Bacteriologia Clínica 2

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<p>Bacteriologia</p><p>Clínica</p><p>Maiquidieli Dal Berto</p><p>Introdução ao estudo</p><p>dos antimicrobianos</p><p>Objetivos de aprendizagem</p><p>Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:</p><p>� Reconhecer os principais marcos históricos dos antimicrobianos.</p><p>� Descrever as classes de antimicrobianos e o seu potencial terapêutico.</p><p>� Analisar o crescente número de bactérias resistentes e o impacto na</p><p>saúde humana.</p><p>Introdução</p><p>Os antimicrobianos são fármacos que provocam a morte ou a inibição do</p><p>desenvolvimento de microrganismos. Eles constituem um vasto grupo</p><p>de medicamentos com diversos mecanismos de ação contra bactérias,</p><p>fungos, parasitas e vírus. Os mais prescritos são os antibióticos, tanto para</p><p>o tratamento realizado em casa quanto para uso hospitalar.</p><p>A principal finalidade do uso dos antimicrobianos é tratar e prevenir</p><p>uma infecção. O fármaco tem o potencial de atacar os organismos pato-</p><p>gênicos, preservando a microbiota normal do hospedeiro. No entanto,</p><p>para que isso ocorra, o tratamento deve ser utilizado em situações em</p><p>que o uso seja comprovadamente benéfico. O uso indiscriminado ou não</p><p>criterioso desses fármacos tem acelerado o processo de resistência micro-</p><p>biana, levando à diminuição da eficácia no tratamento. Com isso, deve-se</p><p>sempre levar em consideração no uso racional dos antimicrobianos, a</p><p>sua efetividade, a toxicidade e o custo para o indivíduo e a sociedade.</p><p>Neste capítulo, você vai ver os principais marcos históricos dos antimi-</p><p>crobianos e vai aprender sobre as suas diferentes classes e o seu potencial</p><p>terapêutico. Além disso, verá a importância do seu uso racional, devido</p><p>ao seu crescente número de bactérias resistentes, bem como o impacto</p><p>que isso traz para a saúde humana.</p><p>História dos antimicrobianos</p><p>Inicialmente, para que você consiga entender a história dos antimicrobianos,</p><p>alguns conceitos são importantes. Antimicrobiano é o termo mais utilizado para</p><p>descrever fármacos que têm por objetivo combater determinado microrganismo.</p><p>No entanto, ele engloba dois termos distintos. O primeiro são os antibióticos,</p><p>produzidos por microrganismos como fungos e bactérias, que são capazes de</p><p>inibir o crescimento ou destruir outros microrganismos. O segundo termo são</p><p>os quimioterápicos, caracterizados por serem produzidos em laboratório, mas</p><p>que também apresentam toxicidade baixa para células normais do hospedeiro</p><p>e alta para o agente agressor. Ambos são antimicrobianos, mas as suas formas</p><p>de produção são diferentes, e é isso que diferencia um antimicrobiano natural</p><p>(antibiótico) de um sintetizado (quimioterápico). Esses fármacos também</p><p>podem ser divididos de acordo com os seus microrganismos suscetíveis. Nessa</p><p>classificação entram antibacterianos, antivirais, antifúngicos e antiparasitários</p><p>(TORTORA; FUNKE; CASE, 2017).</p><p>Outro ponto importante é que um antimicrobiano tem como principal</p><p>compromisso combater uma infecção e, além disso, atingir a toxicidade sele-</p><p>tiva. Em outras palavras, o fármaco de ação deve prejudicar somente o agente</p><p>agressor, e não as células do hospedeiro. Um exemplo disso são as cefalospo-</p><p>rinas: antibióticos eficazes e totalmente seguros porque conseguem impedir o</p><p>crescimento das células bacterianas sem impedir o desenvolvimento normal</p><p>das células humanas durante a gestação. Por isso, são frequentemente indicadas</p><p>para tratar infecções do trato urinário em gestantes (BARROS; MACHADO;</p><p>SPRINZ, 2013). A toxicidade seletiva em geral é mais relativa que absoluta,</p><p>isto é, a concentração de fármaco é tolerada pelo hospedeiro, mas ao mesmo</p><p>tempo consegue danificar um microrganismo infectante.