Aula cuidados paliativos optativa para alunos OK

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<p>CUIDADOS PALIATIVOS:</p><p>AVALIAÇÃO DO PACIENTE</p><p>Divinópolis</p><p>2016</p><p>Teoria da Motivação - Maslow</p><p>Quando realiza uma necessidade surgem outras, demandando que a pessoa</p><p>procure meios para satisfazê-las</p><p>NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS</p><p>O insatisfação de uma necessidade afeta pessoa como um todo</p><p>Equilíbrio / desequilíbrio = necessidades</p><p>Cuidados Paliativos: Avaliação do Paciente</p><p>M.F, 56 anos, casada por 25 anos e divorciada há 5 . Três filhas (29,25 e 20</p><p>anos) e duas netas (5 e 3 anos). Professora do ensino fundamental, aposentada</p><p>há 2 anos. Gosta de cozinhar e cuidar das netas. Nasceu em Minas, mora na</p><p>Aclimação, no Estado de SP com as duas filhas mais novas, é católica praticante</p><p>e muito religiosa. Sabe de sua doença e da gravidade, mas tem fé na</p><p>possibilidade de cura. Câncer de Mama em Outubro de 1998, tendo realizado à</p><p>época mastectomia, radio e quimioterapia. Em Maio de 2007 descobriu uma</p><p>metástase óssea após sentir dor intensa no região lombar, tendo feito</p><p>radioterapia. Em Setembro de 2008 descobriu metástase pulmonar e pleural,</p><p>tendo realizado quimioterapia e pleurodese. Atualmente apresenta metástase</p><p>no SNC, tendo realizado neurocirurgia e radioterapia finalizada há 1 semana.</p><p>Cuidados Paliativos: Avaliação do Paciente</p><p>Deu entrada na Pronto Socorro do HAH com relato da família de inapetência há</p><p>1 semana, prostração, sonolência e cansaço aos mínimos esforços (vestir-se,</p><p>tomar banho, etc). Equipe de cuidados paliativos foi acionada pelo plantonista</p><p>da unidade para conduzir caso. Equipe encontra paciente torporosa, ECG = 10,</p><p>pouco responsiva, emagrecida, pálida, bradpneica (FR = 9 i.r.p.m), em</p><p>oxigenoterapia por cateter nasal a 4 litros/minuto, restrita ao leito,</p><p>necessitando de auxílio para realizar todos os cuidados, acesso venoso</p><p>periférico em dorso do antebraço direito com SF0,9% correndo a 60</p><p>gotas/minuto. Acompanhada por uma das filhas que diz desconhecer o</p><p>prognóstico da mãe, informando que encontrava-se bem até a semana</p><p>passada. Filha deseja ser informada sobre o diagnóstico e prognóstico atual da</p><p>doença da mãe. Parece aflita e mostra esperança de que a mãe seja curada</p><p>Tratamento modificador</p><p>da doença</p><p>Cuidado Paliativo -</p><p>Suportivo L</p><p>U</p><p>T</p><p>O</p><p>C</p><p>u</p><p>id</p><p>a</p><p>d</p><p>o</p><p>f</p><p>im</p><p>d</p><p>e</p><p>v</p><p>id</p><p>a</p><p>Diagnóstico</p><p>Curso da doença</p><p>Morte</p><p>O IDEAL X O REAL Cuidados</p><p>Paliativos</p><p>Exclusivos</p><p>Avaliação acurada para potencializar QUALIDADE DE</p><p>VIDA no tempo que resta de vida.</p><p>QUALIDADE DE VIDA = BEM ESTAR, SATISFAÇÃO COM A VIDA</p><p>QUALIDADE DE VIDA EM CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Oferecer suporte para que o paciente possa viver o mais</p><p>ativamente possível:</p><p>- Controle efetivo dos sintomas</p><p>- Otimização da capacidade funcional da pessoal</p><p>- Viabilizar a realização dos ‘desejos’ atuais do paciente</p><p>(ANCP, 2012)</p><p>AVALIAÇÃO DE SINTOMAS</p><p>SISTEMÁTICA – na admissão, nas evoluções diárias, consultas</p><p>ambulatoriais, visitas domiciliares.</p><p>- Conhecer a história da ocorrência dos sintomas mais</p><p>prevalentes e acompanhar as intervenções de modo a</p><p>verificar sua efetividade.</p><p>- Faz uso medidas farmacológicas e não-farmacológicas para</p><p>alivio dos sintomas angustiantes (capacitar a pessoa que está</p><p>morrendo a viver o mais plenamente possível a própria</p><p>morte).