Apostila ECOTIN _ 2021

Prévia do material em texto

<p>Sumário</p><p>ECOTIN</p><p>Ecografia em Terapia Intensiva</p><p>A ImportâncIA de ecogrAfIA nA UtI e nA emergêncIA ______________________________ 1</p><p>conceItos BásIcos de ecogrAfIA ____________________________________________ 9</p><p>cortes AnAtômIcos dA ecocArdIogrAfIA trAnstorácIcA ____________________________ 31</p><p>AvAlIAção gloBAl dA fUnção sIstólIcA ventrIcUlAr esqUerdA ______________________ 43</p><p>ecocArdIogrAmA e AvAlIAção de câmArAs dIreItAs _______________________________ 51</p><p>AvAlIAção do tAmponAmento cArdíAco pelo ecocArdIogrAmA ________________________ 61</p><p>ecocArdIogrAmA e perI-ressUscItAção _______________________________________ 72</p><p>estImAtIvA do déBIto cArdíAco por meIo dA ecocArdIogrAfIA _______________________ 80</p><p>AvAlIAção dA dependêncIA de pré-cArgA e dA</p><p>respostA A flUIdos por meIo dA ecocArdIogrAfIA ________________________________ 90</p><p>Uso do ecocArdIogrAmA no choqUe cIrcUlAtórIo ______________________________ 106</p><p>UltrAssonogrAfIA pUlmonAr ____________________________________________ 120</p><p>pUnção venosA e ArterIAl gUIAdAs por UltrAssonogrAfIA _________________________ 140</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 3</p><p>Mirella Cristine Oliveira (PR)</p><p>Paulo Ramos David João (PR)</p><p>Patrícia Machado Veiga De Carvalho Mello (PI)</p><p>Marcos Antonio Cavalcanti Gallindo (PE)</p><p>Jorge Luis Dos Santos Valiatti (SP)</p><p>Ciro Leite Mendes (PB)</p><p>Fernando Suparregui Dias (RS)</p><p>2016/2017</p><p>Sumário</p><p>ECOTIN</p><p>Ecografia em Terapia Intensiva</p><p>A ImportâncIA de ecogrAfIA nA UtI e nA emergêncIA ______________________________ 1</p><p>conceItos BásIcos de ecogrAfIA ____________________________________________ 9</p><p>cortes AnAtômIcos dA ecocArdIogrAfIA trAnstorácIcA ____________________________ 31</p><p>AvAlIAção gloBAl dA fUnção sIstólIcA ventrIcUlAr esqUerdA ______________________ 43</p><p>ecocArdIogrAmA e AvAlIAção de câmArAs dIreItAs _______________________________ 51</p><p>AvAlIAção do tAmponAmento cArdíAco pelo ecocArdIogrAmA ________________________ 61</p><p>ecocArdIogrAmA e perI-ressUscItAção _______________________________________ 72</p><p>estImAtIvA do déBIto cArdíAco por meIo dA ecocArdIogrAfIA _______________________ 80</p><p>AvAlIAção dA dependêncIA de pré-cArgA e dA</p><p>respostA A flUIdos por meIo dA ecocArdIogrAfIA ________________________________ 90</p><p>Uso do ecocArdIogrAmA no choqUe cIrcUlAtórIo ______________________________ 106</p><p>UltrAssonogrAfIA pUlmonAr ____________________________________________ 120</p><p>pUnção venosA e ArterIAl gUIAdAs por UltrAssonogrAfIA _________________________ 140</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 3</p><p>Mirella Cristine Oliveira (PR)</p><p>Paulo Ramos David João (PR)</p><p>Patrícia Machado Veiga De Carvalho Mello (PI)</p><p>Marcos Antonio Cavalcanti Gallindo (PE)</p><p>Jorge Luis Dos Santos Valiatti (SP)</p><p>Ciro Leite Mendes (PB)</p><p>Fernando Suparregui Dias (RS)</p><p>2016/2017</p><p>1. A Importância da Ecografia na UTI e na</p><p>Emergência, 3</p><p>2. Conceitos Básicos de Ecografia, 11</p><p>3. Cortes Anatômicos da Ecocrdiografia</p><p>Transtorácica, 33</p><p>4. Avaliação Global da Função Sistólica Venticular</p><p>Esquerda, 45</p><p>5. Ecocardiografia e Avaliação de Câmaras</p><p>Direitas, 53</p><p>6. Avaliação do Tamponamento Cardíaco pelo</p><p>Ecocardiograma, 63</p><p>7. Ecocardiograma e Peri-Ressuscitação, 73</p><p>8. Estimativa de Débito Cardíaco por Meio da</p><p>Ecocardiografia, 81</p><p>9. Avaliação da Dependência de Pré-Carga e</p><p>da Resposta a Fluídos por Meio da</p><p>Ecocardiografia, 91</p><p>10. Uso do Ecocardiograma no Choque</p><p>Circulatório, 107</p><p>11. Ultrassonografia Pulmonar, 121</p><p>12. Punção Venosa e Arterial Guiadas por</p><p>Ultrassonografia, 141</p><p>DIRETORIA EXECUTIVA BIÊNIO</p><p>2020/2021</p><p>Presidente</p><p>Suzana Margareth Ajeje Lobo (SP)</p><p>Vice-Presidente</p><p>Ricardo Maria Nobre Othon Sidou (CE)</p><p>Secretário Geral</p><p>Antonio Luis Eiras Falcão (SP)</p><p>Tesoureiro</p><p>Wilson de Oliveira Filho (AM)</p><p>Diretor Científico</p><p>Hugo Correa de Andrade Urbano (MG)</p><p>Presidente-Futuro</p><p>Marcelo de Oliveira Maia (DF)</p><p>Presidente-Passado</p><p>Ciro Leite Mendes (PB)</p><p>AMIB</p><p>Associação de Medicina</p><p>Intensiva Brasileira</p><p>Rua Arminda, 93 - 7º andar</p><p>Vila Olímpia</p><p>CEP 04545-100 - São Paulo - SP</p><p>(11) 5089-2642</p><p>www.amib.org.br</p><p>Capítulo 1</p><p>A Importância de Ecografia na UTI e na Emergência</p><p>Ricado Cordioli</p><p>A ultrassonografia na beira do leito se tornou uma ferramenta indispensável na condução dos</p><p>pacientes em UTI e mesmo na avaliação inicial dos pacientes instáveis que dão entrada no</p><p>Pronto-Socorro, havendo autores que já defendem o seu uso, quando realizada com aparelhos</p><p>portáteis, como parte integrante do exame físico inicial.</p><p>Este tipo de monitorizaçao apresenta a possibilidade de se avaliar a função cardíaca e informações</p><p>que podem ser mais úteis que dados obtidos com aparelhos de monitorização invasiva.</p><p>IndIcAçõEs do EcocArdIogrAmA nA UTI/Ps:</p><p>o Instabilidade hemodinâmica (figura 1)</p><p>Ø	Avaliação da pré-carga</p><p>Ø	Avaliação da pós-carga</p><p>Ø	Avaliação da bomba cardíaca</p><p>o Diagnóstico diferencial de causas de choque</p><p>Ø	Insuficiência cardíaca</p><p>•	Disfunção sistólica de VE</p><p>•	Disfunção diastólica de VE</p><p>•	Disfunção de VD</p><p>Ø	Cor Pulmonale Agudo</p><p>Ø	Hipovolemia</p><p>Ø	Tromboembolismo Pulmonar</p><p>Ø	Infarto do Miocárdio</p><p>Ø	Tamponamento Cardíaco</p><p>o Patologias Valvares</p><p>o Complicações pós-cirurgias cardíacas</p><p>o Suspeita de endocardite</p><p>o Diagnóstico diferencial de dor torácica no PS</p><p>o Diagnóstico diferencial de hipoxemia</p><p>o Suspeita de dissecção de aorta</p><p>o Fonte de êmbolos</p><p>Ø	Vegetação valvar</p><p>1</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 1 29/02/2012 09:02:52</p><p>Capítulo 1</p><p>A Importância de Ecografia na UTI e na Emergência</p><p>Ricado Cordioli</p><p>A ultrassonografia na beira do leito se tornou uma ferramenta indispensável na condução dos</p><p>pacientes em UTI e mesmo na avaliação inicial dos pacientes instáveis que dão entrada no</p><p>Pronto-Socorro, havendo autores que já defendem o seu uso, quando realizada com aparelhos</p><p>portáteis, como parte integrante do exame físico inicial.</p><p>Este tipo de monitorizaçao apresenta a possibilidade de se avaliar a função cardíaca e informações</p><p>que podem ser mais úteis que dados obtidos com aparelhos de monitorização invasiva.</p><p>IndIcAçõEs do EcocArdIogrAmA nA UTI/Ps:</p><p>o Instabilidade hemodinâmica (figura 1)</p><p>Ø	Avaliação da pré-carga</p><p>Ø	Avaliação da pós-carga</p><p>Ø	Avaliação da bomba cardíaca</p><p>o Diagnóstico diferencial de causas de choque</p><p>Ø	Insuficiência cardíaca</p><p>•	Disfunção sistólica de VE</p><p>•	Disfunção diastólica de VE</p><p>•	Disfunção de VD</p><p>Ø	Cor Pulmonale Agudo</p><p>Ø	Hipovolemia</p><p>Ø	Tromboembolismo Pulmonar</p><p>Ø	Infarto do Miocárdio</p><p>Ø	Tamponamento Cardíaco</p><p>o Patologias Valvares</p><p>o Complicações pós-cirurgias cardíacas</p><p>o Suspeita de endocardite</p><p>o Diagnóstico diferencial de dor torácica no PS</p><p>o Diagnóstico diferencial de hipoxemia</p><p>o Suspeita de dissecção de aorta</p><p>o Fonte de êmbolos</p><p>Ø	Vegetação valvar</p><p>1</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 1 29/02/2012 09:02:52</p><p>A Importância da</p><p>Ecocardiografia na UTI</p><p>e na Emergência</p><p>1</p><p>Ricardo Cordioli</p><p>Ø	Tumor intracardíaco</p><p>Ø	Trombo intracardíaco</p><p>o Diagnóstico diferencial de causas de PCR</p><p>o Auxiliar procedimentos como pericardiocentese</p><p>o Trauma torácico</p><p>2</p><p>Paciente em Choque</p><p>Função e</p><p>Interdependência</p><p>ventricular</p><p>Responsividade a</p><p>volume</p><p>Alterações pericárdicas</p><p>FE</p><p>DC</p><p>VCI</p><p>ΔVTI VSVE</p><p>modo 2D</p><p>Doppler</p><p>Dimensões Pressões</p><p>Figura 1 – Avaliação hemodinâmica de paciente instável na UTI com o uso do Ecocardiograma</p><p>IndIcAçõEs dE UlTrAssonogrAfIA Em UTI/Ps:</p><p>o Avaliação inicial do paciente politraumatizado – FAST – sonography for trauma, fazendo parte</p><p>do atendimento do ATLS.</p><p>o Auxílio na passagem de acesso venoso profundo – diminuição de complicações e de tentativas</p><p>sem sucesso.</p><p>o Avaliação pleuro-pulmonar: derrame pleural, atelectasia, pneumotórax – melhor acurácia</p><p>diagnóstica quando comparado com a radiografia de tórax.</p><p>o Auxilio na toracocentese ou paracentese – maior segurança</p><p>o Avaliação de possível “bexigoma” – potencial de diminuição de passagem desnecessária de</p><p>sondagem vesical.</p><p>A ultrassonografia apresenta a vantagem de ser um exame que pode ser feito à beira do leito,</p><p>evitando o transporte do doente crítico, é de rápida realização, portátil, não precisa colher exames</p><p>para calibrar, não invasivo, sem efeitos colaterais, não necessita</p><p>mecânica.</p><p>Nota-se a importância do uso do ECO na beira do leito, realizado por intensivistas, para integrar</p><p>o suporte ventilatório escolhido à função do VD, durante SDRA, com o objetivo de se adotar uma</p><p>estratégia de VM protetora para o VD, sem esta causar importante comprometimento hemodinâmico.</p><p>Conclui-se, que o ecocardiograma constitui uma ferramenta de fundamental importância para</p><p>monitorização da ventilação mecânica nos pacientes com SDRA, pois estes já apresentam uma</p><p>pressão arterial pulmonar elevada, e, se associada a uma ventilação inadequada, aumenta-se a</p><p>chance de ocorrência de cor pulmonale agudo, levando à insuficiência de VD e inclusive de VE,</p><p>comprometendo assim o prognóstico destes pacientes.</p><p>O ecocardiograma também apresenta importância na avaliação dos pacientes com suspeita de</p><p>tromboembolismo pulmonar (TEP).</p><p>Além de poder comprovar o diagnóstico, quando se visualiza o trombo, o ECO pode ser útil para</p><p>descartar outras hipóteses diagnósticas que podem inicialmente ter quadro clínico similar ao TEP,</p><p>porém tratamento extremamente diferente, como tamponamento cardíaco e dissecção de aorta.</p><p>O ECO ainda tem função importante na avaliação da gravidade do TEP, com valor prognóstico e</p><p>inclusive podendo auxiliar na decisão terapêutica.</p><p>Durante esta situação, devido à obstrução importante da circulação pulmonar, pode ocorrer hipertensão</p><p>pulmonar acentuada, com consequente disfunção aguda do VD – cor pulmonale agudo (CPA).</p><p>Pode haver também um aumento da pressão do AD, que dificulta o retorno venoso. Todos esses</p><p>fatores podem culminar com disfunção do VE, e óbito.</p><p>Sinais sugestivos de TEP, no ECO:</p><p>o Relação telediastólica VD/VE > 0,6</p><p>o Movimento Paradoxal do Septo Interventricular</p><p>o Insuficiência Tricúspide</p><p>o Hipocinesia do segmento basal e medial da parede livre do VD e ↑ da cinética do segmento</p><p>apical</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 53 29/02/2012 09:03:00</p><p>56</p><p>54</p><p>Observa-se na figura 3 uma dilatação de ventrículo direito, que ocorreu em um paciente com</p><p>TEP, que deu entrada na UTI hipotenso e extremamente dispnéico, evidenciando disfunção do</p><p>VD – cor pulmonale agudo.</p><p>Relação VD/VE = 0,74</p><p>Figura 3 – Paciente com tromboembolismo pulmonar e choque hemodinâmico</p><p>Na avaliação do prognóstico:</p><p>o TEP maciço à insuficiência circulatória (choque),</p><p>o TEP sub-maciço à estado hemodinâmico estável, porém com disfunção de VD,</p><p>o TEP periférico à sem disfunção de VD.</p><p>Sabemos que quando há o quadro de TEP maciço, está indicado o uso da trombólise, caso não</p><p>acha contra-indicações. Porém, ainda se debate muito na literatura se devemos ou não tratar</p><p>com trombolíticos os pacientes com TEP sub-maciço.</p><p>Entretanto, devemos ter em mente, que muitos quadros de TEP, podem cursar com exame eco-</p><p>cardiográfico normal, ou seja, o valor preditivo negativo do ECO para excluir TEP é pequeno.</p><p>Podemos ainda estimar a pressão sistólica de artéria pulmonar (sPAP) através da avaliação da</p><p>velocidade do refluxo tricúspide somada ao valor da pressão venosa central, como mostram a</p><p>tabela 1 e a figura 4 e também estimar a pressão média de artéria pulmonar (mPAP), conforme</p><p>a equação abaixo:</p><p>mPAP = 0.61 x sPAP + 2</p><p>Para estimar a pressão venosa central deve-se avaliar o tamanho da veia cava inferior e sua</p><p>variação com a inspiração, conforme a tabela 1 (validada para paciente em ventilação espontânea).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 54 29/02/2012 09:03:00</p><p>57</p><p>55</p><p>Tabela 1 – Relação entre tamanho da veia cava inferior e estimativa da pressão venosa central</p><p>(PVC)</p><p>Diâmetro da veia cava</p><p>inferior (mm)</p><p>Variação do diâmetro da veia cava</p><p>inferior com a respiração (%)</p><p>Valor estimado da PVC</p><p>< 15 Colapso (100%) 0-5</p><p>15-25 > 50 6-10</p><p>15-25 < 50 11-15</p><p>> 25 < 50 16-20</p><p>> 25 Ausente > 20</p><p>Figura 4 – Refluxo tricúspide</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. Baron, AV. Assessment of right ventricular function. Curr Opin Crit Care 2009; 15:254–260.</p><p>2. Bouferrache, K, Baron, AV. Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and right ven-</p><p>tricular function. Curr Opin Crit Care 2011; 17:30–35.</p><p>3. Baron, AV, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin F. Echo–Doppler Demonstration of Acute Cor Pulmona-</p><p>le at the Bedside in the Medical Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:310–1319.</p><p>4. Baron, AV. Is right ventricular function the one that matters in ARDS patients? Definitely yes. Intensive</p><p>Care Med 2009; 35:4–6.</p><p>5. Jardin F, Baron, AV. Is there a safe plateau pressure in ARDS? The right heart only knows. Intensive</p><p>Care Med 2007 33:444–447.</p><p>6. Jardin F, Baron, AV. Monitoring of right-sided heart function. Curr Opin Crit Care 2005; 11:271—279.</p><p>7. Mekontso-Dessap A, Boissier F, Leon R, et al. Prevalence and prognosis of shunting across patent</p><p>foramen ovale during acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2010; 38:1786–1792.</p><p>8. Osman D, Monnet X, Castelain V, et al. Incidence and prognostic value of right ventricular failure in</p><p>acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2009; 35:69–76.</p><p>9. Mansencal N, Vieillard-Baron A, Beauchet A, Farcot JC, El Hajjam M, Dufaitre G Brun-Ney D, La-</p><p>combe P, Jardin F, Dubourg O. Triage patients with suspected pulmonary embolism in the emergency</p><p>department using a portable ultrasound device. Echocardiography 2008; 25:451-6.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 55 29/02/2012 09:03:00</p><p>58</p><p>56</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 56 29/02/2012 09:03:00</p><p>59</p><p>56</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 56 29/02/2012 09:03:00</p><p>60</p><p>58</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 58 29/02/2012 09:03:00</p><p>61</p><p>59</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 59 29/02/2012 09:03:00</p><p>62</p><p>60</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 60 29/02/2012 09:03:00</p><p>61</p><p>Capítulo 6</p><p>Avaliação do Tamponamento cardíaco Pelo Ecocardiograma</p><p>Dalton Barros</p><p>A utilização do ecocardiograma transtorácico na beira do leito permite um diagnóstico rápido de</p><p>tamponamento cardíaco, assim como pode ser utilizado para auxiliar na pericardiocentese.</p><p>São objetivos deste capítulo:</p><p>• Entender o mecanismo fisiológico do tamponamento cardíaco;</p><p>• Descrever o quadro clínico de tamponamento cardíaco;</p><p>• Identificar sinais de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco ao ecocardiograma;</p><p>• Descrever a técnica de pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma.</p><p>Nem sempre os sinais clássicos de tamponamento (hipofonese de bulhas cardíacas, estase ju-</p><p>gular e hipotensão) estão presentes. Existem didaticamente quatro tipos de tamponamento:</p><p>– Tamponamento agudo: tem início súbito, normalmente acompanhado de choque circulatório,</p><p>taquipnéia, estase jugular, hipotensão, oligúria, pulso paradoxal. Geralmente provocado pelo</p><p>acúmulo rápido de pequenas quantidades de líquido no espaço pericárdico.</p><p>– Tamponamento subagudo: trata-se de um quadro menos marcante, em que maiores</p><p>quantidades de líquido são acumuladas progressivamente no espaço pericárdico. Pode não</p><p>estar acompanhado dos sinais típicos de tamponamento agudo.</p><p>– Tamponamento de baixa pressão: ocorre quando além do tamponamento cardíaco existe um</p><p>quadro de hipovolemia acentuada, resultando em baixas pressões diastólicas no espaço pericár-</p><p>dico (6 a 12mmHg), portanto normalmente sem a presença de estase jugular significativa.</p><p>– Tamponamento regional: usualmente ocorre após cirurgia cardíaca, com acúmulo de hematoma</p><p>localizado na face posterior do espaço pericárdico, frequentemente com ausência dos sinais tí-</p><p>picos de tamponamento agudo, necessitando do auxílio do ecocardiograma transesofágico para</p><p>o diagnóstico.</p><p>fIsIoPATologIA do TAmPonAmEnTo cArdÍAco</p><p>No indivíduo normal, existe uma quantidade mínima de líquido no espaço pericárdico,</p><p>aproximadamente 25 ml, entre os folhetos parietal e visceral, que possui propriedade de distensi-</p><p>bilidade, evitando que o aumento das pressões em determinada câmara cardíaca seja transferido</p><p>às outras câmaras através do espaço pericárdico.</p><p>O tamponamento decorre do acúmulo exagerado de líquido no espaço pericárdico que tem como</p><p>consequência um impedimento no enchimento das câmaras cardíacas, associado a uma equa-</p><p>lização das pressões</p><p>diastólicas das câmaras direitas e esquerdas, prejudicando, consequente-</p><p>mente, a função sistólica.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 61 29/02/2012 09:03:01</p><p>Avaliação do</p><p>Tamponamento Cardíaco</p><p>pelo Ecocardiograma</p><p>6</p><p>Dalton Barros</p><p>64</p><p>62</p><p>Durante a inspiração em ventilação espontânea, no indivíduo normal, a atividade dos músculos in-</p><p>tercostais e do diafragma aumentam o volume da caixa torácica, reduzindo a pressão intratorácica.</p><p>Tal efeito aumenta o retorno venoso para o átrio direito. Todavia, o aumento do volume da caixa</p><p>torácica provoca um represamento do sangue nos vasos pulmonares, reduzindo o retorno venoso</p><p>para o átrio esquerdo e, consequentemente, o débito cardíaco pelo ventrículo esquerdo sofre uma</p><p>pequena diminuição durante a inspiração em ventilação espontânea em decorrência da redução</p><p>do enchimento atrial esquerdo provocado pelo represamento do sangue na caixa torácica.</p><p>As câmaras esquerdas trabalham em um nível de pressão muito maiores do que as câmaras</p><p>direitas. O septo interventricular normalmente é desviado em direção ao ventrículo direito, que</p><p>possui paredes mais finas do que o ventrículo esquerdo.</p><p>O derrame pericárdico pode ser quantificado de acordo com a distância que separa o pericárdio</p><p>parietal do visceral: leve até 5mm, moderado de 5 a 20 mm e importante acima de 20mm (figura</p><p>1). Existem outras estimativas ainda baseadas no diâmetro total da área cardíaca no eco pa-</p><p>raesternal eixo longo, que julgamos não ser imprescindível ao conhecimento do intensivista. É</p><p>importante, contudo, que seja pesquisada a ocorrência de derrame pericárdio em mais de uma</p><p>janela ecocardiográfica. Às vezes, por exemplo, o acúmulo de gordura pericárdica pode parecer</p><p>derrame na janela paraesternal, que não se confirma quando é pesquisado numa segunda janela.</p><p>Figura 1. Avaliação do derrame pericárdico no plano paraesternal eixo longo.</p><p>Pode haver dificuldade ainda na diferenciação entre um derrame pericárdico e derrame pleural.</p><p>No plano paraesternal eixo longo o derrame pericárdico limita-se ao plano da aorta descendente,</p><p>ao passo que o derrame pleural consiste numa imagem de hipoecogenicidade que estende-se</p><p>ao plano posterior da aorta descendente (figura 2).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 62 29/02/2012 09:03:01</p><p>61</p><p>Capítulo 6</p><p>Avaliação do Tamponamento cardíaco Pelo Ecocardiograma</p><p>Dalton Barros</p><p>A utilização do ecocardiograma transtorácico na beira do leito permite um diagnóstico rápido de</p><p>tamponamento cardíaco, assim como pode ser utilizado para auxiliar na pericardiocentese.</p><p>São objetivos deste capítulo:</p><p>• Entender o mecanismo fisiológico do tamponamento cardíaco;</p><p>• Descrever o quadro clínico de tamponamento cardíaco;</p><p>• Identificar sinais de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco ao ecocardiograma;</p><p>• Descrever a técnica de pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma.</p><p>Nem sempre os sinais clássicos de tamponamento (hipofonese de bulhas cardíacas, estase ju-</p><p>gular e hipotensão) estão presentes. Existem didaticamente quatro tipos de tamponamento:</p><p>– Tamponamento agudo: tem início súbito, normalmente acompanhado de choque circulatório,</p><p>taquipnéia, estase jugular, hipotensão, oligúria, pulso paradoxal. Geralmente provocado pelo</p><p>acúmulo rápido de pequenas quantidades de líquido no espaço pericárdico.</p><p>– Tamponamento subagudo: trata-se de um quadro menos marcante, em que maiores</p><p>quantidades de líquido são acumuladas progressivamente no espaço pericárdico. Pode não</p><p>estar acompanhado dos sinais típicos de tamponamento agudo.</p><p>– Tamponamento de baixa pressão: ocorre quando além do tamponamento cardíaco existe um</p><p>quadro de hipovolemia acentuada, resultando em baixas pressões diastólicas no espaço pericár-</p><p>dico (6 a 12mmHg), portanto normalmente sem a presença de estase jugular significativa.</p><p>– Tamponamento regional: usualmente ocorre após cirurgia cardíaca, com acúmulo de hematoma</p><p>localizado na face posterior do espaço pericárdico, frequentemente com ausência dos sinais tí-</p><p>picos de tamponamento agudo, necessitando do auxílio do ecocardiograma transesofágico para</p><p>o diagnóstico.</p><p>fIsIoPATologIA do TAmPonAmEnTo cArdÍAco</p><p>No indivíduo normal, existe uma quantidade mínima de líquido no espaço pericárdico,</p><p>aproximadamente 25 ml, entre os folhetos parietal e visceral, que possui propriedade de distensi-</p><p>bilidade, evitando que o aumento das pressões em determinada câmara cardíaca seja transferido</p><p>às outras câmaras através do espaço pericárdico.</p><p>O tamponamento decorre do acúmulo exagerado de líquido no espaço pericárdico que tem como</p><p>consequência um impedimento no enchimento das câmaras cardíacas, associado a uma equa-</p><p>lização das pressões diastólicas das câmaras direitas e esquerdas, prejudicando, consequente-</p><p>mente, a função sistólica.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 61 29/02/2012 09:03:01</p><p>65</p><p>63</p><p>Figura 2. Derrame pericárdico e pleural no plano paraesternal. Observar</p><p>diferença de derrame pleural e derrame pericárdico quanto à posição da</p><p>aorta descendente (Ao) entre átrio esquerdo (LA) e ventrículo esquerdo (LV).</p><p>Quando o acúmulo de líquido no espaço pericárdico aumenta ao nível em que a pressão do</p><p>espaço pericárdico atinge as pressões das câmaras cardíacas, começa a haver sinais de tam-</p><p>ponamento cardíaco.</p><p>No tamponamento cardíaco, a inspiração espontânea e o consequente aumento do enchimento</p><p>das câmaras direitas provoca um aumento da pressão no espaço pericárdico, assim como</p><p>um deslocamento do septo interventricular, gerando uma redução significativa do enchimento</p><p>ventricular esquerdo e consequente queda do fluxo aórtico (>25%) com a inspiração espontânea.</p><p>O pulso paradoxal, constitui-se na verdade apenas em uma intensificação da redução inspirató-</p><p>ria da pressão arterial sistólica maior do que 10 a 13%.</p><p>Pode haver tamponamento cardíaco, contudo, sem haver pulso paradoxal em condições com</p><p>pressões de enchimento ventricular esquerda muito elevadas, como sobrecarga hídrica, assim</p><p>como taquiarritmias, comunicação inter-atrial, insuficiência aórtica severa e tamponamento</p><p>regional.</p><p>Por outro lado, em outras condições como hipovolemia acentuada, asma, doença pulmonar</p><p>obstrutiva crônica e embolia pulmonar, pode haver pulso paradoxal sem haver tamponamento</p><p>cardíaco.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 63 29/02/2012 09:03:01</p><p>66</p><p>64</p><p>Figura 3. A. Medida do pulso paradoxal. Através da desinsuflação do</p><p>esfigmomanômetro, ocorre um intervalo de 20mmHg em que a pressão arterial</p><p>sistólica é auscultada apenas na fase da expiração em ventilação espontânea.</p><p>B. Mecanismo de interdependência ventricular. Observar desvio acentuado</p><p>do septo interventricular no tamponamento cardíaco na fase inspiratória.</p><p>sInAIs dE TAmPonAmEnTo cArdÍAco</p><p>Existem sinais eletrocardiográficos (ECG), radiológicos, hemodinâmicos (equalização das</p><p>pressões diastólicas das câmaras cardíacas) e ecocardiográficos de tamponamento cardíaco.</p><p>No ECG pode haver alternância elétrica, baixa voltagem e sinais de pericardite. Na alternância</p><p>elétrica (2/1 ou 3/1) ocorre variação do QRS (e algumas vezes da onda P) em relação ao</p><p>eixo, morfologia e/ou amplitude. Afirmamos haver sinais de baixa voltagem quando o QRS é</p><p>normalmente menor ou igual a 5mm (0,5mV) nas derivações do plano frontal, acompanhado ou</p><p>não de QRS menor ou igual a 10mm de V1 a V6.</p><p>Quanto à radiografia de tórax, pode haver tamponamento cardíaco sem que haja uma cardiome-</p><p>galia significativa identificada, especialmente em quadros agudos, onde ocorre rápido acúmulo</p><p>de líquido no espaço pericárdico.</p><p>No ecocardiograma, o derrame pericárdico é identificado como um espaço hipoecóico entre as</p><p>câmaras cardíacas e o pericárdio. O líquido coleta-se principalmente nas zonas de maior declive</p><p>no espaço pericárdico, ou seja, nas porções inferior e posterior do coração. É importante procurar</p><p>identificar o derrame pericárdico em mais de uma janela ecocardiográfica. Às vezes o acúmulo</p><p>de gordura no pericárdio visceral pode ser confundido com derrame pericárdico, quando visto</p><p>na janela para-esternal no eixo longo;</p><p>contudo ao se pesquisar em outra janela, percebe-se que</p><p>não há derrame. A janela subcostal é bastante útil para a identificação de derrame pericárdico.</p><p>Ao ecocardiograma, podem ser identificados alguns sinais de tamponamento cardíaco:</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 64 29/02/2012 09:03:01</p><p>67</p><p>65</p><p>1.Colapso diastólico de câmaras cardíacas</p><p>1.1. Colapso do átrio direito (figura 4): sensibilidade de 55% e especificidade de 88% para detectar</p><p>tamponamento (principalmente se durar mais do que um terço do ciclo cardíaco).</p><p>Figura 4. Colapso do AD no plano apical 4 câmaras.</p><p>1.2. Colapso do ventrículo direito (figura 5): sensibilidade de 48% e especificidade de 88% para</p><p>detectar tamponamento cardíaco. Colapso do VD indica maior gravidade do que do AD.</p><p>Figura 5. Colapso do VD no plano subcostal.</p><p>1.3. Colapso do AE: sensibilidade de 25% e especificidade > 95% para detectar tamponamento</p><p>cardíaco. Colapso do AE, menos frequentemente visto, indica maior gravidade ainda do que em</p><p>relação ao do VD.</p><p>2. Variação respiratória dos fluxos mitral e tricúspide: redução dos fluxos mitral e aórtico ></p><p>25% durante a inspiração espontânea.</p><p>3. dilatação e/ou redução < 50% da variação inspiratória do diâmetro da veia cava inferior</p><p>4.”swing heart”: visualização de movimentação importante de todo o coração, principalmente</p><p>da porção apical, no interior do derrame pericárdico. Ocorre em derrame moderado a extenso.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 65 29/02/2012 09:03:01</p><p>68</p><p>66</p><p>Tais sinais ecocardiográficos de tamponamento são válidos principalmente nos pacientes sob</p><p>ventilação espontânea. Nos pacientes sob ventilação mecânica, os sinais descritos acima,</p><p>principalmente a variação do fluxo mitral e aórtico, são mais difíceis de serem identificados.</p><p>A janela subcostal é a melhor incidência para a pesquisa de compressão diastólica das cavidades</p><p>direitas.</p><p>PErIcArdIocEnTEsE gUIAdA PElo EcocArdIogrAmA</p><p>O ecocardiograma pode ser utilizado para guiar a pericardiocentese, tornando o procedimento</p><p>bastante seguro. Existe uma série na literatura de 1120 pericardiocenteses guiadas, com índice</p><p>muito baixo de complicações.</p><p>A melhor janela para punção é aquela em que o derrame está mais evidente. As janelas sub-</p><p>-xifóide e apical são as mais utilizadas. O acúmulo de líquido na janela subxifóide é melhor</p><p>visualizado com o paciente sentado com o tórax inclinado para diante, ao passo que o líquido se</p><p>acumula mais na janela apical na posição de decúbito lateral esquerdo.</p><p>Para uma punção segura, recomenda-se haver pelo menos 10mm de distância entre os folhetos</p><p>visceral e parietal. Segue abaixo a técnica de punção:</p><p>1. Preparo e posicionamento do paciente</p><p>2. Analgesia / sedação</p><p>3. Monitorização da PVC (recomendado)</p><p>4. Utilização do ecocardiograma na identificação do local exato de líquido pericárdico para facilitar</p><p>a drenagem</p><p>5. Punção subxifóidea:</p><p>– mais comum</p><p>– incisão na pele alguns milímetros inferior e à esquerda do apêndice xifóide</p><p>– passagem da agulha abaixo das costelas e esterno</p><p>– a agulha deve ser direcionada para a face posterior do ombro esquerdo</p><p>– Inclinação da agulha: 30 graus</p><p>6. Utilização do ecocardiograma para acompanhar a entrada da agulha no saco pericárdico até</p><p>retorno de líquido pericárdico pela seringa de 20 ml</p><p>7. Conexão da agulha a um sistema de pressão através de três torneiras</p><p>8. A injeção de contraste ou salina pode ser usada para confirmar a entrada no espaço pericárdico</p><p>A pericardiocentese guiada pelo ecocardiograma constitui-se uma técnica bastante segura e</p><p>eficaz, com sucesso de cerca de 97% e taxa de complicações de 2%. Recomenda-se proceder</p><p>a cobertura do transdutor com material estéril. Lembrar que a pericardiocentese está contra-</p><p>-indicada em casos de derrame pericárdico provocado por dissecção de aorta.