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<p>AÇÕES DE ENFERMAGEM NO</p><p>ESTADO DE CHOQUE</p><p>Prof. Dr. Jailson Freitas</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>“Desarranjo grosseiro da máquina da vida”</p><p>(SAMUEL GROSS, 1872)</p><p>O choque continua tendo um papel central como uma</p><p>grande causa de morbidade e mortalidade no paciente</p><p>traumatizado.</p><p>FISIOLOGIA DO CHOQUE</p><p>✓ As células mantêm suas funções metabólicas normais ao produzir e usar</p><p>energia na forma de ATP.</p><p>✓ O método mais eficiente de gerar essa energia necessária é por meio do</p><p>metabolismo aeróbico.</p><p>✓ O metabolismo anaeróbico em contraste ao aeróbico ocorre sem uso de O2.</p><p>Usando gordura como fonte de energia.</p><p>✓ Produzindo assim quantidades significativamente menor de energia.</p><p>Metabolismo Aeróbico :</p><p>Produz 32 ATP a partir de O2 e Glicose + > CO2 e H2O</p><p>Metabolismo Anaeróbico:</p><p>Produz 2 ATP a partir gordura corporal => Acido láctico</p><p>FONTE: PHTLS, 2017.</p><p>FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE</p><p>HIPOPERFUSÃO</p><p>SISTEMA</p><p>CARDIOVASCULAR</p><p>NEURO</p><p>ENDÓCRINO</p><p>SISTEMA RENINA,</p><p>ANGIOTENSINA,</p><p>ALDOSTERONA</p><p>SOCORRISTA</p><p>METABÓLICO E</p><p>CELULARES</p><p>INFLAMATÓRIO</p><p>MONÓCITOS, MACRÓFAGOS</p><p>NEUTRÓFILO, LINFÓCITOS</p><p>LESÃO ENDOTELIALRESPOSTA</p><p>COAGULANTE</p><p>ESTASE MICRO/ MACROVASCULAR, TROMBOSE, MAIS LESÃO MORTE</p><p>catecol</p><p>Rec (a-b)</p><p>Ino/ Cron</p><p>Vasoconstrição periférica</p><p>SNS</p><p>ADRENAL</p><p>CORTIZOL</p><p>H/HIPOT</p><p>ADH</p><p>CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE TRAUMÁTICO</p><p>CARDIOGÊNICO</p><p>HIPOVOLÊMICO</p><p>DISTRIBUTIVO</p><p>Falta de sangue (hemorragia, desidratação)</p><p>ausência de líquido dentro do vaso</p><p>Arritmia, FA, Trauma no coração, tensão torácica,</p><p>derrame, afogamento, engasgo, hipoglicemia,</p><p>falta de nutrientes e etc.</p><p>Anafilático</p><p>Séptico</p><p>Neurogênico</p><p>Existe uma perda da resposta simpática.</p><p>Tônus vascular cai.</p><p>Temos uma resposta infecciosa</p><p>favorecendo ao endotélio vascular perder</p><p>a permeabilidade.</p><p>Temos uma resposta inflamatória do</p><p>endotélio permitindo o extravasamento</p><p>gerando edema.</p><p>Muito embora de longe, a causa de choque mais comum ao doente</p><p>traumatizado é a hemorragia, e a abordagem mais segura no controle</p><p>do doente traumatizado em choque é considerar se a causa do</p><p>choque é hemorrágico até que se prove o contrário.</p><p>(PHTLS, 2017).</p><p>(PHTLS, 2017).</p><p>Adaptado por American College of Surgeons Committee on Trauma.</p><p>Em geral, pacientes I devemos MONITORIZAR e II POSSIVELMENTE necessitam de</p><p>reposição de hemoderivados. Já classe III TRANSFUNDIR e IV transfusão MASSIVA.</p><p>DIURESE</p><p>>30 ml/h</p><p>20 - 30</p><p>5 - 15</p><p>Desprezível</p><p>A hemorragia pode ser externa (visível) ou interna. As causas mais</p><p>comuns de hemorragia são:</p><p>✓Trauma;</p><p>✓Obstetrícia / parto;</p><p>✓Gastrointestinal;</p><p>✓Pós-operatório;</p><p>✓Ruptura de aneurisma de aorta.</p><p>(PHTLS, 2017).</p><p>(PHTLS, 2017).