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<p>Desconforto</p><p>Respiratório no</p><p>Recém-Nascido</p><p>SUMÁRIO</p><p>1. Introdução ...................................................................................................... 3</p><p>2. Etiologias ....................................................................................................... 7</p><p>Síndrome do desconforto respiratório (SDR) ............................................................9</p><p>Taquipneia transitória do RN (TTRN) ......................................................................11</p><p>Síndrome de aspiração meconial (SAM) .................................................................12</p><p>Hipertensão pulmonar persistente (HPP) ...............................................................15</p><p>Pneumonia neonatal (PN) ........................................................................................16</p><p>Referências bibliográficas .............................................................................................21</p><p>Referências das imagens .........................................................................................21</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   3</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>As doenças respiratórias são as principais responsáveis pela morbimortalidade</p><p>neonatal, sendo a principal causa de internamento desta faixa etária. Porém, graças</p><p>aos avanços nas tecnologias de suporte ventilatório, bem como novas abordagens</p><p>diagnósticas e terapêuticas, têm sido fundamentais para o incremento na sobrevida</p><p>dos recém-nascidos (RN) prematuro e com muito baixo peso.</p><p>No período fetal as trocas gasosas intraútero são mediadas exclusivamente</p><p>pela difusão placentária, uma vez que os pulmões ainda não são funcionais e</p><p>possuem elevada resistência vascular (o que faz com que pouco sangue chegue</p><p>aos mesmos). É na placenta que as trocas gasosas são feitas e para onde todo</p><p>o sangue volta para ser reoxigenado de modo que esta possui baixa resistência</p><p>vascular. Após o nascimento, com a saída da placenta e elevação da resistência</p><p>vascular sistêmica ocorre a redução da resistência vascular pulmonar em decor-</p><p>rência da insuflação e oxigenação pulmonar, assim como pela dilatação dos vasos</p><p>pulmonares. Além disso, com o fechamento do forame oval e do canal arterial a</p><p>circulação pulmonar é facilitada. Com isso, ao nascer, o pulmão do RN precisa dei-</p><p>xar de ser um órgão repleto de líquido e com pouco fluxo sanguíneo para ser um</p><p>órgão arejado, com fluxo sanguíneo e capaz de realizar uma respiração diferente</p><p>da anterior, pois neste caso trata-se de uma troca de gás com o meio ambiente,</p><p>ou seja, respiração pulmonar.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   4</p><p>Figura 1. Na circulação fetal, o sangue chega da placenta à veia umbilical. Do átrio direito, uma parte</p><p>do sangue chega às artérias pulmonares, isso porque o pulmão não ventilado do feto oferece uma</p><p>resistência vascular elevada.</p><p>Fonte: Smart Servier Medical Art.</p><p>A adaptação imediata à vida extrauterina depende essencialmente de uma função</p><p>cardiopulmonar adequada, de modo que sinais e sintomas de desconforto respira-</p><p>tório são manifestações clínicas importantes e comuns ao nascimento. Com isso,</p><p>o desconforto pode representar desde uma situação benigna, como um atraso na</p><p>adaptação cardiorrespiratória, até um sinal de uma infecção grave e letal.</p><p>A maioria das doenças que causam esses sinais e sintomas respiratórios acon-</p><p>tece nas primeiras horas de vida e costuma ter apresentações inespecíficas. Por</p><p>este motivo, é importante atentar-se para a coleta de uma boa anamnese materna e</p><p>do parto para então associar com os sintomas clínicos do RN e até mesmo exames</p><p>de imagem que auxiliem na elucidação diagnóstica.</p><p>Os sinais e sintomas mais comuns são:</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   5</p><p>PADRÃO</p><p>RESPIRATÓRIO</p><p>Taquipneia: Frequência respiratória > 60 mpm.</p><p>Apneia e respiração periódica: A apneia é a pausa respiratória > 20 segundos ou 10-15</p><p>segundos se acompanhada de cianose/bradicardia/queda da SatO2. A respiração peri-</p><p>ódica, diferente da apneia, são movimentos respiratórios de duração de 10-15 segundos</p><p>intercalados por pausas de 5-10 segundos sem repercussões cardiovasculares.</p><p>TRABALHO</p><p>RESPIRATÓRIO</p><p>Batimento de asas nasais: RN apresenta respiração exclusivamente nasal, fazendo o</p><p>fechamento e abertura das narinas.