terapia-em-nutricao-enteral-uti (1)

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<p>■ INTRODUÇÃO</p><p>A terapia de nutrição enteral (TNE) corresponde a um conjunto de procedimentos terapêuticos</p><p>que mantém ou recupera o estado nutricional por meio da nutrição enteral (NE), que, por sua</p><p>vez, diz respeito aos alimentos com fins especiais e sua ingestão controlada, usada isoladamente</p><p>ou combinada, com composição definida ou estimada e administrada por meio do uso de tubos/</p><p>sondas de alimentação, seja em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.1</p><p>Embora a TNE seja uma terapêutica recente, os registros históricos apontam que, desde 3.500</p><p>a.C., a administração de nutrientes já era utilizada pelos homens, nesse caso, por via retal.2</p><p>Essa terapêutica evoluiu de forma gradativa e lenta, e seu crescimento valorado somente após</p><p>a necessidade de descobrir formas de alimentar o homem nas viagens espaciais.3 Aliado a isso,</p><p>a revolução industrial e tecnológica contribuiu para o avanço no preparo e na constituição das</p><p>dietas, na criação e no aprimoramento de novos dispositivos de acesso (sondas de alimentação) e</p><p>na utilização de aparelhos eletrônicos de controle da administração, como as bombas infusoras.2</p><p>Apesar de passados muitos anos de utilização e avanços tecnológicos na área da TNE, a</p><p>prevalência da desnutrição hospitalar no Brasil ainda é alta. Segundo o Inquérito Brasileiro de</p><p>Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), a taxa de desnutrição, em pacientes internados, no</p><p>Brasil era de 48%. Já o estudo Brazilian Investigation of Nutritional Status in Hospitalized Patients</p><p>(BRAINS), evidenciou que a taxa de desnutrição hospitalar foi de 24%.4,5</p><p>A desnutrição está diretamente relacionada a maior morbidade hospitalar, a tempo de internação</p><p>prolongado, a maiores custos hospitalares, a readmissões frequentes e à redução da qualidade</p><p>de vida. Além disso, tem impacto na condição imunológica, aumentando a frequência das</p><p>complicações infecciosas, bem como no tratamento e no processo de cicatrização das lesões por</p><p>pressão em pacientes acamados.2,5</p><p>ALINE DAIANE COLAÇO</p><p>TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>EM UNIDADE DE TERAPIA</p><p>INTENSIVA</p><p>9</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 9 26/07/2017 16:09:15</p><p>No paciente crítico, a TNE tem papel fundamental sobre o estado de intenso catabolismo lipídico e</p><p>proteico característico da resposta metabólica ao estresse, na iminência da fase aguda da doença.</p><p>A condição nutricional favorável, nesse paciente, contribui para a mobilização proteica que</p><p>ocorre no reparo das lesões, no fornecimento de energia para manutenção das funções orgânicas</p><p>e na resposta imunológica.6</p><p>A desnutrição hospitalar tem como principais causas a própria doença, fatores</p><p>circunstanciais (mudança de hábitos alimentares, medicamentos, ansiedade, jejum para</p><p>exames, entre outros) e fatores iatrogênicos (avaliação nutricional inadequada ou não</p><p>realizada, ausência de controle da ingesta alimentar e início tardio da terapia nutricional).2</p><p>Nesse sentido, é importante a atuação da equipe de enfermagem, uma vez que é responsável,</p><p>de forma conjunta com os demais membros da equipe, pelos seguintes aspectos:1</p><p>■ avaliação nutricional do paciente;</p><p>■ seleção e indicação da TNE;</p><p>■ seleção e avaliação dos dispositivos de administração enteral;</p><p>■ acesso ao trato gastrintestinal;</p><p>■ administração e monitoramento da NE;</p><p>■ avaliação da efetividade da terapia;</p><p>■ manejo das intercorrências relacionadas.</p><p>Este artigo tem o objetivo de apresentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)</p><p>em TNE em unidade de terapia intensiva (UTI). Para tanto, serão abordados os passos para a</p><p>nutrição do paciente crítico, a avaliação nutricional e o manejo das intercorrências relacionadas à</p><p>terapêutica. Após, propõe-se a discussão de um caso clínico que versa sobre a triagem nutricional,</p><p>os cuidados de enfermagem para obtenção do acesso e o manejo das intercorrências associadas.</p><p>10</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 10 26/07/2017 16:09:16</p><p>■ OBJETIVOS</p><p>Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:</p><p>■ compreender como ocorre a avaliação nutricional em ambiente crítico, identificando os</p><p>principais métodos utilizados para a triagem nutricional;</p><p>■ identificar as indicações e as contraindicações da TNE;</p><p>■ reconhecer as propriedades dos dispositivos para acesso ao trato gastrintestinal;</p><p>■ indicar os cuidados de enfermagem na obtenção do acesso gastrintestinal e na manutenção</p><p>do dispositivo;</p><p>■ identificar as propriedades das dietas utilizadas e os regimes de administração;</p><p>■ indicar os cuidados de enfermagem durante a administração da NE;</p><p>■ identificar os cuidados de enfermagem relacionados à administração de medicamentos por via</p><p>enteral;</p><p>■ reconhecer as complicações mais comuns da TNE, indicando os cuidados de enfermagem</p><p>envolvidos na prevenção e no manejo das complicações.</p><p>■ ESQUEMA CONCEITUAL</p><p>Conclusão</p><p>Caso clínico</p><p>Sistematização da assistência</p><p>de enfermagem em terapia de</p><p>nutrição enteral no paciente</p><p>crítico</p><p>Triagem nutricional</p><p>Indicação e contraindicação da</p><p>terapia de nutrição enteral</p><p>Dispositivos de acesso para</p><p>terapia nutricional</p><p>Obtenção do acesso</p><p>gastrintestinal</p><p>Tipos de dieta e regimes de</p><p>administração</p><p>Cuidados de enfermagem com</p><p>a manutenção do acesso e</p><p>a administração da nutrição</p><p>enteral</p><p>Intercorrências mecânicas</p><p>Intercorrências gastrintestinais</p><p>Intercorrências pulmonares</p><p>Intercorrências metabólicas</p><p>Intercorrências específi cas de</p><p>gastrostomias e jejunostomias</p><p>Manejo das intercorrências em</p><p>terapia de nutrição enteral</p><p>Quando não alimentar o</p><p>paciente em ambiente crítico</p><p>Administração de medicamentos</p><p>via enteral</p><p>11</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 11 26/07/2017 16:09:16</p><p>■ SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM</p><p>TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL NO PACIENTE CRÍTICO</p><p>TRIAGEM NUTRICIONAL</p><p>A triagem nutricional é a ferramenta inicial da assistência em TNE, pois possibilita a</p><p>identificação precoce dos casos de risco para desnutrição ou dos casos de desnutrição</p><p>já instalada. Conhecendo o indivíduo e estratificando sua condição nutricional, é possível</p><p>planejar as intervenções a serem realizadas a fim de prevenir ou tratar a desnutrição</p><p>hospitalar.2 Portanto, todos os pacientes devem ser submetidos à triagem nutricional no</p><p>ambiente intensivo.</p><p>A triagem nutricional deve ser realizada nas primeiras 24 horas de internação ou, no máximo,</p><p>em 48 horas para todos os pacientes em UTI7 e pode ser realizada por qualquer profissional de</p><p>saúde que esteja treinado para este fim. Existem diversos métodos disponíveis para a avaliação</p><p>nutricional inicial, destacando-se instrumentos como a Triagem do Risco Nutricional (Nutritional</p><p>Risk Screening — NRS), método mais utilizado e recomendado pela American Society for</p><p>Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) nas UTIs, uma vez que avalia o estado nutricional e a</p><p>gravidade da doença,7 conforme mostram os Quadros 1 e 2, a seguir.</p><p>Quadro 1</p><p>CRITÉRIOS PARA TRIAGEM NUTRICIONAL SEGUNDO A NUTRITIONAL RISK</p><p>SCREENING (2002) PARTE 1</p><p>Classificação do risco nutricional Sim Não</p><p>IMC <20,5kg/m2?</p><p>Perda de peso nos últimos 3 meses?</p><p>Redução de ingestão alimentar na última semana?</p><p>Saúde gravemente comprometida?</p><p>Fonte: Brasil (2016).8</p><p>12</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 12 26/07/2017 16:09:17</p><p>Quadro 2</p><p>CRITÉRIOS PARA TRIAGEM NUTRICIONAL SEGUNDO A NUTRITIONAL RISK</p><p>SCREENING (2002) PARTE 2</p><p>Prejuízo do estado nutricional Gravidade da doença</p><p>(aumento das necessidades nutricionais)</p><p>Ausente</p><p>(pontuação 0)</p><p>Estado nutricional</p><p>normal</p><p>Ausente</p><p>(pontuação 0)</p><p>Necessidades nutricionais</p><p>normais</p><p>Leve (pontuação 1) Perda de peso >5%</p><p>em 3 meses</p><p>ou</p><p>ingestão alimentar</p><p><50–75% da</p><p>necessidade normal</p><p>na última semana</p><p>Leve (pontuação 1) ■■ Fratura de quadril</p><p>■■ Pacientes</p><p>elevada 30 a 45º, principalmente durante a administração</p><p>da dieta, prevenindo, assim, episódios de broncoaspiração;</p><p>37</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 37 26/07/2017 16:09:21</p><p>■ proceder à troca das sondas sempre e somente quando apresentarem deterioração do seu</p><p>aspecto e obstrução parcial ou total do lúmen do dispositivo;</p><p>■ realizar um flush manual de 10mL de água destilada pela sonda a cada 6 horas e sempre que</p><p>ocorrer pausa da dieta;</p><p>■ realizar registro diário dos volumes de água e dieta infundidos pela sonda.</p><p>Atividade 9</p><p>Resposta: D</p><p>Comentário: As possíveis intercorrências mecânicas que podem apresentar-se na TNE, são</p><p>obstrução e deslocamento da sonda, desconforto oro e nasofaríngeo, perfuração faríngea e</p><p>esofágica, além de lesão da mucosa nasal. Os quadros de diarreia, VGR alto e constipação são</p><p>intercorrências gastrintestinais. Já a desidratação é considerada uma intercorrência metabólica.</p><p>Atividade 10</p><p>Resposta: D</p><p>Comentário: Segundo recomendações da ASPEN, o VGR não tem indicação de ser mensurado de</p><p>forma rotineira na UTI. Porém, nas UTIs onde essa prática ainda é desenvolvida, a dieta deve ser</p><p>suspensa somente se o paciente apresentar VGR > 500mL ou ainda de 200 a 500mL na presença</p><p>de outros sinais e sintomas gastrintestinais, como distensão abdominal, náuseas e vômitos.</p><p>Atividade 11</p><p>Resposta: A</p><p>Comentário: Segundo a ASPEN, a nutrição precoce em UTI é aquela que se inicia 24 a 48</p><p>horas após admissão do paciente nessa unidade. O objetivo é atenuar a resposta inflamatória</p><p>sistêmica, a manutenção do trofismo intestinal e a prevenção da translocação bacteriana. Estudos</p><p>têm demonstrado que o início precoce da TNE está associado à redução da mortalidade e de</p><p>complicações infecciosas e a aumento da ingesta nutricional.