ANTIBIOGRAMA 2024

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<p>Antibiograma</p><p>SENA, K.X.F.R.</p><p>Em 14 de dezembro de 2018, o Ministério da Saúde publicou</p><p>a Portaria nº 64 de 11/12/2018 que “Determina aos</p><p>laboratórios de rede pública e privada, de todas as Unidades</p><p>Federadas, a utilização das normas de interpretação para os</p><p>testes de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA), tendo</p><p>como base os documentos da versão brasileira do European</p><p>Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).</p><p>A versão em português é o Brazillian Committee on</p><p>Susceptibility testing (BrCAST).</p><p>Estes testes devem ser feitos no laboratório</p><p>clínico por dois motivos principais.</p><p>→ Para guiar o clínico na seleção do melhor</p><p>agente antimicrobiano para o paciente segundo</p><p>padrões analíticos referendados.</p><p>→ Para acumular informações epidemiológicas</p><p>sobre a resistência de microrganismos de</p><p>importância em saúde pública dentro da</p><p>comunidade.</p><p>Os testes de suscetibilidade antimicrobiana</p><p>medem a capacidade de um antibiótico ou outro</p><p>agente microbiano inibir o crescimento bacteriano</p><p>“in vitro”.</p><p>.</p><p>Antibiograma (Bauer-Kirby modificado)</p><p>Intercâmbio entre o clínico e o bacteriologista</p><p>Clínico</p><p>-Estar consciente</p><p>da complexidade</p><p>dos exames.</p><p>-Conhecer o tempo</p><p>real necessário</p><p>para obtenção dos</p><p>resultados.</p><p>Bacteriologista</p><p>-Avaliar aspectos clínicos da</p><p>condição do paciente (idade,</p><p>doença de base, fase da</p><p>infecção, hipótese de</p><p>diagnóstico e outros).</p><p>-Ser capaz de sugerir exames</p><p>adicionais, caso necessário,</p><p>para ajudar na elucidação</p><p>diagnóstica.</p><p>O antibiograma reflete basicamente duas variáveis</p><p>DROGA – EFICAZ OU NÃO EFICAZ.</p><p>BACTÉRIA – RESISTENTE ou SENSÍVEL.</p><p>BREAKPOINT</p><p>É o valor da concentração inibitória mínima</p><p>(CIM) ou do diâmetro da zona de inibição</p><p>usado para caracterizar um microrganismo</p><p>como suscetível dose padrão, susceptivel</p><p>aumentando exposiçao (intermediário) ou</p><p>resistente.</p><p>Categorias segundo os pontes de corte EUCAST/ BrCAST,</p><p>2022</p><p>S - Sensível, dose padrão: Um microrganismo é</p><p>categorizado como Sensível, dose padrão quando há uma</p><p>alta probabilidade de sucesso terapêutico utilizando o</p><p>regime de dose padrão do agente.</p><p>.</p><p>Categorias segundo os pontes de corte EUCAST/ BrCAST,</p><p>2022</p><p>I - Sensível, aumentando exposição: Um microrganismo é</p><p>categorizado como Sensível, aumentando exposição* quando</p><p>há uma alta probabilidade de sucesso terapêutico devido ao</p><p>aumento da exposição ajustando-se o regime de dosagem ou</p><p>sua concentração no local de infecção.</p><p>* Exposição é uma função de como o modo de administração,</p><p>dose, intervalo entre as doses, tempo de infusão assim como</p><p>a distribuição, metabolismo e excreção do antimicrobiano</p><p>influenciam o microrganismo no local de infecção.</p><p>Categorias segundo os pontes de corte EUCAST/ BrCAST,</p><p>2022</p><p>R - Resistente: um microrganismo é categorizado como</p><p>Resistente quando há alta probabilidade de falha terapêutica</p><p>mesmo quando há aumento da exposição.</p><p>Fatores que influenciam o tamanho da zona</p><p>de inibição no método de difusão em disco</p><p>- Densidade do inóculo.</p><p>- Meio de cultura apropriado.</p><p>- Sincronização na aplicação do disco.</p><p>- Temperatura de incubação.</p><p>- Tamanho da placa, profundidade do meio de ágar e</p><p>distância entre os discos de antibiótico.</p><p>- Potência dos discos de antibiótico.</p><p>PREPARAÇÃO DO INÓCULO</p><p>A. Método de crescimento</p><p>➢Transferir duas a três colônias bem isoladas e do mesmo</p><p>tipo morfológico para tubo contendo caldo BHI ou caldo</p><p>de soja tríptica.</p><p>➢ Incubar os tubos a 35º C até alcançar a turbidez</p><p>necessária ( 2 a 6 horas).