</p><p>Gemido expiratório: Resulta do fechamento parcial da glote durante a expiração, para</p><p>manter a capacidade residual funcional e prevenir o colapso alveolar.</p><p>Head bobbing: Movimento para cima e para baixo da cabeça a cada respiração, pela</p><p>contração da musculatura acessória do pescoço.</p><p>Retrações torácicas: Decorrente do deslocamento da caixa torácica para dentro a cada</p><p>respiração; pode ser intercostal, subcostal, supraesternal, xifoide. Aparecem quando o</p><p>pulmão está com a complacência baixa por alguma patologia e, durante a inspiração, a</p><p>pressão negativa gerada para expandir os pulmões causa as retrações.</p><p>COR</p><p>Cianose: Quando nas extremidades (acrocianose) é um sinal benigno e comum no período</p><p>neonatal, porém se é central envolvendo a mucosa oral representa uma hipoxemia grave.</p><p>Tabela 1. Sinais e sintomas respiratórios no período neonatal.</p><p>Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (2014).</p><p>O Boletim de Silverman-Andersen (BSA) é um método clínico útil para quantificar</p><p>o grau de desconforto respiratório e estimar a gravidade do comprometimento pul-</p><p>monar. As pontuações para cada parâmetro variam de 0 a 2 e se soma for < 5 indica</p><p>dificuldade respiratória leve e se ≥ 10 corresponde ao grau máximo de dispneia. Os</p><p>parâmetros avaliados são: movimentos de tórax e abdome, retração costal inferior,</p><p>retração xifoide, batimento de asa de nariz e gemido expiratório.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   6</p><p>Figura 2. Boletim de Silverman-Andersen para avaliação do desconforto respiratório.</p><p>Fonte: Adaptado de SBP (2010)</p><p>Vale ressaltar que tais apresentações podem estar presentes em doenças de etio-</p><p>logia extrapulmonar. A taquipneia quando isolada, por exemplo, é comum na sepse,</p><p>distúrbios metabólicos e cardiopatias congênitas. Outro exemplo é a cianose cen-</p><p>tral, que tanto pode estar presente em cardiopatias congênitas quanto na hiperten-</p><p>são pulmonar e outras afecções graves pulmonares. Por este motivo, a investigação</p><p>etiológica é fundamental conforme veremos a seguir.</p><p>É importante atentar-se para sinais de alerta diante de uma insuficiência respira-</p><p>tória, são eles: gasping (respiração agônica ou ruidosa), sufocação, estridor, apneia,</p><p>esforço respiratório débil, bradicardia, hipotensão arterial, má perfusão periférica,</p><p>cianose, hipoxemia ou palidez. Estes sinais representam condição de ameaça à vi-</p><p>da, devendo ser instituído suporte ventilatório imediato.</p><p>Conceito: O Boletim de Silverman-Andersen (BSA) quantifica</p><p>o grau de desconforto respiratório e estima a gravidade do comprometimen-</p><p>to pulmonar. Os parâmetros avaliados são: movimentos de tórax e abdome,</p><p>retração costal inferior, retração xifoide, batimento de asa de nariz e gemido</p><p>expiratório. As pontuações para cada parâmetro variam de 0 a 2. Se BSA < 5 =</p><p>dificuldade respiratória leve, se BSA ≥ 10 = grau máximo de dispneia.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   7</p><p>MAPA MENTAL FISIOPATOLOGIA E AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RN</p><p>EXTRAPULMONAR PULMONAR</p><p>DESCONFORTO</p><p>RESPIRATÓRIO</p><p>NO RN</p><p>SINAIS DE ALARME</p><p>Gasping</p><p>Sufocação</p><p>Estridor</p><p>Bradicardia</p><p>Hipotensão</p><p>arterial</p><p>Má perfusão</p><p>periférica</p><p>Apneia</p><p>Esforço</p><p>respiratório</p><p>débil</p><p>Cianose</p><p>Hipoxemia</p><p>Palidez</p><p>BOLETIM DE</p><p>SILVERMAN­</p><p>ANDERSEN</p><p>Gemido</p><p>expiratório</p><p>Batimento de</p><p>asa de nariz</p><p>Retração xifoide</p><p>Retração costal</p><p>inferior</p><p>Movimentos de</p><p>tórax e abdome</p><p>DIFICULDADES NA ADAPTAÇÃO</p><p>EXTRAÚTERO</p><p>RESPIRAÇÃO PULMONAR</p><p>SAÍDA DE PARTE DO LÍQUIDO</p><p>PULMONAR</p><p>FIM DAS TROCAS GASOSAS</p><p>PLACENTÁRIAS</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>2. ETIOLOGIAS</p><p>Como já foi dito, uma boa anamnese materna e do parto e o exame físico são</p><p>importantes para o diagnóstico diferencial da dificuldade respiratória no RN. Isso</p><p>porque a apresentação clínica muitas</p><p>vezes abrange mais de uma possibilidade</p><p>diagnóstica que sequer pode ter causa pulmonar (fluxograma abaixo). Porém, neste</p><p>resumo iremos enfatizar as principais patologias de etiologia respiratória: síndrome</p><p>do desconforto respiratório do RN (SDR), taquipneia transitória do RN (TTRN), sín-</p><p>drome da aspiração meconial (SAM), síndrome da hipertensão pulmonar persistente</p><p>(HPP) e pneumonias neonatais.