</p><p>Atividade 12</p><p>Resposta: C</p><p>Comentário: As possíveis causas para VGR alto são misturas hipertônicas, opioides, substâncias</p><p>vasoativas, relaxantes musculares, instabilidade hemodinâmica, sepse, VM, aumento da pressão</p><p>intracraniana e doenças específicas, como escleroderma. Portanto, a cabeceira elevada a 30º e o</p><p>calibre das sondas não são causas de VGR alto.</p><p>Atividade 13</p><p>Resposta: B</p><p>Comentário: O uso de medicamentos, como antibióticos, antagonistas do receptor H2, antineoplá-</p><p>sicos, laxativos, antiácidos, suplementos de potássio e fosfato, é a principal causa de diarreia em</p><p>ambiente hospitalar. Por esse motivo, a suspensão da NE é desencorajada até que se avalie a</p><p>possibilidade de diarreia induzida por medicamentos.</p><p>Atividade 14</p><p>Resposta: B</p><p>Comentário: Intubação orotraqueal, cabeceira rebaixada e condições de higiene oral deficitárias</p><p>podem causar broncoaspiração.</p><p>Atividade 15</p><p>Resposta: B</p><p>Comentário: A ação das enzimas digestivas diretamente na pele, a tração acidental e o rompimen-</p><p>to ou o esvaziamento do balonete são causas de irritação da pele ao redor do ostoma, remoção</p><p>acidental e extravasamento de conteúdo gástrico, respectivamente.</p><p>38</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 38 26/07/2017 16:09:21</p><p>Atividade 16</p><p>Resposta: D</p><p>Comentário: A isquemia intestinal decorre de ineficiência ou ausência de circulação sanguínea em</p><p>alguma porção do intestino delgado e/ou grosso. Em consequência disso, o intestino perde sua</p><p>funcionalidade, impossibilitando a alimentação por via gastrintestinal.</p><p>Atividade 17</p><p>Resposta: A primeira conduta do enfermeiro é a avaliação inicial dos aspectos nutricionais,</p><p>buscando identificar pacientes desnutridos ou em risco nutricional, implementando, assim, a</p><p>terapia nutricional mais indicada o mais precocemente possível. Para tanto, o enfermeiro lança</p><p>mão de ferramentas de triagem nutricional, como a NRS (Triagem do Risco Nutricional), que</p><p>pode ser respondida por meio dos dados clínicos e de uma entrevista junto à família do paciente.</p><p>Esse método é o mais indicado para pacientes em UTI, pois, além de classificar as questões</p><p>nutricionais, leva em consideração o grau do agravo de saúde que motivou a internação na UTI.</p><p>Atividade 18</p><p>Resposta: Todo paciente em estado crítico de saúde está em risco nutricional, segundo a própria</p><p>escala NRS e a fisiopatologia da doença crítica. O paciente, em estado crítico, apresenta resposta</p><p>caracterizada pelo hipercatabolismo, o que desencadeia uma resposta inflamatória ao estresse,</p><p>que conduz o indivíduo não só à depleção nutricional, como também a maiores complicações infec-</p><p>ciosas. Segundo a NRS, a classificação do paciente é de risco moderado, porque sua pontuação</p><p>na escala foi de 4, em decorrência de quadro de pneumonia severa, IMC de 20,19kg/m2, condição</p><p>geral comprometida e ingesta de 50% do regime alimentar habitual na última semana.</p><p>Atividade 19</p><p>Resposta: D</p><p>Comentário: Após confirmação do posicionamento da sonda, foi iniciada a administração da NE</p><p>por meio do uso de bomba infusora com volume prescrito de 500mL/24 horas no primeiro dia,</p><p>1.000mL/24 horas no segundo dia e 1.500mL/24 horas no terceiro dia. No terceiro dia de TNE,</p><p>o paciente apresentava distensão abdominal importante, diminuição dos RHAs e um episódio de</p><p>êmese com característica de restos alimentares (dieta infundida).</p><p>Atividade 20</p><p>Resposta: As condutas descritas dizem respeito ao manejo do quadro de distensão abdominal</p><p>e êmese e buscam identificar as causas para os sintomas descritos. Portanto, as ações iniciais</p><p>que devem ser desenvolvidas são interromper a dieta até que seja encontrada a provável causa,</p><p>aspirar vias áreas, manter cabeceira elevada entre 30 e 45º, verificar o posicionamento da</p><p>sonda por meio de métodos à beira do leito (na suspeita de deslocamento, realizar radiografia</p><p>abdominal), mensurar VGR (se > 500mL, a dieta deve permanecer desligada, com reavaliação</p><p>do paciente e do VGR a cada 2 a 4 horas; entre 250 e 500mL, associado a episódio de êmese,</p><p>é preditivo para suspensão temporária da dieta, com reavaliação a cada 2 a 4 horas; se VGR <</p><p>250mL, deve haver manutenção/reinício da infusão da dieta e busca de outras causas). Em médio</p><p>prazo, devem ser implementadas as seguintes ações: considerar o uso de agentes pró-cinéticos,</p><p>verificar a circunferência abdominal e acompanhar sua evolução, rever o protocolo de sedação e</p><p>analgesia junto à equipe médica, considerar, junto com a equipe, a necessidade de reintrodução</p><p>da sonda para posição entérica, reiniciar infusão dietética após o manejo da intercorrência (de</p><p>forma gradual, facilitando a readaptação do paciente ao regime), trocar a fórmula dietética por uma</p><p>parcialmente hidrolisada (facilitando a absorção) e controlar o volume do gotejamento da NE por</p><p>meio de bombas de infusão.</p><p>39</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 39 26/07/2017 16:09:21</p><p>■ REFERÊNCIAS</p><p>1. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 63, de 06 de julho de 2000.</p><p>Brasília: DOU; 2000.</p><p>2. Matsuba CST, Serpa LF, Ciosak SI, organizadores. Terapia nutricional enteral e parenteral: consenso de</p><p>boas práticas de enfermagem. São Paulo: Martinari; 2014.</p><p>3. Matsuba CST, Magnoni D. Enfermagem em terapia nutricional. São Paulo: Sarvier; 2009.</p><p>4. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI):</p><p>a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul–Aug;17(7–8):573–80.</p><p>5. Borghi R, Meale MMS, Gouveia MAP, França JID, Damião AOMC. Perfil nutricional de pacientes interna-</p><p>dos no Brasil: análise de 19.222 pacientes (Estudo BRAINS). Rev Bras Nutr Clin. 2013;28(4):255–63.</p><p>6. Lucas MCS, Fayh APT. Estado nutricional, hiperglicemia, nutrição precoce e mortalidade de pacientes</p><p>internados em uma unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(2):157–61.</p><p>7. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for</p><p>the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: Society</p><p>of Critical</p><p>Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter</p><p>Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159–211.</p><p>8. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar no âmbito</p><p>do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: MS; 2016.</p><p>9. Canadian Critical Care Society, Canadian Critical Care Trials Group. Canadian clinical practice guide-</p><p>lines. Kingston: Critical Care Nutrition; 2015 [acesso em 2017 jul 24]. Disponível em: http://www.critical-</p><p>carenutrition.com/cpgs.</p><p>10. Colaço AD. Intervenções de enfermagem ao paciente em nutrição enteral na Unidade de Terapia Inten-</p><p>siva: proposta de um bundle (dissertação). Florianópolis. Dissertação: Universidade Federal de Santa</p><p>Catarina; 2014.</p><p>11. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Nutrologia. Acessos para</p><p>terapia de nutrição parenteral e enteral. In: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina.</p><p>Projeto Diretrizes. São Paulo: AMB/CFM; 2011.</p><p>12. Beghetto MG, Anziliero F, Leães DM, Mello ED. Sondagem enteral: concordância entre teste de ausculta</p><p>e raio-x na determinação do posicionamento da sonda. Rev Gaúcha Enferm. 2015;36(4):98–103.</p><p>13. Colaço AD, Nascimento ERP. Bundle de intervenções de enfermagem em nutrição enteral na terapia</p><p>intensiva: uma construção coletiva. Rev Esc Enferm USP. 2014;48(5):844–50.</p><p>14. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Preparo e administração de medicamentos via</p><p>sonda enteral ou ostomias. Boletim ISMP. 2015 Dez;4(4):2–5.</p><p>15. World Gastroenterology Organization. World Gastroenterology Organization Global Guideline. Diarreia</p><p>aguda em adultos e crianças: uma perspectiva mundial. Milwaukee: WGO; 2012.</p><p>16. Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF; American Gastroenterological Association. American Gastroen-</p><p>terological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology. 2000</p><p>Dec;119(6):1761–78.</p><p>40</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 40 26/07/2017 16:09:21</p><p>Como citar este documento</p><p>Colaço AD. Terapia de nutrição enteral em unidade de terapia intensiva. In: Associação</p><p>Brasileira de Enfermagem; Vargas MAO, Nascimento ERP, organizadoras. PROENF</p><p>Programa de Atualização em Enfermagem: Terapia Intensiva: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed</p><p>Panamericana; 2017. p. 9–28. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1).</p><p>41</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 41 26/07/2017 16:09:21</p><p>crônicos, em</p><p>particular, aqueles com com-</p><p>plicações agudas, cirrose,</p><p>DPOC, hemodiálise crônica,</p><p>diabetes e câncer</p><p>Moderado (pontua-</p><p>ção 2)</p><p>Perda de peso >5%</p><p>em 2 meses</p><p>ou</p><p>IMC = 18,5–20,5kg/</p><p>m2 + condição geral</p><p>comprometida</p><p>ou</p><p>ingestão alimentar</p><p>de 25–60% da</p><p>necessidade normal</p><p>na última semana</p><p>Moderado (pontua-</p><p>ção 2)</p><p>■■ Cirurgias abdominais de</p><p>grande porte, fraturas, pneu-</p><p>monia severa, leucemias e</p><p>linfomas</p><p>Grave (pontuação 3) Perda de peso >5%</p><p>em 1 mês (ou >15%</p><p>em 3 meses)</p><p>ou</p><p>IMC <18,5kg/m2</p><p>+ condição geral</p><p>comprometida</p><p>ou</p><p>ingestão alimentar</p><p>de 0–25% da</p><p>necessidade normal</p><p>na última semana</p><p>Grave (pontuação 3) Trauma craniano, transplante</p><p>de medula óssea, pacientes em</p><p>cuidados intensivos (APACHE</p><p>>10)</p><p>Pontuação total +</p><p>Idade ≥70 anos: adicionar 1 ponto no total acima</p><p>Pontuação ≥3: paciente em risco nutricional — iniciar cuidado nutricional</p><p>Pontuação <3: reavaliar o paciente semanalmente. Em caso de indicação de cirurgia de grande porte,</p><p>considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados</p><p>DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; APACHE = Acute Phisiology and Cronic Health Evaluation Scoring System</p><p>Fonte: Brasil (2016).8</p><p>13</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 13 26/07/2017 16:09:17</p><p>Além do NRS, há outros instrumentos úteis que auxiliam o enfermeiro na avaliação nutricional do</p><p>paciente em UTI, como:2</p><p>■ Malnutrition Universal Screening Tool (MUST);</p><p>■ Miniavaliação Nutricional (MAN) — mais indicada para pacientes acima de 60 anos;</p><p>■ Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) — desenvolvida e validada para pacientes</p><p>submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal. Requer treinamento específico para sua aplicação.