JOAO PEDRO DE ANDRADE NETO

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<p>MÁRCIA MARQUES PEDRO DE ANDRADE NETO MÁRCIA MERY KOGIKA T R A T A D O D E MEDICINA INTERNA de Caes l Gatos VOLUME 2 * ROCA gen</p><p>T R A T A D D E MEDICINA INTERNA de Caes Gatos Márcia Marques Jericó Médica-veterinária graduada pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP). Mestre em Fisiologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB/USP). Doutora em Clínica Médica pela FMVZ/USP. Responsável técnica pelos atendimentos em Endocrinologia e Coproprietária dos Consultórios Veterinários Alto da Lapa. Professora da disciplina de Clínica Médica de Pequenos Animais da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Anhembi Coordenadora do Serviço de Endocrinologia dos Hospitais Pet Care. Sócia-fundadora e Presidente da Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária (ABEV) João Pedro de Andrade Neto Médico-veterinário graduado pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP). Bacharel em Ciências Biológicas pelo Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo (IB/USP). Mestre em Fisiologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB/USP). Responsável técnico pelos atendimentos em Neurologia e Coproprietário dos Consultórios Veterinários Alto da Lapa. Márcia Mery Kogika Médica-veterinária graduada pela FMVZ/USP. Mestre em Patologia Experimental e Comparada e Doutora em Clínica Veterinária pela FMVZ/USP. Professora Associada do Departamento de Clínica Médica da FMVZ/USP. Responsável pelo Serviço de Clínica Médica de Pequenos Animais do Departamento de Clínica Médica do Hospital Veterinário da FMVZ/USP. Volume 2 ROCA gen</p><p>deste livro e a EDITORA ROCA empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução mudanças Os autores no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos das os ciências dados foram da saúde, atualizados as pelos autores até a governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a regulamentares fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. que as Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de Os qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2015 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Publicado pela Editora Roca, um selo integrante do GEN Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro RJ - CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br editorial.saude@grupogen.com.br Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Capa: Sales Editoração eletrônica: Anthares Ficha catalográfica J54t Márcia Marques Tratado de medicina interna de cães e gatos / Márcia Marques Márcia Mery Kogika João Pedro de Andrade Neto. - 1. ed. [Reimpr.]. Rio de Janeiro : Roca, 2017. il. ISBN 978-85-277-2643-6 1. Medicina veterinária Manuais, guias, etc., 2. Cão Doenças. 3. Gato - Doenças. I. 14-15360 CDD: 636.089 CDU: 636.09</p><p>adrenal secundária à administração de drogas adrenocortico- 189 como mitotano, ou, ainda, uso de drogas que inibem a síntese do cortisol, por exemplo, o hipoadrenocorticismo primário atípico ocorre em ape- Hipoadrenocorticismo nas 10% dos casos de hipoadrenocorticismo primário. Nestes casos, estudos sugerem que o paciente apresenta inicial- mente apenas deficiência de glicocorticoide (decorrente da Alessandra Martins Vargas destruição das camadas fasciculada e reticular), no entanto, a camada produtora de (glomerulosa) está preservada e, consequentemente, paciente não apresenta alteração eletrolítica no momento do diagnóstico. Com a evolução da doença, estes pacientes podem vir a desenvol- ver distúrbios eletrolíticos dias ou meses após o diagnóstico Introdução inicial.4 Nota-se que a classificação em hipoadrenocorticismo As glândulas adrenais foram descritas pela primeira vez por primário atípico ainda é controversa, visto que em estudo Eustachius, em 1563, sob a denominação de glandular reni- recente, identificou-se concentrações baixas de aldosterona bus Em 1627, Spielius chamou-as de capsular pós estimulação com ACTH em pacientes diagnosticados com hipoadrenocorticismo e sem alteração renales, nome modificado por Riolan, em 1628, para capsular No hipoadrenocorticismo secundário (menos frequente), Somente em 1875 passou a ser denominada adre- tem-se diminuição da produção ou secreção do hormônio nal. Apesar de a existência das adrenais ser conhecida desde adrenocorticotrófico (ACTH) e, consequentemente, déficit 0 século 16, sua função continuou obscura até 1855, quando na produção de glicocorticoides. Essa forma rara da síndrome Thomas Addison descreveu uma síndrome em pacientes pode ser causada por anormalidades no hipotálamo ou na humanos associada à insuficiência adrenal, a qual atualmente hipófise, as quais levarão à diminuição na liberação do hormô- recebe seu nome (doença de Addison), também denominada nio liberador de corticotropina (CRH) e/ou ACTH. Tais alte- rações, tanto em hipófise quanto em hipotálamo, são normal- Em o hipoadrenocorticismo espontâneo foi relatado mente causadas por neoplasias, mas também podem decorrer pela primeira vez em 1953. No entanto, somente a partir de de processos traumáticos ou inflamatórios. 