Doença do Refluxo Gastro Esofágico

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<p>DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO,</p><p>ESOFAGITES NÃO PÉPTICAS</p><p>E INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO</p><p>P R O F . É L I O C A S T R O</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>2Prof. Élio Castro| Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas</p><p>e Ingestão de corpo estranho</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>PROF. ÉLIO CASTRO</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>Olá, meu amigo Estrategista, tudo bem? Chegou a hora</p><p>de discutirmos alguns distúrbios do esôfago que devem ser</p><p>estudados juntos, pois compartilham sintomas, complicações,</p><p>métodos complementares e até certos tratamentos. Esses temas</p><p>representam cerca de 10% de todas as questões cobradas</p><p>dentro da gastroenterologia, seja em provas de clínica médica,</p><p>cirurgia ou até de pediatria! Veja, no gráfico abaixo, que os temas</p><p>abordados neste livro estão entre os 5 mais recorrentes nas provas</p><p>de Residência Médica.</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@estrategiamed</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.tiktok.com/@estrategiamed</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>3GASTROENTEROLOGIA Prof. Élio Castro| Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas</p><p>e Ingestão de corpo estranho</p><p>Vou começar abordando a doença do refluxo</p><p>gastroesofágico (DRGE) e suas complicações. Você sabia que,</p><p>ao lado da síndrome do intestino irritável, essa é a doença mais</p><p>comum nos consultórios de gastroenterologia? Em torno de 20%</p><p>da população mundial tem sintomas crônicos de DRGE e está sob</p><p>risco de suas complicações, em especial o esôfago de Barrett, um</p><p>tipo de metaplasia do esôfago distal que coloca o paciente em</p><p>risco de desenvolver adenocarcinoma. Devido a sua importância,</p><p>é um assunto que não cabe apenas ao especialista e deve ser</p><p>do domínio do médico generalista, por isso é tão recorrente nas</p><p>provas.</p><p>Em seguida, discutiremos sobre as esofagites não</p><p>pépticas, que entram no diagnóstico diferencial da DRGE</p><p>por compartilharem sintomas comuns, mas são causadas por</p><p>fatores alérgicos, imunológicos, infecciosos, medicamentosos</p><p>ou corrosivos. A fim de dificultar a vida do aluno, as bancas dos</p><p>concursos estão cobrando, cada vez mais, imagens e classificações</p><p>endoscópicas dessas esofagites especiais, coisa que, antes, só</p><p>acontecia em provas de R3 ou título de especialista. Por isso é</p><p>que você verá muitas imagens neste material, para que não seja</p><p>surpresa quando elas aparecerem nas provas.</p><p>Para concluir, abordarei uma emergência endoscópica</p><p>comum na pediatria, mas que também acontece em adultos: a</p><p>ingestão e/ou impactação de corpos estranhos no tubo digestivo.</p><p>Moedas, baterias, objetos traumáticos, comprimidos, espinhas</p><p>de peixe, ossos de galinha, tudo isso pode ser engolido e ficar</p><p>impactado em algum segmento do tubo digestivo, trazendo,</p><p>eventualmente, risco ao paciente. Sendo assim, deve haver uma</p><p>conduta sistematizada para solucionar o problema. Antigamente,</p><p>essas questões eram uma raridade, mas têm aumentado</p><p>consideravelmente nas provas, em especial imagens de</p><p>radiografia de tórax e endoscopia digestiva alta, esperando que</p><p>o aluno reconheça o diagnóstico e defina a conduta apropriada.</p><p>Percebeu como os temas são importantes? Então, agora</p><p>fique bastante focado e aproveite esta aula. Anote suas perguntas</p><p>para discutirmos depois, no fórum de dúvidas. Vamos em frente!</p><p>13%</p><p>13%</p><p>12%10%</p><p>9%</p><p>8%</p><p>2%</p><p>Hemorragia diges�va</p><p>Pancrea�tes</p><p>Polipose intes�nal e câncer colorretal</p><p>DRGE, esofagites não pép�cas e ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Neoplasias do estômago e esôfago</p><p>TEMAS MAIS PREVALENTES DE GASTROENTEROLOGIA</p><p>Disfagia, alterações estruturais e distúrbios</p><p>da mo�lidade do esôfago</p><p>Tumores neuroendócrinos</p><p>Anatomofisiologia gástrica, gastrites, gastroparesia</p><p>e dispepsia funcional</p><p>Anatomia e fisiologia do pâncreas e neoplasias</p><p>pancreá�cas</p><p>Diver�culos colônicos e diver�culo Meckel</p><p>Anatomia do intes�no e sd. do intes�no irritávelDUP, IBP E H.Pylori</p><p>Síndromes disabsor�vas12%</p><p>7%</p><p>4%</p><p>2%2%</p><p>3%</p><p>3%</p><p>Doença inflamatória intes�nal</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>4</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E SUAS COMPLICAÇÕES 6</p><p>1.1 FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO 6</p><p>1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 11</p><p>1.2.1 SINTOMAS TÍPICOS 11</p><p>1.2.2 SINTOMAS ATÍPICOS 11</p><p>1.2.3 HIPERSENSIBILIDADE VISCERAL 12</p><p>1.3 COMPLICAÇÕES 15</p><p>1.3.1 ESOFAGITE PÉPTICA 16</p><p>1.3.2 ESTENOSE PÉPTICA 16</p><p>1.3.3 ESÔFAGO DE BARRETT 17</p><p>1.4 MÉTODOS COMPLEMENTARES 20</p><p>1.4.1 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 20</p><p>1.4.2 PHMETRIA E IMPEDÂNCIA 24</p><p>1.4.3 CÁPSULA ENDOSCÓPICA 25</p><p>1.4.4 TESTE DE BERNSTEIN 26</p><p>1.4.5 MANOMETRIA ESOFÁGICA 26</p><p>1.4.6 CINTILOGRAFIA E EXAMES RADIOLÓGICOS 26</p><p>1.5 TRATAMENTO CLÍNICO 30</p><p>1.5.1 MEDIDAS COMPORTAMENTAIS 30</p><p>1.5.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 31</p><p>1.5.3 TRATAMENTO DO ESÔFAGO DE BARRETT 35</p><p>1.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE 39</p><p>1.6.1 INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO 39</p><p>1.6.2 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 39</p><p>1.6.3 TÉCNICAS CIRÚRGICAS 40</p><p>1.6.4 COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 42</p><p>2.0 ESOFAGITES NÃO PÉPTICAS 45</p><p>2.1 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA 45</p><p>2.1.1 HISTÓRIA CLÍNICA E ACHADOS ENDOSCÓPICOS 46</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>5</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>2.1.2 TRATAMENTO 47</p><p>2.2 ESOFAGITE INFECCIOSA 48</p><p>2.2.1 CANDIDÍASE ESOFÁGICA 49</p><p>2.2.2 ESOFAGITE POR HERPES 50</p><p>2.2.3 ESOFAGITE POR CITOMEGALOVÍRUS (CMV) 50</p><p>2.3 ESOFAGITE CORROSIVA 53</p><p>2.3.1 EPIDEMIOLOGIA 53</p><p>2.3.2 INGESTÃO DE BASES FORTES (ESOFAGITE CÁUSTICA) 54</p><p>2.3.3 INGESTÃO DE ÁCIDOS FORTES 55</p><p>2.3.4 SINTOMAS E MANEJO TERAPÊUTICO 56</p><p>2.4 ESOFAGITE MEDICAMENTOSA 58</p><p>2.5 BLACK ESOPHAGUS 60</p><p>3.0 INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO 64</p><p>3.1 EMERGÊNCIA ABSOLUTA (CÓDIGO VERMELHO) 65</p><p>3.1.1 OBSTRUÇÃO TOTAL DO ESÔFAGO 65</p><p>3.1.2 OBJETOS PERFUROCORTANTES NO ESÔFAGO 66</p><p>3.1.3 BATERIAS NO ESÔFAGO 66</p><p>3.2 RESOLUÇÃO RÁPIDA (CÓDIGO AMARELO) 66</p><p>3.2.1 INGESTÃO DE MAIS DE UM ÍMà 67</p><p>3.2.2 OBJETOS NÃO TRAUMÁTICOS NO ESÔFAGO 67</p><p>3.2.3 OBJETOS PERFUROCORTANTES NO ESTÔMAGO 68</p><p>3.2.4 OBJETOS GRANDES IMPACTADOS NO ESTÔMAGO 68</p><p>3.3 CONDUÇÃO EXPECTANTE (CÓDIGO VERDE) 68</p><p>3.3.1 MOEDAS NO ESÔFAGO 68</p><p>3.3.2 BATERIAS NO ESTÔMAGO 69</p><p>3.3.3 INGESTÃO DE UM ÚNICO ÍMà 69</p><p>3.3.4 OBJETOS PEQUENOS E ROMBOS NO ESTÔMAGO 69</p><p>5.0 LISTA DE QUESTÕES 72</p><p>6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 73</p><p>7.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 74</p><p>8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 75</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>6</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E</p><p>SUAS COMPLICAÇÕES</p><p>Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença</p><p>crônica, que se caracteriza pelo fluxo retrógrado de parte do</p><p>conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou para as vias aéreas</p><p>superiores, provocando sintomas tipicamente esofágicos e/ou</p><p>extraesofágicos. Ela pode cursar com complicações como esofagite</p><p>erosiva, estenose péptica e metaplasia intestinal (esôfago de</p><p>Barrett). O material que reflui (que chamamos de refluxato) pode</p><p>ser ácido (80 a 90% das vezes) ou não ácido (10 a 20% das vezes).</p><p>Estima-se que entre 15 e 20% da população dos países</p><p>ocidentais sofrem com sintomas de DRGE. No Brasil, a doença afeta</p><p>mais de 20 milhões de pessoas, fazendo dela um dos principais</p><p>motivos de visita ao gastroenterologista ou ao médico generalista.</p><p>O objetivo deste capítulo é tratar desse tema apenas no paciente</p><p>adulto, pois há algumas particularidades da doença na população</p><p>3 horas de uso, sem necessidade de ativação. São mais estáveis e têm meia-vida longa (quase 24 horas).</p><p>Representam uma evolução em relação aos IBPs, embora sejam bem mais caras. É possível que os concursos ainda não</p><p>cobrem essa droga, porque ela ainda não está nos livros-texto, apenas nos guidelines mais novos (desde 2022). Porém,</p><p>é importante você estar prevenido!</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>32</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Os IBPs devem ser administrados em jejum, cerca de 30 a 60</p><p>minutos antes da refeição, permitindo que cheguem aos canalículos</p><p>das glândulas oxínticas antes que as bombas de prótons estejam</p><p>ativas. Seus principais efeitos colaterais são cefaleia, diarreia, dor</p><p>abdominal, constipação, náuseas, tontura e flatulência, podendo</p><p>ser tentada a troca de um IBP por outro, caso o paciente apresente</p><p>algum(ns) desses sintomas.</p><p>Já a vonoprazana (PCAB) não precisa ser administrada em</p><p>jejum, podendo ser usada a qualquer hora do dia. Seus efeitos</p><p>colaterais são semelhantes aos IBPs.</p><p>É importante enfatizar que, em estudos de longo prazo, não houve diferença de eficácia entre os diversos IBPs no alívio sintomático</p><p>da DRGE ou na cicatrização da mucosa. Já a vonoprazana se mostrou superior aos IBPs nos pacientes com esofagite mais grave (graus</p><p>B e C de Los Angeles).</p><p>Ganhou bastante notoriedade, nos últimos anos, a discussão sobre os efeitos do uso crônico dos IBPs e muito se tem estudado sobre</p><p>esse assunto. Os efeitos mais estudados e com forte evidência científica são:</p><p>• risco aumentado de infecção por Clostridium difficile;</p><p>• risco aumentado de pneumonia comunitária em idosos;</p><p>• redução da absorção de algumas vitaminas e minerais, em especial o cálcio e a vitamina B12. O risco de perda de memória ou</p><p>aumento da incidência de fraturas, nesses casos, não teve relevância clínica comprovada até o momento.</p><p>Esses efeitos não contraindicam o uso crônico dos IBPs, mas ele deve ser parcimonioso na população mais suscetível a esses efeitos,</p><p>como os idosos. Recomenda-se reduzir para a menor dose capaz de manter o paciente assintomático ou associar outras medicações que</p><p>permitam poupar os IBPs.</p><p>Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) inibem a isoenzima CYP2C19, que faz parte do citocromo</p><p>P450. Com isso, têm potencial de reduzir o efeito do clopidogrel e aumentar o efeito de várias drogas,</p><p>como cumarínicos (varfarina), fenitoína, diazepam e cetoconazol. Na prática, o uso concomitante de</p><p>IBP e clopidogrel não se associou ao aumento de eventos cardiovasculares, mas a associação com os</p><p>cumarínicos mostrou-se perigosa, com aumento de eventos hemorrágicos. Seria recomendável, nesse</p><p>caso, o uso de um bloqueador H2, como a ranitidina, famotidina ou nizatidina. A cimetidina está</p><p>contraindicada, pois ela inibe o C.P450.</p><p>Por outro lado, a VONOPRAZANA não interfere no citocromo P450e, por isso não tem interações</p><p>medicamentosas importantes.</p><p>Portanto, os antagonistas do receptor H2 podem ser usados em associação com os IBPs, na terapia crônica, como uma estratégia para</p><p>reduzir a dose dessas medicações ou nos casos de contraindicação aos IBPs, o que pode ocorrer por intolerância a seus efeitos colaterais ou</p><p>por interação medicamentosa importante, assim como a vonoprazana.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>33</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>3. Procinéticos</p><p>Apesar de classicamente associados ao tratamento do</p><p>refluxo, hoje em dia, os procinéticos são considerados drogas de</p><p>segunda linha, tendo papel cada vez menor na DRGE. Isso acontece</p><p>porque a droga mais eficaz do grupo, a cisaprida, foi retirada do</p><p>mercado no ano 2000, por estar associada à síndrome do QT longo,</p><p>arritmias e morte súbita. Hoje, a droga mais efetiva disponível é</p><p>a metoclopramida, cujo uso regular pode associar-se a sintomas</p><p>extrapiramidais. Não há mais indicação para o uso de procinéticos</p><p>em monoterapia para DRGE, mas podem ser associados aos IBPs em</p><p>pacientes comprovadamente refratários ou quando há predomínio</p><p>de sintomas de gastroparesia/estase gástrica.</p><p>4. Modulador do esfíncter esofagiano inferior (EEI)</p><p>Pacientes refratários ao tratamento otimizado com IBP,</p><p>com investigação complementar documentando o refluxo</p><p>gastroesofágico como causa dos sintomas, podem ser candidatos</p><p>ao uso do baclofeno, um relaxante muscular de ação central</p><p>(agonista dos receptores GABA-B).</p><p>Como um agonista GABA-B, o baclofeno tem efeito inibitório sobre o neurônio motor no</p><p>SNC (por isso é um relaxante muscular de ação central). Porém, seu efeito periférico nos receptores</p><p>parassimpáticos pré-ganglionares do esôfago impede os relaxamentos transitórios do esfíncter</p><p>esofagiano inferior (EEI).</p><p>A grande limitação ao uso do baclofeno são os diversos efeitos colaterais, como sonolência, confusão mental, fraqueza muscular,</p><p>tremores e vertigem, além de ser contraindicado em pacientes com insuficiência renal.</p><p>Manejo terapêutico conforme a apresentação clínica</p><p>1. Pacientes jovens com sintomas típicos</p><p>Pacientes abaixo de 50 anos, com sintomas típicos (pirose e regurgitação) e sem sinais de alarme, podem iniciar o teste</p><p>terapêutico com IBP (ex.: omeprazol 40 mg) ou vonoprazana (inzelm 20 mg), uma vez ao dia, durante 6 a 8 semanas. Cerca de</p><p>30% desses pacientes também apresentam sintomas atípicos associados, o que não muda a conduta nesses casos. Se o alívio</p><p>dos sintomas for apenas parcial, admite-se dobrar a dose diária do IBP para 80 mg, em duas tomas diárias (antes do café e</p><p>antes do jantar). A dose máxima da vonoprazana já é 20 mg, por isso não deverá ser aumentada.</p><p>O alívio sintomático com IBP na DRGE não erosiva gira em torno de 60 a 70%, mesmo percentual da vonoprazana.</p><p>Caso persistam os sintomas após a dose dobrada de IBP ou vonoprazana 20 mg, os pacientes deverão ser investigados</p><p>com EDA para buscar evidências que favoreçam o diagnóstico de DRGE, como esofagite, e investigar diagnósticos diferenciais,</p><p>como esofagite eosinofílica.</p><p>Se a endoscopia digestiva alta for normal, o próximo passo é a monitorização do refluxo pela pHmetria de 24 horas ou</p><p>impedâncio-pHmetria. O objetivo desse exame é documentar a presença de refluxo patológico como a causa dos sintomas do</p><p>paciente, fechando o diagnóstico de refratariedade ao tratamento com IBP/vonoprazana. Se a pHmetria não mostrar refluxo</p><p>patológico, outras causas devem ser consideradas, como a hipersensibilidade visceral.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Quando o paciente tem boa resposta nas primeiras 8 semanas, o tratamento medicamentoso regular pode ser</p><p>suspenso, mantendo-se apenas as mudanças dos hábitos de vida e a prescrição de uma droga para uso sob demanda. O que</p><p>é o uso sob demanda? Significa que ele fará uso esporádico da medicação, apenas quando fizer libação alimentar (consumir</p><p>excesso de alimentos provocativos</p><p>sintomas) ou quando tiver uma recaída sintomática.</p><p>3. Pacientes com sintomas atípicos</p><p>Pacientes que se apresentam exclusivamente com sintomas atípicos (10% dos casos) têm uma resposta ruim à terapia</p><p>empírica com IBP. Apesar disso, admite-se tentar 8 semanas de IBP 40 mg/dia ou vonoprazana 20 mg/dia. A conduta mais</p><p>recomendada, entretanto, é partir para a monitorização do refluxo, por meio da pHmetria de 24 horas ou impedâncio-</p><p>pHmetria.</p><p>Se o exame revelar refluxo patológico, pode-se tentar o tratamento com IBP em dose dobrada ou vonoprazana dose</p><p>máxima, por 8 a 12 semanas. Caso seja normal, ou seja, o exame não tenha identificado refluxo que justifique os sintomas,</p><p>recomenda-se que o paciente seja encaminhado para o otorrinolaringologista, pneumologista ou alergista para investigar</p><p>outras etiologias.</p><p>4. Pacientes refratários ao tratamento com IBP/vonoprazana</p><p>Essa definição, entretanto, exige que o refluxo patológico seja documentado como a causa dos sintomas do paciente.</p><p>Isso pode ser feito por meio da pHmetria de 24 horas, mas o ideal seria a impedâncio-pHmetria, por ser o único método capaz</p><p>de documentar tanto o refluxo ácido quanto o não ácido.</p><p>Diante do diagnóstico de refratariedade aos IBPs, as seguintes medidas podem ser tentadas:</p><p>• otimizar as medidas comportamentais: estimular o emagrecimento e controle do peso; elevar a cabeceira da cama;</p><p>alimentar-se, no mínimo, 2 a 3h antes de se deitar; evitar alimentação muito volumosa, gordurosa e condimentada;</p><p>• revisar o uso do IBP — avaliar se o paciente é aderente ao tratamento e faz uso correto da medicação em jejum,</p><p>30 a 60 minutos antes da refeição;</p><p>Pacientes com dose dobrada de IBP (ou dose máxima de vonoprazana) por 8 a 12 semanas, que persistem sintomáticos,</p><p>são considerados refratários a essas medicações.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Entretanto, a maioria das questões de prova considera que, se o paciente tiver o diagnóstico de</p><p>DRGE de longa data, com sinais crônicos de lesão à mucosa (esofagite), sendo refratários aos IBPs, já indicam o tratamento</p><p>cirúrgico, mesmo que não se tenha tentado a associação com as outras drogas citadas acima.</p><p>1.5.3 TRATAMENTO DO ESÔFAGO DE BARRETT</p><p>Uma vez identificado o esôfago de Barrett na EDA, o paciente</p><p>deverá fazer uso contínuo de um inibidor da bomba de prótons</p><p>(IBP), na dose de 40 mg/dia, ou do PCAB (vonoprazana) e entrar</p><p>em vigilância endoscópica, submetendo-se a endoscopia com</p><p>biópsias a cada 3 a 5 anos, para pesquisa de displasia (deformidade</p><p>arquitetural das glândulas do epitélio metaplásico).</p><p>A presença de displasia exige a revisão por mais de um</p><p>patologista experiente, sendo que, no caso da displasia de baixo</p><p>grau (DBG), admite-se fazer uma supressão ácida, com dose dobrada</p><p>de IBP, por 3 a 6 meses, e confirmar a presença da displasia após</p><p>esse período. Se a displasia for confirmada, o tecido metaplásico</p><p>deverá ser erradicado. No caso da displasia de alto grau (DAG), o</p><p>risco de evolução para o adenocarcinoma é alto, optando-se pela</p><p>erradicação imediata do tecido.</p><p>A erradicação do esôfago de Barrett pode ser feita por via</p><p>endoscópica, por meio da técnica de ablação por radiofrequência</p><p>(radio frequency ablation — RFA) ou por ressecção cirúrgica.</p><p>Na RFA, um cateter é introduzido pelo canal endoscópico, chegando ao local do tecido metaplásico. As ondas</p><p>de radiofrequência destroem o tecido por transmissão de calor. O risco de complicações é baixo, podendo</p><p>haver dor, formação de úlceras, perfuração e estenose. O sucesso terapêutico da RFA pode chegar a 94%, por</p><p>isso é preferível em relação à cirurgia. Infelizmente, não é um método tão disponível na maior parte do Brasil.</p><p>Fonte: acervo pessoal.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>36</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>A RFA também está indicada na displasia de alto grau (DAG),</p><p>porém deve-se examinar cuidadosamente o esôfago de Barrett para</p><p>definir se existe ou não uma lesão bem definida (lesão elevada,</p><p>nodular ou polipoide). Se há uma lesão bem definida, ela deverá</p><p>ser ressecada por meio de técnicas endoscópicas (mucosectomia</p><p>ou dissecção endoscópica da submucosa), antes de erradicar o</p><p>epitélio com a RFA. Se não há uma lesão bem definida, pode-se</p><p>partir diretamente para a ablação.</p><p>Observe que todas essas técnicas avançadas de tratamento</p><p>endoscópico do esôfago de Barrett são altamente complexas e</p><p>devem ser feitas em centros de referência especializados. Em muitos</p><p>lugares no Brasil, a ressecção cirúrgica acaba sendo realizada pela</p><p>indisponibilidade dessas técnicas. Você perceberá, em algumas</p><p>questões de Residência, que a alternativa oferecida para erradicar</p><p>a displasia de alto grau será a ressecção cirúrgica.</p><p>Confira, na tabela a seguir, um resumo da vigilância</p><p>endoscópica e do manejo terapêutico no esôfago de Barrett.</p><p>Vigilância e manejo terapêutico do esôfago de Barrett</p><p>Condição clínica e histopatológica Recomendação</p><p>Presença de fatores de risco para o esôfago de Barrett:</p><p>• sexo masculino;</p><p>• sintomas de DRGE > 5 anos;</p><p>• cor branca;</p><p>• idade acima dos 50 anos;</p><p>• obesidade;</p><p>• tabagismo;</p><p>• história familiar de EB ou CA de esôfago.</p><p>Recomenda-se, fortemente, o rastreamento do esôfago de Barrett com</p><p>ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) em homens com sintomas de DRGE</p><p>crônica e, pelo menos, dois dos fatores de risco citados na coluna da</p><p>esquerda.</p><p>O rastreamento em mulheres só se justifica na presença de múltiplos</p><p>fatores de risco e/ou história familiar de adenocarcinoma de esôfago.</p><p>Caso a EDA revele esofagite nos graus B, C ou D de Los Angeles,</p><p>recomenda-se tratar com IBP em dose plena, por 8 a 12 semanas, e</p><p>fazer nova endoscopia para descartar esôfago de Barrett somente após</p><p>completa cicatrização das erosões.</p><p>Caso a EDA não revele esôfago de Barrett, não há indicação nem</p><p>benefício em se manter vigilância endoscópica.</p><p>Esôfago de Barrett SEM DISPLASIA</p><p>Vigilância endoscópica a cada 3 a 5 anos, devido ao baixo risco de câncer</p><p>na ausência de displasia.</p><p>Manter uso crônico de IBP/vonoprazana.</p><p>Esôfago de Barrett</p><p>COM DISPLASIA DE BAIXO GRAU</p><p>Repetir a EDA com biópsias após 3 a 6 meses, com intensa supressão</p><p>ácida (IBP dose plena), pois a reação inflamatória pode simular displasia</p><p>na lâmina, que deve ser revisada por 2 patologistas experientes.</p><p>Se for confirmada a displasia de baixo grau, recomenda-se erradicação</p><p>do epitélio metaplásico (ablação por radiofrequência).