APOSTILA_DE_AMPUTACAO

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<p>1</p><p>AMPUTAÇÕES</p><p>1. Indicações.</p><p>Uma perda irreparável do aporte sanguíneo de um membro doente ou lesionado é a</p><p>única indicação absoluta para a amputação, independentemente de todas as outras</p><p>circunstancias. As amputações ainda podem ser indicadas quando uma lesão que não</p><p>afeta a circulação de um membro é tão grave que seu funcionamento não pode ser</p><p>restaurado, ou haveria melhor função após a amputação e uso de uma prótese. Algumas</p><p>vezes a amputação é necessária para salvação da vida do paciente, quando a infecção</p><p>num membro é incontrolável ou como tratamento de tumores malignos.</p><p>Ocasionalmente a amputação está indicada para remoção de parte, ou de todo um</p><p>membro congenitamente anormal, para a melhoria de seu funcionamento com ou sem</p><p>uma prótese.</p><p>Principais indicações para amputações:  Doenças vasculares periféricas.  Trauma  Infecções  Tumores.  Anomalias congênitas.  Congelamento.</p><p>2. Níveis de amputação:</p><p>A amputação deve se dar através de tecidos que cicatrizarão satisfatoriamente e num</p><p>nível que removerá a parte doente ou anormal. A regra fundamental é a preservação do</p><p>máximo comprimento compatível com o bom julgamento cirúrgico.</p><p>Aproximadamente 85% das amputações ocorrem em membro inferior, por este motivo</p><p>será descrito os principais tipos de amputações para membros inferiores.</p><p>Principais tipos de amputação para membro inferior</p><p> Falangectomia.</p><p> Amputação transmetatársica (diáfise do metatarso).</p><p>2</p><p> Amputação de Chopart (desarticulação entre o retro pé e o médio pé).</p><p> Amputação de Lisfranc (desarticulação tarso-metatarso)</p><p> Amputação de Pirogoff (ressecção bímaleolar e de todos os ossos do pé com</p><p>exceção do calcâneo que é seccionado verticalmente, eliminando sua parte</p><p>anterior e artrodesado-o a tíbia após uma rotação superior de 90 graus).</p><p> Amputação de Boyd (ressecção de todos os ossos do pé com exceção do</p><p>calcâneo que é seccionado verticalmente)</p><p> Amputação de Syme (desarticulação do tornozelo com ressecção bimaleolar).</p><p> Amputação abaixo do joelho (transtibial).</p><p>3</p><p> Amputação através do joelho (desarticulação do joelho).</p><p> Amputação acima do joelho (transfemoral).</p><p> Amputação através do quadril (desarticulação do quadril)</p><p>OBS: As amputações de Chopart e de Lisfranc raramente são utilizadas pois causam</p><p>deformidade em eqüinovaro e eqüino respectivamente. Isto ocorre porque os músculos</p><p>antagonistas (dorsiflexores) pendem suas inserções.</p><p>4</p><p>Principais níveis de amputação para membros superiores</p><p> Próteses para membros superiores: São próteses não funcionais (próteses</p><p>estéticas ou passivas).</p><p>3. Complicações das amputações:</p><p> Edema – A colocação de drenos no pós-operatório deve minimizas a</p><p>formação dos hematomas. Um hematoma pode retardas a cicatrização da</p><p>ferida, servindo como meio de cultura de bactérias. O uso de enfaixamentos</p><p>compressivos também ajudam a minimizar o aparecimento dos hematomas.  Infecções – São complicações de qualquer procedimento cirúrgico, mais são</p><p>mais freqüentes em doenças vasculares.  Necrose – Ocorre geralmente nas bordas da pele e pode retardar a</p><p>cicatrização.  Contraturas – Podem ser evitadas através do posicionamento adequado do</p><p>coto.  Neuromas – Um neuroma sempre se forma na extremidade de um nervo</p><p>seccionado. Os neuromas doloridos podem dificultar a adaptação da prótese,</p><p>devendo ser tratado cirurgicamente.  Dor fantasma e sensação fantasma – Após a amputação,o paciente percebe</p><p>uma sensação de que a parte amputada está ainda presente (sensação</p><p>fantasma). Esta sensação pode ser perturbadora e dolorosa, o paciente pode</p><p>relatar dor em um segmento que não existe (dor fantasma). Comumente tal</p><p>sensação desaparece, principalmente se a prótese for usada com freqüência.</p><p>Na maioria das vezes a dor pode ser aliviada com a excisão de neuromas do</p><p>coto (deve ser tratado com TENS e dessensibilização).</p><p>5</p><p>4. Técnica de bandagem do coto.</p><p>A bandagem é um método controverso de controlar o edema do coto, particularmente</p><p>nos pacientes vasculares, onde a má colocação da bandagem pode prejudicar o coto.</p><p>A bandagem geralmente começa quando as suturas são removidas. O paciente e os</p><p>familiares devem aprender a colocá-las. A bandagem deve ser reaplicada pelo menos 3</p><p>vezes por dia e usada dia e noite, mais deve ser removida ao usar a prótese.