Apostila eletrocardiograma

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<p>APOSTILA BASEADA NO LIVRO DE EMANUEL STEIN- ELETROCARDIOGRAMA PRÁTICA</p><p>EDITORA REVINTER, 1989.</p><p>Organizada por Vanessa Spini</p><p>CONCEITOS BÁSICOS SOBRE O ELETROCARDIOGRAMA NORMAL</p><p>O eletrocardiograma (ECG) é o registro da atividade elétrica do coração. Através da</p><p>colocação de eletrodos em pontos padronizados do corpo (fig.1), podemos registrar esta atividade</p><p>elétrica de 12 diferentes pontos de observação (fig.2). Todas as quatro câmaras (os átrios direito</p><p>e esquerdo e os ventrículos direito e esquerdo) são representados neste registro.</p><p>Figura 1- eletrodos conectados à pele do paciente Figura 2- derivações do ECG</p><p>A despolarização e a repolarização dos átrios e ventrículos são os eventos elétricos</p><p>registrados no eletrocardiograma. A despolarização ocorre imediatamente antes da contração</p><p>mecânica das câmeras cardíacas, e após a repolarização ocorre um relaxamento das mesmas.</p><p>No estado de repouso, a célula encontra-se polarizada (fig.3), estando o interior da célula</p><p>negativo e o exterior positivo. Durante a despolarização há inversão das cargas elétricas, estando</p><p>o interior positivo e o exterior negativo (fig.4). A repolarização restaura o estado de repouso da</p><p>célula (fig.5).</p><p>Figura 3- célula polarizada (em repouso) Figura 4- célula se despolarizando ao ser estimulada</p><p>Figura 5a- célula se repolarizando Figura 5b- célula totalmente repolarizada</p><p>O sitio normal de formação do impulso no coração é o nodo sinoatrial (NSA). Uma vez os</p><p>átrios despolarizados, o impulso segue através do nodo atrioventricular (NAV) e do feixe de His</p><p>até os ramos direito e esquerdo, e por fim, alcança o músculo ventricular através das fibras de</p><p>Purkinje, levando a despolarização a ambos os ventrículos (fig.6).</p><p>Figura 6- sistema eletrogênico do coração (em verde)</p><p>A onda de despolarização que se inicia no nodo SA percorre ambos os átrios, primeiro o</p><p>átrio direito e posteriormente o átrio esquerdo. A despolarização atrial é representada no ECG</p><p>pela onda P (fig.7), que normalmente é a primeira deflexão eletrocardiográfica de cada ciclo</p><p>cardíaco.</p><p>Figura 7- onda P no registro eletrocardiográfico Figura 8-etapas da despolarização dos átrios</p><p>Para fins didáticos, pode-se admitir três etapas na despolarização dos átrios: 1) na qual se</p><p>ativa apenas o átrio direito, com duração aproximada de 0,03 segundos; 2) a continuação da</p><p>ativação do átrio direito e o início da ativação do átrio esquerdo, quando o impulso atinge o septo</p><p>interatrial, com duração aproximada de 0,04 segundos; 3) o término da ativação do átrio</p><p>esquerdo, com duração de aproximadamente 0,02s, marcando o final do fenômeno de ativação</p><p>atrial (fig.8).</p><p>Durante o segmento PR (ou PQ) que se segue à despolarização atrial, o impulso elétrico</p><p>caminha através do nodo AV, feixe de His e ramos direito e esquerdo. Na eletrocardiografia</p><p>clínica, durante o segmento PR visualiza-se apenas uma linha isoelétrica (fig.9).</p><p>Figura 9- representação do segmento PR (ou PQ)</p><p>A despolarização de ambos os ventrículos é representada pelo complexo QRS. A onda R é</p><p>a primeira deflexão positiva (acima da linha de base do eletrocardiograma) do complexo QRS. A</p><p>deflexão negativa (abaixo da linha de base) que ocorre imediatamente antes da onda R é a onda</p><p>Q. A deflexão negativa posterior à onda R é a onda S, que em geral é a deflexão final do QRS</p><p>(fig.10a). Ondas de amplitudes menores são representadas por letra minúscula e de amplitude</p><p>grande por letra maiúscula (fig.10b).