>nos pulmões ou às vibrações nos tecidos. Esses fenômenos biológicos são a causa dos sinais</p><p>sonoros, sendo reduzidos e filtrados antes mesmo de serem auscultados por meio do estetoscópio.</p><p>O procedimento da ausculta pulmonar é fundamental e deve ser realizado sempre com o tórax</p><p>desnudo e em um ambiente com muito silêncio. Todas as regiões do tórax devem ser auscultadas</p><p>bilateralmente, devendo-se buscar a presença de algum tipo de alteração relacionada com a</p><p>modificação da característica ou dos volumes respiratórios (MACHADO, 2018).</p><p>1.9 Testes funcionais respiratórios</p><p>A manovacuometria e o peak flow são bastante empregados para a avaliação da função respiratória.</p><p>O manovacuômetro é o equipamento empregado para avaliação das pressões inspiratória</p><p>máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), realizada por meio do emprego de uma</p><p>escala de cmH2O (MACHADO, 2018). Nos homens, os valores das pressões inspiratória e expiratória</p><p>são maiores do que os valores nas mulheres. Além disso, os valores da pressão expiratória</p><p>máxima são sempre maiores do que os da pressão inspiratória máxima tanto para os homens</p><p>como para as mulheres.</p><p>A avaliação da força muscular respiratória é definida como as pressões estáticas máximas e</p><p>mínimas avaliadas por meio da boca, tendo a função de avaliar o esforço respiratório. O exame</p><p>é realizado com a medida das pressões respiratórias máximas, PImáx e PEmáx e corresponde à</p><p>avaliação da função pulmonar. É um teste rápido, simples, reproduzível e não invasivo da força</p><p>muscular respiratória (MACHADO, 2018).</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>Pág. 21 de 69</p><p>DICA DO PROFESSOR</p><p>A PImáx está relacionada com o índice da força dos músculos inspiratórios, principalmente do</p><p>músculo diafragma, enquanto a PEmáx está relacionada com a avaliação da força dos músculos</p><p>expiratórios, principalmente os músculos abdominais.</p><p>Os valores das pressões respiratórias máxima têm uma grande relação com a cirtometria</p><p>tóraco-abdominal em todos os níveis – axilar, xifoidiano e abdominal. Existe uma grande relação</p><p>dos valores das pressões respiratórias máximas com as variáveis sexo, altura, idade e peso corporal</p><p>(MACHADO, 2018).</p><p>Por sua vez, o peak flow corresponde ao fluxo máximo atingido durante uma manobra da</p><p>capacidade vital forçada. A variável é avaliada em litros por segundo, mas também pode ser avaliada</p><p>em litros por minuto. Nos adultos jovens normais, atingem valores acima de dez litros por segundo</p><p>(600 l/min) (SARMENTO, 2020). Os indivíduos com obstrução nas pequenas vias aéreas podem</p><p>desenvolver, inicialmente, um alto fluxo, antes de existir o fechamento das vias aéreas, apresentando</p><p>valores de peak flow relativamente normais. Para a medida do peak flow, é necessário um grande</p><p>esforço do paciente, relacionado com o volume expiratório forçado no primeiro segundo.</p><p>A obstrução severa nas pequenas vias aéreas é seguida de uma diminuição do peak flow, e a</p><p>redução é frequentemente menor do que os fluxos nas próprias vias aéreas pequenas. Normalmente,</p><p>a diminuição do peak flow está envolvida com a obstrução das vias aéreas superiores ou maiores</p><p>(SARMENTO, 2020).</p><p>Figura 6 – Peak flow</p><p>Fonte: freepik/freepik.</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>https://br.freepik.com/fotos-gratis/exame-de-vista-lateral-com-medidor-de-vazao-de-pico_5048422.htm#query=peak%20flow&position=25&from_view=search</p><p>Pág. 22 de 69</p><p>1.10 Monitorização hemodinâmica</p><p>As modificações cardiocirculatórias vão provocar alterações sistêmicas, de forma que, ao longo</p><p>do exame geral, deve ser avaliada a presença dessas alterações nos diversos órgãos e sistemas.</p><p>Todas essas modificações são responsáveis não só pela redução da perfusão tecidual como também</p><p>pela chegada do oxigênio e de todos os outros suprimentos essenciais, para garantir a manutenção</p><p>de todas as funções celulares. Podem ser observadas várias alterações, entre elas:</p><p>• Diminuição do nível de consciência, com falta de orientação temporal e espacial, sonolên-</p><p>cia e torpor;</p><p>• Pele fria e pegajosa, sudorese e tempo de enchimento capilar aumentado;</p><p>• Redução da filtração glomerular, levando à oligúria ou à anúria;</p><p>• Redução dos movimentos peristálticos e da absorção dos nutrientes pelos intestinos;</p><p>• Redução da biotransformação das substâncias tóxicas presentes no intestino, elevando,</p><p>nesse caso, a toxicemia sanguínea. A diminuição da difusão leva à lesão dos hepatócitos,</p><p>existindo uma elevação das transaminases e da bilirrubina sanguínea, o que resulta na</p><p>icterícia.