Fisiopatologia e Terapia Nutricional

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<p>FISIOPATOLOGIA E TERAPIA</p><p>NUTRICIONAL NAS DOENÇAS</p><p>CARENCIAIS, PULMONARES,</p><p>ÓSSEAS, RENAIS E</p><p>NEUROLÓGICAS</p><p>AULA 2</p><p>Profª Ana Paula Garcia Fernandes dos Santos</p><p>2</p><p>CONVERSA INICIAL</p><p>Conforme o relatório “O Impacto Global da Doença Respiratória”,</p><p>publicado pelo Fórum das Sociedades Respiratórias Internacionais, no ano de</p><p>2017, o pulmão é o órgão mais vulnerável às infecções e lesões do ambiente</p><p>externo. Isso ocorre, principalmente, pela frequente exposição a partículas,</p><p>produtos químicos e organismos infecciosos no ar ambiente. Estima-se que, ao</p><p>redor do mundo, mais de um bilhão de pessoas sofrem de condições</p><p>respiratórias agudas ou crônicas (GBD, 2015). A partir desta aula, iremos</p><p>abordar a fisiopatologia e a terapia nutricional das cinco doenças respiratórias</p><p>que estão entre as causas mais comuns de morte em todo o mundo – Doença</p><p>Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), asma, infecção aguda do trato respiratório</p><p>inferior, tuberculose e câncer de pulmão. Falaremos também sobre a Fibrose</p><p>Cística (FC), Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), Covid-19 e</p><p>transplante de pulmão.</p><p>TEMA 1 – INTRODUÇÃO AO SISTEMA RESPIRATÓRIO</p><p>O sistema respiratório tem como função proporcionar ao organismo a</p><p>hematose, ou seja, a troca de gases com o ar atmosférico – processo conhecido</p><p>como difusão –, assegurando a concentração de oxigênio (O2) no sangue e a</p><p>eliminação de gases residuais, como o dióxido de carbono (CO2). Esse sistema</p><p>está envolvido na regulação do pH sanguíneo; eliminação de calor e água;</p><p>filtração, aquecimento e umedecimento do ar inspirado; fala; olfato; e percepção</p><p>de sabores (West, 2013; Oliveira; Silva, 2018).</p><p>Podemos dividir o sistema respiratório em duas porções, sendo a porção</p><p>condutora formada por cavidades nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios e</p><p>bronquíolos; e a porção respiratória formada por bronquíolos respiratórios,</p><p>ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos (Ward; Ward; Leach, 2012). Outra</p><p>forma de compreendermos morfologicamente esse sistema é pelos seus tratos,</p><p>sendo eles representados pelo superior e o inferior: o trato superior é formado</p><p>por órgãos localizados fora da caixa torácica, enquanto o inferior é composto por</p><p>órgãos localizados na cavidade torácica (West, 2013; Oliveira; Silva, 2018).</p><p>3</p><p>1.1 Doenças pulmonares</p><p>As doenças pulmonares podem ser divididas em seis grandes grupos,</p><p>conforme especificado no Quadro 1. Por possuírem diferentes etiologias e</p><p>mecanismos, a terapia nutricional e as prioridades clínicas irão depender de cada</p><p>caso, conforme veremos adiante.</p><p>Quadro 1 – Exemplos de doenças pulmonares</p><p>Doenças</p><p>infecciosas</p><p>Doenças</p><p>obstrutivas</p><p>Doenças</p><p>intersticiais ou</p><p>difusas</p><p>Doenças da</p><p>circulação</p><p>Doenças</p><p>pleurais</p><p>Neoplasia</p><p>Exemplos:</p><p>pneumonia,</p><p>tuberculose e</p><p>infecções das</p><p>vias aéreas</p><p>superiores.</p><p>Exemplos:</p><p>Doença</p><p>Pulmonar</p><p>Obstrutiva</p><p>Crônica</p><p>(DPOC), asma</p><p>e fibrose</p><p>cística.</p><p>Exemplos: fibrose</p><p>pulmonar e</p><p>bronquiolite.</p><p>Exemplos:</p><p>hipertensão</p><p>pulmonar.</p><p>Exemplos:</p><p>derrame</p><p>pleural.</p><p>Exemplos:</p><p>câncer de</p><p>pulmão.