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<p>08/09/2024</p><p>Arritmias</p><p>Prof.: Márcio Mota</p><p>Arritmia cardíaca</p><p>• Alteração na regularidade, FC ou</p><p>local de geração ou condução do</p><p>impulso nas diversas estruturas</p><p>do coração, isolados ou em</p><p>combinação, modificando a</p><p>sequência normal de</p><p>despolarização de átrios e</p><p>ventrículos</p><p>1</p><p>2</p><p>08/09/2024</p><p>Mecanismos eletrofisiológicos</p><p>• Hiperautomatismo</p><p>• Automatismo anormal</p><p>• Automatismo deflagrado por pós-despolarizações</p><p>• Tardias</p><p>• Precoces</p><p>Alterações na formação do impulso</p><p>• Reentrada</p><p>Alterações na condução do impulso</p><p>• Parassistolia</p><p>Alterações na formação e condução do impulso</p><p>Mecanismo eletrofisiológicos</p><p>3</p><p>4</p><p>08/09/2024</p><p>Mecanismos eletrofisiológicos</p><p>Triângulo de Coumel</p><p>Fatores</p><p>moduladores</p><p>• Isquemia...</p><p>Substrato</p><p>• Fibrose...</p><p>Gatilho</p><p>• Ectopias...</p><p>Mecanismos eletrofisiológicos</p><p>Hiperautomatismo – alteração na formação do impulso</p><p>Capacidade da célula de gerar potenciais de ação</p><p>espontaneamente que se propagam para células seguintes</p><p>Condições normais</p><p>Nó sinusal (início do impulso elétrico)</p><p>Marca-passos subsidiários não se</p><p>manifestam</p><p>Arritmias causadas por</p><p>intensificação do automatismo,</p><p>ocorrem:</p><p>Nó sinusal</p><p>Marca-passos ectópicos</p><p>5</p><p>6</p><p>08/09/2024</p><p>Mecanismos eletrofisiológicos</p><p>Automatismo anormal - alteração na formação do impulso</p><p>•Cursa com potenciais de ação</p><p>anormais</p><p>• Isquemia, hipoxemia, hipocalemia,</p><p>DHE...</p><p>• Ex.: Taquicardia atrial ectópica,</p><p>taquicardia ventricular...</p><p>Potencial de ação</p><p>• Sistema de condução (nó sinusal + nó AV + feixe de His + ramos D e E e fibras de Purkinje)</p><p>• Nó sinusal é o marca-passo principal</p><p>• Nó AV retarda o estímulo elétrico</p><p>• Potencial de ação da célula muscular</p><p>• determinado pelo fluxo dos íons (pp Na+, K+, Ca++)</p><p>• Potencial de ação apresenta 4 fases</p><p>• fase 0 (despolarização), fases 1, 2 e 3 (repolarização) e fase 4</p><p>(repouso)</p><p>• Nó sinusal apresenta automatismo ou despolarização</p><p>espontânea, devido a um limiar mais alto (isto é, menos negativo)</p><p>7</p><p>8</p><p>08/09/2024</p><p>Potencial de ação</p><p>Mecanismo eletrofisiológicos</p><p>Atividade deflagrada - alteração na formação do impulso</p><p>São atividades</p><p>deflagradas, porque os</p><p>potenciais de ação por</p><p>elas gerados dependem</p><p>da despolarização</p><p>prévia / gatilho</p><p>Depende de um</p><p>impulso ou trem de</p><p>pulsos</p><p>Oscilação na fase final</p><p>do potencial de ação</p><p>• pós-depolarização ou</p><p>pós-potenciais</p><p>Precoce (fase 2 e 3) Tardia (fase 4)</p><p>9</p><p>10</p><p>08/09/2024</p><p>Mecanismo eletrofisiológicos</p><p>Atividade deflagrada</p><p>Pós-despolarizações precocesPós-despolarizações precoces</p><p>Repolarização ou tendência de perder cargas</p><p>(+) não ocorre</p><p>Repolarização ou tendência de perder cargas</p><p>(+) não ocorre</p><p>• Prolonga a repolarização e intervalo QT</p><p>SotalolSotalol</p><p>• Taquicardia Torsades de pointes</p><p>QT longoQT longo</p><p>Mecanismo eletrofisiológicos</p><p>Atividade deflagrada</p><p>Pós-despolarizações tardias</p><p>• Oscilações após terminada a repolarização</p><p>• Condições que aumentam a [Ca] no interior da célula</p><p>Digitálicos em doses tóxicas</p><p>• Taquicardia atrial ou juncional</p><p>• Extrassístoles ventriculates</p><p>• Taquicardia ventricular polimórfica...