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 66 29/02/2012 09:03:01</p><p>69</p><p>67</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. De Backer, D et al. Hemodynamical monitoring using echocardiography in the critical ill. Spring-</p><p>er-Verlag, 2011.</p><p>2. Hoit, Brian. Pericardial disease and pericardial tamponade. Critical Care Medicine. Echocardiog-</p><p>raphy in Intensive Care Medicine. 35(8) Suppl:S355-S364, August 2007.</p><p>3. Imazio et al. Triage and management of pericardial effusion. Journal of Cardiovascular Medicine</p><p>2010.</p><p>4. Khandaker MH et al. Pericardial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010</p><p>Jun;85(6):572-93.</p><p>5. MayoClinicExperience, 1979–1998. clinical and Echocardiographic characteristics of signifi-</p><p>cant Pericardial Effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of Echo-guided</p><p>Pericardiocentesis for management. Chest 1999.</p><p>6. P. Vignon et al. échocardiographie doppler chez le patient en état critique. Echo-in-ICU Group.</p><p>Elsevier 2008.</p><p>7. Spodick, David H . current concepts: Acute cardiac Tamponade. New England Journal of Medi-</p><p>cine. 349(7):684-690, August 14, 2003.</p><p>8. Spodick DH. Pathophysiology of cardiac tamponade. Chest 1998; 113:1372–1378.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 67 29/02/2012 09:03:01</p><p>70</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>71</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>72</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>72</p><p>Capítulo 6</p><p>Ecocardiograma e Peri-ressuscitação</p><p>Ricardo Cordioli</p><p>O ecocardiograma (ECO) pode ser muito útil na sala de emergência, durante a parada cardiorres-</p><p>piratória (PCR) ou na fase da peri-ressuscitação, sendo que o uso do ECO na avaliação inicial</p><p>de pacientes com hipotensão aumenta o potencial e a rapidez de percepção entre possíveis</p><p>diagnósticos diferenciais, podendo auxiliar na escolha terapêutica mais adequada e assim</p><p>resultar em melhores resultados.</p><p>O ECO já é considerado como classe I para avaliação de pacientes que desenvolvem ou persistem</p><p>com instabilidade hemodinâmica, e o último guideline da American Heart Association colocou o</p><p>ECO como classe IIb, para avaliação inicial dos pacientes com PCR.</p><p>Sabe-se da importância do fator tempo para diagnosticar e tratar a causa da PCR o mais rápido</p><p>possível, com o objetivo de atingir os melhores resultados prognósticos.</p><p>Na PCR, quando a causa primária é um distúrbio elétrico – fibrilação ventricular/taquicardia ventricular</p><p>sem pulso (FV/TV sem pulso), o diagnóstico muitas vezes é simples, através da visualização ele-</p><p>trocardiográfica, tornando o tratamento, desfibrilação, uma medida rápida a ser adotada.</p><p>Em contrapartida, quando a causa da PCR não se trata de um distúrbio elétrico, seu diagnóstico</p><p>se torna mais difícil, sobretudo, quando utilizamos apenas exame físico, sendo a história clínica</p><p>muitas vezes pobre e não elucidativa.</p><p>São múltiplas as possíveis causas de PCR, entretanto, apenas hipóxia, hipotermia, hipocale-</p><p>mia ou hipercalemia podem ser rapidamente reconhecidas através da monitorizaçao habitual</p><p>realizada na beira do leito como saturação de oxigênio e traçado eletrocardiográfico contínuo.</p><p>Por outro lado, o uso do ECO pode diagnosticar ou excluir potencias causas reversíveis de PCR,</p><p>além de poder guiar possíveis medidas terapêuticas como pericardiocentese.</p><p>Além de avaliar as possíveis causas de PCR, o ECO pode ir além: mostrar se realmente o</p><p>paciente encontra-se em PCR ou não. Há dados na literatura médica que mostram que 45%</p><p>dos profissionais de saúde tem avaliação inapropriada do pulso central na PCR, o que leva,</p><p>em algumas situações, a período prolongado sem realização de manobras de ressuscitação ou</p><p>diagnóstico de pseudo-PCR, sobretudo pseudo atividade elétrica sem pulso (pseudo-AESP),</p><p>uma vez que o ECO é capaz de demonstrar a presença ou não de movimentação cardíaca e,</p><p>inclusive, de visualizar movimentos cardíacos caóticos (FV de baixa amplitude) em casos onde</p><p>se achava tratar-se de assistolia, devido à presença de baixo ganho de amplitude no monitor ou</p><p>alguma falha na monitorização.</p><p>A avaliação da função cardíaca, durante o atendimento do paciente em PCR, é algo de extrema</p><p>importância, que acaba sendo negligenciada, sendo que possíveis causas reversíveis de PCR</p><p>podem ser suspeitadas</p><p>com o uso do ECO, tais como:</p><p>o Tamponamento cardiaco (figura 1)</p><p>o Hipovolemia</p><p>o Tromboembolismo pulmonar</p><p>o Infarto Agudo do Miocárdio</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 72 29/02/2012 09:03:02</p><p>72</p><p>Capítulo 6</p><p>Ecocardiograma e Peri-ressuscitação</p><p>Ricardo Cordioli</p><p>O ecocardiograma (ECO) pode ser muito útil na sala de emergência, durante a parada cardiorres-</p><p>piratória (PCR) ou na fase da peri-ressuscitação, sendo que o uso do ECO na avaliação inicial</p><p>de pacientes com hipotensão aumenta o potencial e a rapidez de percepção entre possíveis</p><p>diagnósticos diferenciais, podendo auxiliar na escolha terapêutica mais adequada e assim</p><p>resultar em melhores resultados.</p><p>O ECO já é considerado como classe I para avaliação de pacientes que desenvolvem ou persistem</p><p>com instabilidade hemodinâmica, e o último guideline da American Heart Association colocou o</p><p>ECO como classe IIb, para avaliação inicial dos pacientes com PCR.</p><p>Sabe-se da importância do fator tempo para diagnosticar e tratar a causa da PCR o mais rápido</p><p>possível, com o objetivo de atingir os melhores resultados prognósticos.</p><p>Na PCR, quando a causa primária é um distúrbio elétrico – fibrilação ventricular/taquicardia ventricular</p><p>sem pulso (FV/TV sem pulso), o diagnóstico muitas vezes é simples, através da visualização ele-</p><p>trocardiográfica, tornando o tratamento, desfibrilação, uma medida rápida a ser adotada.</p><p>Em contrapartida, quando a causa da PCR não se trata de um distúrbio elétrico, seu diagnóstico</p><p>se torna mais difícil, sobretudo, quando utilizamos apenas exame físico, sendo a história clínica</p><p>muitas vezes pobre e não elucidativa.</p><p>São múltiplas as possíveis causas de PCR, entretanto, apenas hipóxia, hipotermia, hipocale-</p><p>mia ou hipercalemia podem ser rapidamente reconhecidas através da monitorizaçao habitual</p><p>realizada na beira do leito como saturação de oxigênio e traçado eletrocardiográfico contínuo.</p><p>Por outro lado, o uso do ECO pode diagnosticar ou excluir potencias causas reversíveis de PCR,</p><p>além de poder guiar possíveis medidas terapêuticas como pericardiocentese.</p><p>Além de avaliar as possíveis causas de PCR, o ECO pode ir além: mostrar se realmente o</p><p>paciente encontra-se em PCR ou não. Há dados na literatura médica que mostram que 45%</p><p>dos profissionais de saúde tem avaliação inapropriada do pulso central na PCR, o que leva,</p><p>em algumas situações, a período prolongado sem realização de manobras de ressuscitação ou</p><p>diagnóstico de pseudo-PCR, sobretudo pseudo atividade elétrica sem pulso (pseudo-AESP),</p><p>uma vez que o ECO é capaz de demonstrar a presença ou não de movimentação cardíaca e,</p><p>inclusive, de visualizar movimentos cardíacos caóticos (FV de baixa amplitude) em casos onde</p><p>se achava tratar-se de assistolia, devido à presença de baixo ganho de amplitude no monitor ou</p><p>alguma falha na monitorização.</p><p>A avaliação da função cardíaca, durante o atendimento do paciente em PCR, é algo de extrema</p><p>importância, que acaba sendo negligenciada, sendo que possíveis causas reversíveis de PCR</p><p>podem ser suspeitadas com o uso do ECO, tais como:</p><p>o Tamponamento cardiaco (figura 1)</p><p>o Hipovolemia</p><p>o Tromboembolismo pulmonar</p><p>o Infarto Agudo do Miocárdio</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 72 29/02/2012 09:03:02</p><p>Ecocardiograma e</p><p>Peri-Ressuscitação</p><p>7</p><p>Ricardo Cordioli</p><p>74</p><p>73</p><p>o Choque Cardiogênico</p><p>o Pneumotórax</p><p>Derrame pericárdico</p><p>Derrame pericárdico</p><p>Figura 1 – Derrama pericárdico volumoso – tamponamento cardíaco</p><p>Existe na literatura, o protocolo FEER - Focused echocardiographic evaluation in resuscitation</p><p>management, que foi proposto no intuito de organizar e padronizar o uso do ECO no atendimento</p><p>da PCR. Este protocolo é composto por 4 fases principais, que englobam 10 passos</p><p>1° fase: Preparação paralela à Reanimação Cardiopulmonar (RCP), a qual deve ser realizada</p><p>com maior qualidade possível:</p><p>o Manter RCP, 5 ciclos ou 02 minutos</p><p>o Preparar o aparelho adequadamente (gel, cabos)</p><p>o Avisar à equipe que está preparado para fazer o ECO</p><p>o Arrumar o ambiente – melhor posição do paciente e examinador, retirar roupas do paciente</p><p>2° fase: Obter um exame de ECO em +/- 5 seg:</p><p>o Indicar alguém para contar 10 segundos enquanto se realiza o ECO e outra pessoa tenta</p><p>checar pulso</p><p>o Posicionar o transdutor do aparelho na região sub-xifóide, enquanto ainda ocorre RCP e deixar</p><p>claro que após este ciclo de RCP, será realizado o exame</p><p>o Tentar janela subcostal +/- 3 segundos, se insucesso, retornar RCP ou tentar janela paraester-</p><p>nal e por fim apical, mas nunca atrasando o reinício da rcP</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 73 29/02/2012 09:03:02</p><p>75</p><p>74</p><p>3° fase: Avaliar dados do ECO, enquanto continua RCP:</p><p>o Imediatamente ordenar o reinício de RCP</p><p>o Analisar os resultados</p><p>4° fase: Resultados, seguimento e consequências:</p><p>o Comunicar os achados à equipe</p><p>Tabela 1 - Possíveis achados com o ECO durante o atendimento de uma possível parada car-</p><p>diorrespiratória:</p><p>Possíveis achados no Eco diagnóstico</p><p>Movimento de câmara cardíaca Circulação presente</p><p>Importante deficiência da bomba cardíaca Insuficiência Cardíaca (ICO?)</p><p>Ausência de movimento cardíaco e sem ritmo detectado no ECG Assistolia</p><p>Ausência de movimento cardíaco e com ritmo regular detectado no ECG Verdadeira-AESP</p><p>Presença de movimento cardíaco, e ritmo regular em ECG Pseudo-AESP</p><p>Hipercontratilidade ventricular, sinal do “beijo” Hipovolemia</p><p>Aumento de VD, sinal do D Suspeita de TEP</p><p>Liquido no pericárdio Tamponamento Cardíaco</p><p>Déficit Segmentar Infarto Agudo do Miocárdio</p><p>Sem dados conclusivos Sem diagnóstico</p><p>O ECO ainda terá papel importante na fase pós-PCR, auxiliando na avaliação do status volêmico</p><p>do paciente, além de possíveis complicações relacionadas à causa inicial da PCR, monitorização</p><p>da função cardíaca e auxílio no manuseio de drogas vasoativas escolhidas para terapia.</p><p>Conclui-se que apesar de ainda nenhum estudo ter demonstrado que o uso do ECO durante a</p><p>avaliação inicial do paciente em PCR tenha diminuído a mortalidade, seu uso apresenta diversos</p><p>possíveis benefícios. Entretanto, devemos sempre ter em mente que a utilização do ECO jamais</p><p>deve retardar o início e nem interferir na qualidade da RCP durante o atendimento do paciente em</p><p>parada cardiorrespiratória.</p><p>Hipotenso, dispnéia severa, cianose, sem pulso, arresponsivo, suspeita de AEsP, pós-parada</p><p>Integração do Eco, protocolo fEEr com rcP (se suspeita de Pcr)</p><p>1° Corte sub-costal</p><p>2° corte paraesternal, eixo curto e longo</p><p>3° Corte apical 4 câmaras</p><p>Sem movimentação de parede cardíaca? Com movimentação de parede cardíaca?</p><p>considerar:</p><p>Ef usão Pericárdica?</p><p>VD > VE ?</p><p>VD que enche pouco associado</p><p>a hipercontratilidade de VE?</p><p>Alguma implicação terapêutica?</p><p>limitada normal</p><p>Extremamente</p><p>comprometido</p><p>Moderamente</p><p>comprometido</p><p>Figura 2 – Algoritmo da integração do ECO na fase de peri-ressuscitação</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 74 29/02/2012 09:03:02</p><p>76</p><p>75</p><p>Arresponsivo?</p><p>Abrir vias aéreas, procurar sinais de vida</p><p>rcP: 30:2</p><p>Desfibrilador/monitor</p><p>Visualizar ritmo</p><p>Chocável</p><p>FV/TV sem pulso</p><p>Não Chocável</p><p>AESP/Assistolia???</p><p>1 choque</p><p>Reiniciar imediatamente</p><p>rcP por 02 minutos 30:2</p><p>Reiniciar imediatamente</p><p>rcP por 02 minutos 30:2</p><p>depois de 5 ciclos de rcP</p><p>fEEr à Pseudo-AEsP???</p><p>Checar pulso?C apnografia?</p><p>Figura 3 – Algoritmo da integração entre o ECO (protocolo FEER) e RCP</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. Randazzo MR, Snoey ER, Levitt MA, Binder K. Accuracy of emergency physician assessment of left</p><p>ventricular ejection fraction and central venous pressure using echocardiography. Acad Emerg Med.</p><p>2003; 10:973-7.</p><p>2. Mandavia DP, Aragona J, Chan L, Chan D, Henderson SO. Ultrasound training for emergency physi-</p><p>cians—a prospective study. Acad Emerg Med. 2000; 7:1008-14.</p><p>3. Levitt MA, Jan BA. The effect of real time 2-D-echocardiography on medical decision-making in the</p><p>emergency department. J Emerg Med. 2002; 22:229-33.</p><p>4. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation manage-</p><p>ment: Concept of an advanced life support–conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 5:S150-S161.</p><p>5. Moore C. Current issues with emergency cardiac ultrasound probe and image conventions. Acad</p><p>Emerg Med. 2008;15:278-84.</p><p>6. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary</p><p>monitoring in intensive care. Europ J Anaesth 2004; 21:700–707</p><p>7. Mandavia DP, Hoffner RJ, Mahaney K, Henderson SO. Bedside echocardiography by emergency</p><p>physicians. Ann Emerg Med. 2001; 38:377-82.</p><p>8. Jones AE, Tayal VS, Kline JA: Focused training of emergency medicine residents in goal-directed</p><p>echocardiography: A prospective study. Acad Emerg Med 2003; 10:1054–1058.</p><p>9. Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010; 16:211–215.</p><p>10. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA. Determination of left ventricular</p><p>function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med. 2002;</p><p>9:186-93.</p><p>11. Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA and</p><p>near-PEA states. Resuscitation. 2003; 59:315-8.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 75 29/02/2012 09:03:02</p><p>77</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>78</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>79</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>80</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>80</p><p>Capítulo 8</p><p>Estimativa do débito cardíaco por meio da Ecocardiografia</p><p>Fátima Negri</p><p>A otimização da perfusão tecidual e consequente oferta de oxigênio aos tecidos constitui-se</p><p>um dos objetivos básicos no tratamento do paciente gravemente enfermo, sendo a avaliação,</p><p>obtenção e manutenção de um adequado débito cardíaco pedra angular para o alcance desse</p><p>objetivo.</p><p>A ecocardiografia na beira do leito é um instrumento de extrema utilidade para esse fim, pois</p><p>através de medidas relativamente simples pode estimar o volume sistólico e, consequentemente,</p><p>permitir os cálculos do débito e do índice cardíaco. Além disso, medidas sequenciais podem ser</p><p>realizadas tornando possível a análise da resposta evolutiva do paciente às medidas terapêuticas</p><p>tomadas, traduzindo-se como excelente ferramenta de monitorização não invasiva.</p><p>Baseando-se no princípio de conservação da massa, onde o fluxo sanguíneo que passa através</p><p>de um orifício fixo é igual ao produto da área seccional transversa (AST) desse orifício (usualmente</p><p>assumida como sendo a área de um círculo) pela integral velocidade-tempo (IVT) do fluxo que</p><p>passa através dele, é que o fluxo sanguíneo, teoricamente, pode ser estimado em vários locais</p><p>do coração e grandes vasos, tanto na sístole, através da via de saída de ventrículo esquerdo</p><p>(VSVE), aorta descendente, via de saída do ventrículo direito e da artéria pulmonar, como também</p><p>na diástole, através do anel mitral ou tricúspide. No entanto, a VSVE é a mais utilizada, pois a</p><p>sua geometria é a que mais se aproxima daquela de um círculo, quando comparada à do anel</p><p>mitral, que mais se assemelha a um elipsóide e, também, tecnicamente mais fácil de medir que o</p><p>diâmetro da artéria pulmonar. Já a geometria do anel tricúspide é complexa e este quase nunca</p><p>é utilizado para o cálculo do volume sistólico.</p><p>Por essas razões, o local mais preciso e reprodutível para a realização desse cálculo é a VSVE,</p><p>que será o foco desse capítulo.</p><p>cÁlcUlo do VolUmE sIsTólIco ATrAVés</p><p>dA VIA dE sAÍdA do VEnTrÍcUlo EsqUErdo</p><p>Débito cardíaco (DC) pode ser definido como o produto da frequência cardíaca (FC) pelo volume</p><p>sistólico (VS), isto é o volume de sangue ejetado a cada batimento.</p><p>A FC é um dado facilmente obtido. Como calcular, então, o volume sistólico? Sabe-se, como</p><p>mencionado acima, que o fluxo através de um orifício fixo é igual ao produto da sua área seccio-</p><p>nal transversa pela velocidade do fluxo através do mesmo. Essa é a fórmula do orifício hidráulico,</p><p>a qual é utilizada em todos os cálculos hemodinâmicos de fluxo, volume sistólico e área de um</p><p>orifício, onde:</p><p>Fluxo = área seccional do orifício x velocidade do fluxo.</p><p>Vamos então ao cálculo, passo a passo.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 80 29/02/2012 09:03:03</p><p>Estimativa do Débito</p><p>Cardíaco por Meio da</p><p>Ecocardiografia</p><p>8</p><p>Fátima Negri</p><p>82</p><p>81</p><p>PAsso 1: cÁlcUlo dA ÁrEA dA VsVE</p><p>Como vimos, a área seccional transversa da VSVE é usualmente assumida como sendo a de um</p><p>círculo. Portanto, ela pode ser calculada da seguinte forma: π x RAIO2.</p><p>Como, nesse contexto, a medida do raio não é tecnicamente possível, utilizamos a medida do</p><p>diâmetro da VSVE e a dividimos por 2.</p><p>Portanto,</p><p>ÁREA VSVE = π x (D/2)2.</p><p>O diâmetro da VSVE é medido ao nível da inserção dos folhetos da valva aórtica, no corte PLVE,</p><p>na sístole máxima. Deve-se, inicialmente obter o referido corte e, em seguida, parar a imagem na</p><p>sístole, na máxima abertura dos folhetos da valva aórtica, ampliar a área a ser medida (através</p><p>do zoom do aparelho) e depois realizar a medida, posicionando o marcador na base dos folhetos,</p><p>como mostra a figura 1, não se esquecendo de armazená-la no pacote de dados para que seja</p><p>realizado o cálculo da área. Essa medida deve ser realizada com o maior rigor técnico possível,</p><p>pois uma informação equivocada do diâmetro é elevada ao quadrado (vide fórmula da área da</p><p>VSVE).</p><p>Por essa razão, múltiplas medidas devem ser realizadas. Geralmente o maior diâmetro obtido</p><p>é o utilizado, pois é o que mais provavelmente representa o verdadeiro diâmetro e a menor</p><p>medida, provavelmente representa um corte tangencial através da VSVE.</p><p>Figura 1: Medida do diâmetro da VSVE.</p><p>PAsso 2: mEdIdA dA InTEgrAl dA VElocIdAdE do flUXo ATrAVés dA VsVE</p><p>Como o sistema circulatório é pulsátil, não podemos utilizar simplesmente a velocidade do fluxo</p><p>através da VSVE e sim o somatório das velocidades individuais do espectro do Doppler, isto</p><p>é, essas velocidades precisam ser integradas à medida do total do volume do fluxo durante</p><p>um dado período de ejeção. A soma das velocidades é chamada de integral velocidade-tempo</p><p>(IVT) que é igual à distância sistólica (i.e, a distância média que o sangue percorre a cada</p><p>batimento cardíaco). Ou seja, a IVT corresponde ao deslocamento da coluna de sangue a cada</p><p>batimento cardíaco e é dada em unidade de distância (milímetros ou centímetros).</p><p>Inicialmente, obtém-se o corte A5C (Figura 2a), coloca-se o fluxo colorido e, em seguida a amostra</p><p>do Doppler pulsado na VSVE (Figura 2b), próximo a valva aórtica (mesmo local onde se realizou a</p><p>medida do diâmetro da VSVE). Nessa etapa, deve-se ter o cuidado de alinhar o traçado do Doppler</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 81 29/02/2012 09:03:03</p><p>83</p><p>82</p><p>com a direção do fluxo na VSVE, de modo que esse fique o mais paralelo possível, para que a</p><p>maior velocidade possa ser obtida, de acordo com a Equação Doppler (vide capítulo 2 – Conceitos</p><p>Básicos). Outro fator que poderá afetar a precisão dessa medida é o padrão do fluxo sanguíneo.</p><p>Se a amostra do Doppler estiver posicionada no local correto, será obtido um fluxo característico,</p><p>com padrão laminar e o Doppler irá registrar um sinal claro e de velocidade uniforme.</p><p>O traçado da onda de Doppler é então visualizado e a IVT pode ser obtida rapidamente através</p><p>do pacote de dados de cálculo do equipamento de ecocardiografia bastando, para tal, realizar a</p><p>planimetria da curva Doppler da velocidade do fluxo da VSVE, como mostra a figura 2c.</p><p>Figura 2a: Corte A5C</p><p>Figura 2b: Fluxo colorido na VSVE, com amostra Doppler pulsado (em vermelho).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 82 29/02/2012 09:03:03</p><p>84</p><p>83</p><p>Figura 2c: Planimetria do fluxo da VSVE, com medida da IVT</p><p>cÁlcUlo do VolUmE sIsTólIco:</p><p>Após a IVT ser determinada, o volume sistólico (VS) é calculado multiplicando-se o seu resultado</p><p>pela área seccional transversa da VSVE. O débito cardíaco (DC) resulta da multiplicação do VS</p><p>pela frequência cardíaca (FC) do paciente e o índice cardíaco (IC) da divisão do DC pela sua</p><p>superfície corporal (SC).</p><p>Vejamos o exemplo ilustrado nas figuras 3a e 3b:</p><p>Figura 3a: Diâmetro da VSVE= 2,2 cm e Área</p><p>da VSVE calculada = 38 cm2.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 83 29/02/2012 09:03:03</p><p>85</p><p>84</p><p>Figura 3b: Obtenção da IVT= 19,8 cm e cálculos do VS= 74ml,</p><p>VS indexado = 42,92 ml/m2, DC = 5,22 L/min e IC = 3,02 L/ min2.</p><p>Apesar das fontes de erros em potencial, tanto no cálculo da área, quanto no da obtenção de</p><p>um fluxo adequado para a medida da IVT, vários autores já demonstraram a precisão dessa</p><p>abordagem para a medida do fluxo sanguíneo e, consequentemente, para a estimativa do débito</p><p>cardíaco, nas mais variadas situações clínicas, desde que os cuidados técnicos sejam seguidos.</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1- Tajik AJ, Deward JB, Oh JK. The Echo Manual. 3th Edition, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins.</p><p>2- Solomon SD. Essential echocardiography: a practical handbook with DVD, 2007, Humana Press Inc.</p><p>3- Wilson Mathias Jr. Manual de Ecocardiografia, 2009. 2ª. Ed. Editora Manole Ltda.</p><p>4- Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography, 6th Edition, 2005, Lippin-</p><p>cott Williams & Wilkins.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 84 29/02/2012 09:03:03</p><p>86</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>87</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>88</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>89</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>90</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>90</p><p>Capítulo 7</p><p>Avaliação da dependência de Pré-carga e da</p><p>resposta a fluidos por meio da Ecocardiografia</p><p>oBJETIVos do cAPÍTUlo</p><p>Ao final da leitura, você será capaz de:</p><p>a. Entender a fisiologia da relação entre pré-carga e débito cardíaco;</p><p>b. Entender os princípios fisiológicos envolvidos na dependência da pré-carga e na previsão à</p><p>oferta de líquidos intravenosos;</p><p>c. Entender os princípios fisiológicos envolvidos na interação coração-pulmões durante a</p><p>ventilação espontânea e artificial e as suas influências hemodinâmicas;</p><p>d. Saber utilizar os parâmetros estáticos e dinâmicos de pré-carga e de previsão de resposta a</p><p>fluidos fornecidos pela ecocardiografia Doppler transtorácica;</p><p>e. Saber utilizar a manobra de elevação passiva das pernas para prever a resposta a infusão de fluidos;</p><p>f. Utilizar um algoritmo para tomada de decisão com os parâmetros de avaliação de pré-carga e</p><p>de previsão de resposta a fluidos fornecidos pela ecocardiografia Doppler transtorácica.</p><p>InTrodUçÃo</p><p>Um dos principais desafios do intensivista no seu quotidiano é avaliar com segurança a possibili-</p><p>dade de pacientes gravemente enfermos responderem a uma oferta de fluidos intravenosos com</p><p>aumento do volume sistólico e consequentemente da oferta de oxigênio sistêmica. Esse desafio</p><p>não é simples, pois as ferramentas costumeiramente disponíveis para a avaliação de pré-carga e</p><p>de resposta a fluido ora padecem de pouca confiabilidade, ora de restrições a um uso abrangen-</p><p>temente útil. As formas tradicionais de avaliação indireta da pré-carga por meio da mensuração</p><p>das pressões de átrio direito ou venosa central (PVC) e de oclusão da artéria pulmonar (POAP)</p><p>fundamentam-se em pressupostos fisiológicos frequentemente corrompidos nas situações he-</p><p>modinâmicas lábeis que caracterizam os estados de doença grave e por diversas ocasiões têm</p><p>sido apontadas, na literatura médica, como parâmetros marginalmente confiáveis, se tanto, para</p><p>poderem ser utilizados com segurança.</p><p>Por outro lado, a avaliação da resposta a fluidos por meio de variáveis dinâmicas baseada na</p><p>inter-relação entre coração e pulmões, apesar de mais consistente, tem seu uso restrito pela</p><p>necessidade de vários pré-requisitos difíceis de serem preenchidos na maioria dos pacientes in-</p><p>ternados em unidades de terapia intensiva. Apesar das limitações, essas duas vertentes de ava-</p><p>liação são as únicas disponíveis para esse fim e continuam a ser utilizadas, global e diariamente,</p><p>para guiar as estratégias de oferta de líquidos intravenosos em pacientes graves. É nesse ce-</p><p>nário que a ecografia, notadamente a ecocardiografia transtorácica, tem-se tornado, nos últimos</p><p>anos, uma alternativa segura, confiável, rápida e polivalente para a avaliação da pré-carga e da</p><p>capacidade de resposta a fluidos. De forma não invasiva, a ecocardiografia condensa uma gama</p><p>de possibilidades de avaliação da pré-carga de ambos os ventrículos e de diversos indicadores</p><p>estáticos e dinâmicos de resposta a fluidos, tanto na forma quantitativa quanto qualitativamente,</p><p>que as demais ferramentas atualmente disponíveis não oferecem. Esse capítulo irá discorrer</p><p>sobre essas possibilidades de avaliação.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 90 29/02/2012 09:03:03</p><p>Avaliação da Dependência de</p><p>Pré-Carga e da Resposta a Fluídos</p><p>por Meio da Ecocardiografia</p><p>9</p><p>92</p><p>91</p><p>VolEmIA, Pré-cArgA E rEsPosTA A flUIdos – BAsEs fIsIológIcAs</p><p>A massa sanguínea total, ou volemia, é o principal determinante do retorno venoso e, conse-</p><p>quentemente, do débito cardíaco. A pré-carga, por sua vez, define a propriedade do microapara-</p><p>to contrátil (o sarcômero) da fibra miocárdica de aumentar a sua força de contração em respos-</p><p>ta a estiramentos progressivos. Esse comportamento é essencial para que a bomba cardíaca</p><p>atenda de imediato às variações momentâneas no retorno venoso e possa ejetar todo o sangue</p><p>que chega de volta ao coração. Essa resposta, entretanto, não é ilimitada: quando o sarcômero</p><p>atinge dois micrômetros de comprimento, não pode mais aumentar seu poder contrátil quando</p><p>submetido a distensões maiores. Essa característica é quem determina a relação peculiar entre</p><p>as variações da pré-carga e o volume sistólico ventricular (vide Figura 1): numa fase inicial (fase</p><p>A), o ventrículo é capaz de aumentar o volume sistólico em resposta a elevação da pré-carga:</p><p>microscopicamente, o sarcômero consegue aumentar a contratilidade em resposta a estiramen-</p><p>tos incrementais. Essa fase é denominada de “pré-carga dependente”. Posteriormente, quando o</p><p>sarcômero atinge o comprimento máximo a partir do qual é incapaz de aumentar a contratilidade</p><p>para corresponder a maiores graus de distensão, o ventrículo não poderá aumentar o volume</p><p>sistólico para corresponder a incrementos posteriores da pré-carga. Essa fase em platô do grá-</p><p>fico (fase B) é denominada “não dependente da pré-carga”. Do ponto de vista prático, as duas</p><p>fases dividem os pacientes nos quais a oferta de líquidos intravenosos será útil em aumentar o</p><p>débito cardíaco e a oferta de oxigênio sistêmica daqueles nos quais infundir fluidos, além de não</p><p>melhorar o débito cardíaco, poderá ter efeitos deletérios sérios sobre a oferta de oxigênio, visto</p><p>que aumenta as pressões hidrostáticas e determina o surgimento de edema. É preciso também</p><p>lembrar que diferentes pacientes têm diferentes curvas de Frank-Starling e o mesmo paciente</p><p>pode apresentar diversas curvas no decorrer do tempo. Assim, uma determinada pré-carga pode</p><p>corresponder a uma porção ascendente da curva em um paciente e à fase de platô em outro.</p><p>Consequentemente, a resposta a fluidos não pode ser prevista com base em um valor absoluto</p><p>de pré-carga. Para avaliar tal relação, o coração deverá ser testado frente a modificações indu-</p><p>zidas na pré-carga por um desafio volumétrico. Outra forma é prever a resposta a fluidos por</p><p>meio dos efeitos da ventilação pulmonar, espontânea ou artificial, no retorno venoso. Além disso,</p><p>deve-se notar que apenas 50% dos pacientes gravemente enfermos internados em unidades</p><p>de terapia intensiva respondem com aumentos do débito cardíaco à oferta de líquidos. Dessa</p><p>forma, saber distinguir entre esses dois grupos de pacientes é fundamental para estabelecer</p><p>uma adequada estratégia de reposição de fluidos e essa é uma questão de grande interesse aos</p><p>intensivistas e objeto de atenção dos pesquisadores.</p><p>Figura 1: Curva de Frank Starling. Na Fase A o ventrículo responde a aumento</p><p>de pré-carga com aumentos significativos de volume sistólico e débito cardíaco.</p><p>Na Fase B, o volume sistólico não se eleva em resposta a aumento da pré-carga.