</p><p>Estas medidas devem começar o mais cedo possível, de preferência ainda no</p><p>pré-hospitalar</p><p>*O REBOA é um dispositivo ainda experimental que é colocado de modo endovascular na aorta e interrompe o fluxo</p><p>acima do ponto de ruptura ou sangramento, mantendo perfusão sistêmica e reduzindo perdas, até que se proceda com a</p><p>cirurgia reparadora.</p><p>.....A hemorragia leva à hipovolemia e vasoconstrição, com má perfusão sistêmica.</p><p>Há liberação de mediadores inflamatórios e de lactato, além de dano endotelial. A</p><p>cascata da coagulação é ativada, e pode haver disfunção, tanto para mais</p><p>(hipercoagulabilidade) como para menos (coagulopatia). Além disso, a hipotermia</p><p>pode agravar a hipotensão, a acidose e a coagulopatia. A ressuscitação é um</p><p>conjunto de medidas que visa restaurar a perfusão através da reposição volêmica e</p><p>medidas adjuvantes para reverter acidose lática e coagulopatia, bem como a</p><p>manutenção da temperatura corporal. Obtenha rapidamente dois acessos venosos</p><p>periféricos calibrosos (14 ou 16G).</p><p>TRECHO DO ARTIGO “Abordagem prática ao choque hemorrágico: o que precisamos</p><p>saber” Gismond, 2018.</p><p>(PHTLS, 2017).</p><p>SINAIS ASSOCIADOS AOS TIPOS DE CHOQUES</p><p>(PHTLS, 2017).</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>HIPOVOLÊMICO</p><p>No atendimento pré-hospitalar são mantidas as prioridades ABCDE do trauma</p><p>com foco na garantia de oxigenação. O controle de hemorragias deve seguir os</p><p>seguintes passos: pressão manual direta no local da lesão - curativos</p><p>compressivos - torniquetes (extremidades) - agente hemostático (tronco).</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>HIPOVOLÊMICO</p><p>Geralmente, o tratamento definitivo das lesões é realizado no centro cirúrgico, por isso o transporte</p><p>não deve ser retardado.</p><p>Um dos principais diagnósticos de enfermagem encontrado em pacientes com choque hipovolêmico</p><p>é o Volume de líquidos deficiente e as principais intervenções de enfermagem são:</p><p>✓ Monitoramento dos parâmetros hemodinâmicos, nível de consciência e perdas volêmicas;</p><p>✓ Estabelecimento de acessos venosos periféricos calibrosos e infusão rápida de cristaloides;</p><p>✓ Cateterismo vesical de demora;</p><p>✓ Assistência na administração de sangue e hemoderivados;</p><p>✓ Promoção do conforto.</p><p>(SALLUM; PARANHOS, 2010; SMELTZER et al., 2011).</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>CARDIOGÊNICO</p><p>É caracterizado pela “falha da bomba cardíaca”, isto é, pela incapacidade de o</p><p>miocárdio realizar o débito cardíaco eficaz para proporcionar a demanda</p><p>metabólica do organismo, gerando hipoperfusão tecidual generalizada:</p><p>SMELTZER et al., 2018.</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>CARDIOGÊNICO</p><p>SMELTZER et al., 2018.</p><p>✓ Etiologias: distúrbio do ritmo ou da condução (arritmias), desordem</p><p>estrutural (infarto agudo do miocárdio - IAM, lesões valvares,</p><p>miocardiopatias, miocardites) e ação de determinadas toxinas (sepse);</p><p>✓ Fatores de risco: IAM pregresso, insuficiência cardíaca congestivas,</p><p>miocardiopatias, arritmias, distúrbios eletrolíticos.</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>CARDIOGÊNICO</p><p>PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018.