1980 houve grande avanço no conhecimento de sua patogê- É importante lembrar que a secreção de glicocorticoides nese, diagnóstico e tratamento. Em contrapartida, em felinos pelas adrenais é estimulada pelo ACTH. Na ausência desse a doença foi relatada apenas na década de 1980 e ainda requer hormônio, as camadas fasciculada e reticulada do córtex adre- muitos nal (camadas responsáveis pela produção de glicocorticoides) sofrem atrofia. Nota-se que, no hipoadrenocorticismo secun- dário, a produção de mineralocorticoides está preservada, uma vez que a camada responsável por sua produção (camada Etiologia e fisiopatogenia glomerulosa do córtex adrenal) não é controlada pelo ACTH, mas sim pelo sistema hipoadrenocorticismo é uma endocrinopatia rara em Em todas as espécies, os principais glicocorticoides produ- e ainda mais incomum em Pode ser classificado, zidos pelo córtex adrenal são o cortisol e a corticosterona. No de acordo com a origem, em primário (subdivido em clássico entanto, há uma variação na proporção entre cortisol e cor- e atípico) e No hipoadrenocorticismo primá- ticosterona secretados. Os cães secretam quantidades aproxi- rio clássico, deficiência na secreção de glicocorticoide madamente iguais desses dois glicocorticoides, já os gatos e (cortisol) e mineralocorticoide (aldosterona), comumente em os seres humanos, predominantemente cortisol. Nota-se que decorrência da destruição imunomediada do córtex adrenal a atividade glicocorticoide do cortisol é quase quatro vezes A síndrome poliglandular autoimune tem sido raramente des- maior que a atividade desenvolvida pela crita no mas ocorre em cerca de 50% dos seres huma- Os glicocorticoides exercem muitas funções no metabo- nos com hipoadrenocorticismo primário. Em uma série de lismo de carboidratos, lipídios e proteínas. Promovem a sen- 187 com hipoadrenocorticismo primário, 28 (14,9%) sação de "bem-estar", estimulam o apetite e também apresen- apresentaram ao menos mais uma Dezesseis tam efeitos sob a pressão arterial e o volume sanguíneo. Sua tinham hipotireoidismo, 14 tinham diabetes melli- deficiência resulta em diminuição da gliconeogênese (síntese tus insulinodependente, 3 tiveram hipoparatireoidismo e de glicogênio a partir de produtos do metabolismo das 2 apresentaram azoospermia. Vários cães tiveram mais do nas e gorduras) e da glicogenólise hepática (degradação do que distúrbios endócrinos simultâneos. Embora incomum glicogênio para formação de glicose), menor tolerância ao entre os com hipoadrenocorticismo primário, o clínico estresse, diminuição na sensibilidade vascular às catecolami- não deve descartar a possibilidade de distúrbios endócrinos nas, aumento da secreção de hormônio antidiurético (ADH) e redução do clearance de água nos Outras causas menos frequentes de hipoadrenocorticismo A diminuição da gliconeogênese e da glicogenólise hepá- primário incluem destruição e infiltração adrenocortical por tica resulta em hipoglicemia, ao passo que a diminuição na amiloidose, neoplasias, como linfoma, sensibilidade vascular às catecolaminas predispõe à bradicar- hemorragia (devido a trauma ou e dia à hipotensão. Os sintomas da deficiência de glicocorticoi- Entre as causas de hipoadrenocorticismo iatrogê- des são variáveis, observando-se letargia, fraqueza e anorexia. destacam-se suspensão súbita do uso crônico de glicocor- Outros sintomas como êmese e diarreia também podem estar ticoides, retirada cirúrgica das glândulas adrenais, destruição presentes, visto que os glicocorticoides são responsáveis pela</p><p>1714 Parte 19 Doenças do Sistema Endócrino e do Metabolismo integridade das mucosas do trato gastrintestinal. Todos esses sintomas se manifestam ou se agravam após exposição a situa- Manifestações ções de Os mineralocorticoides ex., aldosterona) são Os portadores de hipoadrenocorticismo muitas veis pela homeostase do do cloreto, do potássio da apresentam sintomas intermitentes, que podem não água. Eles agem no túbulo renal, na mucosa intestinal e nas bidos pelos proprietários. Além disso, os sintomas glândulas salivares e sudoríparas. A aldosterona age no túbulo mente são inespecíficos, podendo ser confundidos com coletor renal aumentando a absorção de sódio. sódio, ao gastrintestinais, renais ou ainda Entre sintomas ser reabsorvido pelas células epiteliais tubulares, produz um destacam-se êmese intermitente, diarreia, perda de letargia potencial elétrico que favorece a reabsorção de íons com carga depressão, anorexia fraqueza. Comumente, os negativa como o Com a reabsorção de sódio e cloreto, e/ou diarreia são responsivos a tratamentos haverá uma diferença de concentração entre o lúmen tubular fluidoterapia, no entanto, recidivam em dias ou renal, o que promoverá a reabsorção passiva da a progressão da doença, o paciente poderá apresentar Na falta de aldosterona, haverá perda intensa de sódio, polidipsia, tremores, hipotermia e choque (Quadro cloreto e água na o que levará à poliúria e à polidipsia Alterações observadas ao exame físico também são bastante bem como a gravidade da doença. Entre Em condições fisiológicas, o sódio, ao ser ções, encontram-se desidratação, fraqueza, letargia, levará à excreção renal de íons hidrogênio. Na falta de aldos- dor abdominal, bradicardia, pulso femoral fraco aumento terona. o inverso ocorrerá, ou seja, excreção de sódio e reten- no tempo de preenchimento capilar (sugerindo ção de íons hidrogênio, com consequente acidose metabólica (Quadro 189.2). leve. A acidose torna-se mais grave em decorrência de menor exame físico é bastante importante para estimar perfusão aumento do metabolismo anaeróbico e gera- vidade da doença, no entanto não será suficiente para ção de acidose A aldosterona também desempenha lecer o diagnóstico. Para tanto, é necessário anamnese importante papel na absorção de sódio no trato gastrintestinal, lhada, além da realização de exames principalmente no cólon. Na ausência da aldosterona, haverá redução na absorção intestinal de sódio e, consequentemente, na absorção de cloreto e água. A falta de absorção de sódio, Diagnóstico cloreto água levam ao desenvolvimento de diarreia, acom- panhada de Com a perda de água decorrente da