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<p>NEFROLOGIA – VOLUME 4</p><p>1) AS FUNÇÕES DO RIM</p><p>- o rim tem a função de eliminar as escórias nitrogenadas. Seu acúmulo em grandes quantidades leva ao desenvolvimento da síndrome urêmica. A ureia, quando em concentrações > 380mg/dl, tem efeitos tóxicos, como anorexia, vômitos e sangramento.</p><p>· Azotemia: aumento das escorias nitrogenadas – Crpl > 1,5 nos homens e > 1,3 nas mulheres;</p><p>· Uremia: sinais e sintomas que resultam da injúria renal grave.</p><p>- a TFG normal é de 120ml/min, com 2L sendo eliminados diariamente como urina + todas as toxinas. A síndrome urêmica ocorre com TFG < 15-30ml/min, que corresponde a uma concentração de Ur > 120mg/dl e Cr > 4,0mg/dl.</p><p>- os principais métodos de avaliação da função renal são: 1) ureia sérica; 2) creatinina sérica; 3) clearance de creatinina; 4) clearance de radiotraçadores e 5) clearance de inulina (padrão-ouro, mas não é utilizado na prática).</p><p>Ureia Sérica: 20-40mg/dl</p><p>- a Ur possui toxicidade baixa, por isso só produz efeitos com concentração > 380mg/dl. Utilizada como estimativa grosseira da função excretória renal. A Ur aumenta com TFG < 50ml/min. Tem como causas de aumento: IRA, hipovolemia, sangramento digestivo, estados hipercatabólicos, corticoide, tetraciclinas, dieta hiperproteica.</p><p>Creatinina Sérica: Homens < 1,5mg/dl – Mulheres < 1,3mg/dl</p><p>- substância atóxica produzida pelo tecido muscular, derivada da creatina, não é reabsorvida pelo túbulo. Aumenta fisiologicamente em pacientes jovens, negros, com grande massa muscular e grande ingesta de carne. Diminui fisiologicamente no idoso, hispânicos, asiáticos, amputados de MI, doenças crônicas e vegetarianos.</p><p>- a Cr sérica é inversamente proporcional à TFG. Se a TFG diminui para a metade, a Cr sérica aumenta o dobro. Portanto, os estágios iniciais da disfunção podem não ser detectados pela sua dosagem.</p><p>Clearance de Creatinina: 91-130ml/min</p><p>- o ClCr é uma estimativa razoável da TFG, apesar de superestimá-la em 10-15%. É o exame mais utilizado para diagnosticar o estágio inicial da injuria renal, porém perde sua precisão quando a TFG está muito reduzida. Para mediar o ClCr na prática, o paciente deve-se realizar Urina 1 de 24H:</p><p>ClCr = Cr urinária x V</p><p>Cr sérica x 1.440</p><p>- a fórmula mais utilizada sem precisar utilizar Urina 24h é a de Cockcroft-Gault: na mulher, multiplica-se o resultado final por 0,85.</p><p>ClCr = (140 – idade) x peso</p><p>72 x Cr</p><p>- nas crianças o ClCr é feito com a fórmula de Schwartz:</p><p>TFG = K* x altura (cm) / Cr</p><p>*K é uma constante que varia com a idade: bebês prematuros = 0,33; bebês normais = 0,45; crianças > 1 ano e adolescentes femininos = 0,55; adolescentes masculinos = 0,7.</p><p>2) INJÚRIA RENAL AGUDA</p><p>- a IRA é a queda da TFG, porém a azotemia só aparece com TFG < 50%. Portanto, mesmo pacientes sem azotemia já podem apresentar perda da função renal. A IRA é definida por:</p><p>· Aumento da Cr sérica > 0,3mg/dl dentro de 48h; ou</p><p>· Aumento da Cr sérica > 1,5 x o valor de base, ocorrendo nos últimos 7 dias; ou</p><p>· Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais de 6h.</p><p>- a IRA pode ser dividida em 3 subtipos, de acordo com o débito urinário:</p><p>· IRA oligúrica: débito urinário < 500ml/24h;</p><p>· IRA não oligúrica: débito urinário > 500ml/24h – mais de 50% dos casos;</p><p>· IRA anúrica: débito urinário < 50ml/24h.</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>- a IRA pode ocorer por 1) hipofluxo renal (IRA Pré-Renal: 55-60% dos casos); 2) lesão do parênquima renal (IRA Renal: 35-40% dos casos) e 3) obstrução do sistema uroexcretor (IRA Pós-Renal: 5-1-% dos casos).</p><p>AZOTEMIA PRÉ-RENAL</p><p>- caracteriza-se pelo aumento das escorias nitrogenadas por redução do fluxo sanguíneo renal. Tipo mais comum e reversível se o fluxo renal for restaurado. Principais causas: hipovolemia, choque, insuficiência cardíaca e cirrose hepática com ascite.</p><p>- em condições normais, o fluxo sanguíneo renal é preservado até PA sistólica de 80mmHg. Caso a pressão caia abaixo desse limite, a autorregulação não será mais capaz de evitar hipofluxo. Neste ponto, instala-se a azotemia pré-renal.</p><p>- a TFG ainda pode ser regulada independente do fluxo renal, por ação da angiotensina II, que age sobre a arteríola aferente mantendo a TFG. Os AINE, IECA e BRA prejudicam essa autorregulação, precipitando azotemia pré-renal em pacientes com hipofluxo renal.