</p><p>Existem muitos mais fármacos antibacterianos do que antivirais. Isso ocorre</p><p>devido à dificuldade de desenvolver um fármaco capaz de inibir seletivamente</p><p>a replicação viral, uma vez que os vírus utilizam muitas das funções celulares</p><p>normais do hospedeiro para o seu desenvolvimento. Assim, a criação de um</p><p>fármaco que consiga inibir especificamente as funções virais sem causar danos</p><p>às células do hospedeiro torna-se mais difícil. A seletividade pode ocorrer em</p><p>função de um receptor específico, que é necessário para a ligação do fármaco,</p><p>ou pode depender da inibição dos eventos bioquímicos que são essenciais para</p><p>o patógeno, mas não para o hospedeiro (LEVINSON, 2016).</p><p>Os antimicrobianos correspondem a uma classe de fármacos que é fre-</p><p>quentemente utilizada na prática clínica — a há décadas eles vêm sendo</p><p>estudados em busca de novas drogas. As sulfonamidas (fármacos totalmente</p><p>Introdução ao estudo dos antimicrobianos2</p><p>sintetizados) foram os primeiros antimicrobianos eficazes a serem utilizados</p><p>contra infecções sistêmicas nos seres humanos. A sua descoberta foi muito</p><p>importante para a medicina e para a saúde, e a sua ampla utilização refletiu</p><p>rapidamente no acentuado declínio dos índices de mortalidade e morbidade</p><p>das doenças infecciosas tratáveis. As sulfonamidas exibem uma ampla faixa</p><p>de atividade antimicrobiana contra bactérias gram-positivas e gram-negativas.</p><p>Entretanto, as cepas resistentes tornaram-se comuns e novos antibióticos foram</p><p>sendo produzidos, de modo que a utilidade desses fármacos também declinou</p><p>proporcionalmente (TORTORA; FUNKE; CASE, 2017).</p><p>No entanto, o grande marco no tratamento das infecções bacterianas ocorreu</p><p>muito antes, com a descoberta da penicilina pelo bacteriologista Alexander</p><p>Fleming, em 1928 — o que se deu por acaso no seu laboratório. Fleming ob-</p><p>servou, em uma das suas placas com cultura de Staphylococcus aureus, uma</p><p>contaminação por um bolor; em volta das colônias, ele percebeu que não havia</p><p>mais bactérias. Como o bolor pertencia ao gênero Penicillium notatum e ele</p><p>produzia uma substância responsável pelo efeito bactericida, Fleming deu a ela o</p><p>nome de penicilina (TORTORA; FUNKE; CASE, 2017). Na Figura 1, você pode</p><p>ver uma representação da cultura que levou Fleming a descobrir a penicilina.</p><p>Figura 1. Representação da cultura na qual Fleming descobriu a pe-</p><p>nicilina: (1) indica a colônia do fungo Penicillium notatum, com o soro</p><p>(penicilina) brotando dele; (2) mostra a área em que as colônias de</p><p>estafilococos estavam sendo destruídas; (3) mostra as bactérias que</p><p>conseguiram se desenvolver por estarem fora do alcance da penicilina.</p><p>Fonte: Adaptada de Química dos Medicamentos (2016).</p><p>3Introdução ao estudo dos antimicrobianos</p><p>Entretanto, ninguém deu importância para essa grande descoberta até</p><p>que o seu uso clínico foi iniciado, na Segunda Guerra Mundial, para tratar</p><p>infecções bacterianas dos soldados feridos. Ainda, somente depois de alguns</p><p>anos de pesquisa é que ela começou a ser produzida em escala industrial.</p><p>A descoberta da penicilina foi um dos maiores marcos da história, iniciando</p><p>a era dos antibióticos. Até hoje ela é utilizada para combater infecções de</p><p>garganta, de ouvido, do trato urinário, pneumonia, meningite, entre outras.</p><p>As penicilinas pertencem ao grupo dos beta-lactâmicos, do qual faz parte</p><p>uma grande variedade de fármacos. A primeira foi a penicilina G, sintetizada</p><p>naturalmente pelo fungo Penicillium. No entanto, devido ao aparecimento</p><p>de bactérias resistentes à droga, outras famílias foram desenvolvidas. Hoje</p><p>existem penicilinas de produção natural, semissintética e totalmente sintética,</p><p>que diferem de acordo com o seu espectro de ação. As benzilpenicilinas, por</p><p>exemplo, são bastante eficazes contra bactérias gram-positivas como estrepto-</p><p>cocos e estafilococos. Já a ampicilina é eficaz contra bactérias gram-negativas</p><p>como a Salmonella (BARROS; MACHADO; SPRINZ, 2013).