</p><p>(COLLINS, BYRNES, DUNKEL, 2000; DAL PAI, LAUTERT, 2005).</p><p>A mensuração de sintomas é um dos aspectos na avaliação de</p><p>qualidade de vida global do paciente. A avaliação dos sintomas e seu</p><p>tratamento são a base para os cuidados paliativos</p><p>Proposta Cuidados Paliativos:</p><p> Avaliação multidimensional da pessoa</p><p> Identificação</p><p>Prevenção</p><p> Alívio de sintomas</p><p>AVALIAÇÃO DE SINTOMAS</p><p>PRINCIPAIS SINTOMAS A SEREM ABORDADOS:</p><p>DOR</p><p>Dispneia</p><p>Apetite - Anorexia /caquexia</p><p>Fadiga/ Fraqueza</p><p>Sonolência</p><p>Náuseas/vômitos</p><p>Constipação</p><p>Mal estar</p><p>Ulcera por pressão</p><p>Lesões vegetantes, dentre outros.</p><p>AVALIAÇÃO DE SINTOMAS</p><p>Historia do sintoma</p><p>Localização</p><p>Inicio</p><p>Frequência</p><p>Padrão de instalação</p><p>Duração</p><p>Intensidade</p><p>Presença de picos de intensificação</p><p>O que piora ou melhora</p><p>Prejuízo as atividades diárias (sono, humor, trabalho, movimentação)</p><p>AVALIAÇÃO DE SINTOMAS</p><p>A mensuração da capacidade funcional mostra-se útil:</p><p>o estabelecimento do nível de dependência da pessoa</p><p>o estabelecimento de parâmetros que favoreçam a</p><p>individualização da terapia</p><p>o monitoramento dos possíveis riscos/danos do tratamento</p><p>Capacidade Funcional = o impacto da doença e do tratamento</p><p>na disposição da pessoa para realizar as atividades de vida</p><p>diária (AVD) e as atividades instrumentais de vida diária</p><p>(AIVD).</p><p>(LISBÔA, 2008; REGIONAL PALLIATIVE CARE PROGRAM GUIDELINE, 2001, BRASIL(a), 2009; FRAGER, COLLNS,</p><p>2006; JOHNSTON, MATTAR, 2006; REGIONAL PALLIATIVE CARE PROGRAM GUIDELINES, 2001).</p><p>AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL</p><p>(ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011; REGIONAL PALLIATIVE CARE PROGRAM GUIDELINES, 2001; MAIDA, LAU, DOWNING,</p><p>YANG, 2008).</p><p>Estável:</p><p>necessitando de</p><p>número reduzido de</p><p>cuidados e auxílio</p><p>para a realização das</p><p>AVD.</p><p>Transitório:</p><p>demanda por</p><p>cuidados e auxílio</p><p>cresce, já</p><p>apresentando</p><p>evidencias da</p><p>progressão da</p><p>doença.</p><p>Estágio terminal:</p><p>capacidade funcional</p><p>plenamente</p><p>comprometida,</p><p>necessitando que</p><p>alguém assuma seus</p><p>cuidados.</p><p>(ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011; REGIONAL PALLIATIVE CARE PROGRAM GUIDELINES, 2001; MAIDA, LAU, DOWNING,</p><p>YANG, 2008).</p><p>Construção gráfico auxilia a compreensão da evolução</p><p>AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL</p><p>AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL</p><p>AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL</p><p>ESCALA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE KARNOFSKY</p><p>Estima sobrevida num período de 30 dias a partir da avaliação clínica e</p><p>laboratorial (aplicada por médico)</p><p>Paciente com probabilidade reduzida de sobreviver mais de 30 dias se</p><p>beneficiam de cuidados no ambiente domiciliar.</p><p>PaP Score – Palliative Prognostic Score</p><p>Confecção de</p><p>PLANO DE</p><p>CUIDADOS</p><p>Risco para Lesão por Pressão</p><p>RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO</p><p>6-10 muito alto</p><p>11-15 alto</p><p>16-19 médio</p><p>20-23 baixo</p><p>Escala de Braden</p><p>PROCEDIMENTOS</p><p>INVASIVOS EM</p><p>CUIDADOS PALIATIVOS</p><p>Futilidade Terapêutica</p><p>Como saber quando um tratamento é fútil em</p><p>Cuidados Paliativos? Para nortear nossa conduta</p><p>devemos sempre responder as seguintes perguntas:</p><p>- Qual o prognóstico do paciente?