</p><p>1.11 Gasometria arterial</p><p>A gasometria arterial é a avaliação do equilíbrio ácido-base ou da análise de gases do</p><p>sangue arterial. É um exame invasivo que avalia os quatro principais parâmetros das amostras</p><p>de sangue arterial, sendo eles:</p><p>• potencial de hidrogênio (pH) sanguíneo;</p><p>• pressão parcial de gás carbônico (PaCO2 ou PCO2) e pressão parcial de oxigênio (PaO2);</p><p>• Íon Bicarbonato (HCO3);</p><p>• saturação da oxi-hemoglobina (TALLO et al., 2012).</p><p>Na amostra, também podem ser dosados alguns eletrólitos, entre eles o sódio, o potássio, o</p><p>cálcio e o cloreto. O exame faz uma avaliação diagnóstica e verifica as respostas referentes às</p><p>terapias empregadas, permitindo a monitorização da gravidade e da progressão das doenças por</p><p>meio da verificação de ventilação, equilíbrio ácido-base e oxigenação.</p><p>Pág. 23 de 69</p><p>1.11.1 Transtornos acidobásicos</p><p>Os transtornos acidobásicos estão relacionados com o alto risco dos distúrbios nos órgãos e</p><p>sistemas, além dos óbitos nos pacientes submetidos à terapia intensiva (TALLO et al., 2012). O equilíbrio</p><p>acidobásico está relacionado com os mecanismos fisiológicos responsáveis pela manutenção da</p><p>concentração de hidrogênio dos líquidos corporais dentro da faixa compatível com a vida.</p><p>Todos os íons reagem muito rápido com as moléculas de proteínas, estimulando as alterações</p><p>na formação das proteínas estruturais e funcionais, além das funções enzimáticas, das funções</p><p>excitatórias das membranas, da dissociação e do movimento iônicos e das reações químicas</p><p>(TALLO et al., 2012).</p><p>Para o reconhecimento e a subdivisão dos distúrbios do equilíbrio ácido-base simples e misto,</p><p>é preciso avaliar as respostas compensatórias dos pulmões e dos rins. É igualmente necessário o</p><p>diagnóstico hemogasométrico.</p><p>Os transtornos respiratórios ocorrem quando existe uma modificação na PaCO2, enquanto os</p><p>transtornos metabólicos ocorrem a partir de modificações primárias envolvidas com a concentração</p><p>plasmática de HCO3. Na PaCO2 aumentada ou diminuída, existe acidose e alcalose respiratória,</p><p>respectivamente (TALLO et al., 2012). Quando a concentração plasmática de HCO3 está diminuída,</p><p>em função do aumento dos ácidos voláteis, ou elevada, os distúrbios são chamados de acidose e</p><p>alcalose metabólica.</p><p>O método mais empregado para a gasometria é a punção da artéria radial. A análise dos gases</p><p>no sangue arterial é essencial para o tratamento dos pacientes críticos, visto que possibilita, de</p><p>forma rápida e segura, o diagnóstico da insuficiência respiratória, aguda ou crônica, permitindo o</p><p>acompanhamento da oxigenação, do estado acidobásico e da ventilação alveolar (TALLO et al., 2012).</p><p>1.11.2 Indicações da gasometria</p><p>Na gasometria arterial, existem sinais e sintomas que indicam a presença de hipoxemia, uma</p><p>insuficiência de oxigênio no sangue, ou a hipercapnia, um excesso de dióxido de carbono no</p><p>sangue. Muitas vezes, não são reconhecidos muito facilmente, já que existem outras situações</p><p>que podem ocorrer, principalmente nas fases mais iniciais. Além disso, a capacidade de avaliação</p><p>do bicarbonato e do pH possibilitam que a gasometria seja indicada para a pesquisa referente aos</p><p>distúrbios metabólicos (TALLO et al., 2012).</p><p>Pág. 24 de 69</p><p>1.11.3 Complicações da gasometria</p><p>Devem ser tomados vários cuidados para a realização da gasometria, como a verificação do</p><p>melhor local, a avaliação clínica do paciente e a análise dos medicamentos empregados normalmente</p><p>pelo paciente, porque estes podem provocar sangramentos. Todos os cuidados são fundamentais</p><p>para que não exista uma sucessão de complicações em função não apenas da técnica empregada</p><p>mas também das condições clínicas do paciente (TALLO et al., 2012).</p><p>A forma mais segura é o acesso transradial. Ele possibilita um maior alívio para o paciente e</p><p>facilita a mobilização, a deambulação precoce, a redução dos custos hospitalares e a diminuição</p><p>dos índices de complicações semelhantes ou até menores do que por meio da utilização da</p><p>arterial femoral.