poliú- ria, somada à perda por diarreia e haverá hipovolemia, Alterações diminuição do débito cardíaco e até mesmo choque. Em con- As arritmias associadas ao hipoadrenocorticismo são gra- traposição à hiponatremia, a hiperpotassemia, inicial- ves, podendo levar ao óbito do paciente. Tais arritmias decor- mente pela falta da ação direta da aldosterona, a qual é respon- rem da hiperpotassemia e podem ser identificadas no exame sável pela excreção renal de potássio. com o desenvolvimento da hipovolemia, haverá diminuição da taxa de filtração glomerular e redução ainda maior na excreção de Quadro Sintomas relacionados durante a anamnese de com potássio e piora do quadro hiperpotassêmico. Por fim, em res- posta à acidose metabólica comum no hipoadrenocorticismo, Sintomas Percentual ocorrerá o deslocamento do potássio do meio intracelular para o extracelular, aumentando ainda mais os níveis séricos Letargia/depressão de potássio. A hiperpotassemia provoca distúrbios na con- Apetite caprichoso/anorexia 80 92% dução cardíaca e aumento no período refratário, o que pode 75 89% resultar em diminuição do débito cardíaco e arritmias fatais, Perda de peso 41 48% como assistolia e fibrilação Diarreia 40 54% Resposta prévia à terapia de suporte 35 36% Tremores 13 Incidência e prevalência Poliúria/polidipsia A incidência do hipoadrenocorticismo é bastante baixa. Estima-se que a cada 2.000 cães atendidos em clínicas Quadro Sintomas observados em com hipoadrenocorticismo e/ou hospitais veterinários tenha a doença. As fêmeas são mais durante 0 exame frequentemente afetadas e correspondem a aproximadamente Sintomas Percentual 70% dos casos. Nota-se que, tanto machos quanto apresentam maior incidência da doença quando castrados Depressão (aproximadamente 3 vezes A idade de desenvolvi- Fraqueza mento do hipoadrenocorticismo varia de 14 anos, sendo Desidratação 46% mais frequente em cães jovens e de Algumas Hipotermia raças, como Great Dane, Poodles Standard, West Highland White Terriers e Wheaton Aumento no tempo de preenchimento capilar 29 34% Pulso fraco Terriers, apresentam maior 18 20% alguns autores investigam quais são os genes responsáveis pelo Bradicardia (menos que 70 bpm) 18% desenvolvimento do hipoadrenocorticsimo nas raças Melena 6 15% Dor abdominal 10%</p><p>Capítulo 189 1715 Nota-se que o hipoadrenocorticismo é apenas uma entre as inúmeras causas potenciais da hiperpo- a hidratação, os portadores de hipoadrenocorticismo geralmente apresentam hematócrito entre 20 e No leu- 189 tassemia. Hiperpotassemia discreta (concentração sérica de potássio cograma, entre as alterações mais frequentes, estão a linfoci- 5,7 e mEq/l) promoverá um pequeno e transitório tose e/ou bem como a ausência de leucograma de entre aumento na condução Ocasionalmente observa-se estresse, o que é esperado no cão aumento da amplitude da onda T (onda T e dimi- do intervalo QT. Conforme a concentração sérica de Alterações bioquímicas continua aumentando, haverá redução na condução elétrica do Tal como acontece em todas as condições os Em hiperpotassemias moderadas (concentração sérica de animais portadores de hipoadrenocorticismo primário desen- volvem azotemia como consequência da má perfusão renal, entre 6,6 e 7,5 haverá da con- o que poderá levar a um diagnóstico errôneo de insuficiên- dução intraventricular do impulso elétrico, responsável por cia renal aguda. Nota-se que, na insuficiência renal primária, alterações no complexo Na ocorrência de alterações ele- a densidade urinária é baixa (varia entre 1,008 e 1,020), já no como onda T pontiaguda e prolongamento hipoadrenocorticismo há geralmente aumento compensató- de QRS, deve-se suspeitar de À medida que rio na densidade urinária (frequentemente superior a 1,030), concentração de potássio aumenta, a duração do complexo o que permite diferenciar a azotemia pré-renal da azotemia QRS aumenta progressivamente e, há cor- renal primária e, dessa maneira, diferenciar a insuficiência relação positiva entre a duração do complexo QRS e a gravi- adrenal da falência renal aguda, respectivamente. dade da hiperpotassemia. Entretanto, muitos cães com hipoadrenocorticismo têm Em concentrações séricas de potássio superiores a 7 sua capacidade de concentrar urina prejudicada em decorrên- haverá redução da amplitude da onda P e diminuição do inter- cia da perda urinária crônica de sódio e subsequente perda valo PR. No entanto, em concentrações superiores a mEq/l da tonicidade medular renal, o que resulta em prejuízo na frequentemente a onda P desaparece. Nota-se que a ausência reabsorção de água pelos túbulos coletores. Como resultado, da onda P é uma alteração clássica da hiperpotassemia. Caso alguns cães com hipoadrenocorticismo podem apresentar as concentrações séricas de potássio continuem aumentando isostenúria e serem diagnosticados erroneamente como por- (concentrações entre 11 e 14 mEq/l), haverá assistolia ven- tadores de insuficiência renal tricular ou fibrilação atrial, alterações que raramente aconte- Outras alterações bioquímicas incluem hipoglicemia, cem em portadores de visto que hipoalbuminemia, hipocolesterolemia e aumento das enzi- geralmente as concentrações séricas de potássio não são supe- mas hepáticas (alanina aminotransferase e fosfatase alcalina), riores a 11 o que pode levar a um diagnóstico equivocado de doença hepática primária. A hipoglicemia, como explicado anterior- Alterações radiográficas mente, decorre da diminuição da e da glicoge- nólise hepáticas. A hipoalbuminemia provavelmente acontece Os exames radiográficos podem demonstrar alterações devido à perda gastrintestinal de sangue, à má absorção intes- associadas a hipovolemia e diminuição da perfusão tecidual, tinal ou à como microcardia, estreitamento da veia cava e baixa perfusão A combinação entre o hipoadrenocorticismo e a doença pulmonar. Megaesôfago também pode ser observado, porém hepática secundária pode ser explicada por hipotensão e má raramente. 