</p><p>- Que benefício trará tal medida ao paciente?</p><p>(Beneficência)</p><p>- Que danos tal medida poderá acarretar? (Não-</p><p>maleficência)</p><p>- Qual a opinião do paciente e família a respeito?</p><p>(Autonomia)</p><p>- Que implicações tal conduta trará aos outros</p><p>pacientes? (Justiça)</p><p>FATORES A SEREM ANALISADOS PREVIAMENTE PARA SUCESSO INTERVENÇÃO</p><p>- Condição clínica e performance/status do paciente (nutricional e</p><p>hemodinâmicos)</p><p>- História natural dos sintomas primários ou secundários</p><p>- Extensão da doença e prognóstico do paciente</p><p>- Sucesso potencial e durabilidade do procedimento</p><p>- Disponibilidade e sucesso de terapia não interventiva</p><p>- Impacto sobre a qualidade de vida e expectativa do paciente relacionada ao</p><p>procedimento</p><p>DISCUSSÃO MULTIPROFISSIONAL SOBRE PACIENTE E DOENÇA</p><p>PROCEDIMENTOS EM CP</p><p>PROCEDIMENTOS CENTRADOS NO PACIENTE E QUALIDADE DE VIDA</p><p>- Cirurgia Paliativa</p><p>- Quimioterapia Paliativa*</p><p>- Radioterapia Paliativa*</p><p>- Hormônioterapia paliativa*</p><p>INDICAÇÕES:</p><p>- Controle local</p><p>- Controle de sintomas – alívio durável e possível</p><p>- Controle sangramento</p><p>- Reconstrução e reabilitação – função/ imagem corporal</p><p>- Otimização dos cuidados</p><p>- Qualidade de vida</p><p>PROCEDIMENTOS EM CP</p><p>PONDERAR</p><p>RISCOS X BENEFÍCIO</p><p>* Toxicidade</p><p>- PROCEDIMENTOS X PONDERAÇÃO BENEFÍCIO E PIORA QV</p><p>- Sondagens – SNE, SNG, SVD</p><p>- Hemotransfusão</p><p>- Confecção de Acessos Vasculares Centrais</p><p>- Higienização oral e corporal</p><p>- Ostomias</p><p>INAPROPRIADO AUMENTAR OU PROLONGAR SOBREVIDA COMO</p><p>RESULTADO DA REALIZAÇÃO DE UM PROCEDIMENTO INVASIVO PALIATIVO</p><p>PONDERAR IMPACTO FÍSICO + NECESSIDADES E EXPERIÊNCIAS DO</p><p>PACIENTE</p><p>PROCEDIMENTOS EM CP</p><p>COMUNICAÇÃO AO</p><p>PACIENTE E FAMÍLIA É</p><p>FUNDAMENTAL</p><p>SUPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL</p><p>- Pessoas morrendo precisam de cada vez</p><p>menos alimento - fase angustiante</p><p>para os</p><p>familiares.</p><p>- Desidratação não causa sofrimento -</p><p>desconforto ocorre quando os pacientes</p><p>comem para agradar familiares</p><p>- Sensações de sede ou fome podem ser</p><p>aliviadas com pequenas quantias de sucos,</p><p>alimentos ou até mesmo higiene oral.</p><p>- Caso hajam sintomas relacionados a</p><p>desidratação o uso da hidratação</p><p>subcutânea pode oferecer alívio do sintoma</p><p>com o mínimo de desconforto</p><p>Nos últimos dias de vida o gasto de</p><p>energia pra digestão torna-se muito</p><p>oneroso.</p><p>ESTADO DE JEJUM</p><p> Glicogênio›› produção de glicose</p><p> Término do glicogênio › neoglicogênese hepática.</p><p> Jejum prolongado›› cérebro utiliza cetonas como energia.</p><p> A Cetonemia:</p><p> suprime neoglicogênese.</p><p> provoca um estado de euforia, ocasionando alívio da</p><p>dor, supressão da fome.</p><p>Sondas enterais Gastrostomias</p><p>Desconforto Peritonite</p><p>Retirada acidental Sangramento</p><p>Trauma local Celulite</p><p>Erosões septo, esôfago,</p><p>estômago</p><p>Perfuração intestinal</p><p>Sangramento Dor local</p><p>Pneumotórax Perda da sonda</p><p>Distúrbios hidroeletrolíticos Diarréia</p><p>Diarréia Dist. hidroeletrolíticos</p><p>Refluxo gastro esofágico</p><p>Pneumonia aspiração</p><p>Restrição física</p><p>SUPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL</p><p>- Dietas enterais: pacientes com inanição e que apresentam trato digestivo normal –</p><p>PRECISO esclarecer os riscos desse procedimento como: pneumonias aspirativas,</p><p>sinusites, diarréia, perda da sonda, entre outros.