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   8</p><p>MAPA MENTAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DIFICULDADE RESPIRATÓRIA DO RN</p><p>Imaturidade</p><p>pulmonar</p><p>S. Desconforto</p><p>respiratório do RN</p><p>Cardiopatias;</p><p>hipovolemia; anemia;</p><p>policitemia</p><p>Cardiovasculares</p><p>Malformações</p><p>Hipoplasia</p><p>pulmonar</p><p>Hérnia diafragmática</p><p>Fratura</p><p>Caixa torácica</p><p>Intercorrências no</p><p>processo de nascimento</p><p>Taquipneia</p><p>transitória do RN</p><p>S. Aspiração</p><p>meconial</p><p>S. Hipertensão</p><p>pulmonar persistente</p><p>Pneumonias</p><p>Respiratórias</p><p>Edema cerebral;</p><p>hemorragia cerebral;</p><p>drogas; lesões</p><p>da medula</p><p>Neuromusculares</p><p>Obstrução nasal;</p><p>atresia de coanas;</p><p>macroglossia</p><p>Obstrução de</p><p>vias aéreas</p><p>POSSÍVEIS ETIOLOGIAS</p><p>ANAMNESE E EXAME FÍSICO</p><p>DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RN</p><p>Infecção; acidose;</p><p>hipoglicemia;</p><p>hipotermia</p><p>Metabolismo</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   9</p><p>Síndrome do desconforto respiratório (SDR)</p><p>A SDR está relacionada à imaturidade pulmonar, logo, é a afecção respiratória</p><p>mais frequente no RN pré-termo sendo mais comum naqueles com IG < 28 sema-</p><p>nas, mãe diabética, sexo masculino e que sofreram asfixia ao nascimento. Tal pa-</p><p>tologia tem como principal causa a deficiência quanti e qualitativa do surfactante</p><p>pulmonar, que é sintetizado a partir da 20ª semana de gestação pelas células do</p><p>epitélio alveolar ou pneumócitos do tipo II com pico de produção por volta da 35ª</p><p>semana.</p><p>O surfactante é comporto por 90% de lipídios e 10% de proteínas, possuindo a</p><p>fosfatidilcolina como principal tensoativo, responsável pela diminuição da tensão</p><p>alveolar, ou seja, atua reduzindo a força de retração elástica que faria com que os</p><p>alvéolos colabassem a cada ciclo respiratório. O RN que nasce antes da 35ª sema-</p><p>na, portanto, produziu menor quantidade de surfactante e esta deficiência acarreta</p><p>aumento da tensão superficial pulmonar, aumentando a força de retração elástica e</p><p>produzindo atelectasias, acarretando na redução da complacência pulmonar. A pro-</p><p>gressão das atelectasias diminui a relação ventilação/perfusão o que leva à hipoxe-</p><p>mia, hipercapnia e acidose.</p><p>Além deste conjunto de alterações, o RN pré-termo possui uma maior permeabi-</p><p>lidade da membrana alvéolo-capilar, o que aumenta a quantidade de líquido pulmo-</p><p>nar e, com isso, piora o quadro de SDR, pois o líquido pulmonar inativa o surfactante</p><p>da superfície alveolar reduzindo ainda mais o surfactante ativo.</p><p>Quadro Clínico:</p><p>O RN apresenta desconforto respiratório logo após o nascimento, com piora pro-</p><p>gressiva do quadro nas primeiras 24h, pico nas 48h e melhora após as 72h. O gemi-</p><p>do expiratório é muito comum nesta patologia, associada à redução dos murmúrios</p><p>vesiculares. Em casos mais graves pode haver progressão com cianose e apneia. A</p><p>evolução da doença pode ser modificada por: administração antenatal de corticoi-</p><p>de, assistência ventilatória precoce e uso de surfactante exógeno.</p><p>O corticoide antenatal pode ser feito com betametasona, intramuscular, duas do-</p><p>ses com intervalo de 24h nas gestações entre 26 e 34 semanas.</p><p>Apresentação radiológica</p><p>O aspecto típico é de infiltrado retículogranular difuso (aspecto de “vidro moído”)</p><p>distribuído uniformemente nos campos pulmonares. Presença de broncograma aé-</p><p>reo e aumento do líquido pulmonar.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   10</p><p>Figura 3. A: A ultrassonografia pulmonar mostrando o espessamento da linha pleural ou consoli-</p><p>dação pulmonar subpleural grosseira com broncogramas aéreos (a área dentro do círculo branco,</p><p>linhas brilhantes ecogênicas ou pontos brilhantes na região são broncogramas aéreos), síndrome</p><p>intersticial e linhas A desaparecendo. B: Radiografia de tórax mostra síndrome do desconforto respi-</p><p>ratório grau II.</p><p>Fonte: Liu et al (2014).</p><p>Critérios diagnósticos:</p><p>• Evidências de prematuridade ou imaturidade pulmonar;</p><p>• Desconforto respiratório nas primeiras três horas de vida;</p><p>• Evidências de complacência pulmonar reduzida e trabalho respiratório</p><p>aumentado;</p><p>• Necessidade de suporte ventilatório por mais de 24h para manter saturação</p><p>nos níveis adequados;</p><p>• Radiografia de tórax apresentando velamento reticulogranular difuso e bron-</p><p>cogramas aéreos entre 6 e 24h de vida.