</p><p>As intercorrências vasculares não são tão comuns. Quando presentes, é observada a existência</p><p>de calcificação na artéria na qual foi feito o procedimento da punção, além da presença de obesidade,</p><p>idade mais avançada, hipertensão e utilização de anticoagulantes. Nas punções radiais, a alteração</p><p>mais comum é a redução da permeabilidade do vaso, enquanto nas punções femorais a modificação</p><p>mais frequente é a existência de retenção urinária.</p><p>Quanto mais rápido forem realizadas a observação e a avaliação das prováveis</p><p>modificações</p><p>que podem estar presentes, a tendência é de que haja uma redução sobre os efeitos, diminuindo o</p><p>incômodo do paciente, contribuindo para uma redução nos custos hospitalares e garantindo uma</p><p>melhor assistência para o paciente (TALLO et al., 2012).</p><p>RECAPITULANDO</p><p>Nesta unidade, foram estudadas a avaliação geral do paciente, a avaliação do nível de consciência</p><p>e as alterações neurovegetativas. Também foram abordados o exame físico, os movimentos</p><p>respiratórios, os tipos de respiração, os tipos de sons, a ausculta pulmonar e os testes funcionais</p><p>respiratórios. Por último, foram estudadas a monitorização hemodinâmica e a gasometria arterial.</p><p>Pág. 25 de 69</p><p>UNIDADE 2 – MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA UNIDADE</p><p>DE TERAPIA INTENSIVA</p><p>2 MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA</p><p>Nesta unidade, o foco será a mobilização precoce na unidade de terapia intensiva. Serão estudados</p><p>em detalhes a introdução à mobilização precoce, as alterações funcionais do paciente crítico sob a</p><p>ventilação mecânica, as técnicas de mobilização precoce no paciente crítico, os critérios de segurança</p><p>para o tratamento do paciente crítico, a sequência de avaliação e a progressão da mobilização</p><p>(mobilização passiva, exercícios ativos aeróbicos, treinamento de resistência e treinamento de força).</p><p>2.1 Introdução à mobilização precoce</p><p>A imobilidade é apontada como mais uma comorbidade relacionada com uma doença grave.</p><p>Os doentes internados nas unidades de terapia intensiva precisam de cuidados mais especializados,</p><p>visto que as doenças graves necessitam de maiores cuidados devido, em muitos casos, ao prognóstico</p><p>de morte. Os pacientes nessa situação podem ser controlados ou tratados por meio de técnicas e</p><p>fármacos de grande complexidade.</p><p>Os grandes períodos de internação nas unidades de terapia intensiva, marcados pela imobilidade</p><p>do paciente, são responsáveis por provocar vários distúrbios musculoesqueléticos e de diversos</p><p>órgãos. Nesses casos, a mobilização precoce é responsável por possibilitar maior segurança e</p><p>conforto para os pacientes. Todas essas condutas são realizadas pelo fisioterapeuta junto com</p><p>a participação de toda a equipe multiprofissional, tendo como objetivo prevenir as possíveis</p><p>complicações decorrentes da imobilização (FRANÇA et al., 2012).</p><p>O ABCDE da terapia intensiva moderna é composto por alguns itens, os quais podem ser</p><p>observados na figura a seguir:</p><p>Pág. 26 de 69</p><p>Figu ra 7 – ABCDE da terapia intensiva moderna</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor, 2022.</p><p>2.2 Alterações funcionais do paciente crítico sob a ventilação mecânica</p><p>A fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva é marcada por uma série de alterações,</p><p>entre elas:</p><p>• fraqueza bilateral e simétrica nos membros;</p><p>• quadriplegia fl ácida;</p><p>• refl exos insufi cientes ou desaparecimento dos refl exos, seguidos de fraqueza muscular</p><p>respiratória;</p><p>• difi culdades para o desmame na ventilação mecânica;</p><p>• maior período de internação hospitalar (FRANÇA et al., 2012).</p><p>ATENÇÃO</p><p>O paciente crítico está sujeito a uma série de fatores responsáveis por provocarem uma redução</p><p>progressiva da massa muscular (sarcopenia) e da força, resultando em uma redução funcional grave.</p><p>O estágio crítico da doença grave é marcado por uma exaustão do músculo esquelético, uma</p><p>vez que o equilíbrio entre a formação e a degradação das proteínas não é mantido. A produção da</p><p>proteína muscular ocorre por meio da ação das vias de sinalização intracelular. Entre elas está o</p><p>sistema ubiquitina-proteassoma, apontado como a via principal do mecanismo proteolítico, visto</p><p>que tem duas enzimas específicas relacionadas com o processo de atrofia muscular esquelética.