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<p>Curso de</p><p>Tratamento Odontológico para</p><p>Pacientes com Necessidades</p><p>Especiais</p><p>MÓDULO V</p><p>Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para</p><p>este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do</p><p>mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores</p><p>descritos na Bibliografia Consultada.</p><p>98</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>MÓDULO V</p><p>HEPATITES VIRAIS E ENDOCARDITE BACTERIANA</p><p>HEPATITES VIRAIS</p><p>O termo hepatite significa inflamação do fígado e podem resultar de</p><p>inúmeras causas diferentes, como o álcool, medicamentos e agentes infecciosos.</p><p>A hepatite pode ser uma característica de uma variedade de infecções virais.</p><p>Embora muitos vírus (por exemplo, Epstein-Barr) possam causar hepatite como</p><p>parte de uma infecção global, os que causam alterações hepáticas são os vírus</p><p>conhecidos da hepatite A, B, C, D, e E.</p><p>HEPATITE A</p><p>O vírus da hepatite A (HAV) é transmitido entericamente e em geral causa</p><p>uma infecção aguda autolimitante do fígado. Trata-se de um vírus RNA pequeno,</p><p>não envelopado, que pertence à família Picornaviridae.</p><p>O vírus tem um período curto de incubação de aproximadamente 30 dias. Os</p><p>sintomas iniciais de infecção pelo HVA são mal-estar, febre, perda de peso e</p><p>icterícia. Entretanto, em muitos casos, a infecção é assintomática, especialmente em</p><p>grupos mais jovens. Os sintomas são mais prováveis de acontecer em pacientes</p><p>mais velhos ou imunossuprimidos.</p><p>99</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>A duração da doença pode variar e levar mais de 3 meses antes da</p><p>resolução. Em raras situações pode ocorrer uma hepatite fulminante, com necrose</p><p>do fígado. Esta importante complicação aumenta em incidência após os 40 anos de</p><p>idade.</p><p>A eliminação do vírus pelas fezes ocorre antes do desenvolvimento dos</p><p>sintomas durante o período de incubação e continua na fase inicial da doença.</p><p>Após a infecção, os pacientes desenvolvem uma imunidade natural ao HVA,</p><p>não ocorrendo infecção subsequente pelo mesmo. Infecção crônica pelo HVA não</p><p>ocorre e também não há desenvolvimento de portadores crônicos da doença.</p><p>A transmissão ocorre por via orofecal, podendo também ocorrer por</p><p>contaminação dos alimentos com água de esgoto. A autocontaminação é outra</p><p>causa de hepatite A. A transmissão da hepatite A pelo sangue é rara porque não</p><p>existem portadores crônicos.</p><p>Entre os grupos de risco estão os contatos familiares e sexuais com pessoas</p><p>infectadas e usuários de drogas infetáveis. Podem ocorrer epidemias em grupos</p><p>institucionalizados de pacientes.</p><p>A vacinação, que oferece imunidade de longa duração, encontra-se</p><p>disponível e é recomendada para indivíduos desses grupos de risco.</p><p>Figura 68 - microscopia eletrônica de varredura do vírus da hepatite A.</p><p>100</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Os vírus da hepatite A são cultivados em fibroblastos humanos, a seguir são concentrados,</p><p>purificados e inativados por formaldeído. Devem ser conservadas em geladeira entre +2 e +8º</p><p>C, não devendo ser congeladas. São utilizadas três cepas virais, de acordo com o fabricante,</p><p>a saber: HM175, CR326F e GBM. Todas, após inativação, são adsorvidas em hidróxido de</p><p>alumínio. As doses preconizadas, para os indivíduos entre 2 e 18 anos de idade, são de 0,5</p><p>ml pela via intramuscular, com dois reforços a saber: um mês e 6 a 12 após a primeira dose.</p><p>Para os pacientes com mais de 18 anos deve ser aplicada em dose única, 1 (um) ml da</p><p>vacina pela via intramuscular, com um reforço cerca de 6 a 12 meses após.