</p><p>Tratamento:</p><p>Além do suporte geral a ser dado de cuidados gerais na sala de parto, o RN de-</p><p>ve ser encaminhado para UTI neonatal. Para o suporte específico deve-se seguir</p><p>o “Protocolo INSURE”: INtubate, SURfactante, Extubate to CPAP. Consiste na re-</p><p>alização da intubação para administração do surfactante e, depois a extubação e</p><p>suporte ventilatório com CPAP (continuous positive airway pressure). O CPAP vem</p><p>sendo muito estimulado com o intuito de redução da lesão pulmonar exercendo im-</p><p>portante papel na melhora da complacência pulmonar e na redução da resistência</p><p>das vias aéreas, o que auxilia inclusive a manter o surfactante exógeno adminis-</p><p>trado. Com isso, objetiva-se uma PaO2 entre 50-70 mmHg. Quanto ao surfactante,</p><p>vale ressaltar que todas as evidências apontam para o benefício do uso precoce do</p><p>surfactante nas primeiras duas horas de vida.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   11</p><p>Fatores de risco</p><p>Prematuridade (< 28 semanas)</p><p>Ausência de uso de corticóide antenatal</p><p>Diabetes mellitus gestacional</p><p>Asfixia perinatal</p><p>Sexo masculino</p><p>Gestação múltipla</p><p>Tabela 2. Fatores de risco da SDR.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Taquipneia transitória do RN (TTRN)</p><p>Como dito anteriormente, o pulmão fetal é repleto de líquido, o qual é produzido</p><p>pelo epitélio pulmonar a partir da 17ª semana de gestação, sendo que ao final da</p><p>gestação sua produção é de 4-5 ml/kg/h chegando ao volume de 25-30 ml/kg. Este</p><p>líquido exerce pressão de distensão sobre as vias aéreas o que é um estímulo im-</p><p>portante para o desenvolvimento pulmonar.</p><p>Ao desencadear o trabalho de parto, canais de sódio são ativados e o líquido</p><p>começa a se movimentar para fora dos alvéolos (70% é reabsorvido antes do nasci-</p><p>mento). Além disso, a compressão torácica decorrente da passagem pelo canal de</p><p>parto, a ventilação pulmonar e captação linfática contribuem para remoção desse</p><p>líquido ao nascimento, apesar deste processo só se finalizar totalmente aproxima-</p><p>damente duas horas após o parto.</p><p>Alguns fatores acabam prejudicando a absorção do líquido pulmonar e predis-</p><p>pondo a TTRN, são eles: cesariana eletiva sem trabalho de parto, asfixia perinatal,</p><p>diabetes e asma brônquica materna, policitemia.</p><p>Quadro Clínico</p><p>O sinal clínico mais evidente é a taquipneia, porém, diferente da SDR, esse des-</p><p>conforto da TTRN melhora a partir das 24-48h. Apesar disso, muitas vezes é difícil</p><p>fazer o diagnóstico diferencial de ambas as doenças apenas com dados clínicos.</p><p>Apresentação radiológica:</p><p>A apresentação é típica com: congestão peri-hilar radiada e simétrica, espessa-</p><p>mento das cisuras interlobares, hiperinsuflação pulmonar e, por vezes, cardiomega-</p><p>lia e derrame pleural.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   12</p><p>Figura 4. Manifestação ultrassonográfica da Taquipneia Transitória do Recém-nascido: ponto do pul-</p><p>mão duplo. A criança acima teve Idade Gestacional de 28 +1 semanas e nasceu por via vaginal com</p><p>1150 g. Foi admitida no hospital após apresentar dispneia por 4 horas. A ultrassonografia pulmonar</p><p>mostrou ponto de pulmão duplo claro, síndrome pulmonar intersticial e imprecisão das linhas pleurais.</p><p>Fonte: Liu et al (2014).</p><p>Tratamento</p><p>Suporte geral e ventilatório com uso de CPAP.</p><p>Fatores de risco</p><p>Cesárea eletiva fora de trabalho de parto</p><p>Pré-termo tardio/ início do termo</p><p>Diabetes mellitus gestacional</p><p>Tabela 3. Fatores de risco da TTRN.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Síndrome de aspiração meconial (SAM)</p><p>A incidência</p><p>de mecônio no líquido amniótico varia de 5% a 25% em todas as</p><p>gestações, podendo ocorrer em 30% das gestações > 42 semanas. Porém, apenas</p><p>5-10% desenvolvem a SAM. Diferente dos acometimentos que vimos até então, esta</p><p>síndrome acomete principalmente RN > 40 semanas ou que sofreu asfixia perinatal.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   13</p><p>Como vimos na aula de Dra. Nathalia, o mecônio deveria ser eliminado após o nas-</p><p>cimento, no entanto, é possível elencar alguns fatores predisponentes para elimina-</p><p>ção anterior, são eles: maturidade fetal, sofrimento fetal e compressão mecânica do</p><p>abdome durante o trabalho de parto.