</p><p>Figura 10a- ondas Q, R e S do complexo QRS Figura 10b- outras nomenclaturas do QRS</p><p>O segmento ST estende-se do final do complexo QRS ao início da onda T (fig.11a). Em</p><p>geral ele é isoelétrico (ou seja, está no mesmo nível da linha de base), não sendo nem</p><p>infradesnivelado (negativo)-fig.11b; nem supradesnivelado (positivo). O ponto em que o segmento</p><p>ST se une ao complexo QRS é conhecido como ponto J. Nesse momento os ventrículos estão</p><p>totalmente despolarizados.</p><p>Figura 11a- segmento ST normal (em azul mais forte) Figura 11b- exemplo de alteração do segmento ST</p><p>(infradesnivelamento)</p><p>A repolarização final de ambos os ventrículos inscreve a onda T no eletrocardiograma</p><p>(fig.12). O segmento ST e a onda T são indicadores sensíveis do estado do miocárdio ventricular</p><p>e sua alteração pode indicar, por exemplo , isquemia ou lesão .</p><p>Figura 12- onda T de repolarização ventricular (azul mais escuro)</p><p>A repolarização atrial frequentemente não é vista no eletrocardiograma, devido ao seu</p><p>tamanho reduzido e ao fato de coincidir com o complexo QRS.</p><p>Para reforçar o que foi aprendido até agora, dê nome às ondas, intervalos e segmentos no</p><p>registro eletrocardiográfico abaixo:</p><p>AS DERIVAÇÕES</p><p>Willem Einthoven, conhecido como o pai da eletrocardiografia, descobriu que conectando o</p><p>braço direito a um eletrodo negativo e o braço esquerdo a um eletrodo positivo, e induzindo uma</p><p>corrente a fluir através desse sistema, podia-se obter o registro de determinadas deflexões. As</p><p>deflexões assim obtidas constituíam o registro da Derivação I. Assim, a derivação DI estuda a</p><p>diferença de potencial entre o braço esquerdo e o braço direito (fig.13a).</p><p>Figura 13a- derivação I (DI) Figura 13b- derivação II (DII) Figura 13c- derivação III (DIII)</p><p>Conectando o braço direito ao eletrodo negativo e a perna esquerda ao eletrodo positivo,</p><p>Einthoven registrou o que ficou conhecido como Derivação II (fig.13b), onde é medida a diferença</p><p>de potencial entre estes dois membros. Conectando o braço esquerdo ao eletrodo negativo e a</p><p>perna esquerda ao eletrodo positivo, Einthoven registrou a Derivação III (fig.13c), medindo-se a</p><p>diferença de potencial entre o braço esquerdo e a perna esquerda. Estas três derivações,</p><p>dispostas como acima, são conhecidas como o triângulo de Einthoven. O braço direito é sempre</p><p>negativo e a perna esquerda é sempre positiva. O triângulo é equilátero.</p><p>Veja se você compreendeu o triângulo de Einthoven: aponte no triângulo o que os vértices</p><p>representam, qual a polaridade usada e o nome da derivação.</p><p>O triângulo de Einthoven (fig.14a) pode ser convertido no Sistema triaxial, se levarmos os</p><p>lados do triângulo para um centro comum. As positividades e negatividades ficam então</p><p>nitidamente delimitadas, sendo a metade negativa de cada derivação representada por linhas</p><p>tracejadas e a metade positiva representada por linhas cheias (fig.14b).</p><p>Figura 14a – triângulo de Einthoven figura 14b- Atribuição de graus às derivações no sistema triaxial</p><p>Na atribuição de graus ao sistema triaxial, os eixos das derivações (linha imaginária que</p><p>une os polos positivo e negativo) estão dispostos de 60º em 60°, e as polaridades permanecem</p><p>as mesmas do triângulo de Einthoven.