</p><p>Crédito: Ana Paula Garcia Fernandes dos Santos.</p><p>1.2 Impacto da nutrição no sistema respiratório</p><p>A relação entre o estado nutricional e a saúde respiratória é bem</p><p>estabelecida na literatura. Estudos apontam que um estado nutricional</p><p>comprometido pode afetar negativamente o manejo da doença pulmonar, assim</p><p>como o melhor aporte nutricional pode contribuir no tratamento dos indivíduos</p><p>(Gold, 2020). A título de exemplo, a desnutrição possui ligação direta com a</p><p>função pulmonar, podendo ocasionar diminuição do tecido conectivo, produção</p><p>de surfactante, atrofia dos músculos, edema e aumentar a vulnerabilidade do</p><p>organismo frente a infecções. Além disso, outro caso em que podemos perceber</p><p>a relação da nutrição com o sistema respiratório é o uso de medicamentos como</p><p>corticosteroides, comumente usados para portadores de doenças pulmonares.</p><p>Essas substâncias têm implicações no suporte nutricional, podendo causar</p><p>efeitos como intolerância à glicose, retenção de sódio, perda de nitrogênio e</p><p>sobrecarga para os músculos respiratórios (Cuppari, 2002).</p><p>Os efeitos adversos das doenças pulmonares no estado nutricional</p><p>dependem das especificações de cada doença. No Quadro 2 estão detalhados</p><p>os principais pontos que exigem cuidado do profissional da nutrição.</p><p>4</p><p>Quadro 2 – Efeitos adversos das doenças pulmonares no estado nutricional</p><p>Gasto energético aumentado Trabalho respiratório aumentado</p><p>Infecção crônica</p><p>Tratamentos clínicos</p><p>Ingestão reduzida Restrição hídrica</p><p>Dispneia</p><p>Anorexia</p><p>Distúrbios gastrointestinais</p><p>Limitações adicionais Dificuldade em preparar alimentos</p><p>Falta de recursos financeiros</p><p>Metabolismo acelerado</p><p>Fonte: Mahan; Raymond, 2018.</p><p>TEMA 2 – DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)</p><p>De acordo com a Sociedade Torácica Canadense, a DPOC é um distúrbio</p><p>respiratório causado em grande parte pelo tabagismo, sendo caracterizado por</p><p>obstrução progressiva e parcialmente reversível das vias aéreas, hiperinsuflação</p><p>pulmonar e manifestações sistêmicas (O’Donnell et al.,2007). Estima-se que 65</p><p>milhões de pessoas no mundo sofrem dessa doença, e que cerca de três milhões</p><p>morrem por ano (GBD, 2015).</p><p>A DPOC engloba os diagnósticos de bronquite obstrutiva crônica e</p><p>enfisema, sendo que muitos indivíduos têm ambas as condições. A bronquite</p><p>crônica é tipificada por uma tosse que produz expectoração repetidamente. No</p><p>que tange ao enfisema, este é caracterizado por uma destruição generalizada</p><p>do sistema alveolar (Oliveira; Silva, 2018).</p><p>2.1 Abordagem nutricional</p><p>Indivíduos acometidos pela DPOC experimentam um grande número de</p><p>problemas que impactam a ingestão de alimentos e, consequentemente, seu</p><p>estado nutricional, aumentando o risco para a desnutrição. Os pacientes</p><p>comumente possuem fadiga, boca seca, inapetência, efeitos gastrointestinais, e</p><p>disfagia. Além disso, alguns medicamentos utilizados podem resultar em perda</p><p>de peso não intencional e demais queixas gastrointestinais (O'Donnell, 2008). As</p><p>recomendações nutricionais irão depender do estágio da doença e dos sintomas.</p><p>5</p><p>No Quadro 3 estão elucidados os principais pontos de atenção relacionados à</p><p>abordagem nutricional na DPOC.