SP 1.3 7etapa tutoria

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UNISUL - UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA 
CURSO DE MEDICINA 
 
UC: Necessidades e Cuidados em Saúde - NCS – Tutora: Renata Fortunato 
Relator: Letícia Muller; Coordenador: Laura Faccenda 
 
SP 1.3 – Faça o que eu digo, mas... 
 
A Dra. Lívia, tem 32 anos, é médica em uma USF de um pequeno município 
do interior de Tocantins. Gosta muito do que faz e é muito querida por sua 
preocupação com todos os que cuida, inclusive visitando-os em suas casas, 
quando, adoecidos, não podem comparecer à Unidade. Sempre teve boa saúde, 
exceto por “asma brônquica”, motivo pelo qual utiliza irregularmente 
broncodilatadores inalatórios (“bombinha”). 
Não fuma e alimenta-se bem, procurando realizar exercícios físicos (corridas) 
diariamente. Há três dias, no entanto, tem apresentado febre, inicialmente de 38°C e 
hoje de 40°C. Queixa-se também de dor no hemitórax direito, que piora com a 
inspiração profunda e a tosse, que antes era seca, atualmente apresenta-se 
produtiva, com expectoração esverdeada. 
Sente-se muito cansada. Apesar de dizer que “é só uma gripe que passa 
logo”, uma enfermeira da equipe insistiu para que a médica realizasse uma 
radiografia de tórax, cuja imagem em PA é reproduzida nesta página. 
 
 
 
 
A enfermeira auscultou seu tórax, evidenciando MV universalmente presente, 
alguns sibilos inspiratórios e expiratórios e estertores crepitantes na face 
posteroinferior do hemitórax direito. Tinha FR de 28 irpm e PA 110/50mmHg. Estava 
discretamente desidratada. Fez também um hemograma, que mostrou série 
vermelha normal, 18.000 leucócitos/mm3, sendo 2 bastões e 63 segmentados. 
Alguns exames séricos (ureia, creatinina e glicemia de jejum) estavam dentro dos 
parâmetros da normalidade. 
Conhecendo as diretrizes aplicáveis de conduta frente a infecções 
pulmonares (CURB-65, PSI-Pneumonia) e como só houvesse outro médico em um 
município relativamente distante, o Dra. Lívia resolveu medicar-se com 
claritromicina 500mg de 12/12h (via oral) e analgésicos. Muito a contragosto, 
procurou guardar repouso domiciliar. Nesse período teve alguns episódios de 
broncospasmo, necessitando ser medicada com metilpredinisolona e inalação com 
beta 2 pela enfermeira. Após 48 horas, observando a remissão da febre, resolveu 
reassumir suas funções na Unidade, embora durante um período diário de apenas 4 
horas. Após uma semana os sintomas começaram a retornar... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos específicos: 
 
1) Aprofundar o diagnóstico diferencial das causas de dor torácica. 
 
 
 
 
 
2) Relacionar as causas infecciosas (como pneumonias) mais 
prevalentes como fatores desencadeantes de dor torácica aguda e 
caracterizar clinicamente a dor típica associada às mesmas. 
 
1. Microbiota Alveolar Normal e sua Relação com a Pneumonia 
Antigamente, acreditava-se que os pulmões eram estéreis, mas descobertas 
recentes mostram a presença de uma microbiota alveolar normal, semelhante à da 
orofaringe, composta predominantemente por bactérias Gram-positivas. Em 
contraste, a microbiota do trato gastrintestinal é dominada por Gram-negativas. 
Essa microbiota pode se tornar uma via alternativa para o desenvolvimento da 
 
 
pneumonia quando há desequilíbrio nas defesas do hospedeiro, permitindo o 
crescimento excessivo de microrganismos naturais do pulmão. 
 