</p><p>Pág. 27 de 69</p><p>A hospitalização dos pacientes críticos nas unidades de terapia intensiva é decorrente de uma</p><p>série de causas clínicas. A mais comum são as modificações do sistema respiratório, como a</p><p>insuficiência respiratória aguda, acompanhada de alterações do sistema cardiovascular, sepse e</p><p>alterações renais, do sistema nervoso e do trato gastrointestinal (FRANÇA et al., 2012).</p><p>IMPORTANTE</p><p>Nas últimas décadas, a taxa de sobrevivência dos pacientes críticos tem aumentado de forma</p><p>bastante significativa. Isso se deve ao grande processo tecnológico em função da ventilação</p><p>mecânica invasiva, responsável por mais de 50% dos pacientes internados nas unidades</p><p>de terapia intensiva.</p><p>Em decorrência do grande período de imobilidade, o tecido muscular fica hipotrofiado, sendo</p><p>necessária a elevação do tempo da ventilação mecânica não invasiva. Isso é bastante comum na</p><p>neuromiopatia, responsável pela perda da massa muscular e pela fadiga dos principais sistemas.</p><p>Essa situação pode levar ao atraso do desmame ventilatório, à falência no processo e à necessidade</p><p>da ventilação mecânica por um maior período de tempo, além de causar aumento do período de</p><p>tempo de internação na unidade de terapia intensiva, sem contar os gastos hospitalares. Esses</p><p>fatores podem estar associadas às doenças clínicas:</p><p>• a sepse;</p><p>• a síndrome da resposta inflamatória sistêmica;</p><p>• as deficiências nutricionais e fármacos como bloqueadores neuromusculares e corticoste-</p><p>roides, que podem afetar o estado nutricional e levar a um maior tempo de intubação.</p><p>As irregularidades em vários órgãos, como o aumento da ureia e da creatina devido à falência</p><p>renal e a disfunção hepática, levam à diminuição da inativação das toxinas e das disfunções</p><p>cardiocirculatórias e a estados de baixo débito cardíaco. Estes estão relacionados com os estados de</p><p>choque resultantes de uma menor perfusão devido à redução de aporte nutricional, água e oxigênio.</p><p>As modificações da imobilidade estão envolvidas com os ajustes neuroendócrinos ativados</p><p>devido à própria morbidade e às condições de internação do doente. A liberação dos altos níveis</p><p>de cortisol provoca a proteinólise e a perda de massa muscular. Ainda, a utilização das proteínas</p><p>como substrato e a resistência elevada da insulina levam à hiperglicemia e aos picos séricos de</p><p>insulina, agravando o quadro de fraqueza muscular.</p><p>Pág. 28 de 69</p><p>VOCÊ SABIA?</p><p>A imobilidade acaba impactando o paciente de forma sistêmica ou global. Ela eleva</p><p>significativamente a morbimortalidade, piora o seu prognóstico funcional, posterga a sua alta</p><p>e consequentemente reduz a sua qualidade de vida.</p><p>O quadro a seguir apresenta os principais efeitos sistêmicos da imobilidade no paciente crítico</p><p>nos sistemas musculoesquelético, cardiopulmonar, endócrino e metabólico.</p><p>Quadro 5 – Efeitos sistêmicos da imobilidade no paciente crítico</p><p>Sistema musculoesquelético Sistema cardiopulmonar</p><p>Sistema endócrino</p><p>e metabólico</p><p>- Redução da síntese</p><p>de proteína muscular</p><p>- Atrofia muscular e redução</p><p>da massa muscular</p><p>- Redução da força muscular</p><p>- Redução da capacidade de</p><p>exercício</p><p>- Encurtamento do tecido</p><p>conjuntivo e contraturas</p><p>articulares</p><p>- Redução da densidade óssea</p><p>- Úlceras de pressão</p><p>- Atelectasias</p><p>- Pneumonia</p><p>- Redução da pressão</p><p>inspiratória máxima e da</p><p>capacidade vital forçada</p><p>- Intolerância ortostática</p><p>- Redução do débito cardíaco,</p><p>do volume sistólico e da</p><p>resistência vascular periférica</p><p>- Função microvascular</p><p>prejudicada</p><p>- Redução da resposta cardíaca</p><p>à estimulação do seio carotídeo</p><p>- Redução da sensibilidade</p><p>à insulina</p><p>- Redução da atividade</p><p>do sistema renina-angiotensina-</p><p>-aldosterona e do plasma</p><p>- Elevação do peptídeo</p><p>natriurético atrial</p><p>Fonte: Buttignol e Pires Neto (2014, p. 98).</p><p>2.3 Técnicas de mobilização precoce no paciente crítico</p><p>Para a mobilização precoce do paciente crítico, devem ser sempre levados em consideração</p><p>a sua complexidade, o seu nível de consciência e a sua força muscular. No paciente sedado, o</p><p>nível de consciência pode ser avaliado por meio da Escala de Ramsay ou da Escala de Richmond</p><p>(SARMENTO, 2020).