QUESTIONÁRIO DO IDOSO (48)

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<p>INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO (AMI)</p><p>IDENTIFICAÇÃO:</p><p>Nome ............................................................................................................................................</p><p>Idade.......... Sexo .................................</p><p>Profissão/Oc-upação:.......................................Estado Cívil: ...................................................</p><p>Grau de Escolaridade: .................................................................................................................</p><p>Aposentado: ( ) sim ( ) não Continua trabalhando ( ) sim ( ) não</p><p>Tem caderneta do idoso?................Tem cartão de vacina atualizada?...............................</p><p>Usa alguma medicação? sim ( ) não ( )</p><p>Quais?..............................................................................................................................................</p><p>..........................................................................................................................................................</p><p>..........................................................................................................................................................</p><p>1) VISÃO: Você tem dificuldades nas atividades de vida diária devido à problemas de visão?</p><p>Sim ( ) Não ( ): Caso afirmativo: Quais? ................................................................................</p><p>.............................................................................................................................................................</p><p>(Se necessário, verificar a acuidade visual pelo Cartão de Jaeger ou Snellen)</p><p>2) AUDIÇÃO: Você tem dificuldades nas atividades de vida diária devido à problemas de audição. ?</p><p>(Caso positivo realize o teste de Whisper -Se positivo encaminhe para a audiometria)</p><p>3) FUNÇÃO DOS MEMBROS SUPERIORES (MMSS):</p><p>Proximal: Tocar a nuca com ambas as mãos.</p><p>Distal: Apanhar um lápis sobre a mesa com uma das mãos e colocá-lo de volta.</p><p>4) FUNÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES: (MMII):</p><p>Levantar da cadeira: – SIM ( ) NÃO ( )</p><p>Caminhar 3,5m: - SIM ( ) NÃO ( )</p><p>Retornar e sentar: SIM ( ) NÃO ( )</p><p>5. ESTADO MENTAL:</p><p>Solicitar ao paciente que repita os nomes: MESA, MAÇÃ E DINHEIRO. Após 3 minutos peça para repetir. Conseguiu?- SIM ( ) Não ( )</p><p>(Se incapaz de repetir os três nomes, aplicar o Mini Exame de Estado Mental – MMSE)</p><p>6. HUMOR:</p><p>Você frequentemente se sente triste ou desanimado? SIM ( ) NÃO ( )</p><p>(Caso positivo, aplicar o teste para depressão)</p><p>7. MOBILIDADE:</p><p>Sofreu queda no último ano? SIM ( ) NÃO ( )</p><p>Lugar onde caiu: Casa ( ) Rua ( )</p><p>8. ATIVIDADE DA VIDA DIÁRIA:</p><p>Sem auxílio você é capaz de:</p><p>Ir ao banheiro SIM ( ) NÃO ( )</p><p>Vestir-se SIM ( ) NÃO ( )</p><p>Preparar suas refeições SIM ( ) NÂO ( )</p><p>Fazer compras SIM ( ) NÃO ( )</p><p>9. INCONTINÊNCIA URINÁRIA:</p><p>Você às vezes perde urina ou fica molhado? SIM ( ) NÃO ( )</p><p>10. NUTRIÇÃO:</p><p>Você perdeu mais de 4kg no último ano? SIM ( ) NÃO ( )</p><p>Altura:.................	Peso ................</p><p>11. SOCIABILIDADE:</p><p>Crença religiosa:..............................................................................................</p><p>Atividades sociais:...........................................................................................</p><p>12. EXPERIÊNCIAS DE ENVELHECIMENTO:</p><p>Satisfação com a vida atual: ................................................................................................</p><p>Atividades que mais gosta de fazer:......................................................................................</p><p>Pessoa mais importante na sua vida: .................................................................................</p><p>13. SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL:</p><p>Caso você fique doente ou incapacitado quem poderia ajudá-lo? (Cite o grau de 	parentesco)..........................................................................................................................</p><p>Você participa de algum grupo na comunidade? SIM ( ) NÃO (.....) .</p><p>Qual? 	........................................................................................................................</p><p>14. Como você está vivenciando esta situação de isolamento nessa pandemia do COVID19?</p><p>*Lemos, C.P; Sirena, A.S; Saúde do Idoso, Saúde do Idoso. Capítulo 77, in Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Org: Gustavo Gusso e José Mauro Ceratti Lopes. – Porto Alegre: Artmed. 2012.</p>