</p><p>Após a avaliação nutricional inicial e a implementação das ações requeridas para</p><p>cada caso, os pacientes devem ser submetidos a uma reavaliação pelo profissional de</p><p>saúde a cada 7 dias, a fim de identificar mudanças no quadro nutricional e até mesmo o</p><p>impacto das ações implementadas após a primeira triagem.2</p><p>INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO DA TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>A indicação da TNE compreende os seguintes aspectos:9</p><p>■ avaliação das condições para ingestão oral (geralmente, a TNE é indicada para pacientes que</p><p>apresentam uma ingesta oral < 60% da recomendação);</p><p>■ trato gastrintestinal funcionante;</p><p>■ pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição;</p><p>■ pacientes em estado hipercatabólico;</p><p>■ risco de broncoaspiração por ingesta oral.</p><p>Além disso, deve-se ter a previsão mínima de manutenção da NE de 5 a 7 dias e máxima de 4</p><p>semanas. A partir da quarta semana, não havendo possibilidade de alimentação oral, deve-se</p><p>indicar a utilização de outros procedimentos, como a gastrostomia.2,3</p><p>A TNE pode ser contraindicada em situações em que o trato gastrintestinal apresenta</p><p>alterações funcionais absortivas, como na síndrome do intestino curto, em pacientes que</p><p>apresentam intolerância à NE, volume gástrico residual (VGR) elevado, náuseas e/ou</p><p>vômitos, diarreia, distensão abdominal, ruídos hidroaéreos (RHAs — aumentados/diminuídos/</p><p>ausentes) e presença de instabilidade hemodinâmica grave ou distúrbio metabólico grave.3</p><p>Salienta-se que a via de administração enteral é a escolha preferencial, na impossibilidade da</p><p>oferta por via oral. A literatura tem demonstrado que a TNE, no ambiente crítico, está associada a</p><p>menores taxas de morbidades infecciosas (como pneumonia e infecções de cateteres centrais) e</p><p>a menor tempo de permanência em UTI e no hospital se comparada à nutrição parenteral (NP).7,9</p><p>14</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 14 26/07/2017 16:09:17</p><p>DISPOSITIVOS DE ACESSO PARA TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>A administração da NE ocorre através de tubos/sondas com acesso direto ao trato gastrintestinal,</p><p>sejam eles transnasais, orais ou percutâneos, de localização gástrica (pré-pilórica) ou</p><p>entérica (pós-pilórica).10 A padronização e a seleção desses materiais são atribuições do</p><p>enfermeiro.3 As sondas recomendadas para TNE devem ter as seguintes características:3,10</p><p>■ ser confeccionadas com poliuretano ou silicone, em razão da maior biocompatibilidade,</p><p>flexibilidade, durabilidade e conforto ao paciente;</p><p>■ possuir numeração ou marcadores ao longo de sua extensão para controle diário do</p><p>posicionamento;</p><p>■ ser radiopacas para comprovação radiográfica do posicionamento (em caso de sondas</p><p>transnasais ou orais);</p><p>■ possuir fio guia de aço inoxidável para facilitar a passagem do dispositivo (em caso de sondas</p><p>transnasais ou orais);</p><p>■ possuir conector em “Y” para administração de medicamentos e outros fluidos.</p><p>Há ainda as sondas nasogastrojejunais, utilizadas com o intuito de substituir as nasogástricas</p><p>e as nasoenterais e indicadas para pacientes que apresentam gastroparesia e distensão gástrica.</p><p>Possuem duas vias distintas e de diferentes calibres que permitem a drenagem de conteúdo</p><p>gástrico pela via mais calibrosa (gástrica) e a administração da NE pela via menos calibrosa</p><p>(jejunal). Algumas marcas apresentam uma terceira via, destinada à descompressão gástrica</p><p>manual.2,3 A passagem dessas sondas deve ser via endoscópica, uma vez que a introdução à</p><p>beira do leito tem grande potencial de posicionamento incorreto e enovelamento da extensão.2,3</p><p>Outro método que pode ser utilizado para administração de NE é a gastrostomia, indicada nos</p><p>casos em que se estima a necessidade de alimentação entérica por um período superior a 4</p><p>semanas ou ainda quando há dificuldade de acesso via enteral (obstrução mecânica, traumatismo,</p><p>entre outros). A gastrostomia possui um anel flexível para fixação externa e balonete de silicone para</p><p>fixação interna. A sua passagem pode ser via endoscópica percutânea, radiológica percutânea,</p><p>cirúrgica aberta e laparoscópica.2,3</p><p>As sondas gastrojejunais possuem função semelhante à das nasogastrojejunais. São inseridas</p><p>em pacientes que possuem gastrostomias que evoluem com gastroparesia e sua alocação é</p><p>próxima ao orifício da gastrostomia e direcionada à porção pós-pilórica, via endoscópica.2,3</p><p>A sonda jejunal (jejunostomia) é indicada para casos de refluxo gastresofágico (RGE), gastroparesia,</p><p>disfunção gástrica por traumatismo ou cirurgia e incapacidade do trato gastrintestinal superior. Os</p><p>meios de passagem são por endoscopia percutânea, cirurgia aberta ou em Y de Roux.2,3</p><p>As sondas nasogástricas, ou seja, aquelas que são constituídas de polietileno (PVC)</p><p>ou polinivil não devem ser utilizadas para administração de NE, uma vez que a</p><p>constituição do material favorece o endurecimento do dispositivo em contato com o</p><p>calor e secreções. Além disso, essas sondas favorecem o RGE pela incompetência</p><p>da cárdia e possuem maiores índices de complicação mecânica e menor durabilidade,</p><p>necessitando de trocas frequentes.3,10</p><p>15</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 15 26/07/2017 16:09:18</p><p>OBTENÇÃO DO ACESSO GASTRINTESTINAL</p><p>O procedimento de passagem das sondas naso/oroenterais e naso/orogástricas é de</p><p>competência exclusiva do enfermeiro, e não pode ser delegado aos técnicos e auxiliares</p><p>de enfermagem. Diferentemente das sondas posicionadas nas ostomias, como as</p><p>gastrostomias e jejunostomias, que são de competência exclusiva do profissional médico.1</p><p>Para obtenção do acesso ao trato gastrintestinal por meio das sondas orais ou nasais, o primeiro</p><p>aspecto a ser considerado pelo enfermeiro é o posicionamento desejado para o dispositivo. A</p><p>prescrição do posicionamento da sonda é uma conduta médica, mas pode e deve ser debatida</p><p>pela equipe multiprofissional.</p><p>A alimentação, em posição pós-pilórica, tem maior potencial de redução de RGE, broncoaspiração</p><p>e incidência de pneumonia, principalmente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência</p><p>ou sedados, como é frequente no ambiente crítico, por exemplo. Apesar disso, esses resultados</p><p>parecem</p><p>não se refletir nas taxas de mortalidade em UTI.7</p><p>O posicionamento gástrico é considerado o meio mais fisiológico para alimentação, além de ser</p><p>obtido de forma mais fácil à beira do leito, não necessitando de jejuns prolongados para migração</p><p>do dispositivo pelo trato gastrintestinal. Frente a isso, a ASPEN considerou que o início da dieta</p><p>precoce, nas sondagens gástricas, parece ser um aspecto mais benéfico para o paciente, em vez</p><p>de longos períodos de jejum para alimentá-lo em via pós-pilórica.</p><p>O posicionamento gástrico só é contraindicado nos pacientes com alto risco para</p><p>broncoaspiração e intolerância gastrintestinal.7</p><p>No que diz respeito ao procedimento para passagem das sondas transnasais para alimentação,</p><p>a técnica é desenvolvida à beira do leito (ou “às cegas”), com o paciente em decúbito dorsal</p><p>e cabeceira elevada ou sentado, mantendo o pescoço flexionado em direção ao peito.3 Para o</p><p>posicionamento gástrico, a medida da sonda vai da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste</p><p>até o apêndice xifoide (somando aproximadamente 60cm). Já para o posicionamento entérico, a</p><p>medida deve ser da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide, acrescentando</p><p>10 a 15cm, de acordo com o porte físico do paciente (somando aproximadamente 70 a 75cm).11</p><p>No caso das sondas com posicionamento pós-pilórico, deve-se aguardar a migração do</p><p>dispositivo, que acontece entre 12 e 24 horas após a passagem, tempo em que o paciente</p><p>permanece em jejum, aguardando o momento para confirmação do posicionamento duodenal por</p><p>radiografia abdominal.11 Uma forma de contribuir para a migração do dispositivo é a administração</p><p>de medicamentos pró-cinéticos por via endovenosa, como a metroclopramida ou ainda o</p><p>posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.3,11</p><p>Os métodos utilizados para confirmação do posicionamento da sonda à beira do leito são</p><p>considerados pouco seguros, uma vez que ocorrem por dedução, e não pela visualização do</p><p>local de posicionamento, como a ausculta epigástrica e a pHmetria. Além disso, não há estudos</p><p>que validem a acurácia diagnóstica desses testes; portanto, são ineficientes para assegurar a</p><p>localização anatômica da ponta distal da sonda.12</p><p>O único método considerado padrão-ouro para confirmação de posicionamento de</p><p>sondas é a radiografia abdominal simples, que deve ser realizada em todos os pacientes</p><p>submetidos à sondagem para NE.7</p><p>16</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 16 26/07/2017 16:09:18</p><p>O enfermeiro necessita, entretanto, lançar mão de métodos à beira do leito que propiciem ao menos</p><p>uma dedução do posicionamento do dispositivo, até que seja realizada a radiografia abdominal.</p><p>Para tanto, a literatura descreve métodos preliminares que podem auxiliar os enfermeiros no</p><p>momento da obtenção do acesso, como a ausculta epigástrica e a pHmetria do aspirado gástrico.13</p><p>A ausculta epigástrica é o método mais difundido na prática clínica e consiste na injeção de ar pelo</p><p>dispositivo utilizando uma seringa de 20mL, seguida da ausculta na região epigástrica. Contudo,</p><p>esse método não possibilita a distinção entre os posicionamentos esofágico, gástrico e entérico.