</p><p>Pág. 29 de 69</p><p>2.3.1 Escala Medical Research Council</p><p>A força muscular pode ser avaliada através da escala Medical Research Council (MRC). Essa</p><p>escala é empregada para a avaliação</p><p>da força muscular periférica para os pacientes que estão</p><p>colaborativos. Faz a avaliação da força muscular do grupo de músculos analisados bilateralmente</p><p>em termos de:</p><p>• abdução do braço;</p><p>• flexão do cotovelo;</p><p>• extensão do punho;</p><p>• flexão do quadril;</p><p>• extensão do joelho;</p><p>• flexão plantar.</p><p>Para realização dessa avaliação bilateral, é aplicada uma pontuação que varia conforme a</p><p>força em:</p><p>• 0 – ausência de movimento;</p><p>• 1 – traço de movimento visível;</p><p>• 2 – movimento presente com ausência de gravidade;</p><p>• 3 – movimento presente e capaz de vencer a força da gravidade;</p><p>• 4 – movimento presente e capaz de vencer a resistência leve;</p><p>• 5 – movimento presente e capaz de vencer a força normal.</p><p>2.4 Critérios de segurança para o tratamento do paciente crítico</p><p>Agora serão abordados alguns critérios de segurança para depois tratar dos protocolos de</p><p>mobilização precoce.</p><p>Pág. 30 de 69</p><p>Tabela 1 – Critérios de segurança para o tratamento do paciente crítico</p><p>Critério de segurança Variação</p><p>Pressão arterial média (mmHg) < 65 ou > 120</p><p>Frequência cardíaca (bpm) < 50 ou > 140</p><p>Droga vasoativa (µg/min) > 5</p><p>FiO2 (%) > 60 (com PaO2 < 70 mmHg)</p><p>PEEP (cmH2O) > 8 a 10</p><p>SpO2 (%) < 85% ou queda de 10% da basal</p><p>Frequência respiratória (rpm) > 35</p><p>Temperatura (°C) > 38 a 39</p><p>Hemoglobina (g/dL) < 7</p><p>Plaquetas (unid/mm3) 25.000 – 50.000</p><p>Fonte: Kawaguchi et al. (2016, p. 431).</p><p>As transferências e o posicionamento funcional fazem parte da primeira parte da fase de</p><p>mobilização precoce. Esse procedimento deve iniciar com o paciente ainda inconsciente e ser</p><p>realizado durante todo o tempo de internação até a sua alta (SARMENTO, 2020).</p><p>Figura 8 – Transferências</p><p>Fonte: geralt/pixabay.</p><p>O posicionamento funcional deve fazer parte de qualquer tratamento, visto que é muito eficiente</p><p>para a prevenção de contraturas musculares e linfedema e para a redução dos efeitos adversos</p><p>decorrentes da permanência no leito por um tempo prolongado (FRANÇA et al., 2012).</p><p>Pág. 31 de 69</p><p>Tanto durante como após o exercício, é necessário o monitoramento do paciente, sendo indicada</p><p>a avaliação das seguintes variáveis:</p><p>• frequência cardíaca;</p><p>• pressão arterial;</p><p>• padrão e ritmo respiratório;</p><p>• saturação de O2;</p><p>• necessidade de altos parâmetros ventilatórios (SARMENTO, 2020).</p><p>Para a avaliação da saturação de O2, deve ser utilizado um oxímetro de pulso, conforme pode</p><p>ser observado na Figura 9:</p><p>Figura 9 – Oxímetro de pulso</p><p>Fonte: kkirkemtp/pixabay.</p><p>2.5 Sequência de avaliação e progressão da mobilização</p><p>Existe uma ordem ou uma sequência de atividades baseadas na intensidade para a realização</p><p>das seguintes tarefas:</p><p>• mudança de decúbito e posicionamento funcional;</p><p>• mobilização passiva;</p><p>• exercícios ativo-assistidos e ativos;</p><p>Pág. 32 de 69</p><p>• utilização de cicloergômetros na maca;</p><p>• sentar-se na borda da maca;</p><p>• ortostatismo;</p><p>• caminhada estática;</p><p>• transferência da maca para a cadeira;</p><p>• exercícios na cadeira e caminhada (FRANÇA et al., 2012).</p><p>A Figura 10 apresenta uma importante sequência que deve ser seguida durante o procedimento</p><p>de avaliação e de progressão de acordo com os níveis de mobilização.</p><p>Fi gura 10 – Sequência de avaliação e progressão dos níveis de mobilização</p><p>Protocolo de seleção:</p><p>Interrupta diária</p><p>Mudança para dose em bolus “se</p><p>necessário”</p><p>Usar medicações antipsicóticas para</p><p>tratamento de agitação psicomotora</p><p>Critérios neurológicos:</p><p>abre os olhos ao estímulo verbal</p><p>Sim para mais</p><p>de 1 item</p><p>Sim para mais</p><p>de 1 item</p><p>Não</p><p>Avaliar com cuidado a</p><p>terapia a ser realizada</p><p>Iniciar a atividade</p><p>com cuidado</p><p>Avaliar com cuidado a</p><p>terapia a ser realizada</p><p>Critérios respiratórios:</p><p>FiO2 > 0,6</p><p>PEEP > 10 cmH2O</p><p>Critérios circulatórios:</p><p>Novo aumento da DVA nas últimas 2 horas</p><p>Infusão contínua de medicação vasodilatadora</p><p>Adição de novo agente antiarrítimico</p><p>Novo episódio de isquemia cardíaca</p><p>Outros critérios:</p><p>Hipoxemia: oximetria de pulso < 88%</p><p>Taquipneia: FR > 45 rpm</p><p>Acidose: pH < 7,25 (arterial)</p><p>Hipotensão: PAM < 55 mmH</p><p>Hipertensão: PAM > 140mmHg</p><p>Novo episódio de TVP</p><p>Reavaliar amanhã</p><p>Não</p><p>Sim</p><p>Etiologia primária SNC Sedação</p><p>Fonte: França et al. (2012, p. 15).