2. Fisiopatologia da Pneumonia 
2.1 Principais vias de acesso do patógeno ao trato respiratório inferior 
 1. Aspiração de secreções da orofaringe (mecanismo mais comum). 
 2. Inalação de aerossóis contaminados. 
 3. Disseminação por contiguidade (infecções próximas, como 
abscessos). 
 4. Disseminação hematogênica (bactérias vindas da corrente sanguínea). 
 5. Reativação de infecção latente. 
2.2 Fases da Pneumonia 
 1. Edema alveolar: Acúmulo de exsudato rico em proteínas e presença 
de bactérias nos alvéolos. 
 2. Hepatização vermelha: Infiltração de eritrócitos no exsudato 
intra-alveolar, conferindo um aspecto vermelho ao pulmão. 
 3. Hepatização cinzenta: Degradação dos eritrócitos e predomínio de 
neutrófilos, com deposição de fibrina. 
2.3 Respostas Imunológicas e Impacto na Pneumonia 
 • Inflamação intensa: Pode evoluir para síndrome pneumônica completa, 
caracterizada por febre, aumento de neutrófilos, hipoxemia e insuficiência 
respiratória. 
 • Mecanismos de defesa: Secreção de muco, ativação ciliar do epitélio 
respiratório, reflexo de tosse e espirros. 
 
3. Diagnóstico da Pneumonia 
3.1 Exames de Imagem 
 
 
 • Radiografia de tórax (RX): Exame inicial de escolha. 
 • Consolidação lobar → pneumonia bacteriana típica. 
 • Infiltrados intersticiais → pneumonia viral ou atípica. 
 • Derrame pleural → possível complicação. 
 • Tomografia Computadorizada (TC) de tórax: Indicada quando: 
 • RX normal, mas suspeita clínica alta. 
 • Dúvidas na interpretação do RX. 
 • Suspeita de abscesso pulmonar ou empiema pleural. 
3.2 Exames Laboratoriais 
 • Hemograma: Leucocitose com desvio à esquerda (infecção 
bacteriana) ou leucopenia (casos graves). 
 • PCR e VHS: Elevados em infecção ativa. 
 • Procalcitonina (PCT): Diferencia infecções bacterianas e virais. 
 • Gasometria arterial: Avalia hipoxemia e gravidade da insuficiência 
respiratória. 
3.3 Microbiologia 
 • Hemoculturas: Indicadas em casos graves. 
 • Cultura de escarro: Depende da qualidade da amostra. 
 • Testes para vírus respiratórios e antígenos urinários: Para S. 
pneumoniae e Legionella sp.. 
 
4. Critérios de Gravidade – ATS/IDSA 
Critérios Maiores (indicam internação em UTI se presentes) 
 • Choque séptico com necessidade de vasopressores. 
 • Insuficiência respiratória grave com indicação de ventilação mecânica. 
 
 
Critérios Menores (3 ou mais indicam necessidade de UTI) 
 • Frequência respiratória ≥ 30 rpm. 
 • PaO₂/FiO₂ ≤ 250. 
 • Hipotensão necessitando reposição volêmica. 
 • Confusão mental. 
 • Uremia (ureia ≥ 50 mg/dL). 
 • Leucopenia (cardíaca. 
 
 
Em resumo: 
Tratamento ambulatorial: 
● Previamente hígido e sem fator de risco para pneumococo resistente = 
macrolídeo ou amoxicilina (normalmente se associa os dois) 
● Comorbidades (ICC, doenças cardíacas, doenças renais crônicas, doenças 
pulmonares - DPOC, asplenia e malignidade) uso de atb endovenoso últimos 
3 meses, fator de risco para pneumococo resist. ou regiões de alta 
prevalência de pneumococo resist. = fluoroquinolona respiratória ou 
macrolídeo + betalactâmico 
 
Se precisou internar esse paciente: 
● Cefalosporina de 3 geração (ceftriaxona) + macrolídeo ou + fluroquinolona 
respiratória OU fluoroquinolona ou amoxicilina isolada 
 
Se for internação na UTI: 
● Beta-lactâmicos + macrolídeo ou quinolona respiratória 
● Beta-lactâmico de amplo espectro (Cefepima, Piperacilina-Tazobactam ou 
Meropenem) + Macrolídeo ou Fluoroquinolona. 
● Se houver suspeita de MRSA: Acrescentar Vancomicina ou Linezolida. 
● Se houver suspeita de Pseudomonas aeruginosa: Usar beta-lactâmico com 
cobertura para Pseudomonas (Cefepima, Ceftazidima, 
Piperacilina-Tazobactam ou um carbapenêmico anti-Pseudomonas - 
imipenem e merapenem). 
 