</p><p>Até agora estudamos três derivações - I, II e III. Estas são as Derivações bipolares</p><p>periféricas padrão, pois cada uma delas utiliza dois pontos periféricos. Durante muitos anos estas</p><p>foram as únicas derivações utilizadas na eletrocardiografia. Com o tempo, outras derivações</p><p>foram criadas, entre elas as Derivações unipolares aumentadas: aVR, aVL, aVF (fig.15). Nestas</p><p>derivações, apenas um polo, o positivo, é fixado a um dos seguintes pontos periféricos: braço</p><p>direito (aVR), braço esquerdo (aVL), perna esquerda (aVF). O polo negativo é conectado a uma</p><p>central terminal (os dois outros membros estão ligados por resistência). A letra "a" refere-se ao</p><p>aumento necessário para tornar a amplitude dos complexos dessas derivações semelhantes à</p><p>amplitude dos complexos obtidos nas derivações I, II e III.</p><p>Figura 15- Derivações unipolares aumentadas (a ponta das setas aponta para o eletrodo positivo explorador)</p><p>As seis derivações estudadas até aqui compreendem as derivações do plano frontal (uma</p><p>vez que ajudam a analisar o coração no plano frontal, ou seja, base, septo e ápice do coração).</p><p>Observe que as</p><p>derivações unipolares aumentadas encontram-se distantes em 30 graus das</p><p>derivações bipolares periféricas padrão, uma vez que os seus eixos “atravessam” os vértices do</p><p>triângulo que é equilátero (fig.16).</p><p>Figura 16- Posição das derivações unipolares aumentadas em relação ao triângulo de Einthoven.</p><p>Juntas as seis derivações do plano frontal (DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF) formam o</p><p>Sistema Hexaxial. Observe que a linha cheia representa a metade positiva de cada derivação, e</p><p>a linha tracejada representa a metade negativa (fig. 17).</p><p>Figura 17- representação das derivações no Sistema Hexaxial (ou rosa dos ventos).</p><p>O USO DE VETORES NO ESTUDO DO ELETROCARDIOGRAMA</p><p>Em eletrocardiografia costuma-se trabalhar com vetores. O termo vetor refere-se a uma</p><p>força, neste caso, uma força elétrica. Um vetor pode ser representado por uma seta,</p><p>apresentando três grandezas: direção (linha que une os dois pólos), amplitude (tamanho da seta)</p><p>e sentido (seta ou farpa). Por exemplo, durante a ativação ventricular ambos os ventrículos são</p><p>despolarizados, e durante este período vários vetores instantâneos são gerados (fig.18).</p><p>Figura 18- dipolos cardíacos durante a despolarização dos ventrículos (a seta grande representa o vetor</p><p>resultante da somatória dos diferentes vetores menores).</p><p>Na prática clínica considera-se apenas o vetor médio resultante, que sintetiza todos os</p><p>fenômenos elétricos manifestos durante a despolarização ventricular. Em relação ao tamanho do</p><p>vetor, deve-se lembrar que uma massa muscular maior será representada logicamente por um</p><p>vetor maior.</p><p>O vetor médio do QRS é a soma vetorial de todos os vetores instantâneos produzidos</p><p>durante um único intervalo QRS. No estudo de eletrocardiografia frequentemente faz-se</p><p>referência ao vetor médio do QRS, ao vetor médio do T (soma de todos os vetores da</p><p>repolarização ventricular) e ao vetor médio do P (soma de todos os vetores da despolarização</p><p>atrial). Os termos eixo elétrico médio, eixo elétrico ou simplesmente eixo são usados como</p><p>sinônimos. Frequentemente usa-se o vetor médio do QRS para inferir sobre o eixo elétrico médio</p><p>do coração.</p><p>O eixo elétrico médio de um coração normal situa-se próximo de 59°, podendo haver</p><p>alterações desse eixo mesmo em indivíduos normais, conforme sua altura e peso. Portanto,</p><p>costuma-se dizer que um eixo normal situa-se entre 0° e + 90° (entretanto, até -30º ainda pode-se</p><p>considerar que o eixo está normal).