</p><p>- Expectativa de vida menor 72 horas – CONTRAINDICADA</p><p>- Expectativa de vida maior 6 meses – avaliar caso a caso</p><p>- NPT : contraindicada – invasão – risco de sepse</p><p>não é recomendado.</p><p>HEMORRAGIA AGUDA TERMINAL</p><p>- Mecanismo de morte do paciente</p><p>- Administração de fármacos</p><p>- Contraindicada volemia</p><p>- Troca roupa de cama – verde ou azul –</p><p>impacto visual sangue</p><p>- Sedação</p><p>VENTILAÇÃO MECANICA</p><p>Dispneia nos momentos finais</p><p>Futilidade terapêutica - não há reversibilidade do quadro – DISTANÁSIA</p><p>HIDRATAÇÃO ARTIFICIAL - CONTROVERSA</p><p>A infusão de fluidos pode:</p><p>- Aumentar a secreção bronco-pulmonar (esforço respiratório e dispnéia)</p><p>- Aumentar quantidade de líquidos cavitários (derrame pleural e ascite)</p><p>- Aumentar o grau de edema periférico</p><p>- Aumentar a secreção gástrica (podendo ocasionar episódios eméticos)</p><p>- Aumentar a diurese (que piora o desconforto do paciente à mobilização)</p><p>- Sobrecarga circulatória.</p><p>- Tratamento: atuação da equipe de enfermagem e cuidados locais com a</p><p>cavidade oral.</p><p>Quais as implicações em se suspender um tratamento considerado</p><p>fútil?</p><p>- Os profissionais não são obrigados a implementar tratamentos que</p><p>considerem ineficazes.</p><p>- Não devemos apenas dizer “não”, mas dialogar com pacientes e</p><p>familiares, proporcionando aos mesmos, ferramentas para</p><p>compreender e decidir.</p><p>- Os médicos devem sempre estar convencidos de que o CUIDADO</p><p>NUNCA É FÚTIL</p><p>- Distinguir entre um tratamento agressivo e o que proporciona</p><p>conforto.</p><p>VIA SUBCUTÂNEA:</p><p>HIPODERMÓCLISE</p><p>TERAPIA SUBCUTÂNEA</p><p>DEFINIÇÃO:</p><p>• Infusão de fluidos no tecido subcutâneo;</p><p>• Forças hidrostáticas e osmóticas fazem com que os fluidos administrados</p><p>por esta via atinjam o espaço intravascular;</p><p>• Absorção pela via subcutânea é quase idêntica à absorção por via</p><p>intramuscular</p><p>(Neto,2008)</p><p>INDICAÇÃO:</p><p> Geriatria e Cuidados Paliativos;</p><p> Manutenção de hidratação adequada em pacientes que</p><p>não conseguem uma ingesta líquida oral adequada;</p><p> Administração de soluções de baixa viscosidade, que não</p><p>sejam irritantes ou citotóxicos</p><p> Desidratação leve a moderada;</p><p> Indivíduos com rede venosa colapsadas, frágeis, finas que</p><p>rompem com facilidade;</p><p> Divulgação X Importância.</p><p>VANTAGENS:</p><p>• Baixo custo;</p><p>• Conforto (EV) e boa absorção (IM);</p><p>• Menor risco de causar complicações (infecção, hemorragia, sepse,</p><p>tromboflebite);</p><p>• Inserção simples;</p><p>• Mais adequada para ambiente domiciliar;</p><p>• Facilita a alta hospitalar para pacientes desidratados;</p><p>• Menor risco de hiperhidratação inadivertida – sobrecarga cardíaca.</p><p>• Possibilidade de alto hospitalar precoce (continuidade no domincílio</p><p>- Concentração sérica estável,</p><p>impede picos plasmáticos</p><p>(minimizam efeitos colaterais)</p><p>- Níveis plasmáticos elevados</p><p>por maior tempo</p><p>- Infusão contínua: impede</p><p>ressurgimento dos sintomas</p><p>DESVANTAGENS:</p><p>• Possibilidade de infusão de apenas 1 ml por minuto e até 1500 ml/sítio, 3000</p><p>ml (2 sítios )em 24 horas (paciente com SC reduzido 2000 ml/24 horas);</p><p>• Limitação de administração de alguns eletrólitos, aditivos nutritivos e</p><p>medicações;</p><p>• Possibilidade de edema, reação local ( celulite);</p><p>• Contra-indicado em casos anasarca e trombocitopenia;</p><p>• Contra-indicado em casos de hemorragia aguda profusa, visto que podem</p><p>condicionar vasodilatação ou vasoconstrição periférica e inviabilizar a</p><p>absorção dos fármacos</p><p>• Edema pulmonar (raro, registro de 0,6% em estudo com mais de 600</p><p>pacientes (NETO,2008; SASSOM,2001).