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 91 29/02/2012 09:03:03</p><p>93</p><p>92</p><p>As variações cíclicas das pressões intratorácicas interferem com o retorno venoso e consequen-</p><p>temente com a pré-carga ventricular, bem como influenciam a pós-carga dos ventrículos, ora au-</p><p>mentando-as, ora diminuindo-as. Para simplificar o entendimento, iremos nos atentar à influência</p><p>da respiração no retorno venoso e na pré-carga. Na respiração espontânea, durante a inspiração, a</p><p>pressão intratorácica cai, o que aumenta o retorno venoso ao ventrículo direito (VD) e diminui aquele</p><p>do ventrículo esquerdo (VE). Em seguida, durante a expiração, as pressões intratorácicas mais ele-</p><p>vadas dificultam o retorno venoso ao VD, enquanto comprimem a rede capilar pulmonar e facilitam o</p><p>retorno venoso ao VE. A ventilação artificial com pressão positiva intermitente exerce efeito contrário:</p><p>durante a inspiração, a pressão intratorácica positiva diminui o retorno venoso ao VD e aumenta o do</p><p>VE e, na expiração, as pressões menores facilitam o retorno ao VD e diminuem o do VE. Em outras</p><p>palavras, as variações do retorno venoso fazem também variar a pré-carga dos ventrículos. Tais mu-</p><p>danças na pré-carga influenciam o volume sistólico ventricular, que irá também variar ciclicamente.</p><p>Essa variação será tão mais acentuada quanto maior for a influência da pré-carga no volume sistóli-</p><p>co. Depreende-se que se o paciente for dependente de pré-carga, seu volume sistólico deverá variar</p><p>acentuadamente sob influência das mudanças das pressões intratorácicas relacionadas às fases</p><p>respiratórias, à medida que a pré-carga do ventrículo também variar. A utilidade dessas variações no</p><p>volume sistólico, bem como de seus sucedâneos, tais quais as mudanças da Pressão Sistólica (ΔPS)</p><p>e da Pressão de Pulso (ΔPP), como previsoras de resposta positiva a fluidos, foi testada em diversos</p><p>estudos clínicos, particularmente em pacientes sob ventilação com pressão positiva intermitente, nos</p><p>quais se mostraram bastante confiáveis e com valores de corte bem delimitados para separar os</p><p>pacientes respondedores daqueles não respondedores à infusão de fluidos.</p><p>Por outro lado, a avaliação da pré-carga dos ventrículos tradicionalmente feita por meio da medida</p><p>das pressões venosa central e de oclusão de artéria pulmonar tem grandes limitações, principalmen-</p><p>te nos pacientes gravemente enfermos e naqueles sob ventilação pulmonar artificial com pressão po-</p><p>sitiva. Tais condições geralmente cursam com alterações na complacência e contratilidade de ambos</p><p>os ventrículos, além das modificações cíclicas nas pressões intratorácicas já descritas que interferem</p><p>na correlação entre essas medidas e as reais condições de pré-carga dos ventrículos. Tanto a POAP</p><p>quanto a PVC se mostraram, à luz dos estudos clínicos realizados, maus previsores de resposta à</p><p>expansão volêmica. Além disso, não se conseguiu estabelecer valores de corte precisos que discri-</p><p>minassem os pacientes respondedores daqueles não respondedores à oferta de fluidos.</p><p>BEnEfÍcIo dA InfUsÃo dE lÍqUIdos: dEsAfIo</p><p>VolUméTrIc VErsUs PrEVIsÃo dE rEsPosTA A flUIdos</p><p>Há duas formas de avaliar a resposta a fluidos: a primeira consiste em infundir uma determina-</p><p>da quantidade de líquidos de maneira padronizada, em um intervalo de tempo estabelecido, de</p><p>curta duração, com o intuito de corrigir alterações como hipotensão e hipoperfusão e guiando-se</p><p>por parâmetros pré-estabelecidos, como débito cardíaco ou um de seus substitutos, o que se</p><p>denomina comumente “desafio volumétrico” (na maioria dos estudos feitos em humanos, consi-</p><p>derou-se que o paciente seria respondedor a fluidos quando apresentasse um aumento superior</p><p>a 15% no débito cardíaco em resposta a infusão de fluidos e que não seria respondedor se o</p><p>aumento fosse menor que 15%); a segunda forma consiste em submeter o ventrículo a variações</p><p>na pré-carga e observar a resposta do volume sistólico ou de algum dos seus substitutos, como</p><p>a pressão arterial, em relação a essas variações, com o objetivo de determinar se a câmara está</p><p>na fase de dependência ou não da pré-carga na curva de Frank-Starling.</p><p>O Papel da Ecocardiografia</p><p>A ecocardiografia pode ser utilizada de diversas maneiras para realizar a avaliação da pré-carga</p><p>e da resposta a infusão de fluidos, seja por meio de parâmetros ditos estáticos, nos quais a</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 92 29/02/2012 09:03:04</p><p>94</p><p>93</p><p>avaliação quantitativa ou qualitativa da variável é feita sob uma única condição de enchimento</p><p>ventricular, seja por meio de parâmetros dinâmicos, quando se utiliza diferentes condições de</p><p>pré-carga para avaliar as variações de volume sistólico.</p><p>Parâmetros Estáticos:</p><p>A PVC e a POAP são as variáveis mais utilizadas pelo intensivista com o objetivo de avaliar</p><p>pré-carga e a ecocardiografia é capaz de estimar esses dois parâmetros de maneira confiável.</p><p>A PVC pode ser avaliada por meio da medida do diâmetro da veia cava inferior (VCI) à ecocar-</p><p>diografia transtorácica, mas essa medida, assim como a própria PVC, é uma má previsora de</p><p>resposta à oferta de líquidos em pacientes sob ventilação pulmonar artificial. Entretanto, um diâ-</p><p>metro de VCI menor que 10 milímetros pode prever uma resposta adequada a fluidos. A POAP,</p><p>por sua vez, pode ser avaliada pela ecocardiografia por meio de índices derivados do fluxo mitral</p><p>(relação E/A), fluxo venoso pulmonar, Doppler tissular (relação E/Ea) e Doppler color (relação</p><p>E/Vp). A POAP, assim como a PVC, também não é um previsor confiável de resposta a fluidos,</p><p>com exceção dos valores muito baixos (menores que 5 mmHg), o que é um evento relativamente</p><p>raro em pacientes de UTI.</p><p>Figura 2: em Modo M: Notar que a VCI está quase comletamente colapsada durante a inspiração.</p><p>Naqueles pacientes em respiração espontânea, o diâmetro da VCI tem boa correlação com a</p><p>PVC. Variações de mais de 50% no diâmetro da VCI correspondem a PVC menores que 10</p><p>mmHg. Apesar disso, todos os parâmetros estáticos de estimativa da pré-carga, como PVC,</p><p>POAP, volume diastólico final do VE (VDFVE) e volume diastólico final do VD (VDFVD) não con-</p><p>seguem prever adequadamente a capacidade de resposta a líquidos.</p><p>A medida do diâmetro do ventrículo esquerdo (VE) por meio da ecocardiografia pode ser utilizado</p><p>como um previsor útil de resposta a fluidos em pacientes sob ventilação pulmonar artificial, prin-</p><p>cipalmente se o VE apresenta-se pequeno e hipercinético, o que corresponde a uma pré-carga</p><p>baixa e prevê melhora do volume sistólico com infusão de fluidos.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 93 29/02/2012 09:03:04</p><p>95</p><p>94</p><p>Figura 3: Ventrículo esquerdo em corte paraesternal eixo curto.</p><p>Esquerda: diástole. Direita: sístole. Ventrículo pequeno e hipercinético.</p><p>Em pacientes que respiram espontaneamente, há uma relação entre o diâmetro da veia cava</p><p>inferior e a PVC. Além disso, a variação respiratória do diâmetro dessa veia acima de 50% cor-</p><p>responde a uma PVC menor que 10 mmHg. Apesar disso, PVC, POAP, e volumes diastólicos</p><p>fi nais do ventrículo esquerdo e do ventrículo direito não conseguiram se mostrar bons previsores</p><p>de resposta positiva a infusão de fl uidos.</p><p>Com o exposto, pode-se concluir que os parâmetros estáticos de pré-carga (independentemente</p><p>da ferramenta utilizada para mensurá-los, e a ecocardiografi a não é exceção) não são bons pre-</p><p>visores de resposta positiva a fl uidos, a não ser em pacientes com valores muito baixos, o que é</p><p>um achado relativamente raro.</p><p>Parâmetros Dinâmicos</p><p>Os parâmetros dinâmicos são utilizados para determinar se a curva de Frank Starling do pacien-</p><p>te encontra-se na sua fase ascendente (a elevação da pré-carga por meio de infusão de fl uido</p><p>determina elevação do volume sistólico - dependência da pré-carga) ou na fase de platô (o au-</p><p>mento da pré-carga com fl uidos não determina aumento do volume sistólico - independência da</p><p>pré-carga). Algumas abordagens podem ser usadas para determinar em que posição na curva</p><p>o ventrículo está funcionando para estabelecer a dependência ou não da pré-carga. Os efeitos</p><p>da ventilação pulmonar artifi cial com pressão positiva intermitente nas pressões</p><p>intratorácicas e</p><p>no volume sistólico têm sido utilizados como base para muitas dessas mensurações dinâmicas,</p><p>conforme a fi siologia da interação coração e pulmões já descrita anteriormente. Essa fi siologia</p><p>é a base sob a utilização das variações da pressão arterial induzidas pela ventilação pulmonar</p><p>artifi cial para prever a resposta a fl uidos, já que a pressão arterial é refl exo do volume sistólico. A</p><p>ecocardiografi a pode estimar diretamente diversos parâmetros que refl etem o volume sistólico e</p><p>consequentemente pode ser usado para esse fi m de uma maneira bastante versátil.</p><p>Antes de mais nada, é preciso ressaltar que a dependência de pré-carga é um estado fi siológico</p><p>que só deve ser lembrado e pesquisado na vigência de instabilidade hemodinâmica e que os</p><p>índices aqui descritos não devem der “normalizados” por si. Além disso, a maioria das variáveis</p><p>dinâmicas previsoras de resposta positiva à infusão de fl uidos foi validada apenas em pacientes</p><p>ventilados artifi cialmente, perfeitamente adaptados ao ventilador, sem esforços inspiratórios, que</p><p>eram ventilados com volumes correntes superiores a 7 ml/Kg e que não apresentavam arritmias</p><p>cardíacas.</p><p>As ecocardiografi as transtorácica e transesofágica permitem medir as velocidades Doppler ao</p><p>nível da via de saída do ventrículo esquerdo e, consequentemente, o volume de ejeção sistólico.</p><p>A dimensão da via de saída do ventrículo esquerdo não varia durante o ciclo respiratório e pode</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 94 29/02/2012 09:03:04</p><p>96</p><p>95</p><p>ser considerada como constante. Em consequência, pode-se analisar exclusivamente a variação</p><p>da integral velocidade-tempo (IVT) ou da velocidade máxima do fluxo aórtico (VMáx) quando se</p><p>pretende avaliar as mudanças no volume sistólico e especificar a magnitude de tais variações.</p><p>Na análise batimento a batimento, se for detectada uma grande variação respiratória nas variá-</p><p>veis anteriormente descritas, pode-se concluir que o paciente encontra-se na fase de dependên-</p><p>cia da pré-carga e que a oferta de fluidos intravenosa irá determinar aumento no volume sistólico.</p><p>Quanto maior a variação, maior será o aumento do volume sistólico em resposta à oferta de</p><p>fluidos.</p><p>Há duas situações, entretanto, em que a variação do volume sistólico não reflete dependência</p><p>de pré-carga: pacientes com insuficiência ventricular esquerda e cardiopatia dilatada, nos quais</p><p>a pressão positiva cíclica imposta pela ventilação pulmonar artificial diminui a pós-carga do ven-</p><p>trículo esquerdo e permite o aumento do volume sistólico de forma repetitiva e aqueles nos quais</p><p>o ventrículo direito entra em insuficiência, por exemplo, quando há um aumento considerável da</p><p>resistência vascular pulmonar, como durante a utilização de ventilação pulmonar artificial com</p><p>altas pressões sustentadas nas vias aéreas. Apesar de as variações respiratórias do volume</p><p>sistólico do VE traduzirem efetivamente uma dependência de pré-carga deste ventrículo, o ven-</p><p>trículo direito encontra-se em um estado de independência de pré-carga, o que limita a eficiência</p><p>de uma eventual expansão volêmica.</p><p>Tabela 1: Variáveis dinâmicas em ecocardiografia Doppler (transtorácica) para avaliação de de-</p><p>pendência de pré-carga em pacientes sob ventilação com pressão positiva intermitente</p><p>Variabilidade respiratória do volume sistólico do ventrículo esquerdo:</p><p>•ΔVpic Aórtica Usar a equação:</p><p>ΔVpic = [(Vmáx - Vmín)/(Vmáx + Vmín/2)] x 100</p><p>•ΔiVT Aórtico Usar a equação:</p><p>ΔiVT = [(iVTmáx - iVTmín)/(iVTmáx + iVTmín/2)] x 100</p><p>Condições de utilização: ritmo cardíaco sinusal regular; paciente</p><p>sob ventilação pulmonar artificial perfeitamente adaptado; VC ></p><p>7 ml/Kg.</p><p>Variabilidade respiratória do diâmetro da veia cava inferior (VCI)</p><p>•Índice de distensibilidade</p><p>da VCI</p><p>Medir o diâmetro da VCI durante a insuflação do ventilador</p><p>(diâmetro máximo) e durante a expiração (diâmetro mínimo) e</p><p>utilizar uma das duas equações a seguir:</p><p>ΔVCI = [(VCImáx - mín)/(VCImáx + mín)/2] x 100</p><p>ou</p><p>dVCI = [(Dmáx - Dmín)/Dmín] x 100</p><p>Estudo de Doppler</p><p>transtorácico das variações</p><p>do volume sistólico do</p><p>ventrículo esquerdo após</p><p>uma prova de elevação</p><p>passiva das pernas</p><p>Obter as iVT no corte apical de 5 câmaras</p><p>Condições de utilização: sob arritmias cardíacas, realizar o</p><p>cálculo das variações do volume sistólico do ventrículo esquerdo</p><p>nos ciclos que tiverem uma duração diastólica precedente</p><p>comparável ou usar a média de pelo menos 10 medidas.</p><p>ΔVpic = Variação do pico de velocidade Doppler; ΔiVT = Variação da integral Velocidade-</p><p>Tempo do registro Doppler; iVTmáx = integral Velocidade-Tempo máxima durante o ciclo</p><p>respiratório (inspiração); iVTmín = integral Velocidade-Tempo mínima durante o ciclo</p><p>respiratório (expiração); Vmáx = velocidade Doppler máxima durante o clclo respiratório</p><p>(inspiração); Vmín = velocidade Doppler mínima durante o ciclo respiratório (expiração).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 95 29/02/2012 09:03:04</p><p>97</p><p>96</p><p>Figura 3: Variações respiratórias na velocidade máxima e na iVT do fluxo</p><p>sanguíneo aórtico gravados Doppler pulsado obtido com ecocardiografia</p><p>transtorácica em um paciente sob ventilação pulmonar artificial com pressão positiva</p><p>intermitente. Em A e C, há presença de variação respiratória significativa na Vmáx (Vmax</p><p>− Vmin/[Vmax + Vmin/2]; 1,29 − 1,09/1,19 = 17%) e na iVT (iVTmax − iVTmin/[iVTmax +</p><p>iVT min/2]; 20,7 − 17,3/19 = 18%). Em B e D, o mesmo paciente, após ter sido submetido a</p><p>expansão volêmica Vmáx (1,37 − 1,32/1,34 = 4%), iVT (23,5 − 22,3/22,9 = 5%).</p><p>VArIAçõEs rEsPIrATórIAs do dIâmETro dA VEIA cAVA InfErIor (VcI)</p><p>Considerações anatômicas e fisiológicas</p><p>O trajeto da VCI é essencialmente intra-abdominal e esse vaso é responsável por 75% do re-</p><p>torno venoso ao átrio direito. A ETT permite facilmente a visualização dessa estrutura pelo corte</p><p>subcostal e a análise do vaso é realizada no modo M após ter sido visualizada em corte longitudi-</p><p>nal. A VCI apresenta uma dilatação antes da sua desembocadura no átrio direito e o diâmetro da</p><p>veia deve ser medido anteriormente a essa dilatação, próximo à desembocadura da veia supra-</p><p>-hepática média. A análise estática do diâmetro expiratório final da CCI reflete a pressão atrial</p><p>direita no indivíduo sob ventilação espontânea, mas não no paciente sob ventilação com pressão</p><p>positiva. Na ventilação espontânea, a variabilidade respiratória do diâmetro da VCI depende das</p><p>variações cíclicas da pressão pleural transmitidas ao átrio direito, as quais fazem variar periodi-</p><p>camente o retorno venoso. Durante a inspiração, o sangue é literalmente “aspirado” para o átrio</p><p>direito, o que ocasiona uma diminuição do diâmetro da VCI. Em contrapartida, a ausência de</p><p>variação respiratória no diâmetro da VCI indica, geralmente, que a pressão venosa está elevada.</p><p>Na vigência da ventilação com pressão positiva, as variações respiratórias no diâmetro da VCI</p><p>ocorrem de maneira inversa ao que ocorre na ventilação espontânea. O aumento da pressão</p><p>intratorácica durante a inspiração eleva a pressão do átrio direito, que diminui o retorno venoso.</p><p>Quando se observa um aumento no diâmetro da VCI nessa fase, há uma grande probabilidade</p><p>de dependência de pré-carga e resposta positiva a infusão de fluidos. De fato, existe uma corre-</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 96 29/02/2012 09:03:04</p><p>98</p><p>97</p><p>lação bastante consistente entre a variabilidade respiratória no diâmetro da VCI e a probabilida-</p><p>de de elevação do débito cardíaco em resposta à infusão de volume. As situações que cursam</p><p>com aumento da pressão intra-abdominal prejudicam, entretanto, tal correlação.</p><p>ElEVAçÃo dAs PErnAs: UmA ProVA dE VolUmE InTrÍnsEcA E rEVErsÍVEl</p><p>A elevação passiva das pernas (EP) a partir de uma posição horizontal ganhou destaque nos</p><p>últimos anos como um teste para avaliar a resposta a fl uidos, tendo em vista que é uma maneira</p><p>simples de induzir uma transferência gravitacional do sangue coletado na parte inferior do corpo</p><p>para as veias mais centrais e às cavidades cardíacas. Há evidência de que a quantidade de</p><p>sangue transferida</p><p>dessa forma seja de aproximadamente 150 ml e que é capaz de aumentar</p><p>signifi cativamente o retorno venoso e a pré-carga ventricular, inclusive do ventrículo esquerdo.</p><p>Um outro aspecto importante é que o aumento da pré-carga induzido pela EP desaparece</p><p>completamente quando as pernas são colocadas novamente na posição horizontal, o que</p><p>caracteriza essa manobra como uma “auto-infusão de líquidos” completamente reversível. Em</p><p>alguns pacientes, principalmente naqueles com permeabilidade capilar aumentada, os efeitos</p><p>da EP podem ser muito transitórios e recomenda-se avaliá-los nos primeiros 30 a 90 segundos</p><p>após o início do teste.</p><p>Aspectos práticos da EP:</p><p>Uma maneira simples de realizar a EP é mudar o decúbito do paciente da posição semirrecum-</p><p>bente de 45º para a posição de EP (vide fi gura 4). As medidas ecocardiográfi cas do volume sistó-</p><p>lico preenchem os requisitos básicos para avaliar o efeito da EP, porque conseguem estimar em</p><p>tempo real as mudanças hemodinâmicas provocadas pela manobra, além de o limite de precisão</p><p>fornecido pela técnica para avaliar a resposta do débito cardíaco induzida pela manobra de EP</p><p>ser bem abaixo do valor de corte de 10 a 15%.</p><p>Figura 4: Mudança postural durante a elevação passiva das pernas (EP).</p><p>Um outro requerimento é o de se certifi car de que houve efetivamente uma mudança na pré-car-</p><p>ga induzida pela EP antes de tentar demonstrar se haverá alteração no volume sistólico. Quando</p><p>houver aumento na pré-carga com a EP e não houver elevação no volume sistólico, o paciente</p><p>não é pré-carga dependente. Por outro lado, se não houver aumento sufi ciente da pré-carga com</p><p>a EP, a ausência de elevação do volume sistólico em resposta à EP não poderá ser interpretada.</p><p>Em tais casos, a EP não poderá ser utilizada para prever a resposta a fl uidos.</p><p>Dessa forma, recomenda-se seguir as variações em algum marcador de pré-carga como pré-</p><p>-requisito a uma interpretação correta ao teste de EP. Para esse fi m, podem-se utilizar a PVC ou</p><p>a dimensão diastólica fi nal do VE pela ecocardiografi a.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 97 29/02/2012 09:03:04</p><p>99</p><p>98</p><p>Por fim, a EP tem a grande vantagem de evitar os problemas encontrados com os parâmetros</p><p>dinâmicos medidos durante a ventilação pulmonar e não expor o paciente aos riscos de uma</p><p>reposição volêmica inapropriada.</p><p>AlgorITmo dE dEcIsÃo</p><p>Para ajudar a decidir quais parâmetros disponíveis para avaliação de dependência de pré-carga</p><p>utilizar, sugerimos o seguinte algoritmo:</p><p>conclUsõEs</p><p>A ecocardiografia fornece diversos meios para o intensivista avaliar a dependência de pré-carga</p><p>e a resposta a infusão de fluidos. Os médicos com um treinamento básico em ecocardiografia</p><p>poderão utilizar a variação respiratória do diâmetro da veia cava inferior, um diâmetro pequeno</p><p>desse vaso ou um ventrículo esquerdo hiperdinâmico para identificar os pacientes dependentes</p><p>de pré-carga. Os intensivistas com um treinamento mais avançado em ecocardiografia podem</p><p>usar as variações respiratórias ou aquelas determinadas pela elevação passiva das pernas no</p><p>volume sistólico para identificar a dependência de pré-carga. De uma maneira geral, os parâ-</p><p>metros dinâmicos de avaliação de dependência de pré-carga determinados pela ecocardiografia</p><p>são superiores às variáveis estáticas de pré-carga para prever a resposta a infusão de fluidos.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 98 29/02/2012 09:03:04</p><p>100</p><p>99</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. Slama M, Maizel J, Mayo PH. Echocardiographic evaluation of preload responsiveness. In Levitov A,</p><p>Mayo P, Slonim A. Critical Care Ultrasonography. 2009. The McGraw-Hill Companie.</p><p>2. Feissel M, Michard F, Faller JP, et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a gui-</p><p>de to fluid therapy. Intensive Care Med. 2004;30:1834–1837.</p><p>3. Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, et al. Echocardiographic prediction of volume responsiveness in</p><p>critically ill pa- tients with spontaneously breathing activity. Intensive Care Med. 2007;33:1125–1132.</p><p>4. Maizel J, Airapetian N, Lorne E, et al. Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising.</p><p>Intensive Care Med. 2007;33:1133–1138.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 99 29/02/2012 09:03:04</p><p>101</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>102</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>103</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>104</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>105</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>106</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>Capítulo 10</p><p>Uso do Ecocardiograma no choque circulatório</p><p>Dalton Barros</p><p>São objetivos a serem atingidos ao longo da leitura deste capítulo:</p><p>– compreender a importância da utilização do ecocardiograma no manejo do paciente com</p><p>choque circulatório</p><p>– reconhecer os principais sinais ecocardiográficos dos diferentes tipos de choque circulatório</p><p>– compreender as indicações e limitações dos diferentes parâmetros de avaliação de pré-carga</p><p>pelo ecocardiograma</p><p>– conduzir de forma racional e sistematizada o manejo do paciente com choque circulatório</p><p>A utilização do ecocardiograma (ECO) à beira do leito constitui-se uma ferramenta útil de monito-</p><p>rização hemodinâmica, não invasiva, que pode permitir um diagnóstico rápido da situação clínica</p><p>do paciente na emergência ou unidade de terapia intensiva. Auxilia ainda na elucidação da causa</p><p>do choque circulatório, assim como pode ser utilizado para avaliação da eficácia da terapêutica</p><p>proposta instituída. Numa série de 100 casos em que o ecocardiograma transtorácico (ETT) foi</p><p>utilizado, por exemplo, foi possível detectar a presença de choque cardiogênico em 62 de 63 casos,</p><p>assim como foi possível excluir o choque cardiogênico em 35 de 36 pacientes (Hutchison 2004).</p><p>Neste mesmo estudo, a utilização do ECO implicou em mudança terapêutica em 51 pacientes,</p><p>sendo 29 guiando terapia medicamentosa, 12 para cirurgia e 4 para pericardiocentese.</p><p>Existem diversas situações em que o ecocardiograma está indicado:</p><p>1. Instabilidade hemodinâmica: suspeita de hipovolemia, embolia pulmonar, falência ventricular,</p><p>disfunção valvar aguda, tamponamento cardíaco, complicações após cirurgia cardio-torácica.</p><p>2. Endocardite infecciosa.</p><p>3. Dissecção de aorta: melhor avaliada pelo eco transesofágico (ETE)</p><p>4. Hipoxemia inexplicada: pode identificar sinais de embolia pulmonar ou, através do teste de</p><p>microbolhas, auxiliar no diagnóstico de shunt intracardíaco ou intra-pulmonar</p><p>5. Pesquisa de êmbolos: maior sensibilidade com o (ETE).</p><p>A utilização do ECO pode permitir a obtenção de diversas informações, como os volumes das</p><p>câmaras cardíacas, fração de ejeção ventricular, avaliação da função diastólica e do espaço peri-</p><p>cárdico, função valvar, medida do débito cardíaco e estimativa das pressões da artéria pulmonar</p><p>e das pressões de enchimento do VE.</p><p>O objetivo da realização do ecocardiograma pelo intensivista ou emergencista no choque</p><p>circulatório, contudo, é responder principalmente às seguintes perguntas:</p><p>1. Qual o motivo do choque: hipovolêmico? Cardiogênico? Misto?</p><p>2. Existem sinais de hipovolemia ou hipervolemia?</p><p>3. Caso seja cardiogênico, existem evidências de tamponamento, disfunção valvar grave, shunt</p><p>ou alteração da contratilidade, sobrecarga de câmaras direitas ou esquerdas?</p><p>106</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 106 29/02/2012 09:03:05</p><p>Uso do Ecocardiograma</p><p>no Choque Circulatório</p><p>10</p><p>Dalton Barros</p><p>108</p><p>4. Existe hipertensão pulmonar ou sobrecarga de câmaras direitas?</p><p>Uma abordagem detalhada de tamponamento pericárdico, hipertensão pulmonar, avaliação das</p><p>câmaras direitas e fluido responsividade será realizada em cada capítulo específico. Segue abaixo,</p><p>na tabela 1, os principais achados ecocardiográficos de acordo com cada condição clínica.</p><p>Tabela 1. Utilização do ecocardiograma transtorácico na UTI / emergência</p><p>Situação clínica Dados obtidos pelo ecocardiograma transtorácico</p><p>choque hipovolêmico Variabilidade do diâmetro da veia cava inferior,</p><p>enchimento</p><p>ventricular direito, esvaziamento sistólico do VE, estimativa de</p><p>PVC, POAP, débito cardíaco.</p><p>Disfunção ventricular Fração de ejeção, função diastólica, débito cardíaco,</p><p>contratilidade segmentar.</p><p>Tamponamento cardíaco Colapso diastólico do VD e do AD, movimentação do septo</p><p>interventricular, variabilidade respiratória do enchimento</p><p>ventricular (direito e esquerdo) e IVT (aórtica e pulmonar).</p><p>Embolia pulmonar Dilatação e disfunção de VD, hipertensão arterial pulmonar,</p><p>visualização de trombo em VD e/ou tronco pulmonar.</p><p>Shunts intracardíacos Ecocardiograma com microbolhas, comunicações interatriais e</p><p>interventriculares, persistência do canal arterial.</p><p>Parada cardio-respiratória Diferenciação de AESP e pseudo-AESP, diagnóstico diferencial</p><p>da PCR, prognóstico da PCR.</p><p>Passagem de marcapasso Localização e implante de marcapasso.</p><p>Adaptado de Flato, Uri A. P. Guia de ecografia para pronto-socorro e UTI.</p><p>Uma abordagem lógica do choque circulatório (figura 1) é procurar inicialmente pela presença</p><p>de sinais de derrame pericárdico (vide capítulo de tamponamento), que deverá ser rapidamente</p><p>tratado caso haja sinais de derrame pericárdio com repercussão hemodinâmica (tamponamento</p><p>pericárdico). Posteriormente deve-se procurar por sinais de hipovolemia. Caso seja confirmado,</p><p>deve-se procurar corrigir através da infusão rápida de volume (atentar para a necessidade de</p><p>infusão mais lenta em casos de disfunção diastólica, idosos, taquicárdicos ou portadores de</p><p>miocardiopatia). Caso não haja sinais de hipovolemia, ou caso tal condição tenha sido corrigida,</p><p>deve-se avaliar a presença de disfunção ventricular, normalmente (mas não sempre) corrigida</p><p>com inotrópicos. Não havendo mais evidência de hipovolemia nem disfunção cardíaca, devemos</p><p>então considerar a infusão de vasopressores. Importante ficar atento para as câmaras direitas,</p><p>no intuito de avaliar sinais de cor pulmonale.</p><p>107</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 107 29/02/2012 09:03:05</p><p>Capítulo 10</p><p>Uso do Ecocardiograma no choque circulatório</p><p>Dalton Barros</p><p>São objetivos a serem atingidos ao longo da leitura deste capítulo:</p><p>– compreender a importância da utilização do ecocardiograma no manejo do paciente com</p><p>choque circulatório</p><p>– reconhecer os principais sinais ecocardiográficos dos diferentes tipos de choque circulatório</p><p>– compreender as indicações e limitações dos diferentes parâmetros de avaliação de pré-carga</p><p>pelo ecocardiograma</p><p>– conduzir de forma racional e sistematizada o manejo do paciente com choque circulatório</p><p>A utilização do ecocardiograma (ECO) à beira do leito constitui-se uma ferramenta útil de monito-</p><p>rização hemodinâmica, não invasiva, que pode permitir um diagnóstico rápido da situação clínica</p><p>do paciente na emergência ou unidade de terapia intensiva. Auxilia ainda na elucidação da causa</p><p>do choque circulatório, assim como pode ser utilizado para avaliação da eficácia da terapêutica</p><p>proposta instituída. Numa série de 100 casos em que o ecocardiograma transtorácico (ETT) foi</p><p>utilizado, por exemplo, foi possível detectar a presença de choque cardiogênico em 62 de 63 casos,</p><p>assim como foi possível excluir o choque cardiogênico em 35 de 36 pacientes (Hutchison 2004).</p><p>Neste mesmo estudo, a utilização do ECO implicou em mudança terapêutica em 51 pacientes,</p><p>sendo 29 guiando terapia medicamentosa, 12 para cirurgia e 4 para pericardiocentese.</p><p>Existem diversas situações em que o ecocardiograma está indicado:</p><p>1. Instabilidade hemodinâmica: suspeita de hipovolemia, embolia pulmonar, falência ventricular,</p><p>disfunção valvar aguda, tamponamento cardíaco, complicações após cirurgia cardio-torácica.</p><p>2. Endocardite infecciosa.</p><p>3. Dissecção de aorta: melhor avaliada pelo eco transesofágico (ETE)</p><p>4. Hipoxemia inexplicada: pode identificar sinais de embolia pulmonar ou, através do teste de</p><p>microbolhas, auxiliar no diagnóstico de shunt intracardíaco ou intra-pulmonar</p><p>5. Pesquisa de êmbolos: maior sensibilidade com o (ETE).</p><p>A utilização do ECO pode permitir a obtenção de diversas informações, como os volumes das</p><p>câmaras cardíacas, fração de ejeção ventricular, avaliação da função diastólica e do espaço peri-</p><p>cárdico, função valvar, medida do débito cardíaco e estimativa das pressões da artéria pulmonar</p><p>e das pressões de enchimento do VE.</p><p>O objetivo da realização do ecocardiograma pelo intensivista ou emergencista no choque</p><p>circulatório, contudo, é responder principalmente às seguintes perguntas:</p><p>1. Qual o motivo do choque: hipovolêmico? Cardiogênico? Misto?</p><p>2. Existem sinais de hipovolemia ou hipervolemia?</p><p>3. Caso seja cardiogênico, existem evidências de tamponamento, disfunção valvar grave, shunt</p><p>ou alteração da contratilidade, sobrecarga de câmaras direitas ou esquerdas?