</p><p>A aspiração de mecônio desencadeia fatores obstrutivos e inflamatórios. Quando</p><p>muito espesso, produz obstrução das grandes vias aéreas. No entanto, quando as</p><p>partículas de mecônio são menores ocorre obstrução da via aérea distal levando a</p><p>atelectasias e, em algumas regiões, o ar fica aprisionado em um padrão de obstru-</p><p>ção valvular acarretando surgimento de áreas hiperinsufladas que podem levar a</p><p>baro/volutrauma. A presença do mecônio nas vias aéreas distais leva à alteração na</p><p>função do surfactante, inativando-o na superfície alveolar.</p><p>A ação inflamatória resulta em pneumonite química e necrose celular, o que po-</p><p>de ser agravado por uma infecção bacteriana associada. Além disso, o mecônio</p><p>possui substância que induz a agregação plaquetária formando microtrombos na</p><p>vasculatura pulmonar e posterior liberação de substâncias vasoativas pelas pla-</p><p>quetas agregadas, o que leva a constrição do leito vascular e hipertensão pulmonar</p><p>(aproximadamente 30% dos RN desenvolvem este quadro). Deste modo, ocorrem</p><p>alterações na relação ventilação/perfusão levando ao aparecimento de hipoxemia,</p><p>hipercapnia e acidose.</p><p>Quadro clínico</p><p>O diagnóstico sempre deve ser considerado quando houver presença de líquido</p><p>amniótico meconial na traqueia do RN. Costuma ocorrer em RN a termo ou pós-ter-</p><p>mo com história de líquido amniótico meconial e asfixia perinatal. Os sintomas são</p><p>precoces e progressivos, com presença de cianose. Na ausência de complicações</p><p>(baro/volutrauma e ou hipertensão pulmonar) o quadro se resolve em 5-7 dias devi-</p><p>do à absorção gradativa do mecônio.</p><p>Apresentação radiológica</p><p>O exame radiológico apresenta opacidades irregulares, áreas de atelectasia, áre-</p><p>as hiperinsufladas, retificação do diafragma e aumento do diâmetro anteroposterior.</p><p>Podem surgir achados de pneumotórax, pneumomediastino e cardiomegalia.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   14</p><p>Figura 5. Radiografia de tórax em um paciente na admissão, demonstrando características de aspi-</p><p>ração de mecônio.</p><p>Fonte: Möller et al (1999).</p><p>Saiba mais! Revisão realizada pela Cochrane, em 2017, teve co-</p><p>mo objetivo avaliar a eficácia e segurança de antibióticos para prevenção de</p><p>infecção, morbimortalidade em bebês nascidos com líquido amniótico meco-</p><p>nial e que apresentaram sinais e sintomas da síndrome de aspiração meconial.</p><p>Após análise de quatro estudos randomizados controlados, os autores conclu-</p><p>íram que, diante das evidências disponíveis, não foi encontrada diferença nas</p><p>taxas de infecção após tratamento com antibióticos entre os neonatos. Fonte:</p><p>Kelly LE, Shivananda S, Murthy P, Srinivasjois R, Shah PS. Antibiotics for neo-</p><p>nates born through meconium-stained amniotic fluid. Cochrane Database Syst</p><p>Rev. 2017;6(6):CD006183.</p><p>Tratamento</p><p>O RN deve ser avaliado logo após o parto quanto a sua vitalidade e necessidade</p><p>ou não de suporte ventilatório, bem como se há necessidade de aspiração. Alguns</p><p>RN podem se beneficiar do uso do CPAP, sobretudo se a radiografia não mostrar</p><p>áreas hiperinsufladas.</p><p>Quanto à necessidade de antibioticoterapia, pode ser indicada em caso de distúr-</p><p>bio respiratório grave e radiografia muito alterada, sendo importante a coleta de he-</p><p>mocultura e demais exames para então avaliar como será feito o uso do antibiótico.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   15</p><p>Como já foi dito, a hipertensão pulmonar costuma ocorrer nessas crianças e</p><p>sempre deve ser suspeitada em todo RN com dificuldade de atingir boa oxigenação</p><p>apesar dos esforços terapêuticos.</p><p>Fatores de risco</p><p>RN a termo/pós-termo</p><p>Líquido amniótico meconial</p><p>Asfixia perinatal / sofrimento fetal</p><p>Tabela 4. Fatores de risco da SAM.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)</p><p>Costuma acometer 1-2 a cada 1.000 nascidos vivos, geralmente decorrente de</p><p>um distúrbio do processo de transição circulatória da vida fetal para a neonatal, de</p><p>modo que o RN com HPP possui, assim como o feto, uma resistência vascular pul-</p><p>monar aumentada e shunt da direita para a esquerda por meio do forame oval e/ou</p><p>canal arterial que resulta em hipóxia grave, muitas vezes refratária a tratamento.</p><p>Alguns fatores perinatais estão mais associados a HPP, são eles: SDR, SAM,</p><p>sepse, pneumonia, hipoplasia pulmonar, cardiopatias congênitas e asfixia perinatal.