Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

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Especialidades Clínicas e Cirúrgicas I
Hiperplasia Prostática Benigna
- Hiperplasia de células do epitélio do estroma prostático.
- Formação de tecido adenomatoso.
- Aumento de volume da glândula (normal – 20 g).
- Sintomas do trato urinário inferior.
- Homens a partir dos 40 anos.
- Prevalência 45 a 49 anos – 2,7%.
- Prevalência 80 anos – 27%.
· ANATOMIA:
- Normal: 30% glandular e 60% fibromuscular.
à 4 regiões anatômicas (McNeal):
- Zona periférica (70% da glândula) = CA próstata.
- Zona de transição = hiperplasia benigna (fibromuscular).
è LOBO MEDIANO:
- Crescimento do tecido prostático em direção a bexiga.
· ETIOPATOGENIA:
- ੦ vários mecanismos interativos:
Testosterona.
Di-hidrotestosterona (DHT).
Fatores de crescimento tecidual.
- Estroma fibromuscular – tônus (SNA simpático).
- Receptores alfa-1-adrenérgicos – estroma e colo vesical.
- Hiperatividade simpática – oclusão da uretra prostática.
- HPB – crescimento do estroma fibromuscular (>70%).
Aumento da proliferação celular devido ao maior tempo de exposição a testosterona (aumenta o efeito trófico na próstata). A 5 alfa redutase transforma testosterona em di-hidrotestosterona, então leva a hiperplasia – já que di-hidrotestosterona tem maior atividade que a testosterona normal.
· FISIOPATOLOGIA:
- Efeito estático: aumento volumétrico = diminuição do calibre uretral.
- Efeito funcional: atividade alfa-adrenérgica provoca elevação da resistência uretral.
- Componente vesical: hiperatividade devido ao esforço contínuo de esvaziamento.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
==> SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO (DURANTE A MICÇÃO):
-Esforço miccional.
-Hesitação.
-Jato fraco.
-Incontinência paradoxal.
-Retenção urinária.
Incontinência paradoxal: a bexiga está tão cheia que leva ao vazamento de urina. Begixoma + uretra entupida. Passa sonda. 
==> SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO:
-Urgência.
-Polaciúria.
-Noctúria.
-Incontinência de urgência.
-Pequenos volumes de micção.
Também chamados de sintomas irritativos. 
==> SINTOMAS PÓS-MICCIONAIS:
-Gotejamento terminal.
-Sensação de esvaziamento incompleto.
à Pontuação do escore
- Sintomatologia leve: de zero a 7.
- Sintomatologia moderada: escore de 8 a 19.
- Sintomatologia grave: escore de 20 a 35.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – COMPLICAÇÕES:
- Retenção urinária aguda. 
- Infecção urinária e prostatite – revido a retenção. 
- Litíase vesical – devido a retenção. 
- Insuficiência renal aguda ou crônica – aumento da pressão. 
- Hematúria – devido a angiogênese. 
- Alteração estrutural vesical.
· DIAGNÓSTICO:
è HISTÓRIA CLÍNICA:
- Manifestações de esvaziamento e armazenamento.
- IPPS.
è EXAME FÍSICO:
- Geral.
- Abdominal.
- Toque retal.
è EXAMES LABORATORIAIS OBRIGATÓRIOS:
- Exame de urina (piúria e hematúria).
Tabagismo + hematúria pensar em CA de bexiga. 
- Ureia e creatinina.
- PSA (antígeno prostático específico).
O PSA tem valor maior em prostatites, porém é mais confirmatório para CA de próstata. 
è OUTROS EXAMES NÃO OBRIGATÓRIOS:
à ULTRASSONOGRAFIA:
- Morfologia do trato urinário.
- Volume da próstata.
- Resíduo pós-miccional. 
Não é usado para avaliar morfologia prostátia, apenas para as indicações acima. É quase impossível visualizar CA de prostáta no USG. 