</p><p>FONTE: Disponível em: <http//:www.colegiosaofrancisco.com.br>.</p><p>Não existe uma medicação específica para a doença. O tratamento consiste</p><p>basicamente no repouso relativo e no alívio dos sintomas.</p><p>HEPATITE B</p><p>O vírus da hepatite B (HBV) é um agente de grande interesse para a</p><p>Odontologia, pois é facilmente transmitido por meio do sangue e da saliva. Pacientes</p><p>com infecção por HBV podem ser portadores crônicos do vírus e oferecem risco de</p><p>infecção para os profissionais de Odontologia e para infecção cruzada em outros</p><p>pacientes.</p><p>O HBV é um hepadnavírus e seu material genético é feito de DNA.</p><p>Clinicamente, o HBV apresenta um longo período de incubação, que pode variar de</p><p>2 a 5 meses de duração. Após este período pode ocorrer hepatite aguda em</p><p>algumas pessoas, que pode se manifestar como icterícia, perda de apetite, perda de</p><p>peso e mialgia. Edema e dor associados ao fígado também podem ser uma</p><p>característica. Comparado ao HVA, o início da infecção por HBV é geralmente</p><p>insidioso. A infecção por HBV pode resultar em doença crônica do fígado, cirrose e,</p><p>em raros casos, carcinoma hepatocelular.</p><p>101</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Figura 69 - vírus da hepatite b.</p><p>Fonte: disponível em: <http//:www.br.monografias.com>.</p><p>As pessoas de maior risco para infecção por HBV são os usuários de drogas</p><p>injetáveis, praticantes de sexo sem proteção, pacientes submetidos à diálise,</p><p>pacientes imunossuprimidos e pacientes que receberam sangue ou produtos</p><p>sanguíneos antes da realização de exames de sangue.</p><p>O HBV é mais comumente transmitido pelo sangue e produtos sanguíneos</p><p>e, consequentemente, a infecção pode ocorrer nos ambientes de práticas</p><p>odontológicas após acidentes com pérfuro-cortantes. Tem sido demonstrado que a</p><p>saliva contém HBV em indivíduos infectados.</p><p>Felizmente, uma vacinação eficaz já se encontra disponível e deve ser</p><p>estimulada para todos os trabalhadores da área da saúde.</p><p>102</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>FIGURA 70 - MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA DO HBV. O esquema de vacinação</p><p>para indivíduos adultos consiste na aplicação por via intramuscular de três doses, contendo 10</p><p>microgramas de antígeno viral (HBsAg) por dose. O intervalo entre a primeira e a segunda dose é</p><p>de um mês e entre a primeira e a terceira, de seis meses. A vacina também está indicada para</p><p>todos os doentes submetidos à hemodiálise, hemofílicos, homossexuais, cônjuges de doentes HBsAg</p><p>positivos, toxicômanos, pessoal médico, dentistas e paramédicos, funcionários em contato com</p><p>sangue e derivados.</p><p>FONTE: http//: www.colegiosaofrancisco.com.br</p><p>Marcadores sorológicos da infecção pelo vírus da Hepatite B</p><p>HbsAg Antígeno de superfície do vírus da</p><p>Hepatite B. Resultado positivo indica que a</p><p>pessoa apresenta a infecção ativa e é</p><p>potencialmente infecciosa.</p><p>DNA HBV A detecção do DNA do HBV fornece uma</p><p>avaliação imediata de infectividade.</p><p>HbeAg Antígeno ‘e’ do vírus da Hepatite B.</p><p>Avaliador da infectividade.</p><p>Anti-HBs Anticorpo contra o antígeno de superfície</p><p>do vírus da Hepatite B (HbsAg) é protetor</p><p>contra infecção. Esse anticorpo é</p><p>encontrado em pessoas que tenham se</p><p>recuperado de uma infecção aguda pelo</p><p>HBV, bem como em pessoas que tenham</p><p>sido vacinadas contra HBV.</p><p>Anti-HBc Anticorpo contra o antígeno ‘c’ do vírus da</p><p>Hepatite B. A detecção desse anticorpo</p><p>ajuda a identificar infecções nas quais as</p><p>pessoas são negativas para o HbsAg e</p><p>anti-HBS.