</p><p>Na prática médica, para determinar o eixo elétrico médio de um coração costuma-se usar a</p><p>seguinte regra:</p><p>1º) Encontra-se o quadrante (dividindo o círculo em quatro quadrantes) em que o vetor</p><p>médio está situado (fig.19). Uma vez que as derivações DI e aVF se dispõem entre si em ângulo</p><p>reto, o quadrante em que está situado o vetor médio do QRS pode facilmente ser localizado,</p><p>utilizando-se estas duas derivações. (Deve-se lembrar antes, que o eixo de cada derivação é</p><p>representado por uma metade positiva (linha contínua) e outra negativa (linha pontilhada),</p><p>correspondentes à colocação dos pólos positivo e negativo respectivamente).</p><p>Figura 19- representação dos quadrantes onde o eixo elétrico pode se encontrar.</p><p>Por exemplo, se o QRS for positivo na derivação I, o vetor médio do QRS deverá</p><p>representar-se no lado positivo da derivação I, com isto ele só poderá estar em sua posição</p><p>normal ou desviado para a esquerda. Por outro lado, se o complexo QRS for negativo na</p><p>derivação I, o vetor médio do QRS se representará no lado negativo desta derivação; desta forma</p><p>teremos duas hipóteses a considerar: um eixo desviado para a direita ou um eixo extremamente</p><p>desviado para a direita. O registro na derivação aVF ajuda a determinar o quadrante (fig.20).</p><p>Figura 20- determinação do quadrante.</p><p>. 2º) Uma vez encontrado o quadrante onde se localiza o eixo médio, deve-se procurar no</p><p>eletrocardiograma a derivação que apresentar QRS com registro mais isoelétrico (mais próximo</p><p>da linha de base) ou isodifásico (ondas positiva e negativa quase iguais). O vetor médio estará</p><p>perpendicular a esta derivação, no quadrante encontrado. O exemplo abaixo mostra como</p><p>encontrar o quadrante.</p><p>Nos dois exemplos abaixo você pode ver como se encontra o eixo elétrico médio.</p><p>Exemplo 1</p><p>Resolução: QRS negativo em DI; QRS positivo em aVF → quadrante de desvio para</p><p>direita; QRS mais isodifásico em DII (onda positiva e negativa quase do mesmo tamanho) → o</p><p>eixo elétrico médio encontra-se a 90º da derivação DII, ou seja, eixo a +150º .</p><p>Exemplo 2</p><p>Resolução: QRS positivo em DI e negativo em aVF→ quandrante de desvio para</p><p>esquerda; QRS mais isodifásico (onda negativa e positiva quase do mesmo tambanho) em aVR o</p><p>eixo elétrico médio encontra-se a 90º da derivação aVR, ou seja, -60º .</p><p>Exemplo 3</p><p>Resolução: QRS positivo em DI e positivo em aVF →quadrante normal; QRS com registro</p><p>mais isoelétrico (voltagem baixa, perto da linha isoelétrica) em aVL→ vetor a 90º da derivação</p><p>aVL , ou seja, a +60º .</p><p>Para certificar-se de que compreendeu realmente as regras para determinação do eixo</p><p>elétrico médio de um coração, faça o exercício abaixo com atenção.</p><p>Determine o eixo elétrico médio do coração desse paciente:</p><p>AS CALIBRAÇÕES DO PAPEL DE REGISTRO DO ELETROCARDIOGRAMA E O QUE ELAS</p><p>REPRESENTAM</p><p>A determinação da frequência cardíaca através do eletrocardiograma depende da</p><p>velocidade de movimento do papel utilizada quando do registro do mesmo. Normalmente a</p><p>velocidade utilizada é de 25 mm (cinco quadrados grandes) por segundo. Sempre que esta</p><p>velocidade for alterada, o que é possível em muitos aparelhos, deve-se indicar esta alteração no</p><p>eletrocardiograma.</p><p>O eletrocardiograma é registrado sobre um papel quadriculado que contém quadrados</p><p>pequenos e quadrados grandes. Na figura abaixo (fig.21), cada quadrado grande mede 5mm, e</p><p>cada quadrado pequeno mede 1mm e 1mV representa 10mm.Com o papel se movimentando a</p><p>uma velocidade de 25mm por segundo, cada quadrado grande representa 0,2 segundos, e cada</p><p>quadrado pequeno representa 0,04 segundos (fig.21).