</p><p>- a redução do volume circulante efetivo estimula a ativação sistema R-A-A, do sistema adrenérgico e a liberação de ADH, que promovem vasoconstrição periférica de modo a desviar o fluxo sanguíneo para os órgãos “nobres”, acometendo os vasos renais e levando a azotemia pré-renal. O uso de vasoconstritores (adrenalina, dopamina, ergotamina, ciclosporina e contraste iodado) também precipitam azotemia pré-renal.</p><p>- na tentativa de conservação hidrossalina, a angiotensina II aumenta a reabsorção de Na e água pelo néfron proximal, enquanto a aldosterona aumenta no néfron distal. O ADH (vasopressina) aumenta a reabsorção de água livre no néfron distal. O resultado final é oligúria, urina hiperconcentrada e pobre em Na.</p><p>- as principais causas de azotemia pré-renal são: redução do volume circulante efetivo, estados de choque, insuficiência cardíaca descompensada, cirrose hepática com ascite, nefropatia isquêmica, AINE, IECA e BRA.</p><p>- a redução do volume circulante efeito é a causa mais comum de injuria pré-renal. Pode ser devida hemorragia externa ou interna, diarreia, vômitos, fístulas digestivas, poliúria, sudorese intensa ou perda para o 3º espaço (retroperitônio – pancreatite; peritônio – ascite; luz intestinal – obstrução ou isquemia intestinal, íleo paralitico; tecido muscular – rabdomiólise).</p><p>- o estado de choque é acompanhado pela redução generalizada do fluxo orgânico. A insuficiência cardíaca descompensada pode causar redução importante do fluxo renal, pelo baixo débito cardíaco. Na IC, a ativação do sistema R-A-A promove retenção hidrossalina, que inicialmente é benéfica, mas em estados mais avançados, essa retenção é excessiva, sobrecarregando o ventrículo doente e levando a congestão pulmonar e sistêmica.</p><p>- a cirrose hepática com ascite é um estado de hipovolemia relativa, pois estes pacientes apresentam uma intensa vasodilatação esplâncnica, reduzindo a quantidade de fluido do leito arterial. A nefropatia isquêmica ocorre na estenose bilateral de artéria renal ou em rim único, causada por trombose, hipovolemia ou uso de IECA e AINE.</p><p>Síndrome Hepatorrenal (SHR)</p><p>- a SHR é uma forma de IRA pré-renal que acomete 20-40% dos pacientes com cirrose hepática avançada. Em termos histológicos, caracteriza-se pela ausência de alterações estruturais no parênquima renal, sendo o mecanismo da IRA uma intensa vasoconstrição nas artérias e arteríolas pré-glomerulares (isquemia do córtex), levando a uma IRA funcional potencialmente reversível. Porém, essa reversibilidade depende apenas da normalização da função hepática.</p><p>- a SHR é o evento terminal de alterações hemodinâmicas contínuas induzidas pela disfunção hepática. Nas fases iniciais há progressiva vasodilatação esplâncnica, com consequente redução da resistência vascular sistêmica (tendência à hipotensão). Porém, incialmente não há hipotensão pois o volume circulante efetivo consegue ser mantido por aumento do débito cardíaco na vasoconstrição periférica e retenção de Na e água.</p><p>- a piora da função hepática leva à maior vasodilatação esplâncnica com perda da efetividade dos mecanismos compensatórios e da homeostase circulatória, tornando-se deletérios. O aumento do tônus adrenérgico leva à vasoconstrição renal direta, o excesso de angiotensina II induz a hipersecreção de aldosterona, que promove reabsorção exagerada de Na, que leva ao estado hipervolêmico (edema, periférico e ascite). O ADH aumenta a retenção de água livre e a vasoconstrição. A hiponatremia é sinal de péssimo prognóstico na cirrose hepática.</p><p>- a queda do volume circulante efetivo e o aumento da intensidade dos fenômenos compensatórios levam a uma grave redução da TFG, resultando em oligúria e azotemia (IRA grave).</p><p>- a vasodilatação esplâncnica é secundária à translocação bacteriana, com bactérias do lúmen</p><p>intestinal ultrapassando a mucosa e alcançando os linfonodos mesentéricos. Neste local, leucócitos mononucleares iniciam a produção de citocinas pró-inflamatórias e induzindo hipersecreção de mediadores que promovem vasodilatação local e roubo de sangue para a circulação esplâncnica.</p><p>- a SHR pode cursar com dois padrões evolutivos:</p><p>· Tipo 1: a Cr sérica dobra de valor em menos de duas semanas, com evento deflagrador (PBE) e péssimo prognóstico se a disfunção hepática não for corrigida. O quadro clínico é de IRA oligúrica e o tratamento é o transplante hepático;</p><p>· Tipo 2: a Cr sérica aumenta de forma lenta e gradual, sem fatores agudos desencadeantes e o prognóstico é melhor. O quadro clínico é de ascite refratária e o tratamento é o mesmo.