13.18.20 perfusão tecidual decorrente dessa endocrinopatia ou, ainda, pode estar associada à doença autoimune. Estudos recentes sugerem que, havendo há prejuízo na Alterações ultrassonográficas absorção intestinal de gordura, o que acarretará a hipocoleste- exame ultrassonográfico de ambas as adrenais pode ser rolemia. Além no hipoadrenocorticismo as considerado um método de triagem no diagnóstico do hipoa- baixas concentrações de ACTH são responsáveis pela menor drenocorticismo, sendo especialmente importante durante os atividade da enzima colesterol sintase e consequente hipoco- quadros agudos, situação em que o rápido diagnóstico é fun- damental para a sobrevivência do paciente. Estudos compro- varam que a atrofia das glândulas adrenais pode ser demons- Alterações trada pela identificação da redução no tamanho das adrenais durante a realização da ultrassonografia abdominal. Devido à As alterações eletrolíticas clássicas na síndrome de Addison redução no tamanho das adrenais, é mais difícil visibilizá-las. são hiponatremia, hipocloremia e hiperpotassemia. Tais alte- faz-se necessário um aparelho de alta qualidade e um rações ocorrem por conta da deficiência de aldosterona e profissional consequente prejuízo na reabsorção de sódio e cloreto e na excreção de potássio. A hiponatremia ocorre, pela perda renal de sódio, a qual, por sua vez, é acompanhada Alterações hematológicas da perda renal de água, resultando assim em hiponatremia e em cães portadores de hipoadrenocorticismo desidratação. Além a deficiência de hormônios adre- encontra-se anemia normocítica normocrômica (não regene- nocorticais permite que grande quantidade de sódio se des- comum em doenças crônicas. No entanto, nos casos loque para o meio intracelular e, em contrapartida, o em que há perda sanguínea importante, por exemplo, hemor- sio se desloque para o meio extracelular. A hiperpotassemia ragia observa-se anemia regenerativa, embora resulta tanto da translocação do potássio do meio intracelular a supressão medular comum no hipocortisolismo resulte na para o extracelular, como também da diminuição da excreção da resposta regenerativa. Devido à a renal desse Com a hiponatremia e/ou a hiperpotassemia, anemia pode ser subestimada ou ainda não identificada. Após haverá redução na relação sódio/potássio. Os valores de nor-</p><p>1716 Doenças do Sistema Endócrino e do Metabolismo a aplicação de ACTH por via intramuscular malidade dessa relação variam entre 27:1 potássio e 40:1. é A importante avaliação Quando se utiliza ACTH séricas de sódio e na das identificação concentrações de possíveis portadores vêm de sendo realizados hipoadrenocorti- rado antes (cortisol basal) e h após venosa (250 ug por animal). Estudos recentes cismo. Diversos estudos identificar qual o valor de relação sódio/ de retrospectivos que doses baixas de ACTH sintético (5 com o objetivo que apresenta de maior correlação com o diagnóstico nosa [IV]) podem ser utilizadas no corticismo, que torna tal teste de hipoadrenocorticismo. resultados diferem entre si, no entanto há consenso redu- Durante a realização do teste de pia poderá ser mantida caso paciente Os várias outras patogenias também promovem investigadas de ção que na relação e devem ser pacientes em estado crítico, a com coide não é contraindicada imediatamente antes (Quadro 189.3). A relação no portador de hipoadreno- a 27) teste de estimulação, desde que fármaco corticismo pode apresentar alterações discretas (inferior valores dexametasona, pois é um tipo de corticoide mais intensas (inferior a 15). Nota-se que somente apresenta reação cruzada com os métodos que ou inferiores a 15 apresentaram boa correlação com diagnóstico cortisol. Caso paciente esteja recebendo outro mensuram de hipoadrenocorticismo. Em estudo envolvendo 34 sódio/ com coide (p. ex., prednisona, prednisolona ou alterações eletrolíticas, todos os pacientes cuja relação ele deve ser substituído pela dexametasona 48 a foi inferior a 15 tiveram diagnóstico positivo para realização do teste de estimulação, para evitar um falso-negativo. hipoadrenocorticismo. Assim, pode-se sugerir que somente a relação inferior a 15 seja fortemente indicativa É importante ressaltar que uso crônico de para o diagnóstico de levar a um resultado poderá inibir o eixo e A hipercalcemia é pouco frequente (acomete apenas 18 a 30% dos com hipoadrenocorticismo) e de causa desco- Apesar de o teste de estimulação com ACTH Sugere-se que a hemoconcentração, a diminuição rado o melhor teste para o diagnóstico de da taxa de filtração glomerular e da excreção renal do cálcio cismo, ele não diferencia o hipoadrenocorticismo sejam responsáveis pelo desenvolvimento da hipercalcemia. Em ambos os teremos baixas Nota-se que estudos anteriores não identificaram altera- de cortisol perante a estimulação com diagnostico ções relacionadas com o paratormônio (PTH), PTH reverso diferencial entre hipoadrenocorticismo primário (PTHR) e 1,25 di-hidroxivitamina D em pacientes portado- rio pode ser estabelecido pela ocorrência ou não de res de hipoadrenocorticismo e que apresentavam hipercal- eletrolítico, em conjunto com resultado alterado no teste estimulação. Pacientes portadores de primário apresentam alterações fato esse Testes raramente ocorre em pacientes portadores de ticismo secundário. Ainda que as manifestações clínicas e os exames comple- A mensuração sérica de ACTH também