</p><p>Há duas formas de os antimicrobianos agirem frente ao agente agressor. A primeira</p><p>dela são os bactericidas, capazes de matar os microrganismos, como beta-lactâmicos,</p><p>aminoglicosídeos, glicopeptídeos, quinolonas. A outra são os bacteriostáticos, que</p><p>inibem o crescimento dos microrganismos, sendo necessária a atuação do sistema imu-</p><p>nológico para eliminar o agente agressor, como macrolídeos, linezolida e lincosaminas.</p><p>Classificação dos antimicrobianos</p><p>Quando há uma infecção,</p><p>as contagens de microrganismos geralmente são</p><p>pequenas no início. No entanto, essas contagens aumentam com a replicação</p><p>desses microrganismos. Em geral o sistema imunológico controla as infec-</p><p>ções antes mesmo de causarem danos para os hospedeiros — denominados</p><p>indivíduos imunocompetentes. Todavia, em alguns casos o microrganismo</p><p>pode superar o sistema imune e causar a doença. Na maioria das vezes, isso</p><p>ocorre porque o indivíduo está imunocomprometido, ou seja, o seu sistema</p><p>imunológico está enfraquecido, não apresentando reações imunitárias normais</p><p>que poderiam combater com eficiência a presença do microrganismo. É nesse</p><p>Introdução ao estudo dos antimicrobianos4</p><p>momento que os patógenos oportunistas se aproveitam da situação. Eles</p><p>geralmente pertencem à microbiota normal do corpo e raramente provocam</p><p>doenças em indivíduos imunocompetentes; porém, em pacientes cujas defesas</p><p>imunes estão reduzidas (os imunocomprometidos), eles conseguem causar</p><p>infecções graves. A doença pode ser autolimitante: por exemplo, as infecções</p><p>virais das vias respiratórias superiores são autolimitantes e não devem ser</p><p>tratadas com antimicrobianos. No entanto, há outros casos de doenças que</p><p>devem ser tratadas dessa forma, como pneumonia, meningite, entre outras.</p><p>Nesses casos, o tratamento deve ser interrompido depois da regressão da</p><p>doença. Em outras, o fármaco deve ser utilizado para manutenção ou como</p><p>profilático, antecipatório, empírico, definitivo ou supressor.</p><p>A utilização de um antimicrobiano pode ter vários objetivos. Assim, como</p><p>há, ao longo dos anos, cada vez mais fármacos sendo desenvolvidos para o</p><p>tratamento das infecções, foi necessário criar uma classificação. A classificação</p><p>mais comum baseia-se no seu mecanismo de ação: (1) inibição da síntese da</p><p>parede celular; (2) inibição da síntese proteica; (3) inibição da replicação e</p><p>transcrição de ácidos nucléicos; (4) lesão da membrana citoplasmática; e (5)</p><p>inibição da síntese de metabolitos essenciais (TORTORA; FUNKE; CASE,</p><p>2017). A Figura 2 mostra um esquema representando esses cinco mecanismos.</p><p>Figura 2. Representação dos cinco principais mecanismos antimicrobianos como base de</p><p>ação do fármaco clinicamente efetivo.</p><p>Fonte: Tortora, Funke e Case (2017, p. 551).</p><p>5Introdução ao estudo dos antimicrobianos</p><p>Inibidores da síntese de parede celular</p><p>As bactérias possuem uma camada externa rígida, denominada parede celular,</p><p>a qual mantém o seu tamanho e a sua forma, e dentro dela há uma elevada</p><p>pressão osmótica. A lesão dessa parede celular ou a inibição da sua forma-</p><p>ção podem levar à destruição da célula. Essa rede que existe para proteger</p><p>a camada da parede celular é chamada de peptideoglicano — vale lembrar</p><p>que ela somente é encontrada na parede celular das bactérias. As penicilinas</p><p>e cefalosporinas são os antibióticos mais clássicos; os novos fármacos são</p><p>carbapenens, carbacefens e os monobatânicos. Elas previnem a síntese de</p><p>peptideoglicanos; como consequência, a parede celular fica enfraquecida e a</p><p>célula acaba sofrendo lise. Fármacos de ação por esse mecanismo apresentam</p><p>pouca toxicidade para as células do hospedeiro (LEVINSON, 2016; TORTORA;</p><p>FUNKE; CASE, 2017).