</p><p>TÉCNICA</p><p>Material:</p><p>• Luvas de procedimentos</p><p>• Scalp ou jelco de pequeno calibre (scalp 27, 25G)</p><p>• Equipo simples ou bomba 60 – 125 ml/hora</p><p>• Soro fisiológico 0,9%, glicose 5%, pH próximo da</p><p>neutralidade</p><p>• Contraindicado: soluções com extremos de pH, baixa</p><p>solubilidade em água, drogas oleosas</p><p>(ANCP, 2012; INCA,2002)</p><p>PROCEDIMENTO:</p><p>• Preencher circuito com SF0,9%</p><p>• Seleção do local de inserção (contra-indicados locais próximos a</p><p>cicatrizes operatórias e punções anteriores/ > 5cm)</p><p>• Assepsia</p><p>• Prega cutânea</p><p>• Inserção em 30 -45º</p><p>• Testar acesso – aspirar/infusão</p><p>• Instalar solução prescrita e ajustar fluxo</p><p>• Fixar com curativo transparente</p><p>• TODA MEDICAÇÃO DEVE ESTAR DILUÍDA – 1ML MEDICAÇÃO + 1 MIL</p><p>AGUA OU SF 0,9%</p><p>VELOCIDADE DE INFUSÃO</p><p>- 60 a 125 ml de soro/hora(ANCP, 2012)</p><p>Base para cálculo de gotejamento (sendo que 20gotas = 1ml):</p><p>• Para perfusão de 500ml/24h: 7 gotas/minuto;</p><p>• Para perfusão de 1000ml/24 h: 14 gotas/minuto;</p><p>• Para perfusão de 1500ml/24h: 21 gotas/minuto;</p><p>CUIDADOS:</p><p>• Administrar 1ml de soro fisiológico após medicação em bolus;</p><p>• Evitar injeção de mais que 3 fármacos na mesma administração, para permitir</p><p>a absorção adequada dos produtos;</p><p>• Instalação do acesso deve ser por médico ou enfermeiro;</p><p>• Vigilância dos sinais flogisticos locais.</p><p>(NETO,2008)</p><p>CUIDADOS:</p><p>– Avaliar sinais de sobrecarga cardíaca;</p><p>• Período de utilização:</p><p>– de 5 a 8 dias com jelco;</p><p>– De 2 a 3 dias com scalp ,</p><p>– A administração de drogas mais irritantes (corticoídes) requer rodízios</p><p>mais frequentes e,</p><p>– Em uso de morfina exclusiva – 2 semanas</p><p>– Atenção aos medicamentos que podem ser administrados e a</p><p>compatibilidade entre drogas no subcutâneo.</p><p>(NETO,2008; INCA, 2002)</p><p>DROGAS QUE PODEM SER ADMINISTRADAS POR VIA</p><p>SUBCUTÂNEA</p><p>ANCP, 2012</p><p>DROGAS QUE PODEM SER ADMINISTRADAS POR VIA</p><p>SUBCUTÂNEA</p><p>INCA,2002</p><p>Diazepam e clorpromazina contra-indicado por causar inflamação.</p><p>FERIDA</p><p>ONCOLÓGICA</p><p>Feridas</p><p>oncológicas</p><p>malignas</p><p>(ANCP, 2012).</p><p>Resultado final de um</p><p>câncer subjacente,</p><p>podendo ser</p><p>desencadeado por...</p><p>• Tumoração primária da pele</p><p>• Metástases secundárias</p><p>• Invasão de estruturas mais profundas pelo tumor</p><p>• Implantação acidental de células malignas na pele</p><p>durante um procedimento cirúrgico ou diagnóstico</p><p>Haisfield-Wolfe,m.e. “Malignant cutaneous wounds: A management protocol”. Ostomy Wound</p><p>Management 1997; 43(1):56-66.</p><p>LESÃO</p><p>VEGETANTE</p><p>MALIGNA</p><p>Em grande parte dos casos resultam de tumores agressivos, de grande malignidade,</p><p>refratários ao tratamento e presentes em pacientes em fase terminal da doença.</p><p>Sensação de multilação, rejeição de si</p><p>mesmo, perda da autonomia, perda da</p><p>autoestima, medo, tendência a</p><p>automultilação, déficit de autocuidado,</p><p>perda da esperança, diminuição da libido,</p><p>discriminação social,</p><p>Sentimento de estar</p><p>“podre por</p><p>dentro”, gerando</p><p>ISOLAMENTO</p><p>(ANCP, 2012)</p><p>PIORA NA QUALIDADE DE VIDA</p><p>Dados do NCI indicam que</p><p>entre 2,7% a 4,4% de todos</p><p>os pacientes com câncer</p><p>podem apresentar lesões</p><p>vegetantes.</p><p>Incidência não é</p><p>bem estabelecida</p><p>na literatura</p><p>National Cancer Institute. Skin integrity changes secondary to cutaneous metastases. Disponível</p><p>em: oncolink.upenn.edu/pdq/304277,</p><p>acesso em 15/03/2003.