</p><p>B. Método de suspensão direta das colônias</p><p>➢ Transferir duas a três colônias bem isoladas e do mesmo</p><p>tipo morfológico (a partir de um crescimento overnight em</p><p>um meio não seletivo) para tubo contendo solução salina</p><p>até alcançar a turbidez necessária.</p><p>É recomendado que um dispositivo fotométrico seja utilizado</p><p>para ajustar a densidade da suspensão. A leitura deve ser</p><p>feita na absorbância em 625 nm deve estar na faixa de 0,08</p><p>a 0,13.</p><p>Alternativamente, a densidade da suspensão pode ser</p><p>comparada visualmente com a turbidez do padrão 0,5 da</p><p>escala de McFarland. Para auxiliar a comparação, comparar</p><p>o teste e padrão contra um fundo branco com linhas pretas.</p><p>A suspensão deve ser utilizada, de preferência, em até</p><p>15min e obrigatoriamente até 60min após a preparação.</p><p>Densidade do inóculo</p><p>Padronizar a densidade do inóculo na turbidez</p><p>equivalente ao tubo 0.5 da escala de McFarland (108</p><p>UFC/mL).</p><p>ATENÇÃO:</p><p>A suspensão de Streptococcus pneumoniae deve ser de</p><p>preferência, preparada a partir de cultura obtida de ágar</p><p>sangue de modo a obter densidade equivalente ao padrão</p><p>0,5 da escala de McFarland. Quando a suspensão for</p><p>preparada a partir de cultura em ágar chocolate, a</p><p>turbidez do inóculo deve ser equivalente ao padrão 1.0 da</p><p>escala de McFarland.</p><p>ATENÇÃO:</p><p>Estudos taxonômicos mais recentes</p><p>ressaltam que alguns membros</p><p>anteriormente pertencentes da família</p><p>Enterobacteriaceae estão agora incluídos</p><p>em outras famílias da ordem</p><p>Enterobacterales.</p><p>Enterobacteriaceae (que incluem gêneros de</p><p>bactérias como Salmonella, Shigella,</p><p>Escherichia, Klebsiella, Enterobacter e</p><p>Citrobacter, entre outros), Yersiniaceae (por</p><p>exemplo, Yersinia e Serratia), Morganellaceae</p><p>(por exemplo, Morganella, Proteus e</p><p>Providencia).</p><p>Meio de cultura apropriado</p><p>Microrganismos não fastidiosos</p><p>MH agar - Agar Mueller Hinton</p><p>■ Enterobacterales</p><p>■ Pseudomonas spp.</p><p>■ Stenotrophomonas maltophilia</p><p>■ Acinetobacter spp.</p><p>■ Burkholderia pseudomallei</p><p>■ Staphylococcus spp.</p><p>■ Enterococcus spp.</p><p>Microrganismos fastidiosos</p><p>MH-F (MH + 5% de sangue de cavalo desfibrinado</p><p>mecanicamente + 20 mg/L β-NAD )</p><p>Streptococcus grupos A, B, C e G</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Streptococcus Grupo Viridans</p><p>Haemophilus influenzae</p><p>Listeria monocytogenes</p><p>Corynebacterium spp.</p><p>GC – Neisseria gonorrhoeae - suplemento VCNT (que contém</p><p>vancomicina, colistina, nistatina e trimetoprim).</p><p>MEIO CG</p><p>Ingredientes Gms / Litro:</p><p>•Peptona, especial 15.000.</p><p>•Amido de milho 1.000.</p><p>•Fosfato dipotássico 4.000.</p><p>•Fosfato monopotássico 1.000.</p><p>•Cloreto de sódio 5.000.</p><p>•Ágar 10.000.</p><p>•pH final (a 25°C) 7,2 ± 0,2.</p><p>MEIO MH-F</p><p>Ingredientes Gms / litro</p><p>Peptona 3,0</p><p>Peptona de caseína 17,5</p><p>Ágar 15</p><p>Ca2+ 20-25 mg/L</p><p>Mg2+ 10-12,5 mg/L</p><p>Sangue de cavalo desfibrinado 5% β-NAD* 20mg/L</p><p>Água deionizada 1L</p><p>pH 7,4 ± 0,2 a 25 ºC</p><p>OBSERVAÇÃO:</p><p>O meio deve ter uma espessura de 4,0 ±</p><p>0,5mm por placa.</p><p>TAMANHO DA PLACA, PROFUNDIDADE DO</p><p>MEIO DE ÁGAR</p><p>25mL em uma placa circular</p><p>de 90mm</p><p>31mL em uma placa circular</p><p>de 100mm</p><p>71mL em uma placa circular</p><p>de 150mm</p><p>Embeber o Swab no inóculo. Remover o excesso</p><p>apertando e rodando firmemente o swab contra a</p><p>parede do tubo acima do nível do líquido, para os</p><p>Gram negativos. Para bactérias Gram positivas,</p><p>não pressionar o swab contra a parte interna do</p><p>tubo</p><p>Semeadura</p><p>Semeadura</p><p>Fazer a semeadura da</p><p>suspensão bacteriana com o</p><p>“swab”, passando-o sobre toda</p><p>superfície do meio de cultura</p><p>por três vezes, girando a placa</p><p>num ângulo de 60°C após cada</p><p>aplicação, em seguida passar</p><p>o “swab” ao redor das bordas</p><p>das superfície do ágar.