</p><p>Técnica de bandagem para amputações abaixo e acima do joelho.</p><p>5. Cuidados no pós-operatório.</p><p>Posicionamento</p><p>Uma das principais metas de início do programa pós-operatório é a prevenção de</p><p>complicações secundárias, como as contraturas de articulações adjacentes. As</p><p>contraturas podem surgir em decorrência do desequilíbrio muscular,ou como resultado</p><p>de alguma posição inadequada, como a posição sentada por períodos longos.</p><p> Orientar Quanto ao Posicionamento Adequado no Leito :  evitar o posicionamento inadequado no leito de flexão , abdução , rotação</p><p>externa de coxa e flexão de joelho quando amputado de perna(transtibial);</p><p> manter o membro inferior alinhado ;</p><p> não colocar travesseiro em baixo do coto e entre as pernas, pois evitará</p><p>contraturas musculares;</p><p> evitar ficar na cama com o coto fletido;</p><p>6</p><p> evitar flexionar o joelho em amputações transtibiais quando estiver sentado ;</p><p> não apoiar o coto sobre a muleta .</p><p> Exame Físico</p><p>O terapeuta deve medir e registrar os atributos físicos do paciente, como as</p><p>amplitudes de movimento ativos e passivos de todas as articulações dos membros</p><p>inferiores de ambos os membros. Contraturas em flexão do joelho e quadril</p><p>comprometem o alinhamento e o aspecto protéticos.</p><p>A analise do coto de amputação é fundamental neste processo ambulatorial. A</p><p>cicatriz cirúrgica deve ser examinada, observando se está aderida ou sem aderência</p><p>e de que forma se apresenta, se é terminal, anterior, posterior, caso esteja aberta</p><p>deve ser relatado. O neuroma pode estar presente através, de formigamentos ou</p><p>pontadas na extremidade do coto.</p><p> Dessensibilização</p><p>Definição: são estímulos sensitivos que são realizados na extremidade distal do</p><p>coto que irão levar ao saturamento dos receptores e das vias aferentes sensitivas,</p><p>visando uma normalização da sensibilidade local.</p><p>Objetivo: alcançar a diminuição da hipersensibilidade local para que seja</p><p>suportável a adaptação à prótese, através de movimentos lentos e graduais,</p><p>começando do estimulo mais fino para o mais áspero, sendo passado de uma fase</p><p>para outra à medida que o próprio paciente relate não ser mais um incomodo o</p><p>estimulo realizado pelo terapeuta.</p><p> Etapas de Dessensibilização :</p><p>1º - Algodão</p><p>2º - Esponja de face fina</p><p>3º - Esponja de face grossa</p><p>4º - Lixa fina</p><p>5º - Lixa grossa</p><p>6º - Calor superficial pode ser utilizado, com o objetivo pré-cinético</p><p> Fortalecimento :</p><p>Restabelecimento Físico Geral :</p><p>Visamos a melhora do amputado , isto é, sua força , resistência , coordenação</p><p>motora , respiração , etc. A cinesioterapia deve ser intensificada também de forma</p><p>progressiva para potencializar toda sua musculatura que será necessária durante a</p><p>reeducação de marcha com prótese.</p><p>Cinesioterapia geral :</p><p>É trabalhado todo o corpo através da cinesioterapia respiratória , fortalecimento</p><p>abdominal , quadrado lombar , os membros superiores para utilização de muletas e</p><p>priorizar o fortalecimento no membro não amputado para aumentar sua potência ,</p><p>resistência e equilíbrio .</p><p>7</p><p>6. Modelos ultrapassados de prótese</p><p>Tipos de prótese para amputações abaixo do joelho</p><p>(1) PTB Temporária. (2) AcJAJ temporárias. (3) PTB definitiva. (4) Apoio com carga</p><p>isquiática definitiva.</p><p>Obs: Na prótese PTB a carga é tomada através do tendão patelar e na prótese AcJAJ a</p><p>carga é tomada através do ísquio.</p><p>Tipos de prótese para amputações acima do joelho.</p><p>(1) AcJ temporária. (2) AcJ definitiva com pequena alavanca no joelho.</p><p>(3) AcJ</p><p>definitiva com mecanismos de rodas. (4) AcJ definitiva com alavanca alta no</p><p>joelho.</p><p>Obs: Na prótese AcJ temporária tem 1-2 cm a menos do que o membro remanescente,</p><p>isto porque o mecanismo do joelho é travado durante a marcha e liberado para sentar.</p><p>8</p><p>7. Modelos modernos de prótese</p><p>8. Tipos de próteses para membros inferiores</p><p>Existem basicamente dois tipos de próteses:</p><p> Próteses convencionais: São feitas em resina ou com componentes em plástico e</p><p>madeira. São indicadas para todos os níveis de amputação com exceção da</p><p>desarticulação do joelho. As próteses convencionais não são utilizadas acima do</p><p>joelho devido seu peso excessivo acarretando dificuldades graves na</p><p>deambulação, ocorrendo desistência de utilização pelo paciente, o que</p><p>dificilmente ocorre nas próteses modulares.