à UROFLUXOMETRIA: método urodinâmico. 
Teste que calcula o fluxo estimado pela quantidade de urina que foi eliminada. Avalia o jato. 
à URETROCISTOSCOPIA:
- Estenose de uretra.
- Aspecto da parede vesical.
- Doenças associadas vesicais
à UROGRAFIA EXCRETORA:
- Outras doenças.
Não é mais tão utilizado, o ideal é uma TC.
- Imagens morfológicas.
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· TRATAMENTO CLÍNICO:
- Ausência de correlação entre dimensões da próstata e sintomas urinários.
- Indicação cirúrgica absoluta: retenção urinária, infecção urinária recorrente, hidronefrose, hematúria macroscópica refratária, incontinência urinária paradoxal, sintomas urinários após tratamento clínico
à OPÇÕES:
- Observação.
- Tratamento farmacológico.
- Tratamento cirúrgico.
è OBSERVAÇÃO E ACOMPANHAMENTO:
- Sintomas leves e sem complicação.
- Escores entre zero e 7.
 è FARMACOLÓGICO:
- Sintomatologia moderada (escore 8 a 19).
à BLOQUEADORES ALFA-ADRENÉRGICOS.
- Subtipos:
Alfa-1a (específico para musculatura prostática).
Alfa-1b (específico para vasos sanguíneos). 
- Bloqueadores alfa-1a = urosseletivos – sintomas miccionais.
- Contraindicação absoluta: IR pós-renal/resíduo vesical elevado/hipotensão postural ou hipersensibilidade a droga.
- Contraindicações relativas: doença cerebrovascular/história de síncope/retenção aguda repetida/ITU recorrente.
- Na vida prática vamos usar:
Doxazosina= + barato, geralmente disponível no SUS, mais hipotensão
Tansulosina = + caro, mais potente, menos efeitos colaterais.
Síndrome da íris frouxa: pacientes em uso de tansulosina devem avisar o oftalmologista antes de cirúrgicas pois precisam parar 1 semana antes da operação.
à INIBIDORES DA 5-ALFARREDUTASE.
- Impede a transformação de testosterona em DHT.
- Redução do volume prostático sobretudo em torno de 30%.
- Indicado para próstatas maiores ( > 40 g).
- Melhora de fluxo urinário e redução do I-PPS (6 meses).
- Reduz risco de retenção aguda e necessidade de cirurgia.
- Efeito colateral restrito à esfera sexual. 
- Medicamentos:
Finasterida – inibe a isoenzima 2. Dose: 5 mg ao dia.
Dutasterida – inibe isoenzimas 1 e 2. Dose: 0,5 mg ao dia.
à TERAPIA COMBINADA:
- Alfabloqueador (tansulosina) e inibidor da 5- alfarredutase (dutasterida).
- Redução dos sintomas e volume prostático.
- Diminuição dos riscos de retenção e cirurgia.
- Exemplo: Combodart® (dudasterida 0,5 mg + tansulosina 0,4 mg).
à FITOTERÁPICOS:
- Naturais e desprovidos de efeitos colaterais.
- Compreensão farmacocinética comprometida pela associação de agentes.
- Respostas positivas com Serenoa repens (saw palmetto 320 mg ao dia).
- Sem recomendação formal.
à INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE TIPO 5:
- Relaxamento de músculo liso.
- Efeito na proliferação de células endoteliais.
- Melhora do fluxo sanguíneo.
- Atividade sobre nervos eferentes prostáticos.
- Tadalafila 5 mg 1 vez ao dia.
à ANTICOLINÉRGICOS:
- Indicados em pacientes com sintomas de armazenamento exuberantes com resíduo miccional < 150 mL.
- Se > 150 mL, associar alfa-bloqueador.
- Oxibutinina, solifenacina, tolterodina.
- Efeitos colaterais: boca seca, obstipação, tonturas, glaucoma (contraindicação absoluta). 