</p><p>Esôfago de Barrett</p><p>COM DISPLASIA DE ALTO GRAU</p><p>COM LESÃO BEM DEFINIDA</p><p>Recomenda-se ressecar a lesão por métodos endoscópicos, como a</p><p>mucosectomia (EMR) ou a dissecção endoscópica da submucosa (ESD),</p><p>além de destruir o epitélio metaplásico por métodos ablativos ou</p><p>térmicos.</p><p>Esôfago de Barrett</p><p>COM DISPLASIA DE ALTO GRAU</p><p>SEM LESÃO BEM DEFINIDA</p><p>Ainda se recomenda o tratamento endoscópico, com os métodos que</p><p>destroem o epitélio metaplásico (ablação por radiofrequência). Porém,</p><p>se os métodos ablativos não estiverem disponíveis ou se as lesões</p><p>forem de grande extensão, pode-se considerar o</p><p>tratamento cirúrgico</p><p>(esofagectomia subtotal).</p><p>Tabela 4 — Vigilância endoscópica e manejo terapêutico do esôfago de Barrett.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>37</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO — PSU MG/2023) Homem de 33 anos queixa-se de regurgitação e queimação retroesternal,</p><p>principalmente no período pós-prandial. Os sintomas iniciaram há algumas semanas e têm intensificado-se nos últimos dias, ocorrendo</p><p>várias vezes ao dia. Nega tabagismo e relata o consumo de bebidas alcoólicas em pequenas quantidades ocasionalmente. Os pais e os</p><p>irmãos são saudáveis. O exame físico não apresenta anormalidades. O paciente recebeu orientações comportamentais e dietéticas para</p><p>controle dos sintomas. Assinale a alternativa que apresenta a conduta MAIS ADEQUADA nesse caso.</p><p>A) Prescrever empiricamente um inibidor de bomba de prótons em uso contínuo.</p><p>B) Prescrever empiricamente um bloqueador H2, se necessário, quando ocorrerem os sintomas.</p><p>C) Solicitar endoscopia digestiva alta e prescrever empiricamente um inibidor de bomba de prótons.</p><p>D) Solicitar endoscopia digestiva alta e avaliar a indicação do inibidor de bomba de prótons após o resultado.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Esse paciente tem sintomas crônicos de DRGE, menos de 50 anos e nenhum sinal de alarme. Isso significa que ele pode iniciar a terapia</p><p>empírica com IBP por 6 a 8 semanas, sem indicação para qualquer tipo de exame complementar nesse momento. A alternativa mais próxima</p><p>dessa resposta é a opção A, com a ressalva de que a droga não deve ser usada de forma contínua, mas no máximo por 12 semanas. Depois</p><p>disso, tentaremos mantê-lo com uso da medicação apenas sob demanda.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA — UFSC/SC/2022) Um paciente de 60 anos com sintomas recorrentes de refluxo gastroesofágico</p><p>foi submetido à endoscopia digestiva alta que mostrou esôfago de Barrett de 3 cm de extensão, cuja biópsia descreveu metaplasia intestinal</p><p>com displasia de alto grau. Assinale a alternativa que indica corretamente o tratamento mais apropriado para esse paciente.</p><p>A) Realizar esofagectomia.</p><p>B) Realizar cirurgia antirrefluxo.</p><p>C) Observação e endoscopia anualmente.</p><p>D) Observação com biópsia de seis em seis meses.</p><p>E) Tratamento prolongado com inibidor da bomba de prótons (IBP).</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>A questão apresenta-nos a um homem com DRGE e esôfago de Barrett com displasia de alto grau. Lembre-se de que podemos considerar</p><p>a displasia de alto grau como o estágio mais precoce do adenocarcinoma de esôfago, ou seja, a evolução para o câncer invasivo é apenas</p><p>uma questão de tempo. Nesse caso, não há espaço para terapia medicamentosa ou qualquer outro tipo de conduta expectante, é preciso ser</p><p>proativo e erradicar o tecido metaplásico. As duas opções disponíveis são a ablação com radiofrequência (ARF) ou a esofagectomia. No caso</p><p>em questão, a única resposta aceitável é a letra A: esofagectomia.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>38</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>(SP — HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS — HSL/2022) Um homem de 29 anos queixa-se de queimação epigástrica, azia e refluxo. Os sintomas</p><p>pioram após ingestão de café, molhos e refrigerantes. Nos últimos 6 meses, são quase diários. É tabagista de 1 maço por dia, há 3 anos. Tem</p><p>hipertensão arterial e diabetes, que trata de forma regular. IMC: 35 kg/m². A endoscopia evidencia esofagite grau B de Los Angeles e hérnia</p><p>de hiato de 2 cm. Qual deve ser a abordagem?</p><p>A) Cirurgia de Heller-Pinotti.</p><p>B) Cirurgia de Nissen.</p><p>C) Tratamento clínico inicial, com bloqueador de bomba de prótons e reeducação alimentar e comportamental.</p><p>D) Cirurgia de by-pass gástrico.</p><p>E) Cirurgia de Serra-Dória.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Essa questão do Sírio Libanês nos apresenta a um paciente com vários achados relacionados à DRGE, como sintomas típicos, lesão de</p><p>mucosa (esofagite) e fatores de risco (obesidade, hérnia de hiato e tabagismo). São tantas informações sugestivas de refluxo de difícil controle,</p><p>que o aluno poderia ter o ímpeto de indicar algum tratamento cirúrgico em um primeiro momento. Mas, observe o óbvio: não há qualquer</p><p>história de tratamento prévio, ou seja, ele nunca recebeu qualquer modalidade terapêutica para DRGE! Não podemos indicar cirurgia para um</p><p>paciente que nunca foi tratado clinicamente. Portanto, a abordagem inicial é a mudança dos hábitos de vida (melhorar alimentação, praticar</p><p>atividade física para perder peso, parar de fumar etc.), associada à terapia com IBP por 6 a 8 semanas.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>(HUSE/SE/2020) Paciente com queixas sugestivas de doença do refluxo gastroesofágico é tratado de forma empírica com inibidor da bomba</p><p>de prótons. Submetido à endoscopia digestiva alta, o resultado foi normal. Nessa circunstância, a conduta a ser tomada é:</p><p>A) manter o tratamento instituído empiricamente.</p><p>B) realizar pHmetria de 24 horas.</p><p>C) fazer esofagografia.</p><p>D) fazer manometria esofágica.</p><p>E) manter o tratamento instituído e repetir o exame endoscópico após três meses.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão do Hospital de Urgências de Sergipe, abordando um conceito básico do tratamento da DRGE. Paciente com queixas típicas</p><p>já pode receber o tratamento empírico. O que não fica claro, na questão, é se houve melhora dos sintomas com o IBP. Quando o paciente</p><p>é refratário à terapia empírica, pode ser feita a pHmetria, mas não parece ser esse o caso. A EDA realizada foi normal, o que não descarta o</p><p>diagnóstico, já que apenas 30 a 40% dos pacientes têm esofagite. Nesse caso, então, a recomendação é manter o tratamento empírico com</p><p>IBP até 8 a 12 semanas e tentar as mudanças alimentares e de estilo de vida, com reavaliação em uma próxima consulta.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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A manometria com hipotonia do esfíncter inferior também favorece o diagnóstico.</p><p>• Desejo do paciente em descontinuar a terapia medicamentosa crônica.</p><p>• Má aderência ou intolerância aos efeitos colaterais da terapia medicamentosa.</p><p>• Sintomas respiratórios crônicos (broncoaspiração, tosse crônica, laringite, asma) com documentação do refluxo patológico</p><p>causando esses sintomas.</p><p>• Esofagite grave (graus C e D) ou estenose péptica refratárias à terapia medicamentosa.</p><p>• Esôfago de Barrett associado a sintomas refratários ao tratamento medicamentoso (cirurgia em Barrett assintomático é</p><p>bastante controversa).</p><p>1.6.2 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA</p><p>Mesmo com critérios clínicos para indicar o tratamento cirúrgico, lembre-se de que alguns exames são indispensáveis para comprovar</p><p>a DRGE, avaliar sua gravidade e determinar a melhor técnica operatória, são eles:</p><p>• pHmetria — um teste de pH alterado em paciente com sintomas típicos praticamente confirma o diagnóstico de DRGE. Se houver</p><p>boa resposta inicial ao IBP, isso prediz resultados bem-sucedidos com a cirurgia. Lembre-se de que a impedanciometria tem maior</p><p>acurácia para documentar o refluxo não ácido e pode ser útil para investigar pacientes com sintomas exclusivamente atípicos;</p><p>• endoscopia digestiva alta — importante para descartar outros diagnósticos (como câncer);</p><p>• manometria esofágica — essencial para avaliar a motilidade esofágica e descartar</p><p>condições que modifiquem a técnica cirúrgica ou</p><p>contraindiquem o procedimento, como a acalásia.</p><p>• esofagograma baritado — não é obrigatório no pré-operatório, mas pode demonstrar alterações no comprimento do esôfago,</p><p>documentar a presença e o tamanho de uma hérnia hiatal, divertículos ou estenoses.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>40</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Se o paciente tiver história de sintomas que sugiram gastroparesia (empachamento, plenitude pós-prandial, distensão, náuseas</p><p>e vômitos de repetição), recomenda-se uma cintilografia do esvaziamento gástrico, que documenta o tempo que o alimento</p><p>leva para deixar o estômago por meio da ingestão de alimento misturado a um radiotraçador. Pode indicar a necessidade de se</p><p>associar uma piloroplastia para reduzir o desconforto gástrico.</p><p>1.6.3 TÉCNICAS CIRÚRGICAS</p><p>A cirurgia antirrefluxo é a FUNDOPLICATURA, que envolve diferentes técnicas, todas com o objetivo de confeccionar uma nova válvula</p><p>ao redor da cárdia, por meio do envolvimento circunferencial do corpo gástrico ao redor dessa região. O que muda entre as técnicas é o</p><p>ângulo da circunferência confeccionada e o acesso cirúrgico. Ao longo dos últimos anos, a abordagem videolaparoscópica melhorou muito</p><p>o sucesso terapêutico desse procedimento, que pode alcançar alívio sintomático de até 90%, com mortalidade de apenas 0,1 a 0,2%, sendo</p><p>maior em pacientes com mais de 60 anos. Os principais procedimentos atualmente disponíveis incluem:</p><p>• fundoplicaturas laparoscópicas parciais (entre 180º e 270º);</p><p>• fundoplicatura laparoscópica de Nissen (completa de 360º).</p><p>As indicações variam conforme o grau de encurtamento do esôfago, distúrbios da motilidade esofágica, operações anteriores e a</p><p>preferência do cirurgião. Veja, a seguir,os critérios para escolha da melhor técnica.</p><p>• Doença não complicada precoce: para pacientes com comprimento e</p><p>motilidade esofágica normais (a maioria dos casos), a técnica considerada</p><p>padrão é a fundoplicatura total de Nissen (360º), que apresenta melhores</p><p>resultados em longo prazo. O cirurgião disseca o fundo gástrico e faz a ligadura</p><p>precoce dos vasos curtos, permitindo a mobilização do fundo e passando sua</p><p>face posterior por trás do esôfago, criando uma válvula com até 3,0 cm de</p><p>extensão. A taxa de sucesso dessa técnica em trazer alívio sintomático é de</p><p>85% a 90%. Veja a técnica na ilustração ao lado.</p><p>Figura 14 — Fundoplicatura a Nissen (360°)</p><p>A complicação mais associada é a disfagia pós-operatória, por isso os distúrbios</p><p>motores do esôfago devem ser obrigatoriamente descartados antes de indicá-la.</p><p>• Doença complicada: complicações da DRGE, como esofagite erosiva grave (Los Angeles classe C ou D) e/ou esôfago de Barrett, não</p><p>são indicações automáticas de cirurgia. Porém, se esses pacientes tiverem sintomas refratários ou erosões de difícil tratamento</p><p>medicamentoso, há indicação cirúrgica, especialmente se houver hérnia de hiato > 2 cm associada ao quadro. A técnica preferencial</p><p>continua sendo a fundoplicatura total de Nissen, desde que não haja alterações motoras do esôfago associadas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>41</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>• Motilidade esofágica diminuída: em pacientes com dismotilidade documentada pela manometria, como diminuição da peristalse</p><p>no esôfago distal (algo que pode acontecer no refluxo erosivo grave), opta-se pelas técnicas de fundoplicaturas parciais, por</p><p>exemplo, a parcial anterior de Dor (180°), parcial posterior a Guarner (240°) ou a parcial posterior de Toupet (270°). Embora façam</p><p>menos disfagia pós-operatória, a durabilidade da cirurgia a longo prazo é melhor com a fundoplicatura completa.</p><p>Veja, logo a seguir, uma ilustração das duas técnicas parciais mais usadas (Dor e Toupet).</p><p>Figura 15 — Fundoplicaturas parciais de Dor e Toupet</p><p>Na técnica de Dor, a válvula parcial a 180° é confeccionada com o fundo gástrico sendo dobrado pela frente do esôfago, por isso</p><p>dizemos que é anterior. Use a frase para memorizar: “quem tem DOR passa na FRENTE!”, portanto, Dor é anterior. Já na técnica de</p><p>TOUPET (também chamada de Toupet-Lind), temos uma válvula parcial de 270° que dá a volta posteriormente pelo esôfago. Toupet</p><p>tem a letra “P” de posterior!</p><p>• Esôfago encurtado: no caso do esôfago curto, que pode acontecer devido à esofagite grave, com cicatrização e fibrose, a correção</p><p>cirúrgica do refluxo é um desafio. Se a porção intra-abdominal do esôfago for menor do que 2 cm, a opção é a cirurgia de Collis, um</p><p>procedimento em que se faz o alongamento do esôfago, combinada com a fundoplicatura.</p><p>O princípio dessas cirurgias envolve fazer uma hiatoplastia,</p><p>corrigindo eventuais hérnias de hiato e trazendo os últimos 2 cm</p><p>do esôfago para baixo do diafragma, mantendo-se a fundoplicatura</p><p>na região intra-abdominal. O ideal é que as válvulas não sejam</p><p>muito longas para evitar efeito obstrutivo (ideal entre 2 a 3 cm),</p><p>normalmente posicionando uma sonda calibrosa pelo esôfago para</p><p>“moldar” o calibre da válvula e evitar que fique muito apertada.</p><p>Atualmente, os acessos transtorácicos são usados raramente</p><p>nas fundoplicaturas, como a técnica de Belsey Mark IV, que já foi</p><p>praticamente abandonada. Esse acesso só é usado atualmente em</p><p>pacientes com extensa cirurgia abdominal prévia, obesidade grave</p><p>ou esôfago curto.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>42</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>A OBESIDADE é um importante fator de risco para a DRGE. Em pacientes obesos mórbidos, que</p><p>sejam candidatos à fundoplicatura, deve-se considerar a cirurgia bariátrica como procedimento</p><p>único para tratar as 2 condições (obesidade e refluxo), tendo como procedimento de escolha o by-</p><p>pass gástrico em Y de Roux. Outra técnica bariátrica conhecida, a cirurgia de sleeve (gastroplastia</p><p>vertical), pode piorar a doença do refluxo e não seria uma boa opção nesse caso. No bloco de</p><p>cirurgia, há um capítulo dedicado a explicar em detalhes as técnicas de cirurgia bariátrica.</p><p>1.6.4 COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS</p><p>INTRA-OPERATÓRIAS</p><p>Embora seja um procedimento seguro, há 2 complicações mais comuns durante a confecção da fundoplicatura: pneumotórax e</p><p>sangramento. O pneumotórax é a mais frequente e ocorre devido à violação do espaço pleural pelo dióxido de carbono, algumas vezes por</p><p>perfuração iatrogênica trocantérica. O CO2 é rapidamente absorvido e não existe lesão pulmonar subjacente, consequentemente o pulmão</p><p>se expande sem intercorrências, estando indicada a drenagem pleural fechada apenas se não houver resolução espontânea na radiografia de</p><p>controle após 02 horas. Já o sangramento ocorre pela lesão dos vasos gástricos curtos, que devem ser ligados logo no início do procedimento</p><p>durante a dissecção do fundo gástrico. A ligadura precoce desses vasos pode evitar essa complicação.</p><p>PÓS-OPERATÓRIAS</p><p>Os principais sintomas após a fundoplicatura são a disfagia, especialmente para líquidos, e a chamada síndrome pós-fundoplicatura (ou</p><p>“bolha gasosa”), que é descrita como uma sensação de distensão gasosa provocada pela dificuldade de eructação, ocorrendo entre 10 a 40%</p><p>dos casos. Essas complicações são mais comuns após a cirurgia de Nissen do que nas técnicas parciais. Toda disfagia com duração maior do</p><p>que 12 semanas deve ser avaliada, por exemplo, com um esofagograma baritado para documentar a estase do contraste e confirmar o ponto</p><p>de obstrução da altura da válvula. Uma nova cirurgia para revisão da fundoplicatura pode ser necessária para reverter o sintoma ou pode ser</p><p>tentada uma dilatação endoscópica</p><p>com balões pneumáticos (o mesmo da acalásia), tendo como objetivo romper algumas fibras musculares.</p><p>Para a síndrome da “bolha gasosa”, se os sintomas forem leves, sugere-se apenas medicações antigases, como simeticona ou cápsulas</p><p>de carvão ativado, pois o desconforto tende a diminuir com o tempo. Porém, em caso de persistência, pode ser necessária uma dilatação com</p><p>balão endoscópico ou injeção de toxina botulínica para relaxamento muscular do esôfago distal.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL — IAMSPE/SP/2023) Na técnica de short floppy Nissen, a sutura</p><p>gástrica é posicionada:</p><p>A) à esquerda do esôfago.</p><p>B) no corpo gástrico.</p><p>C) posteriormente ao esôfago.</p><p>D) anteriormente ao esôfago.</p><p>E) à direita do esôfago.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>43</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>COMENTÁRIO</p><p>A cirurgia de Nissen é uma fundoplicatura total ou completa (360 graus), estando indicada para os pacientes com falha do tratamento</p><p>clínico e sem alterações na contratilidade do esôfago (peristalse normal pela manometria). O conceito "short floppy" Nissen surgiu</p><p>recentemente, na era da cirurgia laparoscópica e consiste em realizar uma uma fundoplicatura um pouco mais curta ("short") e frouxa</p><p>("floppy") com o objetivo de provocar menos disfagia após a cirurgia. Mas, assim como na Nissen clássica, essa fundoplicatura é realizada</p><p>anteriormente em relação ao esôfago, porém com apenas três pontos de sutura.</p><p>(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE — HPP/PR/ 2022) Pacientes com DRGE podem ser submetidos a tratamento cirúrgico. A fundoplicatura</p><p>videolaparoscópica é a cirurgia de escolha para o tratamento do refluxo, procedimento em que o fundo gástrico é suturado em torno do</p><p>esôfago distal, elevando a pressão no esfíncter esofagiano inferior. A complicação intra-operatória mais comum é:</p><p>A) lesão vascular da artéria hepática esquerda.</p><p>B) laceração hepática.</p><p>C) pneumotórax.</p><p>D) perfuração esofágica.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Todas as complicações citadas nessa questão podem acontecer, mas são muito pouco frequentes. As 2 complicações intra-operatórias</p><p>mais comuns são o pneumotórax, seguido da hemorragia. Em grande parte das vezes, o pneumotórax tem resolução espontânea, estando</p><p>indicada a drenagem pleural fechada apenas se não houver resolução na radiografia de controle após 02 horas.</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO — USP/SP/2021) Mulher de 47 anos de idade realiza acompanhamento no Ambulatório Médico de</p><p>Especialidade devido a diabetes e hipertensão arterial. Apresenta refluxo gastroesofágico e foi submetida à endoscopia digestiva alta há 1</p><p>mês, que revelou esofagite grau C de Los Angeles. Está em uso de omeprazol 40 mg por dia há 6 meses, mas com persistência de pirose pós</p><p>prandial, principalmente quando em decúbito horizontal. Exame clínico: bom estado geral, IMC de 36 kg/m2, abdome indolor à palpação, sem</p><p>outras alterações. Qual é a melhor opção operatória para o tratamento do refluxo gastroesofágico dessa paciente?</p><p>A) Gastrectomia vertical (sleeve gástrico).</p><p>B) Gastroplastia com derivação em Y-de-Roux (by-pass gástrico).</p><p>C) Hiatoplastia com fundoplicatura total.</p><p>D) Hiatoplastia com fundoplicatura parcial.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>44</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Temos uma paciente com DRGE, persistindo com sintomas e lesão grave da mucosa (esofagite grau C) mesmo estando em uso de IBP</p><p>por mais de 6 meses. Ou seja, essa paciente tem indicação para o tratamento cirúrgico da doença do refluxo, mas também tem critérios que</p><p>indicam tratamento cirúrgico para obesidade, já que tem IMC > 35 kg/m2 associado a comorbidades (HAS e DM2). Nesse caso, a melhor</p><p>opção é realizar uma única técnica cirúrgica para tratar as 2 doenças, que é o by-pass gástrico em Y-de-Roux. A gastrectomia vertical (cirurgia</p><p>de sleeve) não é uma boa escolha, pois aumenta a pressão na câmara gástrica, piorando o refluxo e predispondo o surgimento de esôfago de</p><p>Barrett!</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE/PB/2019) Que abordagem a seguir é a mais apropriada para uma mulher de 35 anos, com</p><p>IMC = 30 kg/m2, que refere sensação de queimação retroesternal, piora com a ingesta de alimentos e com o decúbito dorsal, e que não está</p><p>respondendo ao uso de omeprazol 20 mg duas vezes ao dia, após as refeições?</p><p>A) Solicitar pHmetria esofágica.</p><p>B) Solicitar ECG e teste ergométrico.</p><p>C) Orientar a tomar o omeprazol 30 minutos antes das refeições.</p><p>D) Solicitar endoscopia digestiva alta.</p><p>E) Substituir omeprazol por pantoprazol.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Cuidado com essa pegadinha! Temos uma mulher jovem e obesa, com sintomas de refluxo aparentemente refratários ao uso do IBP.</p><p>Porém, ela está tomando o omeprazol da forma errada, após as refeições! Portanto, antes de qualquer discussão sobre falência ao tratamento</p><p>clínico, deve-se ter certeza de que as medicações estão sendo usadas de maneira adequada. Nesse caso, é preciso orientar quanto ao uso</p><p>correto do IBP, em jejum, de 30 a 60 minutos antes das refeições. Caso a paciente persista sintomática após o ajuste da droga, aí, sim, dá-se</p><p>seguimento a uma investigação complementar.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>45</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0 ESOFAGITES NÃO PÉPTICAS</p><p>Neste capítulo, tratarei de condições inflamatórias do</p><p>esôfago cujo mecanismo de lesão não é péptico, ou seja, não</p><p>tem relação com o refluxo gastroesofágico. As doenças reunidas</p><p>aqui são bastante heterogêneas, incluindo desde lesões agudas,</p><p>geradas pela ingestão de substâncias corrosivas ou medicamentos,</p><p>passando pelas esofagites infecciosas (cândida, CMV, herpes) até</p><p>doenças inflamatórias crônicas, de natureza imunológica (esofagite</p><p>eosinofílica).</p><p>É possível suspeitar dessas doenças já por sua apresentação</p><p>clínica, pois há algumas informações na história que são bastante</p><p>características de cada uma delas. Você deve ser capaz de reconhecê-</p><p>las assim que “bater o olho” no enunciado da questão, além de</p><p>interpretar adequadamente os exames e imagens endoscópicas.