</p><p>ARMAZENAMENTO DOS DISCOS</p><p>Armazenar os discos, incluindo os que estão em</p><p>dispensadores, em embalagens fechadas com</p><p>dessecador (sílica gel) e protegidos da luz (alguns</p><p>agentes como, metronidazol, cloranfenicol e</p><p>fluoroquinolonas, são inativados por exposição</p><p>prolongada à luz). a refrigeradores e freezer com porta de vidro e iluminação interna!</p><p>Colocar os discos de</p><p>antibióticos sobre a superfície</p><p>do meio semeado</p><p>assepticamente e</p><p>uniformemente obedecendo a</p><p>mesma distância e a uma</p><p>distância de aproximadamente</p><p>15 mm da borda da placa.</p><p>Cada disco deve ser delicadamente pressionado para</p><p>assegurar contato uniforme com o meio.</p><p>Aplicação dos discos</p><p>APLICAÇÃO</p><p>DOS DISCOS NA PLACA</p><p>Verificar se a potência dos discos estão adequadas. Os</p><p>discos devem estar à temperatura ambiente.</p><p>O número de discos nas placas deve ser limitado.</p><p>Aplicar os discos em até 15min após a inoculação da placa.</p><p>Incubação e Leitura dos resultados</p><p>➢ Incubar a 35°C por um</p><p>período de 18±2 horas</p><p>➢ Fazer a leitura medindo o</p><p>diâmetro de cada zona de</p><p>inibição em mm, com auxílio</p><p>de uma régua ou paquímetro</p><p>➢Interpretar os tamanhos dos halos de inibição classificando os</p><p>microrganismos segundo as categorias propostas de acordo com os</p><p>valores de pontes de cortes contidos nas tabelas.</p><p>Para detecção da resistência induzível à</p><p>clindamicina em estafilococos e estreptococos,</p><p>os discos de eritromicina e clindamicina devem</p><p>ser posicionados a uma distância (borda a</p><p>borda) de 12 a 20 mm para estafilococos e 12 a</p><p>16 mm para estreptococos.</p><p>Condições de incubação para placas de teste de</p><p>sensibilidade</p><p>(EUCAST, 2024 )</p><p>• Incubar as placas MH a 35±1°C em ar ambiente.</p><p>• Incubar as placas MH-F a 35±1°C com 4-6% de CO2</p><p>(exceto para Campylobacter).</p><p>Campylobacter jejuni e C. coli - 41±1ºC em microaerofilia por 24±1h (40-48h)</p><p>Regra dos 15-15-15 minutos: usar a</p><p>suspensão do inóculo dentro de 15min da</p><p>preparação, aplicar os discos dentro de</p><p>15min da semeadura e incubar as placas</p><p>dentro de 15min da aplicação do discos.</p><p>(EUCAST, 2024 )</p><p>(EUCAST, 2024 )</p><p>O crescimento do microrganismo deve ser adequado e</p><p>distribuído uniformemente na superfície do meio</p><p>Leituras de halos de inibição</p><p>Fazer a leitura na parte</p><p>posterior (fundo) da placa de</p><p>MH, contra fundo escuro, sob</p><p>luz refletida</p><p>Fazer a leitura da placa de MH-F sem</p><p>tampa, e observar a superfície que</p><p>contém os discos, sob luz refletida.</p><p>Leituras de halos de inibição</p><p>(EUCAST, 2021 )</p><p>Sem halo de inibição</p><p>Se culturas puras, as colônias dentro do</p><p>halo de inibição devem ser consideradas</p><p>na leitura do halo.</p><p>Ler a inibição do crescimento ignorando o</p><p>swarming (observado mais frequentemente</p><p>com Proteus spp.).</p><p>(EUCAST, 2021 )</p><p>Halos de inibição duplos</p><p>• Na presença de halos duplos, verificar a pureza</p><p>do isolado e repetir o teste, se necessário.</p><p>• Se culturas puras, ler o halo interno de inibição.</p><p>(EUCAST, 2021 )</p><p>Halo de inibição com bordas difusas/mal</p><p>definidas Enterobacterales e em</p><p>Staphylococcus (EUCAST, 2021 )</p><p>β-hemólise</p><p>•</p><p>α-hemólise</p><p>EUCAST, 2021</p><p>Para alguns microrganismos,</p><p>há uma α-hemólise adicional</p><p>sem crescimento. Inclinar a</p><p>placa para diferenciar</p><p>hemólise de crescimento.</p><p>Enterobacterales com ampicilina, ampicilina-</p><p>sulbactam e amoxicilina-ácido clavulânico</p><p>Ignorar o crescimento</p><p>discreto que pode aparecer</p><p>como um halo interno em</p><p>alguns lotes de ágar Mueller-</p><p>Hinton. Este crescimento</p><p>não é visto em alguns lotes</p><p>de ágar MH e quando o halo</p><p>externo é lido não existe</p><p>nenhuma diferença entre os</p><p>lotes.</p><p>• inspecionar as bordas do halo de inibição cuidadosamente com a</p><p>placa contra a luz (luz transmitida).