</p><p>Características dos acometidos:</p><p>• Idade avançada (> 70 anos)</p><p>• Câncer metastático</p><p>• Expectativa de vida curta (6 meses</p><p>a 1 ano)</p><p>• Câncer de mama para as mulheres</p><p>• Câncer de pulmão para os homens</p><p>Epidemiologia</p><p>National Cancer Institute. Skin integrity changes secondary to cutaneous metastases. Disponível em:</p><p>oncolink.upenn.edu/pdq/304277, acesso em 15/03/2003.</p><p>Haisfield-Wolfe,m.e. “Malignant cutaneous wounds: A management protocol”. Ostomy Wound Management 1997;</p><p>43(1):56-66.</p><p>DORSO- 3%</p><p>RESTANTE DO CORPO</p><p>8%</p><p>Thomas, S. Current practices in the</p><p>management os fungating lesions and</p><p>radiation damaged-skin. Mid Glamorgan:</p><p>Surgical Materials Testing Laboratory; 1992.</p><p>CABEÇA E PESCOÇO- 24%</p><p>TÓRAX- 62%</p><p>VIRILHA E</p><p>GENITAIS- 3%</p><p>Localizações mais</p><p>frequentes</p><p>Lesões vegetantes malignas são caracteriazadas...</p><p>Crescimento</p><p>proliferativo</p><p>Infecção local</p><p>Dor local</p><p>Exsudato</p><p>profuso</p><p>Sangramento</p><p>Odor fétido</p><p>Aparência fungosa com</p><p>ulcerações superficiais</p><p>(couve flor )</p><p>(HALLETT, 1995, NAYLOR, 2002, HAISFIELD-WOLFE, 1997).</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA ONCOLÓGICA</p><p>- Quanto a localização</p><p>- Quanto a aparência:</p><p>- Ferida fungosa: semelhante a couve-flor</p><p>- Ferida ulcerativa: forma crateras</p><p>- Ferida fungosa maligna ulcerativa: apresenta ambos os</p><p>aspectos</p><p>- Quanto a origem:</p><p>- Primária: origina-se no local do tumor primário</p><p>- Metastática: origem no local de metástase</p><p>A</p><p>v</p><p>a</p><p>li</p><p>a</p><p>ç</p><p>ã</p><p>o</p><p>d</p><p>o</p><p>p</p><p>a</p><p>c</p><p>ie</p><p>n</p><p>te</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>l</p><p>e</p><p>s</p><p>õ</p><p>e</p><p>s</p><p>v</p><p>e</p><p>g</p><p>e</p><p>ta</p><p>n</p><p>te</p><p>s</p><p>Tamanho e profundidade da lesão</p><p>Tipo de tecido presente na lesão</p><p>Presença de fístula, abscesso,</p><p>maceração, irritação, inflamação</p><p>Localização e estruturas subjacentes</p><p>envolvidas</p><p>Presença de sangramento/risco</p><p>de hemorragia</p><p>Presença de odor fétido e se está</p><p>acarretando problemas físicos</p><p>(náuseas e perda do apetite)</p><p>Gogia, P. Feridas- Tratamento e cicatrização. Rio de Janeiro: Hucitesc; 2003.</p><p>A</p><p>v</p><p>a</p><p>li</p><p>a</p><p>ç</p><p>ã</p><p>o</p><p>d</p><p>o</p><p>p</p><p>a</p><p>c</p><p>ie</p><p>n</p><p>te</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>l</p><p>e</p><p>s</p><p>õ</p><p>e</p><p>s</p><p>v</p><p>e</p><p>g</p><p>e</p><p>ta</p><p>n</p><p>te</p><p>s</p><p>Quantidade de exsuldato produzido</p><p>Gogia, P. Feridas- Tratamento e cicatrização. Rio de Janeiro: Hucitesc; 2003.</p><p>Presença, intensidade de fatores</p><p>desencadeantes da dor</p><p>Limitação físicas produzidas pela</p><p>lesão</p><p>Sinais clínicos de infecção local</p><p>(sinais flogísticos) e sistêmica</p><p>(febre e leucocitose)</p><p>Identificação e treinamento dos</p><p>potenciais cuidadores</p><p>Objetivo do tratamento</p><p>Proporcionar qualidade de vida minimizando</p><p>sofrimento físico e psíquicos</p><p>NÃO CICATRIZA!!