</p><p>A figura a seguir apresenta uma sugestão para os níveis de mobilização precoce, estando</p><p>pautada por critérios de segurança, nível de consciência e força muscular avaliados por meio do</p><p>escore do MRC.</p><p>Pág. 33 de 69</p><p>Figura 11 – Sugestão de níveis de mobilização precoce para o paciente crítico</p><p>Nível 5 – Decúbito elevado (Fowler 60°) ou ortostatismo passivo, mobilização aeróbica</p><p>e/ou contraresistida, alongamento estático, propriocepção articular. Transferência</p><p>do paciente para borda da cama (exercícios de controle de tronco e equilíbrio).</p><p>Transferência para poltrona. Ortostatismo ativo (exercícios de equilíbrio e marcha estática).</p><p>Deambulação assistida.</p><p>Nível 4 – Decúbito elevado (Fowler 60°) ou ortostatismo passivo, mobilização aeróbica</p><p>e/ou contraresistida, alongamento estático e propriocepção articular. Transferência do</p><p>paciente para borda da cama (exercícios de controle de tronco e equilíbrio). Transferência</p><p>para poltrona. Ortostatismo ativo (exercícios de equilíbrio e marcha estática).</p><p>Capaz de ficar em</p><p>pé sem assistência.</p><p>Nível 3 – Decúbito elevado (Fowler 60°) ou ortostatismo passivo, mobilização aeróbica</p><p>e/ou contrarresistida, alongamento estático e propriocepção articular. Transferência</p><p>do paciente para borda da cama (exercícios de controle de tronco e equilíbrio).</p><p>MRC > 4 MMII</p><p>Não</p><p>Nível 2 – Decúbito elevado (Fowler 60°) ou ortostatismo passivo, mobilização</p><p>ativa de extremidades, alongamento estático e propriocepção articular.</p><p>MRC > 4 MMSS</p><p>Não</p><p>Nível 1 – Decúbito elevado (Fowler 60°) ou ortostatismo passivo, mobilização</p><p>passiva para MMSS e MMII, alongamento estático e propriocepção articular.</p><p>Admissão na UTI</p><p>Paciente</p><p>consciente?</p><p>Paciente inconsciente</p><p>Não</p><p>Fonte: França et al. (2012, p. 17).</p><p>2.5.1 Mobilização passiva</p><p>A mobilização passiva auxilia a manutenção da amplitude de movimento, além de contribuir para</p><p>a melhora na função e na força muscular. Uma das vantagens desse procedimento é o baixo estresse</p><p>ventilatório provocado nos pacientes graves e mais críticos, que têm grande comprometimento</p><p>nas trocas gasosas e dificuldade para a manutenção dos níveis de oxigenação. Outra importante</p><p>função da mobilização é o impedimento de uma série de alterações, como (FRANÇA et al., 2012):</p><p>Pág. 34 de 69</p><p>• contratura muscular;</p><p>• úlceras de decúbito;</p><p>• tromboembolismo pulmonar;</p><p>• redução da força muscular.</p><p>Figura 12 – Mobilização passiva</p><p>Fonte: Clker-Free-Vector-Images/pixabay.</p><p>2.5.2 Exerc ícios ativos aeróbicos</p><p>Podem ser utilizados com os pacientes críticos exercícios ativos aeróbicos, como caminhada,</p><p>desde leve até moderada, ou exercícios físicos na esteira ou na bicicleta ergométrica, conforme, é</p><p>claro, o paciente é capaz de entender e, principalmente, tem condições de realizar as atividades.</p><p>Devem ser alteradas a intensidade e a duração dos exercícios físicos de acordo com a evolução de</p><p>cada um dos pacientes (FRANÇA et al., 2012).</p><p>Figura 13 – Exercícios aeróbicos</p><p>Fonte: mohamed_hassan/pixabay.</p><p>Pág. 35 de 69</p><p>Os exercícios aeróbicos são responsáveis por elevarem o gasto energético, aumentando a demanda</p><p>de oxigênio para os tecidos. Dessa maneira, passa-se por uma série de adaptações, ocorrendo a</p><p>liberação de enzimas oxidativas responsáveis por aumentarem a absorção de oxigênio pelos tecidos,</p><p>como também a creatina. Além disso, as mitocôndrias vão estar elevadas em número e tamanho e</p><p>poderá ser observada uma melhora na função quanto à captação de oxigênio e à síntese de energia.