</p><p>103</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Atualmente, há três tratamentos com eficácia comprovada para a hepatite</p><p>B</p><p>crônica em uso no Brasil:</p><p>• interferon-alfa-1b;</p><p>• lamivudina;</p><p>• adefovir dipivoxil;</p><p>• interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros ainda estão em</p><p>estudo.</p><p>Para fins de tratamento, considera-se que o PCR (que faz a contagem de</p><p>vírus no sangue) seja o método mais adequado para avaliar a replicação</p><p>(multiplicação) viral no sangue. Valores acima de 100.000 cópias/ml são indicativos</p><p>de replicação, enquanto que indivíduos com valores abaixo desse são portadores</p><p>inativos.</p><p>HEPATITE C</p><p>A infecção crônica causada pelo vírus da Hepatite C (HVC) é uma doença</p><p>de progressão lenta que pode atravessar de 2 a 5 décadas. Em aproximadamente</p><p>25% dos casos as infecções resultam em cirrose hepática.</p><p>O HVC é um vírus RNA de fita única relativo à família flavivírus. Os sinais</p><p>clínicos iniciais de infecção por HCV são discretos. A infecção aguda geralmente é</p><p>subclínica e, por causa disso, muitos casos não são reconhecidos. Quando os</p><p>sintomas ocorrem (em aproximadamente 25% dos casos) incluem mal-estar,</p><p>náuseas, dor abdominal e icterícia.</p><p>O teste laboratorial para alanina aminotransferase (ALT) no soro é o</p><p>indicador mais confiável de dano do hepatócito na infecção aguda por HCV. A ATL</p><p>no soro está elevada em mais de 80% dos pacientes com a infecção aguda por</p><p>HCV. Após a primeira infecção, 15 a 20% dos pacientes ficam livres do vírus em 2 a</p><p>104</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>6 meses. O restante, 80 – 85% dos casos irão desenvolver infecção crônica por</p><p>HCV.</p><p>Aproximadamente 20 - 25% dos pacientes que apresentam infecção crônica</p><p>irão desenvolver cirrose hepática. Supõe-se que o desenvolvimento de cirrose esteja</p><p>ligado a outros fatores como a idade do paciente (> 50 anos), sexo (M > F) e alto</p><p>consumo de álcool.</p><p>A consequência da cirrose em longo prazo é a falência hepática ou câncer</p><p>hepático.</p><p>FIGURA 71 - ESQUEMA DO VÍRUS DA HEPATITE C.</p><p>FONTE: Disponível em: <http//:www.scielo.br>.</p><p>105</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Manifestações extra-hepáticas de infecção por HCV</p><p>- Glomerulonefrite;</p><p>- Crioglobulinemia;</p><p>- Poliartrite Nodosa;</p><p>- Neuropatia Periférica;</p><p>- Disfunção da Tireoide;</p><p>- Linfoma não-Hodgkin;</p><p>- Trombocitopenia;</p><p>- Líquen Plano;</p><p>- Síndrome de Sjögren.</p><p>Os pacientes com infecção por HCV requerem uma investigação completa</p><p>(incluindo exames de sangue e provas de função hepática) se procedimentos</p><p>invasivos são planejados ou se o paciente não tiver sua infecção por HCV</p><p>controlada e monitorada pelo médico assistente.</p><p>A transmissão sanguínea da infecção por HCV ocorre amplamente. Em</p><p>consequência, os grupos de risco para a doença são usuários de drogas injetáveis,</p><p>pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes que estes</p><p>tenham sido testados, presos, pessoas com tatuagens, praticantes de sexo inseguro</p><p>e nascidos em países com alta prevalência de infecção.</p><p>O principal método diagnóstico para a hepatite C continua sendo a sorologia</p><p>para anti-HCV pelo método ELISA, sendo que a terceira geração deste exame, o</p><p>ELISA III, tem sensibilidade e especificidades superiores a 95% (com valor preditivo</p><p>positivo superior a 95%). Após a infecção, o exame torna-se positivo entre 20 e 150</p><p>dias (média 50 dias). Pela alta confiança do exame, o uso de sorologia por outro</p><p>106</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>método (RIBA) só deve ser utilizado em suspeitas de ELISA falso positivo (por</p><p>exemplo, pessoas sem nenhum fator de risco).