</p><p>- Radioterapia: destrói células tumorais –</p><p>diminui tamanho da lesão, exsudato e</p><p>sangramento</p><p>- Quimioterapia: reduz tumor e melhora dor</p><p>- Laser: reduz dor e necrose tissular</p><p>Abordagem dos sintomas: ODOR</p><p>2. Infecção</p><p>local</p><p>Favorece</p><p>colonização da</p><p>lesão por</p><p>bactérias</p><p>anaeróbias</p><p>Fatores</p><p>desencadeantes</p><p>Liberam ácidos</p><p>graxos voláteis,</p><p>como produto</p><p>final de</p><p>metabolismo</p><p>3. Exsuldato</p><p>abundante e</p><p>estagnado na</p><p>lesão</p><p>Fétidos</p><p>1. Presença</p><p>tecido</p><p>necrótico</p><p>Objetivo abordagem:</p><p>• Controle redução ou remoção do tecido</p><p>necrótico</p><p>• Controle exsudato excessivo</p><p>• Controle da infecção local (ações tópicas</p><p>ou sistêmicas)</p><p>CONTROLE ODOR- REMOÇÃO TECIDO</p><p>NECRÓTICO</p><p>Desbridamento cirúrgico: é efetivo, mas deve ser bem indicado pelo alto risco de</p><p>sangramento.</p><p>Desbridamento enzimático: alternativa segura, efetiva e mais conservadora.</p><p>Enzimas rompem a fibrina e desnaturam o colágeno e a elastina do tecido</p><p>necrótico-desvitalizado ( Kollagenase, Colagenase).</p><p>Desbridamento autolítico: proporciona a auto-digestão do tecido necrótico-</p><p>desvitalizado. A umidade fornecida por esse desbridamento possibilita a</p><p>reidratação, o amolecimento e a liquefação desses tecidos (Hidrocolóides,</p><p>hidrogéis, alginato de cálcio).</p><p>DEBRIDAMENTO</p><p>CONTROLE ODOR e INFECÇÃO LOCAL E</p><p>SISTÊMICA- METRONIDAZOL</p><p>Metronidazol sistêmico: inibe a colonização bacteriana, reduzindo o odor.</p><p>DESVANTAGEM: Vascularização irregular das lesões vegetantes diminui a eficácia</p><p>da terapia sistêmica pela dificuldade de alcançar concentrações efetivas da droga</p><p>no foco da infecção .</p><p>Clark, L. “Caring for fungating tumours”. Nursins Times; 1992; 88(12): 66-70; Naylor,W. Part 1: Symptom control in the manegement</p><p>of fumgating wounds. Disponível em: www.WoldWideWounds.com/2002/march/Naylor/Symptom-control-fumgating-wounds.</p><p>acessado em 29/09/2002.</p><p>Thomas, S. Current practices in the management os fungating lesions and radiation damaged-skin. Mid Glamorgan: Surgical</p><p>Materials Testing Laboratory; 1992.</p><p>Metronodazol tópico: mais efetiva e segura que a terapia sistêmica, menos tóxica e</p><p>com mínimos efeitos colaterais.</p><p>POSOLOGIA: 0,8% a 1% na forma de gel ou solução preparada (diluição de</p><p>comprimido em SF0,9%). Tempo início da redução do odor =48 horas</p><p>Eficácia: 5 a 7 dias.</p><p>Clark, L. “Caring for fungating tumours”. Nursins Times; 1992; 88(12): 66-70</p><p>Bower, M; et al. “Double-blind study of the efficacy of metronidazole gel in the treatment of malodorous fumigating tumours”. Eur. J.</p><p>Cancer 1992; 28A(4-5): 888-89.</p><p>http://www.woldwidewounds.com/2002/march/Naylor/Symptom-control-fumgating-wounds. acessado em 29/09/2002</p><p>CONTROLE ODOR- CARVÃO ATIVADO</p><p>• Reduz o odor por absorção (moléculas responsáveis pelo odor são atraídas para a</p><p>superfície do carvão e, em seguida, absorvidas por forças elétricas). O carvão</p><p>absorvendo as substâncias responsáveis pelo odor antes que elas passem para o ar).</p><p>• Algumas marcas tem propriedades antimicobianas.</p><p>Edwards, J. “Wounds management (2): Managing malodours wounds” J. Community Nursing</p><p>2001; 14(4).</p><p>Abordagem dos sintomas: EXSUDATO</p><p>Processo de</p><p>inflamação</p><p>tecidual</p><p>Atividade de enzimas</p><p>bacterianas que</p><p>descompõem o tecido</p><p>necrótico/desvitalizado</p><p>EXSULDATO</p><p>Alteração da</p><p>homeostase da linfa,</p><p>do interstício e do</p><p>ambiente celular</p><p>Presença</p><p>de fistula</p><p>BOLSA DE COLOSTOMIA</p><p>ALGINATO DE CÁLCIO</p><p>Troca iônica cálcio interage</p><p>com o sódio contido no exsuldato</p><p>e o alginato se transforma em gel.