</p><p>Ainda, uma outra importante alteração é a elevação da afinidade com a insulina, potencializando</p><p>a oferta de glicose, justamente devido ao alto consumo durante o exercício físico. Isso provoca a</p><p>redução dos níveis glicêmicos e tem relação com a gravidade da doença.</p><p>DICA DO PROFESSOR</p><p>As principais alterações observadas posteriormente a um programa de tratamento por meio de</p><p>exercícios</p><p>físicos são:</p><p>- aumento da tolerância aos esforços;</p><p>- aumento do volume de oxigênio nas células;</p><p>- aumento da taxa de extração;</p><p>- melhora no limiar para a dispneia.</p><p>2.5.3 Treinamento de resistência</p><p>Esse tipo de treinamento tem como foco elevar a capacidade do músculo para manter as</p><p>contrações por um maior período de tempo. Os músculos diafragma e intercostais externos</p><p>são capazes de tolerarem grandes cargas e manterem as suas incursões por um maior período</p><p>de tempo, sem um período de descanso. São constituídos predominantemente por fibras</p><p>do tipo IIB.</p><p>Esses exercícios utilizam cargas com pequenas doses e um maior número de repetições para</p><p>que as fibras sejam recrutadas. Também pode ser observadas a redução na velocidade de execução</p><p>e a elevação da duração da atividade.</p><p>Os músculos respiratórios são bastante privilegiados por meio do treinamento de resistência</p><p>para o tórax e para os membros superiores (FRANÇA et al., 2012).</p><p>Pág. 36 de 69</p><p>2.5.4 Treinamento de força</p><p>A força é definida como a capacidade para gerar tensão e sustentar uma carga (peso).</p><p>Os músculos responsáveis pela sustentação do peso corporal, como o músculo quadríceps ou os</p><p>músculos flexores do ombro e do braço, precisam vencer a força da gravidade e são classificados</p><p>como do tipo IIB.</p><p>Para que ocorra o recrutamento desses tipos de fibras, é necessário que o exercício utilize</p><p>maiores cargas e tenha maior velocidade e maior duração. O aumento da força, estimulado por tais</p><p>exercícios, provoca uma melhora na capacidade funcional, isto é, na capacidade para a realização</p><p>das atividades de vida diária, gerando importantes impactos na redução da dispneia.</p><p>Os níveis de mobilização demandados no treinamento de força devem priorizar a utilização</p><p>de cargas que podem ser impostas com a utilização de pesos e faixas elásticas ou por meio da</p><p>resistência manual frente à fraqueza muscular presente no paciente crítico (FRANÇA et al., 2012).</p><p>RECAPITULANDO</p><p>Nesta unidade, foram abordadas em detalhes a introdução à mobilização precoce, as alterações</p><p>funcionais do paciente crítico sob a ventilação mecânica e as técnicas de mobilização precoce no</p><p>paciente crítico. Também foram estudados os critérios de segurança para o tratamento do paciente</p><p>crítico e a sequência de avaliação e progressão da mobilização.</p><p>Pág. 37 de 69</p><p>UNIDADE 3 – VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA</p><p>DURANTE A MOBILIZAÇÃO</p><p>3 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA DURANTE A MOBILIZAÇÃO</p><p>Esta unidade trata sobre a ventilação mecânica não invasiva durante a mobilização. Serão</p><p>estudados em detalhes a introdução à ventilação mecânica não invasiva, os critérios para a indicação</p><p>da ventilação mecânica não invasiva (doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pulmonar</p><p>cardiogênico, asma aguda, imunodepressão e insuficiência respiratória aguda, pós-operatório de</p><p>cirurgia torácica e abdominal alta, cuidados paliativos e pós-extubação).</p><p>Também serão abordados as contraindicações da ventilação não invasiva, os ventiladores e modos</p><p>em ventilação mecânica não invasiva e a mobilização precoce no paciente em ventilação mecânica</p><p>não invasiva (parâmetros cardiovasculares, parâmetros respiratórios e parâmetros neurológicos).</p><p>Por último, serão estudadas a utilização da ventilação mecânica não invasiva e as abordagens</p><p>fisioterapêuticas no paciente crítico (expansão pulmonar, higiene brônquica, mobilização precoce,</p><p>treinamento muscular respiratório e estimulação elétrica neuromuscular).</p><p>3.1 Introdução à ventilação mecânica não invasiva</p><p>A ventilação mecânica não invasiva corresponde à utilização de pressão nas vias aéreas por</p><p>meio da utilização de dispositivos superficiais que não estão ligados diretamente à traqueia, sendo</p><p>empregados, nesses casos, os seguintes dispositivos:</p><p>• faciais;</p><p>• nasais;</p><p>• faciais totais;</p><p>• prongs nasais.