 
 
 
 
 
3) Identificar os recursos propedêuticos no diagnóstico das 
doenças respiratórias. 
 
O início clássico da pneumonia bacteriana é súbito e caracterizado pelo 
aparecimento de tosse, calafrios, febre alta (até 40°C), mialgias, taquipneia, 
respiração superficial, taquicardia, fraqueza e, com frequência, calafrios. 
Inicialmente, a tosse pode ser pouco produtiva, com escarro escasso mucopurulento 
ou estrias de sangue; mais tarde (depois de 48 a 72 horas), o escarro pode se 
tornar espesso, purulento ou com coloração ferruginosa. Dor pleurítica é evidência 
clínica específica de que a pneumonia é provavelmente bacteriana e, na vigência da 
maioria dos achados anteriores, provavelmente pneumocócica ou estafilocócica. O 
paciente com pneumonia bacteriana pode estar desidratado e hipotenso. Em geral, 
queixa-se de anorexia, náuseas e vômito 
 
ALTERAÇÕES NO EXAME FÍSICO E O QUE SIGNIFICAM: 
Inspeção estática 
· Dispneia: falta de ar, causada pelo impedimento da troca podendo ser 
pelo estreitamento do canal de passagem do ar (como na bronquiolites) 
ou por presença de substâncias que impedem a troca (muco, pus, 
sangue) 
· Frequências 
 
 
- Taquipneia: falta de O2 no sangue faz com que o SN envie 
informações para o centro de controle respiratório aumento a FR 
para aumenta o O2 circulante = taquipneia 
- Taquicardia: para equilibrar a falta de O2 nos tecidos o coração 
aumenta a FC para circular mais sangue e fazer mais troca gasosa. 
· Uso de musculatura acessória: sinal de esforço respiratório, utiliza-se de 
músculos acessórios (intercostal, abdominal e esternocleidomastóideo) 
para aumentar o "espaço pulmonar" 
· Batimento de assa de nariz: sinal de esforço respiratório, abre o nariz para 
"entrar mais ar". 
Cianose: representa falta de oxigênio no sangue, por falta de troca gasosa/ 
impedimento da troca (muco, pus, sangue, tecido) 
 
Inspeção dinâmica 
· Diminuição da expansibilidade do tórax = DPOC (podemos pensar numa 
pneumonia por pseudomonas) 
 
Percussão 
· Macicez: significa consolidação, massa, tumor (o som normal do pulmão é 
claro pulmonar) 
 
 Ausculta 
· Estertores (finos): ocorrem no final da INSPIRAÇÃO, são produzidos pois 
abriu a via antes fechada por líquido ou exsudato 
· Roncos: mais intensos na expiração, ocorrem quando há estreitamento 
dos brônquios, por edema, espasmo ou secreção. 
· Sibilos: mais agudos que os roncos, “chiado”, ocorrem na inspiração e 
expiração, mais comuns na asma, DPOC e enfisema. 
· Broncofonia: aumento da ressonância vocal, ocorre quando há 
consolidação pulmonar, pois ela facilita a transmissão da voz (mais 
intensa onde há respiração broncovesicular) 
· Egofonia: pedimos ao paciente para dizer a letra I enquanto auscultamos 
e escutaremos a letra E no estetoscópio à voz fica nasalada 
· Alteração do frêmito vocal: pode haver aumento do frêmito quando há 
consolidação, mas se há derrame pleura vai haver diminuição do frêmito e 
dos SONS RESPIRATÓRIOS no geral 
 
Radiografia não se pede novamente, se pede TC e se > 50anos >20 anos de maço 
de tabagismo e que não parou de fumar há 15 anos. 
 