</p><p>A pHmetria do aspirado gástrico compreende a dedução da localização do acesso por meio</p><p>do aspecto e do pH do conteúdo aspirado, principalmente quando se busca diferenciar o</p><p>posicionamento gástrico do traqueopulmonar. Pode auxiliar na distinção entre posicionamento</p><p>gástrico e entérico à beira do leito; no entanto, esse método pode ser prejudicado caso o paciente</p><p>esteja fazendo uso de medicamentos antagonistas do receptor H2 (como a ranitidina), pois elevam</p><p>o pH gástrico e dificultam a avaliação. Além disso, nem sempre é possível obter o conteúdo</p><p>gástrico por meio da aspiração manual. Há ainda o risco da aspiração do conteúdo resultante do</p><p>RGE, quando o dispositivo está posicionado inadvertidamente no esôfago e não no estômago.13</p><p>TIPOS DE DIETA E REGIMES DE ADMINISTRAÇÃO</p><p>Os nutrientes que compõem uma dieta enteral são, em resumo, os mesmos componentes da dieta</p><p>oral, como carboidratos, lipídeos, proteínas, fibras, eletrólitos, vitaminas e minerais.3</p><p>Os diferentes tipos de dieta podem ser classificados de acordo com os seguintes aspectos:3</p><p>■ complexidade de nutrientes (dieta oligomérica ou polimérica);</p><p>■ valor nutricional (dieta completa ou suplementar);</p><p>■ indicação (dieta padrão ou especializada);</p><p>■ tipo de preparo (dieta pronta para uso, semipronta para uso, em pó para reconstituição e</p><p>caseira, que é preparada à base de alimentos in natura no próprio domicílio do paciente).</p><p>Sempre que possível, deve-se optar pelas dietas prontas, industrializadas, uma vez que</p><p>propiciam menor manipulação e, logo, menor possibilidade de contaminação.2</p><p>O paciente em ambiente crítico comumente encontra-se em estado de alto risco para desnutrição,</p><p>uma vez que a doença aguda crítica é caracterizada pela indução de uma resposta hipercatabólica</p><p>no organismo, o que, por sua vez, desencadeia uma resposta inflamatória ao estresse, que conduz</p><p>o indivíduo não só à depleção nutricional como também a maiores complicações infecciosas, uma</p><p>vez que a imunidade é reduzida.6</p><p>A fim de amenizar essa condição, a nutrição precoce, isto é, entre 24 e 48 horas da admissão</p><p>na UTI, é essencial para atenuar a resposta inflamatória sistêmica e manter o trofismo intestinal,</p><p>evitando, assim, a translocação bacteriana. Por conseguinte, a nutrição precoce também está</p><p>associada à atenuação da severidade da doença grave. Além disso, estudos demonstram que</p><p>17</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 17 26/07/2017 16:09:18</p><p>a NE precoce, em UTI, tem relação direta com redução da mortalidade e de complicações</p><p>infecciosas e com aumento da ingesta nutricional, a despeito de não apresentar mudanças nas</p><p>taxas de permanência em UTI e hospitalar.7,9</p><p>Outro aspecto que parece ser benéfico para o paciente crítico é a provisão de uma dose maior</p><p>de proteínas do que se pensava na formulação dietética escolhida — entre 1,2 e 2,0g/kg do peso</p><p>atual por dia e doses até maiores para pacientes vítimas de queimaduras e politrauma.7</p><p>Para implementação da TNE, existem diferentes regimes de administração da dieta enteral —</p><p>intermitente, cíclico e contínuo.2</p><p>Na administração intermitente, o paciente recebe a NE a cada 3 ou 4 horas, com tempo de</p><p>administração de 40 minutos a 1 hora para o posicionamento gástrico ou de 1 a 1 hora e 30</p><p>minutos para o posicionamento entérico.2</p><p>O método de administração intermitente é contraindicado para pacientes com intolerância</p><p>gastrintestinal ou alto risco para tal. Assim, deve-se optar pelo método contínuo, por</p><p>meio de bombas de infusão.7</p><p>Na administração cíclica, a infusão da NE ocorre diurnamente, de 14 a 16 horas/dia com</p><p>manutenção da pausa noturna, a fim de assemelhar-se às condições habituais do organismo do</p><p>paciente, bem como reduzir a população bacteriana intragástrica.2</p><p>A administração contínua, sem pausa noturna, é mais indicada para pacientes em insulinoterapia</p><p>contínua ou para controle da diarreia osmótica. Nesse método, devem ser consideradas as pausas</p><p>na dieta ao longo do dia para realização de procedimentos ou administração de medicamentos, de</p><p>forma que o cálculo da velocidade de infusão considere 22 ou 23 horas.2</p><p>Atualmente, na literatura, não há evidências fortes que tornem um método de administração superior</p><p>ao outro, em ambiente crítico. O que se comprovou, até então, foi que não há diferença nas taxas de</p><p>mortalidade, frequência de interrupção da infusão da dieta, porcentagem de alcance da meta calórica</p><p>ou diarreia entre os pacientes que recebem NE em modo contínuo versus outros modos.9</p><p>A fim de se obter maior controle e segurança acerca da infusão da NE, é indicada, sempre</p><p>que possível, a utilização de bombas infusoras, principalmente nas sondas posicionadas</p><p>entericamente. Para tanto, é necessária</p><p>a utilização de equipos específicos para infusão dietética</p><p>que não interajam com as propriedades da dieta e que possuam, idealmente, forma e coloração</p><p>diferenciada dos equipos utilizados na administração medicamentosa intravenosa no sentido de</p><p>garantir a segurança do paciente e do profissional executor.</p><p>A administração plena da dieta é essencial para que a terapêutica seja efetiva e o paciente possa</p><p>alcançar suas necessidades nutricionais. O desempenho, o conhecimento e o comprometimento</p><p>da equipe de enfermagem são essenciais para administração plena e segura da NE.</p><p>18</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 18 26/07/2017 16:09:18</p><p>CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM A MANUTENÇÃO DO ACESSO E A ADMINISTRAÇÃO DA</p><p>NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>A equipe de enfermagem desempenha papel fundamental na TNE, uma vez que</p><p>é diretamente responsável pela obtenção do acesso ao trato gastrintestinal e pela</p><p>administração da dieta, sem falar no manejo das intercorrências. Para tanto, é essencial</p><p>que existam protocolos institucionais que direcionem a atuação profissional, ofereçam</p><p>segurança ao paciente e proporcionem a padronização de ações.</p><p>A seguir, são listados e discutidos alguns cuidados de enfermagem em TNE descritos pela</p><p>literatura,2,3,7,9 observando os aspectos envolvidos na atenção ao paciente crítico:</p><p>■ discutir e decidir, de forma conjunta com a equipe multiprofissional, a indicação da TNE,</p><p>o posicionamento da sonda para administração dietética e o regime de infusão da NE;</p><p>■ orientar o paciente e a família sobre o que consiste a TNE, as etapas da terapia, a</p><p>obtenção do acesso gastrintestinal, a forma de infusão da dieta e suas propriedades, os</p><p>cuidados essenciais e as possíveis complicações envolvidas no processo;</p><p>■ realizar a escolha do dispositivo/sonda a serem utilizados para obtenção do acesso;</p><p>■ obter o acesso seguindo a técnica anteriormente descrita, observando os procedimentos</p><p>para confirmação do posicionamento;</p><p>■ registrar diariamente a data de passagem do acesso gastrintestinal e o calibre do dispositivo;</p><p>■ fixar a sonda sem tracionar a asa do nariz, com fita antialergênica, realizando a troca</p><p>após o banho e sempre que estiver saturada ou ainda conforme orientação do fabricante</p><p>dos fixadores de sonda já industrializados;</p><p>■ observar diariamente a posição da sonda e o ponto de marcação de saída do dispositivo,</p><p>buscando detectar precocemente qualquer sinal de deslocamento;</p><p>■ considerar a possibilidade de restrição mecânica em pacientes confusos, agitados e</p><p>pouco cooperativos, orientando e obtendo o consentimento da família para essa conduta;</p><p>■ checar o posicionamento da sonda após extubação oro/nasotraqueal;</p><p>■ avaliar diariamente a região ostomal de gastrostomias e jejunostomias, atentando para</p><p>abaulamento e extravasamentos;</p><p>■ manter a cabeceira do leito do paciente elevada 30 a 45º, principalmente durante a</p><p>administração da dieta, prevenindo, assim, episódios de broncoaspiração;</p><p>■ proceder à troca das sondas sempre e somente quando apresentarem deterioração do</p><p>seu aspecto e obstrução parcial ou total do lúmen do dispositivo;</p><p>■ realizar um flush manual de 10mL de água destilada pela sonda a cada 6 horas e sempre</p><p>que ocorrer pausa da dieta;</p><p>■ realizar registro diário dos volumes de água e dieta infundidos pela sonda.</p><p>Os cuidados na administração da NE são:</p><p>19</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 19 26/07/2017 16:09:18</p><p>■ receber NE, conferindo aspecto da dieta no frasco, composição, volume, data e hora do</p><p>preparo, data de validade, nome do paciente, registro de identificação e leito;</p><p>■ administrar dieta em temperatura ambiente;</p><p>■ realizar troca de equipos de infusão enteral a cada 24 horas para sistemas abertos ou conforme</p><p>especificação do fabricante para sistemas fechados;</p><p>■ atentar para a validade das dietas de sistema aberto que podem ser infundidas em</p><p>aproximadamente 2 horas, com tempo de infusão máxima de 4 horas;</p><p>■ realizar avaliação e registro diário das condições gerais do paciente, como aspecto da pele e</p><p>das mucosas, hidratação e peso;</p><p>■ registrar a ingesta e a excreta, perfazendo, assim, um balanço hídrico diário;</p><p>■ avaliar e registrar sinais de intolerância, como náuseas, vômitos, distensão abdominal e</p><p>alteração do hábito intestinal.</p><p>No que diz respeito à administração da NE por ostomias, deve-se atentar para os seguintes</p><p>procedimentos específicos:</p><p>■ realizar cuidados de higiene com a pele diariamente, utilizando água e sabão neutro, e, na</p><p>presença de secreções, manter a pele limpa e seca;</p><p>■ realizar inspeção diária da ostomia, buscando sinais de irritação epitelial e extravasamento de</p><p>secreções via ostoma;</p><p>■ realizar curativo diariamente no ostoma e sempre que apresentar sujidades.</p><p>ATIVIDADES</p><p>1. Com relação à TNE, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).</p><p>( ) Ocorre por meio da NE que é composta de alimentos com fins especiais e</p><p>sua ingesta é controlada e administrada por meio do uso de tubos/sondas de</p><p>alimentação, seja em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.</p><p>( ) Assume papel fundamental no estado de intenso catabolismo lipídico e proteico</p><p>característico da resposta metabólica ao estresse, na iminência da fase aguda da</p><p>doença no paciente crítico.</p><p>( ) Evoluiu gradativa e lentamente, assumindo maior relevância após a necessidade</p><p>de descobrir formas de alimentar o homem nas viagens espaciais.</p><p>( ) Trata-se de uma terapia recente preocupada com a desnutrição de pacientes</p><p>internados em UTI.</p><p>Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.</p><p>A) V — F — V — F</p><p>B) V — V — V — F</p><p>C) V — F — F — V</p><p>D) F — V — F — V</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>20</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 20 26/07/2017 16:09:19</p><p>2. Observe as afirmativas a seguir sobre a triagem nutricional.