</p><p>As cefalosporinas de primeira geração apresentam atividade contra a</p><p>maioria das bactérias que colonizam a pele e infectam feridas. Elas também</p><p>são amplamente utilizadas para profilaxia antimicrobiana antes de uma ci-</p><p>rurgia. Já as de segunda geração são usadas para o tratamento de infecções</p><p>causadas por microrganismos sensíveis. Por exemplo, a cefoxitina apresenta</p><p>boa atividade contra anaeróbios, sendo útil no tratamento de profilaxia de</p><p>infecções abdominais inferiores e ginecológicas. Em virtude do seu amplo</p><p>espectro de atividade antibacteriana, as cefalosporinas de terceira geração</p><p>são importantes para tratar uma grande variedade de infecções, incluindo</p><p>pneumonia, peritonite e síndrome de sepse.</p><p>As penicilinas podem ser classificadas em quatro grupos: penicilinas</p><p>naturais, penicilinas antiestafilocócicas, aminopenicilinas e penicilinas an-</p><p>tipseudomonas. Veja as indicações e demais informações sobre cada grupo</p><p>no Quadro 1.</p><p>Introdução ao estudo dos antimicrobianos6</p><p>Fonte: Adaptado de Craig e Stitzel (2005).</p><p>Penicilinas naturais</p><p>Penicilina G Indicada para tratar endocardite</p><p>causada por S. viridans, faringite e sífilis</p><p>(Treponema pallidum). Mais apropriada</p><p>para terapia intramuscular.</p><p>Penicilina V O espectro de atividade se assemelha</p><p>com o da penicilina G. Indicada para</p><p>tratar infecções estreptocócicas quando</p><p>a terapia oral é mais apropriada.</p><p>Penicilinas antiestafilocócicas (resistentes à penicilina)</p><p>Nafcilina Indicadas para infecções estafilocócicas</p><p>graves, como celulite empiema,</p><p>endocardite, osteomielite, artrite</p><p>séptica e síndrome do choque</p><p>tóxico. Terapia parenteral.</p><p>Oxacilina</p><p>Cloxacilina Indicadas para tratar infecções</p><p>estafilocócicas clinicamente leves,</p><p>como impetigo, terapia oral. Dicloxacilina</p><p>Aminopenicilinas</p><p>Ampicilina Eficaz no tratamento para meningite</p><p>causada por Listeria monocytogenes.</p><p>Amoxicilina Indicada para tratar infecções graves,</p><p>como endocardite enterocócica</p><p>e pneumonia causada por H.</p><p>influenzae β-lactamase-negativa.</p><p>Penicilinas antipseudomonas</p><p>Carbenicilina Indicada para infecções do trato</p><p>urinário causadas por P. aeruginosa,</p><p>Proteus spp. e Escherichia coli.</p><p>Mezlocilina</p><p>Indicadas para tratar pneumonia associada</p><p>a fibrose cística ou ventilação mecânica.</p><p>Piperacilina</p><p>Ticarcilina</p><p>Quadro 1. Classificação das penicilinas</p><p>7Introdução ao estudo dos antimicrobianos</p><p>Inibidores da síntese proteica</p><p>Diferentemente da inibição da síntese de parede celular, a síntese proteica é</p><p>uma característica comum para todas as células, tanto as eucariontes quanto</p><p>as de bactérias. No entanto, foi descoberta uma diferença estrutural nos ri-</p><p>bossomos: células eucariontes possuem ribossomos 80S, e células bacterianas</p><p>têm ribossomos 70S. Essa diferença é o que permite que os fármacos atinjam</p><p>a toxicidade seletiva. Contudo, as mitocôndrias (organelas eucarióticas) tam-</p><p>bém possuem na sua estrutura os ribossomos 70S. Portanto, antibióticos que</p><p>afetam os ribossomos 70S podem causar alguns efeitos adversos nas células</p><p>do hospedeiro (LEVINSON, 2016; TORTORA; FUNKE; CASE, 2017).</p><p>Inibição da síntese de ácidos nucleicos</p><p>Os antimicrobianos que atuam por essa via apresentam utilização limitada,</p><p>pois vários fármacos interferem nos processos de replicação e transcrição</p><p>de DNA no microrganismo, seja diretamente sobre enzimas que participam</p><p>da replicação do ácido nucléico, seja interferindo na síntese de precursores</p><p>dos constituintes da molécula de DNA nos hospedeiros (LEVINSON, 2016;</p><p>TORTORA; FUNKE; CASE, 2017). Exemplos dessa classe são os antivirais</p><p>utilizados no tratamento contra o HIV.