</p><p>Apesar de serem menos cobradas do que a DRGE, você deve</p><p>estar bastante seguro quanto às particularidades dessas esofagites</p><p>especiais, pois muitas questões cobradas nas provas exigem</p><p>conhecimentos muito específicos. Por exemplo, você se lembra da</p><p>classificação de Zargar? Sabe quais são as fases da lesão cáustica</p><p>no esôfago e a conduta em cada fase? Saberia diferenciar a lesão</p><p>por CMV e por herpes em uma imagem endoscópica? E os achados</p><p>típicos da esofagite eosinofílica?</p><p>Portanto, não pule este capítulo! São assuntos com baixo</p><p>nível de dificuldade, mas que exigem a memorização de muitos</p><p>detalhes, abrindo espaço para confusão e erros. Para organizar seu</p><p>estudo e facilitar o aprendizado, ao final de cada tópico, apresentarei</p><p>tabelas, resumindo as informações mais essenciais de cada doença.</p><p>2.1 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA</p><p>A esofagite eosinofílica (EoE) é uma doença crônica</p><p>do esôfago, de origem imunológica e mediada por antígenos</p><p>alimentares. Ela caracteriza-se por sintomas de disfunção</p><p>esofagiana e por intensa inflamação da mucosa esofágica, com</p><p>predomínio de eosinófilos. Estamos falando de uma doença</p><p>descoberta há pouco mais de 20 anos, mas que vem ganhando</p><p>cada vez mais reconhecimento médico, tanto por sua incidência</p><p>crescente quanto pelo potencial evolutivo, afetando pessoas jovens</p><p>e comprometendo, significativamente, sua qualidade de vida.</p><p>Esofagite eosinofílica</p><p>é uma doença alérgica, específica do esôfago, mediada por mecanismos da</p><p>imunidade celular e não humoral (não tem relação com IgE). Uma vez que o epitélio do esôfago</p><p>entra em contato com o antígeno de determinados alimentos, há a ativação de linfócitos T helper</p><p>2 (Th2), com produção das interleucinas IL-4, IL-5 e IL-13 e expressão do sinalizador celular STAT6,</p><p>que leva à produção da eotaxina-3, uma substância que promove a quimiotaxia de eosinófilos para</p><p>a mucosa do esôfago.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>46</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Não deveria haver eosinófilos no esôfago, mas, com a chegada</p><p>dessas células inflamatórias, a parede do esôfago vai se tornando</p><p>cada vez mais espessada, com edema e descamação da mucosa,</p><p>provocando redução do calibre do órgão. Evidências sugerem que</p><p>a infiltração de eosinófilos poderia alcançar, além da mucosa e da</p><p>submucosa, a camada muscular do esôfago, comprometendo sua</p><p>motilidade.</p><p>Lembre-se de que a inflamação crônica é um potente</p><p>estímulo fibrogênico, de forma que a doença não tratada pode</p><p>evoluir para o remodelamento fibrótico irreversível do esôfago.</p><p>2.1.1 HISTÓRIA CLÍNICA E ACHADOS ENDOSCÓPICOS</p><p>A esofagite eosinofílica (EoE) é considerada, hoje em dia, a</p><p>doença crônica mais comum do esôfago, depois da DRGE, além de</p><p>ser a principal causa de impactação e disfagia em crianças e adultos</p><p>jovens. Embora os casos possam ocorrer em qualquer idade, ela</p><p>afeta particularmente a população pediátrica, adolescentes e</p><p>adultos jovens (com menos de 40 anos). Está fortemente associada</p><p>a outros quadros alérgicos, como asma, rinite e eczema atópico,</p><p>tanto no paciente quanto em seus familiares. Há predomínio do</p><p>sexo masculino, sendo esse, inclusive, um fator de risco para a</p><p>doença.</p><p>Os sintomas da EoE acontecem por disfunção esofágica</p><p>e podem variar conforme a faixa etária do paciente, sendo que,</p><p>em lactentes e pré-escolares, eles são inespecíficos e podem</p><p>apresentar-se como sintomas de refluxo, dor abdominal, vômitos,</p><p>recusa alimentar, dificuldade de introdução ou progressão</p><p>de alimentos. Em adolescentes e adultos jovens, os sintomas</p><p>passam a ser mais específicos, com destaque para disfagia (70 a</p><p>80% das vezes) e impactação alimentar (até 50% das vezes), mas</p><p>também podem ocorrer pirose e regurgitação (fazendo diagnóstico</p><p>diferencial com a doença do refluxo), desconforto retroesternal e</p><p>dor no peito induzida por exercícios.</p><p>Existem 6 grupos de alimentos considerados como potenciais</p><p>deflagradores da doença, são eles: leite, trigo, ovos, soja, frutos</p><p>do mar e nuts (nozes, castanhas, amendoim). Entre esses, o leite</p><p>é o mais importante, estando envolvido em até 80% das vezes. Em</p><p>seguida, trigo e ovos seriam os mais relevantes.</p><p>Em relação à evolução clínica, estudos de sobrevida estimam</p><p>que, quando a esofagite eosinofílica não é diagnosticada e tratada,</p><p>a cada ano, o risco de estenose aumenta quase 10% e, em cerca</p><p>de 30 anos, mais de 80% dos pacientes terão estenose definitiva.</p><p>Como é uma doença que começa na infância, esse é um prognóstico</p><p>muito ruim, pois um adulto entre 40 e 50 anos de idade já pode ter</p><p>o esôfago completamente remodelado e fibrótico.</p><p>Como reconhecer um caso provável de esofagite eosinofílica?</p><p>Crianças, adolescentes ou adultos jovens (abaixo de 40 anos) com queixa de disfagia e/ou</p><p>impactações alimentares e história de alergia (asma, rinite ou eczema atópico). A evolução da</p><p>doença sem tratamento é a estenose fibrótica do esôfago.</p><p>Diante de um caso provável, o exame considerado padrão-</p><p>ouro para o diagnóstico definitivo da esofagite eosinofílica é a</p><p>endoscopia digestiva alta com biópsias do esôfago, sendo o</p><p>principal critério histopatológico a contagem de eosinófilos acima</p><p>de 15 por campo de grande aumento. O aspecto endoscópico é</p><p>um ponto que merece destaque. Embora os achados não sejam</p><p>patognomônicos, eles são altamente sugestivos dessa doença e</p><p>ajudam a definir o diagnóstico quando o paciente apresenta apenas</p><p>sintomas inespecíficos.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>47</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Os principais achados endoscópicos são:</p><p>• sulcos verticais (ou estrias longitudinais), presentes em até 80% dos casos;</p><p>• anéis (traqueização do esôfago), presentes em até 60% dos casos;</p><p>• exsudatos (placas descamativas) são considerados “microabscessos” de eosinófilos e podem estar presentes em até 15% dos</p><p>casos;</p><p>• estenoses (esôfago de fino calibre) podem representar tanto uma inflamação intensa quanto fibrose avançada, presentes em 10</p><p>a 12% dos casos.</p><p>Veja, a seguir, uma imagem endoscópica bastante clássica da esofagite eosinofílica, que pode cair em sua prova. Nela, podemos observar</p><p>uma mucosa espessada, pálida e sem brilho, exibindo sulcos verticais (setas amarelas) e anéis (setas vermelhas). Há uma descamação mínima</p><p>e não observamos estenose.</p><p>Figura 16 — Imagem endoscópica da esofagite eosinofílica. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>2.1.2 TRATAMENTO</p><p>Os objetivos do tratamento da EoE são o alívio sintomático, a redução da inflamação e a prevenção da fibrose. O principal alvo</p><p>terapêutico é manter a contagem de eosinófilos abaixo de 15 por campo de grande aumento e, para isso, existem três linhas de tratamento:</p><p>• dieta restritiva — consiste em suspender o consumo dos principais alimentos deflagradores da doença (leite, trigo, ovos, soja, frutos</p><p>do mar e nuts) e reintroduzi-los, gradualmente, a fim de identificar os mais prejudiciais ao paciente, que deverão ser suspensos de</p><p>forma definitiva;</p><p>• inibidores da bomba de prótons (IBPs) — descobriu-se que essas drogas têm um novo efeito, são anti-inflamatórios da mucosa</p><p>esofágica, inibindo a produção da eotaxina-3 e diminuindo o recrutamento dos eosinófilos. Cerca de 60% dos pacientes respondem</p><p>apenas ao tratamento com IBPs;</p><p>• corticoide tópico deglutido — formulações de corticoide inalatório feitas para asma brônquica, como a fluticasona, ou soluções</p><p>viscosas preparadas com budenosina, podem ser deglutidas, funcionando como tratamento tópico e exercendo efeito anti-</p><p>inflamatório. Não há indicação para corticoide sistêmico, pois tem mais efeitos colaterais, sem nenhuma vantagem em relação às</p><p>formulações tópicas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>48</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Qualquer um dos três tratamentos pode ser usado como</p><p>primeira linha isoladamente, ou a combinação deles, em casos</p><p>graves.</p><p>Os pacientes que apresentam estenose refratária, ou seja,</p><p>em que há persistência da disfagia e da impactação alimentar</p><p>apesar do tratamento apropriado, têm indicação para dilatação</p><p>endoscópica das estenoses. Essa dilatação é feita por meio da</p><p>passagem de instrumentos dilatadores no esôfago por visão</p><p>endoscópica, entre eles os balões hidrostáticos e as velas de Savary.</p><p>Existe um risco pequeno, porém bastante temido, de perfuração</p><p>do esôfago durante esse procedimento, devendo ser realizado com</p><p>muito cuidado.</p><p>Veja, na imagem a seguir, uma sequência de fotos pré e pós-dilatação esofágica com balão.</p><p>Figura 17 — Dilatação endoscópica com balão. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>Embora incomum, a perfuração de esôfago, nesses pacientes, também pode ocorrer durante uma endoscopia diagnóstica. Se o</p><p>endoscopista se deparar com uma estenose grave no exame e forçar a passagem do aparelho, poderá provocar uma perfuração.</p><p>A perfuração após a dilatação do esôfago (ou após EDA diagnóstica) pode ser identificada durante o próprio procedimento ou,</p><p>tardiamente, caso o paciente</p><p>apresente sinais inflamatórios (queda do estado geral, taquicardia, hipotensão, taquipneia e febre)</p><p>várias horas após o procedimento, podendo evoluir para mediastinite grave.</p><p>Outros tipos de medicamentos já foram testados na tentativa</p><p>de tratar a esofagite eosinofílica, como os inibidores de leucotrieno</p><p>(montelucaste), estabilizadores de mastócitos (cromoglicato),</p><p>imunomoduladores (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato)</p><p>e agentes biológicos (infliximabe, vedolizumabe), mas nenhuma</p><p>dessas drogas mostrou benefícios suficientes que justificassem seu</p><p>uso.</p><p>2.2 ESOFAGITE INFECCIOSA</p><p>A presença de lesões no esôfago provocadas por agentes</p><p>infecciosos ocorre quase que exclusivamente em pacientes com</p><p>quadro de imunossupressão, como consequência de medicação</p><p>(altas doses de corticoides, quimioterapia), transplante ou</p><p>relacionadas ao HIV/AIDS.</p><p>Os três principais agentes são a cândida, o herpes simplex e</p><p>o citomegalovírus (CMV).</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>49</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Esofagite infecciosa é um quadro doloroso, de forma que os sintomas mais característicos são odinofagia (dor ao engolir), desconforto</p><p>retroesternal e disfagia, levando à recusa alimentar e à inapetência.</p><p>2.2.1 CANDIDÍASE ESOFÁGICA</p><p>Candida albicans é um fungo saprófita que coloniza, normalmente, pele, cavidade oral e região genital do ser humano, sem provocar</p><p>sintomas. Entretanto, em condições ambientais apropriadas, que envolvem a queda dos mecanismos de imunidade e barreira, o fungo</p><p>prolifera de forma descontrolada, provocando irritação e lesão ao epitélio onde está aderido.</p><p>A candidíase orofaríngea é muito comum em crianças e idosos, especialmente associada a próteses dentárias, e pode ser assintomática</p><p>ou associada a desconforto na cavidade oral, queilite, glossite e aftas. O uso de corticoide tópico para tratamento de asma é também um</p><p>fator de risco importante. Solução de nistatina oral, bochechar e engolir, 4 vezes ao dia, por 7 a 14 dias, é suficiente para o quadro oral ou</p><p>orofaríngeo.</p><p>Para que a candidíase afete o esôfago, admite-se que deve haver comprometimento da imunidade celular, como ocorre nos pacientes</p><p>HIV positivos com contagem de CD4 abaixo de 200 células/microL, condição em que a candidíase disseminada é uma das infecções oportunistas</p><p>mais comuns, bem como em pacientes com neoplasias hematológicas. Porém, também podemos encontrar esofagite por cândida em</p><p>diabéticos descompensados, idosos, etilistas, usuários de glicocorticoides, antibióticos e em pacientes submetidos a quimioterapia.</p><p>Em pacientes HIV positivos, é possível a infecção por outras espécies de Candida não albicans, como Candida glabrata, Candida krusei</p><p>e Candida tropicalis.</p><p>Os sintomas comumente referidos são odinofagia, desconforto retroesternal e disfagia, podendo, eventualmente, também haver</p><p>pirose, náuseas, vômitos e inapetência.</p><p>As lesões encontradas na endoscopia digestiva são placas brancacentas ou</p><p>amareladas, aderidas à mucosa, normalmente dispostas ao longo de todo o corpo do</p><p>esôfago. Essas placas podem ser esparsas, isto é, distantes umas das outras, ou numerosas</p><p>e coalescentes, ocupando toda a superfície do esôfago, acompanhadas de sinais</p><p>inflamatórios, úlceras e friabilidade. Em casos mais avançados, pode haver estreitamento</p><p>inflamatório da luz do esôfago.</p><p>A classificação endoscópica para avaliar a extensão e a intensidade da candidíase</p><p>esofágica chama-se classificação de Kodsi. Essa classificação não costuma ser cobrada nas</p><p>provas de R1, mas foi colocada aqui para seu conhecimento, já que é citada em alguns</p><p>enunciados das questões.</p><p>Figura 18 — Candidíase de esôfago. Fonte: Arquivo</p><p>pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>Classificação de Kodsi para esofagite por cândida</p><p>Grau I</p><p>Poucas placas medindo até 2 mm, esbranquiçadas, elevadas, com enantema leve, sem evidência de edema ou</p><p>ulceração.</p><p>Grau II Múltiplas placas maiores do que 2 mm, com enantema e edema, ainda sem ulceração e sem confluência.</p><p>Grau III Numerosas placas confluentes, com nodularidade, enantema e ulceração.</p><p>Grau IV Achados do grau III com friabilidade da mucosa, podendo apresentar estreitamento da luz do esôfago.</p><p>Tabela 5 — Classificação de Kodsi para esofagite por cândida.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Para a doença resistente, podemos lançar</p><p>mão da caspofungina e da anfotericina B.</p><p>2.2.2 ESOFAGITE POR HERPES</p><p>Os pacientes mais susceptíveis à esofagite por herpes são aqueles submetidos a transplante de órgãos, sejam órgãos sólidos (rim,</p><p>fígado) ou medula óssea, que se mantêm em uso de medicações imunossupressoras. Essa doença também pode ocorrer em pacientes</p><p>HIV positivos e, até mesmo, em indivíduos jovens e imunocompetentes. O tipo mais comum é o herpes simplex tipo 1 (HSV 1), embora o</p><p>HSV 2 também seja possível. O acometimento do esôfago pode ocorrer tanto pela infecção primária, a partir da cavidade oral, quanto pela</p><p>reativação do vírus no trajeto do nervo vago.</p><p>Os sintomas comuns são a odinofagia e a disfagia, que podem surgir de forma súbita e,</p><p>eventualmente, acompanhadas de febre, náuseas e inapetência. Em pacientes imunocompetentes,</p><p>podem ter curso autolimitado, mas, em imunossuprimidos, podem evoluir com hemorragia</p><p>digestiva, estenose e até perfuração do esôfago.</p><p>As lesões típicas da esofagite herpética são múltiplas úlceras rasas, arredondadas, de</p><p>bordas elevadas (aspecto em “vulcão”), localizadas no esôfago distal, normalmente medindo</p><p>menos de 2 cm de extensão. As lesões mais precoces são pequenas vesículas, mas dificilmente</p><p>essa fase é detectada pela endoscopia, pois quando o paciente se queixa de dor e disfagia, as</p><p>úlceras já estão presentes.</p><p>As biópsias devem ser realizadas na borda das úlceras, onde se espera encontrar sinais de</p><p>atividade citopática viral. Os achados histopatológicos clássicos são células gigantes multinucleadas,</p><p>Figura 19 — Esofagite por herpes. Fonte:</p><p>Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>com núcleos em “vidro fosco” e inclusões eosinofílicas (corpos de inclusão tipo A, de Cowdry).</p><p>O tratamento é feito com aciclovir 400 mg por via oral, 5 vezes ao dia, por 14 a 21 dias, sendo necessário ajuste de dose em pacientes</p><p>com insuficiência renal. O valaciclovir e o fanciclovir são opções, embora muito mais caros. Pacientes com cepas resistentes ao aciclovir</p><p>devem ser tratados com foscarnet, uma medicação de uso exclusivamente parenteral.</p><p>2.2.3 ESOFAGITE POR CITOMEGALOVÍRUS (CMV)</p><p>O contato com o citomegalovírus (CMV), também chamado de HHV-5, é algo bastante</p><p>comum, pois ele mantém-se latente no organismo do hospedeiro, sem provocar nenhum sintoma.</p><p>A reativação do CMV só ocorre em situações de imunossupressão, sendo que os sinais de infecção</p><p>gastrointestinal denotam um grau de imunossupressão muito grave e de pior prognóstico</p><p>em relação às outras previamente citadas (cândida e herpes). A reativação está estreitamente</p><p>relacionada à infecção pelo HIV, em fase de grave comprometimento imunológico, com contagem</p><p>de CD4 abaixo de 50 células/microL, e pode haver concomitância entre acometimento esofágico,</p><p>gástrico ou colônico. Figura 20 — Esofagite por CMV. Fonte:</p><p>Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>51</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>A dor retroesternal e odinofagia começam de forma</p><p>insidiosa, podendo evoluir para forte intensidade, eventualmente</p><p>acompanhada de febre, náuseas, inapetência e emagrecimento. A</p><p>investigação diagnóstica é feita por meio da endoscopia digestiva</p><p>alta, que revela úlceras, normalmente lineares (únicas ou</p><p>múltiplas), mais largas e profundas, com fundo “sujo”, irregular e</p><p>friável, exibindo borda plana ou “em marquise”.</p><p>As biópsias devem ser feitas na borda e, principalmente, no</p><p>centro da úlcera, pois o CMV infecta, além das células epiteliais,</p><p>os fibroblastos da submucosa e células endoteliais. Espera-se</p><p>encontrar as típicas inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas.</p><p>As opções de tratamento são o ganciclovir, valganciclovir e</p><p>foscarnet, drogas de alta toxicidade, em especial para a medula óssea</p><p>(neutropenia, trombocitopenia); insuficiência renal e hepática;</p><p>convulsões e distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hipocalemia e</p><p>hipomagnesemia). Por isso, a prescrição dessas medicações deve</p><p>ser parcimoniosa, devendo-se evitar seu uso empírico na ausência</p><p>de evidências da infecção pelo CMV. Vale lembrar que a sorologia</p><p>IgG e IgM, apesar de útil, não pode confirmar o CMV como agente</p><p>etiológico causador das úlceras.</p><p>Confira, na tabela a seguir, um resumo das lesões infecciosas do esôfago.</p><p>Diagnóstico diferencial entre as lesões infecciosas do esôfago</p><p>Cândida</p><p>Múltiplas placas brancas ou amareladas, aderidas à mucosa, com enantema, podendo haver edema, úlceras e</p><p>friabilidade, em casos avançados.</p><p>Herpes</p><p>Úlceras ovaladas, menores do que 2 cm, rasas, com bordas elevadas em “vulcão”, de fundo limpo, situadas no</p><p>esôfago distal. A biópsia deve ser feita na borda da úlcera.</p><p>CMV</p><p>Úlceras lineares, largas (maiores do que 2 cm) e profundas, com bordas “em marquise”, de fundo sujo, exsudativo</p><p>e irregular, situadas no terço médio ou distal. Biópsia na borda e, principalmente, no centro da úlcera.</p><p>Tabela 6 — Diagnóstico diferencial entre as lesões infecciosas do esôfago.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO — SES-PE/2023) Um paciente de 21 anos procura o ambulatório com</p><p>queixas de pirose ocasional e episódios esporádicos de dificuldade para engolir. Nega disfagia no dia a dia, mas relata alguns episódios em</p><p>que “o alimento fica preso” no esôfago, o que o obriga a forçar o vômito para obter alívio. Como antecedentes referia, apenas, rinite alérgica</p><p>e passado de apendicectomia. Que exame abaixo seria fundamental para o diagnóstico desse caso?</p><p>A) Radiografia baritada do esôfago.</p><p>B) Videodeglutograma.</p><p>C) Endoscopia digestiva com biópsia do esôfago.</p><p>D) Manometria esofágica.</p><p>E) pHmetria esofágica de 24 horas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>52</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Disfagia (dificuldade para engolir) e impactação alimentar (alimento preso no esôfago) em pacientes muito jovens, especialmente se</p><p>tiverem história de alergia associada (rinite alérgica no caso em questão), deve fazer-nos suspeitar imediatamente da esofagite eosinofílica.</p><p>Diante dessa suspeita, independentemente da idade do paciente, devemos solicitar uma endoscopia digestiva alta com biópsias de toda a</p><p>extensão do esôfago. Os achados clássicos encontrados na EDA são linhas ou sulcos verticais, anéis esofágicos que podem dar um aspecto</p><p>de "traqueização" esofágica, além de várias placas brancas descamativas, que seriam microabscessos de eosinófilos. É obrigatório realizar</p><p>biópsias do esôfago, pois a contagem de eosinófilos acima de 15 por campo de grande aumento confirma a doença.</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO DO SUL — MS/2018) Trata-se de um paciente com imunodeficiência humana que apresenta</p><p>úlcera esofágica profunda, linear em um exame de endoscopia digestiva. Pode-se pensar em:</p><p>A) doença de refluxo gastroesofágico.</p><p>B) Helicobacter pylori.</p><p>C) candidíase.</p><p>D) sarcoma de Kaposi.</p><p>E) citomegalovírus.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>A questão apresenta um achado de endoscopia digestiva de um paciente</p><p>imunodeprimido. Esses pacientes são mais suscetíveis a fazerem esofagite</p><p>infecciosa, especialmente por agentes virais (herpes e citomegalovírus) e fúngicos</p><p>(Candida albicans). O que vai sugerir o diagnóstico, nesse caso, é o aspecto</p><p>típico da lesão encontrada no exame. A questão descreveu a lesão clássica do</p><p>citomegalovírus (CMV), ou seja, úlcera profunda, grande, linear ou ovalada, de</p><p>fundo irregular e sujo. A foto abaixo mostra as três lesões no esôfago de um mesmo</p><p>paciente com HIV/SIDA.</p><p>Figura 21 — Esofagite por CMV. Fonte: Arquivo pessoal (Dr.</p><p>Élio Castro).</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Correta a alternativa E.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>53</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>(SES-GO/2016) Paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, em uso de fluticasona spray, apresenta náusea, disfagia, odinofagia,</p><p>principalmente quando ingere alimentos sólidos, e dor retroesternal intermitente não relacionada à deglutição. Ao exame, apresenta-</p><p>se dispneico, ausculta pulmonar com discreta sibilância, lábios cianóticos e com placas brancas de aspecto algodonoso em orofaringe. O</p><p>diagnóstico mais provável para o caso é:</p><p>A) esofagite péptica.