</p><p>I — É possível identificar precocemente os casos de risco para desnutrição ou de</p><p>desnutrição já instalada e, assim, planejar as intervenções a serem realizadas com</p><p>vistas à prevenção ou ao tratamento da desnutrição hospitalar.</p><p>II — Deve ser realizada nas primeiras 24 horas de internação ou, no máximo, em 48</p><p>horas para todos os pacientes em UTI.</p><p>III — O instrumento de avaliação MAN foi desenvolvido para pacientes acima de 70 anos</p><p>submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal e requer treinamento específico para</p><p>sua aplicação.</p><p>Quais estão corretas?</p><p>A) Apenas a I e a II.</p><p>B) Apenas a I e a III.</p><p>C) Apenas a II e a III.</p><p>D) A I, a II e a III.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>3. Quanto aos critérios para triagem nutricional segundo o NRS, correlacione as colunas.</p><p>(1) Leve</p><p>(2) Moderado</p><p>(3) Grave</p><p>( ) Cirrose, DPOC, diabetes e câncer</p><p>( ) IMC <18,5kg/m2 e condição geral comprometida</p><p>( ) Perda de peso >5% em 2 meses</p><p>( ) Ingesta alimentar <50 a 75% da necessidade normal</p><p>na última semana</p><p>( ) Fraturas, leucemias e linfomas</p><p>( ) Trauma craniano, transplante de medula óssea e</p><p>pacientes em cuidados intensivos</p><p>Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.</p><p>A) 2 — 1 — 3 — 2 — 3 — 1</p><p>B) 3 — 2 — 1 — 3 — 1 — 2</p><p>C) 1 — 3 — 2 — 1 — 2 — 3</p><p>D) 3 — 1 — 2 — 3 — 2 — 1</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>4. Assinale a alternativa que apresenta duas contraindicações à TNE.</p><p>A) Trato gastrintestinal com alterações funcionais absortivas e estado hipercatabólico.</p><p>B) Ingesta oral <60% da recomendação e VGR elevado.</p><p>C) Distúrbio metabólico grave e risco de desnutrição.</p><p>D) Síndrome do intestino curto e distensão abdominal.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>21</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 21 26/07/2017 16:09:19</p><p>5. Com relação aos dispositivos de acesso para a TNE, assinale V (verdadeiro) ou F</p><p>(falso).</p><p>( ) As sondas indicadas para TNE devem ser confeccionadas com poliuretano</p><p>ou silicone, possuir numeração ou marcadores ao longo de sua extensão,</p><p>ser</p><p>radiopacas, possuir fio guia de aço inoxidável e conector em “Y”.</p><p>( ) As sondas nasogastrojejunais são indicadas para pacientes que apresentam</p><p>gastroparesia e distensão gástrica.</p><p>( ) As sondas gastrojejunais são indicadas nos casos em que se estima a necessidade</p><p>de alimentação entérica por um período >4 semanas.</p><p>( ) A sonda jejunal é indicada para casos de RGE, gastroparesia, disfunção gástrica</p><p>por traumatismo ou cirurgia e incapacidade do trato gastrintestinal superior.</p><p>Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.</p><p>A) V — V — F — V</p><p>B) V — V — V — F</p><p>C) V — F — F — V</p><p>D) F — V — F — V</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>6. Quanto à obtenção do acesso gastrintestinal, assinale a alternativa correta.</p><p>A) A alimentação em posição pós-pilórica tem maior potencial de redução de RGE,</p><p>broncoaspiração e incidência de pneumonia, mas requer a migração do dispositivo,</p><p>que acontece entre 12 a 24 horas após a passagem, tempo em que o paciente</p><p>permanece em jejum.</p><p>B) A medida da sonda transnasal para posicionamento gástrico vai da ponta do nariz</p><p>ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide, com acréscimo de 10 a 15cm, de</p><p>acordo com o porte físico do paciente (somando aproximadamente 70 a 75cm).</p><p>C) Meio mais difundido na prática clínica, a ausculta epigástrica pode auxiliar na distinção</p><p>entre posicionamento gástrico e entérico à beira do leito.</p><p>D) O método padrão-ouro para confirmação de posicionamento de sondas é a pHmetria</p><p>do aspirado gástrico, que deve ser realizada em todos os pacientes submetidos à</p><p>sondagem para NE.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>7. A TNE é o modo de alimentação preferencial para pacientes em UTI, quando</p><p>comparada à alimentação parenteral. Quais são os três diferentes regimes de</p><p>administração da dieta enteral?</p><p>A) Imediato, intermitente e contínuo.</p><p>B) Intermitente, cíclico e contínuo.</p><p>C) Cíclico, diurno e contínuo.</p><p>D) Diurno, noturno e intermitente.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>22</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 22 26/07/2017 16:09:19</p><p>8. Em relação aos cuidados de enfermagem em TNE, na atenção ao paciente crítico,</p><p>destaque cinco aspectos descritos na literatura.</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA ENTERAL</p><p>A administração de medicamentos via sonda enteral é uma prática comum no ambiente hospitalar</p><p>e envolve uma gama de modificações nos parâmetros normais de absorção do medicamento</p><p>no trato gastrintestinal, podendo gerar incompatibilidades na relação medicamento/nutriente,</p><p>diminuição ou aumento da eficácia do medicamento, reações medicamentosas, toxicidade</p><p>medicamentosa, obstrução do dispositivo enteral, entre outros.3</p><p>Diante da gama de medicamentos que podem vir a ser utilizados pela via enteral, é de suma</p><p>importância o envolvimento de toda equipe multiprofissional a fim de identificar as particularidades de</p><p>cada paciente e sua prescrição medicamentosa, buscando prevenir a ocorrência de eventos adversos.</p><p>Como uma alternativa para essa situação, a criação de guias de preparação e administração de</p><p>medicamentos para pacientes em TNE pode minimizar erros no processo assistencial.3,14</p><p>Algumas recomendações gerais podem ser consideradas no momento da execução da</p><p>prescrição médica. A seguir, são listadas as recomendações propostas pela literatura:2,3,14</p><p>■ verificar o posicionamento da sonda antes da administração medicamentosa. A</p><p>realização diária de radiografia abdominal para conferir seu posicionamento não é uma</p><p>conduta indicada — orienta-se a observação do seu ponto de fixação externo, buscando</p><p>exteriorizações inadvertidas;</p><p>■ verificar a disponibilidade e a compatibilidade da forma farmacêutica líquida para</p><p>administração via sonda;</p><p>■ realizar diluição dos medicamentos administrados por sonda nasoenteral, inclusive</p><p>aqueles de apresentação líquida, como os xaropes. Para tanto, indica-se a utilização de</p><p>10 a 20mL de água destilada;</p><p>■ esvaziar cápsulas gelatinosas que contêm líquidos e diluí-los em 10 a 20mL de água destilada;</p><p>■ administrar fórmulas por ordem de viscosidade quando se tratam de medicamentos em</p><p>forma líquida, dando preferência à administração de fórmulas menos viscosas;</p><p>■ no caso de administração de múltiplos medicamentos, triturá-los e solubilizá-los</p><p>separadamente;</p><p>■ realizar pausa na infusão da dieta 1 hora antes e 1 hora depois para administração</p><p>de medicamentos com risco de interação medicamento/nutriente ou que necessitem</p><p>de jejum, como levotiroxina sódica, fenitoína, quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino,</p><p>levofloxacino), cefalexina, azitromicina, tacrolimo, levedopa, entre outros;</p><p>■ não adicionar medicamentos ao frasco da dieta ou ao equipo contendo NE. Deve-</p><p>se realizar flush manual de 20mL de água destilada antes da administração, entre</p><p>medicamentos e após o término da administração medicamentosa;</p><p>■ utilizar seringas exclusivas para administração por via oral, quando possível, a fim de</p><p>prevenir a administração inadvertida por via incorreta, como a endovenosa.</p><p>23</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 23 26/07/2017 16:09:19</p><p>MANEJO DAS INTERCORRÊNCIAS EM TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>As intercorrências em TNE são relativamente frequentes no âmbito da terapia intensiva, podendo</p><p>conduzir o paciente a um desfecho desfavorável. Portanto, é essencial a criação de protocolos de</p><p>prevenção e manejo das intercorrências, de forma a prevenir ou minimizar a gravidade das situações.2</p><p>Além disso, a não identificação ou o manejo incorreto das intercorrências em TNE é fator</p><p>preponderante pela pausa desnecessária da dieta enteral, não alcançando a meta calórica e</p><p>resultando em desnutrição hospitalar. Para tanto, indica-se a construção de protocolos/manuais</p><p>que norteiem a prática profissional e promovam um cuidado mais seguro e efetivo.7</p><p>As intercorrências, em TNE, podem ser classificadas em mecânicas, gastrintestinais, pulmonares</p><p>e metabólicas. A seguir, serão descritas essas intercorrências, suas possíveis causas e o plano</p><p>de cuidados para cada caso, com base nas intervenções propostas pela literatura.2,3,7,9</p><p>Intercorrências mecânicas</p><p>Entre as intercorrências mecânicas relacionadas à TNE são citadas deslocamento e obstrução</p><p>da sonda, lesão da mucosa nasal, perfuração faríngea e esofágica, além de desconforto oro e/ou</p><p>nasofaríngeo.</p><p>Deslocamento da sonda</p><p>As principais causas de deslocamento da sonda são fixação inadequada, tosse, vômitos e</p><p>pacientes confusos e agitados.</p><p>Para o manejo de deslocamento da sonda, é necessário:</p><p>■ verificar a posição da sonda realizando os testes de confirmação à beira do leito e raio X de abdome;</p><p>■ retirar e reinstalar a sonda quando constatado deslocamento no trato gastrintestinal;</p><p>■ avaliar pacientes confusos e agitados, buscando alternativas para prevenção de novos</p><p>deslocamentos.</p><p>Obstrução da sonda</p><p>As principais causas de obstrução da sonda são administração de medicamentos via sonda,</p><p>fórmulas viscosas, irrigação insuficiente da sonda, precipitação ácida da fórmula, coagulação</p><p>proteica, aspiração do conteúdo gástrico e/ou intestinal, dobras e acotovelamentos.</p><p>Em relação ao manejo da obstrução da sonda, deve-se atentar para os seguintes aspectos:</p><p>■ verificar a presença de dobras e acotovelamentos;</p><p>■ realizar irrigação sob pressão com o uso de seringa de 20mL de soluções, como água morna a</p><p>37ºC, bebidas</p><p>gaseificadas à base de cola e solução de pancrease ativada;</p><p>■ no insucesso de todas as intervenções anteriores, repassar sonda gástrica/enteral;</p><p>■ rever prescrição de medicamentos via sonda e discutir com a equipe multiprofissional a</p><p>possibilidade de troca para a via parenteral;</p><p>■ realizar irrigação da sonda com 10mL de água destilada a cada 6 horas de infusão da NE,</p><p>prevenindo novas obstruções.</p><p>24</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 24 26/07/2017 16:09:19</p><p>Lesão da mucosa nasal</p><p>As principais causas de lesão da mucosa nasal são o uso de sondas de grande calibre e a fixação</p><p>inadequada da sonda.