</p><p>O segundo método de escolha é a detecção do RNA do vírus no sangue,</p><p>que já é encontrado em 7 a 21 dias após a infecção. Há vários métodos, sendo que</p><p>o PCR qualitativo é o mais sensível (detecta até quantidades mínimas como 50</p><p>cópias/mL) e o PCR quantitativo é menos sensível (apenas acima de 1.000</p><p>cópias/mL), mas informa uma estimativa da quantidade do vírus circulante. Pelas</p><p>definições da Organização Mundial de Saúde, pessoas com mais de 800.000 UI/mL</p><p>(cópias/mL) são consideradas como portadoras de título alto e, as com menos,</p><p>portadores de título baixo.</p><p>Como a severidade da doença não pode ser determinada com precisão por</p><p>métodos menos agressivos, a biópsia continua sendo necessária para avaliar o grau</p><p>de inflamação e fibrose (formação de cicatrizes). O consenso mundial é de que a</p><p>biópsia é necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento.</p><p>São consideradas indicações do tratamento da hepatite C:</p><p>• VHC RNA detectável, ALT persistentemente elevada e biópsia hepática</p><p>demonstrando fibrose portal, independente da atividade inflamatória;</p><p>• Portadores de cirrose compensada;</p><p>• Usuários de álcool ou drogas que tenham condições de aderir ao</p><p>tratamento;</p><p>• Portadores de doença mais leve, transplantados (exceto fígado) e aqueles</p><p>com manifestações extra-hepáticas do VHC têm indicação discutível de tratamento;</p><p>• No caso de pacientes com transaminases normais, não há consenso, mas</p><p>o tratamento é recomendável se houver fibrose moderada/severa;</p><p>• Portadores de coinfecção HCV-HIV, se a infecção pelo último estiver</p><p>controlada.</p><p>107</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Interferon Alfa e Ribavirina</p><p>Interferons são glicoproteínas produzidas por células infectadas por vírus.</p><p>Até agora foram identificados três tipos: o alfa, produzido por linfócitos B e</p><p>monócitos; o beta, por fibroblastos e o gama, por linfócitos T-helper e NK. O IFN-alfa</p><p>age diretamente contra o vírus e também aumenta a resposta imune. No entanto, o</p><p>tratamento apenas com o IFN-alfa apresenta apenas 10-19% de resposta</p><p>sustentada. Há dois tipos de IFN-alfa, o IFN-alfa-2a e IFN-alfa-2b, aparentemente</p><p>com eficácias semelhantes.</p><p>A ribavirina é um análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra</p><p>vírus RNA e DNA, por provável mecanismo de inibição da DNA polimerase vírus-</p><p>dependente. A ribavirina sozinha, porém, não tem qualquer efeito sobre a hepatite C.</p><p>A combinação do interferon-alfa com a ribavirina melhora a resposta</p><p>virológica sustentada para 38-43%, com correspondente melhora na análise</p><p>histológica (biópsia) e, possivelmente, nas complicações em longo prazo da hepatite</p><p>(mas para esse último faltam estudos prospectivos em longo prazo).</p><p>Hoje, recomenda-se a terapia combinada na seguinte dosagem:</p><p>- interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutânea 3 vezes por</p><p>semana;</p><p>- ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.</p><p>Respostas ao tratamento:</p><p>São consideradas respostas positivas ao tratamento:</p><p>• Resposta virológica rápida - PCR negativo na 4ª semana de</p><p>tratamento;</p><p>• Resposta virológica precoce - PCR negativo na 12ª semana de</p><p>tratamento (a ausência de RVP, ou a queda na carga viral inferior a 2 logs na 12ª</p><p>semana indicam uma probabilidade de RVS inferior a 3%);</p><p>108</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>• Resposta virológica lenta - PCR positivo na 12ª semana, negativo na</p><p>24ª semana;</p><p>• Resposta virológica ao final do tratamento - PCR negativo ao final do</p><p>tratamento;</p><p>• Resposta virológica sustentada - PCR negativo 24 semanas após o</p><p>final do tratamento (indica probabilidade de 95% de manter PCR negativo, ALT</p><p>normal e melhora histológica por tempo indeterminado, o que alguns consideram</p><p>como "cura" da doença).