</p><p>- a SHR é diagnóstico de exclusão – os critérios são: hepatopatia grave, aguda ou crônica, com hipertensão porta; Cr > 1,5 mg/dl; ausência de melhora da Cr sérica, após expansão volêmica com albumina, passados pelos menos 2 dias sem administrar diuréticos; ausência de choque circulatório; ausência de uso atual de drogas nefrotóxicas e de doença parenquimatosa renal.</p><p>AZOTEMIA RENAL INTRÍNSECA</p><p>- pode cursar com oligúria (NTA – mais comum, rabdomiólise, glomerulonefrites ou nefropatias microvasculares), anúria (NCA, glomerulonefrites) ou não oligúrica (NTA por aminoglicosídeos).</p><p>Necrose Tubular Aguda: a lesão do epitélio tubular prejudica a reabsorção levando à formação de urina rica em sódio e água (diluída). As células epiteliais se desprendem para o lúmen, aderindo-se a proteína de Tamm-Horsfall e formando os cilindros epiteliais. Ao se degenerarem, acumulam pigmentos, formando cilindros granulosos pigmentares.</p><p>Nefrotoxicidade por Medicamentos: contraste iodado, ciclosporina, anfotericina B, aciclovir, pentamidina, foscarnet.</p><p>Rabdomiólise: lesão muscular extensa, liberando na circulação enzimas musculares, eletrólitos, ácidos e pigmentos. Tem como causas trauma, isquemia muscular, imobilização prolongada, grande mal epiléptico, exercício físico extenuante, intoxicações e envenenamento.</p><p>- a grande quantidade de mioglobina liberada é filtrada pelo glomérulo e chega aos túbulos. Com baixo fluxo tubular, a concentração deste pigmento no lúmen torna-se muito alta, podendo causar NTA.</p><p>Nefrotoxicidade por Aminoglicosídeos: a IRA é geralmente não oligúrica está associada à hipocalemia e hipomagnesemia. Neste caso, há uma queda desproporcional da reabsorção tubular. No néfron normal, cerca de 98% do que é filtrado é reabsorvido. Com o túbulo doente, a reabsorção pode cair para 85%. Assim, mesmo uma TFG reduzida, se a reabsorção for de apenas 85%, o débito urinário poderá se manter em 2L/dia.</p><p>Síndrome de Lise Tumoral: a terapia de tumores malignos pode aumentar abruptamente os níveis séricos de ácido úrico pela lise das células tumorais, que será filtrado pelo glomérulo e atingirá o lúmen tubular, onde poderá formar cristais obstrutivos que destroem o epitélio, evoluindo com NTA.</p><p>Leptospirose: pensar em leptospirose para todo paciente febril que desenvolve IRA com K sérico baixo. O agente da leptospirose pode provocar disfunção celular grave, sem necrose ou inflamação significativas, podendo cursar com uma forma oligoassintomática – forma anictérica – até uma forma caracterizada por manifestações multissistêmicas graves – forma íctero-hemorrágica ou síndrome de Weil – caracterizada por icterícia, hemorragia pulmonar e IRA não oligúrica (65%) ou oligúrica (35%). O tratamento é feito com hidratação venosa, suporte, antibióticos e hemodiálise.</p><p>Nefrite Intersticial Aguda: pode ser farmacoinduzida (nefrite alérgica), com os pacientes apresentando febre, rash cutâneo eritematoso, eosinofilia significativa, eosinofilúria, hematúria, proteinúria e cilindros piocitários, após introdução de um medicamento. Os principais medicamentos que cursam com NIA são penicilinas, cefalosporinas, sulfas, quinolonas, rifampicina, diuréticos, alopurinol e ranitidina.</p><p>GNDA (Síndrome Nefrítica): reação autoimune, levando à inflamação glomerular, disfunção renal e oligúria. Nas formas mais graves, a inflamação atinge a cápsula de Bowman, formando crescentes, que se expandem e comprimem as alças glomerulares, com rápida piora da função renal (GNRP).</p><p>- as principais causas de GNDA que podem cursar com GNRP são GNPE, LES, síndrome de Goodpasture, granulomatose de Wegner. O diagnóstico é suspeitado pela presença de: oligúria, hipertensão, proteinúria, hematúria dismórfica, cilindros hemáticos e confirmado pela biopsia renal (imunofluorescência).</p><p>Nefroesclerose Hipertensiva Maligna: IRA induzida pelo aumento exagerado e súbito da PA, geralmente > 220x120mmHg. A lesão histopatológica característica é a necrose fibrinoide arteriolar e a arteriosclerose hiperplásica em “bulbo de cebola”.</p><p>Ateroembolismo: pacientes que apresentam aterosclerose aórtica e foram submetidos a procedimento intravascular, ou vítimas de trauma torácico fechado. A IRA é oligúrica associada à febre, eosinofilia, livedo reticular, isquemia de dígitos, mialgia intensa com CPK alto e complemento baixo. O diagnóstico é feito com biópsia (fissuras biconvexas vasculares). A maioria evolui com perda definitiva da função renal.</p><p>Síndrome Hemolítico-Urêmica: anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia + IRA oligúrica. É mais comum em crianças pequenas e ocorre 7-14 dias após disenteria por E. coli. Autolimitada.