 
 
 
4) Caracterizar as pneumonias do ponto de vista epidemiológico. 
1. Incidência e Impacto na Saúde Pública 
● A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas 
de morbidade e mortalidade no mundo, afetando milhões de pessoas 
anualmente. 
● Nos países em desenvolvimento, a pneumonia continua sendo uma das 
principais causas de morte infantil, especialmente em menores de 5 anos. 
● Em idosos, a pneumonia está associada a altas taxas de internação e 
mortalidade, principalmente quando há comorbidades como DPOC, 
insuficiência cardíaca e diabetes. 
● A PAC é uma das principais razões para o uso de antibióticos e 
hospitalizações em adultos e idosos. 
2. Distribuição por Faixa Etária 
● Crianças menores de 5 anos: Alta incidência, principalmente por vírus 
respiratórios e Streptococcus pneumoniae. 
● Adultos jovens: Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae são 
comuns, com apresentações atípicas. 
● Idosos: Streptococcus pneumoniae continua sendo o agente mais comum, 
mas Haemophilus influenzae, Legionella sp., Staphylococcus aureus e 
enterobactérias também são relevantes. 
3. Fatores de Risco 
● Individuais: Idade extrema (crianças e idosos), imunossupressão, tabagismo, 
alcoolismo, doenças crônicas (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes). 
● Ambientais: Poluição do ar, aglomerações (asilos, creches, hospitais), falta 
de saneamento básico. 
● Socioeconômicos: Desnutrição, acesso limitado a serviços de saúde, 
vacinação inadequada. 
4. Etiologia e Resistência Bacteriana 
● Streptococcus pneumoniae é o principal agente, mas a resistência à 
penicilina e macrolídeos tem aumentado em algumas regiões. 
● Mycoplasma pneumoniae e vírus respiratórios são comuns em jovens. 
● Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp. são mais frequentes em 
pacientes hospitalizados ou com fatores de risco específicos. 
5. Mortalidade e Internações 
 
 
● A mortalidade por pneumonia é maior em idosos, imunossuprimidos e 
pacientes com comorbidades. 
● Pacientes hospitalizados com PAC apresentam mortalidade de 5 a 10%, 
podendo chegar a 30-40% em pacientes internados em UTI. 
6. Medidas Epidemiológicas e Prevenção 
● Vacinação: Redução da incidência de pneumonia com vacinas contra 
pneumococo, influenza, Haemophilus influenzae tipo B e COVID-19. 
● Medidas de controle: Lavagem das mãos, controle de infecções 
hospitalares, cessação do tabagismo, melhora das condições 
socioeconômicas e acesso a tratamento precoce. 
● Monitoramento da resistência antimicrobiana: Uso racional de antibióticos 
para evitar o surgimento de bactérias multirresistentes. 
 
5) Aplicar os critérios de diagnóstico e de conduta dos principais 
protocolos (“scores”) aplicáveis. 
 
Scores Prognósticos para Pneumonia 
 
PSI (Pneumonia Severity Index) 
● Melhor para predizer mortalidade e indicar internação. 
 
Critério Pontuação 
Idade = idade homens 
e mulheres é - 
10 
Residência em asilo 10 
Neoplasia prévia 30 
Doença hepática 20 
Doença Cardíaca 10 
Doença 
cerebrovascular 
10 
Doença Renal 10 
Estado mental 
alterado 
20 
FR > 30 20 
PA sistólica 125 10 
 
 
Sat O2 
30 
20 
Ureia > 50 
Sódio 250 10 
Hemtócrito 50 mg/dL 
R: Frequência respiratória ≥ 30 rpm 
B: Pressão arterialambulatorial 
2 pontos: considerar internação 
3-5 pontos: internação obrigatória, considerar 
UTI se ≥ 4 pontos 
 
Esses Scores são para definir internaçao 
hospitalar, porém como sabemos se devemos 
internar na UTI? 
 
Utiliza-se os Major Criteria e Minor Criteria: 
 
Para internar em UTI tem que ter 1 critério 
maior ou 3 critérios menores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6) Identificar as políticas públicas de prevenção e promoção de 
saúde em relação às doenças respiratórias, nas diferentes faixas 
etárias e perfis sociodemográficos. 
 
1. Crianças e Adolescentes 
 
Principais Ações: 
Imunização: O Programa Nacional de Imunizações (PNI) oferece vacinas para prevenir 
doenças respiratórias, como a vacina contra a pneumonia por Streptococcus pneumoniae 
(conjugada), a vacina contra a gripe (influenza) e vacinas contra o sarampo e a coqueluche. 
Ações nas escolas: Programas de educação em saúde para crianças e adolescentes sobre 
prevenção de doenças respiratórias, como lavagem das mãos e hábitos respiratórios 
saudáveis. 
Atenção primária à saúde: Estratégias de cuidado e monitoramento em Unidades Básicas 
de Saúde (UBS) para o acompanhamento de crianças com doenças respiratórias crônicas, 
como asma e bronquite. 
 