</p><p>Implicações Odontológicas da Infecção por HVC</p><p>A infecção</p><p>por HVC tem importantes implicações tanto para os pacientes</p><p>quanto para os profissionais da área da saúde. A infecção por HVC também pode</p><p>causar boca seca. Isso explica a prevalência aumentada de cárie dentária</p><p>observada em pacientes com a infecção.</p><p>A aquisição ocupacional da infecção por HVC é mais provável de ocorrer por</p><p>exposição percutânea ao vírus resultante de ferida causada por perfuração de</p><p>agulha. Ao contrário do HBV, para o qual existe uma vacina eficaz, não existe</p><p>vacinação disponível contra a infecção por HVC. Os cuidados nas práticas de</p><p>trabalho que minimizam os riscos associados ao manejo de instrumentos cortantes,</p><p>bem como equipamento de proteção (luvas, máscaras, gorro e óculos), ajudam na</p><p>prevenção à exposição ao HCV.</p><p>HEPATITE D</p><p>Este é um vírus RNA defeituoso que requer a presença do vírus da hepatite</p><p>B para se replicar nas células hepáticas. Por isso, a infecção por HVD ocorre apenas</p><p>em pessoas previamente infectadas pelo HBV. Clinicamente, a infecção por HDV</p><p>109</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>aumenta a gravidade da doença hepática em indivíduos portadores da infecção por</p><p>HBV.</p><p>A transmissão do HVD ocorre principalmente por via parenteral e apresenta</p><p>os mesmos mecanismos de transmissão do HVB. Contudo, em determinadas áreas</p><p>do norte da América do Sul, a exemplo da Amazônia brasileira e venezuelana, a</p><p>transmissão do HVD poderia ocorrer por exposição, principalmente relacionada com</p><p>efrações da pele por picadas de insetos ou por meio das mucosas. A transmissão</p><p>perinatal, depende da infectividade do VHB, ocorrendo em mães portadoras do HVB</p><p>com sinais sorológicos de replicação viral, por exemplo, HBeAg positivas ou anti-</p><p>HBe+/HBV-DNA positivas.</p><p>O interferon alfa (IFN) constitui a única opção terapêutica no tratamento das</p><p>hepatites crônicas pelo HVD, já que as outras drogas antivirais, como a ribavirina e a</p><p>lamivudina, não apresentaram resultados satisfatórios. Considerando a rápida</p><p>progressão da infecção Delta para as formas crônicas de hepatite, o único fator</p><p>determinante da resposta ao IFN seria o tempo de duração da infecção pelo vírus D.</p><p>Portanto, quanto mais precoce o diagnóstico e o início da terapêutica com o</p><p>medicamento, melhor será a resposta clínica.</p><p>A imunização ativa (vacina) contra o HVB constitui o melhor procedimento</p><p>para a redução da prevalência e incidência da infecção pelo HVD. Todavia, a vacina</p><p>mostra-se eficaz apenas na coinfecção (infecção simultânea HVB+HVD) entre</p><p>indivíduos suscetíveis a infecção pelo HVB. Entre indivíduos portadores crônicos do</p><p>HVB, residentes em áreas endêmicas de infecção pelo HVD, ou pertencentes a</p><p>grupos de risco, a profilaxia da superinfecção pelo HVD continua representando um</p><p>desafio.</p><p>110</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Figura 72 - esquema do vírus da hepatite D.</p><p>FONTE: Disponível em: <http//:www.scielo.br>.</p><p>HEPATITE E</p><p>A transmissão do vírus da hepatite E (HEV) é semelhante à do HAV, isto é,</p><p>trata-se de um vírus transmitido entericamente. De forma semelhante, a infecção</p><p>clínica da hepatite que ocorre após um período de incubação de 30 dias é</p><p>autolimitante e não se desenvolvem portadores crônicos.