</p><p>B) esofagite medicamentosa.</p><p>C) esofagite eosinofílica.</p><p>D) esofagite por cândida.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Dessa vez, temos um paciente usuário crônico de corticoide tópico que evoluiu com disfagia e odinofagia. Essa informação não está aí</p><p>por acaso, já que essa medicação aumenta o risco de infecções oportunistas na mucosa orofaríngea e esofágica, especialmente a candidíase.</p><p>Veja que a esofagite eosinofílica deve ser a primeira hipótese descartada, pois a fluticasona é usada como tratamento dessa doença e não</p><p>pode ser fator precipitante. Além disso, a existência de placas algodonosas na orofaringe já sinaliza a presença do fungo.</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>2.3 ESOFAGITE CORROSIVA</p><p>Ácidos e bases fortes são substâncias de alto poder corrosivo, ou seja, capazes</p><p>de causar dano profundo e/ou destruir uma superfície com a qual entrem em contato</p><p>direto, especialmente quando essa superfície é um tecido biológico. A ingestão oral</p><p>de uma dessas substâncias é capaz de provocar lesão imediata, desde a boca até o</p><p>estômago, porém o esôfago costuma ser o órgão mais afetado, já que, frequentemente,</p><p>a substância ingerida é uma base forte e essa substância provoca maior lesão cáustica</p><p>no esôfago.</p><p>Aqui, vale um esclarecimento: habitualmente, observamos o termo esofagite</p><p>cáustica sendo usado como se fosse um sinônimo de esofagite corrosiva, mas isso</p><p>não está correto. A “causticidade” refere-se, especificamente, ao poder corrosivo das</p><p>substâncias alcalinas (bases), assim como a “acidez” refere-se ao poder corrosivo das</p><p>substâncias ácidas.</p><p>2.3.1 EPIDEMIOLOGIA</p><p>Em 70 a 80% das vezes, a substância ingerida é uma base forte (álcalis). A ingestão pode acontecer tanto de forma acidental quanto</p><p>intencional. A maioria das ingestões acidentais ocorre na faixa etária pediátrica, especialmente, entre 1 e 3 anos de idade, sendo mais comum</p><p>em meninos (50 a 60% das vezes). É menos grave do que nos adultos, pois as crianças tossem e cospem o agente corrosivo ao perceber que</p><p>tem gosto ruim. As substâncias mais comuns são produtos de limpeza de roupas, detergentes, amaciantes, alvejantes, produtos de limpeza</p><p>de forno e fogão, cosméticos, cremes de cabelo, xampus e produtos</p><p>de piscina.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>54</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Entre os adultos, a ingestão acidental é rara. O que normalmente ocorre é a ingestão intencional, seja por tentativa de suicídio ou por</p><p>transtorno psiquiátrico. Costuma ser feita em grande quantidade e as substâncias mais comuns são o hidróxido de sódio (soda cáustica),</p><p>hidróxido de potássio (potassa cáustica) e água sanitária (perclorito de sódio). Menos comuns são os ácidos fortes, como o ácido sulfúrico,</p><p>fosfórico e hidroclorídrico (muriático), presentes nos desinfetantes sanitários, limpadores de piscina e fluidos de baterias.</p><p>O mecanismo de lesão tecidual é bastante diferente entre as substâncias ácidas e as alcalinas,</p><p>sendo as últimas muito mais graves. Essa diferença é muito explorada nas questões de prova, por</p><p>isso fique bastante atento aos próximos tópicos.</p><p>2.3.2 INGESTÃO DE BASES FORTES (ESOFAGITE CÁUSTICA)</p><p>Os fatores determinantes de gravidade na esofagite corrosiva</p><p>são a quantidade ingerida, a concentração da substância e o tempo</p><p>de exposição no tecido. Somando-se todos esses aspectos, as bases</p><p>fortes têm mais chance de provocar lesão grave no esôfago. Isso</p><p>acontece porque são produtos que não têm paladar desagradável,</p><p>não provocam desconforto na cavidade oral e são mais viscosas,</p><p>permitindo que o indivíduo tolere ingerir grandes quantidades do</p><p>produto antes de sentir desconforto. Além disso, a viscosidade</p><p>mais alta das substâncias alcalinas mantém-nas em contato com</p><p>a mucosa do esôfago durante mais tempo, provocando lesão mais</p><p>grave nesse órgão e, praticamente, poupando o estômago. Só há</p><p>lesão gástrica quando a ingestão é superior a 200-300 mL.</p><p>Substâncias alcalinas, com pH na faixa acima de 11,5 a</p><p>12,5, provocam lesão grave ao esôfago. É o caso da soda cáustica</p><p>(hidróxido de sódio) e potassa cáustica (hidróxido de potássio),</p><p>normalmente ingeridos pelos adultos que tentam suicídio. Os</p><p>produtos de limpeza normalmente encontrados em casa (água</p><p>sanitária, alvejantes, desinfetantes), envolvidos em acidentes com</p><p>crianças, costumam ter pH variando entre 9 e 11, com potencial</p><p>muito menor de provocar lesão.</p><p>Bases fortes fazem necrose por liquefação e oferecem risco de perfuração nos primeiros 4 dias após a ingestão.</p><p>A lesão por bases fortes evolui em 3 fases:</p><p>• fase 1 (necrose) — a injúria começa logo após a ingestão da substância alcalina, no momento do primeiro contato da substância com</p><p>o esôfago, ocorrendo desidratação e necrose liquefativa dos tecidos, saponificação das gorduras e morte celular. A fase necrótica</p><p>pode durar até 4 a 5 dias, que é o período com risco máximo de perfuração, pois a parede do esôfago está bastante delgada e os</p><p>tecidos oferecem baixa resistência;</p><p>• fase 2 (granulação) — a partir do 5º e 6º dias, começa a fase de regeneração, com surgimento de tecido de granulação, que pode</p><p>durar até cerca de 4 semanas. No início dessa fase, a parede do esôfago ainda é delgada, mas, conforme a granulação progride, a</p><p>resistência do tecido volta a aumentar.</p><p>• fase 3 (tardia) — ocorre, comumente, após cerca de 4 semanas da ingestão e pode durar até alguns meses. Trata-se da fase de</p><p>cicatrização, quando o tecido fibrótico começa a se retrair e há o risco de estreitamento da luz do esôfago. Normalmente, o paciente</p><p>já vinha completamente assintomático, quando se instala uma disfagia, rapidamente progressiva, que pode ser acompanhada de</p><p>impactação alimentar.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>55</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>2.3.3 INGESTÃO DE ÁCIDOS FORTES</p><p>A ingestão de ácidos fortes é bem menos comum e essas</p><p>substâncias reúnem algumas características que acabam por</p><p>determinar menor gravidade do que as bases fortes. São compostos</p><p>pouco palatáveis, que provocam desconforto e queimação quando</p><p>entram em contato com a cavidade oral, impedindo que o indivíduo</p><p>consiga ingerir quantidades elevadas. Por ser mais fluido, o líquido</p><p>passa rapidamente pelo esôfago e acumula-se no estômago,</p><p>provocando, potencialmente, mais lesões na mucosa gástrica.</p><p>Ácidos fortes geram COAGULAÇÃO dos tecidos, formando uma grossa camada escarificada, que</p><p>impede a penetração do material na profundidade da parede do órgão. No esôfago, o risco de</p><p>perfuração é baixo.</p><p>A grande preocupação com os ácidos fortes é seu potencial</p><p>de provocar lesão na orofaringe e vias aéreas superiores,</p><p>especialmente em crianças. Alguns produtos domésticos para</p><p>limpeza de banheiro, vaso sanitário e objetos de alumínio podem</p><p>conter o ácido fluorídrico ou o ácido fosfórico, considerados ácidos</p><p>fortes. O exame da cavidade oral de crianças deve ser cuidadoso,</p><p>com atenção para edema de glote e estridor. A tabela a seguir</p><p>resume as principais características das lesões por ácidos e bases</p><p>fortes.</p><p>Características da esofagite corrosiva na lesão cáustica e na lesão ácida</p><p>Lesão cáustica (70 a 80%) — bases fortes: Lesão ácida (20 a 30%) — ácidos fortes:</p><p>Soda cáustica (hidróxido de sódio), potassa cáustica (hidróxido</p><p>de potássio), perclorito de sódio (água sanitária), detergentes,</p><p>solventes</p><p>Fertilizantes (ácido fosfórico), ácido sulfúrico, ácido muriático,</p><p>ácido fosfórico e ácido fluorídrico</p><p>Lesão profunda (risco de perfuração)</p><p>Necrose de liquefação</p><p>Saponificação das gorduras</p><p>Lesão não é profunda (não perfura)</p><p>Necrose de coagulação</p><p>Formam-se escaras</p><p>Fase 1 (necrose): da ingestão até 4-5 dias</p><p>Fase 2 (granulação): de 5 dias até 4 semanas</p><p>Fase 3 (tardia): de 4 sem. até alguns meses → estenose</p><p>Muita lesão na cavidade oral/orofaringe e vias aéreas</p><p>superiores.</p><p>Mais lesão no estômago/menos no esôfago.</p><p>Tabela 7 — Características da lesão cáustica x lesão ácida.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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A EDA</p><p>deve ser feita nas primeiras 48 horas</p><p>após ingestão, idealmente nas primeiras 24 horas. Isso acontece</p><p>porque, após 48 horas, o risco de perfuração em lesões extensas é</p><p>alto e a EDA traria maior risco e morbidade ao paciente.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>57</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>A EDA só deve ser feita após a radiografia de tórax (ou tomografia) descartar perfuração. Se o paciente tiver desconforto respiratório</p><p>ou lesão grave de orofaringe, com sinais de edema de glote e/ou estridor, deverá ser entubado antes da realização da endoscopia</p><p>digestiva.</p><p>A classificação da gravidade da lesão no esôfago é medida pela classificação endoscópica de Zargar, que ajuda na definição do</p><p>prognóstico e da conduta.</p><p>Classificação endoscópica de Zargar para esofagite corrosiva</p><p>Grau Achados endoscópicos</p><p>0 Esôfago normal</p><p>1 Edema e enantema</p><p>2A Úlceras superficiais, friabilidade, bolhas, exsudato e hemorragia</p><p>2B Úlceras profundas focais ou circunferenciais</p><p>3A Necrose focal</p><p>3B Necrose extensa</p><p>Tabela 8 — Classificação de Zargar para esofagite corrosiva.</p><p>São consideradas lesões de baixo risco os graus 1 e 2A de</p><p>Zargar. Esses pacientes têm bom prognóstico e risco baixo, tanto</p><p>de complicações agudas (perfuração) quanto tardias (estenose).</p><p>Nesses casos, está indicado suporte clínico e início imediato de</p><p>dieta líquida, evoluindo para dieta pastosa e sólida entre 24 e 48</p><p>horas de observação.</p><p>Os graus 2B e 3A são lesões de alto risco, e os pacientes</p><p>devem ficar internados por, pelo menos, uma semana para</p><p>vigilância de sinais de perfuração e mediastinite. Não devem receber</p><p>alimentação oral nas primeiras 48 horas, sendo recomendada a</p><p>nutrição por sonda enteral, que deve ser passada por endoscopia.</p><p>Após 48 horas, se for capaz de engolir saliva e estiver estável, a</p><p>dieta pode progredir lentamente. Pacientes desse grupo evoluem</p><p>com estenose de esôfago, na fase tardia, em 70 a 100% dos casos!</p><p>O grau 3B de Zargar representa as lesões com mais alto risco</p><p>de complicação, com uma taxa de mortalidade em torno de 65%,</p><p>estando indicada a nutrição parenteral e o tratamento cirúrgico na</p><p>quase totalidade dos casos.</p><p>Recomenda-se repetir a EDA após 6 a 8 semanas da ingestão, para avaliar a cicatrização da mucosa, estenose de esôfago e a</p><p>necessidade de dilatação endoscópica.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Ingestão em</p><p>pequena quantidade.</p><p>ALTA HOSPITALAR</p><p>SINTOMÁTICOS</p><p>Lesão na orofaringe e/ou vias aéreas</p><p>Ingestão em moderada/grande quantidade</p><p>INTERNAÇÃO</p><p>• Analgesia e suporte clínico.</p><p>• Radiografia (ou TC) de tórax.</p><p>• EDA, preferencialmente, nas primeiras 24h</p><p>• Avaliar intubação orotraqueal antes da EDA</p><p>Achados</p><p>endoscópicos</p><p>Zargar 1 e 2A Dieta oral líquida e progressão em 24-48h</p><p>Zargar 2B e 3A</p><p>Dieta oral zero, nutrição por sonda enteral, reavaliar dieta líquida</p><p>de prova em 48 a 72h. Alto risco de estenose tardia.</p><p>Zargar 3B</p><p>Internação em CTI, nutrição parenteral (NPT), antibióticos e</p><p>cirurgia. Mortalidade de 65%.</p><p>Sinais inflamatórios sistêmicos</p><p>Quadro sugestivo de perfuração/mediastinite</p><p>• Internação em CTI</p><p>• Antibióticos</p><p>• Avaliar cirurgia</p><p>Tabela 9 — Condutas na esofagite corrosiva.</p><p>A estenose cáustica é uma das mais difíceis de tratar, exigindo dilatações endoscópicas sucessivas a curtos intervalos, com risco de</p><p>perfuração. Uma opção terapêutica é a colocação de próteses metálicas para manter o calibre aberto por períodos mais longos.</p><p>2.4 ESOFAGITE MEDICAMENTOSA</p><p>Esofagite medicamentosa ocorre quando há lesão da mucosa do esôfago pelo contato com um comprimido, cápsula ou drágea, que</p><p>permaneceu em contato com a mucosa por um período prolongado. A substância dissolve-se na luz do esôfago e provoca a lesão.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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O ideal seria ingerir sentado ou em pé, com no mínimo 100 mL de água.</p><p>As medicações com maior potencial de provocar lesão à mucosa do esôfago são:</p><p>• AAS e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs);</p><p>• alguns antibióticos como clindamicina, tetraciclina e doxiciclina;</p><p>• polivitamínicos, em especial ferro, cálcio, vitamina C e cloreto de potássio;</p><p>• alendronato (obs.: o mesmo efeito não é notado com o risedronato).</p><p>Existem três constrições anatômicas ao longo do esôfago, que podem contribuir para a impactação de comprimidos grandes. São elas:</p><p>• constrição faringoesofágica — localizada no esôfago superior. É constituída pelas próprias estruturas que formam o esfíncter</p><p>esofagiano superior (EES).</p><p>• Constrição broncoaórtica — localizada no terço médio do esôfago, em decorrência da impressão arco aórtica e do brônquio fonte</p><p>esquerdo.</p><p>• Constrição diafragmática: localizada no terço inferior, em decorrência do diafragma crural e estruturas que formam o esfíncter</p><p>esofagiano inferior (EEI).</p><p>Em geral, a esofagite medicamentosa ocorre pela impactação de comprimidos na topografia da constrição broncoaórtica, mais</p><p>comumente em mulheres entre os 35 e 45 anos de idade, que têm o hábito de ingerir comprimidos com pouco líquido. O segundo sítio mais</p><p>frequente é a constrição diafragmática, conforme observado na figura a seguir.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Após afastar causas cardíacas, o próximo passo</p><p>é realizar uma endoscopia digestiva alta (EDA) que tanto pode revelar úlcera rasa,</p><p>única e pequena quanto úlceras de grandes tamanhos, como aquela provocada pelo</p><p>alendronato, que pode chegar a ter mais de 5 cm de extensão! A localização mais</p><p>comum é o terço médio do esôfago. Menos comumente, também pode ocorrer no</p><p>esôfago distal, perto do esfíncter inferior.</p><p>O tratamento dessa condição consiste em analgesia, uso de IBP e citoprotetores,</p><p>como sucralfato ou alginato, que permite rápida cicatrização da mucosa. Recomenda-</p><p>se suspender, temporariamente, a ingestão de comprimidos. Caso a dor seja intensa</p><p>e o paciente não consiga alimentar-se por via oral, pode-se recomendar a internação</p><p>por 24 a 48h, mantendo-se</p><p>pediátrica (incluindo recém-nascidos) que serão abordadas,</p><p>apropriadamente, dentro do conteúdo programático da pediatria.</p><p>1.1 FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO</p><p>O ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI) é formado pela musculatura intrínseca do esôfago distal e pelas fibras musculares oblíquas</p><p>da cárdia. Essas fibras mantêm uma contração tônica em repouso, ou seja, fora da deglutição, o EEI permanece fechado. Após uma deglutição,</p><p>a descida do bolo alimentar pelo esôfago ocorre em um movimento coordenado ao longo do corpo do esôfago, finalizando com a abertura</p><p>do EEI para permitir que o alimento chegue até o estômago.</p><p>Figura 1 — Abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI) permitindo o refluxo gastroesofágico. Fonte: Shutterstock.</p><p>O refluxo gastroesofágico acontece quando há relaxamento do esfíncter esofagiano inferior fora da deglutição. Esse relaxamento</p><p>é transitório e pode ocorrer em situações fisiológicas. Considera-se refluxo patológico quando ele é capaz de gerar alterações</p><p>prolongadas de pH no esôfago, provocando sintomas e/ou lesão à mucosa do órgão.</p><p>Após a deglutição, o EEI volta a</p><p>se fechar e deve permanecer assim. O</p><p>refluxo gastroesofágico acontece quando</p><p>há uma abertura transitória do EEI fora da</p><p>deglutição, como você pode observar na</p><p>figura a seguir:</p><p>O relaxamento transitório do EEI</p><p>pode acontecer de forma fisiológica, por</p><p>exemplo, quando há aumento da pressão</p><p>intragástrica por distensão de gases. Há um</p><p>reflexo vagal que abre o EEI para permitir</p><p>a eliminação desse excesso de gás, o que</p><p>costuma ser sentido como uma eructação.</p><p>Também podem ocorrer “ondas de</p><p>depuração” (ou ondas secundárias de limpeza) de conteúdo esofágico residual, acompanhadas da abertura transitória do EEI para que esse</p><p>material caia no estômago. Portanto:</p><p></p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>7</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Agora, perceba, pela figura abaixo, que a barreira antirrefluxo</p><p>é uma estrutura bastante complexa, formada não apenas pelos</p><p>músculos do esfíncter esofagiano inferior, mas também pelo</p><p>diafragma crural e por seus ligamentos, que funcionam como uma</p><p>“compressão extrínseca”, um reforço que ajuda a manter o EEI</p><p>Figura 2 — Estruturas do esôfago distal envolvidas na válvula antirrefluxo. Fonte: Shutterstock..</p><p>Alguns mecanismos naturais do esôfago trabalham para</p><p>bloquear os efeitos do refluxo, como as já citadas “ondas de</p><p>depuração” ou de “lavagem”, que são ondas secundárias do esôfago</p><p>e depuram o conteúdo residual de sua luz, devolvendo o material</p><p>refluído para o estômago. Nas formas graves de DRGE, percebemos</p><p>A incompetência da junção esofagogástrica (JEG) é o mecanismo fisiopatológico central na doença do refluxo gastroesofágico, sendo</p><p>provocada pelo relaxamento transitório do EEI e/ou pelo comprometimento anatômico das estruturas do diafragma crural. A</p><p>hipocontratilidade do esôfago distal também pode contribuir para o agravamento do quadro.</p><p>Além da distensão gástrica, existem vários outros fatores de risco que favorecem o relaxamento do EEI, provocando refluxo. Observe a</p><p>tabela 1, a seguir, destacando os principais fatores que favorecem a DRGE.</p><p>fechado. Essas estruturas exercem, juntas, uma função valvular,</p><p>de forma que, se uma delas apresenta mal funcionamento, pode</p><p>interferir na função das demais e comprometer o mecanismo</p><p>antirrefluxo, como um todo.</p><p>uma hipocontratilidade do esôfago distal, comprometendo esse</p><p>mecanismo de limpeza e retendo material ácido, o que forma uma</p><p>espécie de “bolsão ácido”. Isso perpetua o processo inflamatório,</p><p>agravando, ainda mais, a hipocontratilidade. Portanto:</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>8</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Fatores que favorecem o refluxo gastroesofágico</p><p>Aumento da pressão abdominal → OBESIDADE e gravidez</p><p>Hérnia diafragmática por deslizamento (Tipo I)</p><p>Gastroparesia (atraso no esvaziamento gástrico)</p><p>Tabagismo (efeito anticolinérgico da nicotina)</p><p>Hiperglicemia</p><p>Medicamentos, como:</p><p>• Diazepam</p><p>• Bloqueadores dos canais de cálcio</p><p>• Anticolinérgicos diretos ou indiretos (como atropina, ipratrópio, escopolamina, succinilcolina,</p><p>clorfeniramina, hidroxizina, prometazina)</p><p>• Ácido acetilsalicílico (AAS)</p><p>• Teofilina</p><p>• Progesterona</p><p>• Isoproterenol</p><p>Tabela 1 — Fatores de risco para a DRGE.</p><p>Esses fatores podem tanto provocar episódios isolados de</p><p>refluxo como fazer parte da gênese multifatorial da doença crônica.</p><p>Mas, entre todos eles, o mais importante é, sem sombra de dúvidas,</p><p>a OBESIDADE. O aumento da gordura visceral eleva a pressão intra-</p><p>abdominal, vencendo, muitas vezes, o mecanismo de resistência da</p><p>válvula antirrefluxo.</p><p>A obesidade é a grande responsável pelo aumento da prevalência da DRGE nos países do hemisfério norte. Ela também está</p><p>associada às formas graves e complicadas da doença.</p><p>Também pode contribuir para o refluxo a presença de hérnia</p><p>de hiato por deslizamento (hérnia do tipo I). Ela ocorre quando há</p><p>encurtamento do EEI, com alargamento dos pilares diafragmáticos</p><p>e migração proximal, tanto da junção esofagogástrica (JEG) quanto</p><p>de parte do fundo gástrico em direção ao tórax. Temos, portanto, um</p><p>comprometimento anatômico importante da barreira antirrefluxo.</p><p>Cabe destacar que a associação entre obesidade, hérnia de hiato</p><p>tipo I e tabagismo contribui para as formas mais graves de DRGE.</p><p>Observe a figura a seguir para se lembrar dos tipos de</p><p>hérnia de hiato. É importante reforçar que apenas as hérnias que</p><p>cursam com a migração proximal da JEG podem favorecer o refluxo.</p><p>Isso não acontece na hérnia do tipo II (hérnia por rolamento ou</p><p>paraesofágica), em que há migração do fundo gástrico em paralelo</p><p>ao esôfago, ou seja, o eixo do esôfago permanece inalterado, sem</p><p>comprometer a JEG, por isso não há quebra da barreira antirrefluxo.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>9</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Figura 3 — Tipos de hérnia de hiato.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO — PSU GO/2023) A DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) é uma patologia com complexos mecanismos</p><p>fisiopatológicos. Entre eles, considera-se o mais importante:</p><p>A) relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior.</p><p>B) alterações do peristaltismo esofágico levando a um déficit no clareamento.</p><p>C) hipertonicidade do esfíncter esofágico inferior.</p><p>D) maior extensão intra-abdominal do esfíncter esofágico inferior.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão direta sobre a fisiopatologia da DRGE. Embora vários mecanismos (funcionais e anatômicos) possam estar envolvidos na gênese</p><p>dessa doença, todos eles colaboram para um defeito maior, que é o relaxamento transitório do EEI fora de deglutição. Esse relaxamento é</p><p>que determina a incompetência da junção esofagogástrica, permitindo que aconteça o fluxo retrógrado de conteúdo gastrointestinal para</p><p>o esôfago. Ou seja, o problema central não é alteração do peristaltismo esofágico (incorreta a alternativa B), nem hipertonicidade do EEI,</p><p>podendo ocorrer o contrário, uma hipotonicidade (incorreta a alternativa C). Em relação à letra D, ela está incorreta, pois é o encurtamento</p><p>do EEI intra-abdominal que poderia contribuir com o refluxo, não o contrário. Mesmo assim, esse não seria o mecanismo central da doença.