Resumo - Emergencias Diabetes complicacoes agudas CAD e EHH

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<p>1CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIA | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)</p><p>EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS</p><p>(CAD E EHH)</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>●	 Introdução:</p><p>○	A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar não cetótico</p><p>(EHH) são as duas complicações mais graves encontradas em pacientes</p><p>diabéticos;</p><p>○	CAD:</p><p>§	Caracterizada por acidose, hiperglicemia, cetonemia e cetonúria.</p><p>○	A cetoacidose é mais observada em pacientes DM tipo 1, em primo</p><p>descompensação.</p><p>●	 Fatores de risco:</p><p>○	DM tipo I com primo descompensação;</p><p>○	Má aderência ao uso de insulina, uso inadequado;</p><p>○	Infecções;</p><p>○	AVC, IAM, Pancreatite;</p><p>○	Medicações (corticóides, diuréticos, SGLT-2);</p><p>○	Problemas psicossociais;</p><p>○	Uso de drogas.</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIAS | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)2</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>●	 A CAD apresenta evolução mais aguda  em menos de 24 horas;</p><p>○	Caracterizada pela presença de “polis”: poliúria, polidipsia, polifagia e</p><p>perda de peso.</p><p>●	 Sinais e sintomas:</p><p>○	Dor abdominal – mais comum em CAD;</p><p>○	Gastroparesia;</p><p>○	Desidratação grave;</p><p>○	Respiração de Kussmaul;</p><p>○	Náuseas e vômitos;</p><p>○	Alteração do nível de consciência – mais comum em EHH.</p><p>AVALIAÇÃO E EXAMES</p><p>●	 Exames necessários:</p><p>○	Glicemia;</p><p>○	Gasometria arterial;</p><p>○	Eletrólitos – reforço no potássio;</p><p>§	Sódio;</p><p>●	Hiponatremia;</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>3CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIA | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)</p><p>1. Deve ser feita a correção de 1,6 – 2 mEq/L de sódio para cada 100</p><p>mg/dL de glicemia acima do valor basal (100 mg/dL).</p><p>§	Potássio;</p><p>●	Em geral, os pacientes apresentam déficit importante de potássio –</p><p>entre 300 – 600 mEq;</p><p>●	Avaliar as perdas urinárias e de sais de potássio;</p><p>●	Atenção!! Em primeiro momento, lembre-se de que o shift de</p><p>potássio mantém os níveis séricos normais.</p><p>○	Hemograma;</p><p>○	Função renal;</p><p>§	Avaliar a TFG, em face da hipovolemia.</p><p>○	Urina;</p><p>○	Eletrocardiograma;</p><p>○	Osmolaridade sérica – se EHH;</p><p>OBS.: Adicionar outros exames, caso o quadro permaneça inconclusivo.</p><p>ATENÇÃO! É possível haver o aumento de amilase e lipase, em pacientes</p><p>com CAD, não específico para quadros de pancreatite!</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIAS | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)4</p><p>●	 Avaliação dos déficits totais de água e eletrólitos:</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>●	 CAD:</p><p>○	Critérios diagnósticos:</p><p>§	pH 250 mg/dL;</p><p>●	Atenção com a euglicemia;</p><p>§	Bicarbonato 600 mg/dL;</p><p>§	Osmolaridade > 320 mOsm/L;</p><p>§	Bicarbonato > 15 mEq/L;</p><p>§	Sem cetonas, ou presença discreta;</p><p>§	Alterações neurológicas.</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIAS | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)6</p><p>●	 CAD euglicêmica;</p><p>○	Em geral, ocorre em:</p><p>§	Pacientes mal nutridos;</p><p>§	Uso de insulina antes de chegar ao Departamento de Emergência;</p><p>§	Gestantes;</p><p>§	Uso de medicações do grupo dos inibidores da SGLT2.</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>7CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIA | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)</p><p>●	 E quando ao beta-hidroxibutirato?</p><p>○	Acetoacetato;</p><p>§	Criado a partir da quebra de ácidos graxos;</p><p>§	Convertido em beta-hidroxibutirato ou acetona.