</p><p>Necrose Cortical Aguda: relacionada à sepse grave e complicações obstétricas (descolamento prematuro de placenta, aborto retido, síndrome HELLP), envenenamento por cobra/aranha. Sua gênese se baseia no processo de CIVD determinando uma lesão endotelial extensa nos vasos do parênquima renal.</p><p>Trombose de Veia Renal: uma causa comum é a desidratação grave de uma criança pequena ou lactente. O quadro clínico inclui lombalgia, hematúria e proteinúria importantes. A USG mostra aumento do tamanho renal, e o diagnóstico é feito por TC ou RNM.</p><p>AZOTEMIA PÓS-RENAL</p><p>- causada por obstrução do sistema uroexcretor. Esta só irá se desenvolver nas obstruções com repercussão renal bilateral, como ocorre na obstrução uretral, do colo vesical, ureteral bilateral ou em rim único. Porém, se o paciente já for nefropata crônico, mesmo a obstrução de um único ureter pode desencadear um quadro de uremia.</p><p>- após obstrução urinária aguda, a pressão no interior dos túbulos renais aumenta subitamente, devido produção inicial excessiva de prostaglandinas pelo parênquima renal. Tais substâncias promovem vasodilatação da arteríola aferente, o que aumenta de forma importante a pressão hidrostática no tufo glomerular, aumentando a filtração (fase hiperêmica).</p><p>- após as primeiras horas do início da obstrução (12-24h), há síntese progressiva de substâncias vasoconstritoras, como angiotensina II e tromboxane A2, que diminuem a TFG. Se a obstrução for persistente, o epitélio tubular sob efeito da maior pressão luminal, libera substâncias quimiotáxicas que atraem células inflamatórias. O resultado será uma nefrite tubulointersticial crônica (nefropatia obstrutiva). Na vigência de infecção renal, a perda renal se acelera e a desobstrução deve ser feita de emergência. As principais causas são:</p><p>· Obstrução uretral: congênita (fimose), estenose iatrogênica (cateter de Foley), cálculo uretral;</p><p>· Obstrução do colo vesical e uretra prostática: HPB (principal), câncer de próstata e de bexiga;</p><p>· Obstrução ureteral:</p><p>· Bilateral: carcinoma metastático (colo uterino), linfoma pélvico, fibrose retroperitoneal;</p><p>· Unilateral em rim único: cálculo, necrose de papila, coágulo, inflamação, tumor.</p><p>· Funcional: bexiga neurogênica, medicamentos que causam retenção urinária (alfa-adrenérgicos como descongestionantes nasais e anticolinérgicos – amitriptilina, atropina, escopolamina, levodopa, TRH, haloperidol, nifedipina, diazepam, morfina)</p><p>- a HPB, o tecido prostático que cresce é o interno, comprimindo a uretra prostática. A obstrução pode se agravar de forma súbita, por edema da glândula, espasmo do colo vesical. Os fatores precipitantes são os medicamentos que</p><p>causam retenção urinária – alfa-adrenérgicos com disfunção do detrusor e anticolinérgicos com espasmo do colo vesical.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Manifestações Cardiopulmonares: a IRA oligúrica ou anúrica pode causar retenção importante de líquidos e sódio, aumentando a volemia. Os sinais e sintomas são HAS, edema agudo de pulmão, edema periférico, pericardite urêmica (líquido pericárdico hemorrágico) e tamponamento cardíaco.</p><p>Manifestações Hematológicas: anemia, disfunção plaquetária (prolongamento do tempo de sangramento, fator de von Willebrand disfuncional, depleção de fator III) com predisposição ao sangramento. O uso de dDAVP intranasal melhora o distúrbio hemostático.</p><p>Manifestações Neurológicas: a encefalopatia urêmica é caracterizada por confusão mental, agitação, mioclonia, asterixis, hiper-reflexia tendinosa e sinal de Babinski bilateral, podendo evoluir com crise convulsiva tônico-clônica, torpor, coma e óbito por edema cerebral. Também ocorre síndrome das pernas inquietas, neuropatias periféricas e soluços incoercíveis (irritação do nervo frênico).</p><p>Manifestações Gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia e íleo metabólico. Os sintomas melhoram após diálise.</p><p>Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos:</p><p>· Formas Oligúricas: hipercalemia, hiponatremia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesemia e hiperuricemia.</p><p>· Formas Não Oligúricas: hipocalemia e hipomagnesemia. Melhor prognóstico.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Azotemia Pré-Renal</p><p>- elevação de Ur e Cr associado à hipovolemia, choque, insuficiência cardíaca, cirrose hepática ou uso de diuréticos. Os sinais de hipovolemia são: hipotensão e taquicardia postural e em decúbito, uso de AINE, IECA ou BRA.