</p><p>• Bordas irregulares e colônias dentro do halo de inibição indicam</p><p>resistência à vancomicina.</p><p>• Os isolados não podem ser reportados sensíveis antes de 24</p><p>horas de incubação.</p><p>• Resultados duvidosos devem ser confirmados com PCR para</p><p>detecção de genes van, mesmo que o diâmetro do halo seja ≥12</p><p>mm.</p><p>ENTEROCOCCUS COM VANCOMICINA</p><p>Fatores importantes</p><p>• Testes de rotina nem sempre predizem eficácia</p><p>clínica.</p><p>• Microrganismos podem apresentar sensibilidade “in</p><p>vitro” mas a resposta clínica ao tratamento é falha.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Beta Lactâmicos</p><p>PENICILINAS</p><p>❑ Penicilinas Naturais Penicilina G (benzilpenicilina)</p><p>Penicilina V (fenoximetilpenicilina)</p><p>feneticilina (fenoxietilpenicilina)</p><p>❑ Penicilinas resistentes a ação beta-lactamases Oxacilina</p><p>Isoxazolilpenicilinas Meticilina</p><p>❑ Penicilinas de Espectro Ampliado</p><p>✓ Aminopenicilinas - ampicilina, amoxicilina 2 geração</p><p>✓ Carboxipenicilinas - carbenicilina, ticarcilina 3 geração</p><p>✓ anti-Pseudomonas Ureidopenicilinas - piperacilina, azlocilina, mezlocilina 4</p><p>geração</p><p>Amidinopenicilinas - Bactérias Gram negativas aeróbias . O pivmecilinam é o</p><p>único antimicrobiano desta classe, não incluindo Pseudomonas.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>PENICILINAS + INIBIDORES DE BETALACTAMASE</p><p>✓AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO - CLAVULIN</p><p>✓AMPICILINA + SULBACTAM - UNASYN</p><p>✓TICARCILINA + ÁCIDO CLAVULÂNICO- TIMETIM</p><p>✓ PIPERACILINA + TAZOBACTAM- TAZOCIN</p><p>Beta Lactâmicos</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Beta Lactâmicos</p><p>CEFENS</p><p>✓Cefalosporinas de 1º geração: Cefalotina (IV), Cefalexina (VO)</p><p>- Ativos frente a cocos Gram positivos (exceção Enterococcus),</p><p>pouco ativo para enterobactérias.</p><p>✓Cefalosporinas de 2º geração: Cefuroxima (IV/IM), Cefoxitina</p><p>(IV/IM/VO), Cefaclor (VO)</p><p>- Pouco ativos frente a cocos Gram positivos, aumento da</p><p>atividade para Gram negativos.</p><p>CEFENS</p><p>✓Cefalosporinas de 3º geração: Cefotaxima, Ceftriaxona,</p><p>Ceftazidima</p><p>-Ativos frente a Gram- negativos, praticamente sem atividade contra</p><p>cocos Gram positivos.</p><p>✓ Cefalosporinas de 4º geração: Cefepima, Cefpiroma</p><p>- Ativos frente a Gram-negativos, Gram positivos e anaeróbios.</p><p>Beta Lactâmicos</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Beta Lactâmicos</p><p>MONOBACTAM</p><p>AZTREONAN</p><p>✓Foi o primeiro monobactam a ser usado</p><p>na prática clínica.</p><p>✓ É bactericida, atua especificamente</p><p>contra bactérias Gram negativas.</p><p>✓ É resistente a ação das betalactamases.</p><p>✓Apenas de uso hospitalar.</p><p>CARBAPENENS</p><p>IMIPENEM, MEROPENEM, ERTAPENEM, DORIPENEM</p><p>✓ São ativos contra Gram</p><p>positivos, Gram negativos e</p><p>anaeróbios.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Beta Lactâmicos</p><p>Observação:</p><p>Todos os beta lactâmicos inibem a</p><p>síntese da parede celular.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Glicopeptídeos</p><p>➢ Representantes: Vancomicina e Teicoplanina</p><p>➢ Inibe a síntese da parede celular</p><p>➢ Atua exclusivamente contra Gram positivos</p><p>➢ Ocorre sinergismo com Aminoglicosídeos ou Rifampicina contra</p><p>Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Cloranfenicol 50S</p><p>➢Tem sido usado no tratamento de infecção por Enterococcus</p><p>resistentes à vancomicina.</p><p>➢Pode ser utilizada nas salmoneloses, principalmente na febre</p><p>tifóide.</p><p>➢ É alternativa no tratamento de meningite bacteriana e</p><p>epiglotite, artrite séptica e osteomielite por Haemophilus</p><p>influenzae em pacientes alérgicos aos β-lactâmicos.</p><p>Aminoglicosídeos</p><p>➢ Principais representantes: Gentamicina. Amicacina,</p><p>Neomicina, Streptomicina, Tobramicina, Netilmicina.</p><p>➢ Inibem a síntese de proteínas através da unidade</p><p>30S.