</p><p>Os sintomas incluem indisposição, anorexia, dor abdominal, artralgia e febre.</p><p>A dose infectante não é conhecida. A taxa de letalidade é similar à da hepatite A, de</p><p>0,1 a 1%, exceto em grávidas, onde a taxa pode alcançar 20% entre aquelas</p><p>infectadas durante o terceiro trimestre de gravidez. São conhecidos casos</p><p>esporádicos e surtos pelo HEV.</p><p>O vírus da hepatite E é uma partícula com um diâmetro de 32 a 34nm, que</p><p>pode ser encontrado nas fezes durante a fase aguda precoce da infecção sendo</p><p>estruturalmente similar ao calicivírus.</p><p>A hepatite E ocorre em ambas às formas, epidêmica e esporádica,</p><p>principalmente em países ou áreas com saneamento básico inadequado. São</p><p>111</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>frequentes os surtos devido ao consumo de água contaminada, ainda que haja</p><p>casos registrados esporádicos ou mesmo epidemias sem evidências claras da fonte</p><p>de transmissão.</p><p>Diagnóstico da doença humana é baseado em características</p><p>epidemiológicas de surtos e por exclusão de viroses de outras hepatites por testes</p><p>sorológicos. A confirmação requer a identificação de partículas do tipo do vírus (de</p><p>27-34 nm) por microscopia eletroimune em fezes de pacientes com a doença em</p><p>fase aguda. Os mesmos cuidados gerais e isolamento, exigidos na hepatite A são</p><p>aplicáveis para os doentes e contatos da hepatite E. Não há tratamento específico.</p><p>Também não está bem estabelecida a eficácia da imunização de contatos com IG</p><p>(imunoglobulina).</p><p>As dicas para evitar o mal são as mesmas do tipo A:</p><p>- Sempre beber água clorada ou fervida;</p><p>- Comer alimentos cozidos, quando a procedência é desconhecida;</p><p>- Lavar as mãos antes das refeições e após usar o banheiro;</p><p>- Não consumir frutos do mar crus ou mal cozidos;</p><p>- Não beber nada alcoólico nos seis meses decorrentes.</p><p>Figura 73 - microscopia eletrônica do vírus da hepatite E.</p><p>Fonte: disponível em: <http//:www.menstuff.org>.</p><p>112</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Figura 74 - tabela de comparação entre as hepatites virais.</p><p>Fonte: disponível em:<http//:www.abbottdiagnostics.com>.</p><p>113</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Figura 75 - transmissão das hepatites virais.</p><p>FONTE: Disponível em: <http//:www.epidemic.org>.</p><p>ENDOCARDITE INFECCIOSA</p><p>A endocardite infecciosa (EI) é definida como uma doença causada por</p><p>infecção microbiana das válvulas cardíacas e do endocárdio, em sua maioria,</p><p>apresentando proximidade com defeitos cardíacos congênitos ou adquiridos. Vírus,</p><p>fungos ou bactérias podem causar endocardite infecciosa. A infecção causada por</p><p>bactéria é conhecida como endocardite bacteriana (EB), sendo esta a mais</p><p>prevalente.</p><p>A doença comumente é causada pelo Streptococcus faecalis e</p><p>Staphylococcus aureus. Também pode ser causada por fungo como Candida e</p><p>aspergilose, e outros como riquétsia e clamídia.</p><p>114</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>Os microorganismos normalmente encontrados na boca são responsáveis</p><p>por uma grande proporção de agentes causais da endocardite infecciosa. Devido à</p><p>manipulação odontológica frequente, esses organismos podem levar a uma</p><p>bacteremia transitória e, por conseguinte, à endocardite bacteriana.</p><p>O Streptococcus viridans faz parte da flora bacteriana da faringe e do trato</p><p>respiratório superior, e a infecção pode acompanhar extração dentária ou profilaxia</p><p>oral. Devido a este motivo os cirurgiões-dentistas devem estar atentos:</p><p>- À população de risco do desenvolvimento da doença;</p><p>- À patogênese da endocardite infecciosa;</p><p>- Às características e investigações clínicas;</p><p>- Aos procedimentos envolvidos na terapia antibiótica profilática apropriada.