</p><p>Abordagem dos sintomas: SANGRAMENTO</p><p>Expansão do</p><p>tumor para o</p><p>compartimento</p><p>vascular</p><p>DESENCADEANTES</p><p>INTERVENÇÃO</p><p>Ruptura</p><p>dos vasos</p><p>Pressão no ponto</p><p>do sangramento</p><p>(10 min)</p><p>Não havendo</p><p>resposta:</p><p>encaminhamento</p><p>para especialista</p><p>(cauterização-</p><p>ligação dos vasos)</p><p>Radioterapia:</p><p>minimizar ou</p><p>prevenir</p><p>hemorragia</p><p>(paliativo)</p><p>Alginato de</p><p>cálcio:</p><p>Propriedades</p><p>hemostáticas</p><p>– manter 24</p><p>horas no local</p><p>Neoangiogênese</p><p> vasos frágeis</p><p>- Curativo úmido, uso de</p><p>petrolato na gaze</p><p>- Retirada cuidadosa do curativo</p><p>- Usar SF 0,9% gelado</p><p>- Aplicação de adrenalina tópica</p><p>- Oléos essenciais estimulam</p><p>angiogênese – CUIDADO!!</p><p>- Coleta de sangue para tipagem</p><p>-hemotransfusão</p><p>REFERENCIAS:</p><p>MENAHEN SASSON, M.D; PESACH SHVATZMAN, M.D.Hypodermaclysis: An Alternative Infusion Technique.American</p><p>Family Physician2001;64v.9n.</p><p>NETO, I.G.Utilização da via subcutânea na prática clínica.Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna.</p><p>v15.n4.out/dez 2008Portugal</p><p>BARTON,A; FULLER, R; DUDLEY, N. Using subcutaneous fluids to rehydrate older people: current practices and future</p><p>challenges.Q.J.Med 2004; 97: 765-768.</p><p>Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Cuidados Paliativos Oncológicos – Controle da Dor. Rio de Janeiro: INCA; 2002.</p><p>ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS (ABCP). Serviços de dor e cuidados paliativos, São Paulo, 2010.</p><p>Disponível em: . Acesso em 20 Ago. 2010.</p><p>ARAUJO, C.O. O Brasil celebra o Dia Mundial de Cuidados Paliativos e Hospice e é um dos países mais atuantes nas</p><p>comemorações. Prática Hospitalar, São Paulo, v.42, 2005. Disponível em: .</p><p>Acesso em: 18 Abr. 2006.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio</p><p>de Janeiro: INCA; 2001. Disponível em: . Acesso em: 01</p><p>de set. 2010.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional. INCA: 2003. Disponível em:</p><p>Acesso em: 01 Set. 2010.</p><p>RODRGUES, IG. Cuidados paliativos: análise de conceito. 2004. 231f. Dissertação (mestrado em enfermagem) - Escola</p><p>de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004.</p><p>COLLINS, J.J.; BYRNES, M.E.; DUNKEL, I.J.; el at. The measurement of symptoms in children with cancer. J Pain</p><p>Symptom Manage, v.19, p. 363-377, 2000.</p><p>http://abcpaliativos.wordpress.com/servicos/</p><p>http://www.praticahospitalar.com.br/</p><p>http://www.inca.gov.br/regpop/2003/index.asp?link=conteudo_view.asp&ID=11</p><p>REFERENCIAS:</p><p>PIMENTA, C.A.M.; MOTA,D.D.C.; CRUZ,A.D.L.M. Dor e Cuidados Paliativos: enfermagem, medicina e psicologia.</p><p>Barueri, São Paulo: Manole, 2006.</p><p>REGIONAL PALLIATIVE CARE PROGRAM GUIDELINES. Palliative Performance Scale version 2 (PPSv2). RPCPG:</p><p>November, 2001.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. A situação do</p><p>câncer no Brasil, 2007. INCA: 2007. Disponível em: . Acesso em: 20 fev. 2010.</p><p>FRAGER, G.; COLLINS, J.J. Symptoms in life-threatening illness: overview and assessment. In: Goldman A, Hain R,</p><p>Liben S, editors. Oxford textbook of palliative care for children. Oxford: Oxford University Press, 2006.</p><p>SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 9. ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;</p><p>2002.p. 252-301.</p><p>WEINBERG, R.A. A biologia do câncer. Porto Alegre: Artmed, 2008.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION. Active Ageing: a policy Framework. Geneva: World Health Organisation, 2002.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Society of Nurses in Cancer Care. A core curriculum for palliative</p><p>nursing. International Council of Nurses, United Kingdom, 2002.</p>