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>10</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ — SEMAD/RJ/2022)</p><p>a hidratação e a reposição eletrolítica venosa, enquanto se</p><p>tenta introduzir dieta líquida.</p><p>Figura 23 — Esofagite medicamentosa. Fonte: Arquivo</p><p>pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>Toda úlcera de esôfago deve ser biopsiada para afastar outros diagnósticos diferenciais, como esofagite infecciosa ou neoplasia de</p><p>esôfago.</p><p>2.5 BLACK ESOPHAGUS</p><p>A necrose aguda do esôfago ou esofagite necrotizante, conhecida como black esophagus, é bastante rara, caracterizada por necrose</p><p>circunferencial do terço distal do esôfago, que provoca a coloração enegrecida da mucosa, com edema e friabilidade. Essa condição, em</p><p>geral, não é primária; ela costuma se apresentar em pacientes com doenças graves e descompensadas, acometendo, com maior frequência,</p><p>homens idosos, com idade superior a 65 anos.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>61</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Figura 24 — Black esophagus. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>As doenças mais associadas ao black esophagus são a sepse, acidose</p><p>lática, cetoacidose diabética, hepatite alcoólica, volvo gástrico, dissecção</p><p>aórtica, uso de cocaína, vômitos incoercíveis após libação alcoólica e doenças</p><p>malignas. Coinfecções causadas pela candida albicans, citomegalovírus,</p><p>herpes simplex (HSV) ou Klebsiella pneumoniae contribuem para seu</p><p>surgimento.</p><p>A principal manifestação clínica é a hemorragia digestiva alta</p><p>(hematêmese ou melena) em pacientes graves, com diagnóstico incidental</p><p>durante a EDA. A presença da esofagite necrotizante é um marcador de mau</p><p>prognóstico na evolução da doença de base, com mortalidade de 15 a 35%.</p><p>Deve-se realizar biópsias durante a endoscopia para diferenciar o</p><p>black esophagus de outras condições, como:</p><p>• esofagite infecciosa grave (lesão grave por cândida, CMV ou herpes);</p><p>• ingestão de substância corrosiva;</p><p>• melanoma primário de esôfago;</p><p>• pseudomelanose esofágica (hiperpigmentação pelo uso crônico de algumas medicações que contêm o pigmento lipofuscina).</p><p>O tratamento é apenas suporte clínico, com volumosa</p><p>hidratação venosa, inibidores da bomba de prótons em altas</p><p>doses e dieta oral zero. Recomenda-se evitar a passagem de sonda</p><p>nasogástrica, a não ser que essa estratégia esteja sendo usada para</p><p>drenar o estômago do paciente. O tratamento da doença de base é</p><p>o principal fator envolvido na sobrevida.</p><p>(FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS — FMC/2023) Nas lesões cáusticas-corrosivas do esôfago, é falso afirmar que:</p><p>A) os ácidos tendem a proteger os tecidos mais profundos.</p><p>B) os ácidos produzem uma necrose por liquefação.</p><p>C) as bases desencadeiam uma desidratação tissular.</p><p>D) as bases desencadeiam uma saponificação das gorduras.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Veja como é importante conhecer o mecanismo das lesões corrosivas de acordo com o agente químico ingerido pelo paciente. A</p><p>questão pede que o aluno marque a opção INCORRETA. Lembre-se de que as lesões alcalinas (bases fortes) são muito piores para o esôfago,</p><p>pois provocam necrose por liquefação e penetram profundamente na parede desse órgão, podendo gerar perfuração em 3 a 4 dias. As lesões</p><p>ácidas geram necrose de coagulação, por isso formam uma grossa camada (escarificação), impedindo a penetração profunda do agente</p><p>químico no esôfago. Na verdade, o esôfago é relativamente poupado na ingestão de ácido, havendo maior lesão na cavidade oral e estômago,</p><p>onde o ácido se deposita. Portanto, a única opção errada é a alternativa B, pois os ácidos produzem necrose coagulativa e não liquefativa.</p><p>Lembre-se de usar o mnemônico abaixo para ajudá-lo nessa associação:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>62</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO — UNAERP/SP/2022) Paciente de 20 anos de idade, do sexo feminino, foi atendida no serviço de</p><p>emergência após tentativa de suicídio com ingestão de soda cáustica. Foi realizada endoscopia digestiva a alta que classificou a lesão cáustica</p><p>como 2B. Qual é a melhor conduta?</p><p>A) Internação, dieta oral líquida ou pastosa e inibidores da bomba de prótons.</p><p>B) Internação em unidade de terapia intensiva, uso de inibidores da bomba de prótons, instalação de sonda nasogástrica para alimentação,</p><p>manutenção da patência da luz esofágica e prevenção da distensão gástrica.</p><p>C) Observação por 12 horas em ambiente hospitalar, dieta líquida e uso de inibidores da bomba de próton (IBP).</p><p>D) Internação em unidade de terapia intensiva e colocação de stent por via endoscópica na área lesionada.</p><p>E) Liberação após a endoscopia digestiva com programação de revisão dela após uma semana.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Essa questão ilustra a importância de se conhecer a conduta após a ingestão da soda cáustica, que deve ser rápida e eficaz. Não</p><p>sabemos se a paciente está sintomática, mas ela já foi submetida a uma endoscopia, que revelou lesões no esôfago Zargar 2B, ou seja, úlceras</p><p>profundas focais ou circunferenciais. Como vimos, essa é uma paciente com alto risco de perfuração em 3 a 4 dias e também alto risco de</p><p>estenose tardia, devendo ser internada, mantida em dieta zero, com nutrição por sonda enteral (introduzida durante a endoscopia), devendo-</p><p>se reavaliar a possibilidade de dieta líquida de prova após 48 a 72h. A única opção que contempla essa conduta é a letra B.</p><p>Incorreta a alternativa B.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>(HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS — SP/2020) Assinale a alternativa incorreta com relação aos sintomas das lesões cáusticas do esôfago.</p><p>A) Durante a primeira fase, os pacientes podem queixar-se de dor oral e subesternal, hipersalivação, odinofagia e disfagia, hematêmese e</p><p>vômito.</p><p>B) Durante a fase 2, os sintomas podem desaparecer e apenas a disfagia reaparecer quando a fibrose e a cicatrização começam a estreitar</p><p>o esôfago durante toda a fase 3.</p><p>C) Dor na região dorsal e no tórax indicam uma perfuração do esôfago mediastinal, enquanto dor abdominal pode indicar perfuração de</p><p>víscera abdominal.</p><p>D) Sintomas de angústia respiratória, como rouquidão, estridor e dispneia, sugerem edema das vias aéreas superiores e são geralmente</p><p>piores com a ingestão de álcalis.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>63</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Veja como também é importante você memorizar as 3 fases da lesão cáustica no esôfago. Lembre-se: fase 1 (necrose) — desde a</p><p>ingestão da substância até os 4 primeiros dias, quando surgem os sintomas agudos, a necrose se aprofunda na parede do esôfago e o risco de</p><p>perfuração atinge o máximo. Piora da dor torácica pode significar perfuração mediastinal, enquanto a epigastralgia súbita pode ser perfuração</p><p>abdominal. Fase 2 (granulação) — do 5º dia até cerca de 4 semanas, quando há a regeneração do tecido. O risco de perfuração existe, mas</p><p>vai diminuindo a cada dia, assim como os sintomas. A fase 3 (tardia) ocorre após 4 semanas, quando a fibrose vai intensificando-se, havendo</p><p>risco de estenose tardia, ou seja, o paciente vinha assintomático, quando a disfagia se instala (corretas as alternativas A, B e C). A letra D está</p><p>errada, pois a lesão por álcalis é pior no esôfago e poupa a cavidade oral. São os ácidos que provocam as piores lesões na cavidade oral e vias</p><p>aéreas superiores.</p><p>Incorreta a alternativa D.</p><p>(EINSTEIN/SP/2017) Um homem de 22 anos de idade em avaliação no pronto-socorro, por dor torácica retroesternal intensa que o acordou de</p><p>madrugada. A dor piora ao ingerir líquidos. O paciente tem antecedente de diabetes tipo 1, em uso de insulina, sem sinais de descompensação.</p><p>Também usa doxiciclina para acne. O exame físico é normal, com exceção de acne na face.</p><p>Qual é o diagnóstico para o caso?</p><p>A) Esofagite por cândida.</p><p>B) Espasmo esofagiano.</p><p>C) Ruptura esofágica.</p><p>D) Síndrome de Mallory-Weiss.</p><p>E) Esofagite induzida por medicação.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Essa importante instituição paulista nos traz o quadro de um paciente bastante jovem, que chega ao pronto-socorro com uma dor</p><p>retroesternal intensa, súbita, pior durante a deglutição (ou seja, está associada à odinofagia). Apesar de ser diabético tipo I, ele não tem</p><p>sinais de descompensação e não parece estar imunossuprimido. A grande dica para a questão é o uso de doxiciclina, um antibiótico bastante</p><p>relacionado a quadros de esofagite medicamentosa, especialmente quando ingerido com pouco líquido. Candidíase não se manifesta com</p><p>dor súbita e intensa dessa forma. Os outros diagnósticos estão bastante distantes do quadro desse paciente.</p><p>Gabarito: alternativa E.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>64</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>CAPÍTULO</p><p>3.0 INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO</p><p>Ingestão de corpo estranho por via oral é um evento</p><p>relativamente comum e, na maioria das vezes, não se constitui</p><p>em emergência. A ocorrência é mais comum em crianças,</p><p>especialmente na faixa etária entre 6 meses e 6 anos de idade</p><p>e, em 80% das vezes, envolve objetos pequenos, rombos e que</p><p>progridem pelo tubo digestivo. A ingestão intencional em adultos</p><p>normalmente ocorre em pessoas com algum tipo de transtorno</p><p>psiquiátrico. Nesses casos, os objetos costumam apresentar maior</p><p>gravidade, como lâminas, agulhas e alfinetes, podendo ocorrer de</p><p>forma recorrente.</p><p>A impactação por alimentos também será discutida neste</p><p>capítulo, pois ocorre nas mais variadas faixas etárias, por diferentes</p><p>etiologias, desde a esofagite eosinofílica até a doença do refluxo</p><p>gastroesofágico, membranas, anéis e distúrbios motores do</p><p>esôfago, como a acalásia.</p><p>Diante de um paciente com suspeita de ingestão de corpo estranho ou impactação alimentar, a primeira conduta é definir a urgência</p><p>e a gravidade do quadro.</p><p>Os quatro principais parâmetros a serem considerados para definir a gravidade do quadro são:</p><p>• idade e condição clínica do paciente — crianças muito pequenas ou adultos com capacidade mental reduzida podem ter dificuldade</p><p>em expressar os sintomas, mas, em geral, estão agitados, com choro fácil, recusando alimentos, com hipersialorreia ou vômitos;</p><p>• risco de comprometimento das vias aéreas — na avaliação inicial, deve-se examinar a cavidade oral, orofaringe e vias aéreas</p><p>superiores, com atenção para ruídos respiratórios, como estridor e cornagem, buscando garantir que as vias aéreas estejam</p><p>pérvias. Hipersialorreia e regurgitação alimentar levantam a suspeita de obstrução total do esôfago, com risco de broncoaspiração.</p><p>Por isso, pode ser necessária a intubação orotraqueal (IOT) antes da realização da endoscopia;</p><p>• tipo, formato, tamanho, quantidade e capacidade traumática do(s) objeto(s) — todas as características do objeto devem</p><p>ser avaliadas. Objetos pequenos, arredondados e não traumáticos podem ser conduzidos conservadoramente, enquanto os</p><p>perfurocortantes, baterias e múltiplos ímãs devem ser retirados rapidamente;</p><p>• local onde o objeto está impactado — grande parte dos objetos são radiopacos e podem ser localizados pela radiografia de tórax</p><p>e abdome em 2 planos, o que também afasta a perfuração (pneumomediastino ou pneumoperitônio). Entretanto, pacientes com</p><p>sintomas persistentes, mesmo com radiografia normal, devem ser submetidos à endoscopia.</p><p>Veja a imagem radiológica, em dois planos, de uma moeda impactada em criança:</p><p>Figura 25 — Radiografia em 2 planos, com corpo estranho impactado em criança. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>65</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>O local da impactação, o tipo de objeto e os sintomas do paciente definem o grau de urgência na condução do caso. A partir</p><p>desses parâmetros, vou simplificar a conduta em três categorias de gravidade, o que vai facilitar a avaliação dos casos e o acerto das</p><p>questões. As categorias estão listadas a seguir.</p><p>1. Emergência absoluta, o código vermelho, são situações em que a endoscopia digestiva alta (EDA) deve</p><p>ser realizada o mais rapidamente possível, pelo risco iminente ou imediato de complicações.</p><p>2. Resolução rápida, o código amarelo, são situações que exigem resolução rápida, pois existe um risco</p><p>potencial, mas não imediato, de complicações.</p><p>3. Condução expectante, o código verde, são situações em que se pode observar o objeto por algumas</p><p>horas ou dias, já que não há risco para o paciente.</p><p>3.1 EMERGÊNCIA ABSOLUTA (CÓDIGO VERMELHO)</p><p>Nesse grupo, estão as situações que impõem risco iminente</p><p>ou imediato de complicações ao paciente. Deve ser realizada</p><p>endoscopia digestiva alta (EDA) para remoção do corpo estranho</p><p>o mais rápido possível. Caso o paciente não tenha tempo de jejum</p><p>ou não consiga mobilizar secreção, pode ser necessária a intubação</p><p>orotraqueal para proteger as vias aéreas. Vamos listar cada uma</p><p>dessas situações a seguir.</p><p>3.1.1 OBSTRUÇÃO TOTAL DO ESÔFAGO</p><p>Se um objeto ou bolo alimentar ficar impactado no esôfago, provocando</p><p>obstrução total, o paciente não será capaz de mobilizar secreções, correndo</p><p>risco de broncoaspiração. A EDA com remoção do corpo estranho deverá ser</p><p>realizada o mais rapidamente possível. Veja, na imagem ao lado, um volumoso</p><p>bolo alimentar impactado no esôfago distal de um idoso que se queixava de dor</p><p>torácica e hipersialorreia. Como tinha muito resíduo no esôfago, ele teve que ser</p><p>intubado para ser submetido a essa endoscopia com segurança.</p><p>Figura 26 — Bolo alimentar causando obstrução total no</p><p>esôfago. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>66</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>3.1.2 OBJETOS PERFUROCORTANTES NO ESÔFAGO</p><p>Objetos traumáticos, sejam cortantes, pontiagudos ou afiados, podem</p><p>estar associados a complicações graves, como perfuração, especialmente</p><p>quando localizados no esôfago. Exemplos disso são espinhas de peixe, ossos de</p><p>galinha, palitos de dente, clipes, agulhas, fragmentos de aparelho ortodôntico.</p><p>Se o objeto for identificado no esôfago pela radiografia de tórax, a EDA deve</p><p>ser prontamente conduzida para sua remoção. Porém, alguns desses objetos</p><p>são radiotransparentes e, caso o paciente persista sintomático, a EDA deve ser</p><p>realizada da mesma forma, pelo risco de complicações.</p><p>Figura 27 — Objeto pontiagudo no esôfago. Fonte: Arquivo</p><p>pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>3.1.3 BATERIAS NO ESÔFAGO</p><p>Baterias em formato de disco podem conduzir</p><p>corrente elétrica, quando seus dois polos ficam em contato</p><p>com paredes opostas do esôfago. Essa transmissão de</p><p>corrente pode gerar lesão profunda na parede do órgão,</p><p>complicando em pouco tempo, com perfuração ou formação</p><p>de fístulas com outros órgãos, por isso devem ser retiradas</p><p>com a maior brevidade possível. Baterias são radiopacas</p><p>e identificadas na radiografia de tórax pelo sinal do duplo</p><p>halo. Veja a imagem a seguir:</p><p>Figura 28 — Sinal do duplo halo. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>3.2 RESOLUÇÃO RÁPIDA (CÓDIGO AMARELO)</p><p>Aqui, incluem-se as situações em que há um risco potencial</p><p>para o paciente, mas esse risco não é imediato. Por isso, recomenda-</p><p>se que a endoscopia seja realizada rapidamente, mas não como</p><p>uma emergência imediata. Pode-se aguardar tempo de jejum e o</p><p>melhor contexto clínico.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>67</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites</p><p>não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>3.2.1 INGESTÃO DE MAIS DE UM ÍMÃ</p><p>Quando o paciente ingere mais de um ímã, existe o risco de</p><p>que essas estruturas sofram forte atração magnética, aproximando</p><p>dois segmentos de alça intestinal, o que poderia provocar úlcera</p><p>profunda no tecido, sofrimento isquêmico e perfuração. Caso</p><p>a imagem radiológica mostre os ímãs distantes um do outro,</p><p>Figura 29 — Visualização de ímãs pela radiografia. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>3.2.2 OBJETOS NÃO TRAUMÁTICOS NO ESÔFAGO</p><p>Objetos não traumáticos podem ficar impactados no esôfago</p><p>e oferecem baixo risco de perfuração. Entretanto, podem provocar</p><p>bastante desconforto ao paciente ou, ainda, estarem localizados no</p><p>terço proximal do órgão, oferecendo risco potencial às vias áreas.</p><p>Por essa razão, devem ser removidos em um curto intervalo de</p><p>tempo, mas não em contexto de emergência absoluta, podendo</p><p>ser obedecido tempo de jejum.</p><p>Caso o paciente esteja assintomático, pode-se repetir a</p><p>radiografia dentro de algumas horas para avaliar se o objeto</p><p>progrediu para o estômago.</p><p>Moedas não se incluem nessa situação, pois seu formato circular permite aguardar 12 a 24 horas de observação antes de se indicar</p><p>retirada endoscópica, a não ser que o paciente esteja sintomático. Nesse caso, devem ser retiradas rapidamente.</p><p>a urgência é relativa. Porém, se os ímãs estiverem juntos um do</p><p>outro, com o paciente sintomático, o caso converte-se em uma</p><p>emergência, com necessidade de resolução imediata. Observe a</p><p>imagem:</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>68</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>3.2.3 OBJETOS PERFUROCORTANTES NO ESTÔMAGO</p><p>Os objetos perfurocortantes representam risco de complicação iminente</p><p>quando estão impactados no esôfago. Quando alcançam o estômago, esse risco</p><p>reduz, embora ainda possa complicar em cerca de 30% dos casos. Observe a</p><p>foto ao lado, em que há a presença de objetos pontiagudos coincidindo com</p><p>a bolha gástrica. Nessa situação, está indicada a retirada célere dos objetos.</p><p>Quando a imagem sugere que a localização do objeto já está bem</p><p>abaixo do estômago (no intestino delgado), ele já é inalcançável para</p><p>retirada endoscópica e a conduta será expectante, com acompanhamento da</p><p>progressão do objeto, por meio de radiografias diárias. É importante orientar</p><p>o paciente e seus familiares que, em caso de sintomas como dor abdominal,</p><p>vômitos, distensão ou febre, deverão retornar imediatamente ao hospital,</p><p>para avaliação quanto à necessidade cirúrgica.</p><p>Figura 30 — Objetos perfurocortantes no estômago. Fonte: Arquivo</p><p>pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>3.2.4 OBJETOS GRANDES IMPACTADOS NO ESTÔMAGO</p><p>Objetos maiores do que 6 cm de comprimento, localizados</p><p>no estômago ou duodeno proximal, vão ter muita dificuldade de</p><p>progredir pelo tubo digestivo, estando indicada sua retirada rápida,</p><p>embora o risco de complicações seja baixo.</p><p>3.3 CONDUÇÃO EXPECTANTE (CÓDIGO VERDE)</p><p>Nessa categoria, incluem-se situações com risco de</p><p>complicação muito baixo, de forma que não há indicação de</p><p>endoscopia de urgência, podendo-se aguardar a progressão</p><p>do objeto por algum tempo, antes que se indique a remoção</p><p>endoscópica.</p><p>3.3.1 MOEDAS NO ESÔFAGO</p><p>Moedas no esôfago oferecem risco muito baixo de complicações, podendo-se aguardar</p><p>12 a 24 horas, com radiografias seriadas, antes de indicar remoção endoscópica.</p><p>Figura 31 — Objeto arredondado (moeda) no</p><p>esôfago superior. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio</p><p>Castro.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>69</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>3.3.2 BATERIAS NO ESTÔMAGO</p><p>Baterias em formato de disco ou cilíndricas apresentam risco</p><p>muito baixo de gerar circuito elétrico no estômago e no restante</p><p>do tubo digestivo, pois seria necessário o contato de paredes</p><p>contralaterais com os dois polos da bateria para passagem de</p><p>corrente. Dessa forma, em pacientes assintomáticos, convencionou-</p><p>se observar a bateria no estômago por até 48 horas, estando</p><p>indicada remoção endoscópica após esse período. Entretanto,</p><p>manter conduta expectante por período superior a esse não teria</p><p>contraindicação.</p><p>3.3.3 INGESTÃO DE UM ÚNICO ÍMÃ</p><p>A ingestão de um único ímã não representa nenhum risco ao paciente, não havendo indicação de remoção endoscópica.</p><p>3.3.4 OBJETOS PEQUENOS E ROMBOS NO ESTÔMAGO</p><p>Objetos arredondados e não traumáticos no estômago, como moedas,</p><p>não trazem risco ao paciente. Entretanto, quando o diâmetro mede mais de 2,5</p><p>cm, especialmente em crianças, há o risco de que eles não passem pelo piloro e</p><p>fiquem impactados no estômago. Dessa forma, pode-se acompanhar, por meio de</p><p>radiografias, a cada um ou dois dias e, no caso de a moeda persistir dentro do</p><p>estômago, estaria indicada uma endoscopia digestiva para sua remoção.</p><p>A imagem a seguir é de uma endoscopia digestiva alta, em uma criança de</p><p>5 anos que engoliu uma moeda, com radiografia documentando que estava no</p><p>estômago. Os pais foram orientados a repetir a radiografia após três dias, quando</p><p>se observou que a moeda persistia dentro do estômago. Uma nova radiografia</p><p>foi feita após 48 horas e lá estava o objeto na câmara gástrica. Foi indicada uma</p><p>endoscopia e retirou-se a moeda com auxílio de uma cesta extratora.</p><p>A tabela a seguir resume a conduta diante da ingestão e impactação de corpo</p><p>estranho no tubo digestivo alto.</p><p>Figura 32 — Moeda impactada no estômago de uma</p><p>criança.Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>Conduta na ingestão e impactação de corpo estranho</p><p>Esôfago</p><p>• Bateria (duplo halo)</p><p>• Objetos perfurocortantes</p><p>• Obstrução total do esôfago</p><p>Avaliar proteção da via aérea</p><p>Remover o mais rápido possível (emergência</p><p>absoluta)</p><p>• Moedas (halo simples)</p><p>• Objeto arredondado ou não traumático</p><p>Remover em até 24 horas</p><p>Sintomáticos: remover mais rápido</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>70</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Estômago</p><p>• Dois ou mais ímãs Remover o mais rápido possível</p><p>• Moedas, baterias, objetos não traumáticos Observação prolongada (48-72h)</p><p>• Objeto perfurocortante Considerar retirada rápida</p><p>Tabela 10 — Conduta na ingestão e impactação de corpo estranho.