pode ser utili mentares sejam compatíveis com o hipoadrenocorticismo, um zada para diferenciar o hipoadrenocorticismo primário diagnóstico definitivo requer a comprovação do mau funcio- Os animais portadores de hipoadrenocorticismo namento das adrenais. Para tanto, é necessária a realização de primário, por não apresentarem feedback negativo do teste funcional, nesse caso, o teste de estimulação com ACTH, tisol com a hipófise, apresentam concentrações elevadas de o qual é considerado o método de eleição no diagnóstico do ACTH, ao passo que cães portadores de hipoadrenocorti- hipoadrenocorticismo cismo secundário exibem concentrações de ACTH reduzi- ACTH é um hormônio secretado pela hipófise, o qual das ou até indetectáveis. No entanto, a mensuração sérica estimula a secreção do cortisol pelas adrenais. Assim, em um de ACTH não é realizada rotineiramente. por necessitar animal sadio, a aplicação de ACTH aumenta a produção de cuidados especiais com a amostra, a qual deve ser centritu- cortisol. Em contrapartida, o paciente portador de hipoadre- gada e congelada imediatamente após a coleta e processada nocorticismo não apresentará aumento na produção de corti- no mesmo dia. A adição de um inibidor de protease (aproti- sol após a estimulação com ACTH. nina) em tubo com EDTA também previne a degradação Para a realização do teste de estimulação com uti- ACTH, devendo a amostra ser refrigerada e processada em liza-se mais comumente ACTH sintético, podendo-se usar até 2 dias. também o ACTH gel. Quando se utiliza o ACTH gel, reali- zam-se duas mensurações séricas de cortisol: basal e 2 h após Tratamento Quadro 189.3 Diagnóstico diferencial da hiperpotassemia e/ou hiponatremia. Tratamento Hipoadrenocorticismo Ruptura de bexiga Diabetes mellitus A principal manifestação do hipoadrenocorticismo Insuficiência cardíaca Cetoacidose diabética o choque. Assim, o tratamento deve ter como objetivo Efusão peritoneal Hiperadrenocorticismo em tratamento ção dessa condição clínica. bem como fatores que Quilotórax Insuficiência renal Parasitismo (por exemplo, para a perpetuação do quadro. Um tratamento adequado Acidose metabólica ou respiratória severa Neoplasia restabelecer o volume intravascular e, Doença trato gastrointestinal Piometra perfusão tecidual. identificar e tratar as arritmias associadas Pancreatite Gestação hiperpotassemia e corrigir o desbalanço a cemia o déficit de glicocorticoides.</p><p>Capítulo 189 1717 da hipovolemia diluição e, também por aumentar a taxa de filtração glomerular Uma fluidoterapia adequada morte frequentemente do paciente é um fator a consequentemente a excreção renal de Além disso, 189 entre vida a em crise addi- determinante de reposição de volume intravascular por meio da fluidoterapia intensa soro soniana. A administração uma vez identificado que o paciente está em cho- deve intravenoso sio promoverá a correção da acidose e o deslocamento do do meio extracelular para intracelular, reduzindo assim a iniciada antes da confirmação do diagnóstico concentração sérica desse mesmo que importante realizar a sondagem uretral para que A maioria dos pacientes em crise addisoniana não requer Nota-se seja possível monitorar o débito urinário e identificar terapia adicional à fluidoterapia na correção da hiperpotasse- de Nota-se que protocolo terapêutico deve ser escolhido salina isotônica (0,9% NaCl) é o fluido de eleição acordo com a ocorrência ou não de alterações eletrocar- A solução da volemia no paciente com hipoadrenocorti- clinicamente Outras opções terapêuti- reposição visto que tal solução apresenta elevada concen- cas a administração de glicose concomitante ou não de sódio, quando comparada a outras e não utilização de insulina, à administração de gliconato de cálcio à contém será capaz de corrigir a hipovolemia, a hiponatermia e tração A fluidoterapia intensa com solução salina ou ainda à administração de bicarbonato de sódio. A admi- de glicose em bolus (1 a 2 ml/kg de glicose a 25%) 0.9% hipocloremia, além de aumentar o volume intravascular. a frequentemente reduz rapidamente a concentração sérica de pressão sanguínea e a perfusão tecidual, principalmente a per- não sendo necessária a administração simultânea de insulina. A administração de glicose promoverá a secre- fusão renal. Fluidos que contenham potássio (p. ex., a solução de Ringer ção endógena de insulina. Com o aumento da concentração lactato) não são indicados para o tratamento inicial da plasmática de insulina, haverá o deslocamento do potássio do com addisoniana. No entanto, se não houver outro fluido meio extracelular para o intracelular. Geralmente a adição de disponível, poderão ser utilizados, uma vez que promoverão glicose em bolus reduz a concentração sérica de potássio em correção imediata da hipovolemia, e mais tardiamente da 0,5 a 1,5 em aproximadamente 1 e seu efeito perdura por até hiperpotassemia, por diluição e também por aumentarem a Nos protocolos em que a glicose é administrada em asso- perfusão renal e, consequentemente, a excreção de potás- ciação com a insulina, haverá redução mais pronunciada da Após a correção dos valores plasmáticos de sódio (o que hiperpotassemia Deve-se administrar simultaneamente insu- ocorre 12 a 24 h após o início do tratamento), a solução fisio- lina regular na dose de 0,2 U/kg por via intravenosa e glicose lógica poderá ser substituída por Ringer com lactato. a 25% em bolus (1 a 2 ml/kg), além de manter a fluidoterapia Na literatura, o volume de fluidoterapia preconizado varia glicosada (solução de glicose a 5%) durante 6 h. a evi- de 20 a 90 ml/kg/h, durante 1 a 2 h. Nesse período, alguns tar hipoglicemia iatrogênica. Nesse período, a