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Tetraciclinas 30s</p><p>Clortetraciclina (aureomicina, biomicina), oxitetraciclima, oxiciclina,</p><p>minociclina.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Glicilciclina 30s</p><p>Tigeciclina (2006)</p><p>É ativo contra bactérias Gram-negativas, Gram-positivas e</p><p>anaeróbios - incluindo atividade contra Staphylococcus aureus</p><p>meticilina resistente (MRSA). Não tem atividade contra Pseudomonas</p><p>spp. ou Proteus spp</p><p>Macrolídeos 50S</p><p>✓Tem como protótipo a Eritromicina</p><p>✓ Amplo espectro de ação incluindo os gêneros Mycoplasma,</p><p>Chlamydia, Treponema e Riquettsia.</p><p>Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa são resistentes</p><p>✓EX: Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina</p><p>Os macrólideos são úteis no tratamento de infecções causadas por</p><p>Streptococcus e Enterococcus constituindo uma alternativa às penicilinas bem</p><p>como nas infecções respiratórias por Haemophilus influenzae, Mycoplasma</p><p>pneumoniae, Legionella pneumophila (primeira escolha).</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Ketolídeos (2004)</p><p>Os ketolídeos são derivados semi-sintéticos dos macrólideos.</p><p>Constituem uma nova classe de antimicrobianos que apresenta uma</p><p>atividade antibacteriana contra cocos Gram positivos</p><p>multirresistentes</p><p>e contra Haemophilus superior à dos macrólideos.</p><p>A telitromicina, único antibiótico desta classe que se</p><p>encontra atualmente comercializado, não é ativa contra</p><p>Enterobactereaceae nem contra Pseudomonas aeruginosa.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Quinolonas e Fluoroquinolonas</p><p>➢ Espectro estreito (1º geração): Ácido nalidíxico.</p><p>➢ Espectro Largo (2º geração): Norfloxacino, Ciprofloxacino,</p><p>Ofloxacino.</p><p>➢ Espectro Largo (3º geração): Levofloxacino, Gatifloxacino.</p><p>➢ Espectro largo ( 4º geração): Moxifloxacino, Delafloxacino.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Lincosamidas 50S</p><p>✓ A Clindamicina é o principal representante.</p><p>✓ Inibe a síntese proteica.</p><p>✓ É um dos mais ativos antibióticos contra anaeróbios</p><p>✓ Resistência Induzida = Clindamicina (2µg) x Eritromicina (15µg)</p><p>Distância de 12 a 20 mm para estafilococos e 12 a 16 mm para</p><p>estreptococos</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Oxazolidinonas 50S</p><p>➢ Representante: Linezolide</p><p>➢ Inibe a síntese de proteínas</p><p>➢ Deve ser utilizado em infecções por Gram positivos com</p><p>resistência aos glicopeptídeos e aos beta-lactâmicos.</p><p>Sulfonamidas e Trimetoprim</p><p>➢ Atuação Gram-positivos e Gram-negativos</p><p>➢ Inibe a síntese do DNA</p><p>➢ Combinação: SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM</p><p>Esses agentes atuam sinergicamente contra</p><p>algumas bactérias. Bactérias resistentes a um</p><p>agente dificilmente serão resistentes ao outro.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS</p><p>Polimixinas</p><p>➢ Polimixinas A, B, C, D, E (Colistina)</p><p>➢ Ativa contra Gram-negativas.</p><p>➢ Todas as Gram-positivas são resistentes</p><p>➢ Atuam na membrana Celular</p><p>Somente as polimixinas B e E são utilizadas clinicamente, em</p><p>virtude da grande toxicidade das demais.</p><p>Mecanismo de Ação</p><p>Bactérias de crescimento rápido:</p><p>1. Enterobacterales</p><p>2. P. aeruginosa</p><p>3. Staphylococcus spp.</p><p>4. Enterococcus spp.</p><p>5. Acinetobacter spp.</p><p>6. Burkholderia cepacia</p><p>7. Stenotrophomonas maltophilia</p><p>Enterobacterales</p><p>AIT= AREA DE</p><p>INSTABILIDADE</p><p>TÉCNICA</p><p>Regras para utilização dos antimicrobianos</p><p>1. Benzilpenicilina é usada representando todas as penicilinas</p><p>sensíveis a ação da ß-lactamase (como fenoximetilpenicilina,</p><p>feneticilina).</p><p>2. Oxacilina é o representante de todo o grupo das penicilinas</p><p>resistentes a ação da ß-lactamase (incluindo meticilina,</p><p>nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina).</p><p>3. A desvantagem de se utilizar o disco de meticilina como</p><p>representante das penicilinas resistentes à ß-lactamase é sua</p><p>grande instabilidade química mesmo em condições</p><p>convencionais de estocagem.