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO — USP/2023) Paciente de 1</p><p>ano, sexo masculino, é trazido ao pronto atendimento após ter</p><p>engolido uma moeda, há cerca de 30 minutos. Ao exame clínico,</p><p>paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto</p><p>respiratório, apresentando dificuldade de engolir saliva e</p><p>engasgos. Alimentou-se a última vez há 2 horas. Foi realizada</p><p>radiografia de tórax com a imagem apresentada.</p><p>Qual é a conduta a ser realizada?</p><p>A) Endoscopia digestiva alta após jejum apropriado e em até</p><p>24 horas.</p><p>B) Endoscopia digestiva alta em até 2 horas.</p><p>C) Observação domiciliar com radiografia de tórax a cada 3 dias.</p><p>D) Observação hospitalar com radiografia de tórax diária.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>A própria questão informa que o objeto impactado no esôfago é uma moeda, que é um objeto atraumático e de baixo risco. Poderíamos</p><p>pensar em conduta expectante, mas há 2 informações relevantes para mudarmos de opinião. A primeira é que a moeda está impactada</p><p>no esôfago cervical de uma criança menor de 2 anos, ou seja, é mais provável que provoque lesão e desconforto respiratório. A segunda</p><p>informação corrobora com a primeira, a criança está com dificuldade de engolir a saliva e está engasgando, ou seja, ela está sintomática!</p><p>Diante da presença de sintomas, a possibilidade de lesão é maior, especialmente em uma criança de apenas 1 ano. Então, devemos retirar</p><p>essa</p><p>moeda o mais rapidamente possível.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>71</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA — SP/2023) Uma criança em fase pré-escolar, do sexo masculino e com 3 anos de idade, estava</p><p>brincando com um dispositivo eletrônico e reclamou para a babá, que estava cuidando da casa, que “engoliu um pedaço do brinquedo”. A</p><p>babá encontrou aberto o dispositivo onde fica a bateria. Na chegada ao pronto atendimento (após 30 minutos do acidente), foi realizada uma</p><p>radiografia que evidenciou em topografia de esôfago uma imagem arredondada com “duplo halo” em duas incidências. A última refeição da</p><p>criança havia sido há cerca de 1 hora e ela aponta para seu pescoço evidenciando algum desconforto pela presença do corpo estranho.</p><p>Assinale a conduta mais adequada.</p><p>A) Realizar tomografia computadorizada.</p><p>B) Remoção imediata por endoscopia digestiva.</p><p>C) Remoção após completar 8 horas de jejum.</p><p>D) Conduta expectante, com repetição da radiografia em 24h.</p><p>E) Administração de mel (6 doses de 10 mL) para reavaliação em 24h.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Aqui, também, a questão informa que objeto apresentava o "sinal do duplo-halo" na radiografia de entrada. Isso significa que o objeto</p><p>engolido é uma bateria de lítio e está impactado na topografia do esôfago. Estamos, portanto, diante de uma situação da máxima urgência,</p><p>devendo remover esse objeto por endoscopia o mais rapidamente possível, mesmo que a criança esteja assintomática, pois, em poucas</p><p>horas, uma bateria impactada no esôfago pode provocar complicações (úlcera, perfuração, mediastinite, fístulas).</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>(IFF — RJ/2018) Com relação aos acidentes na Infância, sabe-se que o número de acidentes causados pelos ímãs (magnetos) aumentou em</p><p>proporção nos últimos 20 anos. Com relação às características gerais específicas a esse tipo de acidente na infância, assinale a alternativa</p><p>CORRETA.</p><p>A) A lesão química é o principal mecanismo de lesão.</p><p>B) Ocorre mais em meninas do que em meninos.</p><p>C) A ingesta de um ou mais magnetos pode causar perfurações no trato gastrointestinal.</p><p>D) Não há risco de óbito em decorrência disso.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão do Instituto Fernandes Figueira sobre a ingestão de ímãs. Uma pena que foi anulada por não ter resposta correta, mas</p><p>é bastante útil para revisarmos o assunto. Veja bem, a ingestão de mais de um ímã representa um risco potencial, pois essas estruturas</p><p>podem atrair-se e provocar úlcera, isquemia, necrose e perfuração de um segmento intestinal, com risco de óbito para o paciente. Ou seja, o</p><p>mecanismo de lesão não é químico, é mecânico. Sabemos que há um discreto predomínio de crianças do sexo masculino em ingerir corpos</p><p>estranhos, não se sabe muito bem o motivo. A resposta correta poderia ser a alternativa C, mas note que ela erra ao dizer que a ingestão de</p><p>“um ou mais” ímãs oferece risco. Na verdade, esse risco existe na ingestão de “dois ou mais” ímãs.</p><p>Questão anulada.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>72Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>https://bit.ly/3tY5NJx</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>https://bit.ly/3tY5NJx</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>73</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>CAPÍTULO</p><p>6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. DANI, R. Gastroenterologia essencial. 4. ed., 2011.</p><p>2. KASPER, D. L. et al. Harrison Medicina Interna. 19. ed., 2016.</p><p>3. KATZ, P.O. et al. Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology.</p><p>March 2013, v. 108, issue 3, p. 308-328. doi: 10.1038/ajg.2012.444.</p><p>4. SABISTON, D. Textbook of Surgery. Towsend and Beauchamp, Elsevier, 20. ed, 2019.</p><p>5. SHAHEEN, N. J. et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. American Journal of Gastroenterology.</p><p>January 2016, v. 111, issue 1, p. 30-50. doi: 10.1038/ajg.2015.322.</p><p>6. FELDMAN, M.; FRIEDMAN, L.S.; BRANDT, L.J. SLEISENGER & FORDTRAN. Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado. 9. ed. Editora</p><p>Elsevier, 2017.</p><p>7. ZATERKA, S.; EISIG, J.N. Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-graduação. 2. ed. Editora Ateneu, 2016.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>74</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>CAPÍTULO</p><p>7.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS</p><p>• Figura 1 — Abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI) permitindo o refluxo gastroesofágico. Fonte: Shutterstock.</p><p>• Figura 2 — Estruturas do esôfago distal envolvidas na válvula antirrefluxo. Fonte: Shutterstock..</p><p>• Figura 3 — Tipos de hérnia de hiato.</p><p>• Figura 4 — Resumo das manifestações clínicas da DRGE.</p><p>• Figura 5 — Transformação do epitélio pavimentoso estratificado em esôfago de Barrett. Fonte: Shutterstock.</p><p>• Figura 6 — Classificação de Los Angeles para esofagite péptica. Fonte: Shutterstock, modificada por Estratégia MED.</p><p>• Figura 7 — Representação da topografia e visão endoscópica do esôfago de Barrett. Fonte: Shutterstock.</p><p>• Figura 8 — Aplicação da classificação de Praga no esôfago de Barrett. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>• Figura 9 — Estenose péptica do esôfago.</p><p>• Figura 10 — pHmetria de 24 horas.</p><p>• Figura 11 — Cápsula endoscópica. Fonte: Shutterstock.</p><p>• Figura 12 — Manometria esofágica. Fonte: Shutterstock.</p><p>• Figura 13 — Resumo dos exames complementares na DRGE. Fonte: Estratégia MED.</p><p>• Figura 14 — Fundoplicatura a Nissen (360°)</p><p>• Figura 15 — Fundoplicaturas parciais de Dor e Toupet</p><p>• Figura 16 — Imagem endoscópica da esofagite eosinofílica. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>• Figura 17 — Dilatação endoscópica com balão. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>• Figura 18 — Candidíase de esôfago. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 19 — Esofagite por herpes. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 20 — Esofagite por CMV. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 21 — Esofagite por CMV. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 22 — Constrições anatômicas do esôfago. Fonte: Shutterstock, modificado por Estratégia MED.</p><p>• Figura 23 — Esofagite medicamentosa. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>• Figura 24 — Black esophagus. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 25 — Radiografia em 2 planos, com corpo estranho impactado em criança. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 26 — Bolo alimentar causando obstrução total no esôfago. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 28 — Sinal do duplo halo. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 27 — Objeto pontiagudo no esôfago. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 29 — Visualização de ímãs pela radiografia. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 31 — Objeto arredondado (moeda) no esôfago superior. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>• Figura 30 — Objetos perfurocortantes no estômago. Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Figura 32 — Moeda impactada</p><p>no estômago de uma criança.Fonte: Arquivo pessoal (Dr. Élio Castro).</p><p>• Tabela 1 — Fatores de risco para a DRGE.</p><p>• Tabela 2 — Classificação de Los Angeles para esofagite péptica.</p><p>• Tabela 3 — Classificação de Savary-Miller para esofagite péptica.</p><p>• Tabela 4 — Vigilância endoscópica e manejo terapêutico do esôfago de Barrett.</p><p>• Tabela 5 — Classificação de Kodsi para esofagite por cândida.</p><p>• Tabela 6 — Diagnóstico diferencial entre as lesões infecciosas do esôfago.</p><p>• Tabela 7 — Características da lesão cáustica x lesão ácida.</p><p>• Tabela 8 — Classificação de Zargar para esofagite corrosiva.</p><p>• Tabela 9 — Condutas na esofagite corrosiva.</p><p>• Tabela 10 — Conduta na ingestão e impactação de corpo estranho.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Por isso, você não pode ignorar esses</p><p>temas.</p><p>Minha sugestão é que você dedique um tempo maior estudando DRGE, especialmente as indicações e o momento adequado de</p><p>solicitar cada um dos exames complementares na investigação dessa doença. Reveja, também, com bastante atenção, a tabela que resume</p><p>a vigilância e conduta no esôfago de Barrett. É importante que você esteja bem familiarizado com esse tema, pois ele pode ser bem confuso.</p><p>Se for preciso, estude-o mais de uma vez antes de começar a resolver as questões.</p><p>Quanto aos temas restantes, atente-se às tabelas e às caixas de destaque ao longo do texto, pois elas enfatizam aquilo que mais cai nas</p><p>questões e que você precisa decorar, como o quadro clínico com as características fundamentais de cada doença, as imagens endoscópicas</p><p>típicas e as principais classificações. É nisso que você deve focar! Faça anotações nas laterais e estude as questões usadas como exemplos ao</p><p>longo do texto. As questões sobre esofagites não pépticas são fáceis, o quadro clínico é sempre o mesmo e os enunciados, quase sempre, são</p><p>bem objetivos.</p><p>Você pode ter percebido que algumas informações são repetidas ao longo do texto. Isso foi feito de propósito! Eu sempre tentarei</p><p>chamar sua atenção para os pontos mais importantes ao longo do texto, mas também destacando essas informações nas tabelas, figuras e</p><p>gráficos. Meu objetivo é que você consiga memorizar o maior número de informações, por vários estímulos visuais diferentes.</p><p>Siga o perfil do Estratégia MED nas mídias sociais para ficar por dentro de simulados e discussões ao vivo, além do meu perfil no</p><p>Instagram, onde sempre postarei questões inéditas.</p><p>Conte comigo nessa árdua caminhada e fique firme nos estudos!</p><p>Um grande abraço!</p><p>Élio Castro</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>76</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>http://med.estrategia.com</p><p>O esfíncter esofágico inferior (EEI) tem um papel primário de</p><p>impedir o refluxo gástrico para o esôfago. Marque a alternativa INCORRETA sobre os fatores que contribuem para a geração da zona de alta</p><p>pressão do EEI.</p><p>A) A musculatura intrínseca do esôfago distal que se encontra em estado de contração tônica.</p><p>B) As fibras musculares oblíquas da cárdia.</p><p>C) O diafragma por meio de seus pilares.</p><p>D) A pressão transmitida pela cavidade abdominal.</p><p>E) A área de constrição broncoaórtica.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Lembre-se de que a barreira antirrefluxo é uma estrutura formada não apenas pela musculatura do esôfago distal que compõe o EEI,</p><p>mas também pelo diafragma crural e por seus ligamentos, que funcionam como uma “compressão extrínseca”. Essas estruturas juntas exercem</p><p>uma função valvular que, aliada à diferença de pressão toracoabdominal, garante uma zona de pressão positiva na junção esofagogástrica,</p><p>evitando o refluxo em repouso (corretas as alternativa A, B, C e D corretas). Entretanto, a constrição broncoaórtica está localizada na altura do</p><p>terço médio do esôfago e não tem qualquer participação no mecanismo antirrefluxo (incorreta a alternativa E).</p><p>Incorreta a alternativa E.</p><p>(EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA EBSERH (ENARE)/2021) Assinale a alternativa que corresponde ao tipo de hérnia mais comum</p><p>que gera sintomas de refluxo gastroesofágico.</p><p>A) Hérnia hiatal por deslizamento.</p><p>B) Hérnia de Spiegel.</p><p>C) Hérnia de Zenker.</p><p>D) Hérnia epigástrica.</p><p>E) Hérnia hiatal paraesofágica.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>A prova do ENARE é a principal porta de entrada para a Residência Médica hoje em dia no Brasil. Perceba que foi cobrada uma questão</p><p>básica sobre a fisiopatologia do refluxo nessa questão, em que o candidato precisava saber apenas qual é o tipo de hérnia de hiato mais</p><p>associado à DRGE. Sabemos que é a hérnia do tipo I (por deslizamento), já que ocorre a migração da junção esofagogástrica (JEG) para o</p><p>tórax, comprometendo a integridade da barreira antirrefluxo. Lembre-se de que nem todo paciente com refluxo tem uma hérnia de hiato,</p><p>da mesma forma que nem todo paciente com hérnia de hiato terá DRGE. Porém, existe uma associação importante entre essas 2 condições,</p><p>especialmente se o paciente também tiver obesidade e for tabagista!</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>11</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Os sintomas da DRGE são classificados como típicos</p><p>(esofágicos) ou atípicos (extraesofágicos). Sintomas típicos são</p><p>aqueles que aparecem com maior frequência na doença, tendo</p><p>alta sensibilidade diagnóstica e relação direta com suas alterações</p><p>fisiopatológicas. Sintomas atípicos são menos comuns, representam</p><p>a manifestação da doença em outros órgãos (faringe, seios da</p><p>face, vias aéreas superiores) e têm baixa sensibilidade diagnóstica,</p><p>pois podem ser provocados por várias outras doenças alérgicas e</p><p>respiratórias.</p><p>1.2.1 SINTOMAS TÍPICOS</p><p>Os sintomas considerados tipicamente esofágicos são a PIROSE (queimação retroesternal ascendente) e a REGURGITAÇÃO (retorno</p><p>de conteúdo gastrointestinal até a boca).</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>A DRGE é uma doença de diagnóstico eminentemente</p><p>clínico, o que significa que, em grande parte dos casos, seu</p><p>diagnóstico não requer exames complementares. Por isso, a história</p><p>clínica deve ser bastante cuidadosa, com atenção para a frequência</p><p>e duração das queixas. Em pacientes jovens, o relato de pirose e/ou</p><p>regurgitação, ocorrendo mais de uma vez por semana por período</p><p>maior do que 4 semanas, já permite sugerir o diagnóstico de DRGE</p><p>e iniciar o tratamento clínico. Também favorece o diagnóstico</p><p>quando os sintomas surgem após refeições fartas, gordurosas e</p><p>condimentadas ou após o paciente se deitar.</p><p>É importante ressaltar, entretanto, que os sintomas de pirose</p><p>e regurgitação têm uma sensibilidade apenas intermediária para o</p><p>diagnóstico de DRGE, girando em torno de 60 a 70%. Isso significa</p><p>que, em pacientes abaixo dos 50 anos e sem sinais de alarme</p><p>(como disfagia, emagrecimento, anemia, impactações alimentares</p><p>ou sangramento), é aceitável o diagnóstico clínico de DRGE sem</p><p>outros exames complementares, em um primeiro momento.</p><p>Em pessoas com queixas crônicas de refluxo que tenham</p><p>mais de 50 anos (com ou sem sinais de alarme), recomenda-se</p><p>seguir a investigação com exames complementares específicos,</p><p>tanto para afastar outros diagnósticos diferenciais quanto para</p><p>avaliar a presença de complicações, conforme discutiremos mais à</p><p>frente.</p><p>1.2.2 SINTOMAS ATÍPICOS</p><p>Os sintomas considerados atípicos ou extraesofágicos são: tosse crônica, pigarro, rouquidão, disfonia, aftas orais, desgaste do</p><p>esmalte dentário, otite, sinusite, laringite, asma, pneumonia aspirativa e dor torácica não cardíaca.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>12</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>ATENÇÃO: sintomas atípicos, isoladamente, não devem sugerir diagnóstico clínico de DRGE!</p><p>Pacientes que se apresentam apenas com os sintomas</p><p>atípicos (cerca de 10% dos casos suspeitos de DRGE) mostram-se</p><p>mais resistentes ao tratamento medicamentoso, e a sensibilidade</p><p>diagnóstica dos exames complementares específicos para o refluxo</p><p>cai para apenas 20%. Ou seja, é possível que, em muitos casos, os</p><p>sintomas atípicos não sejam provocados pela DRGE, e sim por</p><p>outras causas sem relação com a acidez, como a hipersensibilidade</p><p>visceral ou doenças respiratórias subdiagnosticadas. Portanto,</p><p>a presença de sintomas atípicos, isoladamente, deve exigir uma</p><p>investigação complementar mais aprofundada.</p><p>Alguns sintomas crônicos que surgem na cavidade oral e</p><p>nas vias aéreas superiores e inferiores têm sido frequentemente</p><p>relacionados à doença do refluxo gastroesofágico. Eventualmente,</p><p>o otorrinolaringologista, durante uma investigação de tosse crônica</p><p>ou rouquidão, submete o paciente a uma videolaringoscopia e</p><p>depara-se com “vermelhidão”, enantema e edema das pregas</p><p>interaritenóideas logo na entrada da laringe, sugerindo que a causa</p><p>é a DRGE.</p><p>A justificativa seria óbvia: o ácido reflui por toda a extensão</p><p>do esôfago e consegue alcançar a cavidade oral e as vias aéreas,</p><p>lesando e inflamando, diretamente, a sensível mucosa dessa</p><p>região. Vários estudos mostram que essa associação é possível,</p><p>mas não tão frequente quanto se imagina e muito difícil de se</p><p>comprovar na prática. Em pacientes que já apresentam sintomas</p><p>típicos (pirose e regurgitação), o surgimento dos sintomas atípicos</p><p>pode reforçar o diagnóstico de DRGE e há uma boa resposta ao</p><p>tratamento medicamentoso empírico. Estima-se que cerca de 30%</p><p>dos pacientes com sintomas típicos podem também apresentar</p><p>sintomas atípicos.</p><p>1.2.3 HIPERSENSIBILIDADE VISCERAL</p><p>Alguns pacientes podem apresentar sintomas tipicamente</p><p>esofágicos (como pirose) ou extraesofágicos (como tosse crônica,</p><p>pigarro, broncoespasmo, sensação de “globo faríngeo” ou dor</p><p>torácica não cardíaca) sem que haja ação lesiva direta do material</p><p>refluído sobre essas estruturas. Uma hipótese para explicar</p><p>esses sintomas é pelo complexo mecanismo conhecido como</p><p>hipersensibilidade visceral. Por esse mecanismo, um determinado</p><p>estímulo (nem sempre lesivo) ativa os nociceptores localizados</p><p>no esôfago, enviando sinais superdimensionados para o sistema</p><p>nervoso central. O resultado são respostas reflexas periféricas, as</p><p>mais variadas possíveis, na forma de pirose, tosse crônica, pigarro,</p><p>náuseas, sensação de “bolo na garganta” ou “globo faríngeo”,</p><p>desconforto cervical, laríngeo, dor torácica etc.</p><p>A explicação que eu forneci acima é apenas uma</p><p>simplificação, pois esse mecanismo é extremamente complexo</p><p>e ainda pouco compreendido. Sabemos que, entre os estímulos</p><p>que podem provocá-lo, estão o próprio refluxo fisiológico, algo</p><p>que chamamos de sensibilidade aumentada ao refluxo, além de</p><p>infecções respiratórias ou gastrointestinais, quadros de ansiedade,</p><p>depressão ou outros distúrbios psiquiátricos, bem como distúrbios</p><p>imunológicos ainda em fase de investigação.</p><p>Também sabemos que essa condição pode estar associada</p><p>a outros distúrbios de natureza funcional, como a síndrome do</p><p>intestino irritável (SII), constipação funcional, dispepsia funcional,</p><p>ruminação, entre outros.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>13</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE — UFRN/2023) A doença do refluxo acomete de 10 a 23% da população mundial</p><p>do ocidente com uma morbidade de 10 a 15%. Em seu quadro clínico, é possível encontrar sintomas típicos, atípicos e diferentes fenótipos.</p><p>Assim, um sintoma atípico da DRGE é a:</p><p>A) rouquidão.</p><p>B) regurgitação.</p><p>C) pirose.</p><p>D) sialorreia.</p><p>Considere a possibilidade de hipersensibilidade visceral em pacientes com sintomas típicos e/ou atípicos de</p><p>DRGE que não responderem ao tratamento medicamentoso padrão. Antes de rotulá-los como refratários</p><p>ao tratamento clínico, faça uma investigação com exames específicos que documentem a presença do</p><p>refluxo patológico como causa de seus sintomas. Se um paciente com hipersensibilidade for encaminhado</p><p>para a cirurgia antirrefluxo, seus sintomas podem até mesmo piorar após o procedimento!</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Essa questão é para reforçar a importância dos sintomas na DRGE, já que é uma doença de diagnóstico eminentemente clínico. Lembre-</p><p>se de que os 2 sintomas típicos mais importantes são a pirose (mais frequente) e a regurgitação alimentar. Entre os atípicos, tosse crônica</p><p>é o sintoma mais associado ao refluxo, mas também podemos ter rouquidão (correta a alternativa A), pigarro, laringite, asma, pneumonia,</p><p>alterações dentárias, dor torácica não cardíaca. Sialorreia não é um sintoma típico ou atípico que seja relacionado à DRGE.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ — PR/2019) Cerca de 30% dos pacientes com sintomas típicos de refluxo gastroesofágico terão algum</p><p>tipo de sintoma extraesofágico (tosse, rouquidão, broncoaspiração, chiado). Entretanto, qual é o percentual dos pacientes que apresentam</p><p>apenas sintomas extraesofágicos?