</p><p>Danos à membrana plasmática</p><p>Antimicrobianos compostos por polipeptídios provocam mudanças na per-</p><p>meabilidade da membrana plasmática, resultando na perda de metabolitos</p><p>essenciais para a sobrevivência das células microbianas. Fármacos antifúngicos,</p><p>como anfotericina B, miconazol e cetoconazol, são bastante eficientes contra</p><p>doenças fúngicas. As suas características de ação são as seguintes: o fármaco</p><p>se liga aos esteróis da membrana plasmática fúngica e, como consequência, a</p><p>membrana acaba sendo danificada. Como a membrana plasmática das bacté-</p><p>rias não possui esteróis, os antibióticos não possuem ação contra as bactérias</p><p>(LEVINSON, 2016; TORTORA; FUNKE; CASE, 2017).</p><p>Inibição da síntese de metabolitos essenciais</p><p>Atuam bloqueando a síntese de metabolitos que são essenciais para os mi-</p><p>crorganismos, impedindo a duplicação do material genético e a divisão dos</p><p>patógenos. Um exemplo são as sulfonamidas, que são análogos do ácido</p><p>Introdução ao estudo dos antimicrobianos8</p><p>paraminobenzoico (PABA) — fator essencial para a síntese do ácido fólico</p><p>pelas células bacterianas. Quando esse antibiótico está presente, a enzima</p><p>que se ligaria ao substrato PABA na célula bacteriana passa a se ligar à sulfa.</p><p>A sua</p><p>ligação ao antibiótico, em vez do PABA, não gera moléculas com ati-</p><p>vidade funcional. Com isso, não há formação de ácido fólico, por competição</p><p>dos substratos ao sítio da enzima (LEVINSON, 2016; TORTORA; FUNKE;</p><p>CASE, 2017).</p><p>No site da Anvisa, disponível no link a seguir, você pode saber mais sobre os antimi-</p><p>crobianos que podem ser usados durante a gestação.</p><p>https://qrgo.page.link/JYNfF</p><p>Resistência bacteriana</p><p>Conhecer as características básicas dos antimicrobianos disponíveis, incluindo</p><p>os princípios gerais sobre o seu uso racional, é essencial para uma escolha</p><p>terapêutica adequada e para um tratamento eficaz. Um dos maiores avanços</p><p>da medicina moderna foi o desenvolvimento de antibióticos e outros agentes</p><p>antimicrobianos; no entanto, o desenvolvimento de resistência a eles é uma</p><p>preocupação crescente. O significado do conceito de “resistente” é quando a</p><p>bactéria tem a capacidade de se desenvolver in vitro na presença da mesma</p><p>concentração que o antibiótico atinge no sangue, ou seja, ele é dose-depen-</p><p>dente (BARROS; MACHADO; SPRINZ, 2013). Há relatos frequentes de</p><p>estafilococos que são resistentes a quase todos os antibióticos disponíveis.</p><p>Entre os exemplos estão as Methicillin Resistant Staphylococcus aureus</p><p>(MRSA) e as Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus (VRSA), cepas de</p><p>Staphylococcus aureus que se tornaram resistentes aos antibióticos meticilina</p><p>e vancomicina. O termo “alto nível de resistência” é utilizado nos casos em</p><p>que o microrganismo não consegue ser superado mesmo aumentando a dose</p><p>de fármaco; nessas situações, o indicado é trocar por uma classe diferente.</p><p>O termo “baixo nível de resistência” é utilizado quando a resistência consegue</p><p>ser superada aumentando a dose do antimicrobiano. Sabe-se que a resistência</p><p>ocorre, principalmente, em virtude do surgimento de mutações que conferem</p><p>9Introdução ao estudo dos antimicrobianos</p><p>às bactérias proteção contra os antibióticos. Essas mutações ocorrem por</p><p>diversos mecanismos, mas elas acontecem com maior frequência com o uso</p><p>incorreto de medicamentos, ou seja, nesse caso o processo torna-se acelerado</p><p>(LEVINSON, 2016).