</p><p>Para o manejo da lesão da mucosa nasal, é necessário:</p><p>■ optar pela utilização de sonda com calibre de 12 a 14Fr;</p><p>■ realizar troca de fixação da sonda diariamente, prendendo o dispositivo enteral de forma segura</p><p>e sem tracionar a asa do nariz;</p><p>■ avaliar diariamente as condições da pele e da narina;</p><p>■ utilizar sondas de gastrostomias e jejunostomias para TNE >4 semanas.</p><p>Perfuração faríngea e esofágica</p><p>A principal causa de perfuração faríngea e esofágica é a reintrodução de fio guia na sonda gástrica/</p><p>enteral. Nunca se deve utilizar fio guia para tentar desobstruir dispositivos.</p><p>Desconforto oro e/ou nasofaríngeo</p><p>As principais causas de desconforto oro e/ou nasofaríngeo são má higienização, ressecamento e</p><p>acúmulo de placas na oro/nasofaringe.</p><p>Para o manejo do desconforto oro e/ou nasofaríngeo, deve-se:</p><p>■ realizar higiene oral com clorexidina a 0,12% e nasal com haste flexível, água e sabão diariamente;</p><p>■ utilizar hidratante labial;</p><p>■ considerar o uso de saliva artificial.</p><p>Intercorrências gastrintestinais</p><p>As intercorrências gastrintestinais são as mais frequentes em TNE, e, portanto, as principais</p><p>responsáveis pelo não alcance da meta calórica do paciente.</p><p>Alto volume gástrico residual/alto refluxo gastresofágico</p><p>O VGR é considerado alto quando sua mensuração for ≥ 500mL, na ausência de outros sinais de</p><p>intolerância gastrintestinal, ou quando for ≥ 250mL, na presença de outros sinais de intolerância</p><p>gastrintestinal, como náuseas, vômitos, distensão abdominal, diarreia, entre outros.2</p><p>O VGR não necessita ser mensurado rotineiramente na UTI, pois os estudos têm demonstrado</p><p>que se trata de um fraco preditor para pneumonia, regurgitação ou aspiração.7 Além disso, a</p><p>mensuração rotineira do VGR aumenta as ocorrências de obstrução da sonda, consome tempo</p><p>de trabalho da equipe de enfermagem, exige alocação de recursos em saúde e pode afetar a</p><p>quantidade de volume dietético administrado ao paciente. Em contrapartida à mensuração do</p><p>VGR, é indicada a atenta observância diária das condições clínicas do paciente, principalmente</p><p>no que diz respeito à avaliação gastrintestinal.7 Todavia, o Canadian Clinical Practice Guidelines</p><p>indica a mensuração rotineira do VGR, em pacientes críticos, a cada 4 a 8 horas.9</p><p>25</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 25 26/07/2017 16:09:19</p><p>Em unidades onde ainda é utilizada a rotina de mensuração do VGR, a NE deve ser suspensa</p><p>somente com volumes mensurados > 500mL, na ausência de sinais de intolerância, e de 200 a</p><p>500mL, na presença de sinais de intolerância.7</p><p>Entre as principais causas de alto VGR/RGE estão misturas hipertônicas, opioides,</p><p>drogas vasoativas, relaxantes musculares, instabilidade hemodinâmica, sepse,</p><p>ventilação mecânica (VM), aumento da pressão intracraniana e doenças específicas,</p><p>como escleroderma.</p><p>Para o manejo de alto VGR/alto RGE, é necessário:</p><p>■ pausar a dieta por 2 horas (na vigência de alto VGR), reavaliando condições gastrintestinais a</p><p>cada 2 a 4 horas;</p><p>■ optar pelo posicionamento pós-pilórico da sonda enteral;</p><p>■ considerar o uso de agentes pró-cinéticos;</p><p>■ rever o protocolo de sedação e analgesia, optando, sempre que possível, por esquemas com</p><p>menor interferência na motilidade gastrintestinal;</p><p>■ rever a densidade calórica da dieta, optando por fórmulas hipocalóricas, hipoproteicas e com</p><p>menor teor de fibras;</p><p>■ reiniciar a dieta somente quando o VGR estiver dentro dos parâmetros de normalidade, optando</p><p>por volumes menores no reinício da infusão e evoluindo gradativamente conforme a adaptação</p><p>do paciente, em um período de 12 a 24 horas.</p><p>Náuseas e/ou vômitos</p><p>As principais causas de náuseas e/ou vômitos são gastroparesias causadas por medicamentos</p><p>que afetam a motilidade gastrintestinal, infusão rápida da NE, diabetes, disfunção neurológica,</p><p>manipulações cirúrgicas do trato gastrintestinal, alto VGR e deslocamento da sonda.</p><p>Para o manejo de casos de náuseas e/ou vômitos, recomendam-se:</p><p>■ suspender a infusão da NE e reintroduzi-la gradativamente, conforme a adaptação do paciente,</p><p>em um período de 12 a 24 horas;</p><p>■ realizar mensuração do VGR — caso seu volume for ≥ 200mL, a dieta deve permanecer</p><p>desligada, com reavaliação do paciente e do VGR a cada 2 a 4 horas;</p><p>■ realizar aspiração de vias aéreas se houver evidência de broncoaspiração;</p><p>■ manter a cabeceira elevada em 30 a 45º e lateralizada à direita, facilitando a passagem de</p><p>conteúdo gástrico através do piloro;</p><p>■ controlar o volume do gotejamento da NE por meio de bombas infusoras;</p><p>■ considerar o uso de agentes pró-cinéticos;</p><p>■ rever o protocolo de sedação e analgesia, optando, sempre que possível, por esquemas com</p><p>menor interferência na motilidade gastrintestinal;</p><p>■ verificar o posicionamento da sonda gastrintestinal.</p><p>Distensão abdominal</p><p>As principais causas de distensão abdominal são má-absorção de nutrientes, administração</p><p>rápida, administração de fórmulas ainda refrigeradas e administração de grande volume de dieta</p><p>em curto período de tempo.</p><p>26</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 26 26/07/2017 16:09:19</p><p>Para o manejo da distensão abdominal, é necessário:</p><p>■ trocar a fórmula dietética por uma parcialmente hidrolisada, facilitando a absorção;</p><p>■ retirar as fórmulas envasadas da refrigeração 30 a 60 minutos antes da infusão;</p><p>■ verificar a circunferência abdominal e acompanhar sua evolução;</p><p>■ preferir a administração da NE de forma contínua;</p><p>■ considerar e escolher, sempre que possível, o uso de bombas de infusão para administração</p><p>dietética.</p><p>Diarreia</p><p>A diarreia é definida pela presença de três ou mais episódios de evacuação líquida por</p><p>dia.15</p><p>É uma ocorrência comum em UTI, mas pode acarretar complicações mais sérias, como:7</p><p>■ desequilíbrio hidreletrolítico;</p><p>■ desidratação;</p><p>■ rompimento da integridade da pele na região perianal;</p><p>■ contaminação das lesões de pele já instaladas.</p><p>A principal causa de diarreia hospitalar são os medicamentos, como antibióticos, antagonistas</p><p>do receptor H2, antineoplásicos, laxativos, antiácidos, suplementos de potássio e fosfato. Outras</p><p>possíveis causas podem estar ligadas à intolerância à lactose, hipoalbuminemia, deficiência</p><p>pancreática, obstrução biliar, ressecção ileal extensa e contaminação da NE.</p><p>Em relação ao manejo da diarreia, são indicadas as seguintes condutas:</p><p>■ rever, junto com a equipe multiprofissional, a utilização de medicamentos que possam</p><p>estar relacionados aos episódios diarreicos, como preparações contendo sorbitol, laxativos,</p><p>antibióticos, entre outros;</p><p>■ optar pela utilização de fórmulas dietéticas isotônicas, pobres em gordura, lipoproteicas e livres</p><p>de lactose e sacarose;</p><p>■ verificar a indicação do uso de probióticos;</p><p>■ optar pela utilização de sistemas fechados de administração da NE e com dieta pronta para</p><p>uso, diminuindo, assim, a possibilidade de contaminação;</p><p>■ realizar a troca dos equipos e dos frascos de NE a cada 24 horas para fórmulas não</p><p>industrializadas ou conforme indicação do fabricante para fórmulas prontas para uso;</p><p>■ avaliar a validade das dietas infundidas;</p><p>■ infundir o volume da NE até 4 horas após a instalação no paciente (para dietas não</p><p>industrializadas) ou conforme</p><p>especificação do fabricante para dietas prontas;</p><p>■ utilizar bombas infusoras para administração da dieta enteral;</p><p>■ avaliar alterações nos exames laboratoriais, discutindo com a equipe a possibilidade de</p><p>investigação de Clostridium difficile, em casos de diarreia persistente;</p><p>■ investigar possível contaminação da dieta enteral;</p><p>■ manter infusão da dieta enteral até que se encontre a causa da diarreia.</p><p>27</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 27 26/07/2017 16:09:20</p><p>Obstipação/constipação</p><p>A obstipação/constipação é definida como uma frequência inferior a duas evacuações</p><p>por semana ou ainda esforço para evacuar, sensação de evacuação incompleta e fezes</p><p>endurecidas.16</p><p>Suas principais causas incluem diminuição do tônus muscular intestinal, diminuição da ingesta de</p><p>líquidos, dietas sem fibra, repouso no leito, uso de narcóticos e obstrução do trato gastrintestinal.</p><p>Para o manejo da obstipação/constipação, recomenda-se:</p><p>■ estabelecer protocolo de hidratação diária;</p><p>■ considerar o uso de fórmulas dietéticas ricas em fibras insolúveis;</p><p>■ considerar a indicação de agentes laxativos.</p><p>Intercorrências pulmonares</p><p>As principais intercorrências pulmonares relacionadas �� TNE são broncoaspiração do conteúdo</p><p>gástrico e broncoaspiração da dieta. A própria permanência da sonda pode aumentar as chances</p><p>de broncoaspiração, uma vez que pode provocar hipersalivação, diminuição do reflexo de tosse,</p><p>elevação laríngea prejudicada e deficiência do esfíncter esofágico superior e inferior.</p><p>Broncoaspiração</p><p>As principais causas de broncoaspiração incluem rebaixamento do nível de consciência, intubação</p><p>orotraqueal, deslocamento da sonda, alto VGR, vômitos, cabeceira rebaixada e condições de</p><p>higiene oral deficitárias.</p><p>O manejo da broncoaspiração compreende:</p><p>■ manter cabeceira elevada entre 30 e 45º;</p><p>■ considerar a não administração da dieta em período noturno para pacientes com alto risco de</p><p>broncoaspiração;</p><p>■ considerar o uso de um agente pró-cinético;</p><p>■ considerar a possibilidade de diminuir o nível de agentes sedativos/analgésicos;</p><p>■ minimizar a quantidade de transportes para exames diagnósticos;</p><p>■ optar pelo posicionamento pós-pilórico da sonda;</p><p>■ implementar medidas em caso de alto VGR;</p><p>■ manejar os casos de vômitos, náuseas e distensão abdominal;</p><p>■ pausar a dieta, em caso de broncoaspiração;</p><p>■ realizar a aspiração de vias aéreas, em caso de broncoaspiração;</p><p>■ realizar higiene oral com clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia;</p><p>■ verificar o posicionamento da sonda enteral;</p><p>■ estabelecer protocolos de contenção mecânica e/ou química para pacientes confusos e agitados.