</p><p>A) 2%</p><p>B) 3%</p><p>C) 10%</p><p>D) 20%</p><p>E) 25%</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>14</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Como está bem sinalizado no enunciado dessa questão, cerca de um terço dos pacientes que apresentam os sintomas típicos (pirose e</p><p>regurgitação alimentar) podem ter, ao mesmo tempo, os sintomas atípicos (tosse, rouquidão, entre outros). Esses pacientes têm mais chance</p><p>de responder ao tratamento medicamentoso e dispensam exames complementares adicionais, se tiverem menos de 40 anos. Porém, há</p><p>pacientes que podem apresentar apenas os sintomas atípicos, o que dificulta o diagnóstico clínico de DRGE, e costumam ter resposta ruim</p><p>ao tratamento. Esses pacientes representam cerca de 10% dos casos.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE — UFF/2021) Homem, 27 anos, há dois meses queixa-se de pirose, regurgitação ácida e alimentar,</p><p>pigarro e rouquidão. Deve-se indicar a endoscopia caso também ocorra:</p><p>A) asma.</p><p>B) disfagia.</p><p>C) tosse.</p><p>D) ganho de peso.</p><p>E) dispneia.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Se temos um paciente jovem (< 50 anos), com sintomas típicos e atípicos de DRGE, como pirose,regurgitação, tosse crônica ou asma,</p><p>podemos presumir o diagnóstico clínico da doença e começar o tratamento empírico, já que esse perfil de paciente não requer investigação</p><p>complementar. Entretanto, se há sinais de alarme, como disfagia (correta a alternativa B correta), emagrecimento, anemia, impactações</p><p>alimentares ou sangramento, esse paciente precisa seguir a investigação com métodos complementares, como veremos a seguir.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>Portanto:</p><p>Pirose e regurgitação são sintomas típicos, têm 60 a 70% de sensibilidade diagnóstica, boa resposta à terapia empírica e associam-se</p><p>a sintomas atípicos em 1/3 dos casos. Tosse, pigarro, rouquidão, otites, sinusites, asma, pneumonia, aftas e dor torácica são sintomas</p><p>atípicos, aparecem, isoladamente, em 10% das vezes, com pior resposta ao tratamento empírico e baixa sensibilidade diagnóstica.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>15</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Tosse seca, pigarro, rouquidão,</p><p>aftas, sinusite, otite, laringite,</p><p>asma, pneumonia</p><p>RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DRGE</p><p>Pirose</p><p>Regurgitação</p><p>PRINCIPAL</p><p>SINTOMAS TÍPICOS</p><p>Sensibilidade diagnóstica 20%</p><p>Resposta à terapia empírica</p><p>ruim</p><p>Pode acontecer em até 30%</p><p>dos casos</p><p>Boa sensibilidade diagnóstica</p><p>Boa resposta à terapia empírica</p><p>Sensibilidade diagnóstica 60%</p><p>a 70%</p><p>Boa resposta à terapia empírica</p><p>com IBPs</p><p>Se tiver < 50 anos</p><p>e boa resposta aos IBPs,</p><p>dispensa outros exames</p><p>complementares</p><p>APRESENTAÇÃO DOS</p><p>SINTOMAS TÍPICOS + ATÍPICOS</p><p>Documentar DRGE com</p><p>exames complementares</p><p>e investigar outras</p><p>doenças</p><p>Figura 4 — Resumo das manifestações clínicas da DRGE.</p><p>1.3 COMPLICAÇÕES</p><p>A presença de complicações pode acontecer em 10 a 25% dos casos de portadores de DRGE, especialmente em pacientes do sexo</p><p>masculino, com obesidade, idade acima dos 50 anos, presença de sintomas por mais de 5 anos, tabagistas e com hérnia de hiato do tipo I.</p><p>Fique atento se alguns desses fatores de risco aparecerem no enunciado de uma questão, especialmente obesidade e sintomas de DRGE por</p><p>período prolongado, pois eles podem ser a introdução para um caso de refluxo complicado, e é justamente por isso que pacientes acima dos</p><p>50 anos são candidatos a investigação complementar. São 3 as principais complicações:</p><p>• esofagite;</p><p>• estenose;</p><p>• esôfago de Barrett.</p><p>É importante enfatizar que, apesar de pacientes com queixas crônicas de refluxo terem maior risco de desenvolver complicações, não</p><p>há uma associação direta entre a intensidade dos sintomas e a gravidade dessas complicações. Pacientes com esofagite grave podem</p><p>ter apenas sintomas leves, da mesma forma que pacientes muito sintomáticos podem não ter lesão macroscópica no esôfago.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>16</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Fique atento, pois a disfagia, embora não seja um sintoma comum da DRGE e seja mais lembrada como sinal de alarme, também pode</p><p>ocorrer como manifestação de algumas complicações, como a esofagite grave e a estenose péptica.</p><p>1.3.1 ESOFAGITE PÉPTICA</p><p>A esofagite péptica caracteriza-se pela inflamação da</p><p>mucosa do esôfago distal, provocada pelo material refluído, tanto o</p><p>refluxo ácido quanto o não ácido. Essa inflamação é, comumente,</p><p>identificada na forma de erosões (esofagite erosiva), que são</p><p>soluções de continuidade da mucosa, com pouca profundidade.</p><p>Esofagite erosiva é a complicação mais frequente da DRGE,</p><p>podendo atingir entre 30 e 40% dos pacientes, e sua gravidade é</p><p>definida pela extensão lateral das lesões, e não pela profundidade.</p><p>Quando as lesões se tornam profundas (mais de 2 mm de</p><p>profundidade) são chamadas de úlceras, e não mais erosões. A</p><p>esofagite ulcerada é bem menos comum e aparece, normalmente,</p><p>em pacientes mais velhos, com múltiplas comorbidades e vários</p><p>fatores de risco. Por serem profundas, as úlceras são mais suscetíveis</p><p>a evoluir com estenose, após a cicatrização, assunto que abordarei</p><p>no próximo tópico.</p><p>O diagnóstico de esofagite só pode ser feito por visão</p><p>direta da mucosa, por meio da endoscopia digestiva alta (EDA).</p><p>Esse método tem especificidade de 90% na detecção de esofagite,</p><p>e a presença desse achado aumenta bastante a probabilidade</p><p>diagnóstica de DRGE. Portanto:</p><p>A ausência de esofagite não afasta DRGE, mas sua presença aumenta a certeza diagnóstica.</p><p>1.3.2 ESTENOSE PÉPTICA</p><p>A estenose ocorre pela cicatrização da esofagite grave.</p><p>Normalmente, é uma estenose curta e anelar, em que se observa</p><p>retração cicatricial. Ela ocorre no esôfago distal, próximo da junção</p><p>esofagogástrica. É uma complicação pouco comum e ocorre</p><p>em quadros de DRGE erosiva grave e recorrente, observada em</p><p>pacientes com múltiplos fatores de risco, como idade avançada,</p><p>obesidade, tabagismo, hérnias de hiato volumosas e/ou</p><p>comorbidades que acentuam os mecanismos do refluxo, como</p><p>gastroparesia diabética e esclerodermia.</p><p>Vale destacar que pacientes com síndrome de Down (trissomia do 21) podem apresentar tanto anomalias congênitas graves do</p><p>esôfago como fístulas traqueoesofágicas e atresias, que exigiriam cirurgia ainda na infância, e também hérnias de hiato volumosas</p><p>e distúrbios motores do esôfago, causando doença do refluxo grave e com alto risco de complicações, como esofagite acentuada,</p><p>estenose e esôfago de Barrett. Essas complicações podem ocorrer ainda na adolescência ou no início da vida adulta.</p><p>A estenose péptica do esôfago pode ser tratada, com bastante sucesso, por meio da dilatação endoscópica instrumental e supressão</p><p>ácida efetiva.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>17</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>1.3.3 ESÔFAGO DE BARRETT</p><p>O esôfago de Barrett (EB) pode ocorrer em 10 a 15% dos</p><p>pacientes com DRGE. Ele caracteriza-se pela substituição do</p><p>epitélio escamoso típico do esôfago por um epitélio colunar do</p><p>tipo intestinal, em consequência da ação lesiva crônica, tanto do</p><p>refluxo ácido quanto do não ácido no esôfago distal. A substituição</p><p>de um epitélio por outro é chamada de metaplasia e, como o novo</p><p>epitélio é do tipo glandular intestinal (pela presença de células</p><p>caliciformes), dizemos que é uma metaplasia intestinal (MI).</p><p>Portanto:</p><p>O esôfago de Barrett (EB) é uma metaplasia intestinal que ocorre no esôfago distal como resposta à ação lesiva do refluxo crônico. É</p><p>necessária a presença de CÉLULAS CALICIFORMES para caracterizar esse tipo de metaplasia. Veja a figura 5, a seguir.</p><p>Figura 5 — Transformação do epitélio pavimentoso estratificado em esôfago de Barrett. Fonte: Shutterstock.</p><p>Na figura, observamos, à esquerda, um epitélio de</p><p>revestimento típico do esôfago, o epitélio pavimentoso estratificado,</p><p>formado por células escamosas dispostas em camadas e sem</p><p>glândulas na mucosa. À direita, podemos ver a transformação</p><p>desse epitélio, com o surgimento de um tecido colunar, formado</p><p>por glândulas que tomam o lugar do tecido escamoso.</p><p>Embora existam evidências de que o refluxo não ácido</p><p>noturno tenha uma tendência maior em evoluir para o EB, o</p><p>refluxo ácido é muito mais comum (80 a 90% dos casos), por isso</p><p>é considerado sua causa mais frequente. Os principais fatores de</p><p>risco são sexo masculino, idade acima dos 50 anos, cor branca,</p><p>obesidade, tabagismo e sintomas crônicos de DRGE. A presença de</p><p>hérnia de hiato por deslizamento em pessoas desse grupo aumenta</p><p>ainda mais o risco.</p><p>Os sintomas do EB são os mesmos já mencionados na DRGE:</p><p>pirose e regurgitação, com ou sem sintomas atípicos. Além disso,</p><p>um grande número de pacientes é assintomático.</p><p>O diagnóstico só pode ser feito por meio da endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias da área suspeita, cuja análise histopatológica</p><p>poderá revelar a presença de METAPLASIA INTESTINAL COM CÉLULAS CALICIFORMES pela coloração hematoxilina/eosina com</p><p>positividade pelo alcian blue, um corante específico que ajuda na identificação das células caliciformes.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>18</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>A grande preocupação é que essa condição coloca o paciente</p><p>em risco de desenvolver ADENOCARCINOMA na área da metaplasia</p><p>intestinal. A presença de DISPLASIAS, que são alterações estruturais</p><p>nas glândulas, sinaliza que a via carcinogênica foi ativada. Na</p><p>ausência da displasia, o risco de câncer ainda é baixo (0,12% ao</p><p>ano), mas, em sua presença, o risco fica 40 a 90 vezes maior do</p><p>que na população geral, dependendo do grau da displasia. O risco</p><p>é máximo quando temos DISPLASIA DE ALTO GRAU e metaplasia</p><p>com mais de 3 cm de extensão.</p><p>Nenhum tratamento medicamentoso ou cirúrgico é capaz</p><p>de reverter a metaplasia ou impedir a progressão para o câncer.</p><p>Por isso, a recomendação atual são as medidas de vigilância</p><p>endoscópica, ou seja, examinar a área metaplásica regularmente</p><p>por meio de EDA com biópsias para detectar, precocemente, as</p><p>displasias e tratá-las.</p><p>Se o esôfago de Barrett não tem displasia, recomenda-se,</p><p>atualmente, que o intervalo entre as endoscopias seja de 3 a 5 anos,</p><p>já que o risco de câncer ainda é muito baixo. Fique atento, pois até</p><p>pouco tempo atrás se recomendava um intervalo menor, de 2 anos,</p><p>e talvez algumas bancas ainda não tenham se atualizado. Se, em</p><p>algum momento, for detectada a presença de displasia de baixo</p><p>grau, a lâmina de biópsia precisa ser revista por dois patologistas</p><p>experientes para confirmar esse achado.</p><p>A reação inflamatória no esôfago (esofagite) pode provocar alterações na lâmina que se confundem com a</p><p>displasia de baixo grau. Por isso, diante desse achado, é recomendável tratar a esofagite com altas doses de IBP</p><p>e repetir a EDA com biópsias em 3 a 6 meses, para confirmar a existência da displasia.</p><p>Diante da displasia de alto grau, é prudente a revisão da lâmina por mais de um patologista, mas não se faz necessário repetir a EDA,</p><p>pois esse grau de displasia já representa um desarranjo arquitetural avançado, com alto risco de evolução para o adenocarcinoma, estando</p><p>indicado o tratamento imediato.</p><p>Um resumo da vigilância endoscópica do esôfago de Barrett, juntamente com as modalidades de tratamento da displasia, será abordado</p><p>mais adiante, no tópico “Tratamento”.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO — UNIFESP / 2023) Paciente com doença do refluxo gastroesofágico de longa data, assintomático</p><p>após 5 anos de uso de omeprazol. A endoscopia digestiva alta atual mostra permanência de lesão esofágica compatível com esôfago de</p><p>Barrett, com biópsias revelando ausência de displasia. Quando deve ser realizada a próxima endoscopia?</p><p>A) Entre 3 e 5 anos.</p><p>B) Em 6 meses.</p><p>C) Em 12 meses.</p><p>D) Somente se os sintomas retornarem.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>19</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Temos, aqui, uma excelente questão da UNIFESP para reforçar esse conceito: se o paciente tem esôfago de Barrett SEM DISPLASIA, seu</p><p>risco de evoluir para o câncer ainda é bastante baixo. Assim, nossa preocupação deverá ser o alívio sintomático e a supressão da acidez no</p><p>esôfago, mantendo as medidas comportamentais e o uso contínuo do inibidor da bomba de prótons (IBP). E quanto à vigilância endoscópica?</p><p>Se não houver displasia, a vigilância deverá ser feita com repetição da endoscopia com biópsias a cada 3 a 5 anos. O objetivo da biópsia é a</p><p>detecção precoce da displasia no tecido metaplásico, o que pode levar entre 3 e 5 anos para acontecer.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>(PUC SOROCABA/SP/2021) Qual das seguintes é a complicação mais comum da DRGE?</p><p>A) Esofagite erosiva.</p><p>B) Estreitamento</p><p>do esôfago.</p><p>C) Esôfago de Barrett.</p><p>D) Sangramento.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Lembre-se de que cerca de 60% dos pacientes com DRGE não apresentam qualquer complicação dessa doença, ou seja, a maioria dos</p><p>casos tem a forma não complicada (tem sintomas, porém sem lesões à mucosa esofágica). Entre os que têm complicações, a mais frequente</p><p>é a esofagite (até 25% de todos os pacientes com DRGE), seguida do esôfago de Barrett (10 a 15%) e da estenose (no máximo 5%).</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>(FAMERP/SP/2018) Paciente de 65 anos relata que começou a apresentar disfagia esofagiana a aproximadamente três meses, de caráter</p><p>contínuo e sem fatores de melhora. Tem histórico de tratamento de doença do refluxo gastresofagiano (DRGE) de longa data e sem</p><p>epidemiologia para doença de Chagas. Considerando o exposto acima, assinale a resposta correta.</p><p>A) A disfagia é um sintoma frequente na DRGE.</p><p>B) Quando presente, a disfagia geralmente sugere a presença de bile no conteúdo refluído para o esôfago.</p><p>C) A disfagia não tem relação com a DRGE, devendo-se investigar outra causa.</p><p>D) A disfagia na evolução da DRGE geralmente sugere uma complicação como estenose ou neoplasia.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>20</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>1.4 MÉTODOS COMPLEMENTARES</p><p>Existem vários métodos diagnósticos envolvidos na avaliação da DRGE e esse é um dos tópicos mais cobrados nas questões de prova,</p><p>exigindo que você conheça a indicação e o momento adequado de solicitar cada um deles, seja para confirmação diagnóstica, pesquisa de</p><p>diagnósticos diferenciais, investigação e tratamento de complicações ou avaliação pré-operatória nos pacientes que serão submetidos à</p><p>cirurgia antirrefluxo. Todos esses métodos serão detalhados a seguir, mas é importante que você se lembre dos seguintes conceitos:</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Essa questão nos apresenta o caso de uma paciente que tem o diagnóstico prévio de DRGE e evolui com disfagia. Embora a disfagia não</p><p>seja um sintoma típico nem frequente nessa doença, ela pode surgir em pacientes com refluxo grave e persistente, que já tenha complicado</p><p>com esofagite acentuada ou estenose péptica. O surgimento de adenocarcinoma em área de esôfago de Barrett também é uma possibilidade,</p><p>por isso a endoscopia digestiva alta (EDA) é indispensável em todo paciente com disfagia. Não há nenhuma relação entre disfagia e a</p><p>presença de bile no esôfago.</p><p>1.4.1 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA</p><p>Quando se indica a investigação da DRGE por um método complementar, em geral, o primeiro exame é a endoscopia digestiva alta</p><p>(EDA). Esse método não é capaz de documentar a presença do refluxo gastroesofágico, porém é um procedimento bastante acurado para</p><p>detectar suas complicações: esofagite, estenose e esôfago de Barrett, com mais de 90% de especificidade.</p><p>Está indicada em pacientes com suspeita clínica de DRGE, nas seguintes situações:</p><p>• idade acima de 50 anos;</p><p>• sinais de alarme — disfagia, odinofagia, impactação alimentar, anemia, perda de peso ou sangramento digestivo;</p><p>• refratariedade ao teste terapêutico com IBP em dose otimizada.</p><p>Apesar de ser um exame bastante acurado em detectar</p><p>complicações, uma endoscopia normal não afasta o diagnóstico de</p><p>DRGE, já que apenas 25% dos pacientes apresentam esofagite e, no</p><p>máximo, 15% deles têm esôfago de Barrett. Portanto, é um exame</p><p>com alta especificidade, ou seja, se forem encontradas alterações</p><p>sugestivas de refluxo, o diagnóstico fica bastante fortalecido; porém</p><p>tem baixa sensibilidade, já que a ausência de achados não descarta</p><p>a doença.</p><p>• em pacientes abaixo de 50 anos, com sintomas típicos (azia e regurgitação) e sem sinais de alarme, não é necessário nenhum</p><p>método complementar, a princípio; pode-se iniciar o teste terapêutico com IBP e medidas comportamentais por 6 a 8 semanas.</p><p>Se houver remissão dos sintomas, o diagnóstico clínico de DRGE estará determinado;</p><p>• em pacientes que apresentam apenas sintomas atípicos, embora também se admita o tratamento empírico, reconhecidamente a</p><p>resposta é ruim, estando indicados os métodos complementares para documentar a DRGE como causa dos sintomas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>21</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Classificação de Los Angeles para esofagite péptica</p><p>Grau A Erosões menores do que 5 mm, em pregas isoladas.</p><p>Grau B Erosões maiores do que 5 mm, em pregas isoladas.</p><p>Grau C</p><p>Erosões confluentes entre mais de uma prega no esôfago distal, porém ocupando menos de 75% da</p><p>circunferência.</p><p>Grau D Erosões confluentes, ocupando mais de 75% da circunferência.</p><p>Tabela 2 — Classificação de Los Angeles para esofagite péptica.</p><p>A endoscopia permite examinar, minuciosamente, a mucosa</p><p>esofágica à procura de soluções de continuidade (erosões ou</p><p>úlceras), redução abrupta do calibre (estenoses) ou alterações</p><p>no aspecto da mucosa (mudança da coloração, padrão vascular,</p><p>brilho e superfície, que podem sugerir esôfago de Barrett ou lesões</p><p>neoplásicas). Não é necessária a realização de biópsias na avaliação</p><p>de rotina, apenas na presença de epitélio suspeito de esôfago de</p><p>Barrett (para confirmação diagnóstica) e quando houver estenose</p><p>(para diagnóstico diferencial com neoplasia) ou úlceras (diagnóstico</p><p>diferencial com neoplasia ou esofagite infecciosa).</p><p>Diante do achado de esofagite, existem duas classificações</p><p>endoscópicas para avaliar sua gravidade. A principal e mais utilizada</p><p>é a classificação de Los Angeles, que se baseia, apenas, na extensão</p><p>das lesões (principal parâmetro). Essa classificação apresenta uma</p><p>melhor concordância interobservador e possui boa correlação</p><p>prognóstica. Ela é bastante simples e você precisa memorizá-la</p><p>para a prova.</p><p>Observe, a seguir, a ilustração esquemática da classificação de Los Angeles. As lesões dos graus B em diante têm alta correlação</p><p>diagnóstica com DRGE.</p><p>Figura 6 — Classificação de Los Angeles para esofagite péptica. Fonte: Shutterstock, modificada por Estratégia MED.</p><p>A segunda classificação endoscópica mais tradicional é a de</p><p>Savary-Miller, que leva em consideração não apenas a extensão das</p><p>lesões, mas sua profundidade e a presença de outras complicações,</p><p>como estenose e esôfago de Barrett. À primeira vista, essa</p><p>classificação parece mais completa, mas, na prática, observa-se</p><p>uma baixa concordância interobservador e correlação prognóstica</p><p>inferior à de Los Angeles.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>22</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Baixa concordância interobservador acontece quando um mesmo achado recebe classificações discordantes entre vários avaliadores.</p><p>Isso pode ocorrer em classificações com grande número de categorias e parâmetros subjetivos, dependentes do examinador.</p><p>Apesar de a classificação de Los Angeles ser a mais utilizada, você também deve decorar a de Savary-Miller, pois ela ainda é cobrada</p><p>nas provas.</p><p>Classificação de Savary-Miller para esofagite péptica</p><p>Grau I Erosão única, com ou sem fibrina, localizada em única prega longitudinal.</p><p>Grau II Erosões lineares, com ou sem fibrina, situadas em mais de uma prega longitudinal, com ou sem confluência.</p><p>Grau III Erosões confluentes que adquirem aspecto circular, ocupando toda a circunferência, com exsudato.</p><p>Grau IV</p><p>Lesões de caráter crônico: úlcera, subestenose, esôfago curto, isolado; ou associadas às lesões observadas nos</p><p>graus I, II ou III.</p><p>Grau V Esôfago de Barrett, associado ou não às lesões dos graus I a IV.</p><p>Tabela 3 — Classificação de Savary-Miller para esofagite péptica.</p><p>Em relação ao esôfago de Barrett, a suspeita é levantada durante</p><p>a EDA, quando o exame revela uma área rugosa, digitiforme ou</p><p>circunferencial, de cor alaranjada ou salmão, localizada no esôfago distal em contiguidade com a junção esofagogástrica.</p><p>Apenas as biópsias dessa área com análise histopatológica podem confirmar a presença de células caliciformes, caracterizando a</p><p>metaplasia intestinal.</p><p>Observe, na imagem a seguir, que o EB ocorre a partir da junção esofagogástrica, estendendo-se em direção ascendente pelo esôfago.</p><p>Figura 7 — Representação da topografia e visão endoscópica do esôfago de Barrett. Fonte: Shutterstock.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>23</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>A extensão do EB é medida por seu comprimento longitudinal (ou craniocaudal), sendo que as extensões maiores do que 3 cm</p><p>apresentam maior risco de adenocarcinoma. Descrevemos os achados endoscópicos utilizando a classificação de Praga, que leva em conta a</p><p>extensão circunferencial (C) e total (M). Veja um exemplo na imagem endoscópica a seguir.