</p><p>Quadro 3 – Abordagem nutricional na DPOC</p><p>Avaliação do estado nutricional - Medidas antropométricas;</p><p>- Triagem nutricional pela NRS-2002;</p><p>- Mudança de peso (% de mudança de peso</p><p>em um mês, três meses, seis meses);</p><p>- IMC;</p><p>- Estimativas do compartimento corporal</p><p>(circunferência da cintura, porcentagem de</p><p>gordura corporal, massa livre de gordura</p><p>(MLG);</p><p>- Estimativa de consumo alimentar;</p><p>* Recomenda-se que, quando possível, as</p><p>necessidades individuais de energia sejam</p><p>calculadas usando calorimetria (PEN, 2012).</p><p>Investigação da história relacionada à</p><p>alimentação/nutrição</p><p>- Ingestão de alimentos e nutrientes;</p><p>- Ingestão de líquidos;</p><p>- Ingestão de vitamina (vitamina D);</p><p>- Ingestão de minerais/elementos (cálcio);</p><p>- Uso de medicamentos;</p><p>- Fatores que afetam o acesso a alimentos e</p><p>suprimentos relacionados a alimentos/</p><p>nutrição;</p><p>- Capacidade física para completar tarefas de</p><p>preparação de refeições.</p><p>História do cliente - Idade;</p><p>- Hábito de fumar;</p><p>- Atividade física;</p><p>- Histórico médico/de saúde orientado para a</p><p>nutrição do paciente/cliente ou família.</p><p>Recomendações dietéticas - As recomendações dietéticas variam de</p><p>acordo com o estágio da doença.</p><p>Prevenção e reabilitação:</p><p>Energia: 1,3 x TMB</p><p>Proteínas: conforme necessidade individual</p><p>Carboidratos: 45 a 65% VET</p><p>Lipídios 20 a 35% VET</p><p>Exacerbação:</p><p>Energia: 40 a 45 kcal/kg</p><p>Proteínas: 1,5g/kg/dia</p><p>Carboidratos: 45 a 65% VET</p><p>6</p><p>Lipídios 20 a 35% VET (Oliveira; Silva, 2018).</p><p>Exemplo de diagnóstico - Ingestão oral inadequada relacionada à</p><p>diminuição da capacidade de consumir</p><p>energia e nutrientes suficientes como</p><p>evidenciado por perda involuntária de peso</p><p>de x kg em x meses e osteoporose;</p><p>- Gasto energético aumentado NI-1.1;</p><p>- Ingestão oral subótima NI- 2.1;</p><p>- Desnutrição relacionada à doença crônica</p><p>NC- 4.1.2.</p><p>Possíveis implicações - Em muitos casos, devido à dificuldade de</p><p>respirar, pode ser necessário modificar a</p><p>consistência da dieta ofertada, objetivando</p><p>que o indivíduo não fique cansado durante as</p><p>refeições;</p><p>- Para facilitar a ingestão dos alimentos,</p><p>recomenda-se fracionar as refeições e</p><p>aumentar a densidade energética;</p><p>- As necessidades proteicas, de vitamina D e</p><p>cálcio podem estar alteradas;</p><p>- Em caso de necessidade de suplementação,</p><p>optar por menores volumes fracionados ao</p><p>longo do dia (exemplo: 125ml/3x/dia);</p><p>- Para fumantes, verificar necessidade de</p><p>suplementação de vitamina C.</p><p>- Embora nenhuma diretriz específica tenha</p><p>sido desenvolvida para indivíduos com</p><p>DPOC, é prudente recomendar que os</p><p>indivíduos sigam um estilo de vida geral para</p><p>prevenir e tratar a osteoporose.</p><p>Exemplo de metas - Aumentar a ingestão total de energia e</p><p>nutrientes, adicionando um suplemento</p><p>alimentar médico diário para apoiar ganho de</p><p>peso na próxima consulta nutricional</p><p>agendada em um mês;</p><p>- Garantir aporte proteico para auxiliar na</p><p>promoção da manutenção da força, da massa</p><p>e da função muscular respiratória;</p><p>- Manter reserva adequada de massa</p><p>corporal magra e tecido adiposo.</p><p>Crédito: Ana Paula Garcia Fernandes dos Santos.