</p><p>Mecanismos de resistência</p><p>A resistência bacteriana pode ser dividida de duas formas: a natural ou a</p><p>adquirida. A resistência natural tem características das espécies bacterianas,</p><p>quando esses microrganismos são naturalmente resistentes a certos tipos de</p><p>antibióticos. Ela não necessita de estruturas de atuação de antimicrobianos ou</p><p>sua impermeabilidade. Diferentemente da natural, a resistência adquirida</p><p>acontece por meio de uma alteração em nível genético da célula, de natureza</p><p>cromossômica, pelos processos de mutação, transdução e transformação.</p><p>Nesse sentido, há alguns mecanismos principais de resistência adquirida</p><p>pelos quais as bactérias se tornam ineficazes aos antibióticos (BARROS;</p><p>MACHADO; SPRINZ, 2013; TORTORA; FUNKE; CASE, 2017), e nem</p><p>todos ainda foram completamente entendidos. Veja na Figura 3 quais são eles.</p><p>Figura 3. Representação dos principais mecanismos de resistência das bactérias aos</p><p>antibióticos.</p><p>Fonte: Tortora, Funke e Case (2017, p. 570).</p><p>1. Redução na permeabilidade</p><p>do antibiótico</p><p>2. Inativação enzimática do Fármaco</p><p>3. Modi�cação do sítio alvo do fármaco</p><p>4. E�uxo do antibiótico</p><p>Antibiótico</p><p>Ação enzimática</p><p>Antibiótico</p><p>inativado</p><p>Antibiótico</p><p>Antibiótico</p><p>Molécula-alvo</p><p>alterada</p><p>Introdução ao estudo dos antimicrobianos10</p><p>Inativação enzimática do fármaco</p><p>Esse é o principal mecanismo de resistência adquirida contra antibióticos,</p><p>e normalmente afeta antibióticos naturais. Os fármacos totalmente sintéti-</p><p>cos, como fluoroquinolonas, apresentam uma menor probabilidade de serem</p><p>afetados por esse mecanismo. As bactérias agem pela produção de enzimas</p><p>com grande potencial de inativar o fármaco. Exemplos de fármacos desse</p><p>grupo são os beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, entre outros). Isso</p><p>ocorre porque as bactérias produzem enzimas beta-lactamase, que hidrolisa</p><p>o anel beta-lactâmico e inativa o agente agressor (o fármaco). Os fármacos</p><p>ampicilina e sulbactam foram desenvolvidos na busca de encontrar antibióticos</p><p>beta-lactâmicos mais resistentes à ação das beta-lactamases, sendo os mais</p><p>indicados para esse caso (BARROS; MACHADO; SPRINZ, 2013; TORTORA;</p><p>FUNKE; CASE, 2017).</p><p>Modificação do sítio alvo do fármaco</p><p>Outra forma de resistência bacteriana é pela modificação da molécula da ação</p><p>dos antibióticos. O sítio de ação no qual o antibiótico foi criado para atuar</p><p>pode ser modificado de maneira que a sua estrutura possa apresentar baixa</p><p>ou nenhuma afinidade pelo agente antibacteriano. Um exemplo clássico é a</p><p>alteração do sítio de ação nas espécies de estafilococos em relação à meticilina</p><p>ou à oxacilina. Os estafilococos possuem estruturas chamadas proteínas</p><p>ligantes de penicilina (PBP), associadas à síntese de peptideoglicano, cuja</p><p>função é inibida por esses antibióticos. No entanto, os estafilococos resisten-</p><p>tes sintetizam uma PBP adicional, que apresenta afinidade mais baixa aos</p><p>antibióticos do que as PBP normais (BARROS; MACHADO; SPRINZ, 2013;</p><p>TORTORA; FUNKE; CASE, 2017).</p><p>Efluxo do antibiótico</p><p>A característica desse mecanismo é que certas proteínas, na membrana plas-</p><p>mática das bactérias gram-negativas, agem expelindo os antibióticos, impe-</p><p>dindo assim que eles alcancem a sua concentração efetiva. Esse mecanismo</p><p>é originalmente observado em tetraciclinas, mas também é responsável pela</p><p>resistência a praticamente todas as classes de antibióticos. As bactérias que</p><p>geralmente apresentam essa característica atuam como se fossem bombas de</p><p>efluxo para eliminar substâncias tóxicas.