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<p>FICHA DE ANAMNESE</p><p>DADOS PESSOAIS</p><p>Nome: ______________________________________________________________ Idade: __________</p><p>Endereço: ____________________________________________________________________________</p><p>Bairro:_________________________________Cidade/Estado: ________________________________</p><p>Tel.Res. (____) _______________________ Cel. (____)________________________</p><p>E- mail: __________________________________________________________________</p><p>Data de nasc: ______________________ Profissão: ________________________________________</p><p>Estado Civil: ___________________________________________________________</p><p>QUEIXA (S) PRINCIPAL (IS): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</p><p>HÁBITOS DIÁRIOS</p><p>Tratamento estético anterior</p><p>( ) Sim</p><p>( ) Não</p><p>Qual?</p><p>Utilização de cosméticos</p><p>( ) Sim</p><p>( ) Não</p><p>Qual?</p><p>Exposição ao sol?</p><p>( ) Sim</p><p>( ) Não</p><p>Tabagismo</p><p>( ) Sim</p><p>( ) Não</p><p>Quantos cigarros/dia?</p><p>Bebida alcóolica</p><p>( ) Sim</p><p>( ) Não</p><p>Frequência?</p><p>Funcionamento intestinal</p><p>( ) Bom</p><p>( ) Ruim</p><p>Qualidade do sono</p><p>( ) Boa</p><p>( ) Ruim</p><p>Ingestão de água e alimentação</p><p>( ) Boa</p><p>( ) Ruim</p><p>Pratica atividade física</p><p>( ) Sim</p><p>( ) Não</p><p>Frequência?</p><p>Uso de anticoncepcional</p><p>( ) Sim</p><p>( ) Não</p><p>Qual?</p><p>Gestante</p><p>( ) Sim</p><p>( ) Não</p><p>Se sim, quantas semanas?</p><p>HISTÓRICO DO PACIENTE</p><p>SIM</p><p>NÃO</p><p>QUAL?</p><p>1) É portador (a) de alguma doença do sangue, como anemias adquiridas (carencial, hemolítica e plástica) ou anemias hereditárias (talassemia e falciforme), leucemia ou outra?</p><p>2) É portador (a) de algum distúrbio do sono, como apneia do sono; ronco, em caso de menor de idade; ou outro?</p><p>3) É portador (a) de alguma doença das articulações, como artrose, tendinite ou outra? Em que parte do corpo?</p><p>4) É portador (a) de alguma doença dos rins, como calculose, insuficiência renal ou outra; tem rim transplantado ou necessidade de transplante?</p><p>5) É portador (a) de alguma doença dos olhos, como miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia, catarata, estrabismo, glaucoma, lesão de córnea, pterígio, lesão de retina (descolamento), ou tem necessidade de transplante de córnea?</p><p>6) É portador (a) de alguma colagenose, como lúpus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite reumatoide, vasculites ou outras?</p><p>7) É portador (a) de diabetes mellitus? Especificar o tipo.</p><p>8) É portador (a) de alguma doença da boca ou das glândulas salivares, maxilares, hipertrofia de adenoide ou amígdalas, ou outra?</p><p>9) É portador (a) de alguma doença da coluna (cervical, dorsal, lombossacra, coccígea), hérnias ou desvios?</p><p>10) É portador (a) de alguma doença das artérias (carótidas, aorta, femoral), aneurisma, obstrução ou outras?</p><p>11) É portador (a) de alguma doença do coração (reumática, valvular, isquêmica, infecciosa, muscular, congênita, etc.), insuficiência, arritmias ou sopro?</p><p>12) É portador (a) de alguma doença do aparelho digestivo, como cirrose hepática, hepatite, calculose de vesícula, pancreatite, enterite, colite, gastrite, úlcera, hemorroida, esofagite, diverticulose, chron ou outra?</p><p>13) É portador (a) de alguma doença dos ouvidos e mastoides, como surdez, otite crônica, rinite alérgica ou outra?</p><p>14) É portador (a) de alguma doença do sistema nervoso, como doença de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, sequela de AVC, tumores, paralisia, meningite, doenças degenerativas ou outras?</p><p>15) É portador (a) de alguma doença da próstata (para os homens), das mamas ou endometriose (para as mulheres), de doenças dos órgãos genitais, de incontinência urinária ou outra?</p><p>16) É portador (a) de alguma doença dos ossos, como osteoporose, sequela de fraturas ou outra?</p><p>17) É portador (a) de alguma doença dos pulmões, como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, enfisema, tuberculose, bronquites ou outra?</p><p>18) É portador (a) de algum tipo de hérnia, como inguinal, de hiato, umbilical, incisional, epigástrica ou outra?