glicemia deve parâmetros, como frequência cardíaca, tempo de preenchi- ser mensurada a cada 1 h. Lembrar que a administração de mento capilar, concentração sérica de lactato, débito urinário, insulina deve ser realizada com muita cautela (visto que os pressão e/ou pressão venosa central, devem ser avalia- pacientes com hipoadrenocorticismo são mais suscetíveis a cada 10 a 20 min. Tal volume (20 a 90 ml/kg/h) deve ser hipoglicemias) e que a sua administração é contraindicada em mantido até que seja obtida a estabilidade hemodinâmica do pacientes Diante de bradicardia intensa e/ou arritmias ventriculares ausência de doença cardíaca e/ou anúria, pode-se admi- importantes, pode-se utilizar solução de gliconato de cálcio a nistrar infusão rápida de 20 a 30 ml/kg de solução salina (em 10% na dose de 0,5 a 1,5 ml/kg por via intravenosa (admi- aproximadamente 10 min) enquanto o status de perfusão do nistrado lentamente, em aproximadamente 5 min), uma vez paciente é avaliado (p. ex., tempo de preenchimento capilar e que o gliconato de cálcio antagoniza os efeitos cardiotóxicos Enquanto o paciente continua instável, mantém-se tal causados pela hiperpotassemia. Durante a administração do ideal é que o quadro hipovolêmico seja revertido gliconato de cálcio, deve-se manter o paciente sob monitora- min após o início do Posteriormente, mento eletrocardiográfico. Assim que houver a normalização restabelecida a volemia, deve-se administrar fluidoterapia na do traçado eletrocardiográfico, deve-se interromper a admi- velocidade ml/kg/h durante um período de 36 a nistração do gliconato de em que a gastrenterite esteja presente, dependendo Apesar de os efeitos do gliconato de cálcio ocorrerem time- da resposta à fluidoterapia, pode ser necessá- diatamente após sua aplicação, por apresentar meia-vida curta transfusão (30 a 60 min), sua utilização está limitada a casos em que o paciente apresenta arritmias graves que necessitam de estabili- Correção da hipoglicemia zação cardíaca imediata, enquanto a fluidoterapia e a adminis- tração de glicose ainda não surtiram paciente com insuficiência adrenal pode apresentar Estudos preliminares sugerem o uso de albuterol (agonista hipoglicemia de pacientes qual além com discreta a moderada, a deve ser tratada na dose de a 20 mg, diluídos em 4 ml de glicose ao fluido, de modo a obter uma solução a solução salina, administrados via nebulizador por 10 min ou de Em sintomáticos, 0,5 mg/IV, reduz a concentração sérica de potássio em pacien- glicose 25% em bolus.12 com glicose, deve-se administrar a 2 ml/kg tes humanos. No entanto, em medicina veterinária, os bene- fícios do uso do albuterol em pacientes portadores de bem como seus efeitos adversos, devem ser Correção da mais bem investigados, por isso ainda não é recomendada a sua hiperpotassemia deve com flui- A administração de bicarbonato de sódio (na dose de doterapia (preferencialmente concentração ser tratada, a princípio, potássio com solução isotônica de a 2 mEq/kg) é sugerida na correção da hiperpotassemia de qual reduz a sérica de por pacientes portadores de hipoadrenocorticismo, visto que</p><p>1718 Parte 19 Doenças do Sistema Endócrino e do Metabolismo a concentração sérica de sódio e promove entanto, o a maio- nistração de 2 mg/kg em pacientes com hiponatremia rada a grave (menor que 125 Em camento não utiliza o bicarbonato, pois fluidoterapia aumenta de potassio para o intracelular. No geralmente a dexametasona pode ser administrada doterapia ou até 2 h após início da ria dos autores é corrigida apenas utilizando a de bicarbo- Outros glicocorticoides podem ser utilizados hiperpotassemia e a administração de glicose. Além disso, a infusão adversos rela- sódio é associada a importantes efeitos lesão nato sódico de metilprednisolona (1 a mg/kg nato cionados de com a correção abrupta, tais como a h), succinato de hidrocortisona ou fosfato de sona em bolus (2 a 4 mg/kg por via em nervoso sistema maioria dos casos a hiperpotassemia pode ou, ainda, em infusão contínua (0,5 a 0,625 Em corrigida resumo, utilizando-se na apenas a fluidoterapia intensa bolus. 5 a reposição de glicocorticoides deve ser ou, ainda. por meio da administração de glicose em ciada a dose de manutenção com prednisona ou Raramente é necessária a utilização de insulina e/ou gliconato (0,2 mg/kg/dia). de cálcio corrigir a hiperpotassemia. o uso de bicarbo- nato de sódio para também é raramente necessário, além de estar Suplementação com associado a efeitos colaterais. A suplementação com mineralocorticoide durante suposta crise de hipoadrenocorticismo é indicada Correção da autores, no entanto outros acreditam que a algune Durante a crise addisoniana, é comum acidose siva e administrações de glicocorticoides são suficientes lica discreta a moderada decorrente da baixa perfusão teci- estabelecer a homeostase eletrolítica nos pacientes para dual (e consequente acidose láctica) e diminuição na excreção addisoniana. Não há, na literatura, estudos que crise renal de hidrogênio. Desse modo, a acidose geralmente os benefícios da suplementação com é corrigida com a instituição de fluidoterapia, a qual melhora quadros de hipoadrenocorticismo agudo a perfusão tecidual e aumenta a taxa de filtração Nos casos em que se deseja suplementar com raramente se faz necessário o tratamento com bicarbonato de corticoides, o pivalato de sódio. A reposição de bicarbonato é indicada apenas em situa- 2,2 mg/kg por via intramuscular) e o succinato sódico ções em que sua concentração sérica for inferior a 12 mEq/l hidrocortisona (dose 0,5 a 0,625 mg/kg/h, em infusão ou pH inferior a tínua). Nota-se que o succinato sódico de hidrocortisona Segue a fórmula