</p><p>Regras para utilização dos antimicrobianos</p><p>4. Os resultados obtidos no disco tetraciclina podem ser aplicados</p><p>a clorotetraciclina, oxitetraciclina e outros membros deste</p><p>grupo.</p><p>5. Os resultados com o disco de cloranfenicol podem ser</p><p>extrapolados ao tianfenicol.</p><p>6. Somente um representante de sulfonamidas é necessário em</p><p>um teste.</p><p>7. Ampicilina é o protótipo para o grupo penicilinas de amplo</p><p>espectro. Como é sensível a ß-lactamase não deve ser usada</p><p>para testar Staphylococcus produtor de ß-lactamase.</p><p>Geralmente a susceptibilidade à ampicilina é valida para outros</p><p>membros do grupo como a amoxicilina.</p><p>Regras para utilização dos antimicrobianos</p><p>8. A cefalotina é testada como representante de todas as</p><p>cefalosporinas de primeira geração (cefalexina, cefradina,</p><p>cefaloridina, cefazolina, cefapirina). Podem-se usar ainda</p><p>representantes de cefalosporinas de 2 e 3 gerações (cefoxitina,</p><p>cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona).</p><p>9. Cefepima e cefpiroma são cefalosporinas de 4 geração muito</p><p>ativas para Pseudomonas e outros Gram-negativos.</p><p>10. A Eritromicina é o representante dos Macrolídeos.</p><p>Regras para utilização dos antimicrobianos</p><p>11.O uso de nitrofurantoina esta limitado somente para infecções do</p><p>trato urinário (Escherichia coli. Enterococcus faecalis e</p><p>Staphylococcus spp).</p><p>12.Ácido nalidíxico somente para cepas urinárias de Enterobacterales.</p><p>13.Carbenicilina somente para cepas urinárias de Enterobacterales,</p><p>Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.</p><p>14.Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina e Clindamicina não devem</p><p>ser informadas rotineiramente em cepas isoladas do trato urinário.</p><p>Resultados não confiáveis</p><p>Resultados enganosos perigosos relatados como sensíveis</p><p>contra microrganismos específicos</p><p>- Cefalosporinas de primeira e segunda geração e aminoglicosídeos</p><p>contra Salmonella e Shigella spp.</p><p>- Todos os agentes antimicrobianos β-lactâmicos contra estafilococos</p><p>resistentes a meticilina/ oxacilina.</p><p>- Cefalosporinas, aminoglicosídeos, clindamicina e sulfametoxazol</p><p>/trimetoprim contra Enterococcus. (Com exceção dos</p><p>aminoglicosídeos de alta concentrações).</p><p>ESBL</p><p>Extended Spectrum β-Lactamases</p><p>Primeiramente encontrado em:</p><p>➢Klebsiella, E. coli</p><p>Também em:</p><p>➢Proteus, Serratia,</p><p>➢Enterobacter, Salmonella</p><p>➢ Morganella.......</p><p>A maioria são inibidos por Ácido Clavulânico e Tazobactam.</p><p>Detecção fenotípica da produção de ESBL</p><p>GRAM NEGATIVO Detecção fenotípica de uma</p><p>amostra de K. pneumoniae</p><p>produtora de ESBL pelo teste de</p><p>disco combinado (TDC),</p><p>utilizando disco de ceftazidima</p><p>(CAZ) e cefotaxima (CTX)</p><p>associado ou não ao ácido</p><p>clavulânico. Observar um</p><p>aumento maior que 5 mm da</p><p>associação β-lactâmico/inibidor</p><p>de β-lactamase em comparação</p><p>àquelas do β-lactâmico sozinho.</p><p>Teste de aproximação dos discos ou Teste de</p><p>sinergismo de disco duplo (TSDD)</p><p>O aumento do diâmetro do halo de inibição ou o</p><p>aparecimento da zona fantasma, distorção do halo</p><p>ao redor do disco β-lactâmico, indica a presença de</p><p>uma amostra produtora de ESBL.</p><p>Expansão do halo de inibição da</p><p>cefalosporina indicadora em direção ao</p><p>disco de amoxicilina-ácido clavulânico</p><p>Etest ESBL: É um teste confirmatório baseado na</p><p>inibição das enzimas ESBL in vitro pelo ácido</p><p>clavulânico. São utilizadas fitas contendo em um lado</p><p>gradiente de antibiótico (ceftazidima ou cefotaxima) e</p><p>na outra extremidade o mesmo antibiótico associados</p><p>ao inibidor, ácido clavulânico (TZ/TZL ou CT/CTL).</p><p>ETEST ESBL</p><p>LEITURAS</p><p>POSITIVO: razão de CIMs for ≥ 8 ou se houver deformação</p><p>da elipse.