</p><p>TEMA 3 – ASMA</p><p>De acordo com o documento “Recomendações para o manejo da asma</p><p>da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia”, publicado pelo Jornal</p><p>Brasileiro de Pneumologia em 2020, a asma é uma doença heterogênea e</p><p>complexa, com alta morbidade e alta utilização de recursos da saúde. Afetando</p><p>7</p><p>todas as idades, raças e etnias, ela é considerada a doença crônica mais comum</p><p>e a mais grave em crianças (Firmida; Borgli, 2017).</p><p>A asma é uma condição dos pulmões que ocasiona uma inflamação</p><p>crônica levando o paciente a ter episódios de tosse, pressão torácica e dispneia.</p><p>Essa inflamação limita o fluxo de ar nas vias aéreas ou brônquios e está</p><p>relacionada com a predisposição genética e interações ambientais, porém, sua</p><p>etiologia não está completamente estabelecida na literatura. Alguns estudos</p><p>apontam que a dieta materna durante a gestação, a dieta durante a lactância e</p><p>a infância podem implicar desenvolvimento da asma. Apesar dessa doença não</p><p>ter cura definitiva, é importante a realização do manejo dos sintomas e a busca</p><p>pela qualidade de vida (Barbosa et al., 2017; Firmida; Borgli, 2017).</p><p>3.1 Abordagem nutricional</p><p>A literatura nos mostra que uma dieta saudável reduz os sintomas da</p><p>asma. Assim, a recomendação nutricional para esses indivíduos não difere das</p><p>orientações para a população em geral. Alguns estudos comprovam que a</p><p>ingestão de alimentos com poder antioxidante pode trazer benefícios para os</p><p>pacientes asmáticos, devido à inibição do processo inflamatório dos pulmões</p><p>(Firmida; Borgli, 2017). Dentre os alimentos antioxidantes recomendados,</p><p>destacam-se os alimentos avermelhados, alaranjados e amarelados, além dos</p><p>vegetais verde-escuros. Ainda, o consumo de ácidos graxospoli-insaturados,</p><p>alimentos fonte de magnésio (possível relaxante muscular) e metilxantinas,</p><p>como a cafeína (papel broncodilatador), influenciam de forma positiva no manejo</p><p>da doença (Mahan; Raymond, 2018).</p><p>Ressalta-se que, apesar de não possuírem evidências para a exclusão</p><p>permanente de algum grupo alimentar para esses indivíduos, devemos</p><p>considerar a restrição de alimentos que contenham alergênicos desencadeantes</p><p>de reações exacerbadas, como é o caso da presença da proteína do leite de</p><p>vaca e o amendoim, em casos específicos (Sole et al., 2018).</p><p>Saiba mais</p><p>Atenção: os medicamentos utilizados no tratamento da asma, como</p><p>broncodilatadores e anti-inflamatórios, podem ocasionar aumento da glicemia,</p><p>retenção de sódio, hipocalcemia e refluxo gastroesofágico. Devemos realizar o</p><p>8</p><p>manejo dessas consequências, acompanhando o quadro clínico do paciente e</p><p>seguindo as diretrizes específicas de cada uma delas.</p><p>TEMA 4 – INFECÇÃO AGUDA DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR</p><p>A infecção do trato respiratório inferior é uma das principais causas de</p><p>morte no mundo, representando mais de quatro milhões de óbitos por ano. As</p><p>infecções nesse local exigem um acompanhamento médico mais rápido, pois o</p><p>agravamento do estado do paciente pode acontecer em questão de horas.</p><p>Exemplos de infecções do trato respiratório inferior são: pneumonia, bronquite e</p><p>bronquiolite.</p><p>A pneumonia é uma infecção não contagiosa causada principalmente por</p><p>bactérias, mas que também pode ser provocada por vírus ou fungos. A bronquite</p><p>possui etiologia viral e surge na evolução de uma rinofaringite. No que tange à</p><p>bronquiolite, esta é caracterizada pela inflamação dos bronquíolos e afeta</p><p>crianças menores de 24 meses de idade, sendo mais frequente nos bebês com</p><p>menos de seis meses.