</p><p>- a bioquímica urinária evidencia sódio baixo (< 20mEq/L), osmolaridade alta (> 500mOsm/L), densidade alta (> 1020), relação de Cr alta (> 40), FENa < 1% e FEUr < 35%. Pode-se realizar prova terapêutica com SF 0,9% 1000ml – EV em infusão rápida: se for azotemia pré-renal hipovolêmica haverá aumento imediato do débito urinário. Se for intrínseca, não haverá alteração do débito.</p><p>Azotemia Pós-Renal: anúria + bexigoma</p><p>Azotemia Renal Intrínseca: suspeitar de IRA intrínseca após excluir os outros dois mecanismos e buscar possíveis causas base. Avaliar Urina 1 e bioquímica urinária. Como diferenciar IRA pré-renal e NTA:</p><p>Parâmetro</p><p>Pré-Renal</p><p>NTA</p><p>Sódio urinário</p><p>< 20 mEq/L</p><p>> 40 mEq/L</p><p>Osmolaridade urinária</p><p>> 500 mOsm/L</p><p>< 350 mOsm/L</p><p>Densidade urinária</p><p>> 1020</p><p>< 1015</p><p>Creatinina urinária / soro</p><p>> 40</p><p>< 20</p><p>Ureia urinária / soro</p><p>> 8</p><p>< 3</p><p>Cilindros</p><p>Somente hialinos</p><p>Granulosos pigmentares</p><p>Ureia sérica / Creatinina sérica</p><p>> 40</p><p>< 20-30</p><p>Índice de insuficiência renal</p><p>< 1%</p><p>> 1%</p><p>Fração excretória de sódio</p><p>< 1%</p><p>> 1%</p><p>Fração excretória de sódio (se uso de diuréticos)</p><p>< 35%</p><p>> 50%</p><p>TRATAMENTO</p><p>Azotemia Pré-Renal: o tratamento visa à otimização do fluxo sanguíneo renal com reposição volêmica + suspensão de drogas como AINE, IECA e BRA.</p><p>Azotemia Pós-Renal: obstrução uretral por HPB pode tratada com cateter de Foley ou cistostomia. Se a obstrução for ureteral com hidronefrose, cateter duplo J ou nefrostomia percutânea.</p><p>Azotemia Renal Intrínseca</p><p>· GNRP: imunossupressão com corticoide + ciflofosamida</p><p>· Goodpasture: plasmaférese;</p><p>· NIA farmacoinduzida: corticoide;</p><p>· Rabdomiólise: hidratação venosa vigorosa, seguida de manitol + bicarbonato de sódio;</p><p>· Síndrome da lise tumoral: hidratação venosa + alopurinol;</p><p>· Leptospirose: hidratação venosa, antibioticoterapia, hemodiálise se necessário;</p><p>· NTA: prevenção, suporte nutricional, controle hidroeletrolítico e acidobásico, diuréticos (controverso). Não usar dopamina.</p><p>- as indicações de diálise são:</p><p>· Síndrome urêmica inquestionável: encefalopatia, hemorragia, pericardite;</p><p>· Hipervolemia grave refratária: HAS, edema pulmonar;</p><p>· Hipercalemia grave refratária ou recorrente;</p><p>· Acidose metabólica grave ou recorrente;</p><p>· Azotemia grave: Ur > 200 ou Cr > 8-10 (indicação aceita porém não confirmada - no SUS não é indicação).</p><p>3) INJÚRIA RENAL CRÔNICA</p><p>- caracteriza-se por dano renal quando há albuminúria > 30mg/dia e/ou TFG < 60%por > 3 meses. As causas são doenças lentamente progressivas e a perda de néfrons é irreversível. Às vezes, a DRC se instala de forma aguda, como na necrose cortical aguda e GNRP.</p><p>- todas as nefropatias crônicas podem evoluir para a Doença Renal em Fase Terminal (DRFT), com TFG < 15% e histologia renal apresentando fibrose glomerular e intersticial, e atrofia dos túbulos. O paciente então apresenta a Síndrome Urêmica (Uremia) e torna-se dependente de métodos dialíticos e transplante.</p><p>- DM e HAS são as principais etiologias de DRC. Albuminúria > 30mg/24h persistente sinaliza os pacientes com maior risco de evoluir com DRC progressiva e rins em fase terminal, independentemente da etiologia. Quanto maior a proteinúria, mais rápida será a queda na TFG. As principais causas de DRFT no Brasil são nefroesclerose hipertensiva, glomerulopatia diabética e glomerulopatias primárias.</p><p>- à medida que os néfrons são perdidos, os remanescentes são sobrecarregados (hiperfiltração adaptativa), o que induz lesão glomerular por glomeruloesclerose segmentar focal (justificando a proteinúria crescente) e depois por glomeruloesclerose global difusa, acompanhada de fibrose e atrofia de todo o néfron (justificando a DRFT).</p><p>- o uso de IECA ou BRA reduz o grau de proteinúria, além de ter ação anti-inflamatória e antifibrótica. Assim, um dos alvos terapêuticos é proteinúria < 0,5-1g/dia, além do controle pressórico para proteger os néfrons remanescentes. A PA obrigatoriamente deve ser < 140x90mmHg e se possível < 130x80mmHg.</p><p>- os principais mecanismos fisiopatológicos da síndrome urêmica são acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis e de peptídeos, retenção de eletrólitos, ácido úrico, homocisteína e líquido (hipervolemia, HAS, hiponatremia diluicional), acidose metabólica, inflamação sistêmica e aterosclerose acelerada, deficiências de calcitriol e eritropoietina.