</p><p>Figura 21- padronização das medidas que aparece no papel de registro do ECG.</p><p>Na velocidade usual de 25mm (cinco quadrados grandes)por segundo, quando temos uma</p><p>frequência cardíaca de 300 batimentos por minuto, o intervalo entre dois complexos QRS é de um</p><p>quadrado grande (5mm ou 0,25). Logo, para determinar a frequência cardíaca, sendo o ritmo</p><p>regular, basta contar o número de quadrados grandes entre dois complexos QRS e dividir 300 por</p><p>esse número (fig.22).</p><p>Figura 22- método de medida da FC observando-se o número de quadrados grandes entre dois QRSs e</p><p>dividindo 300 por esse número.</p><p>Quando temos uma frequência cardíaca de 150 batimentos por minuto, o intervalo entre</p><p>dois complexos QRS é de dois quadrados grandes (0,4s); logo 300/2. Este cálculo será facilitado</p><p>se você começar a contar os quadrados à partir de um complexo QRS que caia exatamente sobre</p><p>uma linha escura do papel. Quando a frequência cardíaca é de 100 batimentos por minuto, o</p><p>intervalo entre dois complexos ORS é de três quadrados grandes (0,6s); logo 300/3. Esse método</p><p>permite, quando o ritmo é regular, uma rápida determinação da frequência cardíaca.</p><p>Resumindo, esta relação permite, quando o ritmo é regular, a determinação da frequência</p><p>cardíaca utilizando-se somente dois complexos QRS. Simplesmente conta-se o número de</p><p>quadrados grandes e frações entre dois complexos QRS e calcula-se a frequência dividindo 300</p><p>por esse número. Quando o ritmo é irregular deve-se contar vários intervalos entre dois</p><p>complexos QRS para se chegar a uma média aproximada do número de quadrado entre dois</p><p>complexos QRS.</p><p>Outro método que pode ser usado para calcular a FC consiste em achar um QRS que</p><p>incidiu sobre uma linha escura e começar a contar as próximas linhas escuras com os números</p><p>300, 150, 100 75, 60, 50. Ao verificar onde caiu o</p><p>próximo QRS vc encontrou a FC (fig. 23). Esse</p><p>método permite verificar a FC entre uma faixa de 300 a 50 bpm.</p><p>Figura 23- método de determinação da FC utilizando os números sequenciais 300,150,100 75,60,50.</p><p>Um terceiro método pode ainda ser usado para medida da FC, dividindo-se o número</p><p>1.500 pelo número de quadrados pequenos entre dois QRSs. Para isso é preciso encontrar um</p><p>QRS que caiu sobre uma linha escura e verificar quantos quadrados pequenos existem entre ele</p><p>e o próximo QRS (fig.24).</p><p>Figura 24- método que considera o número de quadrados pequenos entre 2QRSs.</p><p>Faça o exercício abaixo, segundo os diferentes métodos, para treinar o cálculo da</p><p>frequência cardíaca.</p><p>A padronização normalmente utilizada de 1 milivolt produz no eletrocardiograma uma</p><p>deflexão de dois quadrados grandes (10mm). A padronização é essencial para que possamos</p><p>avaliar corretamente a tamanho das deflexões e por isso no início do registro em cada derivação</p><p>aparece qual é a calibração do aparelho (figs.25 e 26).</p><p>Figura 25- as diferentes calibrações, quanto à voltagem das ondas, que podem ser adotadas pelo aparelho.</p><p>Figura 26- exemplo de indicação da padronização do aparelho no início do registro na derivação.</p><p>As calibrações do papel de registro servem também para marcar o tempo de cada evento</p><p>elétrico. Por exemplo, o intervalo PR ou PQ (do início da onda P ao início do complexo QRS) na</p><p>ilustração abaixo (fig.27) é de 0,20 segundos (cinco quadrados pequenos ou um grande). O</p><p>intervalo PR normal varia de 0,12 a 0,20 segundos, e sua determinação é muito importante, uma</p><p>vez que um intervalo PR aumentado representa uma dificuldade maior na transmissão do impulso</p><p>elétrico dos trios aos ventrículos.