</p><p>Os pontos de corte de cefalosporinas para Enterobacterales</p><p>permitem detectar todos os mecanismos de resistência clinicamente</p><p>relevantes incluindo ESBL. Alguns isolados produtores de β-</p><p>lactamases são sensíveis ou sensíveis aumentando exposição a</p><p>cefalosporinas de 3ª ou 4ª gerações, considerando-se os pontos de</p><p>corte determinada pelo BrCAST, e devem ser reportados de acordo</p><p>com o resultado do teste, ou seja, a presença ou ausência de ESBL</p><p>não influencia na categorização da sensibilidade. A detecção e</p><p>caracterização de ESBL são recomendadas para fins de saúde</p><p>pública e controle de infecções.</p><p>Detecção fenotípica da produção de carbapenemases</p><p>Teste de Hodge modificado</p><p>Fazer o TSA por disco-difusão</p><p>semeando a cepa de E. coli ATCC</p><p>25922 em uma placa de ágar</p><p>Müeller-Hinton e colocar no centro</p><p>da placa um disco de meropenem</p><p>ou ertapenem de 10 µg.</p><p>Notar a distorção do halo de</p><p>inibição, que é indicativa da</p><p>produção de carbapenemase pela</p><p>amostra de K. pneumoniae testada,</p><p>pelo método de disco-difusão.</p><p>Método de Inativação de Carbapenem Modificado para Detecção</p><p>Fenotípica da Produção de Carbapenemase entre Enterobacterales.</p><p>Procedimento:</p><p>1. Suspensão bacteriana com a amostra a ser testada bem</p><p>concentrada.</p><p>2. Adicionar um disco de meropenem de 10 μg nesta suspensão.</p><p>Incubar a 36 °C por 2 horas.</p><p>(CP-CRE) = enterobacteria resistente a carbapenêmicos, produtoras</p><p>de carbapenemases</p><p>(mCIM) = método de inativação de carbapenemicos modificado</p><p>3. Retirar o disco da suspensão e colocar em uma placa de ágar</p><p>Müeller-Hinton semeada com E. coli ATCC 25922 na escala de 0,5</p><p>de Mac Farland.</p><p>4. Incubar a placa a 36 °C por 24 horas.</p><p>Leitura:</p><p>A = negativo para produção de</p><p>carbapenemase, pois a enzima</p><p>Não hidrolisou</p><p>o antimicrobiano</p><p>presente no disco.</p><p>B = positivo para</p><p>carbapenemase, pois a enzima</p><p>hidrolisou o antimicrobiano</p><p>inativando o fármaco.</p><p>Alguns isolados produtores de carbapenemases são</p><p>categorizados como sensíveis utilizando os pontos de corte</p><p>determinado pelo BrCAST e devem ser reportados de acordo</p><p>com o resultado do teste, ou seja, a presença ou ausência de</p><p>carbapenemases não influencia na categorização da</p><p>sensibilidade. A detecção e a caracterização de</p><p>carbapenemases são recomendadas para fins de saúde</p><p>pública e controle de infecções. Para a triagem de</p><p>carbapenemases, é recomendado um ponto de corte para</p><p>meropenem de >0,125 mg/L (diâmetro de halo 4 mg/L para cefoxitina deve ser reportadas</p><p>como resistentes a meticilina/oxacilina.</p><p>halo de inibição 2 mg/L.</p><p>Resistência a Vancomicina</p><p>VRSA - S. aureus resistente à vancomicina:</p><p>Isolados de S. aureus com alto nível de resistência à vancomicina</p><p>(CIM > 8 mg/L).</p><p>VISA: S. aureus intermediário à vancomicina:</p><p>Isolados de S. aureus com resistência de baixo nível à vancomicina</p><p>(CIM 4-8 mg/L).</p><p>hVISA: S. aureus com heterorresistência intermediária à vancomicina:</p><p>Isolados de S. aureus sensíveis à vancomicina (CIMs ≤2 mg/L), mas</p><p>com populações minoritárias (1 em cada 106 células) com CIM de</p><p>vancomicina > 2 mg/L, conforme investigação do perfil por análise</p><p>populacional.</p><p>Teste de indução do fenótipo MLSB ou teste D</p><p>Colocar um disco de 2</p><p>µg de clindamicina a</p><p>uma distância de 12-</p><p>20 mm (estafilococos)</p><p>12 a 16mm</p><p>(estreptococos) da</p><p>borda de um disco de</p><p>15 µg de eritromicina</p><p>como parte da rotina</p><p>laboratorial no teste de</p><p>disco difusão.</p><p>Teste D negativo;</p><p>ou seja, fenótipo</p><p>MLSB negativo.</p><p>gene msrA</p><p>Teste D positivo; ou seja,</p><p>fenótipo MLSB positivo. A</p><p>resistência à eritromicina e</p><p>à clindamicina poderia ser</p><p>justificada pela presença</p><p>do gene ermA.