</p><p>106</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 106 29/02/2012 09:03:05</p><p>109</p><p>Figura1. Fluxograma de manejo do choque pelo ecocardiograma</p><p>choqUE hIPoVolêmIco</p><p>Um dos sinais ecocardiográficos facilmente reconhecidos na hipovolemia acentuada é o aspecto</p><p>de hipercinesia do ventrículo esquerdo, onde frequentemente encontramos uma fração de eje-</p><p>ção > 70% e podemos ver a parede septal e parede livre do VE quase se aproximarem ao final</p><p>da sístole (figura 2).</p><p>figura 2. Visualização do ventrículo esquerdo no plano paraesternal transversal ao nível da</p><p>musculatura papilar. Observar padrão de hipercinesia com esvaziamento quase completo</p><p>do VE ao final da sístole. Adaptado de De Baker, D et al. Hemodynamical Monitoring Using</p><p>Echocardiography in the Critical Ill.</p><p>Outro sinal de hipovolemia é a medida do diâmetro e variação da veia cava inferior com a res-</p><p>piração (índice de colapsabilidade), utilizando o ecocardiograma transtorácico, na janela sub-</p><p>-xifóidea (ver capítulo de fluido responsividade). Nos pacientes em ventilação espontânea, este</p><p>108</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 108 29/02/2012 09:03:05</p><p>110</p><p>sinal pode ser utilizado como um bom índice preditor de fluido responsividade. Este parâmetro</p><p>pode ser utilizado em pacientes com arritmias cardíacas, contudo este sinal perde a acurácia em</p><p>situações de hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo direito (figura 3).</p><p>figura 3. Variabilidade do diâmetro da veia cava inferior</p><p>com a respiração no modo bidimensional e no modo M</p><p>Podemos inferir ainda sobre o valor da pressão venosa central, conforme a tabela 2 abaixo:</p><p>Tabela 2. Valores estimados da pressão de átrio direito (PVC)</p><p>Diâmetro da VCI Variação respiratória da VcI PVc estimada</p><p>< 1,5cm Colabamento total 5 mmHg</p><p>1,6 a 2,5 cm Colabamento > 50% 10 mmHg</p><p>1,6 a 2,5 cm Colabamento < 50% 15 mmHg</p><p>> 2,5cm Colabamento < 50% 20 mmHg</p><p>> 2,5cm Sem mudança > 20 mmHg</p><p>Adaptado de Otto C.M. Echocardiographic Evaluation of Left and Right Ventricular Systolic Function.</p><p>Sabemos, contudo, que os parâmetros dinâmicos possuem melhor acurácia para previsão</p><p>de fluido responsividade do que os estáticos. E o fato de uma PVC estimada ser baixa não</p><p>implica necessariamente que o paciente deva ser expandido com volume. Assim como uma PVC</p><p>estimada alta não implica necessariamente em ausência de resposta a volume.</p><p>No paciente em ventilação mecânica, contudo, a avaliação da veia cava inferior não é tão fidedigna</p><p>para previsão de fluido responsividade. Nestes pacientes, a veia cava é distendida com a ins-</p><p>piração, ao contrário da inspiração espontânea. Contudo, caso o diâmetro máximo respiratório</p><p>da veia cava inferior seja menor do que 10mm, mesmo nos pacientes sob ventilação mecânica,</p><p>normalmente corresponde a um estado de hipovolemia. Da mesma forma, diâmetros máximos</p><p>maiores do que 20mm sugerem ausência de resposta a volume. A presença de hipertensão</p><p>pulmonar e disfunção do VD atrapalham a interpretação desta variável.</p><p>109</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 109 29/02/2012 09:03:05</p><p>111</p><p>Nos pacientes entubados, a avaliação da variação da veia cava superior com o ecocardiograma</p><p>transesofágico tem melhor resultado para previsão de fluido responsividade do que a avaliação</p><p>da veia cava inferior com o ecocardiograma transtorácico.</p><p>Outro sinal que pode</p><p>injeção de contraste.</p><p>Entretanto, quem realiza e solicita este exame deve ter em mente os limites do método, sobretudo</p><p>em ambiente de PS/UTI:</p><p>2</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 2 29/02/2012 09:02:52</p><p>4</p><p>Ø	Tumor intracardíaco</p><p>Ø	Trombo intracardíaco</p><p>o Diagnóstico diferencial de causas de PCR</p><p>o Auxiliar procedimentos como pericardiocentese</p><p>o Trauma torácico</p><p>2</p><p>Paciente em Choque</p><p>Função e</p><p>Interdependência</p><p>ventricular</p><p>Responsividade a</p><p>volume</p><p>Alterações pericárdicas</p><p>FE</p><p>DC</p><p>VCI</p><p>ΔVTI VSVE</p><p>modo 2D</p><p>Doppler</p><p>Dimensões Pressões</p><p>Figura 1 – Avaliação hemodinâmica de paciente instável na UTI com o uso do Ecocardiograma</p><p>IndIcAçõEs dE UlTrAssonogrAfIA Em UTI/Ps:</p><p>o Avaliação inicial do paciente politraumatizado – FAST – sonography for trauma, fazendo parte</p><p>do atendimento do ATLS.</p><p>o Auxílio na passagem de acesso venoso profundo – diminuição de complicações e de tentativas</p><p>sem sucesso.</p><p>o Avaliação pleuro-pulmonar: derrame pleural, atelectasia, pneumotórax – melhor acurácia</p><p>diagnóstica quando comparado com a radiografia de tórax.</p><p>o Auxilio na toracocentese ou paracentese – maior segurança</p><p>o Avaliação de possível “bexigoma” – potencial de diminuição de passagem desnecessária de</p><p>sondagem vesical.</p><p>A ultrassonografia apresenta a vantagem de ser um exame que pode ser feito à beira do leito,</p><p>evitando o transporte do doente crítico, é de rápida realização, portátil, não precisa colher exames</p><p>para calibrar, não invasivo, sem efeitos colaterais, não necessita injeção de contraste.</p><p>Entretanto, quem realiza e solicita este exame deve ter em mente os limites do método, sobretudo</p><p>em ambiente de PS/UTI:</p><p>2</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 2 29/02/2012 09:02:52</p><p>o Falta de cooperação do paciente – agitação ou sedação profunda</p><p>o Presença de drenos, tubos, bandagens, curativos</p><p>o Enfisema de subcutâneo</p><p>o Ventilação mecânica</p><p>o Extremamente examinador dependente</p><p>o Não realiza mensurações contínuas, como por exemplo, o cateter de artéria pulmonar, ao</p><p>menos que se repita diversas vezes o exame.</p><p>O médico que pretende utilizar a ultrassonografia em UTI/PS, como ferramenta de monitorização</p><p>e apoio diagnóstico deve ter em mente que jamais ele substituirá o papel do ecocardiografista</p><p>ou radiologista, pois ambos apresentam um conhecimento da técnica e experiência muito maior.</p><p>Em contrapartida, a proposta do exame realizado pelo intensivista ou emergencista é diferente</p><p>do exame feito a nível ambulatorial pelo ecocardiografista/radiologista, e alia-se ao fato de quem</p><p>está realizando o exame normalmente é quem está cuidando do paciente, tendo informações</p><p>clínicas importantes e questões que têm que ser rapidamente respondidas e resolvidas.</p><p>Há várias propostas, na literatura, em relação ao tipo e duração de treinamento do intensi-</p><p>vista ou emergencista no aprendizado da ecografia em UTI, desde escolas como a francesa</p><p>que apresenta uma formação de 02 anos para o uso do ecocardiograma em UTI, até diversos</p><p>trabalhos mostrando a possibilidade de aquisição de conhecimento em cursos de imersão de 01</p><p>a 02 dias. Obviamente, quanto mais treinamento for realizado, maiores serão as possibilidades</p><p>de utilização e maior será a acurácia do exame, com menor probabilidade de serem feitas</p><p>interpretações erradas, as quais poderão ter efeito negativo na condução do paciente crítico.</p><p>Em ambiente de UTI, é de extrema importância, em diversas situações, a avaliação da função</p><p>cardíaca, sendo que através do uso do ecocardiograma transtorácico consegue-se avaliar o</p><p>débito cardiaco em torno de 60-90% dos casos, conforme dados na literatura.</p><p>VE</p><p>VD</p><p>AE</p><p>Aorta</p><p>Figura 2 – Ecocardiograma de um paciente chagásico com disfunção</p><p>importante de VE, em fila de transplante.</p><p>3</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 3 29/02/2012 09:02:52</p><p>5</p><p>o Falta de cooperação do paciente – agitação ou sedação profunda</p><p>o Presença de drenos, tubos, bandagens, curativos</p><p>o Enfisema de subcutâneo</p><p>o Ventilação mecânica</p><p>o Extremamente examinador dependente</p><p>o Não realiza mensurações contínuas, como por exemplo, o cateter de artéria pulmonar, ao</p><p>menos que se repita diversas vezes o exame.</p><p>O médico que pretende utilizar a ultrassonografia em UTI/PS, como ferramenta de monitorização</p><p>e apoio diagnóstico deve ter em mente que jamais ele substituirá o papel do ecocardiografista</p><p>ou radiologista, pois ambos apresentam um conhecimento da técnica e experiência muito maior.</p><p>Em contrapartida, a proposta do exame realizado pelo intensivista ou emergencista é diferente</p><p>do exame feito a nível ambulatorial pelo ecocardiografista/radiologista, e alia-se ao fato de quem</p><p>está realizando o exame normalmente é quem está cuidando do paciente, tendo informações</p><p>clínicas importantes e questões que têm que ser rapidamente respondidas e resolvidas.</p><p>Há várias propostas, na literatura, em relação ao tipo e duração de treinamento do intensi-</p><p>vista ou emergencista no aprendizado da ecografia em UTI, desde escolas como a francesa</p><p>que apresenta uma formação de 02 anos para o uso do ecocardiograma em UTI, até diversos</p><p>trabalhos mostrando a possibilidade de aquisição de conhecimento em cursos de imersão de 01</p><p>a 02 dias. Obviamente, quanto mais treinamento for realizado, maiores serão as possibilidades</p><p>de utilização e maior será a acurácia do exame, com menor probabilidade de serem feitas</p><p>interpretações erradas, as quais poderão ter efeito negativo na condução do paciente crítico.</p><p>Em ambiente de UTI, é de extrema importância, em diversas situações, a avaliação da função</p><p>cardíaca, sendo que através do uso do ecocardiograma transtorácico consegue-se avaliar o</p><p>débito cardiaco em torno de 60-90% dos casos, conforme dados na literatura.</p><p>VE</p><p>VD</p><p>AE</p><p>Aorta</p><p>Figura 2 – Ecocardiograma de um paciente chagásico com disfunção</p><p>importante de VE, em fila de transplante.</p><p>3</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 3 29/02/2012 09:02:52</p><p>6</p><p>Figura 3 – Avaliação da Veia Cava Inferior (VCI) em paciente em choque responsivo a volume</p><p>Certamente o uso da ecografia em UTI/PS irá aumentar progressivamente, haja vista o crescente</p><p>número de publicações de artigos científicos, cursos, congressos, que vêm ocorrendo nos últimos</p><p>anos, que abordam este tema.</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside Ultrasonography in the ICU: part 1. Chest 2005; 128;881-895.</p><p>2. Beaulieu Y, Marik PE. Bedside Ultrasonography in the ICU: part 2. Chest 2005; 128;1766-1781.</p><p>3. Manasia AR, Nagaraj HM, Kodali RB, et col. Feasibility and Potential Clinical Utility of Goal-Directed</p><p>Transthoracic Echocardiography Performed by Noncardiologist Intensivists Using a Small Hand-Car-</p><p>ried Device (SonoHeart) in Critically Ill Patients. J Cardiot Vasc Anest 2005; 19: 155-159.</p><p>4. Price S, Via G, Sloth E, et col. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive</p><p>care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Car-</p><p>diovascular Ultrasound 2008; 49:1476-71.</p><p>5. Vieillard-Baron A, Slama M, Cholley B, et col. Echocardiography in the intensive care unit: from evolu-</p><p>tion to revolution? Intensive Care Med 2008; 34:243–249.</p><p>4</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 4 29/02/2012 09:02:53</p><p>7</p><p>5</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 5 29/02/2012 09:02:53</p><p>8</p><p>5</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 5 29/02/2012 09:02:53</p><p>9</p><p>5</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 5 29/02/2012 09:02:53</p><p>10</p><p>5</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 5 29/02/2012 09:02:53</p><p>9</p><p>Capítulo 2</p><p>conceitos Básicos de Ecografia</p><p>Ciro Mendes</p><p>oBJETIVos do cAPÍTUlo</p><p>Ao final da leitura, você sera capaz de:</p><p>a. Estar familiarizado com os principais conceitos físicos envolvidos com a geração e captação</p><p>das imagens ecográficas, bem como suas aplicações práticas;</p><p>b. Entender o funcionamento de um transdutor ecográfico;</p><p>c. Entender o princípio de Doppler e sua aplicabilidade;</p><p>d. Compreender os controles que podem ser manuseados no equipamento de ecografia, com o</p><p>intuito de aprimorar a imagem;</p><p>e. Poder identificar os diversos artefatos relacionados com a obtenção da imagem ecográfica no</p><p>paciente gravemente enfermo.</p><p>ser obtido com o ecocardiograma é a avaliação da variação dos fluxos</p><p>sistólicos do VE, através da integral tempo-velocidade (IVT), volume sistólico (VS) e do débito</p><p>cardíaco (DC) na via de saída do VE (VSVE). Lembrar que VS = IVT x área da VSVE e que DC =</p><p>VS x frequência cardíaca (FC). Assim, o aumento do IVT implicará no aumento do VS (mantendo</p><p>a área da via de saída do VE fixa) e o aumento do VS implicará em aumento no DC (mantendo a</p><p>FC inalterada). Tais medidas podem ser obtidas tanto com o ecocardiograma transtorácico como</p><p>com o transesofágico.</p><p>Nos pacientes entubados, quanto maior a variação do IVT, do VS ou do DC dentro do ciclo</p><p>respiratório, mais sugestivo de fluido responsividade é o paciente (ver capítulo de fluido res-</p><p>ponsividade). Lembrar que a fidedignidade desta análise é dependente da ausência de esforço</p><p>respiratório espontâneo, assim como não deve haver arritmias e hipertensão pulmonar significativa.</p><p>A presença de disfunção cardíaca importante também deve prejudicar a interpretação deste</p><p>parâmetro.</p><p>Pode-se prever ainda a resposta ao volume através da medida do IVT, VS ou DC na via de</p><p>saída do VE antes e após a manobra de elevação dos membros inferiores ou mesmo antes e</p><p>após a infusão de uma alíquota de volume, seja cristalóide ou colóide. Caso haja um aumento</p><p>significativo da IVT, VS ou DC com a elevação dos membros inferiores ou após a infusão de</p><p>volume (10-15%), o paciente deve estar na porção pré-carga dependente da curva de Frank-</p><p>-Starling. Contudo, lembrar que caso o paciente esteja severamente hipovolêmico, é possível</p><p>que não haja aumento significativo do volume sistólico com a manobra ou com a infusão de</p><p>volume.</p><p>Uma medida estática que pode ser inferida através do ecocardiograma transtorácico é a pressão</p><p>de oclusão de artéria pulmonar. Através da relação entre a onda E do Doppler pulsátil mitral</p><p>com a onda E’ do Doppler tecidual mitral (relação E/E’), pode-se inferir a medida da POAP</p><p>(ver adiante sobre disfunção diastólica). Existem outros métodos que podem ser utilizados para</p><p>estimativa da POAP pelo ecocardiograma, contudo o aprofundamento deste tema não é objetivo</p><p>deste material.</p><p>choqUE cArdIogênIco</p><p>O padrão hemodinâmico do choque cardiogênico pressupõe a existência de hipoperfusão</p><p>periférica associada à disfunção cardíaca e elevadas pressões de enchimento.</p><p>Sinais clássicos de disfunção sistólica incluem baixa fração de ejeção e sobrecarga de câmaras</p><p>cardíacas. A redução da função sistólica pode ser em decorrência de um déficit de contratilidade</p><p>difuso (mais sugestivo de miocardiopatia, miocardite, sepse, intoxicação, distúrbio metabólico,</p><p>etc) ou da alteração da contratilidade segmentar, mais sugestivo de doença isquêmica. Foge ao</p><p>objetivo do ecocardiograma do intensivista a classificação detalhada dos déficits de contratilida-</p><p>de nas diferentes regiões cardíacas. Um caso interessante é a miocardiopatia de Takotsubo, que</p><p>classicamente provoca um déficit de contratilidade nos segmentos médio-apicais, com hipercine-</p><p>sia basal (balonamento apical).</p><p>Um erro frequente é considerar que a presença de uma disfunção sistólica do ventrículo esquerdo</p><p>permite afirmar o diagnóstico de edema pulmonar cardiogênico em um paciente em choque</p><p>circulatório. Pode haver disfunção sistólica sem que as pressões de enchimento estejam elevadas,</p><p>caso haja uma hipovolemia associada por exemplo. Inversamente, um edema pulmonar cardio-</p><p>110</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 110 29/02/2012 09:03:05</p><p>112</p><p>gênico pode acontecer na presença de uma função sistólica do VE preservada, em casos, por</p><p>exemplo, de estenose mitral, sobrecarga hídrica importante, disfunção diastólica severa.</p><p>O ecocardiograma permite estimar as pressões de enchimento do VE, assim como estabelecer</p><p>o diagnóstico etiológico do choque cardiogênico (hipocinesia, disfunção valvar, cor pulmonale,</p><p>disfunção diastólica, miocardiopatia, obstrução da via de saída do VE, etc).</p><p>Concomitantes disfunção de VE e VD associadas a volume biventricular aumentado sugerem</p><p>miocardiopatia antiga.</p><p>Sobregarca de câmaras direitas com movimentação paradoxal do septo interventricular e</p><p>hipertensão pulmonar sugerem cor pulmonale (ver capítulo de avaliação das câmaras direitas).</p><p>Lembrar que em caso de disfunção grave do VD, pode não se encontrar uma hipertensão</p><p>pulmonar significativa calculada pelo refluxo tricúspide, uma vez que o VD, neste caso, é inca-</p><p>paz de gerar uma contração efetiva para provocar um refluxo tricúspide com velocidade de pico</p><p>muito aumentada.</p><p>dIsfUnçÃo dIAsTólIcA</p><p>Toda disfunção sistólica do VE está normalmente associada a algum grau de disfunção diastó-</p><p>lica. Contudo pode haver disfunção diastólica, inclusive com sinais e sintomas de insuficiência</p><p>cardíaca, com função sistólica preservada.</p><p>A disfunção diastólica é decorrente de uma alteração nas propriedades de relaxamento do VE,</p><p>frequentemente associada a uma diminuição da sua complacência. A disfunção diastólica provo-</p><p>ca redução do enchimento ventricular, aumento da contribuição da contração atrial na telediásto-</p><p>le e aumento das pressões de enchimento.</p><p>Causas comuns de disfunção diastólica incluem as miocardiopatias hipertensivas, isquêmicas,</p><p>estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e a própria idade avançada. Alguns fatores podem</p><p>contribuir para descompensação do quadro clínico, como por exemplo, um pico hipertensivo,</p><p>taquicardia, arritmias, expansão volêmica, etc. Nesses pacientes, a reposição volêmica deve ser</p><p>feita com maior parcimônia, no intuito de evitar edema pulmonar cardiogênico.</p><p>Através da utilização do Doppler pulsátil e do Doppler tecidual, na janela apical quatro câmaras,</p><p>podemos fazer uma estimativa da função diastólica e das pressões de enchimento do VE. É ób-</p><p>vio que não cabe ao intensivista estabelecer um diagnóstico aprofundado da disfunção diastólica,</p><p>uma vez que este tema é bastante complexo. Contudo, considerando que a disfunção diastólica</p><p>vem tendo sua importância cada vez mais reconhecida, pode ser bastante útil para o intensivista</p><p>estar atento para esta condição como possível fator de descompensação de um paciente.</p><p>Com o Doppler pulsátil localizado na extremidade superior da região de abertura dos folhetos da</p><p>mitral, no plano apical quatro câmaras, podemos medir a velocidade máxima onda E, resultante</p><p>do enchimento ventricular rápido, e da onda A, resultante da contração atrial (figura 4). As medi-</p><p>das devem ser efetuadas ao final da expiração. Na ausência de estenose mitral, as velocidades</p><p>registradas com o Doppler pulsátil no orifício de enchimento mitral dependem das propriedades</p><p>diastólicas do VE e do gradiente de pressão átrio-ventricular, que por sua vez são influenciadas</p><p>por outros fatores como frequência cardíaca, estado volêmico, idade, interações com o VD, peri-</p><p>cárdio, etc. A relação velocidade da onda E/A normal é cerca de 1 a 1,5.</p><p>111</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 111 29/02/2012 09:03:05</p><p>113</p><p>figura 4. Padrão de enchimento ventricular diastólico (ondas E e A) com o Doppler pulsátil</p><p>Existem didaticamente três estados evolutivos da disfunção diastólica do VE: alteração do</p><p>relaxamento, padrão pseudo-normal e restritivo (figura 5).</p><p>Normal Alt. Relaxamento Pseudonormal Restritivo</p><p>figura 5. Padrões do Doppler pulsátil mitral</p><p>Com o agravamento da função diastólica, as pressões de enchimento do VE aumentam, o átrio</p><p>esquerdo distende-se e diminui progressivamente sua contribuição ao enchimento ventricular.</p><p>Para estabelecer o diagnóstico exato do padrão diastólico, é necessário utilizar outros parâme-</p><p>tros, como o tempo de relaxamento isovolumétrico, o tempo de desaceleração, Doppler venoso</p><p>pulmonar, manobra de Valsava etc. Ao intensivista, julgamos não ser essencial estabelecer o</p><p>diagnóstico preciso da disfunção diastólica, mesmo porque pode haver mudança do padrão de</p><p>acordo com oscilação do quadro clínico.</p><p>O perfil do Doppler pulsátil é resultante tanto das propriedades diastólicas quanto das pressões</p><p>de enchimento do</p><p>VE. Uma relação E/A < 1 pode ser decorrente de disfunção diastólica do tipo</p><p>alteração do relaxamento ou, na ausência de cardiopatia, pode ser resultante de uma condição</p><p>de baixas pressões de enchimento do VE (hipovolemia). Já uma relação E/A > 2 pode refletir</p><p>uma disfunção diastólica do tipo restritivo ou uma situação com altas pressões de enchimento,</p><p>como um estado hipervolêmico. Lembramos que em casos de fibrilação atrial, não é possível</p><p>utilizar a relação E/A por conta da ausência de contração atrial efetiva (onda A). Assim, ao inten-</p><p>sivista, mais importante do que saber diagnosticar o tipo de disfunção diastólica é saber inferir</p><p>sobre as pressões de enchimento. Neste ponto, a análise combinada do Doppler pulsátil com o</p><p>Doppler tecidual mitral pode ajudar. (retirar isso è a inferir melhor sobre as pressões de enchi-</p><p>mento do VE.</p><p>Com o Doppler tecidual situado na junção, respectivamente, das paredes septal e lateral com a</p><p>valva mitral, registramos o deslocamento da inserção do anel mitral nestes locais, formando as</p><p>ondas E’ (ou Ea), A’ e S, de cada parede (figura 6). A onda E’ reflete as propriedades diastólicas do</p><p>VE, ao passo que a onda A’ é decorrente da contração atrial e a onda S reflete a sístole ventricular.</p><p>112</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 112 29/02/2012 09:03:05</p><p>114</p><p>A velocidade protodiastólica máxima (onda E’ ou Ea) é um bom indicador do relaxamento do VE.</p><p>Os valores normais da onda E’ são > 15cm/s sobre a porção lateral do anel mitral e E’ > 10cm/s</p><p>sobre a parede septal. Na disfunção diastólica, usualmente E’ < 8cm/s. Atentar que a presença</p><p>de alteração da contratilidade segmentar pode modificar as velocidades do anel mitral.</p><p>E’ A’ lateral E’ A’ septal</p><p>figura 6. Padrão de enchimento ventricular diastólico (ondas E e A) com o Doppler pulsátil</p><p>Diversos trabalhos demonstraram que a utilização da relação entre as ondas E do Doppler pul-</p><p>sátil mitral e a onda E’ (Ea) do Doppler tecidual (relação E/E’) pode refletir as pressões de en-</p><p>chimento do VE. Uma razão E/ E’ < 10 pode prever uma POAP < 12mmhg com uma sensibili-</p><p>dade de 91% e uma especificidade de 81%. Uma relação E/ E’ > 15 pode prever uma POAP ></p><p>18mmhg. Assim, valores intermediários de relação E/E’ (10 a 15) trazem pouca contriuição para</p><p>estimativa do estado volêmico.</p><p>choqUE séPTIco</p><p>O choque séptico pode se apresentar com diferentes padrões hemodinâmicos num mesmo pa-</p><p>ciente. A vasoplegia responsável pelo padrão distributivo pode estar associada a uma hipovo-</p><p>lemia absoluta ou relativa ou até mesmo a uma disfunção ventricular esquerda. Neste caso,</p><p>deve-se optar inicialmente pela expansão volêmica e, posteriormente, pela infusão de inotrópico.</p><p>A disfunção ventricular esquerda no choque séptico pode estar inicialmente mascarada pela</p><p>baixa resistência periférica. Após introdução de aminas vasoativas, tal disfunção poderá se ma-</p><p>nifestar com maior evidência, apontando para necessidade de um inotrópico.</p><p>Os princípios ecodardiográficos do choque séptico seguem os mesmos pressupostos abordados</p><p>previamente, no que se refere aos choque hipovolêmico e cardiogênico.</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. Beaulieu, Yanick. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Critical Care Medi-</p><p>cine. Focused Applications of Ultrasound in Critical Care Medicine. 35(5) Suppl:S235-S249, May 2007.</p><p>2. Bouhemad, B et al. Echocardiographic doppler Assessment of Pulmonary capillary Wedge</p><p>Pressure in surgical Patients with Postoperative circulatory shock and Acute lung Injury. An-</p><p>esthesiology 2003; 98:1091–100.</p><p>113</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 113 29/02/2012 09:03:06</p><p>115</p><p>3. Cholley BP, Vieillard-Baron A, Mebazaa A (2006). Echocardiography in the IcU: time for wide-</p><p>spread use. Intensive Care Med 32:9–10.</p><p>4. Combes A, Arnoult F, Trouillet JL (2004) Tissue doppler imaging estimation of pulmonary artery</p><p>occlusion pressure in IcU patients. Intensive Care Med 30:75–8.</p><p>5. De Backer, D et al. Hemodynamical monitoring using echocardiography in the critical ill. Spring-</p><p>er-Verlag, 2011.</p><p>6. Flato, U.A.P.; Guimarães, H.P. guia de Ecografia para Pronto-socorro e UTI. Atheneu 2010.</p><p>7. Hutchison M et al. Transthoracic Echocardiography To Identify or Exclude cardiac cause of</p><p>shock . Chest 2004;126;1592-1597.</p><p>8. Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, Chemla D, Richard C, Teboul JL (2007). Echocardiographic pre-</p><p>diction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneously breathing activ-</p><p>ity. Intensive Care Med 33:1125–32.</p><p>9. Mahjoub Y, Pila C, Friggeri A, Zogheib E, Lobjoie E, Tinturier F, Galy C, Slama M, Dupont H (2009) As-</p><p>sessing fluid responsiveness in critically ill patients: false-positive pulse pressure variation is</p><p>detected by Doppler echocardiographic evaluation of right ventricle. Crit Care Med 37:2570–5.</p><p>10. P. Vignon et al. Échocardiographie doppler chez le patient en état critique. Echo-in-ICU Group.</p><p>Elsevier 2008.</p><p>11. Pirracchio, R.; Cholley, B. et al. Diastolic heart failure in anaesthesia and critical care. Br. J. An-</p><p>aesth. 2007;98:707-721.</p><p>12. Salem, Reda; Vallee, Fabrice; Rusca, Marco; Mebazaa, Alexandre. Hemodynamic monitoring by</p><p>echocardiography in the IcU: the role of the new echo techniques. Current Opinion in Critical</p><p>Care. 14(5):561-568, October 2008.</p><p>114</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 114 29/02/2012 09:03:06</p><p>116</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>117</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>118</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>119</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>120</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>120</p><p>Capítulo 11</p><p>Ultrassonografia Pulmonar</p><p>Ciro Mendes</p><p>InTrodUçÃo</p><p>Tanto a radiografia de tórax (Rx) quanto a tomografia computadorizada de tórax (TC) têm limita-</p><p>ções para o diagnóstico de patologias pleuropulmonares no paciente gravemente enfermo[1]. O</p><p>pneumotórax, uma condição para a qual frequentemente se utiliza a radiografia de tórax como</p><p>método de diagnóstico, pode não ser adequadamente detectado, bem como diversas outras si-</p><p>tuações que exigem um diagnóstico rápido e preciso.</p><p>A TC, por sua vez, apesar de poder adicionar mais informação diagnóstica do que a radiografia</p><p>de tórax[2], pode estar associada a um custo mais elevado e a maiores riscos para o paciente,</p><p>notadamente aqueles relacionados à radiação[3] e ao transporte[4].</p><p>Durante muito tempo, a ultrassonografia torácica foi considerada um método inútil para avaliar</p><p>as patologias pulmonares. Entretanto, o estudo e a classificação de determinados padrões de</p><p>imagens adquiridos com a ultrassonografia pulmonar permitiu que esse exame se transformasse</p><p>em uma opção diagnóstica e de monitorização muito promissora.</p><p>PErsPEcTIVA</p><p>Até há algum tempo, a ultrassonografia torácica, quando usada, restringia-se a objetivos muito</p><p>específicos de diagnosticar e quantificar efusões pleurais e ocasionalmente orientar a realização</p><p>de punções para retirada de líquido pleural. Considerava-se que a ultrassonografia para avaliar</p><p>outras patologias respiratórias era inútil, pois os pulmões cheios de ar impediam a propagação</p><p>das ondas ultrassônicas e impossibilitavam a criação de imagens clinicamente úteis. Entretanto,</p><p>o campo da ultrassonografia pulmonar se desenvolveu nos últimos anos com a possibilidade de</p><p>sistematizar a análise de diversas imagens que anteriormente eram consideradas anárquicas</p><p>e impossíveis de interpretar. Assim, tais imagens, que sempre foram tidas como um empecilho</p><p>em outros campos da ultrassonografia, transformaram-se, mediante sua decifração e correlação</p><p>com achados radiográficos, notadamente da tomografia de tórax, em sinais bastante sensíveis e</p><p>específicos da presença de diversas síndromes pleuropulmonares, encontradiças em pacientes</p><p>gravemente enfermos.</p><p>Princípios Básicos: O ultrassom não consegue atravessar o ar e em decorrência disso não</p><p>penetra os pulmões normais. O líquido e a maioria das substâncias corporais isentas de ar con-</p><p>seguem transmitir</p><p>muito bem o som. É essencial ter-se em mente que a interpretação da ultras-</p><p>sonografia pulmonar não se dá pela visualização do parênquima desses órgãos, na maioria das</p><p>vezes, mas sim, pela análise das pleuras, que podem ser apreciadas ao ultrassom, ou do que</p><p>ocorre quando há líquido ou outras estruturas interagindo com o ar dos pulmões, logo abaixo da</p><p>superfície pleural.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 120 29/02/2012 09:03:06</p><p>Ultrassonografia</p><p>Pulmonar</p><p>11</p><p>Ciro Mendes</p><p>122</p><p>121</p><p>Metodologia:</p><p>Diversos artefatos foram analisados e correlacionados com estados de normalidade ou de doen-</p><p>ça. É essencial saber identifi car os achados ultrassonográfi cos normais dos pulmões, seguindo</p><p>uma metodologia que será aqui apresentada:</p><p>Equipamento: Recomenda-se a utilização de um aparelho de ultrassonografi a bidimensional e</p><p>qualquer transdutor com pelo menos 5,0 MHz de frequência pode ser utilizado, seja ele linear ou</p><p>curvilinear em arranjo de fase. Um menor comprimento da onda de ultra-som é preferível, pois</p><p>permite apreciar de maneira mais nítida o “deslizamento pulmonar”, que é uma imagem bastante</p><p>delicada e pode não ser adequadamente visualizada quando se usam transdutores com frequên-</p><p>cias mais baixas.