</p><p>28</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 28 26/07/2017 16:09:20</p><p>Intercorrências metabólicas</p><p>As principais intercorrências metabólicas, relacionadas à TNE, são desidratação, hiper-hidratação,</p><p>hiperglicemia, hipoglicemia, hipercalemia e hipocalemia.</p><p>Desidratação</p><p>As principais causas de desidratação incluem fórmulas de alta osmolaridade, oferta deficiente de</p><p>fluidos, perda excessiva de líquidos e febre.</p><p>Para o manejo da desidratação, é necessário:</p><p>■ optar pela utilização de fórmulas dietéticas menos concentradas e hipoproteicas;</p><p>■ considerar a possibilidade de hidratação suplementar;</p><p>■ avaliar a causa e manejar os quadros diarreicos;</p><p>■ realizar balanço hídrico.</p><p>Hiper-hidratação</p><p>As principais causas de hiper-hidratação abrangem rápida infusão da NE e sobrecarga de fluidos.</p><p>Para o manejo da hiper-hidratação, indicam-se as seguintes medidas:</p><p>■ diminuir a infusão da dieta;</p><p>■ realizar controle rigoroso do balanço hídrico;</p><p>■ administrar a TNE por meio do uso de bombas infusoras;</p><p>■ restringir a administração de água livre;</p><p>■ considerar fórmulas dietéticas hipertônicas;</p><p>■ considerar o uso de diuréticos.</p><p>Hiperglicemia</p><p>A hiperglicemia comumente está relacionada aos seguintes casos:</p><p>■ pacientes diabéticos;</p><p>■ pacientes com deficiência de insulina;</p><p>■ estresse metabólico;</p><p>■ sepse;</p><p>■ uso de esteroides;</p><p>■ administração rápida de dietas hipertônicas;</p><p>■ administração excessiva de glicose.</p><p>Para o manejo da hiperglicemia, é necessário:</p><p>■ considerar a insulinoterapia;</p><p>■ trocar a fórmula dietética por outra rica em gordura e fibras e pobre em carboidratos;</p><p>■ realizar controle da administração da NE por meio de bombas infusoras;</p><p>■ considerar a diminuição do volume infundido da dieta;</p><p>■ estabelecer controle glicêmico.</p><p>29</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 29 26/07/2017 16:09:20</p><p>Hipoglicemia</p><p>As principais causas de hipoglicemia são interrupção súbita da TNE e terapia hipoglicemiante.</p><p>Para o manejo da hipoglicemia, recomendam-se:</p><p>■ restabelecer a infusão da NE, assim que possível;</p><p>■ estabelecer controle glicêmico até a normalização da glicemia;</p><p>■ rever a terapia hipoglicemiante.</p><p>Hipercalemia</p><p>As principais causas de hipercalemia são acidose metabólica e insuficiência renal.</p><p>Para o manejo da hipercalemia, é necessário:</p><p>■ reduzir a oferta de potássio exógeno;</p><p>■ utilizar fórmulas enterais pobres em potássio;</p><p>■ utilizar fórmulas específicas para insuficiência renal.</p><p>Hipocalemia</p><p>As principais causas de hipocalemia são síndrome de realimentação, diuréticos e diarreia.</p><p>Para o manejo da hipocalemia, são indicadas as seguintes condutas:</p><p>■ monitorar diariamente o potássio sérico;</p><p>■ considerar a reposição de potássio;</p><p>■ considerar a possibilidade de suspensão ou diminuição da dose de diuréticos;</p><p>■ avaliar e tratar causas da diarreia.</p><p>Intercorrências específicas de gastrostomias e jejunostomias</p><p>As principais intercorrências específicas de gastrostomias e jejunostomias associadas à TNE</p><p>são extravasamento de conteúdo gástrico, irritação da pele ao redor do ostoma, presença de</p><p>granuloma na região periostomal e remoção acidental.</p><p>Extravasamento de conteúdo gástrico</p><p>A principal causa de extravasamento de conteúdo gástrico é o rompimento ou o esvaziamento do</p><p>balonete da sonda.</p><p>Para o manejo do extravasamento de conteúdo gástrico, deve-se:</p><p>■ interromper a infusão da NE;</p><p>■ testar as condições do balonete;</p><p>■ ajustar o tubo à pele.</p><p>30</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 30 26/07/2017 16:09:20</p><p>Irritação da pele ao redor do ostoma</p><p>As principais causas de irritação da pele ao redor do ostoma são extravasamento e ação das</p><p>enzimas digestivas diretamente na pele.</p><p>Em relação ao manejo da irritação da pele ao redor do ostoma, é recomendado:</p><p>■ ajustar o tubo, se houver tensão sobre a pele;</p><p>■ identificar as causas do extravasamento e corrigi-las;</p><p>■ higienizar a pele com água e sabão;</p><p>■ manter curativo protetor ao redor do ostoma.</p><p>Presença de granuloma na região periostomal</p><p>A principal causa da presença de granuloma, na região periostomal, é a tensão do tubo sobre a pele.</p><p>Para o manejo desses casos, indicam-se as seguintes condutas:</p><p>■ ajustar o tubo, se houver tensão sobre a pele, minimizando a movimentação do dispositivo;</p><p>■ verificar as condições do balonete;</p><p>■ verificar o aspecto da pele;</p><p>■ manejar os casos de dor e/ou desconforto.</p><p>Remoção acidental</p><p>A principal causa de remoção acidental é a tração acidental.</p><p>Em relação ao manejo da remoção acidental, deve-se:</p><p>■ pausar a infusão da NE;</p><p>■ avaliar a presença de extravasamento interno e externo;</p><p>■ realizar controle radiológico;</p><p>■ considerar procedimento cirúrgico, nos casos de tubos recém-instalados;</p><p>■ proteger a pele na região periostomal;</p><p>■ considerar protocolo de contenção química e mecânica para pacientes confusos e agitados.</p><p>QUANDO NÃO ALIMENTAR O PACIENTE EM AMBIENTE CRÍTICO</p><p>Pacientes em ambiente crítico e em instabilidade hemodinâmica (hipotensão com</p><p>pressão arterial média <50mmHg e naqueles que estão em início da infusão de agentes</p><p>catecolamínicos, como epinefrina, norepinefrina, dopamina, entre</p><p>outros) devem ter sua</p><p>alimentação suspensa até ressuscitação ou estabilidade hemodinâmica.7</p><p>O reinício da dieta deve ser realizado com precaução nos pacientes com retirada recente de</p><p>drogas vasopressoras ou naqueles em uso crônico de baixas doses. Além disso, nos pacientes</p><p>em uso de NE durante terapia vasopressora, deve-se atentar para a intolerância gastrintestinal,</p><p>identificando precocemente sinais de isquemia intestinal.7</p><p>31</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 31 26/07/2017 16:09:20</p><p>Outra contraindicação para a TNE diz respeito aos pacientes em terapia intensiva que apresentam</p><p>baixo risco nutricional e baixa severidade na doença crítica e que não conseguem alcançar a</p><p>meta nutricional por via oral. Esses pacientes não requerem terapia nutricional especializada na</p><p>primeira semana de hospitalização em UTI, pois a inserção e manutenção da sonda gastrintestinal</p><p>para infusão de dieta naqueles que não conseguem alcançar a meta nutricional por via oral</p><p>acarreta uma gama de complicações potenciais. Aliado a isso, a TNE, em pacientes com baixo</p><p>risco nutricional e baixa severidade na doença crítica, proporciona pouco ou nenhum benefício na</p><p>primeira semana de UTI.7</p><p>ATIVIDADES</p><p>9. As intercorrências, em TNE, podem ser classificadas em mecânicas, gastrintestinais,</p><p>pulmonares e metabólicas. Assinale a alternativa que contenha somente complicações</p><p>mecânicas.</p><p>A) Obstrução da sonda, distensão abdominal e diarreia.</p><p>B) VGR alto, lesão da mucosa nasal e perfuração faríngea.</p><p>C) Perfuração esofágica, desidratação e constipação.</p><p>D) Deslocamento de sonda, desconforto nasofaríngeo e obstrução da sonda.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>10. Quanto à administração da NE, assinale a alternativa correta.</p><p>A) Deve ser suspensa imediatamente, caso o paciente apresente um episódio de VGR</p><p>mensurado de 300mL, na ausência de outros sinais e sintomas.</p><p>B) A administração da NE não deve ser suspensa temporariamente, em caso de VGR</p><p>mensurado de 300mL associado a um episódio de êmese.</p><p>C) Deve ser suspensa, em caso de diminuição dos RHAs.</p><p>D) Deve ser suspensa se o VGR mensurado for ≥ 500mL.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>11. A nutrição é considerada precoce, nos pacientes internados em UTI, quando se inicia</p><p>nas primeiras horas de sua admissão. Qual é o intervalo de tempo que compreende</p><p>o início precoce da terapia?</p><p>A) De 24 a 48 horas da admissão na UTI.</p><p>B) De 12 a 24 horas da admissão na UTI.</p><p>C) De 6 a 12 horas da admissão na UTI.</p><p>D) De 12 a 72 horas da admissão na UTI.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>32</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 32 26/07/2017 16:09:20</p><p>12. Assinale a alternativa que apresenta possíveis causas de VGR alto.</p><p>A) Sedação, substâncias vasoativas, sonda de pequeno calibre e sepse.</p><p>B) Sepse, VM, cabeceira elevada a 30º e instabilidade hemodinâmica.</p><p>C) Relaxantes musculares, aumento da pressão intracraniana, drogas vasoativas e</p><p>misturas hipertônicas.</p><p>D) VM, substâncias vasoativas, opioides e sonda de grande calibre.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>13. Qual é a principal causa da diarreia em ambiente hospitalar?</p><p>A) Intolerância à dieta enteral.</p><p>B) Medicamentos, como antibióticos e suplementos de potássio.</p><p>C) Contaminação da dieta enteral.</p><p>D) Infecção por Clostridium difficile.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>14. Observe as afirmativas a seguir sobre as intercorrências pulmonares relacionadas à</p><p>TNE.</p><p>I — A broncoaspiração do conteúdo gástrico e a broncoaspiração da dieta consistem</p><p>nas principais intercorrências pulmonares relacionadas a essa terapia.</p><p>II — Intubação orotraqueal, desidratação e condições de higiene oral deficitárias podem</p><p>causar broncoaspiração.</p><p>III — Diante da ocorrência de broncoaspiração, é necessário considerar o uso de um</p><p>agente pró-cinético e a possibilidade de diminuir o nível de agentes sedativos/</p><p>analgésicos.</p><p>Quais estão corretas?</p><p>A) Apenas a I e a II.</p><p>B) Apenas a I e a III.</p><p>C) Apenas a II e a III.</p><p>D) A I, a II e a III.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>15. Quanto às intercorrências específicas de gastrostomias e jejunostomias associadas à</p><p>TNE, assinale a alternativa que apresenta a principal causa de presença de granuloma</p><p>na região periostomal e a primeira medida a ser tomada para seu manejo.</p><p>A) Ação das enzimas digestivas diretamente na pele — ajustar o tubo, se houver tensão</p><p>sobre a pele.</p><p>B) Tensão do tubo sobre a pele — ajustar o tubo, se houver tensão sobre a pele,</p><p>minimizando a movimentação do dispositivo.</p><p>C) Tração acidental — pausar a infusão da NE.</p><p>D) Rompimento ou esvaziamento do balonete — interromper a infusão da NE.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>33</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 33 26/07/2017 16:09:20</p><p>16. Assinale a alternativa que apresenta uma contraindicação absoluta para início da</p><p>TNE.