</p><p>- as toxinas dialisáveis relacionadas à síndrome urêmica são ureia (em níveis elevados), compostos guanidínicos (os mais implicados), compostos aromáticos, aminas alifáticas e poliaminas. A ureia apresenta efeito tóxico > 380mg/dl, mas pode causar sintomas gastrointestinais, como anorexia, náuseas, vômitos, e hematológicas, como sangramentos, quando > 180mg/dl em não diabéticos e > 140mg/dl em diabéticos.</p><p>- pacientes em diálise, frequentemente apresentam sintomas como fadiga, astenia, falta de energia, distúrbios do sono e cognição, apresentando a chamada síndrome residual – a diálise não depura todas as toxinas que deveriam ser eliminadas.</p><p>- aumento do PTH contribui para osteodistrofia renal (pela deficiência de calcitriol), encefalopatia, cardiomiopatia, anemia (pela deficiência de eritropoietina) e prurido. A deficiência de amônia causa acidose metabólica e o déficit de óxido nítrico contribui para a hipertensão arterial.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>- a síndrome urêmica caracteriza os sinais e sintomas que aparecem na insuficiência renal grave, quando a TFG está < 30%. As manifestações clínicas são aquelas que respondem e que não respondem à diálise:</p><p>Respondem à Diálise</p><p>Não Respondem à Diálise</p><p>- desequilíbrio hidroeletrolítico: hipervolemia, hipercalemia, hiponatremia;</p><p>- acidose metabólica;</p><p>- sintomas gastrointestinais e neurológicos;</p><p>- HAS, sintomas cardiopulmonares e pleurais;</p><p>- disfunção plaquetária;</p><p>- intolerância à glicose.</p><p>- anemia e desnutrição proteicocalórica;</p><p>- osteodistrofia renal, hipocalcemia, hiperK;</p><p>- prurido cutâneo;</p><p>- alterações articulares;</p><p>- aterosclerose avançada, dislipidemia (TGC alto e HDL baixo);</p><p>- depressão imunológica – risco de infecções.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS QUE RESPONDEM À DIÁLISE</p><p>Desequilíbrio Hidroeletrolítico: na DRC, à medida que a TFG reduz, um mecanismo de adaptação faz aumentar a FE de cada néfron remanescente, de forma a manter a capacidade de excreção renal total e garantir equilíbrio hidroeletrolítico. Enquanto a TFG for > 20ml/min, o equilíbrio hidroeletrolítico</p><p>e acidobásico estará intacto. Abaixo disso (síndrome urêmica), a regulação hidroeletrolítica torna-se limitada.</p><p>Balanço de Sódio e Água</p><p>- o aumento da FENa é estimulado por retenção inicial de sódio, o que mantém o paciente hipervolêmico. Qualquer aumento na ingesta de sódio provocará maior retenção volêmica, até que seja atingido um novo equilíbrio para que a excreção fique igual ao sódio ingerido. Ingesta de sódio > 100mEq/dia causa hipervolemia, levando a HAS e edema generalizado (ascite, derrame pleural e pericárdico). Se esta hipervolemia piorar subitamente, o paciente evolui com EAP, B3, estertoração pulmonar e IRpA. O tratamento da retenção de sódio é a retirada de sódio e água na diálise (ultrafiltração).</p><p>- da mesma forma que o rim doente tem dificuldade para eliminar os excessos, também não é capaz de lidar com a falta. Os néfros não mais conseguem reduzir a FE para níveis normais, com os pacientes evoluindo para um estado hipovolêmico. Se a restrição de sódio for muito intensa, o paciente evolui com nefropatia perdedora de sal (natriurese de 150mEq).</p><p>- quando a TFG está < 10ml/min, um consumo de água > 2-3l/dia pode promover retenção de água livre e hiponatremia.</p><p>Balanço de Potássio: corre retenção de potássio com TFG < 5-10%. Quanto mais oligúrico for o paciente, maior sua propensão a reter potássio, devido aumento da FE de potássio por néfron e aumento da excreção de potássio pelo cólon (perda fecal), estimuladas pela hipercalemia e pela aldosterona. A uremia inibe a entrada de potássio nas células, devido queda na atividade da enzima NaK-ATPase da membrana celular.</p><p>Desequilíbrio Acidobásico: corre acidose metabólica hiperclorêmica (ânion-gap normal) quando a TFG está < 20% e acidose metabólica com ânion-gap elevado quando a TFG está < 5-10%. Com isso, ocorre aceleração do catabolismo proteico e perda de massa muscular. A reposição diária de bicarbonato de sódio está indicada se bicarbonato < 20mEq/L.</p><p>Manifestações Gastrointestinais: anorexia, náuseas e vômitos devido à gastrite e gastroparesia urêmica. Também ocorrem disgeusia, diarreia e íleo urêmico (causados pela inflmacao da mucosa, redução das vilosidades, crescimento bacteriano e queda de vitamina D). A angiodisplasia gastrotintestinal está aumentada podendo levar à HDA e HDB.