</p><p>obtenção das imagens: Recomenda-se que o transdutor seja colocado na posição perpendi-</p><p>cular em relação ao tórax do paciente, nos espaços intercostais. O examinador deverá então</p><p>identifi car “o sinal do morcego” que é composto pelas sombras acústicas (imagens anecóicas)</p><p>da costela superior e inferior e da “linha pleural”, que é uma imagem linear horizontalizada, hipe-</p><p>recóica, detectável a aproximadamente 0,5 cm da superfície superior das duas costelas (fi gura 1</p><p>e fi gura 2). O registro de imagens em modo M é opcional na maioria das vezes e recomendado</p><p>meramente para facilitar a documentação do exame em prontuário médico e também porque</p><p>disponibiliza a identifi cação do deslizamento pulmonar, o qual pode ser uma imagem um pouco</p><p>mais difícil de ser reconhecida pelos iniciantes no método.</p><p>Figura 1: A ilustração evidencia as principais estruturas a serem identifi cadas por</p><p>ocasião do estudo ultrassonográfi co pulmonar e a correspondência com uma exame real:</p><p>observam-se as sombras das duas costelas e, 0,5 mm abaixo, a linha pleural. A análise dessa</p><p>linha é essencial para a detecção do deslizamento pulmonar (adaptado da referência [5]).</p><p>Figura 2: Sinal do morcego. As parte mais superior das asas do morcego corresponde às bor-</p><p>das das costelas próximas ao transdutor; a parte interna das asas corresponde à junção das</p><p>bordas das sombras acústicas das duas costelas com a linha pleural.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 121 29/02/2012 09:03:06</p><p>123</p><p>122</p><p>Imagens normais:</p><p>O primeiro passo para o aprendizado da ultrassonografia pulmonar é a identificação dos padrões</p><p>de normalidade e descreve-se em seguida as principais imagens relacionadas com tais padrões:</p><p>Linhas A: São artefatos produzidos por reverberação das ondas ultrassônicas ocasionados pela</p><p>interação entre a superfície pleural e o ar existente nos alvéolos. Como o equipamento de ultras-</p><p>som processa a profundidade da imagem de acordo com o tempo em que a onda ultrassônica</p><p>leva para regressar até o transdutor (cerca de 1.540 m/s nos tecidos moles), o que se produz são</p><p>diversas imagens horizontais, repetidas e imóveis, que vão ter a mesma distância uma da outra</p><p>(figura 3) e que são visualizadas em até 2/3 dos pulmões normais.</p><p>Figura 3: Linhas A. Observam-se diversas linhas paralelas à linha pleural.</p><p>Notar que as distâncias entre as linhas A são sempre as mesmas e correspondem</p><p>à distância entre o transdutor e a linha pleural, cuja impedância acústica</p><p>elevada provoca diversas reverberações da energia ultrassônica (referência [6]).</p><p>Deslizamento pulmonar: Corresponde à imagem dinâmica do deslizamento entre as duas pleu-</p><p>ras e também é associado à normalidade. Sua presença afasta pneumotórax no ponto onde o</p><p>transdutor está sendo colocado. O deslizamento pulmonar indica que as duas superfícies pleu-</p><p>rais (parietal e visceral) estão justapostas e que são funcionalmente adequadas. A ausência de</p><p>deslizamento pode indicar que falta de aposição entre as pleuras (como no pneumotórax ou no</p><p>derrame pleural) ou que as duas superfícies, apesar de contíguas, não conseguem deslizar uma</p><p>sobre a outra (por inflamação ou por fibrose). Dessa forma, a ausência de deslizamento não é</p><p>exclusiva de pneumotórax. A imagem em modo M correspondente ao deslizamento pulmonar é</p><p>denominada de Sinal da “Praia” (figura 4).</p><p>Figura 4: Sinal da “Praia”. A pele, os tecidos moles e as costelas, imóveis,</p><p>localizados na parte superior da imagem em modo M, lembra o mar, enquanto</p><p>os artefatos produzidos abaixo da linha pleural tem um aspecto “arenoso”.</p><p>O conjunto forma uma imagem que faz lembrar a beira do mar. (referência [6])</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 122 29/02/2012 09:03:06</p><p>124</p><p>123</p><p>Imagens patológicas:</p><p>Algumas imagens ultrassonográfi cas defi nem diversos dos principais achados patológicos pul-</p><p>monares de interesse ao intensivista. Essas imagens serão adiante descritas:</p><p>Linhas B: Esses artefatos são produzidos pelo espessamento dos septos interlobulares sub-</p><p>pleurais produzindo uma imagem bastante distinta, observada na fi gura 5. Essas linhas são</p><p>originadas tanto pela presença de líquido quanto fi brose subpleural, o que faz com que surjam</p><p>na grande maioria das síndromes intersticiais agudas de interesse ao intensivista, principalmente</p><p>nos edemas pulmonares hemodinâmicos e infl amatórios.</p><p>Figura 5: Características obrigatórias das linhas B: a) surgem da linha pleural;</p><p>b) são bem defi nidas, semelhantes a um “raio laser”; c) são hiperecogênicas;</p><p>d) são longas e se estendem, sem interrupção, até a borda inferior da tela;</p><p>e) apagam as linhas A; f) deslocam-se juntamente com o deslizamento</p><p>pulmonar (quando há deslizamento); g) têm o aspecto de uma “calda de</p><p>cometa”, quando um transdutor setorial curvilíneo é utilizado.(referência [7])</p><p>Quando três ou mais linhas B são visualizadas em um mesmo espaço intercostal isso é indicativo</p><p>de patologia. Em até 28% dos indivíduos normais é possível detectar uma ou até duas linhas B</p><p>por espaço intercostal. A presença de três ou mais linhas B no mesmo espaço intercostal tem</p><p>sido denominada de “rastro de foguete”. As lesões em “vidro fosco” observadas à TC de tórax</p><p>nas síndromes intersticiais mais graves têm correlação com a presença de linhas B separadas</p><p>entre elas por três milímetros ou menos (por causa disso denominadas também linhas B3), o que</p><p>corresponde a sete linhas B ou mais por cada espaço intercostal. Independentemente da termi-</p><p>nologia utilizada, quanto mais linhas B presentes por espaço intercostal tanto maior o número de</p><p>septos interlobulares subpleurais espessados por líquido ou fi brose. Essa correlação fi ca óbvia</p><p>pela observação da fi gura 6.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 123 29/02/2012 09:03:07</p><p>125</p><p>124</p><p>Figura 6: Acima, nas imagens ultrassonográficas, evidenciam-se, em</p><p>1) uma linha B isolada, sem significado patológico, em um indivíduo saudável;</p><p>em 2) diversas linhas B, separadas por 7 mm de distância (e por isso denominadas</p><p>B7) e que correspondem a preenchimento dos septos interlobulares subpleurais</p><p>por líquido; em 3) sete ou oito linhas B são visíveis, separadas por aproximadamente 3</p><p>mm (B3) que correspondem a lesões em “vidro fosco” subpleurais. Abaixo, as imagens</p><p>tomográficas correspondentes às imagens ultra-sonográficas dos três indivíduos mostradas</p><p>acima: em 1) não se evidencia qualquer elemento na parede torácica anterior (apenas</p><p>algumas fissuras isoladas mostradas pelas setas); em 2) os septos interlobulares subpleurais</p><p>estão espessados e são visíveis na TC de tórax (setas); em 3) lesões de “vidro fosco” são</p><p>visíveis na parede anterior do pulmão esquerdo (setas) (adaptado da referência [8]).</p><p>Lichtenstein e cols encontraram uma correlação positiva entre as alterações radiográficas e a</p><p>presença de linhas B patológicas com uma</p><p>sensibilidade e especificidade muito boas, ambas de</p><p>93%. Quando utilizaram a tomografia computadorizada de tórax como referência, a correlação</p><p>foi completa. Em princípio, nenhuma outra entidade, além da síndrome intersticial, é capaz de</p><p>gerar os “foguetes pleurais”.</p><p>A presença assimétrica de linhas B patológicas ou a ausência desses artefatos nas regiões</p><p>anteriores favorece o diagnóstico de edema pulmonar inflamatório, enquanto a identificação de</p><p>uma única linha B é suficiente para afastar pneumotórax, particularmente quando o deslizamento</p><p>pulmonar está presente.</p><p>Em relação à quantificação de água pulmonar extravascular, existem evidências que correlacio-</p><p>nam positivamente a presença e quantidade de linhas B patológicas à ultrassonografia pulmonar</p><p>com as linhas B de Kerley e o escore de água pulmonar à radiografia de tórax[9]; com a água</p><p>pulmonar extravascular medida de forma invasiva pela termodiluição, com os níveis de pressão</p><p>de oclusão da artéria pulmonar[8, 10] e de BNP[11]; e com a classificação de insuficiência car-</p><p>díaca da NYHA[12]. Além disso, as linhas B patológicas mostraram-se úteis no prognóstico de</p><p>pacientes com insuficiência cardíaca[13] e insuficiência coronariana[14].</p><p>Nos casos da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), os achados da ultrassono-</p><p>grafia pulmonar são semelhantes aos do edema pulmonar cardiogênico (EP), destacando-se a</p><p>presença das linhas B patológicas, cujo mecanismo de formação é idêntico nos dois casos. No</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 124 29/02/2012 09:03:07</p><p>126</p><p>125</p><p>entanto, existem algumas peculiaridades que podem ajudar a diferenciar essas duas condições.</p><p>Um estudo italiano[15] evidenciou os seguintes achados: linhas B patológicas foram encontradas</p><p>em todos os pacientes com SDRA e EP (p=NS); anormalidades da linha pleural foram detectadas</p><p>em todos os pacientes com SDRA e em apenas 25% dos pacientes com EP (p < 0.0001). Au-</p><p>sência ou redução de deslizamento pulmonar foi observada em 100% dos pacientes com SDRA</p><p>e em nenhum dos pacientes com EP (p < 0.0001). Consolidações foram detectadas em 83,3%</p><p>dos pacientes com SDRA e em nenhum dos pacientes com EP (p < 0.0001). Derrame pleural foi</p><p>encontrado em 66,6% dos pacientes com SDRA e em 95% dos pacientes com EP (p < 0.004).</p><p>Além disso, nos casos de edema inflamatório, puderam ser identificadas alterações pleurais de-</p><p>correntes de pequenas consolidações subpleurais (figura 7), áreas “poupadas”, definidas como</p><p>regiões pulmonares com aspecto ultrassonográfico normal cercadas por áreas com a presença</p><p>de múltiplas linhas B (figura 8), além de diversas consolidações de tamanhos variados (figura 9).</p><p>Figura 7: Linha pleural alterada na SDRA (imagem A)</p><p>e normal no EP (imagem B) (adaptado da referência [15]).</p><p>Figura 8: Aspecto ultrassonográfico de área poupada (imagem A) na SDRA e presença</p><p>de múltiplas linhas B coalescentes no EP (imagem B) (adaptado da referência [15])</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 125 29/02/2012 09:03:07</p><p>127</p><p>126</p><p>Figura 9: Consolidações subpleurais de tamanhos variados na SDRA (imagem A) em</p><p>comparação à ausência de consolidações (imagem B) (adaptado da referência [15]).</p><p>Em pacientes com contusão pulmonar, a presença de síndrome intersticial representada pelo</p><p>achado de linhas B patológicas apresentou sensibilidade e especifi cidade muito boas (94,6% e</p><p>96%, respectivamente)[16].</p><p>Ponto Pulmonar:</p><p>Ainda em 2000[17], foi descrito um achado ultrassonográfi co caracterizado pelo aparecimento</p><p>de deslizamento pulmonar ou de linhas B sendo substituídos alternadamente por ausência de</p><p>deslizamento ou aparecimento exclusivo de linhas A em uma localização específi ca do tórax.</p><p>Esse achado foi batizado de “ponto pulmonar”, que é um sinal patognomônico de pneumotórax.</p><p>O “ponto pulmonar” teve, nessa série, uma sensibilidade de 66% (75% no caso de pneumotórax</p><p>oculto à radiografi a convencional) e uma especifi cidade de 100%. O equivalente à ausência de</p><p>deslizamento no modo M foi batizado de “sinal da estratosfera” (fi guras 10, 11 e 12).</p><p>Figura 10: Sinal da estratosfera: o equivalente da ausência</p><p>de deslizamento pulmonar ao Modo M (referência [18]).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 126 29/02/2012 09:03:07</p><p>128</p><p>127</p><p>Figura 11: Justificativa para o aparecimento do “ponto pulmonar”. À esquerda, na expiração, o</p><p>pneumotórax tem um tamanho definido na TC de tórax. Um transdutor colocado em um ponto</p><p>discretamente superior ao nível do pulmão demonstra um padrão de pneumotórax. À direita,</p><p>na inspiração, o volume pulmonar aumenta discretamente, como também a superfície do</p><p>pulmão em contato com a parede torácica. Se o transdutor permanece imóvel, irá evidenciar o</p><p>aparecimento alternado de deslizamento pulmonar e linhas B (adaptado da referência[6]).</p><p>Figura 12: Evidência do “ponto pulmonar”. À esquerda, acima: expiração. Ausência de</p><p>deslizamento pulmonar e presença de linhas A. À esquerda, abaixo: inspiração. Aparecimento</p><p>de deslizamento pulmonar com linhas B. Direita: Modo M. Evidencia-se claramente a mudança</p><p>de padrão de “estratosfera” para o padrão “da praia” (seta) (adaptado da referência [17])</p><p>Sinal do sustenido:</p><p>A utilização da ultrassonografia para o diagnóstico e quantificação das efusões pleurais é sugerida há</p><p>muito tempo[19, 20]. A grande vantagem dessa técnica é a de poder demonstrar pequenas quantida-</p><p>des de fluido, inclusive de até 3 a 5 ml, as quais são indetectáveis pela radiografia convencional, que</p><p>só consegue diagnosticar efusões acima de 50 ml[21]. Além dessa vantagem, o ultrassom diferencia</p><p>com facilidade o líquido e o espessamento pleural e serve para definir com precisão o melhor local</p><p>para realizar a toracocentese, mesmo de pequenas efusões, o que auxilia a evitar as complicações</p><p>decorrentes da punção pleural, como pneumotóraces, hemotóraces, hematomas e lacerações de</p><p>órgãos subdiafragmáticos[22]. Tradicionalmente, os radiologistas avaliavam as efusões pleurais por</p><p>meio da ultrassonografia abdominal. Propõe-se, entretanto, a avaliação diretamente na parede torá-</p><p>cica[23], já que a abordagem abdominal pode causar erros de interpretação, principalmente para o</p><p>iniciante. No paciente em decúbito dorsal, a aplicação da sonda na região posterior do tórax (ao nível</p><p>da linha axilar posterior) permitiria detectar mesmo efusões muito pequenas. O principal sinal estático</p><p>é o “sinal do sustenido”, derivado do símbolo musical (♯), detalhado na figura 13.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 127 29/02/2012 09:03:07</p><p>129</p><p>128</p><p>Figura 13: “Sinal do sustenido”. À esquerda, evidencia-se a linha pulmonar (setas). Notar</p><p>a presença de linhas B abaixo da pleura visceral, que é o que delimita a linha pulmonar. À</p><p>direita, as quarto bordas do “sinal do sustenido”: 1) linha pleural; 2) sombra acústica da costela</p><p>superior; 3) sombra acústica da costela inferior; 4) linha pulmonar (referência [23]).</p><p>A principal manifestação ultrassonográfi ca dinâmica da efusão pleural é decorrente da variação</p><p>respiratória da distância entre as pleuras. Durante a inspiração, em consequência do aumento do</p><p>volume pulmonar, o líquido é rechaçado e ocorre a aproximação das duas pleuras. Na expiração,</p><p>o contrário acontece. Isso provoca, no modo M, o aparecimento de um achado característico, em</p><p>forma de onda, batizado por Daniel Lichtenstein de sinal do “sinusóide” (fi gura 14). Esse sinal é</p><p>bastante específi co para a presença de efusão pleural (97% quando o padrão ouro é a obtenção</p><p>de líquido pleural à punção)[24] e indica baixa viscosidade do líquido.</p><p>Figura 14: O sinal do “sinusóide”. No modo bidimensional, a espessura da coleção (E) irá variar</p><p>de acordo com o ciclo respiratório. A borda mais profunda (seta clara) move-se em direção à</p><p>parede torácica, defi nindo o sinal em forma de onda (sinusóide), enquanto a borda superfi cial</p><p>(seta escura) permanece imóvel. Esse achado é específi co de efusão pleural (referência[25]).</p><p>A ultrassonografi a também se mostrou um ótimo método para diferenciar a natureza do líquido</p><p>pleural (fi gura 15). Yang et al. conseguiram</p><p>distinguir entre transudato e exsudato a partir das</p><p>características ultrassonográfi cas[26]. Dessa forma, os transudatos são invariavelmente ane-</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 128 29/02/2012 09:03:07</p><p>130</p><p>129</p><p>cóicos, mas as efusões anecóicas podem representar tanto transudatos quanto exsudatos. As</p><p>efusões pleurais com e sem septações complexas ou padrões homogeneamente ecogênicos</p><p>são sempre exsudatos (p < 0,01). Evidência ultrassonográfi ca de pleura espessada e lesões</p><p>parenquimatosas no pulmão são também indicativas de exsudato (p < 0,01) e efusões homoge-</p><p>neamente ecogênicas relacionam-se a hemorragias ou empiemas.</p><p>Figura 15: Exemplo da utilidade da ultrassonografi a para a diferenciação da natureza</p><p>da efusão pleural. À esquerda, a ultrassonografi a evidencia espessamento das pleuras</p><p>e espaço pleural preenchido por fl uido septado. À direita, a tomografi a computadorizada de</p><p>tórax do mesmo dia não conseguiu demonstrar a natureza multiloculada da efusão[27].</p><p>A ultrassonografi a também é capaz de quantifi car o derrame pleural com razoável precisão e</p><p>para isso são descritas algumas maneiras na literatura. Uma dessas formas [23] é baseada na</p><p>colocação do transdutor perpendicularmente à parede torácica ao nível da linha axilar poste-</p><p>rior. Sugere-se que se meça a distância da linha pleural à linha pulmonar, ao fi m da expiração</p><p>(quando a distância entre as linhas seria máximo). A estimativa é de que uma distância de 3 mm</p><p>corresponderia a um volume de efusão pleural entre 15 a 30 ml; 10 mm equivaleriam entre 75 a</p><p>150 ml; 20 mm, entre 300 a 600 m; e 35 mm, a um volume entre 1.500 a 2.500 ml.</p><p>A punção torácica guiada por ultrassonografi a mostrou-se bastante segura, mesmo quando re-</p><p>alizada por médicos intensivistas com pouco treinamento e em pacientes submetidos a PEEPs</p><p>elevadas [28]. A incidência de pneumotórax, em uma série, foi de apenas 1,3%.</p><p>Sinal pseudo-tissular</p><p>Em diversas patologias pulmonares agudas ocorre consolidação dos pulmões que toca a su-</p><p>perfície pleural em pelo menos 98,5% das vezes[29], o que permite a exploração confi ável por</p><p>meio da ultrassonografi a. O pulmão consolidado apresenta um aspecto ecogênico, com uma</p><p>aparência ultrassonográfi ca que lembra a do fígado (fi gura 16). Tal aspecto permanece cons-</p><p>tante durante o ciclo respiratório e não ocorre, portanto, o sinal do sinusóide quando se aplica a</p><p>ultrassonografi a em modo M.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 129 29/02/2012 09:03:07</p><p>131</p><p>130</p><p>Figura 16: a) consolidação alveolar signifi cativa do lobo inferior direito.</p><p>O padrão pseudo-tissular encontra-se claramente localizado no pulmão, ou</p><p>seja, acima do diafragma (D) e do fígado (F) e localizado abaixo da linha pleural</p><p>(setas). b) imagem correspondente da tomografi a de tórax (referência [28]).</p><p>Sinal do retalho de pano</p><p>Em um corte longitudinal, o limite superior dessa imagem é a linha pleural, ou quando há uma</p><p>efusão pleural, a linha pulmonar. O limite profundo terá um aspecto “picotado”, irregular, seme-</p><p>lhante a um “retalho de pano” (fi gura 17). A sensibilidade e a especifi cidade desses dois sinais</p><p>ultrassonográfi cos de consolidação conjuntamente são muito boas (90% e 98%, respectivamen-</p><p>te), tomando-se a tomografi a computadorizada como “padrão ouro”[29].</p><p>Figura 17: O sinal do “retalho de pano” (do inglês: “schred” sign). Consolidação alveolar</p><p>típica com um padrão pseudo-tissular a partir da linha pleural, de caráter irregular, o que</p><p>lhe confere o aspecto de “retalho” limitado pelas setas. (adaptado da referência [30])</p><p>Sinal do aerobroncograma</p><p>No interior da consolidação podem ser visualizadas uma, algumas ou diversas opacidades hi-</p><p>perecogênicas, que correspondem a aerobroncogramas (fi gura 18), que podem ser puntiformes</p><p>ou lineares. Tais imagens podem ser dinâmicas em relação ao ciclo respiratório e nesse caso</p><p>encontram-se sob a infl uência do fl uxo aéreo nas vias aéreas, o que sugere uma consolidação</p><p>não retrátil, e assim, uma atelectasia de reabsorção pode ser afastada[31]. Quando o aerobron-</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 130 29/02/2012 09:03:08</p><p>132</p><p>131</p><p>cograma não apresenta qualquer movimentação, isso significa que o ar encontra-se isolado do</p><p>fluxo aéreo e sugere uma consolidação retrátil, como atelectasia.</p><p>Na grande maioria das vezes (90%, aproximadamente), as consolidações são visualizadas ao</p><p>nível da linha axilar posterior[29].</p><p>Figura 18: Importante consolidação pulmonar, à esquerda. Notar que o padrão é</p><p>muito parecido com o fígado, separado do pulmão, à direita, pelo diafragma (setas</p><p>pontilhadas). Visualiza-se, no interior da consolidação, uma imagem hiperecogênica</p><p>que corresponde ao broncograma aéreo (seta contínua). (referência [30])</p><p>Protocolo “Blue” (Bedside Lung Ultrasound in Emergency)</p><p>Como pode ser visto anteriormente, todas as principais emergências pulmonares podem ser</p><p>diagnosticadas por sinais bastante específicos detectados à ultrassonografia pulmonar. A inte-</p><p>gração desses sinais em um algoritmo de diagnóstico guiado pela ultrassonografia foi sugerido</p><p>por Lichtenstein[32]. O protocolo foi concebido para que o exame ultrassonográfico pudesse ser</p><p>realizado de forma eficiente com base na aplicação do transdutor em alguns poucos pontos da</p><p>superfície torácica, conferindo rapidez sem grande perda na sensibilidade. Essa abordagem foi</p><p>testada em um estudo prospectivo e a investigação ultrassonográfica era feita em 3 zonas, con-</p><p>forme a figura 19.</p><p>Figura 19: As três zonas de investigação do protocolo Blue. A primeira zona situa-se</p><p>na parede anterior do tórax, é delimitada medialmente pelo esterno e lateralmente</p><p>pela linha axilar anterior; a segunda zona é delimitada pelas linhas axilar anterior e</p><p>posterior; e a terceira, anteriormente, pela linha axilar posterior. Cada uma dessas</p><p>zonas é por sua vez pesquisada superior e inferiormente. (referência [32]).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 131 29/02/2012 09:03:08</p><p>133</p><p>132</p><p>Para uniformizar a nomenclatura, foram defi nidos padrões com combinações de sinais, denomi-</p><p>nadas como “perfi s”. A correlação dos perfi s com as diferentes causas de insufi ciência aguda e</p><p>a sua precisão são apresentadas na tabela 1.</p><p>Tabela 1: Perfi s defi nidos no Protocolo Blue e as patologias associadas.</p><p>Doença Sinais utilizados Sensibilidade (%) Especifi cidade (%) Valor Preditivo</p><p>Positivo (%)</p><p>Valor Preditivo</p><p>Negativo (%)</p><p>Edema Pulmonar</p><p>Cardiogênico Perfi l B 97 95 87 99</p><p>DPOC ou Asma</p><p>Perfi l normal ou</p><p>deslizamento sem</p><p>ponto pulmonar</p><p>89 97 93 95</p><p>Embolia</p><p>Pulmonar</p><p>Perfi l A com trombose</p><p>venosa profunda 81 99 94 98</p><p>Pneumotórax</p><p>Ausência de</p><p>deslizamento pulmonar</p><p>anterior, ausência de</p><p>linhas B anteriores e</p><p>ponto pulmonar</p><p>88 100 100 99</p><p>Pneumonia</p><p>Perfi l B’ 11 100 100 70</p><p>Perfi l A/B 14,5 100 100 71,5</p><p>Perfi l C 21,5 99 90 73</p><p>Perfi l A com PLAPS 42 96 83 78</p><p>Perfi l A com perfi l</p><p>PLAPS, B’ A/B ou C 89 94 88 95</p><p>(Adaptada da referência [32])</p><p>O algoritmo de investigação (fi gura 20) prevê, inicialmente, a pesquisa de deslizamento pulmonar</p><p>na parede anterior do tórax, o que descarta pneumotórax. Em seguida, averigua-se a presença de</p><p>linhas B: a presença do perfi l B sugere edema pulmonar. Os perfi s B’, A/B e C indicam pneumonia.</p><p>O perfi l A, em um paciente dispnéico, exige a pesquisa de trombose venosa profunda, dada a</p><p>suspeita de embolia pulmonar a ser descartada. Se essa hipótese não for confi rmada, deve-se</p><p>pesquisar o perfi l PLAPS e sua presença (Perfi l A + PLAPS) sugere pneumonia. Caso tal perfi l</p><p>não se confi rme (perfi l Normal), o diagnóstico, por exclusão, é DPOC ou Asma exacerbada.</p><p>Figura 20: Algoritmo de Investigação do protocolo Blue.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 132 29/02/2012 09:03:09</p><p>134</p><p>133</p><p>Como pode ser observado pelos resultados apresentados na tabela 1, tanto a sensibilidade</p><p>quanto a especificidade, bem como os valores preditivo positivo e negativo dos diversos padrões</p><p>utilizados no protocolo “Blue” são bastante satisfatórios para um exame que pode ser realizado de</p><p>maneira rápida (bem mais rápida</p><p>do que a própria radiografia de tórax) e que fornece informações</p><p>cruciais, com óbvias implicações na terapêutica e no desfecho desse tipo de paciente.</p><p>conclUsõEs</p><p>A utilização da ultrassonografia para a detecção de doenças respiratórias em pacientes gra-</p><p>vemente enfermos é um campo de perspectivas amplas e apenas inicialmente delimitado.</p><p>Apesar disso, ainda há problemas a contornar: mesmo com o acúmulo crescente de evidências</p><p>científicas convalidando os achados ultrassonográficos com o exame padrão ouro disponível,</p><p>a tomografia computadorizada, a nomenclatura ainda está longe de ser uniforme e os estudos</p><p>futuros precisam comprovar o que se espera que a ultrassonografia pulmonar seja: um exame</p><p>de fácil interpretação e que possa ser realizado por médicos não especialistas com o mínimo de</p><p>treinamento. As circunstâncias conspiram para a incorporação desse exame em nossa prática</p><p>clínica: a disseminação dos equipamentos de ultrassonografia, principalmente em decorrência</p><p>de seu barateamento e miniaturização é uma questão de tempo; a integração do exame ultrasso-</p><p>nográfico pulmonar com os dados fornecidos pela ecocardiografia tem o potencial de multiplicar</p><p>as aplicações e melhorar a sensibilidade e especificidade das informações; e as evidências</p><p>científicas corroborando sua conveniência e confiabilidade estão apenas começando a se</p><p>acumular.</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. Henschke, C.I., et al., Accuracy and efficacy of chest radiography in the intensive care unit. Radiol Clin</p><p>North Am, 1996. 34(1): p. 21-31.</p><p>2. Mirvis, S.E., et al., Thoracic CT in detecting occult disease in critically ill patients. AJR Am J Roentge-</p><p>nol, 1987. 148(4): p. 685-9.</p><p>3. Picano, E., Sustainability of medical imaging. BMJ, 2004. 328(7439): p. 578-80.</p><p>4. Fan, E., et al., Outcomes of interfacility critical care adult patient transport: a systematic review. Crit</p><p>Care, 2006. 10(1): p. R6.</p><p>5. Ueda, K., W. Ahmed, and A.F. Ross, Intraoperative pneumothorax identified with transthoracic ultra-</p><p>sound. Anesthesiology, 2011. 115(3): p. 653-5.</p><p>6. Silva, F.R. Lung Ultrasound in Dyspnea. 2011 [cited 2011 12/08]; YouTube Video]. Available from:</p><p>http://www.youtube.com/watch?v=nnnW8Qz3cyc.</p><p>7. Cibinel, G.A., et al., Diagnostic accuracy and reproducibility of pleural and lung ultrasound in discrimi-</p><p>nating cardiogenic causes of acute dyspnea in the Emergency Department. Intern Emerg Med, 2011.</p><p>8. Lichtenstein, D.A., et al., A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmo-</p><p>nary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest, 2009. 136(4): p. 1014-20.</p><p>9. Jambrik Z, et al., Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung</p><p>water. Am J Cardiol, 2004. 15(93): p. 1265-70.</p><p>10. Agricola E, et al., “Ultrasound comet-tail images”: a marker of pulmonary edema: a comparative study</p><p>with wedge pressure and extravascular lung water. Chest, 2005. 127(5): p. 1690-5.</p><p>11. Gargani, L., et al., Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspno-</p><p>ea: a comparison with natriuretic peptides. Eur J Heart Fail, 2008. 10(1): p. 70-7.</p><p>12. Frassi, F., et al., Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung comets. Eur J Echo-</p><p>cardiogr, 2007. 8(6): p. 474-9.</p><p>13. Frassi F, et al., Prognostic value of extravascular lung water assessed with ultrasound lung comets by</p><p>chest sonography in patients with dyspnea and/or chest pain. J Card Fail, 2007. 13(10): p. 830-5.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 133 29/02/2012 09:03:09</p><p>135</p><p>134</p><p>14. Bedetti G, et al., Comparison of prognostic value of echographic [corrected] risk score with the Throm-</p><p>bolysis in Myocardial Infarction (TIMI) and Global Registry in Acute Coronary Events (GRACE) risk</p><p>scores in acute coronary syndrome. Am J Cardiol, 2010. 106(12): p. 1709-16.</p><p>15. Copetti R, Soldati G, and C. P, Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pul-</p><p>monary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc Ultrasound, 2008. 6: p. 16.</p><p>16. Soldati, G., et al., Chest ultrasonography in lung contusion. Chest, 2006. 130(2): p. 533-8.</p><p>17. Lichtenstein, D., et al., The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care</p><p>Med, 2000. 26(10): p. 1434-40.</p><p>18. Lichtenstein, D., Pneumothorax, in Lichtenstein, D, D. Lichtenstein, Editor 2010, Springer. p. 163-179.</p><p>19. Dénier, A., Les ultrasons, leur application au diagnostic. Presse Méd, 1946. 22: p. 307-308.</p><p>20. Joyner, C.R., R.J. Herman, and J.M. Reid, Reflected ultrasound in the detection and localization of</p><p>pleural effusion. JAMA, 1967. 200: p. 399-402.</p><p>21. Gryminski, J., P. Krakowka, and G. Lypacewicz, The diagnosis of pleural effusion by ultrasonic and</p><p>radiologic techniques. Chest, 1976. 70(1): p. 33-7.</p><p>22. Diacon, A.H., M.H. Brutsche, and M. Soler, Accuracy of pleural puncture sites: a prospective compari-</p><p>son of clinical examination with ultrasound. Chest, 2003. 123(2): p. 436-41.</p><p>23. Lichtenstein, D., Pleural Effusion, in Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill, D. Lichtenstein,</p><p>Editor 2010, Springer-Verlag: Berlin. p. 129-138.</p><p>24. Lichtenstein, D., et al., Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically venti-</p><p>lated patients. Intensive Care Med, 1999. 25(9): p. 955-8.</p><p>25. Lichtenstein, D.A., Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med, 2007. 35(5 Su-</p><p>ppl): p. S250-61.</p><p>26. Yang, P.C., et al., Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320</p><p>cases. AJR Am J Roentgenol, 1992. 159(1): p. 29-33.</p><p>27. Ferreira, A.C., et al., Papel da Ultra-sonografia na avaliação da efusão pleural. Radiol Bras, 2006.</p><p>39(2): p. 145-50.</p><p>28. Mayo, P.H., et al., Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients receiving mechanical ventila-</p><p>tion. Chest, 2004. 125(3): p. 1059-62.</p><p>29. Lichtenstein, D.A., et al., Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive</p><p>Care Med, 2004. 30(2): p. 276-81.