</p><p>Diante dessa diversidade de fatores, acredita-se que qualquer fator que interfira na</p><p>adaptação cardiorrespiratória perinatal, desde a formação e o desenvolvimento dos</p><p>vasos pulmonares até a transição cardiopulmonar que ocorre ao nascimento, pode</p><p>desencadear o surgimento dessa síndrome.</p><p>Quadro clínico</p><p>O quadro clínico é bastante variável a depender da doença de base. É mais co-</p><p>mum em neonatos a termo ou pós-termo, mas alguns estudos já mostram que a</p><p>HPP pode ser subestimada nos pré-termo. Chama atenção para a HPP uma des-</p><p>proporção entre a gravidade da hipoxemia e o grau de desconforto respiratório; com</p><p>frequência, esses RN necessitam de altas concentrações de O2 para manter a oxi-</p><p>genação arterial com piora da saturação a qualquer manipulação.</p><p>Diagnóstico</p><p>• A ecocardiografia com doppler é o método de escolha tanto para diagnóstico</p><p>quanto para avaliação da eficácia da terapêutica instituída, podendo docu-</p><p>mentar o grau do shunt direito-esquerdo, bem como avaliar a contração mio-</p><p>cárdica e afastar doenças estruturais cardíacas. Os critérios diagnósticos são:</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   16</p><p>• Ventilação mecânica com FiO2 de 1,0 mantendo cianose central PaO2 abaixo</p><p>de 100 mmHg ou SatO2 < 90%;</p><p>• Mais que dois episódios de queda da SatO2 < 85% no período de 12 horas que</p><p>necessitem de aumento no suporte ventilatório ou ventilação manual para</p><p>revertê-los;</p><p>• Diferença da oxigenação arterial entre os sítios pré-ductais (membro superior</p><p>direito) e pós-ductais (membros inferiores). Considerar diferença significante</p><p>quando o gradiente de PaO2 pré e pós-ductal for > 20 mmHg ou de SatO2 pré e</p><p>pós-ductal > 5%;</p><p>• Evidências ecocardiográficas de hipertensão pulmonar.</p><p>Tratamento</p><p>• O tratamento tem como meta reverter a hipóxia, restaurar a oxigenação e o</p><p>equilíbrio ácido-base, em seguida, deve-se melhorar a função miocárdica, re-</p><p>duzir a resistência vascular pulmonar e otimizar a pressão arterial sistêmica.</p><p>O suporte ventilatório pode ser dado por CPAP e em alguns casos há neces-</p><p>sidade de ventilação mecânica. Os parâmetros iniciais são: FR= 40-60ipm,</p><p>PEEP= 5 cmH2O, Pinspiratória= 20 cmH2O. Uma vez que a resposta não seja</p><p>satisfatória, pode-se alterar os parâmetros iniciais ou indicar ventilação de al-</p><p>ta frequência.</p><p>• O uso de óxido nítrico inalatório está indicado quando, após medidas gerais,</p><p>a criança permanece com hipoxemia. Recomenda-se o uso se o RN tiver mais</p><p>de 34 semanas, devendo usar a dose inicial de 20 ppm, sendo esperada uma</p><p>melhora da oxigenação em torno de 20% após 30-60 minutos de início da te-</p><p>rapia. O desmame deve ser feito de modo gradual quando a oxigenação estiver</p><p>melhor e a criança estiver recebendo uma FiO2 < 70%.</p><p>• Para manter função cardíaca e perfusão tecidual satisfatórias de modo a fa-</p><p>vorecer um bom fluxo pulmonar e garantir oxigenação adequada. Em alguns</p><p>casos é necessário o uso de drogas vasoativas com o objetivo de aumentar o</p><p>débito cardíaco e manter uma pressão arterial capaz de vencer a resistência</p><p>pulmonar.</p><p>Pneumonia neonatal (PN)</p><p>A pneumonia neonatal é um processo inflamatório pulmonar</p><p>resultante de infec-</p><p>ção bacteriana, viral, fúngica ou química. Representa o principal sítio de estabeleci-</p><p>mento da sepse neonatal. Costuma ocorrer em aproximadamente 1/3 dos neonatos</p><p>que evoluem para óbito nas primeiras 48 horas. Pode ser considerada precoce se</p><p>acontece antes das primeiras 48h de vida, sendo o principal agente etiológico as</p><p>bactérias gram negativas, ou tardia, em que predomina as bactérias gram positivas.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   17</p><p>É considerada adquirida antes do nascimento ou congênita quando decorrente</p><p>de processos pneumônicos que ocorrem no ambiente intrauterino por via transpla-</p><p>centária secundárias a: infecção sistêmica materna (citomegalovírus, tuberculose,</p><p>toxoplasmose, sífilis, HIV, listeriose etc.) ou aspiração de líquido amniótico infectado</p><p>(corioamnionite). Alguns antecedentes perinatais são fatores de risco para pneu-</p><p>monia congênita ou adquirida antes do nascimento: rotura prematura de membra-</p><p>nas > 18 horas, ausência de profilaxia para estreptococos do grupo B, trabalho de</p><p>parto prematuro ou corioamnionite.</p><p>As pneumonias adquiridas durante o nascimento têm relação com processos</p><p>infecciosos no canal de parto que contaminam o neonato. Além disso, algumas</p><p>pneumonias podem ser adquiridas após internamento do RN em UTI, logo, são in-</p><p>fluenciadas pela taxa de infecção nosocomial de cada unidade neonatal.