</p><p>11Introdução ao estudo dos antimicrobianos</p><p>Redução na permeabilidade do antibiótico</p><p>Geralmente as bactérias gram-negativas são mais resistentes a antibióticos</p><p>devido à natureza da sua parede celular. Elas são capazes de restringir a</p><p>absorção de muitas moléculas e o movimento das aberturas, denominadas</p><p>porinas. Por exemplo, a modificação das porinas pode reduzir a quantidade</p><p>de penicilina que entra na célula bacteriana, reduzindo assim o seu efeito</p><p>terapêutico (BARROS; MACHADO; SPRINZ, 2013; TORTORA; FUNKE;</p><p>CASE, 2017).</p><p>Uso inadequado de antibióticos</p><p>Você já aprendeu que existem vários mecanismos que fazem a bactéria se</p><p>tornar resistente a determinados antibióticos. O uso excessivo e inadequado</p><p>dos antibióticos e outros antimicrobianos é a principal causa dessa resistência,</p><p>pois o seu uso irracional ajuda a acelerar esse processo. Dados da Organi-</p><p>zação Mundial da Saúde (OMS) relatam que a amoxicilina e a amoxicilina/</p><p>ácido clavulânico são os antibióticos mais utilizados em todo o mundo. Esses</p><p>medicamentos são recomendados pela OMS como tratamento de primeira</p><p>ou segunda linha para infecções comuns e pertencem à categoria “acesso”,</p><p>segundo a Lista de Medicamentos Essenciais da OMS. Essa lista é utilizada</p><p>mundialmente para aumentar o acesso aos medicamentos e orientar decisões</p><p>sobre quais produtos devem ter a garantia de estarem disponíveis para as po-</p><p>pulações. Essa categoria representou, em 49 países, mais de 50% do consumo</p><p>de antibióticos. Os antibióticos considerados de mais amplo espectro, como</p><p>as cefalosporinas de terceira geração, as quinolonas e os carbapenêmicos, são</p><p>categorizados como antibióticos de “alerta”, que devem ser utilizados com</p><p>cautela devido ao seu alto potencial de causar resistência antimicrobiana e aos</p><p>seus efeitos colaterais. Esse relatório mostra uma ampla gama de consumo de</p><p>antibióticos na categoria “alerta” — de menos de 20% do consumo total de</p><p>antibióticos em alguns países a mais de 50% em outros (OPAS, 2018).</p><p>As Acinetobacter spp., bactérias que podem causar infecções de urina,</p><p>da corrente sanguínea e de pneumonia, foram incluídas na lista da OMS</p><p>como uma das 12 bactérias de maior risco à saúde humana, em função do</p><p>seu alto poder de resistência. De acordo com os dados da Anvisa (Figura 4),</p><p>85% das infecções primárias da corrente sanguínea registradas em hospitais</p><p>por essas bactérias</p><p>em 2015 foram causadas por uma versão resistente a</p><p>antibióticos poderosos, como os carbapenens. Essa família de antibióticos é</p><p>uma das últimas opções que restam aos médicos no caso de infecções graves.</p><p>Introdução ao estudo dos antimicrobianos12</p><p>Outro exemplo é a Klebsiella penumoniae, naturalmente encontrada na flora</p><p>intestinal, com incidência alta e resistente aos fármacos cefalosporinas e</p><p>carbapenens (BRASIL, 2016).</p><p>Figura 4. Percentual de resistência das bactérias mais frequentes em hospitais do Brasil e</p><p>a família de antibióticos a que elas não respondem.</p><p>Fonte: Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde (BRASIL, 2016).</p><p>A resistência aos antibióticos representa um alto custo em vários aspectos,</p><p>que vão muito além das altas taxas de doença e mortalidade. O desenvolvimento</p><p>de novos fármacos para substituir aqueles que perderam a eficácia é extre-</p><p>mamente caro e, por consequência, eles passam a ter um alto custo também</p><p>para a população, muitas vezes tornando o seu uso difícil mesmo em países</p><p>altamente desenvolvidos. Em países menos desenvolvidos, os custos podem</p><p>ser simplesmente impraticáveis.</p><p>Existem muitas estratégias que pacientes e profissionais da saúde po-</p><p>dem adotar para prevenir o desenvolvimento da resistência antimicrobiana.</p><p>Mesmo quando o paciente sente que se recuperou de uma doença, ele sempre</p><p>deve completar o tratamento prescrito, o que desestimula a sobrevivência e a</p><p>proliferação de microrganismos resistentes ao antibiótico. Os pacientes não</p><p>devem nunca utilizar sobras de antibióticos para tratar uma nova doença ou</p><p>usar um antibiótico que tenha sido prescrito para outra pessoa.