Inibe a contração do músculo detrusor - desaparece os sintomas irritativos.
à BETA-3 AGONISTAS:
- Atua nos receptores beta-3-adrenérgicos vesicais.
- Promove relaxamento vesical.
- Melhora sintomas de armazenamento.
- MIRABEGRONA.
· TRATAMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÔES:
-Retenção urinária.
-ITU recorrente ou persistente.
-Distúrbios anatômicos ou funcionais decorrentes de obstrução prostática.
-Calculose ou divertículos secundários à obstrução.
-Hematúria macroscópica de origem prostática.
-Impossibilidade ou insucesso de tratamento clínico.
-Insuficiência Renal Pós-Renal: aumento da pressão na bexiga por impossibilidade miccional leva ao aumento da pressão no rim, diminuição da filtração e insuficiência renal pós renal. 
è INCISÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA:
- Sintomatologia leve ou moderada (< 30 g)
- 2 incisões posteriores do colo vesical ao verumontanum.
- Taxas razoáveis de sucesso – curto período (2 anos).
- Incisão que se estende do trígono vesical justameatal e termina no verumontanum prostático, em profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical.
· TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO:
- Objetivo: menor morbidade, anestesia local, menor tempo de internação e reabilitação mais rápida.
è RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PROSTÁTA:
- Tratamento cirúrgico mais utilizado (90%).
- Alta taxa de sucesso, minimamente invasiva, reabilitação e alta precoce.
- Pode ser utilizada em pacientes com risco cirúrgico elevado.
- Mortalidade – 2%.
- Melhora dos sintomas – 85%.
- Cerca de 20% dos pacientes necessitarão de outra RTUP ao longo da vida.
è COMPLICAÇÕES:
 - Síndrome da intoxicação hídrica:
Principal complicação.
Absorção excessiva, pelo leito cruento, da soluçãoutilizada no procedimento.
O soro que usa para visualização causa uma hiponatremia no paciente.
Tratamento:	Hemostasia.
Interromper procedimento.
Solução hipertônica para correção do sódio.
è VAPORIZAÇÃO TRANSURETRAL DA PROSTÁTA:
- Variante da RTUP.
-Alça especial destrói o tecido – vaporizado. 
- Pode ser utilizado em problemas de coagulação.
è RESSECÇÃO TRANSURETRAL COM CORRENTE BIPOLAR:
- Variante da RTUP clássica.
- Corrente elétrica bipolar.
- Menor risco de complicações hemorrágicas. 
è TERAPIA A LASER:
- Terapia laser green light (laser verde).
- Menos efeito colateral – eficácia do procedimento tradicional.
- Quase ausência de efeitos hemorrágicos.
- Baixa taxa de disfunção erétil.
- Incontinência urinária pós-operatória rara.
- Complicação: fenômenos irritativos miccionais reversíveis.
è EVAPORAÇÃO PLASMA BOTTON:
- Vaporização dos tecidos.
- Rápida recuperação e redução de transtornos.
- Energia elétrica por gerador bipolar – “bolsão” de plasma ionizado permite ressecção, vaporização e hemostasia ao mesmo tempo. 
è PROSTATECTOMIA SIMPLES:
- Taxas mais elevadas de melhora do fluxo urinário.
- Maior índice de morbimortalidade.
- Indicação: próstatas volumosas – acima de 80 g.
- Aberta:
Técnica transvesical (Freyer).
Técnica retropúbica (Milin).
- Laparoscópica.
Robótica-assistida.
Todas têm resultados equivalentes.
==> COMPLICAÇÕES:
-Hemorragia (15%).
-Perfuração da capsula (1%).
-Retenção urinária pós-operatória (5%).
-Fístula urinária (5%).
-Infecção urinária (5%).
-Ejaculação retrógrada (65%).
-Disfunção erétil (25%).
-Esclerose do colo vesical (5%).
-Incontinência urinária (1%).