</p><p>Figura 27- Duração do intervalo PR (ou PQ)</p><p>O intervalo QRS exibido abaixo (fig.28) é de 0,08 segundos (dois quadrados pequenos).</p><p>Normalmente o tempo utilizado na despolarização ventricular é de 0,08s. Um intervalo maior, em</p><p>geral, representa um distúrbio de condução intraventricular. Um aumento do intervalo QRS é visto</p><p>nos bloqueios de ramos direito e esquerdo.</p><p>Figura 28- determinação do tempo de despolarização ventricular (intervalo QRS).</p><p>O intervalo QT (fig.29) representa uma despolarização e repolarização completas dos</p><p>ventrículos, e portanto, varia de acordo com a frequência cardíaca. Neste caso diz-se que o</p><p>intervalo QT é frequência-dependente. Vários distúrbios metabólicos podem alterar o intervalo</p><p>QT.</p><p>Figura 29- determinação do intervalo QT</p><p>ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA</p><p>Um dos primeiros passos para se analisar o eletrocardiograma de um paciente é verificar</p><p>se trata-se de um ritmo sinusal (com o estímulo originando-se no nodo sinoatrial, que é o</p><p>marcapasso do coração). As seguintes características devem ser encontradas para que se possa</p><p>considerar o ritmo cardíaco como sinusal:</p><p>1) Vetor médio de P normal (para a esquerda e para baixo), produz ondas P positivas nas</p><p>derivações I e aVF ou I e II (fig.30);</p><p>2) Cada onda P deve ser seguida de um complexo QRS, e mais importante, cada</p><p>complexo QRS deve ser precedido por uma onda P;</p><p>3) O intervalo PR (do início da onda P ao início do complexo QRS) normal raramente tem</p><p>uma duração maior que 0, 20segundos (um quadrado grande). A sua duração normal é</p><p>de 0,12 a 0,20 segundos, e o que é mais importante, ela se mantém constante a cada</p><p>batimento;</p><p>4) A frequência deve manter-se constante e entre 60 e 100 batimentos por minuto no</p><p>repouso.</p><p>Figura 30- demonstração de como o vetor médio da despolarização atrial se projeta no eixo das</p><p>derivações DI, DII e aVF, originando uma onda P positiva nessas derivações quando o marcapasso é</p><p>sinusal.</p><p>Após verificar se o ritmo é sinusal, deve-se encontrar o eixo elétrico médio, a frequência</p><p>cardíaca e verificar se existe alguma arritmia (fig.31) (olhar no registro DII longo, que geralmente</p><p>fica na parte de baixo do papel, após o registro de todas as derivações). Com base nessas</p><p>informações o médico irá determinar se encontra-se tudo dentro da normalidade ou se existe</p><p>algum fator a ser investigado .</p><p>Figura 31- presença de arritmia sinusal verificada olhando-se o registro no DII longo.</p><p>OS PLANOS FRONTAL E HORIZONTAL</p><p>As seis derivações estudadas até agora –DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF - são as derivações</p><p>do plano frontal, cujos limites são superior, inferior, direito e esquerdo. Neste plano não temos a</p><p>terceira dimensão, o que seria extremamente útil, uma vez que os vetores cardíacos são</p><p>tridimensionais.Quando os vetores médios do QRS, de T ou de P são representados por uma</p><p>seta, somente duas dimensões no espaço podem ser demonstradas. Na figura 32A a seta aponta</p><p>para a esquerda e para baixo;em B a seta aponta para a esquerda e para cima; em C a seta</p><p>aponta para a direita e para baixo e em D a seta aponta para a direita e para cima.