</p><p>30. Marthis, G., Thoraxsonography - Part II: Peripheral Pulmonary Consolidation. Ultrasound in Medicine</p><p>& Biology, 1997. 23(8): p. 1141-1153.</p><p>31. Lichtenstein, D., G. Mezière, and J. Seitz, Le bronchogramme aérien dynamique: un signe</p><p>échographique de consolidation alvéolaire non rétractile. Réanimation, 2002. 11(Suppl 3): p. 98.</p><p>32. Lichtenstein, D.A. and G.A. Meziere, Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respira-</p><p>tory failure: the BLUE protocol. Chest, 2008. 134(1): p. 117-25.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 134 29/02/2012 09:03:09</p><p>136</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>137</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>138</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>139</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>140</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>Capítulo 12</p><p>Punção Venosa e Arterial guiadas por Ultrassonografia</p><p>Ciro Mendes</p><p>oBJETIVos do cAPÍTUlo:</p><p>Ao final da leitura, você sera capaz de:</p><p>a. Entender as limitações da técnica de punção venosa e arterial guiadas por pontos de referên-</p><p>cia anatômicos;</p><p>b. Saber escolher o transdutor, as vizualizações e os cortes adequados para guiar os procedi-</p><p>mentos;</p><p>c. Entender a relação entre o transdutor, o feixe ultrassônico e as estruturas de interesse, bem</p><p>como a apresentação na tela do equipamento de ultrassom;</p><p>d. Saber as diferenças e limitações das técnicas estática e dinâmica (transversal e longitudinal);</p><p>e. Entender como fazer a punção guiada por ultrassonografia da veia jugular interna e da veia</p><p>femoral;</p><p>f. Entender como fazer a punção guiada por ultrassonografia das artérias radial e femoral;</p><p>InTrodUçÃo</p><p>A inserção de cateteres venosos centrais (CVC) por meio de punção venosa central ou periféri-</p><p>ca é um procedimento extremamente comum, realizado não só em pacientes de UTI, mas nos</p><p>departamentos de emergência, centros cirúrgicos e mesmo em enfermarias. Suas indicações</p><p>mais frequentes envolvem a necessidade de medida</p><p>das pressão e saturação venosas centrais;</p><p>administração de drogas vasoativas ou irritantes da parede vascular; e de nutrição parenteral,</p><p>entre outras. Além dessa frequente necessidade, o paciente gravemente enfermo também pode</p><p>demandar a inserção de cateter arterial, tanto para a monitorização contínua da pressão arterial</p><p>média quanto para, em casos selecionados, acompanhamento da variação da curva de pressão</p><p>para estimativa da capacidade de resposta a fluidos.</p><p>Apesar da sua pequena taxa relativa de complicações, a inserção de cateteres vasculares, em</p><p>decorrência da grande quantidade de procedimentos realizados, pode determinar um número</p><p>elevado de eventos adversos, principalmente frente ao fato de que tais ocorrências são poten-</p><p>cialmente evitáveis com o auxílio da ultrassonografia.</p><p>As complicações mais comuns da inserção de CVC incluem a punção acidental de artérias,</p><p>falência na punção da veia e na inserção do cateter, posicionamento inadequado da ponta do</p><p>cateter, hematomas, pneumotórax, hemotórax ou ambos. A colocação de cateteres arteriais tam-</p><p>bém pode ser complicada por punção e inserção inadvertida em veias, múltiplas punções e con-</p><p>sequente dano à artéria, hematomas significativos e falência na punção e na inserção.</p><p>140</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 140 29/02/2012 09:03:10</p><p>Punção Venosa e</p><p>Arterial Guiadas</p><p>por Ultrassonografia</p><p>12</p><p>Ciro Mendes</p><p>Capítulo 12</p><p>Punção Venosa e Arterial guiadas por Ultrassonografia</p><p>Ciro Mendes</p><p>oBJETIVos do cAPÍTUlo:</p><p>Ao final da leitura, você sera capaz de:</p><p>a. Entender as limitações da técnica de punção venosa e arterial guiadas por pontos de referên-</p><p>cia anatômicos;</p><p>b. Saber escolher o transdutor, as vizualizações e os cortes adequados para guiar os procedi-</p><p>mentos;</p><p>c. Entender a relação entre o transdutor, o feixe ultrassônico e as estruturas de interesse, bem</p><p>como a apresentação na tela do equipamento de ultrassom;</p><p>d. Saber as diferenças e limitações das técnicas estática e dinâmica (transversal e longitudinal);</p><p>e. Entender como fazer a punção guiada por ultrassonografia da veia jugular interna e da veia</p><p>femoral;</p><p>f. Entender como fazer a punção guiada por ultrassonografia das artérias radial e femoral;</p><p>InTrodUçÃo</p><p>A inserção de cateteres venosos centrais (CVC) por meio de punção venosa central ou periféri-</p><p>ca é um procedimento extremamente comum, realizado não só em pacientes de UTI, mas nos</p><p>departamentos de emergência, centros cirúrgicos e mesmo em enfermarias. Suas indicações</p><p>mais frequentes envolvem a necessidade de medida das pressão e saturação venosas centrais;</p><p>administração de drogas vasoativas ou irritantes da parede vascular; e de nutrição parenteral,</p><p>entre outras. Além dessa frequente necessidade, o paciente gravemente enfermo também pode</p><p>demandar a inserção de cateter arterial, tanto para a monitorização contínua da pressão arterial</p><p>média quanto para, em casos selecionados, acompanhamento da variação da curva de pressão</p><p>para estimativa da capacidade de resposta a fluidos.</p><p>Apesar da sua pequena taxa relativa de complicações, a inserção de cateteres vasculares, em</p><p>decorrência da grande quantidade de procedimentos realizados, pode determinar um número</p><p>elevado de eventos adversos, principalmente frente ao fato de que tais ocorrências são poten-</p><p>cialmente evitáveis com o auxílio da ultrassonografia.</p><p>As complicações mais comuns da inserção de CVC incluem a punção acidental de artérias,</p><p>falência na punção da veia e na inserção do cateter, posicionamento inadequado da ponta do</p><p>cateter, hematomas, pneumotórax, hemotórax ou ambos. A colocação de cateteres arteriais tam-</p><p>bém pode ser complicada por punção e inserção inadvertida em veias, múltiplas punções e con-</p><p>sequente dano à artéria, hematomas significativos e falência na punção e na inserção.</p><p>140</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 140 29/02/2012 09:03:10</p><p>142</p><p>Essas complicações podem ser associadas a custos elevados decorrentes de aumento no tempo</p><p>de internação em UTI ou hospitalar e da realização de procedimentos adicionais eventualmente</p><p>necessários para tratá-las (um pneumotórax, por exemplo, pode determinar um aumento médio</p><p>no tempo de internação de 3 a 4 dias). Além disso, e principalmente, o sofrimento causado e o</p><p>risco dessas complicações poderem tomar um contorno de grande gravidade e colocar a vida do</p><p>paciente em risco também devem ser pesadamente considerados.</p><p>Já existem evidências suficientemente consistentes demonstrando que a utilização de ultrasso-</p><p>nografia para guiar a punção e a inserção do CVC diminui de maneira significativa o número de</p><p>complicações, a quantidade de tentativas de punção, o número de falências e o tempo necessário</p><p>para o procedimento, quando comparada à punção guiada por pontos de referência anatômicos.</p><p>EscolhA do TrAnsdUTor</p><p>O transdutor ideal para guiar a punção vascular é aquele que tenha uma grande resolução (o</p><p>que corresponde a um pequeno comprimento de onda e consequentemente uma grande fre-</p><p>quência sonora) para que possa distinguir as pequenas estruturas representadas pelos vasos.</p><p>Obviamente, como já ressaltado, tal transdutor tem necessariamente uma pequena capacidade</p><p>de penetração em decorrência da maior dispersão da energia à medida que o ultrassom penetra</p><p>nos tecidos. Esses transdutores são do tipo arranjo de fase linear e a frequência é geralmente</p><p>acima de 7 a 10 MHz (Figura 1). Sua capacidade de penetração não vai além de 10 a 15 mm,</p><p>mas como as estruturas vasculares de interesse são superficiais, essa particularidade não tem</p><p>importância prática. O modo a ser utilizado é o bidimensional, mas o modo color poderá também</p><p>ser aplicado para verificar as características do fluxo do vaso de interesse (Figura 2).</p><p>Figura 1: Transdutor do tipo arranjo de fase linear de alta</p><p>frequência: ideal para vizualização de estruturas vasculares.</p><p>141</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 141 29/02/2012 09:03:10</p><p>143</p><p>Figura 2: Modo Doppler Color aplicado sobre vasos (no caso artéria e veia femoral) e que</p><p>evidencia a diferença na coloração do fl uxo entre eles. Além desse parâmetro, quando o fl uxo</p><p>arterial é adequado, pode-se evidenciar o padrão pulsátil da artéria e o contínuo, na veia.</p><p>TécnIcAs dE PUnçÃo gUIAdAs Por UlTrAssom</p><p>As técnicas de punção guiada podem ser classifi cadas como estática e dinâmica. A técnica está-</p><p>tica consiste em localizar e identifi car as estruturas vasculares com o ultrassom Doppler e marcar</p><p>a pele do paciente com marcações semi-indeléveis sobre a localização do vaso que se pretende</p><p>puncionar posteriormente. A passagem do fi o-guia e do próprio cateter não é realizada, dessa</p><p>forma, sob ultrassonografi a. A técnica dinâmica exige a utilização do ultrassom não só antes da</p><p>punção, para localização e identifi cação do vaso de interesse, mas também concomitantemente a</p><p>todo o procedimento, inclusive durante a passagem do fi o guia e do cateter. Para isso, o transdutor</p><p>deve ser aplicado à pele do paciente após a assepsia e portanto deve ser mantido em condições</p><p>estéreis, geralmente sob um invólucro de material plástico estéril. A técnica estática é inferior à</p><p>dinâmica, mas ainda assim é melhor do que a técnica tradicional guiada por pontos de referência</p><p>anatômica. A técnica dinâmica pode ainda ser classifi cada em transversal e longitudinal.</p><p>Técnica dinâmica transversal:</p><p>A técnica dinâmica transversal consiste em posicionar o transdutor transversalmente ao vaso</p><p>de interesse. Nessa técnica, o plano do ultrassom deve ser imaginado como uma «lâmina» que</p><p>«corta» o vaso (Figura 3) no seu sentido transversal. Assim, se quisermos visualizar o exato</p><p>local em que a ponta da agulha encontra-se no interior do vaso, teremos que posicioná-la em</p><p>um plano mais perpendicular à pele do que aquele usado na técnica convencional ou na técnica</p><p>dinâmica (Figura 4). Isso porque teremos que criar uma interseção concomitante entre o plano</p><p>ultrassonográfi co, a ponta da agulha e o vaso. Se o plano de ultrassom estiver posicionado an-</p><p>tes da ponta da agulha, ainda assim poderemos ver sua imagem</p><p>transversal, mas nada garante</p><p>que o vaso já não tenha sido trespassado (Figura 5). Da mesma forma, se o plano do ultrassom</p><p>estiver adiante da ponta da agulha, não poderemos visualizar a penetração no vaso e não há ga-</p><p>rantia de que a ponta da agulha esteja no seu interior. A técnica de punção dinâmica transversal é</p><p>de mais fáceis aprendizado e realização do que a dinâmica longitudinal, e deve ser a preferência</p><p>para os iniciantes da técnica de punção guiada por ultrassom. A desvantagem dessa técnica,</p><p>142</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 142 29/02/2012 09:03:10</p><p>144</p><p>como já ressaltada, é a de não permitir a visualização da passagem do fio guia ou do cateter no</p><p>interior do vaso, o que pode estar associada a complicações como perfuração do vaso ou mal</p><p>posicionamento do cateter. A técnica dinâmica transversal de punção da veia jugular interna será</p><p>descrita passo a passo mais adiante.</p><p>Figura 3: O feixe de ultrassom funciona como uma «lâmina» que</p><p>corta os vasos (aqui, no sentido transversal).</p><p>Figura 4: O ângulo entre a agulha e a pele do paciente, na técnica de punção transversal,</p><p>tem que ser o mais obtuso possível, para permitir a vizualização da ponta da agulha</p><p>exatamente abaixo do plano ultrassonográfico, no momento em que penetra no vaso.</p><p>Eixo Cur to</p><p>Figura 5: Nesta situação, a agulha já trespassou o vaso, mas dependendo</p><p>do local onde se aplica o transdutor, a visão transversal pode dar a impressão</p><p>de que a agulha ainda está fora do vaso (A) ou dentro dele (B).</p><p>143</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 143 29/02/2012 09:03:10</p><p>145</p><p>Técnica dinâmica longitudinal:</p><p>Nessa técnica, o plano ultrassonográfico «corta» o vaso no seu sentido longitudinal e a estrutura</p><p>vascular é vista como um «tubo» (Figura 6). Isso permite visualizar em sua total extensão a agu-</p><p>lha penetrando na pele e tecidos acima do vaso, bem como o exato ponto no qual ela penetra a</p><p>parede da veia, além de fornecer, em seguida, a visualização da inserção tanto do fio guia metá-</p><p>lico quanto do cateter. Para que isso ocorra, é necessário garantir que a «lâmina» do ultrassom</p><p>cruze o vaso, a agulha, o fio guia e o cateter durante a passagem de cada um deles, ao mesmo</p><p>tempo (Figuras 7 e 8). Isso requer alguma habilidade e familiaridade com a técnica e por conta</p><p>disso, essa técnica é recomendável para operadores mais experientes com a técnica de punção</p><p>guiada por ultrassom. Essa técnica também será descrita passo a passo mais adiante.</p><p>Figura 6: Na técnica longitudinal dinâmica o transdutor é posicionado longitudinalmente</p><p>aos vasos (à esquerda), que vão aparecer como «tubos» na tela (à direita).</p><p>Figura 7: Visão longitudinal da veia jugular com fio guia e cateter em seu interior. O</p><p>posicionamento do transdutor para essa visualização exige alguma destreza do operador.</p><p>Figura 8: Visão longitudinal da veia jugular com o cateter em seu interior.</p><p>Note que o corte permite visualizar a luz do cateter.</p><p>144</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 144 29/02/2012 09:03:11</p><p>146</p><p>EscolhA do sÍTIo dE PUnçÃo</p><p>Para os que se iniciam na técnica de punção venosa central guiada por ultrassom, a veia prefe-</p><p>rencial, por ser a de mais fácil aprendizado, é a jugular interna, puncionada a partir da face an-</p><p>terior do pescoço. As referências anatômicas a serem utilizadas para orientar o posicionamento</p><p>do transdutor não diferem da técnica tradicional às cegas: deve-se rastrear o pescoço com o</p><p>transdutor ao nível da pulsação da artéria carótida começando na parte inferior do trígono for-</p><p>mado pelos dois ramos do músculo esternocleidomastóideo (Figura 9). O transdutor deve então</p><p>ser deslizado sobre toda a superfície do pescoço, seguindo o trajeto dos vasos, para encontrar o</p><p>local onde a carótida e a jugular estejam o mais lateralizadas possível. Sobre esse ponto deverá</p><p>ser realizada a punção. Isso evita que a carótida seja puncionada acidentalmente, caso a veia</p><p>esteja localizada superiormente à artéria.</p><p>Figura 9: O transdutor deverá rastrear o pescoço do paciente por sobre o trígono formado pelo</p><p>esternocleidomastóideo, abaixo do qual encontram-se a veia jugular e a artéria carótida.</p><p>orIEnTAçÃo EsPAcIAl</p><p>Para os que estão se iniciando na técnica, é importante que tudo o que seja visto na tela do</p><p>ultrassonógrafo corresponda ao posicionamento real das estruturas. Para que isso ocorra, é</p><p>necessário se certificar de que as estruturas no lado direito do transdutor estejam sendo visu-</p><p>alizadas no lado direito da tela e vice-versa. Como os equipamentos de ultrassom utilizam fre-</p><p>quentemente um sistema de localização de indicador diferente daquele utilizado na ecocardio-</p><p>grafia, isso pode ser fonte de confusão para o iniciante. Assim, aconselha-se que, após aplicar</p><p>gel ao transdutor, o operador passe o dedo indicador (o que irá ser visualizado na tela como</p><p>uma interferência) em cada um dos lados do transdutor e verifique se o lado que está sendo</p><p>tocado corresponde ao mesmo apresentado na tela. Caso isso não seja observado, deve-se</p><p>girar o transdutor no sentido lateral e posicioná-lo de acordo. Além disso, é preciso garantir</p><p>que o operador, o transdutor e a tela estejam alinhados, para facilitar a orientação espacial.</p><p>Ou seja, o lado direito do transdutor, o lado direito do paciente e o lado direito da tela devem</p><p>estar alinhados.</p><p>145</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 145 29/02/2012 09:03:11</p><p>147</p><p>dIfErEncIAçÃo dAs EsTrUTUrAs</p><p>Uma vez definidos o sítio de punção e a orientação adequada, o operador deve ser capaz de</p><p>identificar as estruturas visualizadas. No caso da punção da veia jugular interna, é necessário</p><p>diferenciar entre a veia jugular e a artéria carótida. Isso pode ser feito de diversas maneiras e a</p><p>mais simples é a caracterização anatômica de cada uma delas: a artéria, na visualização trans-</p><p>versal, é uma estrutura localizada medialmente (se a orientação adequada tiver sido utilizada),</p><p>mais arredondada, com paredes mais espessas e que não é facilmente compressível; a veia,</p><p>localizada mais lateralmente, tem as paredes mais finas, a forma mais elipsóide e é facilmente</p><p>compressível. Para avaliar a compressibilidade dos vasos, o próprio transdutor pode ser utili-</p><p>zado e a pressão aplicada para colabar a veia será bem menor do que aquela necessária para</p><p>comprimir a artéria. Eventualmente, pode-se apreciar a variação do diâmetro da veia relacionada</p><p>aos movimentos respiratórios (principalmente no paciente sob ventilação pulmonar artificial ou</p><p>sob manobra de Valsalva). Uma outra maneira é inicialmente visualizar as estruturas no modo</p><p>bidimensional transversal e em seguida aplicar o modo Doppler color observando-se o padrão de</p><p>fluxo dos vasos, ao inclinar alternadamente o transdutor nos sentidos caudal e cranial.</p><p>Quando o transdutor é inclinado caudalmente, o sangue proveniente da artéria carótida, que se</p><p>aproxima do transdutor, será apresentado com a cor vermelha e o da veia, com a cor azul. Além</p><p>disso, o fluxo arterial será pulsátil e o da veia, contínuo. Ao se inclinar cranialmente o transdutor,</p><p>observa-se a inversão do padrão de cores, mas as características pulsátil, do sangue arterial, e</p><p>contínua, da veia, são preservadas. Eventualmente, quando o fluxo da veia for suficientemente</p><p>lento, poderá ser apreciado mesmo sem a utilização do Doppler colorido.</p><p>Em algumas ocasiões, a veia não poderá ser visualizada em decorrência de hipovolemia e se en-</p><p>contrará total ou intermitentemente colabada. Nesses casos, deverão ser realizadas manobras</p><p>para aumentar o diâmetro da veia, como solicitar, se possível, que o paciente realize manobra de</p><p>Valsalva ou colocar o paciente em posição de Trendelemburg. Em outras circunstâncias, o vaso</p><p>poderá estar ocluído por trombo e, nesse caso, não deverá ser puncionado. Nessa circunstância,</p><p>aconselha-se solicitar um exame formal para o exame do(s) vaso(s) com um ultrassonografista</p><p>experientado.</p><p>O ideal é que a punção guiada por ultrassonografia seja realizada por um único operador, mas</p><p>no início do aprendizado, em decorrência da falta de familiaridade e de destreza com a técnica,</p><p>aconselha-se fazer o procedimento com dois operadores: um deles será responsável pela pun-</p><p>ção e o outro, pelo preparo e pela manipulação do transdutor.</p><p>Passos para realização de punção da veia jugular interna guiada por ultrassonografia</p><p>(dois operadores) com a técnica dinâmica transversal:</p><p>1. Após os ajustes de ganho e profundidade, os vasos do pescoço (veia jugular e carótida) deve-</p><p>rão ser visualizadas e identificadas;</p><p>2. Realizar assepsia rigorosa da pele com clorexedina (segundo o protocolo adotado na unidade</p><p>para punção venosa convencional);</p><p>3. Utilização de campos amplos e proteção estéreis (gorro, máscara, capote e luvas estéreis)</p><p>para os dois operadores;</p><p>4. Após a colocação dos campos estéreis, o transdutor e o cabo deverão ser recobertos com</p><p>invólucro plástico estéril (poderão ser usados os invólucros utilizados para realização de proce-</p><p>dimentos cirúrgicos laparoscópicos abdominais, que são facilmente disponíveis na maioria dos</p><p>centros cirúrgicos):</p><p>146</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 146 29/02/2012 09:03:11</p><p>148</p><p>a. O operador responsável pelo transdutor deverá abrir o invólucro plástico e sanfoná-lo (Figuras</p><p>10, 11, 12, 13 e 14) o máximo possível, formando um fundo de saco;</p><p>Figura 10 Figura 11 Figura 12</p><p>Figura 13 Figura 14</p><p>Figuras 10, 11, 12, 13 e 14: O invólucro plástico estéril pode ser o mesmo utilizado nos</p><p>procedimentos laparoscópicos abdominais. Esses invólucros são longos mais do que o</p><p>suficiente para cobrir o transdutor e o cabo sem permitir contaminação do campo estéril.</p><p>Além disso, suas extremidades dispõem de duas pontas que servem para fixá-las com</p><p>nós na altura desejada do cabo do transdutor. O invólucro deverá ser então «sanfonado»</p><p>até um pouco mais além da sua metade, para formar um «fundo de saco».</p><p>b. Deverá ser solicitado que um terceiro indivíduo, com cuidado para não aspergir gel contami-</p><p>nado para fora do invólucro, despeje uma quantidade razoavelmente grande de gel no fundo de</p><p>saco formado no invólucro plástico (Figura 15);</p><p>Figura 15: Um terceiro indivíduo deverá depositar gel não estéril generosamente</p><p>no «fundo de saco» formado no invólucro plástico estéril. Deve-se ter cuidado</p><p>para não contaminar o invólucro com o gel.</p><p>c. O terceiro indivíduo, segurando o transdutor pelo cabo, deverá depositá-lo no «fundo de saco»</p><p>(Figura 16), sempre com cuidado para não contaminar o invólucro pelo lado de fora;</p><p>147</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 147 29/02/2012 09:03:11</p><p>149</p><p>Figura 16: Depositando o transdutor no invólucro.</p><p>d. O operador responsável pelo transdutor deverá desdobrar o invólucro até um certo ponto</p><p>e entregar as pontas plásticas ao terceiro indivíduo, que deverá concluir o desdobramento do</p><p>invólucro e dar um nó nas pontas plásticas em volta do cabo do transdutor, o mais distalmente</p><p>possível (Figuras 17 e 18);</p><p>Figuras 17 e 18: O terceiro indivíduo segura as pontas do invólucro e o</p><p>estica o mais distalmente possível. Em seguida, fixa o invólucro dando</p><p>um nó nas pontas em torno do cabo do transdutor.</p><p>e. O operador responsável pelo transdutor, com o transdutor mergulhado no gel, deverá fixar a</p><p>outra ponta do invólucro ao redor do cabo, proximalmente (Figuras 19, 20, 21 e 22);</p><p>Figuras 19, 20, 21 e 22: Fixando a extremidade distal do invólucro</p><p>no cabo do transdutor. Um simples nó é o suficiente.</p><p>5. O operador responsável pelo transdutor irá então realizar novamente a vizualização e identifi-</p><p>cação dos vasos e deverá colocar o transdutor no sentido transversal sobre o ponto onde a veia</p><p>jugular estiver localizada o mais lateralmente possível da artéria carótida e posicionar a veia no</p><p>meio do transdutor (e consequentemente no meio da tela - Figuras 23 e 24);</p><p>148</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 148 29/02/2012 09:03:12</p><p>150</p><p>Figuras 23 e 24: Lembrar: o meio do transdutor corresponde ao meio da tela e a</p><p>veia deverá ser posicionada no meio de ambos. Isso é importante, pois o operador</p><p>deverá utilizar o ponto central do transdutor como referência para inserir a agulha.</p><p>6. O operador responsável pela punção deve realizar a anestesia ao mesmo tempo em que já</p><p>visualiza a penetração da agulha da anestesia na pele; em seguida, deve posicionar a agulha de</p><p>punção no meio e o mais próximo possível do transdutor, formando um ângulo bem mais obtuso</p><p>com a pele do que aquele usado na punção convencional (Figura 25);</p><p>Figura 25: Posicionamento da agulha na técnica transversal dinâmica: em ângulo</p><p>mais obtuso e próximo ao transdutor. No momento da entrada da agulha na veia,</p><p>é importante que a ponta seja visualizada no interior do vaso. Caso isso não</p><p>ocorra, bascular o transdutor como indicado na foto.</p><p>7. O operador acompanha a infusão de anestésico no subcutâneo, o que já serve para orientar a</p><p>penetração da agulha na pele, tecido celular subcutâneo e no interior do vaso (Figuras 26, 27 e 28);</p><p>Figuras 26, 27 e 28: Sequência da penetração da agulha na veia jugular.</p><p>8. O procedimento, a partir daí, não difere do que é feito na punção convencional.</p><p>149</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 149 29/02/2012 09:03:12</p><p>151</p><p>Passos para realização de punção da veia jugular interna guiada por ultrassonografia</p><p>(dois operadores) com a técnica dinâmica longitudinal:</p><p>Como os passos de 1 a 4 são idênticos em ambas as técincas (transversal e longitudinal), des-</p><p>creveremos aqueles exclusivos para a técnica longitudinal, a partir do quinto passo:</p><p>5. O operador responsável pelo transdutor irá então realizar novamente a vizualização e identifi-</p><p>cação dos vasos e deverá colocar o transdutor no sentido longitudinal sobre a veia jugular, que</p><p>será vizualizada como um «tubo» (Figura 29).</p><p>Figura 29: Com o transdutor colocado longitudinalmente em relação</p><p>ao pescoço, os vasos (no caso a veia jugular) são vistos como «tubos».</p><p>6. O operador responsável pela punção deve realizar a anestesia ao mesmo tempo em que já</p><p>visualiza a penetração da agulha da anestesia na pele; em seguida, deve posicionar a agulha de</p><p>punção no meio do sentido longitudinal do transdutor, formando um ângulo de aproximadamente</p><p>30o com a pele do paciente (Figura 30);</p><p>Figura 30: A agulha deve formar um ângulo mais agudo com a pele do</p><p>paciente, pois o feixe ultrassônico irá permitir a visualização da</p><p>penetração da agulha na pele, subcutâneo e veia, simultaneamente.</p><p>7. O operador acompanha a penetração da agulha na pele, tecido celular subcutâneo e no inte-</p><p>rior do vaso (Figuras 31, 32, e 33);</p><p>150</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 150 29/02/2012 09:03:12</p><p>152</p><p>Figuras 31, 32, e 33: Sequência demonstrando a agulha penetrando até a veia.</p><p>8. Em seguida, o operador deverá avançar o fio guia, cuja introdução será acompanhada pela</p><p>ultrassonografia também. O operador deverá acompanhar a penetração do fio guia através da</p><p>agulha no interior do vaso (Figuras 34, 35, 36 e 37). Com o fio guia no interior do vaso, a agulha</p><p>deverá ser retirada e o dilatador será então utilizado, sempre sob vizualização ultrassonográfica.</p><p>Figuras 34, 35, 36 e 37: Sequência evidenciando a penetração do fio guia na veia.</p><p>9. Por fim, retira-se o dilatador e o cateter deverá ser então inserido, também sob vizualização</p><p>ultrassonográfica;</p><p>PUnçÃo dA VEIA fEmorAl</p><p>Essencialmente, as técnicas de punção guiada por ultrassom para veia femoral são idênticas as</p><p>anteriormente descritas para a veia jugular. Entretanto, algumas particularidades devem ser res-</p><p>saltadas. A primeira delas é a de que a veia femoral encontra-se localizada medialmente à artéria,</p><p>ao contrário do que ocorre com os vasos do pescoço, os quais têm uma disposição inversa (veia</p><p>jugular lateral, artéria carótida medial) (Figura 38). Outra consideração importante é a de que, com</p><p>o ultrassom, a punção da veia pode ser realizada tanto abaixo quanto acima do ligamento inguinal,</p><p>ao contrário da técnica convencional, dependendo exclusivamente da facilidade de visualização.</p><p>Espinha Ilíaca Superior e Anterior</p><p>Ligamento Inguinal</p><p>Veia Femoral</p><p>Ar téria Femoral</p><p>Nervo Femoral</p><p>Local de Punção</p><p>Femoral Tradicional</p><p>(Aproximadamente 1</p><p>cm abaixo do</p><p>ligamento inguinal)</p><p>Figura 38: Disposição anatômica dos vasos femorais e relação com o ligamento inguinal. Local</p><p>de punção da veia femoral pela técnica tradicional.</p><p>151</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 151 29/02/2012 09:03:13</p><p>153</p><p>PUnçÃo ArTErIAl</p><p>Como já ressaltado, a técnica de visualização dos vasos com a ultrassonografia e a realização</p><p>da punção guiada não diferem, independentemente do vaso. Dessa forma, a punção guiada por</p><p>ultrassom das artérias usualmente utilizadas na prática da Medicina Intensiva, notadamente as</p><p>artérias radiais e eventualmente as artérias femorais, seguirão os mesmos princípios e passos</p><p>anteriormente descritos, respeitando-se, obviamente, a disposição anatômica de tais vasos, com</p><p>os quais o operador deverá se familiarizar, de preferência examinando diversos pacientes antes</p><p>de realizar sua primeira punção. Outra vantagem do ultrassom, em relação à punção da artéria</p><p>radial, consiste em permitir realizar a avaliação do fluxo do arco palmar por meio de Doppler, sob</p><p>realização de manobra de Allen (Figuras 39, 40 e 41).</p><p>Figuras 39, 40 e 41: Visualização de fluxo anterógrado em arco palmar e</p><p>reversão do fluxo com a oclusão da artéria radial, o que indica</p><p>manutenção do fluxo no arco proveniente da artéria ulnar.</p><p>conclUsÃo</p><p>Assim, qualquer um dos vasos por nós utilizados no dia a dia das UTIs pode ser puncionado</p><p>por meio de visualização com ultrassom e a técnica da punção de cada um desses vasos irá</p><p>variar de acordo com a disposição anatômica de cada um deles, como ressaltado anteriormente.</p><p>Entretanto, a descrição das técnicas utilizadas para punção de veias subclávias, axilares e das</p><p>veias periféricas foge ao escopo desse capítulo e reportamos o leitor interessado às referências</p><p>bibliográficas sugeridas.</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. Burtcher C. Chapter 30 - Ultrasound Guidance for Vascular Access in Critical Care Ultrasonography.</p><p>2009. The McGraw-Hill Companie.</p><p>2. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al. Ultrasound guidance for placement of central venous</p><p>catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24: 2053–2058.</p><p>3. Hind D, Calvert N, McWilliams SR, et al. Ultrasonic lo- cating devices for central venous cannulation:</p><p>meta- analysis. BMJ. 2003;327:361.</p><p>4. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided internal jugular access. Chest. 2007;132:302–309.</p><p>5. Milling T, Holden C, Melniker L, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta T. Randomized controlled trial of</p><p>single-operator vs. two-operator ultrasound guidance for internal jugular central venous cannulation.