</p><p>O principal patógeno é o estreptococo do grupo B, mas outras bactérias também</p><p>podem estar envolvidas, são elas: E. coli, Klebisiella, Listeria e estafilococos.</p><p>Diagnóstico</p><p>O quadro clínico, radiológico e os exames laboratoriais costumam ser inespe-</p><p>cíficos e muitas vezes são comuns a outras doenças já citadas que causam des-</p><p>conforto respiratório no RN. Logo, deve-se suspeitar de PN em qualquer RN com</p><p>desconforto respiratório acompanhado de hemoculturas positivas ou dois ou mais</p><p>critérios abaixo:</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Corioamnionite clínica:</p><p>Febre materna (>38°C)</p><p>FC materna >100 bpm</p><p>Leucócitos materno >20.000/mm3</p><p>FC fetal >160 bpm</p><p>Útero doloroso</p><p>Fisiometria (produção de gases no útero)</p><p>Rotura de membranas amnióticas > 18h</p><p>Trabalho de parto prematuro sem causa aparente</p><p>Colonização materna por estreptococo beta hemolítico do grupo B</p><p>SINAIS CLÍNICOS SUGESTIVOS</p><p>DE SEPSE</p><p>Intolerância alimentar</p><p>Letargia</p><p>Hipotonia</p><p>Hipo ou hipertermia</p><p>Distensão abdominal</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   18</p><p>IMAGENS RADIOLÓGICAS QUE</p><p>PERMANECEM ALTERADAS POR</p><p>MAIS DE 24H</p><p>Infiltrado nodular ou grosseiro</p><p>Infiltrado granular fino e irregular</p><p>Broncogramas aéreos</p><p>Edema pulmonar</p><p>Consolidação segmentar ou lobar</p><p>TRIAGEM LABORATORIAL</p><p>POSITIVA PARA SEPSE</p><p>Escore hematológico de Rodwell ≥3</p><p>Proteína C reativa positiva</p><p>Tabela 5. Fatores de risco e parâmetros clínicos, radiológicos e laboratoriais para definição de pneu-</p><p>monia neonatal.</p><p>Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014.</p><p>Figura 6 e 7. Foco seletivo de uma radiografia simples de tórax para um recém-nascido em incuba-</p><p>dora com pneumonia congênita do pulmão direito no ápice direito, onde é possível visualizar peque-</p><p>nas manchas opacas indicativas de processo inflamatório.</p><p>Fonte: Tamer Adel Soliman/Shutterstock.com.</p><p>Tratamento</p><p>Iniciar antibioticoterapia com ampicilina associada a um aminoglicosídeo nos</p><p>casos de pneumonia precoce. Nos casos relacionados à UTI neonatal, tratar para os</p><p>patógenos mais prevalentes na unidade. Correlacionar os resultados da cultura com</p><p>a escolha posterior dos antibióticos, bem como resultados dos exames para avaliar</p><p>sucesso ou não do esquema instituído.</p><p>Além disso, deve-se fornecer suporte hídrico, nutricional e ventilatório</p><p>adequados.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   19</p><p>MAPA MENTAL PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO (RN</p><p>Deficiência QUANTI/QUALITATIVA</p><p>de surfactante pulmonar</p><p>Fatores de Risco:</p><p>• RN pré­termo</p><p>• Mãe diabética</p><p>• Asfixia ao nascimento</p><p>Rx: aspecto do “vidro moído” +</p><p>broncograma aéreo.</p><p>Piora progressiva nas 24h iniciais</p><p>e melhora com 72h</p><p>TTO: Protocolo INSURE</p><p>(intubação+surfactante+extubação)</p><p>SDR</p><p>Líquido amniótico contendo</p><p>mecônio</p><p>TTO: suporte ventilatório</p><p>Fatores de Risco:</p><p>• Maturidade fetal (RN > 40 semanas)</p><p>• Sofrimento fetal</p><p>• Compressão mecânica do abdome</p><p>durante o trabalho de parto</p><p>Rx: atelectasias, áreas</p><p>hiperinsufladas, opacidades</p><p>irregulares.</p><p>Sintomas precoces e</p><p>progressivos; Na ausência</p><p>de hipertensão pulmonar ou</p><p>barotrauma o quadro se resolve</p><p>em 7 dias.</p><p>SAM</p><p>Resistência vascular pulmonar</p><p>aumentada</p><p>Associada a:</p><p>• SDR, SAM, PN</p><p>• Sepse</p><p>• Cardiopatias</p><p>ECO doppler é método de</p><p>escolha para diagnóstico.</p><p>Desproporção entre a gravidade</p><p>da hipoxemia e o grau de</p><p>desconforto respiratório</p><p>TTO: Suporte ventilatório;</p><p>Óxido nítrico se > 34 semanas;</p><p>Droga vasoativa.</p><p>HPP</p><p>Fatores de Risco:</p><p>• Infecção sistêmica materna;</p><p>• Coriamnionite;</p><p>• Rotura prematura de membranas > 18h;</p><p>• Ausência de profilaxia para estreptococo do grupo B.</p><p>TTO: Antibiótico,</p><p>suporte ventilatório, hídrico</p><p>e nutricional adequados.</p><p>Quadro clínico e radiológico</p><p>inespecíficos.</p><p>PN</p><p>Ausência de absorção do líquido</p><p>pulmonar após o nascimento Fatores de Risco:</p><p>• Cesariana eletiva sem trabalho de parto</p><p>• Asfixia perinatal</p><p>TTO: suporte ventilatórioMelhora a partir das 24­48h</p><p>TTRN</p><p>Legenda: SDR: Síndrome do desconforto respiratório do RN; TTRN: Taquipneia transitória do RN; SAM: Síndrome de aspiração meconial; HPP: Hipertensão pulmonar persistente;</p><p>PN: Pneumonia neonatal; Rx: radiografia; TTO: tratamento).