</p><p>✓As principais ações de enfermagem são destacadas a seguir:</p><p>❖ Afastar a causa base;</p><p>❖Monitorização hemodinâmica;</p><p>❖ Realizar ausculta cardíaca e pulmonar: hipofonese de bulhas e crepitação</p><p>(sinais de edema agudo de pulmão);</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>CARDIOGÊNICO</p><p>PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018.</p><p>❖ Avaliação e manejo da dor;</p><p>❖ Estabelecimento de acessos venosos calibrosos;</p><p>❖ Administração parcimoniosa de líquidos (devido ao risco de sobrecarga de</p><p>líquidos);</p><p>❖ Providenciar exames, p. ex. eletrocardiograma, gasometria arterial;</p><p>❖ Administração de drogas vasoativas: dopamina, dobutamina, nitroglicerina;</p><p>❖Monitorar nível de consciência;</p><p>❖Monitorização do funcionamento do BIA: balão intra-aórtico.</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>ANAFILÁCTICO</p><p>PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018.</p><p>É causado por uma reação alérgica grave quando os pacientes que já produziram</p><p>anticorpos (IgE) para uma substância estranha (antígeno) desenvolvem uma reação</p><p>antígeno anticorpo sistêmica (de hipersensibilidade do tipo I). Esse processo requer</p><p>que o paciente tenha sido previamente exposto à substância.</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>ANAFILÁCTICO</p><p>PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018.</p><p>Desenvolve-se em minutos até 1h e em 12h os sintomas podem retornar mais ou</p><p>menos severos. As principais células envolvidas são mastócitos, eosinófilos e</p><p>basófilos e os mediadores oriundos de sua degranulação (histamina,</p><p>prostaglandinas, bradicinina, leucotrienos, proteína catiônica principal, etc.).</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>ANAFILÁCTICO</p><p>PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018.</p><p>Principais sinais e sintomas associados:</p><p>❖ Edema de glote;</p><p>❖ Tosse e dispneia;</p><p>❖ Rouquidão;</p><p>❖ Estridor, sibilos, roncos e crepitações;</p><p>❖ Prurido;</p><p>❖ Urticária e angioedema;</p><p>❖ Sensação de calor.</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>NEUROGÊNICO E OBSTRUTIVO</p><p>PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018.</p><p>O choque neurogênico é um tipo de choque distributivo, no qual a</p><p>vasodilatação ocorre como consequência de uma perda do equilíbrio entre as</p><p>estimulações parassimpática e simpática. Comum no cenário do trauma em</p><p>lesões toracolombares. Não há estreitamento da pressão de pulso e possui</p><p>como características que o diferenciam dos outros tipos</p><p>de choque a</p><p>bradicardia, pele rósea e quente</p><p>ESTRATÉGIAS GERAIS DE TRATAMENTOS DO CHOQUE</p><p>NEUROGÊNICO E OBSTRUTIVO</p><p>PHTLS, 2017; SMELTZER et al., 2018.</p><p>O choque obstrutivo ocorre quando existe uma oclusão ao fluxo de sangue nos</p><p>grandes vasos.</p><p>Citaremos a seguir as principais causas e os respectivos tratamentos:</p><p>❖ Tamponamento cardíaco: pericardiocentese;</p><p>❖ Embolia pulmonar: anticoagulação sistêmica e trombólise;</p><p>❖ Pneumotórax hipertensivo: toracostomia ou descompressão torácica.</p><p>(PHTLS, 2017).</p><p>PERDA APROXIMADAMENTE DE SANGUE INTERNO</p><p>ASSOCIADA A FRATURAS</p><p>TIPO DE FRATURA PERDA SANGUÍNEA INTERNA (mL)</p><p>Costela 125</p><p>Rádio ou Ulna 250 a 500</p><p>Úmero 500 a 750</p><p>Tíbia ou Fíbula 500 a 1.000</p><p>Fêmur 1.000 a 2.000</p><p>Pelve 1.000 a Massiva</p><p>ATIVIDADE PRÁTICA</p><p>✓ MENSURAÇÃO DE PVC e PIA</p>