para cálculo de reposição de bicarbonato. somente poderá ser utilizado após o teste de Nota-se que é necessário repor apenas 25% do déficit, sendo sido realizado, visto que pode interferir no teste de administrado em 6 a 8 Déficit (mmol) peso (kg) 0,5 (déficit de base) Tratamento crônico É importante mencionar que o bicarbonato não pode ser administrado em soluções contendo cálcio, como a solução de A terapia de manutenção poderá ser iniciada assim Ringer, visto que cálcio precipita nessa solução. paciente estiver estável. Os cães devem apresentar bom apetite e ausência de êmese, diarreia, fraqueza ou depressão. Além Suplementação com glicocorticoide disso, as alterações eletrolíticas devem ter sido terapia de manutenção inclui o uso de glicocorticoides A deficiência de glicocorticoide desempenha papel cru- nos casos de hipoadrenocorticismo primário cial na patogênese da crise addisoniana. Assim, a reposição e uso exclusivo de glicocorticoide, nos casos de hipoadreno de glicocorticoides deve ser realizada tão logo se desconfie da corticismo ocorrência de hipoadrenocorticismo. fármaco de eleição No hipoadrenocorticismo primário, a suplementação com é a dexametasona, pois tem ação rápida, pode ser adminis- mineralocorticoide é necessária para a manutenção do equi trada por via intravenosa, não interfere na realização do teste líbrio eletrolítico. Tal suplementação pode ser realizada pela de estimulação com ACTH (pode ser administrada antes ou administração injetável de pivalato de durante teste) e sua ação glicocorticoide auxiliará na manu- (DOCP) ou oral de DOCP tenção da pressão sanguínea, da euglicemia e da volemia. além mineralocorticoide sintético de longa duração, que de prevenir a mielinólise durante a correção da A administração de prednisona, prednisolona e hidrocorti- utilizado imediatamente após o término do teste de lação com ACTH. Nota-se que sua utilização na crise sona interfere no teste de estimulação com ACTH, por isso só podem ser utilizadas depois de confirmado o diagnóstico de soniana terapia que receba dose não é necessária, desde o paciente adequada associada à reposição de A dose da dexametasona preconizada pela literatura varia de 0,1 a 5 mg/kg por via intravenosa, a cada 12 a 24 2,2 mg/kg por via intramuscular (ou subcutânea, desde DOCP deve ser administrado inicialmente na O uso de doses mais baixas pode evitar desenvolvimento paciente esteja hidratado), a cada 25 dias. o ajuste de complicações associadas a altas dosagens, como úlceras DOCP deve ser realizado com base na avaliação 15 dias No entanto, somente altas doses de o início da terapia com DOCP, período que do Os eletrólitos devem ser mensurados em 12 tasona podem proteger a barreira hematencefalica. evitando assim desenvolvimento de alterações neurológicas decorren- pico de ação do fármaco. Nesse período, a dose a tes da rápida correção da deverá receber um acréscimo de 5 a caso Uma vez que a dose de dexametasona preconizada ção sérica de potássio esteja elevada e a de sódio, literatura é bastante variável, sugere-se a administração pela As alterações na dose de DOCP modificam o 0,25 mg/kg em pacientes com discreta hiponatremia e a admi- de fármaco, mas não interferem no seu período ser pico de as concentrações eletrolíticas também devem</p><p>189 Hipoadrenocorticismo 1719 dias da administração do DOCP para verificar o seu 15 Elevadas concentrações de potássio e/ou baixas que proprietário seja bem orientado com relação à necessi- pico de de sódio indicam a necessidade de redução dade das suplementações (glico e/ou mineralocorticoide) para 189 concentrações dose, intervalo em da de aplicação em um dia. Após estabilização a sobrevivência do no intervalo entre as aplicações pode ser prolongado até 30 o DOCP apresenta baixa atividade dias. Como é necessário realizar a suplementação com predni- Referências também em dose fisiológica (0,1 a 0,22 mg/kg, a cada na maioria sona dos pacientes portadores de hipoadrenocorticismo 1. Rezende Linguagem médica. ed. AB Editora e Distribuidora de Li- vros Ltda; 2004. p. 496. In: Skinner The origin of medical Em situações de estresse (p. ex., aumento de ativi- dade cirurgia ou viagens), a dose da prednisona deve Williams & Wilkins: 1961. p. 9. 2. Feldman EC, Nelson RW. Hypoadrenocorticism (Addison's Disease). In: dobrada ou, ainda, aumentada em 5 a 10 Durante Canine and Feline Endocrinology and Philadelphia: Saun- ser concomitante de DOCP e prednisona, alguns pacientes ders: 2004. p. 3. Sicken Neiger R. Addisonian crisis and severe acidosis in a cat: a case of podem 0 apresentar Nesses casos, feline hypoadrenocorticism. Journal of Feline Medicine and Surgery 2013: tais sintomas podem regredir com a redução na dose de pred- 15(10): 4. Klein SC; Peterson Canine hypoadrenocorticism: Part I. Can Vet Nota-se que, apesar de o uso de DOCP ser descrito como tratamento de eleição, no Brasil tal medicação não é utilizada, 5. Kook PH, Grest Raute-Kreinsen U, Leo Reusch CE. Addison's disease due to bilateral adrenal malignancy in a dog. Journal of Small Animal Prac- por não estar disponível Uma opção é o uso tice 2010; 51, 333-6. de outro mineralocorticoide sintético, o acetato de fludrocor- 6. Baumstark ME, Sieber-Ruckstuhl NS. Meuller C, Wenger M. Boretti tisona, na dose inicial de 0,01 mg/kg, a cada 12 h por via Reusch CE. Evaluation of aldosterone concentrations in dogs with hypo- ou mg/kg, a cada 24 h por via A dose deve receber adrenocorticism. J Vet Intern Med 2014; 28: acréscimos até a obtenção de um bom controle, o qual pode 7. Vargas AM. Emergências In: Santos MM, Fragata ser identificado pela ausência de sintomas e pelo perfil eletro- Emergencia e Terapia Intensiva Veterinária em Pequenos Bases para o atendimento hospitalar. Roca; 2008. p. 343-348. normal ou bem próximo da 8. Platt SR, Chrisman Graham J, Clemmons RM. Secondary hypoadre- Os incrementos na dose de fludrocortisona acontecem fre- nocorticism associated with craniocerebral trauma in a dog. Am Anim quentemente durante os 6 a 12 primeiros meses de tratamento. Hosp Assoc. 