</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   20</p><p>Movimentos de tórax e abdome</p><p>Gemido expiratório</p><p>Retração costal inferior</p><p>Retração xifoide</p><p>Batimento de asa de nariz</p><p>Apneia</p><p>Esforço respiratório débil</p><p>Bradicardia</p><p>Hipotensão arterial</p><p>Má perfusão periférica</p><p>Gasping</p><p>Sufocação</p><p>Estridor</p><p>Cianose</p><p>Hipoxemia</p><p>Palidez</p><p>Deficiência QUANTI/</p><p>QUALITATIVA de</p><p>surfactante pulmonar</p><p>RN pré­termo</p><p>SDR</p><p>Cesariana</p><p>eletiva sem</p><p>trabalho de parto</p><p>Ausência de absorção</p><p>do líquido pulmonar</p><p>após o nascimento</p><p>TTRN</p><p>Desproporção entre a</p><p>gravidade da hipoxemia</p><p>e o grau de desconforto</p><p>respiratório</p><p>Resistência</p><p>vascular pulmonar</p><p>aumentada</p><p>HPP</p><p>Fatores de Risco</p><p>para infecções</p><p>maternofetais</p><p>PN</p><p>Maturidade fetal</p><p>(RN > 40 semanas)</p><p>Líquido amniótico</p><p>contendo mecônio</p><p>SAM</p><p>BOLETIM DE</p><p>SILVERMANANDERSEN</p><p>SINAIS DE</p><p>ALARME</p><p>INTERCORRÊNCIAS</p><p>NO NASCIMENTO</p><p>IMATURIDADE</p><p>PULMONAR</p><p>DESCONFORTO</p><p>RESPIRATÓRIO</p><p>PULMONAR</p><p>NO RN</p><p>MAPA MENTAL RESUMO</p><p>Legenda: SDR: Síndrome do desconforto respiratório do RN; TTRN: Taquipneia transitória do RN; SAM: Síndrome de aspiração meconial; HPP: Hipertensão pulmonar persistente; PN: Pneumonia neonatal.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   21</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os pro-</p><p>fissionais de saúde. Brasília, 2014.</p><p>Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP:</p><p>Manole, 2010. Vol. 1.</p><p>BATALHA, LMC. Anatomofisiologia pediátrica. Manual de estudo –versão 1.</p><p>Coimbra: ESEnfC; 2018</p><p>COSTA et al. A função pulmonar no período neonatal. In: MOREIRA, MEL; LOPES,</p><p>JMA; CARVALHO, M. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar.</p><p>Editora FIOCRUZ. Rio de Janeiro, 2004.</p><p>REFERÊNCIAS DAS IMAGENS</p><p>Imagem 1: Smart Servier Medical Art. TÍTULO DA IMAGEM. Disponível em: https://</p><p>smart.servier.com/smart_image/fetal-circulation/. Acesso em: 06 mar 2023. Smart</p><p>Servier Medical Art.</p><p>Imagem 2: Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: <</p><p>https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/abcs-safe-sleep-prevent-baby-</p><p>-die-2053129646 >. Acesso em: 06/03/2023</p><p>Imagem 3: Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: < ht-</p><p>tps://www.shutterstock.com/pt/image-vector/happy-baby-after-birth-1616928733</p><p>>. Acesso em: 06/03/2023</p><p>Imagem 4: Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: <</p><p>https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/cleft-lip-birth-defect-baby-fa-</p><p>ce-1963630831 >. Acesso em: 06/03/2023</p><p>Imagem 5: Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: < ht-</p><p>tps://www.shutterstock.com/pt/image-vector/stethoscope-steth-medical-vector-i-</p><p>con-247111228 >. Acesso em: 06/03/2023</p><p>Imagem 6: Liu, J., Wang, Y., Fu, W., Yang, C. S., & Huang, J. J. (2014). Diagnosis of</p><p>neonatal transient tachypnea and its differentiation from respiratory distress syn-</p><p>drome using lung ultrasound. Medicine, 93(27), e197. https://doi.org/10.1097/</p><p>MD.0000000000000197.</p><p>Imagem 7: Liu, J., Md PhD, Cao, H. Y., Md, Wang, H. W., Md, & Kong, X. Y., Md PhD</p><p>(2014). The role of lung ultrasound in diagnosis of respiratory distress syndrome in</p><p>newborn infants. Iranian journal of pediatrics, 24(2), 147–154.</p><p>Desconforto Respiratório no Recém-Nascido   22</p><p>Imagem 8: Möller, J. C., Kohl, M., Reiss, I., I, Diederich, W., Nitsche, E. M., Göpel, W., &</p><p>Gortner, L. (1999). Saline lavage with substitution of bovine surfactant in term ne-</p><p>onates with meconium aspiration syndrome (MAS) transferred for extracorporeal</p><p>membrane oxygenation (ECMO): a pilot study. Critical care (London, England), 3(1),</p><p>19–22. https://doi.org/10.1186/cc302</p><p>Imagem 9: Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: <</p><p>https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/selective-focus-plain-chest-x-</p><p>-ray-2120622140 >. Acesso em: 06/03/2023</p><p>sanarflix.com.br</p><p>Copyright © SanarFlix. Todos os direitos reservados.</p><p>Sanar</p><p>Rua Alceu Amoroso Lima, 172, 3º andar, Salvador-BA, 41820-770</p>