</p><p>Eritromicina</p><p>Clindamicina</p><p>Quinupristina-dalfopristina, em uma</p><p>mistura 30:70 (Synercid)</p><p>(Constitutiva)</p><p>ATENÇÃO</p><p>A RESISTÊNCIA INDUZÍVEL À CLINDAMICINA PODE SER</p><p>DETECTADA PELO ANTAGONISMO DA ATIVIDADE DA</p><p>CLINDAMICINA POR AGENTE MACROLÍDEO. O TESTE</p><p>DEVE SER REALIZADO PARA O GÊNERO Staphylococcus</p><p>E PARA Streptococccus DOS GRUPOS A, B, C e G.</p><p>Surgimento de Resistência</p><p>Alguns agentes antimicrobianos estão associados com o surgimento</p><p>de resistência durante cursos prolongados de tratamento. Assim, os</p><p>isolados inicialmente sensíveis podem se tornar resistentes após o</p><p>início do tratamento.</p><p>• Isso acontece nos três ou quatro primeiros dias, com mais</p><p>freqüência em Enterobacter, Citrobacter e Serratia spp. com as</p><p>cefalosporinas de terceira geração;</p><p>• em P. aeruginosa com todos os agentes antimicrobianos;</p><p>• e nos estafilococos com as quinolonas.</p><p>Para Enterococcus spp., Cefalosporinas,</p><p>aminoglicosídeos (exceto para a resistência de</p><p>alto nível), clindamicina, e trimetoprim -</p><p>sulfametoxazol pode aparecer ativos in vitro ,</p><p>mas não são eficaz clinicamente e não devem</p><p>ser relatados como suscetíveis.</p><p>OBSERVAÇÕES GERAIS</p><p>Enterococcus sensíveis à penicilina são previsivelmente suscetíveis à</p><p>ampicilina, amoxicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina -</p><p>clavulanato, piperacilina, e piperacilina - tazobactam.</p><p>No entanto, os Enterococcus suscetíveis à ampicilina não pode ser</p><p>considerado como sensíveis à penicilina.</p><p>A terapia de combinação com ampicilina, penicilina, ou vancomicina</p><p>(por cepas sensíveis), mais um aminoglicosídeo é normalmente</p><p>indicado para infecções enterocócicas graves, como a endocardite.</p><p>OBSERVAÇÕES GERAIS</p><p>Slide 1: Antibiograma</p><p>Slide 2</p><p>Slide 3</p><p>Slide 4</p><p>Slide 5: Antibiograma (Bauer-Kirby modificado)</p><p>Slide</p><p>6: Intercâmbio entre o clínico e o bacteriologista</p><p>Slide 7: O antibiograma reflete basicamente duas variáveis</p><p>Slide 8</p><p>Slide 9</p><p>Slide 10</p><p>Slide 11</p><p>Slide 12: Fatores que influenciam o tamanho da zona de inibição no método de difusão em disco</p><p>Slide 13: PREPARAÇÃO DO INÓCULO</p><p>Slide 14: B. Método de suspensão direta das colônias</p><p>Slide 15</p><p>Slide 16: Densidade do inóculo</p><p>Slide 17</p><p>Slide 18</p><p>Slide 19: Meio de cultura apropriado</p><p>Slide 20</p><p>Slide 21</p><p>Slide 22</p><p>Slide 23</p><p>Slide 24</p><p>Slide 25: Semeadura</p><p>Slide 26</p><p>Slide 27</p><p>Slide 28</p><p>Slide 29: Incubação e Leitura dos resultados</p><p>Slide 30</p><p>Slide 31</p><p>Slide 32</p><p>Slide 33</p><p>Slide 34</p><p>Slide 35</p><p>Slide 36</p><p>Slide 37</p><p>Slide 38</p><p>Slide 39</p><p>Slide 40</p><p>Slide 41</p><p>Slide 42</p><p>Slide 43</p><p>Slide 44</p><p>Slide 45</p><p>Slide 46</p><p>Slide 47</p><p>Slide 48</p><p>Slide 49</p><p>Slide 50</p><p>Slide 51</p><p>Slide 52</p><p>Slide 53</p><p>Slide 54</p><p>Slide 55</p><p>Slide 56</p><p>Slide 57</p><p>Slide 58</p><p>Slide 59</p><p>Slide 60</p><p>Slide 61</p><p>Slide 62</p><p>Slide 63</p><p>Slide 64</p><p>Slide 65</p><p>Slide 66</p><p>Slide 67</p><p>Slide 68</p><p>Slide 69: Regras para utilização dos antimicrobianos</p><p>Slide 70: Regras para utilização dos antimicrobianos</p><p>Slide 71: Regras para utilização dos antimicrobianos</p><p>Slide 72: Regras para utilização dos antimicrobianos</p><p>Slide 73: Resultados não confiáveis</p><p>Slide 74</p><p>Slide 75</p><p>Slide 76</p><p>Slide 77</p><p>Slide 78</p><p>Slide 79</p><p>Slide 80</p><p>Slide 81</p><p>Slide 82</p><p>Slide 83</p><p>Slide 84</p><p>Slide 85</p><p>Slide 86</p><p>Slide 87</p><p>Slide 88</p><p>Slide 89</p><p>Slide 90</p><p>Slide 91</p><p>Slide 92</p><p>Slide 93</p><p>Slide 94</p><p>Slide 95</p><p>Slide 96</p><p>Slide 97</p><p>Slide 98</p><p>Slide 99</p><p>Slide 100</p><p>Slide 101</p><p>Slide 102</p><p>Slide 103</p><p>Slide 104</p><p>Slide 105</p><p>Slide 106</p><p>Slide 107</p><p>Slide 108</p><p>Slide 109</p><p>Slide 110</p><p>Slide 111</p><p>Slide 112</p><p>Slide 113</p>