</p><p>Pós-IAM</p><p>• Ritmo idioventricular acelerado...</p><p>11</p><p>12</p><p>08/09/2024</p><p>Mecanismos eletrofisiológicos</p><p>• Hiperautomatismo</p><p>• Automatismo anormal</p><p>• Automatismo deflagrado por pós-despolarizações</p><p>• Tardias</p><p>• Precoces</p><p>Alterações na formação do impulso</p><p>• Reentrada</p><p>Alterações na condução do impulso</p><p>• Parassistolia</p><p>Alterações na formação e condução do impulso</p><p>Mecanismos</p><p>eletrofisiológicos</p><p>Reentrada</p><p>• Átrios e Ventrículos são reativados pelo</p><p>mesmo impulso, após término do</p><p>período refratário</p><p>13</p><p>14</p><p>08/09/2024</p><p>Mecanismos</p><p>eletrofisiológicos</p><p>Reentrada funcional</p><p>• Não apresenta estrutura fixa</p><p>• Circuito reentrante, circula em</p><p>torno de um tecido</p><p>• Flutter atrial e FA</p><p>Reentrada anisotrópica</p><p>• Flutter atrial e FA</p><p>15</p><p>16</p><p>08/09/2024</p><p>Diagnóstico das arritmias</p><p>História clínica</p><p>• Assintomáticas, palpitações, dispnéia, lipotimia, síncope, morte súbita</p><p>Síncope e recuperados de morte súbita</p><p>• Alto risco</p><p>Palpitações</p><p>• Determinar – forma de início/fim, duração, fatores desendaceantes,</p><p>ritmo...</p><p>Palpitações/taquicardias sustentadas (>30”)</p><p>• Flagrar o sintoma – ECG, holter, gravador de eventos</p><p>Diagnóstico das arritmias</p><p>• Nó AV (TRN, TAV)</p><p>Início/fim súbitos;</p><p>interrompido por</p><p>manobra vagal</p><p>• FA</p><p>Palpitações</p><p>taquicardicas e</p><p>irregulares</p><p>• Mecanismo adrenérgicos; Beta-bloq; TE; Valorizar os</p><p>sintomas aos esforços; Síncope/pré-síncope –</p><p>gravidade</p><p>Arritmias relacionada</p><p>ao esforço</p><p>17</p><p>18</p><p>08/09/2024</p><p>Diagnóstico das arritmias</p><p>• Síndrome de Wolff-Parkinson-White</p><p>• HAS</p><p>• Hipertireoidismo</p><p>• Cardiopatias</p><p>• Morte súbita em familiares jovens</p><p>• Dç genéticas (QT longo, síndrome de Brugada...)</p><p>Antecedente familiares</p><p>Medicamentos</p><p>• Exame físico</p><p>• Durante a arritmia</p><p>• FC, estabilidade hemodinâmica, precordialgia, consciência, IC...</p><p>• Instável – cardioversão/desfibrilação elétrica</p><p>• ECG</p><p>• 1º exame</p><p>• Preferencialmente na crise</p><p>• No repouso</p><p>• QT longo, QT curto, onda épsilon em V1, supra de ST V1-V3 +</p><p>BRD...</p><p>19</p><p>20</p><p>08/09/2024</p><p>Diagnóstico das arritmias</p><p>Eletrocardiograma - ECGEletrocardiograma - ECG</p><p>• QRS estreito (120 ms)</p><p>• Taquicardia ventricular, Taquicardia supraventricular com</p><p>condução aberrante...</p><p>Fibrilação atrial</p><p>21</p><p>22</p><p>08/09/2024</p><p>Ondas f</p><p>Ondas f Ondas f</p><p>Flutter atrial</p><p>Onda P</p><p>retrógrada</p><p>QRS</p><p>– fundamental</p><p>• Paroxística – frequentemente</p><p>Grande grupo</p><p>• FA, Flutter atrial, extrassítoles atriais, taquicardias atriais, TRN, TAV...