</p><p>Acad Emerg Med 2006;13(3):245-7.</p><p>152</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 152 29/02/2012 09:03:13</p><p>154</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>155</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>156</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>157</p><p>68</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 68 29/02/2012 09:03:01</p><p>I</p><p>Rua Arminda, 93 - 7º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04545-100</p><p>Fone: (11)5089-2642</p><p>www.amib.org.br</p><p>InTrodUçÃo</p><p>Os conceitos apresentados nesse capítulo são uma volta às aulas de acústica que muitos de</p><p>nós costumávamos negligenciar, durante o estudo intermediário, por ser uma “disciplina muito</p><p>chata e sem aplicação, a não ser para quem vai fazer área I”. Pois muito bem, chegou a hora</p><p>de pagarmos a nossa dívida. Isso por que o entendimento dos conceitos físicos envolvidos</p><p>com a geração e captação do ultrassom são essenciais não só para que o médico possa obter</p><p>as melhores imagens e os melhores dados possíveis, como também para saber diferenciar</p><p>os artefatos gerados pela relação do ultrassom com os tecidos corporais dos reais achados</p><p>anômalos. Tentaremos, então, correlacionar as noções apresentadas com aplicações práticas</p><p>claramente definidas, o que poderá facilitar sua apreensão e tornar o aprendizado menos árduo.</p><p>PrIncÍPIos BÁsIcos</p><p>Propriedades físicas do ultrassom</p><p>O ultrassom nada mais é do que som com uma frequência acima da capacidade auditiva humana.</p><p>O som é produzido por compressões e rarefações consecutivas das móleculas de um meio</p><p>que se transmitem para longe da fonte sonora. Normalmente, costumamos representar essas</p><p>variações cíclicas como um gráfico sinusoidal que mostra as compressões das moleculas do</p><p>meio como ondas positivas e as rarefações, como ondas negativas (figura 1).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 9 29/02/2012 09:02:53</p><p>Conceitos Básicos de</p><p>Ecocardiografia</p><p>2</p><p>Ciro Mendes</p><p>12</p><p>10</p><p>Figura 1: Representação gráfi ca das ondas sonoras:</p><p>A frequência do som é a quantidade de ciclos compressão-rarefação por segundo e é medida em</p><p>Hertz (ciclos por segundo). Humanos podem ouvir sons com frequências de 20 a 20.000 Hertz.</p><p>Ultrassons com aplicabilidade clínica têm frequências muito acima do limite auditivo humano,</p><p>geralmente começando na faixa de 1 milhão de Hertz (1 Megahertz, ou 1 MHz). As ondas de</p><p>ultrassom compartilham as mesmas propriedades das ondas sonoras: frequência (f, número de</p><p>ciclos por segundo), que é similar ao tom de uma nota musical, como por exemplo, a nota Dó -</p><p>uma nota Dó emitida por um violão, por um violoncelo ou por uma fl auta terá sempre a mesma</p><p>frequência (fi gura 2); comprimento de onda (λ, a distância entre as ondas sonoras) ( fi gura 3); e</p><p>amplitude (fi gura 4), que é o equivalente ao volume de uma nota musical. Para entender, imagine</p><p>ferir uma corda Dó de um violão com mais ou menos força, o que fará variar a amplitude do som.</p><p>Entretanto, a nota será sempre um Dó (ou seja, terá sempre a mesma frequência). Além desses,</p><p>existe o conceito de velocidade de propagação (c), que é a velocidade com a qual a onda sonora</p><p>trafega em um determinado meio. Essa velocidade varia de acordo com o meio e é de aprooxi-</p><p>madamente 1540 m/s na maioria dos tecidos corporais.</p><p>Figura 2: Frequência Sonora</p><p>Figura 3: Comprimento de onda</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 10 29/02/2012 09:02:53</p><p>13</p><p>11</p><p>Figura 4: Amplitude de onda sonora</p><p>A relação entre essas variáveis é estabelecida pela equação:</p><p>c = λ x f</p><p>onde: c = comprimento de onda; λ = distância entre as ondas sonoras; e f = frequência da onda</p><p>sonora.</p><p>Ou seja, num mesmo meio, quanto maior a frequência, menor o comprimento de onda e vice-</p><p>-versa. A importância prática dessa relação reside no fato de que quanto maior a frequência</p><p>do ultrassom, menor o comprimento de onda e, consequentemente, maior a resolução obtida.</p><p>Dessa forma, quanto maior a frequência de um transdutor ultrassônico, maior será seu poder</p><p>de resolução ou sua capacidade de “distinguir” pequenos objetos entre si. Ocorre que ondas</p><p>de mais alta frequência perdem muita energia ultrassônica durante o trajeto e têm poder de</p><p>penetração inversamente proporcional, o que implica numa menor capacidade de vizualização</p><p>de estruturas em tecidos mais profundos. Por outro lado, uma onda com um comprimento maior</p><p>terá menos dissipação de energia durante o seu trajeto, o que lhe confere uma maior capacidade</p><p>de penetração no meio, mas, em contrapartida, uma resolução menor. Os transdutores ultras-</p><p>sônicos variam, entre outros aspectos, de acordo com sua frequência ultrassônica. Exames nos</p><p>quais existe a necessidade de discriminação de estruturas pequenas, como no caso da ecocardio-</p><p>grafi a, mas cujo objeto de vizualização (no caso, o coração) é relativamente próximo à superfície</p><p>corporal, exigem transdutores com uma frequência ultrassônica maior (acima de 5,0 MHz),</p><p>enquanto aqueles com necessidade de vizualização de estruturas localizadas profundamente,</p><p>como no caso de órgãos abdominais, que geralmente têm maiores dimensōes, utilizam transdu-</p><p>tores com frequências menores (menos de 3,0 MHz) e resolução mais pobre.</p><p>As relações do ultrasssom com os tecidos são semelhantes aos fenômenos que ocorrem quando</p><p>um feixe de luz incide sobre superfícies como a da água ou de uma lente. O ultrassom sofre</p><p>refl exão (fi gura 5), ou seja, uma parte da energia ultrassônica retorna ao ponto de onde foi emitida</p><p>(no caso, o transdutor), sempre que o feixe ultrassônico atravessa uma interface entre dois meios</p><p>com densidades diferentes. Essa diferença é denominada “impedância acústica” e quanto maior</p><p>for a diferença de densidade entre os dois tecidos, tanto maior será a quantidade de energia</p><p>refl etida. Outro fator que interfere com a quantidade de energia ultrassônica refl etida é o ângulo</p><p>de incidência do feixe ultrassônico em relação ao tecido: quanto mais perpendicular, maior a</p><p>refl exão. Por causa disso, com o objetivo de obter imagens geradas por ultrassom, quanto mais</p><p>perpendicular o feixe ultrassônico estiver em relação à superfície que se quer observar, melhor a</p><p>qualidade da imagem gerada.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 11 29/02/2012 09:02:53</p><p>14</p><p>12</p><p>Figura 5: Reflexão</p><p>A refração (figura 6) é outra propriedade do ultrassom que o assemelha a um feixe luminoso.</p><p>A luz, ao incidir sobre uma superfície como a de uma lente, sofre uma mudança no seu trajeto,</p><p>também a depender do ângulo de incidência. Essa propriedade é utilizada para focar o feixe</p><p>luminoso e também pode ser aplicada ao ultrassom, quando se deseja aumentar a resolução</p><p>da imagem gerada, aplicando uma “lente” acústica ao transdutor, tal qual se faz com uma lente</p><p>ocular de grau. Entretanto, essa mesma propriedade pode prejudicar a formação da imagem</p><p>gerada pelo ultrassom, já que pode ocasionar mudanças de trajeto no feixe ultrassônico não</p><p>planejadas e a consequente perda de energia, que ao invés de ser refletida, sofre refração e não</p><p>retorna ao seu ponto de origem.</p><p>Figura 6: Refração</p><p>Por fim, em objetos com superfícies ou unidades estruturais muito pequenas, como as hemácias</p><p>ou em alguns tecidos como o miocárdio, o feixe de ultrassom pode sofrer dispersão, que como</p><p>o nome já indica, é a disssipação da energia ultrassônica após o contato com a superfície da</p><p>estrutura, em inúmeras direções. Essa propriedade permite a geração das diferentes “texturas”</p><p>e a apreciação das diferentes densidades tissulares.</p><p>A energia ultrassônica também sofre o que se chama de atenuação, que é a gradual perda de</p><p>energia à medida que o feixe atravessa estruturas com diferentes impedânicas acústicas, seja por</p><p>reflexão, dispersão ou conversão a calor. O grau de atenuação depende de vários fatores, mas um</p><p>dos principais é o coeficiente de atenuação dos tecidos. O ar, por exemplo, tem um coeficiente de</p><p>atenuação bastante elevado e por conta disso, os pulmões, normalmente cheios de ar, provocam</p><p>uma substancial atenuação do sinal ultrassônico. Isso se traduz por uma sombra acústica que</p><p>eventualmente pode prejudicar ou mesmo impedir a vizualização de estruturas além do ar. O uso do</p><p>gel hidrossolúvel serve justamente para evitar a interposição de ar entre a superfície do transdutor</p><p>e as estruturas de interesse. O ar interposto entre o ultrassom e a pele do paciente pode provocar</p><p>atenuação da energia ultrassônica em mais de 99%, o que virtualmente impede a vizualização de</p><p>estruturas além do obstáculo imposto pela camada de ar. Por conta disso, deve-se ser generoso na</p><p>utilização</p><p>de gel por ocasião da realização do exame. A procura por uma janela acústica adequada</p><p>na superfície torácica pode ser especialmente desafiadora no paciente gravemente enfermo sob</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 12 29/02/2012 09:02:53</p><p>15</p><p>13</p><p>ventilação pulmonar artificial, no qual os pulmões mais expandidos podem provocar atenuações do</p><p>sinal que por vezes impedem a vizualização das estruturas cardíacas. A mobilização do paciente</p><p>eventualmente ajuda a melhorar a imagem, na medida que, em determinadas posições, tal qual o</p><p>decúbito lateral esquerdo, o coração se aproxima da parede torácica e desvia os pulmões, permitindo</p><p>um melhor acesso acústico às estruturas cardíacas. Esse tipo de mobilização muitas vezes não</p><p>pode ser realizada no paciente gravemente enfermo. Além disso, a presença de feridas cirúrgicas</p><p>e curativos aumenta ainda mais a dificuldade para se obter uma janela acústica adequada e essa</p><p>talvez seja a principal limitação da ecocardiografia transtorácica como ferramenta diagnóstica e de</p><p>monitorização em UTI.</p><p>TrAnsdUTorEs PIEzoEléTrIcos</p><p>O transdutor de ultrassonografia e ecocardiografia é provavelmente o principal componente</p><p>desses equipamentos. Ele possui um material que tem uma propriedade física peculiar de</p><p>converter pulsos de eletricidade em vibrações mecânicas e vice-versa (figura 7).</p><p>Figura 7: Resposta do material piezoelétrico à deformação mecânica e à corrente elétrica:</p><p>O elemento ativo (geralmente cerâmica de titanato ou quartzo) é o centro do transdutor e quando</p><p>submetido a uma corrente elétrica, suas moléculas alinham-se com o campo elétrico, o que</p><p>altera as dimensões do material. Os ciclos de expansão e retração do material ocorrem muito</p><p>rapidamente e geram as ondas de ultrassom. Quando as ondas ultrassônicas são refletidas,</p><p>colidem com o material piezoelétrico e são transformadas em energia elétrica novamente. O</p><p>transdutor gera um pulso rápido de ultrassom (1 a 6 milissegundos) e logo em seguida “silencia”</p><p>e se põe em estado de repouso, ou de “escuta”, aguardando o retorno da onda ultrassônica.</p><p>Esse período de “escuta” é muito mais longo do que o tempo gasto para gerar o ultrassom. A</p><p>formação da imagem baseia-se essencialmente no tempo que o ultrassom leva para ir até a</p><p>superfície refletora e retornar ao transdutor. Quanto mais profunda a estrutura, mais tempo será</p><p>gasto para que a onda de ultrassom retorne ao transdutor e a distância pode ser calculada com</p><p>base na velocidade do som através dos tecidos e no intervalo de tempo gasto entre a emissão</p><p>e a recepção do ultrassom.</p><p>O tipo de transdutor mais simples é baseado em um único cristal piezoelétrico que permite a</p><p>amostragem repetitiva de uma única linha com o tempo de amostragem limitado apenas ao</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 13 29/02/2012 09:02:54</p><p>16</p><p>14</p><p>retorno do ultrassom a partir da estrutura de interesse. O uso clínico desse tipo de transdutor hoje</p><p>se resume ao modo M, no qual um registro unidimensional das diversas estruturas cardíacas,</p><p>com diferentes impedâncias acústicas, é feito ao longo do tempo (figura 8). Cada superfície de</p><p>impedância acústica é vista como uma linha que é apresentada em função do tempo:</p><p>Figura 8: No modo M, uma única linha de ultrassom é utilizada</p><p>No modo B (bidimensional), várias unidades piezoelétricas são dispostas lado a lado no transdutor</p><p>e são ativadas sucessivamente, de modo a realizar uma “varredura” tomográfica das estruturas,</p><p>o que resulta em uma imagem bidimensional (figura 9).</p><p>!</p><p>Cristal</p><p>Piezoelétrico</p><p>Sinal Ecográfico</p><p>Ângulo Tomográfico</p><p>Ângulo Tomográfico</p><p>Tela de Imagem</p><p>Figura 9: A imagem bidimensional é obtida pela varredura de diversas linhas de</p><p>ultrassom sequenciais. Até bem pouco tempo, essa varredura era feita mecanicamente,</p><p>por meio da rotação da estrutura piezoelétrica. Hoje em dia, diversos elementos</p><p>piezoelétricos são dispostos lado a lado (arranjo de fase) e sua ativação consecutiva</p><p>proporciona o rastreamento tomográfico necessário à formação da imagem.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 14 29/02/2012 09:02:54</p><p>17</p><p>15</p><p>A ativação sequencial das unidades piezoelétricas é denominada de arranjo de fase e gera uma</p><p>imagem como se uma única unidade piezoelétrica fosse movimentada mecanicamente de uma lado</p><p>para o outro (de fato, era assim que os transdutores produziam imagens bidimensionais há alguns</p><p>anos). Para o exame ecocardiográfi co, os feixes de ultrassom divergem logo após se afastarem</p><p>do transdutor e formam um “leque” que se amplia à medida que se distancia da origem. A grande</p><p>vantagem dessa formatação é que ela permite que a superfície do transdutor seja pequena o</p><p>sufi ciente para ser acomodada nos espaços intercostais, evitando a sombra acústica das costelas.</p><p>Atualmente, praticamente todos os transdutores são capazes de fazer os registros em modo M,</p><p>modo B (bidimensional) e também sobrepor o modo B com os registros de Doppler (ver adiante).</p><p>Na prática clínica, existem diversos tipos de transdutores (fi gura 10), cada um deles com formatos</p><p>diferentes, confi gurados para emitir frequências ultrassônicas variáveis e com usos clínicos</p><p>diversos e específi cos.</p><p>Figura 10: Diversos tipos de transdutores, com características e aplicações distintas.</p><p>O transdutor que se utiliza para a realização de ultrassonografi a abdominal é do tipo “arranjo de</p><p>fase” curvilinear que produz uma frequência ultrassônica baixa (maior penetração com resolução</p><p>baixa) (fi gura 11 A). Aquele aplicado para vizualização de estruturas vasculares e nervosas é do</p><p>tipo “arranjo de fase” linear com grande frequência ultrassônica, geralmente acima de 5,0 MHz</p><p>(maior resolução com baixa penetração) (fi gura 11 B) e o utilizado para a realização de ecocar-</p><p>diografi a transtorácica é do tipo arranjo de fase, convexo e utiliza uma frequência ultrassônica</p><p>em torno de 3,0 a 5,0 MHz. (fi gura 11 C).</p><p>Figura 11: Transdutores para: ultrassonografi a geral (abdominal) –</p><p>A; ultrassonografi a vascular e nervosa – B; e para ecocardiografi a – C.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 15 29/02/2012 09:02:54</p><p>18</p><p>16</p><p>PrIncÍPIo doPPlEr E sUAs APlIcAçõEs</p><p>O efeito Doppler tem esse nome em homenagem ao seu descobridor, o físico austríaco Jo-</p><p>hann Christian Andreas Doppler, que em 1842 o descreveu teoricamente. Em 1845, um cientista</p><p>alemão, Christoph B. Ballot, em experimento com ondas sonoras, comprovou o efeito pela</p><p>primeira vez. O princípio consiste na propriedade dos fenômenos ondulatórios, como a luz e o</p><p>som, que quando emitidas por um objeto em movimento relativo a um observador (ou receptor)</p><p>têm suas frequências de onda alteradas no processo. Assim, quando um objeto produtor de som</p><p>se aproxima de um receptor, a frequência da onda sonora emitida aumenta, enquanto se o objeto</p><p>se afasta, a frequência da onda sonora diminui. Para entender melhor o fenômeno, imagine o</p><p>som emitido por um automóvel que muda seu timbre à medida que se aproxima e se afasta de</p><p>um observador à beira de uma rodovia (figura 12).</p><p>Figura 12: Princípio de Doppler: a frequência sonora varia de acordo com</p><p>a aproximação ou afastamento da fonte sonora em relação ao receptor.</p><p>Os equipamentos de ultrassom utilizam esse princípio da seguinte forma: como a frequência</p><p>do ultrassom emitido é conhecida, se a onda emitida se chocar com um objeto em movimento,</p><p>será capaz de avaliar a direção e a velocidade com que o objeto se move calculando a diferença</p><p>entre as frequências das ondas sonoras emitida e recebida. Essa diferença de frequência é</p><p>denominada desvio Doppler (dD). As hemácias em movimento dentro dos vasos, ao encontrarem</p><p>uma onda sonora, comportam-se como corpos refletores. Quando o sentido do fluxo sanguíneo</p><p>ocorre na direção do transdutor, o dD será positivo, isto é, o eco do ultrassom que retorna terá</p><p>uma freqüência de onda mais alta. Em contrapartida, se a direção do fluxo sangüíneo for no</p><p>sentido contrário ao do transdutor, então o dD será negativo (isto é, a freqüência do ultrassom</p><p>refletido é mais baixa do que aquela transmitida). No caso das velocidades intracardíacas</p><p>e ao</p><p>se usar transdutores com frequências diagnósticas, os desvios Doppler estão em uma faixa</p><p>audível (0 a 20 kHz). A relação entre o dD e a velocidade do fluxo de sangue é estabelecida pela</p><p>equação Doppler (figura 13):</p><p>V = c(Fr-F0)/[2F0(cosΘ)]</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 16 29/02/2012 09:02:54</p><p>19</p><p>17</p><p>Figura 13: Variáveis envolvidas no cálculo da velocidade do fluxo sanguíneo.</p><p>O ângulo de interceptação é importantíssimo para a obtenção de</p><p>uma velocidade a mais próxima do real possível.</p><p>onde c é igual a velocidade do som no sangue (1540 m/s), Θ é o ângulo de interceptação entre o</p><p>feixe de ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo e 2 é um fator de correção da distância de ida</p><p>e volta do ultrassom. Dessas variáveis, o ângulo de interceptação tem uma importância crucial no</p><p>cálculo da velocidade do fluxo sanguíneo, tendo em vista que o cosseno de um ângulo de 0o e</p><p>180o (quando o feixe de ultrassom encontra-se paralelo ao fluxo) é igual a 1 e, consequentemente,</p><p>a velocidade calculada pela equação Doppler nessa condição vai ser igual à velocidade real do</p><p>fluxo sanguíneo. Por outro lado, se o ângulo é de 90o, ou seja, quando o transdutor encontra-se</p><p>perpendicular ao fluxo sanguíneo, o cosseno é 0, e a consequência disso é que nenhum desvio</p><p>Doppler de fluxo pode ser calculado. O ângulo máximo até o qual pode-se calcular com relativa</p><p>precisão o desvio Doppler é de 60o, cujo cosseno é de 0,5, o que representa um cálculo de uma</p><p>velocidade que é apenas metade da velocidade real. Ou seja, em termos práticos, o transdutor</p><p>deve estar o mais paralelamente possível ao fluxo sanguíneo, de modo que possamos atribuir um</p><p>cosseno Θ o mais próximo de 1 e uma velocidade o mais próxima do real possa ser calculada.</p><p>Os formatos Doppler disponíveis para uso clínico são o Doppler de onda contínua, o Doppler</p><p>pulsado, o Doppler colorido, o Doppler tecidual e a varredura duplex. Discutiremos aqui apenas</p><p>os formatos pulsado, contínuo e color. O formato de Doppler mais utilizado no contexto da</p><p>Medicina Intensiva é o formato pulsado, com o qual obtem-se a integral velocidade-tempo que</p><p>serve para calcular o débito cardíaco (ver adiante). A aquisição das imagens de Doppler pulsado</p><p>é semelhante à ultrassonografia bidimensional, nos quais pulsos curtos e intermitentes de ultras-</p><p>som são emitidos e o equipamento só “ouve” os ecos transmitidos de um ponto específico pré-</p><p>-determinado pelo examinador (figura 14).</p><p>Figura 14: Exemplo da obtenção do Doppler Pulsado a nível</p><p>da válvula aórtica em um corte apical de cinco câmaras</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 17 29/02/2012 09:02:55</p><p>20</p><p>18</p><p>Esses pontos são escolhidos pelo examinador sobrepondo imagens bidimensionais do coração</p><p>ou dos vasos. Um aspecto que limita a utilização do Doppler pulsado é a velocidade máxima de</p><p>fluxo que pode ser precisamente avaliado: velocidades muito elevadas provocam o aparecimento</p><p>do fenômeno da ambiguidade (figura 15), que pode ser comparado ao fenômeno óptico dos</p><p>antigos filmes de faroeste, nos quais as rodas das diligências, depois que o veículo atingia uma</p><p>determinada velocidade, pareciam girar ao contrário.</p><p>Figura 15: Registro de Doppler pulsado com ambiguidade:</p><p>impossível avaliar a velocidade do fluxo.</p><p>No Doppler com onda contínua o equipamente transmite e recebe sinais ultrassônicos de</p><p>maneira contínua e simultânea. Nessa forma, como o sinal não é emitido por pulsos, os sinais</p><p>refletidos ao longo de todos os pontos do feixe ultrassônico serão registrados simultaneamente.</p><p>Dessa forma, torna-se impossível saber a origem do sinal, ao longo do feixe ultrassônico e</p><p>localizar especificamente o local onde o fluxo está sendo registrado. Entretanto, tanto o espectro</p><p>da velocidade do fluxo quanto a sua direção podem ser registrados, mesmo a velocidades muito</p><p>elevadas, pois não ocorre o fenômeno da ambiguidade. Esse formato é principalmente utilizado</p><p>para calcular gradientes de pressão valvulares por meio da equação de Bernouille e o seu uso</p><p>no contexto da Medicina Intensiva é limitado.</p><p>O Doppler colorido utiliza emissão de ondas pulsadas que são sobrepostas a imagens em modo</p><p>M ou bidimensionais e criam um padrão que propicia informações a respeito da direção do fluxo.</p><p>O fluxo que se aproxima do transdutor é representado em vermelho e o que se afasta, em azul.</p><p>(figura 16). Os fluxos turbulentos são codificados em verde, amarelo ou, geralmente, como um</p><p>mosaico de cores (figura 17).</p><p>Figura 16: Fluxo transvalvar mitral normal em vermelho: o fluxo se</p><p>aproxima do transdutor, que está posicionado no ápice cardíaco</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 18 29/02/2012 09:02:55</p><p>21</p><p>19</p><p>Figura 17: Fluxo turbulento de uma insuficência mitral representado por um mosaico de cores</p><p>conTrolEs do EqUIPAmEnTo</p><p>Apesar de os equipamentos de ultrassonografia e ecocardiografia modernos terem uma grande</p><p>capacidade de armazenamento e processamento e poderem gerar imagens de altíssima</p><p>qualidade como uma verdadeira “caixa preta”, ou seja, sem a necessidade de manipulação ou</p><p>intervenção dos controles, algumas vezes se faz necessário o ajuste de alguns das funções do</p><p>equipamento para se obter uma imagem mais aperfeiçoada. Os mais importantes são resumida-</p><p>mente descritos a seguir e o ideal é que se façam os ajustes na sequência apresentada:</p><p>1. Profundidade: como o próprio nome sugere, é possível aprofundar o alcance do ultras-</p><p>som por meio de um controle de profundidade, o que porssibilita a vizualização de estruturas</p><p>localizadas a distâncias maiores em relação ao trandutor (figuras 18A, 18B e 18C). Dessa forma,</p><p>as recomendações em relação ao uso da profundidade podem ser resumidos da seguinte forma:</p><p>a. Sempre comece o exame com a maior profundidade possível;</p><p>b. Diminua a profundidade para deixar a área de interesse a ¾ da tela;</p><p>c. Deixe uma pequena área atrás da área de interesse para detectar artefatos como “sombras”</p><p>ou “reforços”.</p><p>Figura 18A: Profundidade ajustada em excesso</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 19 29/02/2012 09:02:56</p><p>22</p><p>20</p><p>Figura 18B: Pouca profundidade</p><p>Figura 18C: Profundidade adequada</p><p>2. Foco: Como já comentado anteriormente, o feixe de ultrassom pode ser focalizado com uma</p><p>lente acústica, da mesma forma que focalizamos ondas luminosas para melhorar a imagem.</p><p>O princípio é semelhante ao que fazemos ao focalizar uma imagem para tirar uma fotografia.</p><p>(figuras 19 A e 19 B)</p><p>Foco</p><p>Figura 19 A: Imagem fora de foco</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 20 29/02/2012 09:02:56</p><p>23</p><p>21</p><p>Foco</p><p>Figura 19 B: Foco adequado</p><p>3. Compensação de ganho de tempo: O que se deve ter em mente é que a energia ultrassônica se</p><p>atenua à medida que avança e retorna através dos tecidos no seu caminho de ida e volta ao trans-</p><p>dutor. Assim, os ecos provenientes da estruturas mais profundas tendem a ser mais atenuados do</p><p>que os que provêm das mais superficiais, o que pode prejudicar a vizualização de tais estruturas.</p><p>É possível aumentar a sensibilidade do equipamento aos ecos mais profundos, compensando a</p><p>atenuação sofrida e melhorando a qualidade das imagens correspondentes. O objetivo é ajustar a</p><p>compensação para obter uma imagem homogênea em escala de cinza (figura 20)</p><p>Figura 20: À esquerda imagem com a compensação</p><p>de ganho de tempo e à direita, sem esse recurso.</p><p>4. Zoom: esse recurso é útil para a apreciação de detalhes de estruturas menores e para mensu-</p><p>ração de determinados parâmetros, como por exemplo, o diâmetro da via de saída do ventrículo</p><p>esquerdo, usado para calcular o débito cardíaco. (figura 21)</p><p>Figura 21: O zoom é um recurso interessante</p><p>para apreciar detalhes das estruturas vizualizadas</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 21 29/02/2012 09:02:56</p><p>24</p><p>22</p><p>5. Ganho: esse controle ajusta a intensidade dos sinais recebidos pelo transdutor. Quanto maior</p><p>o ganho, maior será a intensidade dos sinais e mais “saturada” parecerá a imagem (fi gura 22).</p><p>Figura 22: Na imagem da esquerda, o ganho foi ajustado adequadamente,</p><p>o que permite uma vizualização consistente das estruturas.</p><p>À direita, muito</p><p>ganho foi utilizado, o que “saturou” a imagem.</p><p>ArTEfATos</p><p>A obtenção da imagem de órgãos e estruturas corporais por meio do ultrassom é um processo</p><p>complexo que envolve diversas etapas de aquisição e processamento as quais podem gerar vários</p><p>artefatos que precisam ser devidamente reconhecidos para evitar dúvidas, falsos diagnósticos e</p><p>suas consequências. Os artefatos de maior importância serão resumidamente descritos:</p><p>1. Sombras: O principal causador do aparecimento de sombras acústicas, particularmente no</p><p>paciente gravemente enfermo sob ventilação mecânica é o ar. Como o ar transmite muito mal a</p><p>energia ultrassônica, as estruturas além da camada de ar não serão adequadamente vizualisadas</p><p>(fi gura 23). Muitas vezes, o aparecimento das sombras acústicas é intermitente e isso permite,</p><p>apesar da precariedade das imagens, uma avaliação qualitativa satisfatória às necessidades do</p><p>intensivista. Ocasionalmente, entretanto, o ar presente nos pulmões impede completamente a</p><p>aquisição de quaisquer imagens minimamente interpretáveis.</p><p>A B</p><p>Figura 23 A e B: Sombra acústica ocasionada pela interposição intermitente dos pulmões</p><p>Outras estruturas que podem ocasionar sombras acústicas são as costelas e geralmente</p><p>essas sombras são vizualizadas como faixas negras que “deslizam” de um lado para o outro,</p><p>dependendo da fase do ciclo respiratório (fi gura 24).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 22 29/02/2012 09:02:57</p><p>25</p><p>23</p><p>Figura 24: Sombras acústicas das costelas</p><p>2. Reforço: O reforço ocorre quando o ultrassom atravessa um meio pouco reflexivo, como o</p><p>líquido. Como o ultrassom sofre pouca ou nenhuma atenuação nesses meios, as estruturas além</p><p>da camada de líquido receberão uma maior energia ultrassônica e consequentemente gerarão</p><p>ecos mais fortes (figura 25)</p><p>Figura 25: Imagem longitudinal da vesícula biliar: as sobras acústicas são</p><p>provocadas por cálculos biliares e nota-se o reforço das estruturas</p><p>localizadas atrás da vesícula, que se encontra preenchida por líquido (bile).</p><p>3. Artefatos de lobos laterais: esses artefatos ocorrem porque nem toda a energia produzida pelo</p><p>transdutor permanece em um feixe único central (figura 26). Parte da energia ultrassônica irá se</p><p>projetar radialmente ao feixe principal, o que gera um fenômeno denominado efeito de borda. O</p><p>artefato é tridimensional e ocorre porque o transdutor “lê” os sinais de retorno como se todos ti-</p><p>vessem origem no feixe ultrassônico central. Dessa forma, um eco de pouca intensidade, gerado</p><p>por uma estrutura localizada lateralmente ao alvo principal será mostrada como se estivesse</p><p>localizada ao longo do eixo central do ultrassom (figura 27).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 23 29/02/2012 09:02:57</p><p>26</p><p>24</p><p>Feixe Principal</p><p>Lobos Laterais</p><p>Figura 26: Lobos laterais de energia ultrassônica</p><p>!</p><p>Figura 27: Artefato de lobo lateral visto como uma massa dentro do átrio esquerdo (setas)</p><p>4. Artefatos de reverberação: ocorrem quando o feixe ultrassônico encontra estruturas muito</p><p>ecorreflexivas com retorno de grande energia ultrassônica ao transdutor (figura 28).</p><p>Transdutor</p><p>Estrutura Original</p><p>Eco de Reverberação</p><p>Eco de Reverberação</p><p>Esses ecos reflexivos, por sua vez, ao chegarem ao transdutor, são novamente refletidos e mais</p><p>uma vez encontram a estrutura, retornando uma vez mais ao transdutor. Obviamente, a cada</p><p>retorno a energia sofre atenuação, mas se ainda estiver na faixa de detecção do transdutor,</p><p>provocará o aparecimento de imagens repetidas, idênticas àquela correspondente à estrutura</p><p>reflexiva original, com a diferença que a distância dessas imagens artificialmente geradas será</p><p>sempre o dobro da original, em relação ao transdutor (figura 28 e 29).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 24 29/02/2012 09:02:57</p><p>27</p><p>25</p><p>!</p><p>Figura 28: Eco de reverberação provocado pelo pericárdio, que é uma</p><p>estrutura muito reflexiva. Notar que a distância do eco de reverberação</p><p>ao pericárdio é a mesma daquela entre o transdutor e a estrutura original.