</p><p>○	Beta-hidroxibutirato;</p><p>§	Formado a partir do acetoacetato;</p><p>§	Tecnicamente, não é uma cetona;</p><p>§	No entanto, é considerada como tal pela sua estrutura;</p><p>§	A mensuração do nível de tal molécula constitui método padrão-ouro</p><p>para o diagnóstico de CAD;</p><p>§	Interpretação:</p><p>●	0 – 0,6 mM: normal;</p><p>●	0,6 – 1 mM: cetose leve;</p><p>●	1 – 3 mM: cetose moderada;</p><p>●	> 3 mM: consistente com CAD;</p><p>●	> 6 mM: CAD severa.</p><p>○	Acetona;</p><p>§	Quebra rapidamente;</p><p>§	É produto do acetoacetato;</p><p>§	É removido pelo organismo através da respiração.</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIAS | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)8</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>9CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIA | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>●	 Cetoacidose alcoólica, cetoacidose por má nutrição;</p><p>○	Acidose metabólica;</p><p>○	Bicarbonato normalmente > 15 mEq/L;</p><p>○	Baixos níveis de cetoácidos;</p><p>○	Sem hiperglicemia.</p><p>●	 Outras causas de acidose metabólica de ânion-gap aumentado;</p><p>○	Intoxicações exógenas – metanol, etilenoglicol – outras cetoacidoses,</p><p>drogas.</p><p>●	 Encefalopatia metabólica.</p><p>TRATAMENTO</p><p>●	 Considerações gerais:</p><p>○	Medida inicial: volume;</p><p>§	O déficit hídrico é muito importante;</p><p>§	Iniciar com 1 litro de cristaloides;</p><p>§	Após, realizar checagem de Sódio sérico.</p><p>○	Após 2 – 3° hora:</p><p>§	Se a concentração sérica de sódio corrigida:</p><p>●	 5,3  não repor e manter a insulina;</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>11CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIA | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)</p><p>●	Entre 3.3 – 5.3  repor potássio enquanto é mantida a</p><p>administração de insulina;</p><p>●	 18 mM;</p><p>○	Paciente recebeu dose SC de insulina > 2 horas;</p><p>○	Melhora do quadro clínico, patência oral;</p><p>○	Manutenção de glicemia entre 150 – 250 mg/dL.</p><p>●	 Insulina ultra-rápida ou regular?</p><p>●	 Protocolo de insulina ultra-rápida:</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>13CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIA | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)</p><p>○	Exemplo:</p><p>§	Lispro;</p><p>●	Bolus: 0,3 UI/kg;</p><p>●	Manutenção: 0,1 UI/kg/h até glicose</p><p>●	 Bicarbonato:</p><p>○	Uso é muito controverso, com estudos que não evidenciam benefícios;</p><p>§	Talvez haja algum benefício em:</p><p>●	Pacientes com pH 250 mg/dL, pH ≤ 7,5 e BIC 600 mg/dL, pH ≤ 7,3 e BIC 600 mg/dL, pH ≤ 7,3 e BIC 250 mg/dL, pH ≤ 7,5 e BIC 250 mg/dL, pH ≤ 7,3 e BIC</p><p>IIV até a reversão da acidose.</p><p>D)	Iniciar SG5% e IIV até negativar corpos cetônicos na urina.</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p><p>19CLÍNICA MÉDICA | EMERGÊNCIA | Emergências hiperglicêmicas (CAD e EHH)</p><p>9)	(SUS – BA) Homem, 66 anos de idade, dá entrada no Pronto-Socorro,</p><p>trazido por familiares, por confusão mental. Mora sozinho e os familiares</p><p>não sabem informar sobre os antecedentes médicos, nem há quanto tempo</p><p>iniciou o quadro. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral,</p><p>emagrecido, desorientado, Glasgow de 12, com PA: 96 x 62 mmHg, FC:</p><p>100 bpm, T. axilar: 37,9 °C, SatO2: 94%. Ausculta cardíaca sem alterações.</p><p>Ausculta respiratória com murmúrios vesiculares bem distribuídos, com</p><p>estertores crepitantes em base direita. Exame abdominal sem achados.</p><p>Realizados exames laboratoriais com Hb: 10 g/dL, Leucócitos: 8000 céls/</p><p>mm³, com 2% de bastões. Na: 126 mEq/L, K: 4,2 mEq/L, glicemia: 1450</p><p>mg/dL. Sumário de urina com glicose 3+ e ausência de corpos cetônicos.</p><p>Demais exames ainda em aguardo. Identifique o diagnóstico etiológico mais</p><p>provável para o quadro neurológico apresentado pelo paciente:</p><p>A)	Cetoacidose diabética.</p><p>B)	Delirium associado à sepse.</p><p>C)	Estado hiperosmolar hiperglicêmico.</p><p>D)	Hiponatremia.</p><p>GABARITO</p><p>1)	E</p><p>2)	B</p><p>3)	C</p><p>4)	D</p><p>5)	D</p><p>6)	D</p><p>7)	E</p><p>8)	C</p><p>9)	C</p><p>Nathalia De Castro Fraga - nathaliafraga@uni9.edu.br - 00856775231-600</p>