</p><p>Extrassístoles</p><p>supraventriculares</p><p>• Origem: acima do feixe de His</p><p>• Onda P prematura</p><p>• Causa comum de palpitações e</p><p>irregularidades no pulso</p><p>• Pode ocorrer em coração normal</p><p>• Infecção, anemia, cafeína, energético,</p><p>bebidas alcoólicas, medicações beta-</p><p>adrenérgicas</p><p>43</p><p>44</p><p>08/09/2024</p><p>Estrassístoles supraventriculares</p><p>•Tratamento clínico</p><p>•Remover fatores precipitantes</p><p>•Assintomáticos</p><p>• NÃO necessita de tto específico</p><p>•Sintomáticos</p><p>• Relação custo-benefício</p><p>• 𝛽-bloqueadores e antagonistas dos canais de Ca com ação</p><p>antiarrítmica (Diltiazem e Verapamil)</p><p>Taquicardia paroxística supraventricular</p><p>• Várias arritmias</p><p>• Início/fim abruptos</p><p>• Mais frequentes (90%)</p><p>• Taquicardia por reentrada nodal (TRN)</p><p>• Taquicardia átrio-ventricular por via acessória</p><p>Várias arritmias</p><p>Início/fim abruptos</p><p>Mais frequentes (90%)</p><p>• Taquicardia por reentrada nodal (TRN)</p><p>• Taquicardia átrio-ventricular por via acessória</p><p>45</p><p>46</p><p>08/09/2024</p><p>Taquicardia por reentrada nodal (TRN)</p><p>Ablação por radiofrequênica</p><p>• Índice alto de cura e baixo risco de complicaçõesReentrada em 2 vias funcionais de condução AV</p><p>Diagnóstico</p><p>• Quadro clínica + ECGECG</p><p>• Onda P invertida ou oculta (por estar fundida ou muito próxima ao complexo QRS)</p><p>• Onda P invertida simulando outras ondas, sendo chamada de pseudo-R’ (V1) e</p><p>pseudo-S (D2, D3 e aVF)</p><p>• O intervalo PR>RP</p><p>Onda P</p><p>TRN</p><p>47</p><p>48</p><p>08/09/2024</p><p>TSV</p><p>TV</p><p>TRN –</p><p>Tratamento do</p><p>quadro agudo</p><p>• Arritmia dependente do nó AV</p><p>• Medidas que alteram a condução pelo nó AV</p><p>• Manobras vagais (1ª linha)</p><p>• Compressão do seio carotídeo</p><p>• Manobra de Valsava</p><p>• Provocação do reflexo do vômito</p><p>• Bolsa de água gelada na face</p><p>• Deglutir uma grande gole de água gelada</p><p>• Fármacos</p><p>49</p><p>50</p><p>08/09/2024</p><p>TRN – Tratamento do</p><p>quadro agudo</p><p>• Fármacos</p><p>• Adenosina (escolha)</p><p>• Provoca ação intensa e fugaz na</p><p>condução AV, cessando a arritmia</p><p>• Verapamil e Diltiazem (alternativa)</p><p>• Beta-bloq, amiodarona, digital (diretriz BR)</p><p>• Estimulação esofágica</p><p>• Cardioversão elétrica - Se Instabilidade</p><p>TRN – Prevenção de recorrências</p><p>Avaliar clínica</p><p>Eliminar fatores desencadeantes</p><p>Sintomáticos</p><p>• Ablação com radiofrequência</p><p>• Índice alto de sucesso e pouca complicação</p><p>Fármacos recomendados</p><p>• Beta-bloq, verapamil, diltiazem, digoxina</p><p>• Propafenona</p><p>• Sotalol, amiodarona</p><p>51</p><p>52</p><p>08/09/2024</p><p>TRN – Prevenção</p><p>de recorrências</p><p>Ablação por</p><p>radiofrequência</p><p>• Ablação da via lenta</p><p>nodal</p><p>• Sucesso 94-99%</p><p>Complicação</p><p>mais crítica</p><p>• BAVT (0,5-4%)</p><p>Taquicardia</p><p>envolvendo</p><p>via acessória</p><p>Taquicardia átrio-ventricular por via</p><p>acessória</p><p>• 2ª causa de TPSV</p><p>• Semelhante a TRN em muitos</p><p>aspectos</p><p>• Peculiaridades nas