1999:35(2): 117-22 Nas situações em que há hiponatremia discreta associada 9. Meeking S. Treatment of acute adrenal insufficiency. Clin Techn Small Anim 2007; à normocalemia, pode-se adicionar sal na dieta em vez de Ganong WE A medula e o córtex suprarrenais. In: Fisiologia médica. Mc- aumentar a dose da Nos cães em tratamento Graw-Hill Interamericana do Brasil Ltda; 2000. p. 259-77. com fludrocortisona, é necessário checar as concentrações 11. Silva Insuficiência In: Bandeira Graf H, Griz Faria M, séricas de sódio e potássio semanalmente, até a estabilização Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia e Medbook: 2009. do quadro, e posteriormente os eletrólitos séricos devem ser p. 295-302. 12. Boysen SR. Fluid and electrolyte therapy in endocrine disorders: Diabetes avaliados 2 a 3 vezes ao mellitus and hypoadrenocorticism. Vet Clin North Am Small Anim Pract. A fludrocortisona, além do efeito mineralocorticoide, tam- 2008; 707-17. bém apresenta efeito glicocorticoide, no entanto em menor 13. Peterson ME, Kintzer Kass PH. Pretreatment clinical and laboratory intensidade. Desse modo, aproximadamente 50% dos pacien- findings in dogs with hypoadrenocorticism: 225 cases (1979-1993). Am tes que recebem fludrocortisona também precisam de suple- Vet Med Assoc. 1996; 208(1): 85-91. 14. Short A, Boag A, Catchpole Kennedy LJ, Massey J, Rothwell S et A mentação com prednisona (0,1 a 0,22 mg/kg, a cada 12 h) para candidate gene analysis of canine hypoadrenocorticism in 3 dog breeds. controlar os sintomas associados ao hipocortisolismo. Alguns Journal of Heredity 2013; 807-20. desenvolvem poliúria e polidipsia durante o uso de flu- 15. Hughes A, Bannasch Kellett K, Oberbauer AM. Examination of candi- drocortisona. consequentemente ao seu efeito glicocorticoide. date genes for hypoadrenocorticism in Nova Scotia Duck Tolling Nesses casos, deve-se suspender a suplementação de sal e, se The Veterinary Journal 2011; 187 16. Massey J, Boag Short Scholey RA, Henthorn PS, Littman MP et al. possível, de prednisona. Caso a poliúria e a polidipsia persis- MHC class II association study in eight breeds of dog with hypoadreno- tam, deve-se substituir a fludrocortisona pelo corticism. Immunogenetics 2013; Nos casos de hipoadrenocorticismo secundário, é necessá- 17. Thompson AL, Scott-Moncrieff JC, Anderson JD. Comparison of classic ria apenas a suplementação com prednisona, visto que esses hypoadrenocorticism with glucocorticoid-deficient hypoadrenocorticism pacientes apresentam apenas deficiência de glicocorticoide. in dogs: 46 cases (1985-2005). Am Vet Med Assoc. 2007; 230(8): Deve-se usar o mesmo protocolo descrito na reposição de 18. Greco DS. Hypoadrenocorticism in small animals. Clin Techn Small Anim Pract. 2007; 32-5. glicocorticoide em cães portadores de hipoadrenocorticismo 19. Melián C, Peterson Diagnosis and management of naturally occurring hypoadrenocorticism in dogs. Waltham The Worldwide Journal of the Companion Animal 1998; 20. Melián C, Stefanacci J, Peterson ME, Kintzer Radiographic findings in dogs with naturally-occurring primary hypoadrenocorticism. Am Anim Prognóstico Hosp Assoc. 1999; 35(3): 208-12. 21. Hoerauf Reusch CE. Ultrasonographic evaluation of the adrenal glands in six dogs with hypoadrenocorticism. Am Anim Hosp Assoc. 35(3): Uma vez controlada a crise addisoniana, o prognóstico 214-8. do paciente portador de hipoadrenocorticismo é excelente. 22. Koenig A. Endocrine emergencies in dogs and cats. Vet Clin Small Anim A maioria dos cães recupera a qualidade de vida. Quanto à (43): não há redução da longevidade desses pacientes. 23. Seth M, Drobatz KJ, Church DB, Hess RS. White blood cell count and the Geralmente rem os portadores de hipoadrenocorticismo mor- sodium to potassium ratio to screen for hypoadrenocorticism in dogs. Vet Intern Med. 2011; 25:1351-6. endocrinopatia Para o sucesso do tratamento, é importante em decorrencia de doenças não correlacionadas a essa 24. Lathan P. Tyler J. Canine hypoadrenocorticism: diagnosis and treatment. Compendium Vet. 2005; 3: 121-32.</p><p>1720 Parte 19 Doenças do Sistema Endócrino e do Metabolismo 25. Adler JA, Drobatz KJ, Hess RS. Abnormalities of serum electrolyte concen- 21(6): 32. Adamantos S, Boag A. .Total and ionised calcium concentrations trations in dogs with hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med. 2007; with hypoadrenocorticism. The Veterinary 2008; 163, in dogs 33. Lathan P, Moore GE, Zambon S, Scott-Moncrieff JC. Use of a 26. Pak 1168-73. SI. The clinical implication of sodium-potassium ratios in dogs. J Vet ACTH stimulation test for diagnosis of hypoadrenocorticism in Med. 2008; 27. Nielsen L, Bell R, Zoia A, Mellor DJ, Neiger R, Ramsey I. Low ratios of 2008; so- Sci. 2000; 1(1): 61-5. 34. Lennon EM, Boyle TE, Hutchins RG, Friedenthal A, Correa dium to potassium in the serum of 238 dogs. The Veterinary Record. SA et al. Use of basal serum or plasma cortisol concentrations to a diagnosis of hypoadrenocorticism in 123 cases (2000-2005) Vet Intern 22(4): 1070-3. dogs: I Am 28. Roth L, Tyler RD. Evaluation of low sodium:potassium ratios in dogs. J Vet 162(14): 431-5. Vet Med Assoc. 2007; 231 (3): 413-6. 29. Manning AM. Electrolyte disorders. 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