</p><p> Próteses modulares: Também chamada de prótese endoesquelética com</p><p>revestimento cosmético em espuma, este sistema foi lançado em 1969, pela</p><p>OTTO BOCK, sendo desde então constantemente aperfeiçoado, podem ser</p><p>utilizadas em todos os níveis de amputação de membro inferior. São constituídas</p><p>por vários módulos ajustáveis e intercambiais entre si, mais leves e estéticas por</p><p>serem revestidas de espuma cosmética, seus componentes podem ser em aço,</p><p>Próteses convencionais ou exoesqueléticas</p><p>9</p><p>titânio (metal extremamente leve e resistente), alumínio e fibra de carbono. Essas</p><p>próteses oferecem ampla linha de opções para uma protetização eficaz.</p><p>1. Amputação transtibial  PTB (Patellar Tendon Bearing) – modelo ultrapassado.  PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne) – utilizado em pacientes com coto</p><p>curto. Esteticamente é pior que a KBM, pois a borda ântero-superior fica</p><p>extremamente saliente com joelho flexionado.  KBM (Kondylen Bettung Munster) – é o mais utilizado, pois a patela fica livre e</p><p>esteticamente não produz saliência.</p><p>OBS: O encaixe nas próteses PTS e KBN devem ser feitos com pinos de fixação.</p><p>Prótese KBM. Prótese PTB Prótese PTS Meia de silicone com pinos de fixação</p><p>TIPOS DE ENCAIXE</p><p>Próteses endoesqueléticas com revestimento cosmético.</p><p>Próteses endoesqueléticas</p><p>10</p><p>2. Desarticulação do joelho  Encaixe deve der feito em um cartucho em polifórmio com suspensão</p><p>supracondilar.</p><p>Encaixe para desarticulação do joelho visão interna.</p><p>3. Amputação transfemoral.  Encaixe quadrilateral – é mais antigo e utilizado em pacientes com músculos</p><p>flácidos ou em cotos curtos, a descarga de peso é feita sobre o ísquio. Tem a</p><p>desvantagem de não ficar bem adaptado como o CAT-CAM e gerar uma grande</p><p>pressão sobre o ísquio.  Encaixe CAT-CAM (Contenção Isquiática) – é indicado para a maioria dos</p><p>pacientes, pois fica bem adaptado e a descarga de peso é distribuída entre o</p><p>ísquio e a musculatura da região glútea. Este tipo de encaixe permite maior</p><p>conforto e melhor função.</p><p>OBS: Estas próteses são fixadas por pressão, através de uma válvula de sucção</p><p>localizada distalmente no encaixe protético.</p><p>Os cintos pélvicos foram muito utilizados no passado, porém já estão ultrapassados.</p><p>O sistema ACS (Air Contact System) de encaixe é usado em situação temporárias de</p><p>fixação, como durante atividades desportivas.</p><p>Encaixe quadrilateral Encaixe CAT-CAM visão posterior (1) Diferença do quadrilateral e CAT-CAM</p><p>11</p><p>1) Joelhos mecânicos - controlado das fases de apoio e de balanço por fricção e/ou</p><p>elasticos com travamento automatico na extenção.</p><p>2) Joelho Pneumático - controlado das fases de apoio e de balanço por diferença de</p><p>pressão do ar.</p><p>3) Joelho Hidráulico - controlado das fases de apoio e de balanço por óleo.</p><p>4) Joelho computadorizado - controlado por microprocessador com fases de apoio e</p><p>de balanço, oferecendo estabilidade, confiança e funções sem precedentes.</p><p>TIPOS DE JOELHOS</p><p>Joelho</p><p>policêntrico</p><p>adulto</p><p>Joelho</p><p>monocêntrico</p><p>adulto</p><p>Joelho</p><p>policêntrico</p><p>criança.</p><p>12</p><p> Pés não articulados – são conhecidos como pés SACH</p><p> Pés articulados (monoaxial) – permite flexão plantar de 15 graus e dorsal de 5</p><p>graus.</p><p> Pés multiaxial – facilita a deambulação em terrenos acidentados.</p><p> Pés de resposta dinâmica – usado apenas por atletas de corrida.</p><p>Esquema da resposta dinâmica do pé</p><p> Pés computadorizados.</p><p>OBS: Revestimento cosmético dos pés</p><p>TIPOS DE PÉ</p><p>13</p><p>Referências:</p><p>Barnes, R. W. & Cox, B., Amputação Manual Ilustrado, Ed. Revinter; Rio de Janeiro;</p><p>2003.</p><p>Carvalho, J. A., Amputações de Membros Inferiores em Busca da Plena Reabilitação,</p><p>Ed. Manole; São Paulo; 2003.</p><p>Crenshaw, A. H., Cirurgia Ortopédica de Campbell, Ed. Manole; Rio de Janeiro; 1997.</p><p>Hebert S. & Xavier R., Ortopedia e Traumatologia Principio e Prática, Ed. Artmed; São</p><p>Paulo; 2003.</p><p>Thompson, A., Skinner, A. & Piercy J., Fisioterapia de TIDY, Ed. Santos; São Paulo;</p><p>1994.</p><p>Ilustrações: Polior Produtos Ortopédicos</p>