Políticas Relacionadas: 
Pacto pela Saúde: Incentivo à vacinação e ao atendimento precoce em unidades básicas de 
saúde para crianças com infecções respiratórias. 
Programa Saúde na Escola (PSE): Oferece educação para a promoção da saúde, incluindo 
o cuidado com doenças respiratórias. 
 
2. Adultos Jovens e Adultos 
 
Principais Ações: 
Campanhas de conscientização: O Ministério da Saúde realiza campanhas sobre o uso 
correto de medicamentos para doenças respiratórias, como a asma e a tuberculose, além 
de campanhas para evitar o uso de tabaco e outras substâncias que agravam doenças 
respiratórias. 
Estratégias para cessação do tabagismo: Programas como "Mudei de Vida" têm sido 
promovidos para auxiliar os adultos a parar de fumar, uma das principais causas de 
doenças respiratórias, como enfisema pulmonar e bronquite crônica. 
Atenção ao paciente com doenças respiratórias crônicas: O Programa de Assistência à 
Saúde do Adulto inclui o monitoramento de doenças como asma, Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica (DPOC) e bronquite crônica. 
 
 
 
Políticas Relacionadas: 
Política Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT): Estabelece medidas para reduzir o 
consumo de tabaco, com ações educativas, tratamentos de cessação e ambientes livres de 
fumo. 
Plano Nacional de Enfrentamento à Tuberculose: Ações para o diagnóstico precoce e 
tratamento da tuberculose em adultos. 
 
3. Idosos 
 
Principais Ações: 
Atenção integrada: O Sistema Único de Saúde (SUS) promove o cuidado de doenças 
respiratórias crônicas em idosos, como DPOC, asthma e infecções respiratórias agudas. 
Vacinação: A vacinação contra pneumonia, gripe e tuberculose é uma prioridade para a 
população idosa, com campanhas nacionais. 
Monitoramento e acompanhamento: Realização de consultas periódicas nas Unidades 
Básicas de Saúde (UBS) para a prevenção de doenças respiratórias, com ênfase na 
triagem precoce e acompanhamento de condições respiratórias crônicas. 
 
Políticas Relacionadas: 
Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa: Orienta a atenção integral ao idoso, com foco 
em prevenção de doenças respiratórias, incluindo medidas de acompanhamento e 
promoção da saúde respiratória. 
Programa de Imunização: Especial atenção à vacinação de idosos contra infecções 
respiratórias e a ampliação de acesso a tratamentos e cuidados domiciliares. 
 
4. População em Situação de Vulnerabilidade Social 
 
Principais Ações: 
Estratégias de cuidado comunitário: Ações voltadas para a educação em saúde em favelas 
e comunidades vulneráveis, abordando práticas para prevenir doenças respiratórias, como 
o controle de ambientes com poluição. 
Acesso ao tratamento e medicamentos gratuitos: O SUS oferece acesso a medicamentos 
essenciais para o tratamento de doenças respiratórias, incluindo antibióticos para infecções 
pulmonares e broncoidilatadores para asma e DPOC. 
Combate ao uso de substâncias prejudiciais à saúde respiratória: Campanhas específicas 
para populações em situação de rua e populações que enfrentam o uso de tabaco e 
substâncias psicoativas, que agravam as doenças respiratórias. 
 
Políticas Relacionadas: 
Programa Saúde da Família (PSF): Realiza ações preventivas e de acompanhamento em 
áreas de risco, incluindo a orientação sobre práticas de higiene respiratória e vacinação. 
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da População em Situação de Rua: 
Abordagem da saúde respiratória, prevenção de tuberculose, doenças respiratórias e 
promoção da saúde respiratória em contextos vulneráveis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	1. Incidência e Impacto na Saúde Pública 
	2. Distribuição por Faixa Etária 
	3. Fatores de Risco 
	4. Etiologia e Resistência Bacteriana 
	5. Mortalidade e Internações 
	6. Medidas Epidemiológicas e Prevenção