</p><p>Figura 29: Eco de reverberação em interior da bexiga</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1. Levitov A, Mayo P, Slonim A. Critical Care Ultrasonography. 2009. The McGraw-Hill Companie.</p><p>2. http://www.criticalecho.com/content/tutorial-1-basic-physics-ultrasound-and-doppler-phenomenon;</p><p>3. Solomon SD, Instrumentação ecocardiográfica e princípios físicos de ecocarddiografia doppler. In</p><p>Solomon SD, Ecocardiografia - Manual Prático. 2010. Revinter.</p><p>4. Capítulo 2 - Física e Instrumentação. In: Feigenbaum - Ecocardiografia - Sexta Edição 2007. Editora</p><p>Guanabara Koogan SA. Rio de Janeiro.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 25 29/02/2012 09:02:57</p><p>28</p><p>26</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 26 29/02/2012 09:02:57</p><p>29</p><p>27</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 27 29/02/2012 09:02:57</p><p>30</p><p>28</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 28 29/02/2012 09:02:57</p><p>31</p><p>29</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 29 29/02/2012 09:02:57</p><p>32</p><p>30</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 30 29/02/2012 09:02:57</p><p>31</p><p>Capítulo 3</p><p>cortes Anatômicos da Ecocardiografia Transtorácica</p><p>Fátima Negri</p><p>O ecocardiograma (ECO) é um exame complementar em cardiologia que utiliza o ultrassom</p><p>(US), gerado e captado através de transdutores, para obter imagens tomográficas que fornecem</p><p>informações estruturais e funcionais do coração como também, através da utilização do efeito</p><p>Doppler, realiza a aquisição e análise do fluxo sanguíneo.</p><p>As principais formas de abordagem para a realização do estudo ecocardiográfico são a transto-</p><p>rácica, que é o objeto deste capítulo, e a transesofágica.</p><p>As primeiras descrições sobre a anatomia ecocardiográfica bidimensional do coração foram</p><p>feitas por Tajik e colaboradores, da Clínica Mayo, em 1978. A partir daí, as nomenclaturas foram</p><p>sendo introduzidas e em 1980, a Sociedade Americana de Ecocardiografia padronizou as janelas</p><p>acústicas que compõem o estudo ecocardiográfico.</p><p>As imagens bidimensionais analisadas ao ecocardiograma transtorácico (ETT), também são</p><p>obtidas de forma padronizada, através do adequado posicionamento do paciente e do trans-</p><p>dutor em locais específicos do tórax, denominados de janelas ecocardiográficas (figura 1), com</p><p>direcionamento do feixe de US, para a obtenção dos cortes do coração nos diferentes planos:</p><p>longitudinal, transversal e apical (figura 2). O examinador pode se posicionar do lado direito</p><p>ou esquerdo do paciente, obtendo as imagens segurando o transdutor com a mão direita ou</p><p>esquerda, respectivamente, sendo que o posicionamento e consequente uso da mão esquerda</p><p>para a apreensão do transdutor e aquisição das imagens é mais ergonômico, principalmente</p><p>quando se trata do paciente em ambiente de terapia intensiva.</p><p>Figura 1: Janelas Ecocardiográgicas. Solomon, 2007.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 31 29/02/2012 09:02:57</p><p>Cortes Anatômicos da</p><p>Ecocardiografia</p><p>Transtorácica</p><p>3</p><p>Fátima Negri</p><p>34</p><p>32</p><p>Figura 2: Planos dos Cortes Ecocardiográficos. Circulation, 1980.</p><p>O estudo do fluxo sanguíneo pode ser obtido a partir das imagens bidimensionais, com o uso</p><p>do Doppler pulsado, contínuo e/ou do mapeamento de fluxo em cores, como visto no capítulo</p><p>anterior.</p><p>A seguir, serão abordados os cortes ecocardiográficos de interesse para a medicina intensiva.</p><p>I – JAnElA PArAEsTErnAl EsqUErdA:</p><p>1. Plano Longitudinal:</p><p>O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte paraesternal longitudinal do ventrículo</p><p>esquerdo (PLVE), que é mais facilmente obtido com o paciente em decúbito lateral esquerdo,</p><p>sempre que possível, visando uma maior aproximação do coração ao gradil costal e uma menor</p><p>interferência do ar dos pulmões na qualidade da imagem. O transdutor deve ser posicionado no</p><p>terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno, com o apontador (ou índex)</p><p>direcionado para o ombro direito do paciente (figura 3), porém ele pode e deve ser deslocado,</p><p>em movimentos circulares pequenos, para um espaço intercostal acima ou abaixo ou mais late-</p><p>ralmente, a depender o biótipo do paciente, em busca da melhor imagem.</p><p>Nesse corte (figuras 4 e 5), são visualizados</p><p>o ventrículo direito (VD), o septo interventricular</p><p>(SIV), a raiz da aorta (Ao), o ventrículo esquerdo (VE), a parede ínfero-lateral do VE, o átrio</p><p>esquerdo (AE), a artéria pulmonar direita (APd), a aorta torácica descendente (AoDesc), além</p><p>das valvas mitral (VM) e aórtica (VAo).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 32 29/02/2012 09:02:57</p><p>35</p><p>33</p><p>Figura 3: Posicionamento do paciente e do transdutor</p><p>para obtenção do corte PLVE. Solomon, 2007.</p><p>Figura 4: Representação esquemática do corte PLVE. Clínica Mayo, 1978.</p><p>Figura 5: Estruturas visualizadas no corte PLVE. Wilson Mathias Jr, 2009.</p><p>2. Plano Transversal:</p><p>O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte paraesternal transversal do VE</p><p>(PTVE), que é obtido também com o paciente e o transdutor na mesma posição que no corte</p><p>PLVE, porém com o “índex” apontando para o ombro esquerdo do paciente. Nesse corte (figuras</p><p>6 e 7), são visualizados o VD, o SIV, o VE e os músculos papilares. Ao inclinar-se o transdutor</p><p>discretamente na direção cranial, a valva mitral poderá ser visualizada no interior da cavidade do</p><p>VE, consistindo no corte paraesternal transversal da valva mitral (PTVM) (figura 8).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 33 29/02/2012 09:02:58</p><p>36</p><p>34</p><p>Figura 6: Posicionamento do transdutor e representação</p><p>esquemática do corte PTVE. Clínica Mayo, 1978.</p><p>Figura 7: Estruturas visualizadas no corte PTVE. Wilson Mathias Jr, 2009.</p><p>Figura 8: Estruturas visualizadas no corte PTVM. Wilson Mathias Jr, 2009.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 34 29/02/2012 09:02:58</p><p>37</p><p>35</p><p>II – JAnElA APIcAl:</p><p>1- Plano Apical:</p><p>O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte apical de quatro câmaras (A4C), que</p><p>é obtido também com o paciente em decúbito lateral esquerdo e o transdutor sobre o ictus do</p><p>VE, em geral no quinto espaço intercostal, a partir da linha hemiclavicular esquerda, podendo</p><p>deslocar-se mais ou menos para a esquerda ou para baixo, dependendo do biótipo do paciente</p><p>e do tamanho das cavidades ventriculares, com o apontador direcionado para o ombro esquerdo</p><p>do mesmo.</p><p>Nesse corte (figuras 9 e 10), são visualizados o VD, com sua banda moderadora (BM), o SIV,</p><p>o VE, a parede lateral do VE, o átrio direito (AD), o AE, a veia cava superior (VCS) e as veias</p><p>pulmonares (VP), além das VM e VT.</p><p>Figura 9: Posicionamento do paciente, do transdutor e representação</p><p>esquemática do corte A4C. Clínica Mayo, 1978.</p><p>Figura 10: Estruturas visualizadas no corte A4C. Wilson Mathias Jr, 2009.</p><p>A partir do corte A4C, pode-se obter o corte apical cinco câmaras (A5C), apenas direcionando-</p><p>-se o transdutor discretamente no sentido anterior. Nesse corte (figura 11), além das estruturas</p><p>visualizadas no corte A4C, observa-se o surgimento da raiz da aorta e da valva aórtica no meio</p><p>da imagem.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 35 29/02/2012 09:02:59</p><p>38</p><p>36</p><p>Figura 11: Representação esquemática e estruturas</p><p>visualizadas no corte A5C. Feigenbaum, 2005.</p><p>III – JAnElA sUBcosTAl:</p><p>O principal corte ecocardiográfico desse plano é o corte subcostal de quatro câmaras (SC4C),</p><p>que é obtido com o paciente em decúbito dorsal e o transdutor na região epigástrica, posicionado</p><p>em direção à nuca, de modo que o feixe de US fique quase paralelo ao plano do tórax, com o</p><p>apontador voltado para o lado esquerdo do paciente. Algumas manobras como a manutenção</p><p>dos joelhos flexionados, para relaxar a musculatura do abdômen superior e realização de ap-</p><p>néia inspiratória, favorecendo o deslocamento do coração na direção do trandutor, melhoram a</p><p>qualidade das imagens obtidas através dessa janela.</p><p>Nesse corte (figuras 12 e 13), são visualizados o VD, o SIV, o VE, o AD, o AE, além das VM e VT.</p><p>Figura 12: Posicionamento do paciente e do transdutor</p><p>e representação esquemática do corte SC4C. Solomon, 2007.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 36 29/02/2012 09:02:59</p><p>39</p><p>37</p><p>Figura 13: Estruturas visualizadas no corte SC4C. Wilson Mathias Jr, 2009.</p><p>Através da janela subcostal, mantendo-se o transdutor na região epigástrica, perpendicular à</p><p>parede abdominal e com o apontador voltado para a fúrcula esternal pode-se obter a visualização</p><p>da veia cava inferior (VCI).</p><p>Figure 14: VCI normal, à esquerda e dilatada, à direita. Feigenbaum, 2005.</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1- Henry WL, DeMaria A, Gramiak R, King DL et al. Report of the American Society of Echocardiography</p><p>Committee on Nomenclature and Standards in Two-dimensional Echocardiography. Circulation 62,</p><p>No. 2, 1980.</p><p>2- Tajik AJ, Deward JB, Oh JK. The Echo Manual. 3th Edition, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins.</p><p>3- Wilson Mathias Jr. Manual de Ecocardiografia, 2009. 2ª. Ed. Editora Manole Ltda.</p><p>4- Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography, 6th Edition, 2005, Lippin-</p><p>cott Williams & Wilkins.</p><p>5- Solomon SD. Essential echocardiography: a practical handbook with DVD, 2007, Humana Press Inc.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 37 29/02/2012 09:02:59</p><p>40</p><p>38</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 38 29/02/2012 09:02:59</p><p>41</p><p>39</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 39 29/02/2012 09:02:59</p><p>42</p><p>40</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 40 29/02/2012 09:02:59</p><p>43</p><p>41</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 41 29/02/2012 09:02:59</p><p>44</p><p>42</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 42 29/02/2012 09:02:59</p><p>43</p><p>Capítulo 4</p><p>Avaliação global da função sistólica Ventricular Esquerda</p><p>Fátima Negri</p><p>A avaliação da função sistólica ventricular é a aplicação mais importante da ecocardiografia e, no</p><p>ambiente de terapia intensiva, tem como objetivo principal a detecção de uma possível alteração</p><p>da contratilidade miocárdica como determinante ou agravante da condição crítica do paciente</p><p>em questão.</p><p>Pode ser realizada de modo qualitativo, através da estimativa visual do tamanho do VE, análise</p><p>da sua movimentação e do espessamento das suas paredes ou de modo quantitativo, através</p><p>do uso do ECO bidimensional e do Modo M, que permitem quantificar mudanças no tamanho e</p><p>volume ventriculares, calculando assim a sua fração de ejeção (FE), como também do Doppler,</p><p>através da estimativa do volume sistólico e do débito cardíaco, que serão abordados em outro</p><p>capítulo dessa apostila, além de outras medidas tais como a dP/dT do VE medida pelo jato de</p><p>insuficiência mitral e o índice de performance miocárdica (IPM) do VE ou índice de Tei, que são</p><p>realizadas pelos ecocardiografistas especialistas e não são objetos desse curso.</p><p>I – AVAlIAçÃo qUAlITATIVA:</p><p>Avaliação subjetiva da função sistólica global do VE deve ser analisada no maior número possível</p><p>de cortes ecocardiográficos e tem sua utilidade nas situações onde a janela ecocardiográfica</p><p>é inadequada, gerando dificuldade de visualização da borda endocárdica e entre operadores</p><p>experientes, onde há uma boa correlação da fração de ejeção estimada subjetivamente com a</p><p>mensurada.</p><p>Por outro lado, um estudo recente, publicado na revista Chest, em 2009, que avaliou a estimativa</p><p>subjetiva da função ventricular entre intensivistas, após um período de treinamento de 6 horas,</p><p>demonstrou que a função ventricular foi classificada corretamente como normal em 92% dos</p><p>casos e corretamente como anormal em 80% dos casos e nenhum dos pacientes com disfunção</p><p>grave do VE foi classificado erroneamente como tendo uma função normal, mostrando que esse</p><p>método pode ser útil mesmo após um breve período de experiência.</p><p>II – AVAlIAçÃo qUAnTITATIVA:</p><p>1 – Modo M:</p><p>O cálculo da FE do VE pelo método unidimensional é o mais utilizado na prática clínica, onde</p><p>são realizadas medidas lineares da cavidade do VE, ao final da sístole e da diástole, que são</p><p>aplicadas em fórmulas (usualmente a fórmula de Teichholz), pelo menu da cálculos do próprio</p><p>aparelho, que calcula os volumes ventriculares, fornecendo, então, a FE, em percentual, cujo</p><p>valor normal é > 55%. A disfunção ventricular é considerada discreta quando a FE do VE en-</p><p>contra-se entre 45 e 54%, moderada entre 30 e 44% e importante quando < 30%. Quando a FE</p><p>excede 70%, o VE é considerado hiperdinâmico e quando é maior que 75%, geralmente associa-</p><p>-se com obliteração</p><p>da cavidade ventricular que pode estar presente nos casos de hipovolemia</p><p>e cardiomiopatia hipertrófica.</p><p>A avaliação do tamanho do VE é um dos mais importantes componentes da quantificação da</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 43 29/02/2012 09:02:59</p><p>Avaliação Global</p><p>da Função Sistólica</p><p>Ventricular Esquerda</p><p>4</p><p>Fátima Negri</p><p>46</p><p>43</p><p>Capítulo 4</p><p>Avaliação global da função sistólica Ventricular Esquerda</p><p>Fátima Negri</p><p>A avaliação da função sistólica ventricular é a aplicação mais importante da ecocardiografia e, no</p><p>ambiente de terapia intensiva, tem como objetivo principal a detecção de uma possível alteração</p><p>da contratilidade miocárdica como determinante ou agravante da condição crítica do paciente</p><p>em questão.</p><p>Pode ser realizada de modo qualitativo, através da estimativa visual do tamanho do VE, análise</p><p>da sua movimentação e do espessamento das suas paredes ou de modo quantitativo, através</p><p>do uso do ECO bidimensional e do Modo M, que permitem quantificar mudanças no tamanho e</p><p>volume ventriculares, calculando assim a sua fração de ejeção (FE), como também do Doppler,</p><p>através da estimativa do volume sistólico e do débito cardíaco, que serão abordados em outro</p><p>capítulo dessa apostila, além de outras medidas tais como a dP/dT do VE medida pelo jato de</p><p>insuficiência mitral e o índice de performance miocárdica (IPM) do VE ou índice de Tei, que são</p><p>realizadas pelos ecocardiografistas especialistas e não são objetos desse curso.</p><p>I – AVAlIAçÃo qUAlITATIVA:</p><p>Avaliação subjetiva da função sistólica global do VE deve ser analisada no maior número possível</p><p>de cortes ecocardiográficos e tem sua utilidade nas situações onde a janela ecocardiográfica</p><p>é inadequada, gerando dificuldade de visualização da borda endocárdica e entre operadores</p><p>experientes, onde há uma boa correlação da fração de ejeção estimada subjetivamente com a</p><p>mensurada.</p><p>Por outro lado, um estudo recente, publicado na revista Chest, em 2009, que avaliou a estimativa</p><p>subjetiva da função ventricular entre intensivistas, após um período de treinamento de 6 horas,</p><p>demonstrou que a função ventricular foi classificada corretamente como normal em 92% dos</p><p>casos e corretamente como anormal em 80% dos casos e nenhum dos pacientes com disfunção</p><p>grave do VE foi classificado erroneamente como tendo uma função normal, mostrando que esse</p><p>método pode ser útil mesmo após um breve período de experiência.</p><p>II – AVAlIAçÃo qUAnTITATIVA:</p><p>1 – Modo M:</p><p>O cálculo da FE do VE pelo método unidimensional é o mais utilizado na prática clínica, onde</p><p>são realizadas medidas lineares da cavidade do VE, ao final da sístole e da diástole, que são</p><p>aplicadas em fórmulas (usualmente a fórmula de Teichholz), pelo menu da cálculos do próprio</p><p>aparelho, que calcula os volumes ventriculares, fornecendo, então, a FE, em percentual, cujo</p><p>valor normal é > 55%. A disfunção ventricular é considerada discreta quando a FE do VE en-</p><p>contra-se entre 45 e 54%, moderada entre 30 e 44% e importante quando < 30%. Quando a FE</p><p>excede 70%, o VE é considerado hiperdinâmico e quando é maior que 75%, geralmente associa-</p><p>-se com obliteração da cavidade ventricular que pode estar presente nos casos de hipovolemia</p><p>e cardiomiopatia hipertrófica.</p><p>A avaliação do tamanho do VE é um dos mais importantes componentes da quantificação da</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 43 29/02/2012 09:02:59</p><p>44</p><p>função ventricular. Recomenda-se realizar uma média de três medidas para o cálculo de FE do</p><p>VE, usualmente através do Modo M guiado pelo ECO2D, a partir do corte PTVE, ao nível dos</p><p>músculos papilares (figura 1), ou também, a partir do corte PLVE, sempre com o traçado do modo</p><p>M perpendicular às paredes do VE, imediatamente distal a ponta dos folhetos da VM (figura 2).</p><p>Figura 1: Medidas dos diâmetros do VE através do Modo M, a partir do corte PTVM. Tajik, 2006.</p><p>Figura 2: Medidas dos diâmetros do VE através do Modo M,</p><p>a partir do corte PLVE. Solomon, 2007.</p><p>O uso dessa técnica pode gerar erros quando a linha do modo M não incide perpendicularmente</p><p>às paredes do VE, como também em pacientes com disfunção segmentar e/ou grandes dilatações</p><p>ventriculares.</p><p>2 – ECO Bidimensional:</p><p>O cálculo dos volumes ventriculares através do ECO bidimensional é menos sujeito a erros</p><p>quando há deformação geométrica do VE, porém é dependente de uma boa resolução e</p><p>adequada visualização da borda endocárdica. O método de simpson modificado ou método</p><p>de discos (figuras 3 e 4) é o mais preciso e está indicado quando existem alterações da contra-</p><p>tilidade segmentar ou da geometria do VE. A partir do corte A4C e/ou apical de duas câmaras</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 44 29/02/2012 09:02:59</p><p>47</p><p>45</p><p>(A2C) realizam-se manualmente o traçado da borda endocárdica do VE ao final da sístole e da</p><p>diástole e automaticamente a cavidade ventricular é dividida em vários discos empilhados, com</p><p>espessura conhecida. A soma dos volumes desses discos, realizada pelo próprio aparelho de</p><p>ecocardiografia, confere uma estimativa dos volumes ventriculares finais, tanto sistólicos quanto</p><p>diastólicos, sendo então calculada a FE. Na maioria das situações clínicas, a utilização desse</p><p>método apenas sobre o corte A4C é suficiente.</p><p>Figura 3: Método de Simpson modificado. Solomon, 2007.</p><p>Figura 4: Cálculo dos volumes ventriculares pelo método de Simpson modificado,</p><p>no corte A4C, em paciente com disfunção segmentar do VE. Solomon, 2007.</p><p>A medida da fração de diminuição de superfície (FDS) (figura 5) é um parâmetro de função</p><p>sistólica que também utiliza o ECO bidimensional. Consiste na obtenção das áreas diastólica</p><p>final (ADF) e sistólica final (ASF) do VE a partir do corte PTVE e realização do contorno manual</p><p>da borda endocárdica, com a inclusão dos músculos papilares dentro da cavidade ventricular. A</p><p>FDS é dada pela fórmula, ADF-ASF/ ADF, cujo resultado é expresso em porcentagem, onde o</p><p>valor normal varia de 36 a 64%.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 45 29/02/2012 09:02:59</p><p>44</p><p>função ventricular. Recomenda-se realizar uma média de três medidas para o cálculo de FE do</p><p>VE, usualmente através do Modo M guiado pelo ECO2D, a partir do corte PTVE, ao nível dos</p><p>músculos papilares (figura 1), ou também, a partir do corte PLVE, sempre com o traçado do modo</p><p>M perpendicular às paredes do VE, imediatamente distal a ponta dos folhetos da VM (figura 2).</p><p>Figura 1: Medidas dos diâmetros do VE através do Modo M, a partir do corte PTVM. Tajik, 2006.</p><p>Figura 2: Medidas dos diâmetros do VE através do Modo M,</p><p>a partir do corte PLVE. Solomon, 2007.</p><p>O uso dessa técnica pode gerar erros quando a linha do modo M não incide perpendicularmente</p><p>às paredes do VE, como também em pacientes com disfunção segmentar e/ou grandes dilatações</p><p>ventriculares.</p><p>2 – ECO Bidimensional:</p><p>O cálculo dos volumes ventriculares através do ECO bidimensional é menos sujeito a erros</p><p>quando há deformação geométrica do VE, porém é dependente de uma boa resolução e</p><p>adequada visualização da borda endocárdica. O método de simpson modificado ou método</p><p>de discos (figuras 3 e 4) é o mais preciso e está indicado quando existem alterações da contra-</p><p>tilidade segmentar ou da geometria do VE. A partir do corte A4C e/ou apical de duas câmaras</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 44 29/02/2012 09:02:59</p><p>48</p><p>46</p><p>Figura 5: Medida da fração de diminuição de superfície.</p><p>Current Opinion in Critical Care 2006, 12:241–248.</p><p>Medidas lineares da cavidade do VE, ao final da sístole e da diástole, também podem ser</p><p>realizadas diretamente na imagem bidimensional, geralmente a partir do corte PLVE, caso haja</p><p>uma boa qualidade da imagem, e quando aplicadas no menu de cálculos do aparelho de ecocar-</p><p>diografia, também fornece a FE do VE.</p><p>lEITUrAs sUgErIdAs:</p><p>1- Lang RM, Bierig M, Devereaux RB, et al. Chamber Quantification Writing Group, American Society</p><p>of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee, European Association of Echocardiog-</p><p>raphy. Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocar-</p><p>diography’s Guidelines and Standards</p><p>Committee and the Chamber Quantification Writing Group, de-</p><p>veloped in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European</p><p>Society of Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography, 2005;18:1440-1463.</p><p>2- Melamed R, Sprenkle M, Ulstad VK, Herzog CA, Leatherman JW. Assessment of left ventricular func-</p><p>tion by intensivists using hand-held echocardiography. Chest 2009; 135: 1416 – 20.</p><p>3- Tajik AJ, Deward JB, Oh JK. The Echo Manual. 3th Edition, 2007, Lippincott, Williams & Wilkins.</p><p>4- Solomon SD. Essential echocardiography: a practical handbook with DVD, 2007, Humana Press Inc.</p><p>5- Slama M and Maizel J. Echocardiographic measurement of ventricular function. Current Opinion in</p><p>Critical Care 2006, 12:241–248.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 46 29/02/2012 09:02:59</p><p>49</p><p>47</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 47 29/02/2012 09:03:00</p><p>50</p><p>48</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 48 29/02/2012 09:03:00</p><p>51</p><p>49</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 49 29/02/2012 09:03:00</p><p>52</p><p>50</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 50 29/02/2012 09:03:00</p><p>51</p><p>Capítulo 5</p><p>Ecocardiograma e Avaliação de Câmaras Direitas</p><p>Ricardo Cordioli</p><p>A avaliação da função quantitativa de ventrículo direito, devido sua forma geométrica, é difícil de</p><p>ser realizada com o ecocardiograma, sobretudo, quando feito por médico não ecocardiografista.</p><p>Na imagem abaixo (figura 1), observa-se que em um coração normal, o VD apresenta uma forma</p><p>geométrica triangular, difícil de ser avaliado quando comparado com a avaliação do VE.</p><p>Figura 1 – Corte Apical – 4 câmaras.</p><p>Em ambiente de UTI, no que concerne ao uso do ECO como ferramenta de monitorização he-</p><p>modinâmica, acreditamos que a avaliação do tamanho das cavidades direitas do coração, da</p><p>relação entre o tamanho destas em comparação com as câmaras esquerdas, associado a uma</p><p>avaliação global e qualitativa de VD, já é muito importante e representa aquilo que o médico in-</p><p>tensivista/emergencista precisa saber avaliar. Soma-se a isto, a possibilidade de poder avaliar a</p><p>pressão sistólica da artéria pulmonar através do uso do ecocardiograma, avaliando a velocidade</p><p>da regurgitação em valvar tricúspide.</p><p>Existem, em ambiente de UTI, 2 situações nas quais a avaliação do VD se torna indispensável:</p><p>síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) e tromboembolismo pulmonar (TEP).</p><p>Durante a SDRA, ocorre hipertensão pulmonar (HP) devido à vasoconstrição arterial pulmonar</p><p>induzida por mediadores inflamatórios e pela hipoxemia, compressão vascular por edema ou</p><p>fibrose, fenômeno tromboembólico no leito pulmonar e remodelação vascular.</p><p>Esta situação de HP durante SDRA acaba levando a aumento da pós-carga ao ventrículo direito</p><p>(VD), ventrículo que não se adapta bem a sobrecarga pressórica como se adapta o ventrículo</p><p>esquerdo (VE), podendo culminar com cor pulmonale agudo (CPA).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 51 29/02/2012 09:03:00</p><p>Ecocardiograma e Avaliação</p><p>de Câmaras Direitas</p><p>5</p><p>Ricardo Cordioli</p><p>54 52</p><p>O padrão ecocardiográfico de CPA consiste em:</p><p>o dilatação de VD, devido a sobrecarga diastólica</p><p>o movimento paradoxal do septo interventricular, indicando sobrecarga sistólica</p><p>Podemos usar a relação entre a área final do VD na diástole/ área final de VE na diástole (RE-</p><p>VDA/LEVDA), para avaliar se há ou não dilatação de VD:</p><p>•	sem dilatação: REVDA/LEVDA < 0,6,</p><p>•	dilatação moderada REVDA/LEVDA entre 0,6-1,</p><p>•	dilatação severa REVDA/LEVDA > 1.</p><p>Durante a situação de dilatação aguda do VD e desvio paradoxal do septo interventricular, ocorrerá</p><p>restrição ao enchimento do VE, o que culminará com diminuição da sua pré-carga com consequen-</p><p>te diminuição do débito cardíaco, estado de choque circulatório, podendo culminar com óbito.</p><p>Na figura 2, observamos uma imagem ecocardiográfica onde nota-se aumento do ventrículo</p><p>direito e desvio do septo interventricular, caracterizando uma situação de cor pulmonale agudo.</p><p>Figura 2. Paciente com síndrome de desconforto respiratório agudo</p><p>No passado, quando se ventilava com altos volumes correntes, e altas pressões de platô nas</p><p>vias aéreas, a mortalidade dos pacientes com SDRA era extremamente alta quando comparada</p><p>com os níveis de mortalidade atuais.</p><p>Atualmente, defende-se uma ventilação com baixo volumes correntes (VT = 6 mL/kg, de peso</p><p>ideal) e pressão de platô limitada (Pplat < 27-32 mmHg) nas vias aéreas. Ainda, na literatura se</p><p>discute muito os riscos e benefícios do uso de altos valores de pressão no final da expiração (alto</p><p>PeeP) devido ao possível comprometimento hemodinâmico versus ao efeito de recrutamento</p><p>alveolar que esta prática pode levar.</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 52 29/02/2012 09:03:00</p><p>51</p><p>Capítulo 5</p><p>Ecocardiograma e Avaliação de Câmaras Direitas</p><p>Ricardo Cordioli</p><p>A avaliação da função quantitativa de ventrículo direito, devido sua forma geométrica, é difícil de</p><p>ser realizada com o ecocardiograma, sobretudo, quando feito por médico não ecocardiografista.</p><p>Na imagem abaixo (figura 1), observa-se que em um coração normal, o VD apresenta uma forma</p><p>geométrica triangular, difícil de ser avaliado quando comparado com a avaliação do VE.</p><p>Figura 1 – Corte Apical – 4 câmaras.</p><p>Em ambiente de UTI, no que concerne ao uso do ECO como ferramenta de monitorização he-</p><p>modinâmica, acreditamos que a avaliação do tamanho das cavidades direitas do coração, da</p><p>relação entre o tamanho destas em comparação com as câmaras esquerdas, associado a uma</p><p>avaliação global e qualitativa de VD, já é muito importante e representa aquilo que o médico in-</p><p>tensivista/emergencista precisa saber avaliar. Soma-se a isto, a possibilidade de poder avaliar a</p><p>pressão sistólica da artéria pulmonar através do uso do ecocardiograma, avaliando a velocidade</p><p>da regurgitação em valvar tricúspide.</p><p>Existem, em ambiente de UTI, 2 situações nas quais a avaliação do VD se torna indispensável:</p><p>síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) e tromboembolismo pulmonar (TEP).</p><p>Durante a SDRA, ocorre hipertensão pulmonar (HP) devido à vasoconstrição arterial pulmonar</p><p>induzida por mediadores inflamatórios e pela hipoxemia, compressão vascular por edema ou</p><p>fibrose, fenômeno tromboembólico no leito pulmonar e remodelação vascular.</p><p>Esta situação de HP durante SDRA acaba levando a aumento da pós-carga ao ventrículo direito</p><p>(VD), ventrículo que não se adapta bem a sobrecarga pressórica como se adapta o ventrículo</p><p>esquerdo (VE), podendo culminar com cor pulmonale agudo (CPA).</p><p>Apostila Ecotin_2012.indb 51 29/02/2012 09:03:00</p><p>55</p><p>53</p><p>Há trabalhos que mostram incidência entre 22-25% de CPA, mesmo quando se adota uma</p><p>ventilação mecânica protetora. A ocorrência de CPA, levando a disfunção de VD acarreta maior</p><p>morbidade e provavelmente maior mortalidade.</p><p>O uso do ECO na beira do leito pode auxiliar no método de ventilação adotado e seus ajustes,</p><p>pois cada paciente vai ter uma resposta diferente em relação aos níveis de pressão e volume</p><p>ajustados na ventilação mecânica (VM), onde haverá pacientes que desenvolverão CPA com Pplat</p><p>> 32 mmHg e outros que apresentarão CPA mesmo com Pplat entre 26-30 mmHg. Em alguns</p><p>pacientes, o uso de PeePs mais altas levará ao recrutamento alveolar à pouca alteração na</p><p>pressão transpulmonar devido à melhora da complacência pulmonar à poucos efeitos hemodinâ-</p><p>micos no VD, entretanto, em outras situações o mesmos valores de PeeP podem levar a hiperdis-</p><p>tensão pulmonar à aumento importante da pressão transpulmonar à disfunção do VD devido à</p><p>sobrecarga pressórica.</p><p>Podemos ainda utilizar esta ferramenta de monitorização, o ECO na beira do leito, durante manobras</p><p>de recrutamento alveolar, que podem igualmente causar deteriorização hemodinâmica.</p><p>Trabalhos na literatura, como dos autores Jardin F. e Vieillard-Baron A., demonstraram uma estreita</p><p>e direta relação entre altas pressões de platô com incidência de cor pulmonale agudo e mortalidade,</p><p>em pacientes com SDRA, e para avaliar o risco de ocorrência de CPA, esses autores utilizaram o</p><p>ecocardiograma para monitorizar o VD, durante os dias de ventilação</p>