</p><p>Todos esses dispositivos devem ter uma vedação capaz de impossibilitar a fuga de gás</p><p>e a despressurização.</p><p>Pág. 38 de 69</p><p>3.2 Critérios para a indicação da ventilação mecânica não invasiva</p><p>Para a indicação da ventilação mecânica não invasiva, deve ser levada em consideração uma</p><p>série de critérios e patologias, além de não poder ser protelada a intubação traqueal, caso seja</p><p>necessário, para que não ocorra um aumento da mortalidade.</p><p>Agora será abordada a ventilação mecânica não invasiva frente a algumas patologias ou algum</p><p>tipo de procedimento, por exemplo (CARVALHO; FERREIRA; COSTA, 2015):</p><p>• doença pulmonar obstrutiva crônica;</p><p>• edema pulmonar cardiogênico;</p><p>• asma aguda;</p><p>• imunodepressão e insuficiência respiratória aguda;</p><p>• pós-operatório de cirurgia torácica e abdominal alta;</p><p>• cuidados paliativos;</p><p>• pós-extubação.</p><p>3.2.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica</p><p>A ventilação mecânica não invasiva é indicada no caso da doença pulmonar obstrutiva crônica,</p><p>para o controle ou a prevenção do aumento do dióxido de carbono ou o controle da acidose respiratória</p><p>aguda com o pH variando de 7,25 a 7,35. É reduzido, portanto, o trabalho respiratório, e isso impede</p><p>a intubação traqueal e a ventilação mecânica invasiva devido à descompensação da doença para</p><p>o controle da insuficiência respiratória aguda.</p><p>Na figura a seguir, podem ser observados os principais sintomas presentes no paciente com</p><p>doença pulmonar obstrutiva crônica (CARVALHO; FERREIRA; COSTA, 2015).</p><p>Pág. 39 de 69</p><p>Figura 14 – Sintomas da doença pulmonar obstrutiva crônica</p><p>Fonte: Wikipédia.</p><p>3.2.2 Edema pulmonar cardiogênico</p><p>O edema pulmonar cardiogênico pode levar à insuficiência respiratória aguda devido à dificuldade</p><p>na difusão dos gases, em função da existência de distúrbio ventilação/perfusão decorrente da</p><p>presença de líquido extravasado no interior dos alvéolos e no interstício. Isso é causado pelo aumento</p><p>na pressão hidrostática na circulação pulmonar provocado pela disfunção ventricular esquerda.</p><p>A ventilação não invasiva para o tratamento da insuficiência respiratória aguda deve ser realizada</p><p>por meio do emprego de dois níveis de pressão, auxiliando no trabalho do ventrículo esquerdo.</p><p>Pág. 40 de 69</p><p>É ocasionada, então, a diminuição da pós-carga, em função da diminuição do trabalho dos músculos</p><p>respiratórios e por conseguinte das oscilações das pressões negativas geradas por eles (CARVALHO;</p><p>FERREIRA; COSTA, 2015).</p><p>3.2.3 Asma aguda</p><p>Na asma aguda, o broncoespasmo provoca a diminuição do volume corrente exalado, provocando</p><p>a hiperinsuflação dinâmica e um grande aumento do trabalho da musculatura respiratória.</p><p>A função da ventilação mecânica não invasiva é diminuir o trabalho respiratório reduzindo a</p><p>fadiga muscular. Nesses casos, ela é a responsável por impedir a intubação traqueal (CARVALHO;</p><p>FERREIRA; COSTA, 2015).</p><p>A figura a seguir apresenta os principais sintomas da asma.</p><p>Figura 15 – Sintomas da asma</p><p>Fonte: macrovector/freepik.</p><p>Pág. 41 de 69</p><p>3.2.4 Imunodepressão e insuficiência respiratória aguda</p><p>Na imunodepressão e na insuficiência respiratória aguda leve ou moderada, os pacientes</p><p>imunodeprimidos ou imunossuprimidos são bastante favorecidos pela ventilação mecânica não</p><p>invasiva ao evoluírem para uma insuficiência respiratória aguda leve ou moderada.</p><p>A introdução de cânulas nas traqueias facilita infecções nosocomiais e pneumonias associadas</p><p>com a ventilação mecânica invasiva. Nesse grupo de indivíduos, tais quadros são apontados como</p><p>condições de alta gravidade que pode levar à sepse (CARVALHO; FERREIRA; COSTA, 2015).</p><p>3.2.5 Pós-operatório de cirurgia torácica e abdominal alta</p><p>No pós-operatório de cirurgia torácica e abdominal alta, as modificações nos volumes e nas</p><p>capacidades pulmonares em decorrência das alterações mecânicas envolvidas com o ato cirúrgico são:</p><p>• incisões responsáveis por lesarem as fibras musculares e as terminações nervosas;</p><p>• anestesia geral;</p><p>• drogas sedativas e depressoras;</p><p>• manipulação visceral, levando a disfunções diafragmáticas;</p><p>• dor;</p><p>• supressão da tosse, levando ao surgimento das complicações pulmonares pós-operatórias</p><p>(CARVALHO; FERREIRA;</p>