</p><p>Figura 32- os vetores (setas) da figura apontam em duas dimensões (direita ou esquerda; superior ou inferior)</p><p>O plano horizontal (fig.33) foi criado com o objetivo de proporcionar uma terceira dimensão</p><p>no espaço (anterior ou posterior) e permitir, com isto, uma melhor descrição dos vetores</p><p>cardíacos. Os limites deste plano são o anterior, o posterior, o direito e o esquerdo. Depois de</p><p>muitos anos e muitas tentativas, as derivações torácicas ou precordiais foram finalmente</p><p>introduzidas com a padronização dos pontos na parede torácica, onde os eletrodos precordiais</p><p>seriam fixados. E só então se tornou possível aferir os vetores cardíacos neste plano.</p><p>Figura 33- representação da visão do coração que as derivações do plano horizontal proporcionam.</p><p>Nas derivações precordiais, o eletrodo positivo é colocado em uma de seis posições</p><p>possíveis, enquanto o eletrodo negativo conecta-se aos membros (fig.34):</p><p>V1 - quarto espaço intercostal à direita do esterno.</p><p>V2 - quarto espaço intercostal à esquerda do esterno</p><p>V3 - numa posição intermediária entre V2 e V4</p><p>V4 - quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular</p><p>V5 - quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior</p><p>V6 - quinto espaço, intercostal, na linha axilar média</p><p>Figura 34- posição dos eletrodos positivos (V1 a V6) no tórax do paciente e eletrodo negativo conectado aos</p><p>membros (BD, BE, PE).</p><p>Como o vetor médio do coração normal aponta para a esquerda, as derivações precordiais V1 e</p><p>V2 registram deflexões predominantemente negativas (rS) e as precordiais esquerdas V5 e V6</p><p>registram deflexões predominantemente positivas (qR). A onda R aumenta progressivamente de</p><p>amplitude de V1 a V6, e a onda S diminui das precordiais direitas para as esquerdas. A zona de</p><p>transição é aquela onde a deflexão positiva tem a mesma amplitude que a negativa (isodifásica),</p><p>em geral entre V3 e V4 (fig.35). Entretanto, esse padrão de ondas muda quando o eixo elétrico</p><p>está desviado, como exemplificado pela figura 36.</p><p>Figura 35- padrão de ondas normalmente visualizado quando o vetor médio do QRS aponta para a esquerda</p><p>Figura 36- padrão de ondas nas derivações pré-cordiais quando o eixo elétrico está desviado para direita.</p><p>As 12 derivações estudadas, em conjunto, fornecem ao médico cardiologista informações sobre a</p><p>atividade elétrica do coração, de forma tridimensional. Como o suprimento sanguíneo ideal é</p><p>necessário para manter a atividade elétrica normal do coração, alterações no fluxo sanguíneo</p><p>coronariano levam a alterações na atividade elétrica do mesmo, alterações tais que podem ser</p><p>"registradas" pelas diferentes derivações. Veja abaixo a relação do ECG de 12 derivações com a</p><p>anatomia arterial coronária (fig.37). Na figura 38 podemos observar a correlação entre as</p><p>derivações e as paredes cardíacas.</p><p>Figura 38- as diferentes derivações conseguem dar informações sobre as paredes cardíacas, conforme o local onde</p><p>os eletrodos</p><p>são colocados.</p><p>PADRONIZAÇÃO NA MONTAGEM DO EXAME</p><p>Existe uma padronização na montagem do exame de ECG. Os cabos verde e amarelo devem ser</p><p>colocados nos membros esquerdos e os cabos preto e vermelho nos membros direitos. As cores</p><p>claras em cima (amarelo e vermelho nos braços ) e as cores escuras embaixo (verde e preto nas</p><p>pernas). O cabo preto sempre é usado par a estabilizar o sistema (fio terra) e os outros membros</p><p>(braços direito e esquerdo, perna esquerda) serão usados para colocação dos eletrodos positivos</p><p>e negativos (conforme cada derivação), fig.39. Os cabos das derivações precordiais possuem</p><p>identificação (V1, V2,V3.V4,V5 e V6) para nortear a colocação dos eletrodos na parede torácica.</p>