</p><p>Os fatores de risco dessas infecções são similares, representando maior</p><p>incidência em indivíduos muito jovens, condições higiênicas inadequadas,</p><p>desnutrição, Aids, falta de aleitamento materno em lactentes, falta de</p><p>imunização, condições de saúde crônicas e exposição à fumaça do cigarro ou a</p><p>poluentes do ar interior. Os sintomas incluem tosse com expectoração, febre,</p><p>calafrios, falta de ar, dor no peito quando se respira fundo, dor nas costas,</p><p>vômitos, perda de apetite e prostração.</p><p>As doenças respiratórias podem ser prevenidas ou melhoradas por meio</p><p>de várias medidas: melhorar a nutrição na infância, promover a amamentação,</p><p>assegurar uma imunização completa, melhorar as condições de vida para evitar</p><p>a aglomeração, evitar a exposição à fumaça do tabaco desde a concepção até</p><p>a infância, reduzir a poluição interior, tratar ou prevenir a infecção pelo HIV,</p><p>administração de antibióticos profiláticos em crianças imunossuprimidas e</p><p>prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho.</p><p>Assim como na asma, a recomendação nutricional para indivíduos</p><p>portadores dessas doenças não difere das orientações para a população em</p><p>geral. Devemos fomentar uma dieta saudável e equilibrada. A administração de</p><p>alimentos deve ser sempre que possível por via oral. Deve-se objetivar a</p><p>manutenção do estado nutricional desses pacientes, uma vez que alguns</p><p>9</p><p>autores correlacionam uma pior evolução clínica em pacientes desnutridos,</p><p>considerando um fator preditivo independente de mortalidade (Griboski;</p><p>Marshall, 2013).</p><p>Figura 1 – Síndromes clínicas</p><p>Crédito: Jefferson Schnaider, com base no Manual de Normas para Controle e Assistência das</p><p>Infecções Respiratórias Agudas, 1993.</p><p>TEMA 5 – TUBERCULOSE (TB)</p><p>A tuberculose é uma doença pulmonar primária contagiosa, causada pela</p><p>micobactéria Mycobacterium tuberculosis. Sua incidência é maior em</p><p>populações mais carentes e está relacionada à subnutrição e função imunológica</p><p>deficiente. A morbidade e a mortalidade por tuberculose são mais altas nos</p><p>países em desenvolvimento (Mahan; Raymond, 2018).</p><p>10</p><p>5.1 Abordagem nutricional</p><p>A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou em 2013 o relatório</p><p>“Cuidado Nutricional e Suporte para Pacientes com Tuberculose”. O documento</p><p>considera que os cuidados nutricionais devem fazer parte do cuidado regular do</p><p>paciente, pois a desnutrição é altamente prevalente e aumenta o risco de</p><p>mortalidade nesse grupo. No Quadro 4 estão descritos os principais pontos de</p><p>cuidado e orientações nutricionais da doença, de acordo com esse documento.</p><p>Quadro 4 – Terapia nutricional na tuberculose</p><p>Possíveis diagnósticos - Aumento do gasto energético IN – 1.1;</p><p>- Ingestão subótima de energia IN- 1.2;</p><p>- Desnutrição IN- 5.2;</p><p>- Ingestão subótima de vitaminas IN 5.9.1</p><p>Orientações gerais ao profissional - Monitoramento dos exames laboratoriais;</p><p>- Manter o bom estado nutricional do paciente,</p><p>prevenindo a desnutrição;</p><p>- Não há evidências de que o manejo nutricional</p><p>da desnutrição aguda de pacientes com TB ativa</p><p>deve ser diferente daqueles sem TB ativa.</p><p>Crédito: Ana Paula Garcia Fernandes dos Santos.</p><p>Saiba mais</p><p>Atenção: comumente, é utilizado o medicamento Isoniazida durante o</p><p>tratamento da tuberculose. A ingestão de alimentos afeta a absorção desse</p><p>remédio. Assim, ele deve ser ingerido uma hora antes ou duas horas após as</p><p>refeições. Ainda, esse medicamento interfere na vitamina B6 e no metabolismo</p><p>da vitamina D.