</p><p>13Introdução ao estudo dos antimicrobianos</p><p>Profissionais da saúde devem evitar prescrições desnecessárias e garantir</p><p>que a escolha e a dosagem dos antimicrobianos sejam apropriadas à situação.</p><p>Eles devem optar por prescrever o antibiótico mais específico possível para</p><p>o caso, em vez de antimicrobianos de amplo espectro de ação, o que ajuda a</p><p>diminuir as chances de um antibiótico inadequado gerar resistência na micro-</p><p>biota normal do paciente. Linhagens bacterianas resistentes são particularmente</p><p>comuns entre profissionais da equipe hospitalar.</p><p>No link a seguir, acesse a RDC-20 atualizada, que estabelece critérios para prescrição,</p><p>dispensação, controle, embalagem e rotulagem de medicamentos à base de substâncias</p><p>classificadas como antimicrobianos de uso sob prescrição, isoladas ou em associação.</p><p>https://qrgo.page.link/fdZyJ</p><p>Você, como profissional da saúde, deve saber a importância que um antimicrobiano</p><p>tem para a sociedade. Não se esqueça de que, além de os antibióticos serem utilizados</p><p>para tratar determinado agente agressor, eles também são amplamente prescritos na</p><p>profilaxia de situações como transplante de órgãos, tratamentos quimioterápicos e</p><p>cirurgias. A penicilina foi o grande marco para dar início à nova era dos antibióticos</p><p>e, depois dela, muitos outros foram criados, seja de forma natural ou sintetizados.</p><p>Dessa forma, uma classificação dos antimicrobianos foi criada de acordo com os seus</p><p>mecanismos de ação, subdivididos em inibidores da parede celular, da síntese proteica,</p><p>da síntese dos ácidos nucleicos, da síntese de metabolitos essenciais e de danos na</p><p>membrana plasmática. A resistência bacteriana é a grande preocupação em relação</p><p>à eficácia dos fármacos. As buscas por medidas de precaução devem ser constantes,</p><p>por meio de informações para os pacientes e profissionais da área, atualizações, entre</p><p>outras. Você, como biomédico, tem um grande papel nisso; portanto, esteja sempre</p><p>atento aos seus pacientes e ao seu local de trabalho.</p><p>Introdução ao estudo dos antimicrobianos14</p><p>BARROS, E.; MACHADO, A.; SPRINZ, E. (org.). Antimicrobianos. 5. ed. Porto Alegre: Artmed,</p><p>2013. (Consulta rápida).</p><p>BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Segurança do Paciente e Qua-</p><p>lidade em Serviços de Saúde, n. 16, 2016. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/</p><p>segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/boletim-seguranca-do-paciente-</p><p>-e-qualidade-em-servicos-de-saude-n-16-avaliacao-dos-indicadores-nacionais-das-</p><p>-infeccoes-relacionadas-a-assistencia-a-saude-iras-e-resistencia-microbiana-do-ano-</p><p>-de-2016. Acesso em: 24 out. 2019.</p><p>CRAIG, C. R. ; STITZEL, R. E. Farmacologia moderna com aplicações clínicas. 6. ed. Rio de</p><p>Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.</p><p>LEVINSON, W. Microbiologia médica e imunologia. 13. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.</p><p>(Série Lange).</p><p>OPAS. Novo relatório da OMS revela diferenças no uso de antibióticos entre 65 países. Brasília,</p><p>DF, 2018. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content</p><p>&view=article&id=5801:novo-relatorio-da-oms-revela-grandes-diferencas-no-uso-de-</p><p>-antibioticos-entre-paises&Itemid=812. Acesso em: 24 out. 2019.</p><p>QUÍMICA DOS MEDICAMENTOS. Penicilina. Brasil, 2016. Disponível em: http://anatrom-</p><p>beta8.blogspot.com/2016/10/penicilina.html. Acesso em: 24 out. 2019.</p><p>TORTORA, G. J.; FUNKE, B. R.; CASE, C. L. Microbiologia. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.</p><p>15Introdução ao estudo dos antimicrobianos</p>