</p><p>19) É portador (a) de hipertensão arterial ou, no caso de gestantes, de doença hipertensiva específica da gravidez?</p><p>20) É portador (a) de alguma doença de pele, como tumores, manchas ou outras? Especificar o local.</p><p>21) É portador (a) de alguma deficiência física, como malformação congênita ou anomalias cromossômicas, síndromes genéticas (Down), má absorção?</p><p>22) É portador (a) de algum tipo de câncer (neoplasia maligna)? Especificar o ano do diagnóstico.</p><p>23) Fez quimioterapia ou radioterapia? Especifique.</p><p>24) É portador (a) de obesidade mórbida?</p><p>25) É portador (a) de alguma doença muscular, como miastenia grave ou outra?</p><p>26) É portador (a) de alguma doença infectocontagiosa, como chagas, tuberculose, meningite ou outra?</p><p>27) É portador (a) de vírus HIV (vírus da AIDS)?</p><p>28) É portador (a) de alguma doença das glândulas endócrinas, como tireoide, paratireoide, hipófise ou suprarrenal? Especificar glândula e doença.</p><p>29) É portador (a) de alguma doença das veias, como varizes, microvarizes, trombose, úlcera de perna ou Outra?</p><p>30) É portador (a) de alguma doença mental, distúrbios psiquiátricos ou psicológicos?</p><p>31) Possui alguma sequela decorrente de acidente de qualquer natureza?</p><p>32) Possui indicação para algum tipo de cirurgia?</p><p>FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL</p><p>BIOTIPO CUTÂNEO</p><p>( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista</p><p>ESTADO CUTÂNEO</p><p>( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico</p><p>TEXTURA</p><p>( ) Lisa ( ) Áspera</p><p>ESPESSURA</p><p>( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa</p><p>ÓSTIOS</p><p>( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos</p><p>ACNE</p><p>( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V</p><p>INVOLUÇÃO CUTÂNEA</p><p>( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose</p><p>Local: ________________________________________________________________________</p><p>FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK</p><p>( ) TIPO I ( ) TIPO II ( ) TIPO III ( ) TIPO IV ( ) TIPO V</p><p>FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU</p><p>( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V</p><p>Obs: ________________________________________________________________________</p><p>MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)</p><p>( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia</p><p>( ) Melanose Solar</p><p>( ) Outros: _________________________________________________________________</p><p>ALTERAÇÕES VASCULARES</p><p>( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrema ( ) Rosácea Outros: _________________________________________________________________</p><p>LESÕES DE PELE</p><p>( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo</p><p>( ) Siringoma ( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite</p><p>( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose ( ) Psoríase</p><p>( ) Outros:__________________________________________________________</p><p>CICATRIZ</p><p>( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica</p><p>( ) Hipocrômica</p><p>PELOS</p><p>( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite</p><p>OLHEIRAS</p><p>( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: ________________________________________</p><p>FLACIDEZ</p><p>Quantificar os itens abaixo: (L= leve, M= moderado, I= Intenso, G= grave)</p><p>( ) Tissular ( ) Muscular</p><p>Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________</p><p>Localização da flacidez muscular: ______________________________________________________</p><p>Objetivos: ___________________________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________________________</p><p>Tratamento Proposto: __________________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________________________</p><p>Observações: _________________________________________________________________________</p><p>FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL</p><p>HIDROLIPODISTROFIA GINÓIDE (HLDG)</p><p>Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista</p><p>Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV</p><p>Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________</p><p>Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não</p><p>EDEMA</p><p>Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo</p><p>Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo</p><p>Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________</p><p>Observações: _______________________________________________________________________</p><p>LIPODISTROFIA</p><p>Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida</p><p>Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada</p><p>Localização: ________________________________________________________________________</p><p>Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo</p><p>Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________</p><p>( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal</p><p>( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I</p><p>( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III</p><p>Observações: _______________________________________________________________________</p><p>FLACIDEZ</p><p>Quantificar os itens abaixo: (L= leve, M= moderado, I= Intenso, G= grave)</p><p>( ) Tissular ( ) Muscular</p><p>Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________</p><p>Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________</p><p>ESTRIAS</p><p>Cor: ( ) Rubra/violácea ( ) Alba</p><p>Largura: ( ) Fina ( ) Larga</p><p>Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica</p><p>Quantidade: _____________ (L= leve, M= moderado, I= Intenso, G= grave)</p><p>Região: __________________________________________________________________________</p><p>PERIMETRIA</p><p>Data</p><p>Braço D</p><p>Braço E</p><p>Abd. Sup</p><p>Cintura</p><p>Abd. Inf</p><p>Quadril</p><p>Coxa Sup/D</p><p>Coxa Sup/E</p><p>Coxa Inf/D</p><p>Coxa Inf/E</p><p>Joelho D</p><p>Joelho E</p><p>IMC</p><p>LIC (Classificação OUS)</p><p>Risco de Saúde</p><p>Menos de 18,5</p><p>Peso Inferior ao normal</p><p>Transtornos Digestivos, Fraqueza, Fadiga crônica, Estres, Ansiedade, Disfunção Hormonal, Anorexia, Bulimia, Osteoporose, Auto consumo de massa muscular, etc.</p><p>Índice de Massa Corporal – IMC (BMI)</p><p>Entre 18,5 e 25</p><p>0 (Normal)</p><p>Estado Normal, Bom Nível de energia, Vitalidade, Resistencia a doenças, Boa condição física, etc.</p><p>Entre 25 e 30</p><p>+ (Sobrepeso)</p><p>Fadiga, Doenças digestivas, Problemas circulatórios, Varizes, etc.</p><p>30 ou mais</p><p>++ (Obesidade)</p><p>Diabetes, Hipertensão, Doenças cardiovasculares, embolias, Problemas de articulação, Joelhos, Coluna e Psicose</p><p>Gênero</p><p>Idade</p><p>(Baixo)</p><p>0 (Normal)</p><p>+ (Alto)</p><p>++ (Muito Alto)</p><p>20</p><p>39</p><p>< 21,0</p><p>21,0</p><p>32,9</p><p>33,0</p><p>38,9</p><p>>=</p><p>39,0</p><p>Percentual de Gordura Corporal (BODY FAT)</p><p>Mulher</p><p>40</p><p>59</p><p>< 23,0</p><p>23,0</p><p>33,9</p><p>34,0</p><p>39,9</p><p>>=</p><p>40,0</p><p>60</p><p>79</p><p>< 24,0</p><p>24,0</p><p>35,9</p><p>36,0</p><p>41,9</p><p>>=</p><p>42,0</p><p>20</p><p>39</p><p>< 8,0</p><p>8,0</p><p>19,9</p><p>20,0</p><p>24,9</p><p>>=</p><p>25,0</p><p>Homem</p><p>40</p><p>59</p><p>< 11,0</p><p>11,0</p><p>21,9</p><p>22,0</p><p>27,9</p><p>>=</p><p>28,0</p><p>60</p><p>79</p><p>< 13,0</p><p>13,0</p><p>24,9</p><p>25,0</p><p>29,9</p><p>>=</p><p>30,0</p><p>Gênero</p><p>Idade</p><p>(Baixo)</p><p>0 (Normal)</p><p>+ (Alto)</p><p>++ (Muito Alto)</p><p>18</p><p>39</p><p>< 24,3</p><p>24,3</p><p>30,3</p><p>30,4</p><p>35,3</p><p>>=</p><p>35,4</p><p>Percentual de Musculo Esquelético (MUSCLE)</p><p>Mulher</p><p>40</p><p>59</p><p>< 24,1</p><p>24,1</p><p>30,1</p><p>30,2</p><p>35,1</p><p>>=</p><p>35,2</p><p>60</p><p>80</p><p>< 23,9</p><p>23,9</p><p>29,9</p><p>30,0</p><p>34,9</p><p>>=</p><p>35,0</p><p>18</p><p>39</p><p>< 33,3</p><p>33,3</p><p>39,3</p><p>39,4</p><p>44,0</p><p>>=</p><p>44,1</p><p>Homem</p><p>40</p><p>59</p><p>< 33,1</p><p>33,1</p><p>39,1</p><p>39,2</p><p>43,8</p><p>>=</p><p>43,9</p><p>60</p><p>80</p><p>< 32,9</p><p>32,9</p><p>38,9</p><p>39,0</p><p>43,6</p><p>>=</p><p>43,7</p><p>1 ou 2</p><p>3 ou 4</p><p>5 ou 6</p><p>7 a 9</p><p>10 a 12</p><p>> 12</p><p>Gordura Visceral (VISCERAL FAT)</p><p>Nível Ideal</p><p>Nível Normal</p><p>Nível Médio</p><p>Nível Alto</p><p>Nível Muito Alto</p><p>Perigo para a Saúde</p><p>ACOMPANHAMENTO</p><p>DATA SESSÃO</p><p>PROCEDIMENTO/ EQUIPAMENTO</p><p>TEMPO DA</p><p>SESSÃO</p><p>ASSINATURA PACIENTE</p><p>RESULTADOS E OBSERVAÇÕES</p><p>image1.jpeg</p><p>image2.emf</p><p>image3.png</p>