</p><p>NA PRÁTICA</p><p>Para reforçar as informações descritas nesta aula, iremos trabalhar em</p><p>um caso clínico relacionado com as doenças pulmonares elucidadas.</p><p>11</p><p>Quadro 5 – Caso clínico paciente com DPOC</p><p>S# Paciente M.R, 62 anos apresentando complicações em decorrência do diagnóstico médico</p><p>de DPOC. Paciente internou no hospital em 7/8 devido a “muita fraqueza” e “dificuldade para</p><p>comer qualquer alimento sólido” (s.i.c). Paciente acompanhada do filho, que participou da</p><p>consulta. Filho relatou perda de peso acentuada da paciente, principalmente no último mês.</p><p>Paciente e filho negam outras histórias de doenças e comorbidades na família. Não apresenta</p><p>história pregressa de cirurgias. Paciente refere dificuldade para se alimentar e relata fadiga</p><p>durante as refeições. Relata ingestão hídrica de aproximadamente ½ copo/dia. Refere urina</p><p>de cor escura e obstipação. Relata “não ir ao banheiro nos últimos quatro dias” (s.i.c). Mora</p><p>com seus dois filhos.</p><p>O# Peso: 50,1 Kg; Altura: 1,65 m.</p><p>Crédito: Ana Paula Garcia Fernandes dos Santos.</p><p>Com base nas informações, responda às questões a seguir:</p><p>1. Que outras informações pertinentes você investigaria nesse caso?</p><p>2. Descreva os diagnósticos em nutrição que você aplicaria.</p><p>3. Defina três metas para o tratamento nutricional da paciente.</p><p>4. Qual a relação da doença-base com o relato de fadiga referido?</p><p>FINALIZANDO</p><p>Em todas as fases da vida, o sistema pulmonar se mistura à nutrição.</p><p>Manter um bom estado nutricional é essencial para garantir o desenvolvimento</p><p>e a proteção de pulmões saudáveis e dos demais processos envolvidos na</p><p>respiração (Mahan; Raymond, 2018). As doenças respiratórias são um enorme</p><p>desafio à vida, à saúde e à atividade produtiva humana, assim, sabe-se que</p><p>prevenir é a melhor estratégia de custo-benefício. Ressalta-se que cada doença</p><p>irá exigir uma dietoterapia de acordo com as suas especificações. Muitas vezes,</p><p>o papel da nutrição não irá influenciar diretamente no tratamento da doença, mas</p><p>irá contribuir para a qualidade de vida e redução dos sintomas dos indivíduos.</p><p>12</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>BARBOSA, A. S. et al. O papel da alimentação no tratamento da asma. Revista</p><p>Campo do Saber, v. 3, n. 3, 2017.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual de</p><p>normas para controle e assistência das infecções respiratórias aguda. 3.</p><p>ed. Brasília: Ministério da Saúde, 1993. 31 p.</p><p>CANADIAN THORACIC SOCIETY RECOMMENDATIONS FOR THE</p><p>MANAGEMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE - 2008</p><p>update - highlights for primarycare. Can Respir J, 2008.</p><p>CUPPARI, L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 1. ed. Manole, 2002.</p><p>406 p.</p><p>DIETITIANS OF CANADA. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)</p><p>Practice Guidance Toolkit In: Practice-based Evidence in Nutrition [PEN],</p><p>2012.</p><p>FIRMIDA, M.; BORGLI, D. Abordagem da exacerbação da asma em pediatria.</p><p>Rev. Ped. SOPERJ, v. 17, n. 1, p. 36-44, dez. 2017.</p><p>FORO DE LAS SOCIEDADES RESPIRATORIAS INTERNACIONALES. El</p><p>impacto gobal de La Enfermedad Respiratoria. 2. ed. México: Asociación</p><p>Latino-americana de Tórax, 2017.</p><p>GBD 2015. 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