condutas</p><p>53</p><p>54</p><p>08/09/2024</p><p>Taquicardia</p><p>átrio-ventricular</p><p>por via</p><p>acessória</p><p>Mecanismo é a reentrada</p><p>TAV ortodrômica (mais comum)</p><p>• Sistema de condução normal – via descendente</p><p>• Via acessória – via ascendente</p><p>TAV antidrômica (menos comum / QRS</p><p>alargado)</p><p>• Via descendente – Via acessória</p><p>• Via ascendente – Sistema de condução normal</p><p>Ocorrência</p><p>• Pré-excitação ventricular</p><p>• Via acessória oculta</p><p>Taquicardia átrio-ventricular por via acessória</p><p>Ortodrômica Antidrômica</p><p>55</p><p>56</p><p>08/09/2024</p><p>57</p><p>58</p><p>08/09/2024</p><p>Taquicardia átrio-ventricular por via acessória</p><p>Tratamento agudo</p><p>TAV ortodrômica</p><p>• Princípios semelhantes a TRN</p><p>• Ações sobre o nó AV</p><p>Adenosina</p><p>• Risco de FA</p><p>FA + via acessória</p><p>• Risco de TV e FV</p><p>Ambiente adequado para cardioversão</p><p>Taquicardia átrio-ventricular por via acessória</p><p>Tratamento agudo</p><p>• Peculiaridades</p><p>• Manobral vagal e adenosina ineficazes</p><p>• Amiodarona</p><p>TAV antidrômica</p><p>• VA sem capacidade de condução anterógrada (via oculta)</p><p>• Conduta semelhante a TRN</p><p>• Pré-excitação</p><p>• Ablação de VA</p><p>• Fármacos: Amiodarona, propafenona, sotalol</p><p>Prevenção de recorrências</p><p>59</p><p>60</p><p>08/09/2024</p><p>Pré-excitação ventricular</p><p>PR</p><p>curto</p><p>Onda P</p><p>Pré-excitação</p><p>(PR curto + onda</p><p>delta)</p><p>61</p><p>62</p><p>08/09/2024</p><p>Taquicardias atriais</p><p>Taquicardias atriais</p><p>Taquicardia atrial focal</p><p>• Um ponto/foco qualquer é ativado</p><p>• Ablação</p><p>• Localização do foco é variável</p><p>• Onda P mantém morfologia</p><p>• Tratamento clínico – difícil</p><p>• Pode responder a MV e adenosina</p><p>• Beta-bloq, verapamil, diltiazem, sotalol,</p><p>propafenona, amiodarona</p><p>• Cardioversão elétrica</p><p>• pode ser tentada – pouco eficaz</p><p>63</p><p>64</p><p>08/09/2024</p><p>Taquicardias atriais</p><p>Taquicardia atrial</p><p>multifocal</p><p>• Ondas P de morfologias variadas</p><p>• Corrigir fatores desencadeantes</p><p>• DHE, hipóxia</p><p>• Controle da FC</p><p>• Verapamil, diltiazem, digoxina</p><p>• Beta-bloq pode ser contra-indicado</p><p>• Impossibilidade de ablação</p><p>Taquicardia fascicular</p><p>• Origem no ventrículo</p><p>• Geralmente no fascículo do ramo E</p><p>• Paroxística</p><p>• QRS pouco alargado</p><p>• Jovens sem cardiopatia</p><p>• Pode ser revertida com verapamil</p><p>EV</p><p>• Prevenção: verapamil e beta-bloq</p><p>• Ablação: alto índice de sucesso</p><p>65</p><p>66</p><p>08/09/2024</p><p>Taquicardia supraventricular, onda P não visível</p><p>Onda de flutter</p><p>Ondas P negativa em DII</p><p>Ondas P</p><p>Flutter atrial</p><p>Taquicardia atrial – FC 125</p><p>Taquicardia atrial com bloqueio atrioventricular 2:1</p><p>Frequência atrial 166</p><p>Frequência ventricular 83</p><p>67</p><p>68</p><p>08/09/2024</p><p>Onda</p><p>delta</p><p>Onda P</p><p>PR curto</p><p>Taquicardia</p><p>supraventricular</p><p>P P P Não tem P</p><p>Escape juncional, ritmo iniciado no nó</p><p>AV, QRS estreito – Ritmo juncional</p><p>Síndrome de Wolff-Parkinson-White</p><p>69</p>

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