</p><p>A) Paciente em risco nutricional.</p><p>B) Paciente em uso concomitante de terapia de NP.</p><p>C) Paciente em alimentação oral concomitante.</p><p>D) Paciente com isquemia intestinal.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>■ CASO CLÍNICO</p><p>Paciente do sexo masculino, 64 anos, branco, casado, pai de quatro filhos, natural e</p><p>procedente de Florianópolis, pescador aposentado.</p><p>História prévia: o paciente apresenta hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito tipo</p><p>2, sem tratamento. É tabagista há 35 anos, fuma 20 cigarros/dia.</p><p>História atual: foi admitido na UTI proveniente da emergência do mesmo nosocômio.</p><p>Diagnosticado com DPOC exacerbada e pneumonia.</p><p>Exame clínico: em uso de VM, no modo pressão controlada de 16cmH2O, perfazendo</p><p>um volume corrente de aproximadamente 340mL, pressão expiratória positiva final de</p><p>10cmH2O, fração inspirada de oxigênio de 45% e frequência respiratória de 18ipm.</p><p>Está sedado com propofol a 10mL/h e fentanil a 4mL/h por bomba infusora. Apresenta</p><p>escore na Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) de -4. Pupilas isomióticas e reflexo</p><p>fotomotor preservado.</p><p>Apresenta ritmo cardíaco regular ao monitor, com frequência cardíaca de 86bpm e pressão</p><p>arterial média de 143x85mmHg, sem necessidade de uso de drogas vasopressoras. Está</p><p>em dieta zero e não apresenta dispositivos de acesso gastrintestinal. Abdome simétrico,</p><p>RHA+, timpânico à percussão, ausência de visceromegalias, flácido. Diurese presente</p><p>por sonda vesical de demora, com aspecto amarelo-citrino e sem depósitos. História de</p><p>último episódio de evacuação há dois dias.</p><p>A partir do que foi visto neste artigo e das informações descritas no caso clínico, responda às</p><p>questões a seguir.</p><p>ATIVIDADES</p><p>17. Qual a importância da triagem nutricional em pacientes internados em UTl e o método</p><p>mais indicado para eles?</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>34</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 34 26/07/2017 16:09:21</p><p>18. Por meio de entrevista com os familiares do paciente, soube-se que ele possui 1m e</p><p>78cm de altura, 64kg, não apresenta história de perda de peso recente (nos últimos</p><p>três meses), mas teve diminuição de aproximadamente 50% da ingesta alimentar</p><p>habitual. É possível afirmar que ele apresenta risco nutricional, segundo a NRS? Se</p><p>a resposta for sim, qual seria a classificação do risco nutricional do paciente?</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>Continuação do caso clínico</p><p>Após discussão do caso com a equipe multiprofissional, optou-se pela implementação</p><p>da TNE. Para tanto, o enfermeiro obteve acesso ao trato gastrintestinal por meio de uma</p><p>sonda enteral de 14Fr, com posicionamento gástrico.</p><p>ATIVIDADES</p><p>19. Observe as afirmativas a seguir sobre os métodos de avaliação do posicionamento</p><p>da sonda que podem ser realizados à beira do leito pelo enfermeiro.</p><p>I — Aspirar conteúdo pela sonda, observando a exteriorização de conteúdo</p><p>presumivelmente gástrico.</p><p>II — Auscultar a região epigástrica após flush de ar pela sonda.</p><p>III — Realizar pHmetria.</p><p>Quais estão corretas?</p><p>A) Apenas a I e a II.</p><p>B) Apenas a I e a III.</p><p>C) Apenas a II e a III.</p><p>D) A I, a II e a III.</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>20. Que cuidados de enfermagem devem ser implementados para o manejo da</p><p>intercorrência descrita?</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>...........................................................................................................................................</p><p>Resposta no final do artigo</p><p>35</p><p>| PR</p><p>OE</p><p>NF</p><p>| T</p><p>ER</p><p>AP</p><p>IA</p><p>INT</p><p>EN</p><p>SIV</p><p>A |</p><p>Cic</p><p>lo</p><p>1 |</p><p>Vo</p><p>lum</p><p>e 1</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 35 26/07/2017 16:09:21</p><p>■ CONCLUSÃO</p><p>A TNE é uma prática terapêutica comum em ambiente crítico, porém de complexo processo</p><p>assistencial, uma vez que envolve ações profissionais coordenadas de diferentes disciplinas,</p><p>diferentes finalidades para uso da sonda gástrica/enteral, muitos processos para obtenção do</p><p>acesso e garantia da administração completa e segura da NE.</p><p>Apesar de ser uma prática difundida no meio assistencial, a TNE merece um olhar crítico acerca</p><p>das suas intervenções, buscando realizá-las de forma condizente com as recomendações da</p><p>literatura científica atual e, por consequência, proporcionar um cuidado mais eficaz e seguro ao</p><p>paciente e à família.</p><p>A fim de que as intervenções desenvolvidas no ambiente da prática reflitam os avanços</p><p>evidenciados pela literatura da área, faz-se necessária a constante atualização profissional,</p><p>bem como a implementação dos achados científicos na prática do enfermeiro. Nesse sentido, a</p><p>educação continuada e permanente dos profissionais, em relação à TNE, é fundamental a fim de</p><p>que possam executar um cuidado mais seguro e condizente com a realidade do avanço técnico-</p><p>científico no campo da saúde. Além disso, a criação de protocolos institucionais, que possam</p><p>direcionar a prática dos profissionais em TNE, é essencial para o aprimoramento da assistência</p><p>de enfermagem, assim como a implementação da SAE e a elaboração de indicadores que possam</p><p>mensurar o impacto das ações implementadas.</p><p>■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS</p><p>Atividade 1</p><p>Resposta: B</p><p>Comentário: Embora a TNE seja uma terapêutica recente, os registros históricos apontam que,</p><p>desde 3.500 a.C., a administração de nutrientes já era utilizada pelos homens, nesse caso, por via</p><p>retal. Essa terapêutica evoluiu de forma gradativa e lenta, e seu crescimento valorado somente</p><p>após a necessidade de descobrir formas de alimentar o homem nas viagens espaciais. Aliado a</p><p>isso, a revolução industrial e tecnológica contribuiu para o avanço no preparo e na constituição das</p><p>dietas, na criação e no aprimoramento de novos dispositivos de acesso (sondas de alimentação)</p><p>e na utilização de aparelhos eletrônicos de controle da administração, como as bombas infusoras.</p><p>Atividade 2</p><p>Resposta: A</p><p>Comentário: O instrumento de avaliação nutricional MAN é mais indicado para pacientes acima de</p><p>60 anos, e o instrumento ANSG foi desenvolvido e validado para pacientes submetidos à cirurgia</p><p>do trato gastrintestinal e requer treinamento específico para sua aplicação.</p><p>Atividade 3</p><p>Resposta: C</p><p>Comentário: Para mais detalhes sobre a questão, confira o Quadro 2.</p><p>Atividade 4</p><p>Resposta: D</p><p>Comentário: Estado hipercatabólico, ingesta oral <60% da recomendação e risco de desnutrição</p><p>são indicações da TNE.</p><p>36</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>DE</p><p>NU</p><p>TR</p><p>IÇÃ</p><p>O E</p><p>NT</p><p>ER</p><p>AL</p><p>EM</p><p>UN</p><p>IDA</p><p>DE</p><p>DE</p><p>TE</p><p>RA</p><p>PIA</p><p>IN</p><p>TE</p><p>NS</p><p>IVA</p><p>|</p><p>Terapia de nutricao.indd 36 26/07/2017 16:09:21</p><p>Atividade 5</p><p>Resposta: A</p><p>Comentário: A gastrostomia é indicada nos casos em que se estima a necessidade de alimentação</p><p>entérica por um período >4 semanas ou ainda quando há dificuldade de acesso por via enteral.</p><p>Atividade 6</p><p>Resposta: A</p><p>Comentário: A medida da sonda transnasal para posicionamento gástrico vai da ponta do nariz</p><p>ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide (somando aproximadamente, 60cm). Já para</p><p>o posicionamento entérico, a medida deve ser da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e deste até o</p><p>apêndice xifoide, com acréscimo de 10 a 15cm, de acordo com o porte físico do paciente (somando</p><p>aproximadamente 70 a 75cm). Meio mais difundido na prática clínica, a ausculta epigástrica não</p><p>possibilita a distinção entre os posicionamentos esofágico, gástrico e entérico. A pHmetria do aspirado</p><p>gástrico pode auxiliar na distinção entre posicionamento gástrico e entérico à beira do leito. O método</p><p>padrão-ouro para confirmação de posicionamento de sondas é a radiografia abdominal simples, que</p><p>deve ser realizada em todos os pacientes submetidos à sondagem para NE.</p><p>Atividade 7</p><p>Resposta: B</p><p>Comentário: Na administração intermitente, o paciente recebe a NE a cada 3 ou 4 horas, com</p><p>tempo de administração de 40 minutos a 1 hora e 30 minutos. Na administração cíclica, a infusão</p><p>da NE ocorre diurnamente, de 14 a 16 horas/dia, com manutenção da pausa noturna. Por fim, o</p><p>regime contínuo de infusão ocorre durante 24 horas.</p><p>Atividade 8</p><p>Resposta: Entre os cuidados de enfermagem em TNE, na atenção ao paciente crítico, destacam-</p><p>-se os seguintes aspectos descritos na literatura:</p><p>■ discutir e decidir, de forma conjunta com a equipe multiprofissional, a indicação da TNE, o</p><p>posicionamento da sonda para administração dietética e o regime de infusão da NE;</p><p>■ orientar o paciente e a família sobre o que consiste a TNE, as etapas da terapia, a obtenção do</p><p>acesso gastrintestinal, a forma de infusão da dieta e suas propriedades, os cuidados essenciais</p><p>e as possíveis complicações envolvidas no processo;</p><p>■ realizar a escolha do dispositivo/sonda a serem utilizados para obtenção do acesso;</p><p>■ obter o acesso seguindo a técnica anteriormente descrita, observando os procedimentos para</p><p>confirmação do posicionamento;</p><p>■ registrar diariamente a data de passagem do acesso gastrintestinal e o calibre do dispositivo;</p><p>■ fixar a sonda sem tracionar a asa do nariz, com fita antialergênica, realizando a troca após o</p><p>banho e sempre que estiver saturada ou ainda conforme orientação do fabricante dos fixadores</p><p>de sonda já industrializados;</p><p>■ observar diariamente a posição da sonda e o ponto de marcação de saída do dispositivo,</p><p>buscando detectar precocemente qualquer sinal de deslocamento;</p><p>■ considerar a possibilidade de restrição mecânica em pacientes confusos, agitados e pouco</p><p>cooperativos, orientando e obtendo o consentimento da família para essa conduta;</p><p>■ checar o posicionamento da sonda após extubação oro/nasotraqueal;</p><p>■ avaliar diariamente a região ostomal de gastrostomias e jejunostomias, atentando para</p><p>abaulamento e extravasamentos;</p><p>■ manter a cabeceira do leito do paciente</p>