</p><p>Manifestações Neurológicas: as mais graves ocorrem com TFG < 10%. Na uremia aguda observa-se confusão mental, surto psicótico, delirium e sinais de encefalopatia metabólica aguda (nistagmo, disartria, mioclonia, Babinski), podendo evoluir para convulsões tônico-clônicas, coma e óbito por edema cerebral grave. Na uremia crônica, a encefalopatia é insidiosa e mais sutil nas fases iniciais, com amnesia anterógrada, dificuldade de concentração, alterações do comportamento, do sono e da linguagem. O EEG evidencia somente ondas lentas. Além disso, observa-se envolvimento dos nervos periféricos com parestesia dos pés, hipoestesia em bota e luva, síndrome das pernas inquietas, e envolvimento do SNA com disautonomia manifestando alterações cardiovasculares (hipotensão, FC fixa, arritmias malignas e morte súbita).</p><p>Manifestações Cardiovasculares: principal causa de óbito no portador de DRC. HAS é causada principalmente por retenção de água e sódio (volume-dependente) e costuma ser mais grave, acompanhada de complicações como hipertrofia de VE, cardiomiopatia dilatada e doença coronariana.</p><p>- também ocorre ICC, derrame pericárdico, pericardite urêmica (dor torácica pleurítica contínua e que piora com o decúbito dorsal, atrito pericárdico, alterações do ECG) e tamponamento cardíaco (turgência jugular, taquicardia, pulso paradoxal) que evolui para hipotensão arterial e dispneia e ECG com alternância elétrica (QRS grande alternado com QRS estreito), pode ser precipitado por sangramento (ex.: heparina) e o tratamento consiste em pericardiocentese de alívio.</p><p>Manifestações Pulmonares: edema pulmonar cardiogênico ou não, derrame pleural, pleurite urêmica (líquido com aspecto hemorrágico, glicose normal, ácido, leucócitos e proteína não tão altos como na pleurite infecciosa). Manifestações como disfunção muscular respiratória e calcificação do parênquima pulmonar não respondem à diálise.</p><p>Distúrbios da Hemostasia: sangramento devido distúrbios de hemostasia primária, com inibição das funções plaquetárias, do fator de von Willebrand. Observa-se TS > 5min, prova do laço positiva. O distúrbio pode ser incialmente controlado por dDAVP ou crioprecipitado. Anemia é tratada com reposição de eritropoietina ou hemotransfusão. Também há predisposição à trombose (tratamento com anticoagulante apenas em pacientes com alto risco para trombose e a heparina de baixo peso deve ser evitada na DRC avançada – não fracionada pode ser utilizada).</p><p>Distúrbios Endócrinos: intolerância à glicose, pseudodiabetes urêmico, resistência insulínica. Pode predispor também à hipoglicemia em diabéticos que fazem uso de insulina ou hipoglicemiantes orais.</p><p>MANIFESTAÇÕES QUE NÃO RESPONDEM À DIÁLISE</p><p>Anemia: se instala com TFG < 30-40%, do tipo normo-normo e é principalmente devida a deficiência relativa de eritropoietina, porém sua gênese é multifatorial (toxinas dialisáveis, aumento do PTH levando a fibrose medular). Tem como agravantes a carência de ferro (ferritina < 100ng/ml e Saturação de transferrina < 20%), hipovitaminoses (B12 e ácido fólico perdido na hemodiálise). O tratamento é feito com eritropoietina recombinante SC se Hb < 10g/dl. Se Saturação de transferrina for < 20% ou ferritina < 100ng/ml, deve-se repor ferro 5 semanas antes da 1ª dose de eritropoietina.</p><p>Osteodistrofia Renal: distúrbio que leva à alteração da matriz do osso e sua desmineralização, predispondo dor, fraturas e deformidades ósseas. Existem três tipos:</p><p>· Osteíte Fibrosa Cística: decorrente de hiperparatireoidismo secundário – o PTH estimula a reabsorção do osso, ativando neoformação óssea (alto turn-over), que perde sua arquitetura e ganha uma nova, com desorganização das fibras colágenas (osso trançado), propenso a fraturas e deformidades. Observa-se combinação de hiperK + hipoC + PTH-intacto alto (> 100pg/dl) e duplo-produto Ca x P elevado (determinando problemas cardíacos, rigidez vascular e isquemia/necrose da pele – calcifilaxia). O diagnóstico é feito com biópsia (padrão-ouro) e o raio-x evidencia depósitos de cálcio, reabsorção subperiosteal das falanges da mão, crânio em sal e pimenta, coluna em camisa rugger jersey e tumor marrom.</p><p>· Doença Óssea Adinâmica: baixo metabolismo e atividade celular do osso, determinando perda da densidade óssea (tipo osteoporose). Níveis altos de PTH ocultam a doença por alto turn-over. Observa-se PTH-intacto < 150pg/dl. Confirmação por biópsia.</p><p>· Osteomalácia: baixo turn-over que apresenta no histopatológico aumento do volume de osteoide (proteína óssea) não mineralizado. Diagnóstico por biópsia. Também pode ser causada por deficiência de calcitriol e acidose metabólica.