</p><p>Figura 8 — Aplicação da classificação de Praga no esôfago de Barrett. Fonte: Arquivo pessoal Dr. Élio Castro.</p><p>Todo paciente com esôfago de Barrett sem displasia deve entrar em vigilância endoscópica, com uma nova EDA com biópsias a cada 3</p><p>a 5 anos. Se, em algum momento, identificar-se e confirmar-se a displasia, o epitélio deverá ser erradicado, seja por métodos endoscópicos</p><p>(preferíveis hoje em dia) ou cirúrgicos. Esse assunto será abordado no tópico “Tratamento”.</p><p>Por fim, a endoscopia também identifica a estenose péptica (figura 9), observada</p><p>como um estreitamento anelar no final do esôfago, causada por retração cicatricial</p><p>da mucosa, gravemente inflamada. Normalmente, não é uma estenose longa do tipo</p><p>tubular, mas, sim, do tipo anelar, curta e facilmente tratável pela dilatação endoscópica.</p><p>Pode haver recorrência pela persistência do estímulo inflamatório, devendo o paciente</p><p>receber altas doses de medicação antiácida e ser dilatado várias vezes, se necessário.</p><p>Figura 9 — Estenose péptica do esôfago.</p><p>Medicina livre, venda proibida. 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Por isso, não está recomendado</p><p>como rotina, apenas em situações específicas,</p><p>especialmente quando persistir a dúvida diagnóstica</p><p>de DRGE em pacientes sintomáticos.</p><p>Figura 10 — pHmetria de 24 horas.</p><p>Define-se como refluxo ácido a queda do</p><p>pH < 4 por mais de 4 a 5,5% do tempo total do</p><p>exame (normalmente 24 horas).</p><p>Estas são as indicações para a pHmetria esofágica na DRGE:</p><p>1. Documentação de refluxo em pacientes com persistência dos sintomas típicos, mesmo após o tratamento</p><p>empírico, e que apresentam EDA normal.</p><p>Exemplo: paciente com azia e regurgitação, com ou sem sintomas atípicos, fez dieta e usou antiácidos por 2 meses sem</p><p>melhora dos sintomas, sendo submetido à EDA, que foi normal. Os sintomas desse paciente são por doença do refluxo?</p><p>A pHmetria poderá documentar a presença de refluxo patológico, relacioná-lo aos sintomas do paciente e identificar</p><p>um padrão (noturno, diurno, em posição supina ou ortostática), orientando o ajuste e a otimização do tratamento. Se o</p><p>exame for normal, é preciso considerar outras causas, como a hipersensibilidade visceral.</p><p>2. Documentação de refluxo em pacientes que apresentam apenas sintomas atípicos.</p><p>Exemplo: paciente com tosse crônica, pigarro ou rouquidão, sem sintomas típicos, com sugestão do otorrino de que</p><p>poderia ser refluxo, pelos achados da videolaringoscopia, e prescrição de IBP até procurar o gastro, mas não houve</p><p>melhora. A pHmetria documentará a presença de refluxo ácido nesse paciente e correlacionará os sintomas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>25</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Uma limitação importante da pHmetria é que ela só é capaz</p><p>de detectar o refluxo ácido, não sendo possível documentar o</p><p>refluxo não ácido (10 a 20% dos casos). Para preencher essa lacuna,</p><p>foi criado o método de impedâncio-pHmetria, que é a combinação</p><p>entre a pHmetria e a impedância, uma técnica que mede a</p><p>resistência elétrica e a condutividade do tecido, sendo capaz de</p><p>determinar a natureza física das substâncias em contato com o</p><p>esôfago.</p><p>Dessa maneira, a impedâncio-pHmetria, atualmente, é</p><p>considerada como padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE,</p><p>pois determina tanto o refluxo ácido quanto o não ácido, o tipo</p><p>de material que reflui (líquido, gasoso ou misto), sua direção</p><p>(retrógrada e anterógrada) e extensão pelo esôfago, conseguindo</p><p>avaliar se o material é capaz de chegar até o esôfago superior. Esse</p><p>é o método ideal para avaliar pacientes refratários ao tratamento</p><p>com antiácidos.</p><p>Infelizmente, a impedâncio-pHmetria ainda está restrita a</p><p>poucos centros de referência pelo Brasil. Tanto que, para as provas</p><p>de Residência, a pHmetria convencional ainda é o exame adotado</p><p>como padrão-ouro na maioria das questões. Se aparecerem os dois</p><p>métodos entre as alternativas, você deverá escolher a impedâncio-</p><p>pHmetria como padrão-ouro.</p><p>3. Documentação de eficácia ou falha do tratamento clínico.</p><p>Exemplo: paciente com diagnóstico prévio de DRGE por pHmetria ou por EDA, com esofagite grave. Fez uso do tratamento</p><p>otimizado, com melhora da esofagite, porém os sintomas, sejam eles típicos ou atípicos, persistem. Esses sintomas ainda</p><p>podem ser explicados pelo refluxo ácido? A pHmetria pode documentar que há refluxo ácido e o paciente deve ser</p><p>refratário ao tratamento clínico ou que não há refluxo ácido e a persistência dos sintomas deve ter outra causa.</p><p>4. Avaliação da recidiva dos sintomas após a cirurgia antirrefluxo.</p><p>Exemplo: paciente submetido à cirurgia antirrefluxo por ser considerado refratário ao tratamento clínico. Semanas após</p><p>a cirurgia, volta a se queixar de pirose ou qualquer outro desconforto retroesternal. A pHmetria avaliará a persistência</p><p>do refluxo ácido após a cirurgia.</p><p>1.4.3 CÁPSULA ENDOSCÓPICA</p><p>A cápsula endoscópica é um dispositivo em forma de cápsula, que é engolido pelo</p><p>paciente e é capaz de registrar centenas de imagens por minuto, equivalendo a um exame</p><p>endoscópico. É muito utilizado na investigação de sangramento suspeito do intestino</p><p>delgado e não é um método incorporado no diagnóstico da DRGE. Porém, a cápsula vem</p><p>sendo sugerida como um exame com potencial para investigar complicações da DRGE,</p><p>como a esofagite e o esôfago de Barrett, com a vantagem de não ser tão invasivo quanto a</p><p>endoscopia digestiva. Ela serviria como exame de rastreio, identificando os pacientes com</p><p>necessidade de endoscopia para biópsias.</p><p>Figura 11 — Cápsula endoscópica. Fonte: Shutterstock.</p><p>Veja bem, meu caro Estrategista, a cápsula endoscópica não faz parte da rotina diagnóstica da DRGE. Então, por que estou falando</p><p>sobre isso? Acredite, algumas questões de prova dos últimos anos chegaram a cobrar do aluno qual é o “possível papel” desse dispositivo na</p><p>investigação da DRGE.</p><p>Agora, você já sabe que há um potencial diagnóstico</p><p>no rastreio de complicações, mas ainda está longe de ser incorporado à prática,</p><p>até por ser um exame caro.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>26</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>1.4.4 TESTE DE BERNSTEIN</p><p>O teste de Bernstein é um exame antigo e quase abandonado</p><p>atualmente. É considerado um teste provocativo, pois injeta-se</p><p>diretamente no esôfago, por meio de uma sonda, solução salina</p><p>misturada a ácido clorídrico. O princípio é que a redução do pH</p><p>esofágico provocaria os sintomas da DRGE, permitindo a associação</p><p>simples entre acidez no esôfago e sintomas. Com o advento da</p><p>pHmetria, esse exame perde sua relevância.</p><p>1.4.5 MANOMETRIA ESOFÁGICA</p><p>A manometria esofágica é um exame que avalia a motilidade do</p><p>esôfago por meio de um cateter com múltiplos canais que documentam as</p><p>pressões ao longo do órgão. É capaz de caracterizar as ondas peristálticas</p><p>do corpo esofágico, bem como as pressões de repouso e relaxamento dos</p><p>esfíncteres esofágicos superior e inferior.</p><p>Esse exame não tem finalidade diagnóstica na DRGE, pois não é capaz</p><p>de documentar o refluxo, sendo solicitado em situações muito específicas na</p><p>condução dessa doença. Entre elas, podemos citar:</p><p>Figura 12 — Manometria esofágica. Fonte: Shutterstock.</p><p>• durante a realização da pHmetria convencional — a manometria</p><p>é realizada para localizar o esfíncter esofagiano inferior (EEI) e</p><p>possibilitar o posicionamento adequado do cateter da pHmetria;</p><p>• paciente com disfagia e impactações alimentares, com endoscopia digestiva alta normal (com biópsias negativas). A manometria</p><p>será indispensável para afastar distúrbios motores do esôfago, como acalásia, motilidade esofagiana ineficaz (que pode associar-</p><p>se à DRGE) e espasmo esofagiano difuso;</p><p>• no pré-operatório de cirurgia antirrefluxo — obrigatoriamente, antes de uma cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura), o paciente</p><p>deve ser submetido a uma manometria para descartar diagnósticos diferenciais que poderiam contraindicar a cirurgia, como a</p><p>acalásia.</p><p>1.4.6 CINTILOGRAFIA E EXAMES RADIOLÓGICOS</p><p>A cintilografia é capaz de demonstrar o refluxo por meio da</p><p>ingestão de alimento radiomarcado com tecnécio-99, embora com</p><p>sensibilidade bem inferior à pHmetria. É um exame particularmente</p><p>útil para o diagnóstico de DRGE em crianças, já que não é invasivo e</p><p>usa doses mínimas de radiação. Além disso, possibilita documentar</p><p>a broncoaspiração quando o radiofármaco é detectado na árvore</p><p>respiratória. Em adultos, esse exame tem pouca aplicabilidade no</p><p>diagnóstico de refluxo.</p><p>Os exames radiológicos contrastados (esofagograma</p><p>baritado, seriografia, videofluoroscopia da deglutição) têm pouca</p><p>ou nenhuma utilidade na investigação diagnóstica da DRGE.</p><p>Esses exames detectam alterações estruturais do esôfago,</p><p>como divertículos, membranas, anéis, estenoses, dilatações,</p><p>tortuosidades e hérnias de hiato. Podem sugerir diagnóstico de</p><p>acalásia pelo formato do esôfago, bem como neoplasias. Têm,</p><p>ainda, alguma importância na investigação de sintomas como</p><p>disfagia e impactação alimentar, não substituindo a endoscopia</p><p>digestiva alta.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>27</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE — UFCSPA/2023) Sobre a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),</p><p>é CORRETO afirmar que:</p><p>A) entre as possíveis complicações da DRGE, estão a estenose esofágica, o esôfago de Barrett e o carcinoma epidermoide.</p><p>B) azia, regurgitação, disfagia e dor torácica estão entre os sintomas que podem ser atribuídos à DRGE.</p><p>C) a manometria esofágica é um exame diagnóstico de distúrbios motores do esôfago, por isso não tem papel na avaliação do paciente com</p><p>suspeita de DRGE.</p><p>D) endoscopia digestiva alta é o exame diagnóstico de escolha para DRGE e deve ser realizada em todos os pacientes, mesmo naqueles com</p><p>resposta completa ao uso de inibidor de bomba de prótons no período entre 4 e 8 semanas.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão boa para revisarmos vários dos conceitos que já aprendemos até agora. Vamos discutir cada uma das alternativas, para melhor</p><p>aproveitamento dessa questão.</p><p>Incorreta a alternativa A: o carcinoma epidermoide não é uma complicação da DRGE, mas, sim, o adenocarcinoma (que pode surgir em</p><p>pacientes com esôfago de Barrett). Além disso, deixou de citar a principal complicação, que é a esofagite.</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>azia e regurgitação são os principais sintomas típicos, dor torácica é um sintoma atípico, enquanto a disfagia,</p><p>embora incomum, pode acontecer em caso de complicações (estenose, esofagite grave e câncer de esôfago).</p><p>Incorreta a alternativa C: a manometria é um importante exame pré-operatório, quando definimos pela conduta cirúrgica na DRGE. Seu</p><p>principal papel é afastar outros distúrbios motores e definir o grau da peristalse esofágica.</p><p>Incorreta a alternativa D: a EDA só deve ser feita em pacientes com mais de 50 anos, com sinais de alarme ou irresponsivos aos IBPs, já que</p><p>o exame não fecha o diagnóstico de DRGE, sendo indicado especialmente para investigar complicações e outros diagnósticos diferenciais.</p><p>(EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA EBSERH (ENARE)/2022) Paciente com queixa de pirose, azia e regurgitações procura orientações</p><p>sobre um possível diagnóstico de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e tratamento. Assinale a alternativa que apresenta somente</p><p>informações corretas que poderão ser fornecidas a esse paciente.</p><p>A) O exame padrão-ouro para o diagnóstico é a endoscopia digestiva alta. A DRGE pode ser causada por hérnia hiatal do tipo I, chamada de</p><p>hérnia de rolamento.</p><p>B) O melhor exame para o diagnóstico é a manometria. A DRGE pode ser causada por hérnia hiatal do tipo II, chamada de hérnia por</p><p>deslizamento.</p><p>C) O melhor exame para o diagnóstico é a pHmetria de 24h. A DRGE pode ser causada por hérnia hiatal do tipo II, conhecida como hérnia</p><p>de rolamento.</p><p>D) O melhor exame para o diagnóstico é a esofagografia. A DRGE pode ser causada por hérnia hiatal do tipo II, chamada de hérnia por</p><p>rolamento.</p><p>E) O exame padrão-ouro para diagnóstico é a pHmetria de 24h. A DRGE pode ser causada por hérnia hiatal do tipo III, chamada de hérnia</p><p>por deslizamento.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>28</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questões do ENARE sempre são bons exercícios para treinamento, já que é o principal exame para acesso à Residência Médica. Aqui,</p><p>temos um exemplo de questão mal elaborada, com erro conceitual, que poderia induzir o aluno ao erro. Mas, não temos como fugir de</p><p>discutir questões ruins, pois certamente você terá questões assim em sua prova. Então, vamos avaliar cada uma das alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A: o exame padrão-ouro é a pHmetria de 24h, e não a endoscopia. Além disso, a hérnia do tipo I é chamada de hérnia</p><p>por deslizamento, não rolamento.</p><p>Incorreta a alternativa B: a manometria só é usada na avaliação pré-operatória.</p><p>Parcialmente correta a alternativa C:</p><p>a primeira parte está certa, a pHmetria é o melhor exame para determinar o diagnóstico da</p><p>DRGE. A segunda parte é problemática, pois a hérnia de hiato tipo II (rolamento) raramente</p><p>está associada à DRGE, embora os livros digam que essa associação é possível. Por isso, embora não seja a melhor opção de resposta, é a</p><p>alternativa "menos pior" para marcarmos como certa.</p><p>Incorreta a alternativa D: a esofagografia nem sequer é utilizada na investigação diagnóstica da DRGE, a não ser em caso de sinais de alarme</p><p>(disfagia), quando a EDA estiver indisponível.</p><p>Incorreta a alternativa</p><p>E: hérnia de hiato do tipo III é uma hérnia mista (rolamento + deslizamento).</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ — PR/2020) Paciente masculino, 57 anos de idade, apresenta queixas de queimação retroesternal,</p><p>referindo, por vezes, regurgitação. Com a suspeita de doença do refluxo gastroesofageano (DRGE), o exame considerado padrão-ouro para a</p><p>confirmação diagnóstica é:</p><p>A) radiografia contrastada de esôfago.</p><p>B) pHmetria de 24 horas.</p><p>C) esofagomanometria.</p><p>D) endoscopia digestiva alta.</p><p>E) tomografia computadorizada de abdome superior.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Temos um paciente com mais de 50 anos de idade, apresentando sintomas típicos de DRGE. Por sua idade, o primeiro exame a ser</p><p>considerado é a endoscopia digestiva alta, para avaliar complicações da doença e afastar outros diagnósticos diferenciais (inclusive o CA de</p><p>esôfago). Entretanto, o enunciado não está perguntando qual é o primeiro exame a ser realizado, ele quer saber qual é o método padrão-</p><p>ouro, ou seja, o exame que documenta e confirma a doença do refluxo. Nesse caso, nossa resposta é a pHmetria de 24 horas.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>29</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>Lembrar que pacientes < 50 anos, com sintomas típicos e boa resposta</p><p>aos IBPs, não precisam de nenhum exame complementar</p><p>RESUMO DOS EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Não é capaz de documentar refluxo, mas tem alta especificidade para</p><p>lesões da mucosa: esofagite, Barrett e estenose. Esses achados</p><p>favorecem o diagnóstico.</p><p>Manometria não faz diagnóstico de DRGE. É usada com 3 finalidades:</p><p>• Descartar doenças motoras em pacientes com DISFAGIA;</p><p>• Pré operatório de cirurgia antirrefluxo (para descartar distúrbios motores);</p><p>• Localizar EEI durante a pHmetria.</p><p>Diagnóstico de esôfago de Barrett = EDA com BIÓPSIAS</p><p>para análise histopatológica da área suspeita</p><p>EDA</p><p>Impedâncio-pHmetria</p><p>Manometria esofágica</p><p>Cintilografia</p><p>Esofagografia</p><p>pHmetria 24 horas</p><p>Identifica refluxo</p><p>ácido e não ácido,</p><p>mas é indisponível</p><p>na maioria dos</p><p>serviços</p><p>Só identifica refluxo</p><p>ácido e cerca de</p><p>10-20% dos refluxatos</p><p>são não ácidos.</p><p>PRIMEIRO EXAME</p><p>“PADRÃO-OURO”</p><p>AFASTAR OUTRAS DOENÇAS</p><p>REFLUXO EM CRIANÇAS</p><p>APENAS PARA ALTERAÇÕES</p><p>ESTRUTURAIS:</p><p>Membranas, anéis, estenoses,</p><p>dilatações, hérnias hiatais</p><p>Figura 13 — Resumo dos exames complementares na DRGE. Fonte: Estratégia MED.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>30</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>1.5 TRATAMENTO CLÍNICO</p><p>A DRGE tem uma ampla gama de apresentações clínicas,</p><p>desde a doença não complicada, com sintomas típicos, até a doença</p><p>complicada, que exige diversas intervenções. Em todos esses casos,</p><p>deve ser tentado, preferencialmente, o tratamento em conjunto</p><p>com as intervenções endoscópicas. O tratamento cirúrgico está</p><p>reservado apenas para alguns casos selecionados, após toda</p><p>a investigação complementar, documentando o comprovado</p><p>benefício.</p><p>1.5.1 MEDIDAS COMPORTAMENTAIS</p><p>A base do tratamento clínico são as medidas</p><p>comportamentais, visando reduzir os fatores de risco modificáveis</p><p>que pioram o refluxo, e a terapia farmacológica, que consiste</p><p>em medicações que reduzem a produção do ácido clorídrico,</p><p>diminuindo sua ação lesiva à mucosa do esôfago. Perceba que</p><p>o tratamento clínico não é capaz de evitar o fluxo retrógrado de</p><p>conteúdo gastroduodenal para o esôfago, mas reduz seu efeito</p><p>lesivo à mucosa. Portanto:</p><p>O objetivo do tratamento clínico é controlar os sintomas, cicatrizar a mucosa e prevenir o desenvolvimento das complicações.</p><p>As medidas comportamentais são um pouco polêmicas,</p><p>especialmente as alimentares, pois muitos autores contestam sua</p><p>eficácia, chegando a sugerir que não têm quase nenhum efeito no</p><p>controle dos sintomas. Porém, a maioria das questões de prova de</p><p>Residência consagra essas medidas como parte fundamental do</p><p>tratamento; por essa razão, você deve conhecê-las. Vou destacar</p><p>aquelas que têm maior comprovação científica.</p><p>Considerações sobre as medidas comportamentais na DRGE.</p><p>1. Estimular o emagrecimento e o controle do peso.</p><p>Essa medida tem forte nível de evidência científica e deve ser estimulada, pois a obesidade é um dos mais importantes</p><p>fatores de risco para a DRGE e suas complicações.</p><p>2. Interromper o tabagismo e o etilismo.</p><p>A suspensão do tabagismo e etilismo não mostraram impacto sobre o alívio sintomático ou redução dos episódios de</p><p>refluxo na pHmetria. Apesar disso, suspender esses hábitos é recomendado pela maioria dos consensos.</p><p>3. Reduzir o consumo excessivo de carboidratos, gorduras, frituras e condimentos.</p><p>Evitar esses alimentos é uma medida consagrada no tratamento da DRGE, porém cada vez menos autores e consensos</p><p>internacionais incluem essa recomendação, por ser considerada pouco efetiva. Cabe ressaltar que a suspensão do consumo</p><p>de café, frutas cítricas e chocolate não deve ser estimulada como medida para controlar o refluxo. Em estudos populacionais,</p><p>esses alimentos não se associaram à piora dos sintomas ou lesão da mucosa. Idealmente, orientações alimentares devem</p><p>ser individualizadas.</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>31</p><p>GASTROENTEROLOGIA Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas e Ingestão</p><p>de corpo estranho</p><p>Prof. Élio Castro | Curso Extensivo | 2024</p><p>4. Alimentar-se em um intervalo mínimo de 2 horas antes de se deitar.</p><p>5. Elevar a cabeceira da cama.</p><p>As duas medidas acima também são clássicas e há vários estudos comprovando seu benefício no controle sintomático do</p><p>refluxo noturno.</p><p>1.5.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO</p><p>A terapia farmacológica atualmente dispõe de quatro categorias.</p><p>1. Sintomáticos</p><p>Essa categoria inclui substâncias utilizadas para o alívio rápido</p><p>de sintomas esporádicos, como o hidróxido de alumínio, hidróxido</p><p>de magnésio e bicarbonato de sódio, que agem tamponando o</p><p>ácido clorídrico, além do alginato de sódio, que, em contato com o</p><p>ácido clorídrico, forma um gel que fica aderido à mucosa, fazendo</p><p>efeito de barreira. Nenhuma delas promove a cicatrização da</p><p>mucosa ou alívio sintomático de longo prazo.</p><p>2. Supressores da secreção ácida</p><p>Essa é a principal categoria de drogas para o tratamento da</p><p>DRGE e houve uma grande mudança desde 2022 com a chegada</p><p>de uma droga de nova classe, os inibidores seletivos do canal</p><p>de potássio (PCAB), cuja única droga disponível no Brasil é a</p><p>VONOPRAZANA (INZELM®). Essa droga entra no Guideline da</p><p>DRGE no mesmo patamar dos inibidores da bomba de prótons</p><p>(IBP), como omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol,</p><p>lansoprazol e dexlansoprazol. Em uma categoria bem abaixo, estão</p><p>os bloqueadores do receptor H2, como ranitidina, famotidina,</p><p>nitazidina e cimetidina. Portanto, as 2 classes de droga consideradas</p><p>de primeira linha são os IBPs e o PCAB, pois promovem uma</p><p>supressão ácida muito mais efetiva do que os bloqueadores H2,</p><p>com comprovada superioridade na cicatrização da esofagite e no</p><p>alívio sintomático.</p><p>Os IBPs são pró-drogas que precisam do meio ácido para se converter na droga ativa, sendo absorvidos e chegando</p><p>aos canalículos das glândulas oxínticas por meio da circulação sistêmica. Lá, eles unem-se, irreversivelmente, por uma</p><p>forte ligação covalente, à enzima H+-K+-adenosina-trifosfatase (conhecida como bomba de prótons), impedindo o</p><p>mecanismo de secreção de HCl no lúmen gástrico, até que uma nova enzima seja sintetizada, o que pode levar até</p><p>96 horas (4 dias). Dessa forma, com o uso contínuo da medicação, seu efeito máximo é sentido até o 4º dia de uso,</p><p>quando a maioria das bombas já foi bloqueada e nenhuma nova foi sintetizada.</p><p>O PCAB (VONOPRAZANA) já é uma droga ativa, bloqueando mais de 90% dos receptores de potássio da bomba nas</p><p>primeiras</p>