</p><p>Figura 76 - anatomia do coração.</p><p>Fonte: disponível em:< http//:www.msd-brazil.com>.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>- Lesões cardíacas congênitas e adquiridas;</p><p>115</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>- Uso de drogas intravenosas;</p><p>- Indivíduos portadores de próteses valvulares cardíacas com história prévia</p><p>de endocardite e com doenças cardíacas congênicas do complexo cianótico;</p><p>- Pacientes com ducto arterioso patente não corrigido, com defeito septal</p><p>ventricular, com defeito septal atrial, com coarctação da aorta e / ou com válvula</p><p>aórtica bicúspide;</p><p>- Indivíduos com doença valvular adquirida devido à doença cardíaca</p><p>reumática ou com doença vascular do colágeno (por exemplo, Lúpus eritematoso) e</p><p>/ ou cardiopatia hipertrófica;</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>As lesões iniciais ocorrem nas válvulas cardíacas, na maioria das vezes na</p><p>válvula mitral. A injúria endotelial resultante do fluxo sanguíneo turbulento leva à</p><p>deposição de plaquetas e fibrina. Lesões vegetativas ocorrem nas válvulas lesadas</p><p>e também na área de contato do fluxo em jato causada por certas lesões cardíacas.</p><p>Uma massa amorfa de plaquetas fundidas, fibrina e bactérias faz parte dessas</p><p>vegetações. Essa lesão vegetante evolui para uma endocardite infecciosa</p><p>bacteriana. Se não existe invasão bacteriana, ocorre uma vegetação estéril. As</p><p>lesões vegetantes são friáveis e se desconectam facilmente, alojando-se em</p><p>pequenos vasos do rim, cérebro, olhos e outros tecidos levando a hemorragias</p><p>petequiais. A toximia nesses pacientes resulta em falência cardíaca, doença</p><p>hepática e anemia.</p><p>Patogênese da Endocardite</p><p>FLUXO SANGUÍNEO TURBULENTO</p><p>116</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>DANO ENDOTELIAL VALVULAR</p><p>PLAQUETA = FORMAÇÃO DE TROMBO DE FOBRINA</p><p>ADERÊNCIA DAS BACTÉRIAS ÀS PLAQUETAS – PLACA DE TROMBO</p><p>PROLIFERAÇÃO BACTERIANA LOCAL COM CRESCIMENTO</p><p>HEMATOGÊNICO</p><p>Figura 77 - presença de vegetação com colonização bacteriana na região do átrio esquerdo.</p><p>FONTE: Disponível em: <http//:www.nlm.nih.gov>.</p><p>117</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS</p><p>- Os sintomas iniciais podem ser inespecíficos, como febre, cultura</p><p>sanguínea positiva para anemia e sopro cardíaco;</p><p>- As manifestações podem envolver qualquer sistema orgânico dependendo</p><p>do local de embolia;</p><p>- Podem ocorrer petéquias na pele e nas mucosas;</p><p>- Nódulos de Osler (nódulos pequenos, dolorosos, amolecidos,</p><p>avermelhados ou arroxeados);</p><p>- Lesões de Janeway (manchas vermelhas, planas e indolores) em regiões</p><p>palmares e plantares;</p><p>- Esplenomegalia e / ou hepatomegalia;</p><p>- União dos dedos das mãos e dos pés;</p><p>- Hematúria.</p><p>Figura 78 - lesões de janeway.</p><p>FONTE: Disponível em: <http//:WWW.clinpharm.medschl.cam.ac.uk>.</p><p>118</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>DADOS LABORATORIAIS</p><p>Os dados laboratoriais indicativos da presença de infecção ativa</p><p>demonstram:</p><p>- leucocitose, com neutrofilia;</p><p>- taxa de sedimentação eritrocítica elevada;</p><p>- proteína C reativa positiva;</p><p>- imunoglobulina sérica aumentada;</p><p>- proteinúria;</p><p>- hematúria.</p><p>Em 50% dos casos de endocardites bacterianas subagudas, o fator</p><p>reumatóide é positivo. A cultura de sangue positiva ocorre em 85% dos pacientes.