</p><p>- o tratamento do hiperparatireoidismo secundário é feito com restrição de fosfato na dieta por meio da restrição de proteínas. Se refratário, quelantes orais de fosfato às refeições (sevelamer). Se refratário, reposição de calcitriol.</p><p>- paratireoidectomia subtotal está indicada nos casos de dor óssea e prurido intratáveis, fraturas recorrentes, calcifilaxia, hiperparatireoidismo terciário (hiperCa grave, espontânea e refratária). Não há tratamento específico para doença óssea adinâmica, tendo como opção deixar aumentar o PTH.</p><p>Manifestações Cutâneas: pele seca e hiperpigmentada devido redução de vitamina A cutânea e acúmulo de urocromos, respectivamente; neve urêmica, porfiria cutânea tarda, prurido urêmico e fibrose sistêmica nefrogênica (fibrose difusa dos tecidos conjuntivos do corpo que acomete pacientes expostos a gadolínio). Também se observa leuconiquia (unhas brancas) que podem ser de dois tipos:</p><p>· Unhas do tipo Lindsay (meio-a-meio), específica da DRC, com relação direta com a presença de hipoalbuminemia, desaparecendo após transplante renal.</p><p>· Unhas do tipo Terry: 80% do leito ungueal.</p><p>Manifestações</p><p>Osteoarticulares: observam-se mono/oligoartrite, periartrite e tenossinovite. A monoartrite pode ser por artrite séptica ou por deposição de cristais (4 tipos diferentes):</p><p>· Gota: prevalência aumentada, líquido sinovial com presença de cristais com birrefringência negativa;</p><p>· Pseudogota: depósito de pirofosfato de cálcio, raio-x com condrocalcinose, líquido sinovial com birrefringência positiva.</p><p>· Artrite por oxalato de cálcio: associado a reposição de vitamina C.</p><p>· Artrite por fosfato de cálcio básico: líquido sinovial sem cristais birrefringentes.</p><p>· Artrite séptica: bactérias mais comuns – Staphylococcus aureus e Gram-negativos (E. coli, gonococo, pneumococo, Klebsiella).</p><p>- periartrite calcífica e tenossinovite caracterizam-se por depósito de cristais de hidroxiapatita, ausência de edema e presença de eritema. Amiloidose por beta-2-microglobulina relaciona-se à hemodiálise crônica, manifesta-se com síndrome do túnel do carpo.</p><p>Manifestações Cardiovasculares: doença coronariana aterosclerótica tem incidência aumentada e não responde à diálise, mas pode melhorar após transplante renal. Hipertrofia de VE (> 1,2cm no ECG) responde parcialmente à diálise, mas pode reverter completamente com transplante renal.</p><p>- cardiomiopatia dilatada (disfunção sistólica do VE) caracteriza-se por FE < 55% associada ao aumento dos diâmetros cavitários (diâmetro diastólico > 5,7cm e diâmetro sistólico > 3,7cm). Manifesta-se com sinais de ICC. A dislipidemia mais comum é a hipertrigliceridemia isolada. Também há queda do HDL.</p><p>Desnutrição e Imunidade: observa-se desnutrição proteicocalórica e imunodeficiência moderada – risco de infecções.</p><p>TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM DRC</p><p>Estadiamento KDIGO 2013</p><p>ESTÁGIOS DA TFG</p><p>TFG</p><p>INTERPRETAÇÃO</p><p>G1</p><p>> 90</p><p>Normal</p><p>G2</p><p>60 – 89</p><p>Diminuição leve</p><p>G3a</p><p>45 – 59</p><p>Diminuição leve a moderada</p><p>G3b</p><p>30 – 44</p><p>Diminuição moderada a grave</p><p>G4</p><p>15 – 29</p><p>Diminuição grave</p><p>G5</p><p>< 15</p><p>Falência renal (acrescentar D se paciente em diálise)</p><p>ESTÁGIOS DA ALBUMINÚRIA</p><p>ALBUMINÚRIA</p><p>INTERPRETAÇÃO</p><p>A1</p><p>< 30</p><p>Normal</p><p>A2</p><p>30 – 300</p><p>Aumento moderado</p><p>A3</p><p>> 300</p><p>Aumento grave</p><p>Fase Precoce da Nefropatia Crônica – G1, G2 e G3a: HAS e proteinúria são os principais problemas – PAS obrigatoriamente < 140x90mmHg e se possível < 130x80mmHg. As drogas de escolha são IECA e BRA. Combater fatores de risco cardiovasculares. Glomerulonefrites e vasculites devem ser tratadas com corticoides e imunossupressores.</p><p>Fase Inicial da Síndrome Urêmica – G3b, G4: estes pacientes ainda têm diurese normal e Cr plasmática entre 2,0-3,0mg/dl. O tratamento visa o controle da PAS, da anemia e da osteodistrofia renal e metabolismo cálcio-fósforo. Utilizar Furosemida. Deve-se ter cuidado com IECA, BRA, restrição excessiva de sódio na dieta.</p><p>Fase Terminal – G5: paciente apresenta TFG < 15%, Cr > 6-8mg/dl e Ur > 120-180mg/dl. Neste momento, a indicação são os métodos de substituição renal. O melhor é o transplante renal, mas a maioria acaba em diálise. A dieta deve ter restrição proteica menos acentuada, de sódio, potássio e água. Se baixo, realizar reposição de bicarbonato. Ferro e ácido fólico está indicado em todos os pacientes em hemodiálise.</p><p>image1.png</p>