</p><p>As ecocardiografias modo-M, bidimensional e as técnicas de DOPPLER, DOPPLER</p><p>colorido e a ecocardiografia transesofágica têm papel importante na visualização das</p><p>vegetações.</p><p>TRATAMENTO MÉDICO</p><p>Os princípios básicos do tratamento consistem em tratar as lesões</p><p>precocemente com antibióticos intravenosos apropriados, com base nos achados da</p><p>sensibilidade da cultura.</p><p>A penicilina G é a droga de escolha para a maioria dos casos de endocardite</p><p>causada por Streptococcus viridans. As doenças causadas por infecções</p><p>estafilocócicas recebem naficilina. A gentamicina é administrada junto com</p><p>antibióticos nos casos de infecções disseminadas. Os pacientes alérgicos à</p><p>penicilina devem receber cefazolina ou vancomicina. O tratamento geralmente dura</p><p>119</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>4 semanas ou até a cultura se apresentar negativa para os microorganismos</p><p>envolvidos.</p><p>São realizadas correções cirúrgicas quando ocorre falência cardíaca</p><p>intratável e embolia sistêmica.</p><p>TRATAMENTO ODONTOLÓGICO</p><p>O uso de antibióticos profiláticos antes do tratamento dentário é amplamente</p><p>aceito. A profilaxia antibiótica é utilizada para reduzir a bacteremia pós-operatória,</p><p>inibir o crescimento microbiano e permitir a defesa do hospedeiro na eliminação dos</p><p>microorganismos.</p><p>A bacteremia resulta dos procedimentos que causam sangramento dos</p><p>tecidos moles e duros, incluindo cirurgias, raspagens, extrações, instalação de</p><p>implantes, raspagens, reimplante de dentes avulsionados, colocação de bandas</p><p>ortodônticas e anestesia intraligamentar.</p><p>Recomendações no atendimento aos pacientes suscetíveis ao</p><p>desenvolvimento de endocardite bacteriana</p><p>- Antibióticos administrados 2 horas antes do procedimento com</p><p>possibilidade de sangramento;</p><p>- É aconselhável um intervalo de 9 a 14 dias entre as consultas para reduzir</p><p>o aparecimento de microorganismos resistentes e permitir a repopulação da boca</p><p>pela flora suscetível ao antibiótico;</p><p>- Se o paciente está fazendo uso de antibióticos, é recomendável que se</p><p>selecione uma classe diferente, em vez de aumentar a dose do antibiótico utilizado</p><p>pelo paciente no momento, prevenindo o desenvolvimento de classes microbianas</p><p>resistentes;</p><p>120</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>- Enxágues bucais com clorexidine 0,12% ou 0,2% por 1 minuto antes do</p><p>procedimento odontológico reduz a incidência e a magnitude da bacteremia.</p><p>Figura 79 - recomendações atuais da aha (american heart association) para profilaxia</p><p>antibiótica da endocardite bacteriana.</p><p>FONTE: Disponível em: <http//:www.scielo.br>.</p><p>121</p><p>Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores</p><p>PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS E PROFILAXIA PARA ENDOCARDITE</p><p>BACTERIANA</p><p>Profilaxia para endocardite</p><p>recomendada</p><p>Profilaxia para endocardite não</p><p>recomendada</p><p>Extrações dentárias;</p><p>Todos os procedimentos periodontais;</p><p>Instalação de implantes;</p><p>Reimplante de dentes avulsionados;</p><p>Instrumentação (além do ápice) ou</p><p>cirurgia endodontia;</p><p>Colocação de fibras antibióticas</p><p>subgengivais, fios ou cordas de</p><p>retração;</p><p>Colocação de bandas ortodônticas;</p><p>Anestesia local intraligamentar.</p><p>Dentisteria restauradora;</p><p>Anestesia local (exceto a anestesia</p><p>intraligamentar);</p><p>Colocação de dique de borracha;</p><p>Remoção de sutura;</p><p>Tratamento endodôntico (aquém do</p><p>ápice);</p><p>Radiografias e impressões orais;</p><p>Colocação de bracktes;</p><p>Ajustes oclusais e ortodônticos;</p><p>Aplicação de flúor e instrução de</p><p>higiene oral.</p><p>-------- FIM DO MÓDULO V --------</p>