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<p>PACIENTE QUEIMADO</p><p>2</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Sumário</p><p>NOSSA HISTÓRIA .......................................................................................... 4</p><p>INTRODUÇÃO ................................................................................................. 5</p><p>ETIOLOGIA DAS QUEIMADURAS .............................................................. 7</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS ...................................................... 11</p><p>AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA .............................................................. 16</p><p>QUEIMADURAS ANATÔMICAS ESPECÍFICAS ........................................... 20</p><p>FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA QUEIMADURA ..... 23</p><p>FISIOPATOLOGIA GERAL DAS QUEIMADURAS ........................................ 31</p><p>CHOQUE ....................................................................................................... 34</p><p>FASE DE EMERGÊNCIA / REANIMAÇÃO DO CUIDADO DA QUEIMADURA</p><p>................................................................................................................................. 35</p><p>ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE URGÊNCIA ..................................... 37</p><p>PREVENÇÃO DE INFECÇÃO ....................................................................... 40</p><p>MÉTODO DE TRATAMENTO LOCAL DAS QUEIMADURAS ....................... 41</p><p>CONFECÇÃO DO CURATIVO ...................................................................... 44</p><p>PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO ............................ 52</p><p>REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA (GRANDE QUEIMADO) ................... 56</p><p>NUTRIÇÃO PARA QUEIMADOS .................................................................. 57</p><p>ROMPIMENTO DE FLICTENAS ................................................................... 61</p><p>ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE QUEIMADO (CASOS) . 61</p><p>TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO ............................. 64</p><p>ATENDIMENTO NO CENTRO DE QUEIMADOS ......................................... 65</p><p>3</p><p>Faculdade de Minas</p><p>LIMPEZA E DESINFECÇÃO DO AMBIENTE ............................................... 89</p><p>ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO E CONTROLE DA</p><p>ÚLCERA DE ESTRESSE NO PACIENTE QUEIMADO ........................................... 94</p><p>POSICIONAMENTO NO LEITO E PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES ...... 97</p><p>ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES DAS</p><p>QUEIMADURAS .................................................................................................... 100</p><p>TRATAMENTO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AMBULATORIAL DO</p><p>PACIENTE QUEIMADO ......................................................................................... 108</p><p>REFERÊNCIAS ........................................................................................... 110</p><p>4</p><p>Faculdade de Minas</p><p>NOSSA HISTÓRIA</p><p>A nossa história inicia-se com a ideia visionária e da realização do sonho de</p><p>um grupo de empresários na busca de atender à crescente demanda de cursos de</p><p>Graduação e Pós-Graduação. E assim foi criado o Instituto, como uma entidade</p><p>capaz de oferecer serviços educacionais em nível superior.</p><p>O Instituto tem como objetivo formar cidadão nas diferentes áreas de</p><p>conhecimento, aptos para a inserção em diversos setores profissionais e para a</p><p>participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e assim, colaborar na sua</p><p>formação continuada. Também promover a divulgação de conhecimentos</p><p>científicos, técnicos e culturais, que constituem patrimônio da humanidade,</p><p>transmitindo e propagando os saberes através do ensino, utilizando-se de</p><p>publicações e/ou outras normas de comunicação.</p><p>Tem como missão oferecer qualidade de ensino, conhecimento e cultura, de</p><p>forma confiável e eficiente, para que o aluno tenha oportunidade de construir uma</p><p>base profissional e ética, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no</p><p>atendimento e valor do serviço oferecido. E dessa forma, conquistar o espaço de</p><p>uma das instituições modelo no país na oferta de cursos de qualidade.</p><p>5</p><p>Faculdade de Minas</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>“No Brasil, as queimaduras representam um agravo significativo à saúde pública. Algumas</p><p>pesquisas apontam que, entre os casos de queimaduras notificados no País, a maior parte ocorre</p><p>nas residências das vítimas e quase a metade das ocorrências envolve a participação de crianças.</p><p>Os idosos também compreendem um grupo de risco alto para queimaduras devido à sua menor</p><p>capacidade de reação e às limitações físicas peculiares à sua idade avançada”. (Ministério da Saúde,</p><p>2012)</p><p>Figura: Criança próxima a uma panela quente. Fonte: http://www.blog.saude.gov.br</p><p>As queimaduras são consideradas, um importante problema de saúde</p><p>pública, pois além dos problemas físicos, capazes de levar o paciente a óbito, elas</p><p>ocasionam danos de ordem psicológica e social.</p><p>Entende-se por queimaduras, lesões dos tecidos orgânicos produzidas por</p><p>trauma de origem térmica e por várias outras etiologias como radiações, química e</p><p>congeladuras. O que vai influenciar na gravidade do ferimento é a profundidade da</p><p>queimadura, ou seja, o número de camadas da pele e do tecido subjacente, ou</p><p>outras estruturas abaixo da pele, que foram atingidos.</p><p>6</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Avalia-se que no Brasil acontecem em torno de 1.000.000 de incidentes por</p><p>queimaduras ao ano, sendo que 100.000 pacientes buscaram atendimento</p><p>hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irão a óbito direta ou indiretamente</p><p>em função de suas lesões.</p><p>A queimadura é o ambiente ideal para a instauração de uma infecção, como</p><p>consequência do cometimento da pele, que é o órgão primordial para a defesa do</p><p>organismo da entrada de germes. A infecção associa-se com diversos fatores de</p><p>risco, principalmente relacionados com o agente infeccioso em si, como a sua</p><p>capacidade de replicação, virulência e resistência às barreiras de defesa naturais ou</p><p>mesmo às terapias antimicrobianas, assim como a fatores relacionados com o</p><p>hóspede em decorrência da sua idade, extensão e profundidade da queimadura,</p><p>estado nutricional e doenças associadas, entre outros.</p><p>O paciente grande queimado é mais suscetível a infecções, em decorrência</p><p>de imunossupressão e perda de cobertura cutânea. Além disso, as internações</p><p>prolongadas associadas às medidas invasivas, como ventilação mecânica,</p><p>cateterização vascular e vesical, expõem ainda mais esses pacientes a infecções</p><p>nosocomiais.</p><p>Os avanços da saúde no tratamento de queimados têm melhorado a</p><p>qualidade de vida das vítimas de queimaduras, mas as complicações infecciosas</p><p>continuam sendo um obstáculo a ser superado. A infecção é uma das mais</p><p>frequentes e graves complicações no paciente queimado.</p><p>7</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Figura: Paciente recebendo assistência médica. Foto: Renato Lopes - Dircom</p><p>ETIOLOGIA DAS QUEIMADURAS</p><p>Queimaduras Térmicas</p><p>São causadas por exposição ou contato com chamas, líquidos, semilíquidos</p><p>e semi-sólidos quentes.</p><p>Exemplo: explosão em acidentes de automóveis, lesões por substâncias</p><p>escaldantes, roupas em chamas e combustão de depósitos de líquidos inflamáveis.</p><p>Frio – Congelamento: As queimaduras por frio são raríssimas em nosso</p><p>país, sendo verificadas algumas de origem profissional.</p><p>Calor – Líquidos aquecidos: O calor é o grande responsável pela elevação</p><p>do índice das queimaduras.</p><p>Nos líquidos aquecidos encontramos a maior</p><p>parte dos acidentes, principalmente no grupo infantil,</p><p>provocado por sopas quentes, chás, água fervente,</p><p>café, radiador de carro,</p><p>equipe envolvida com o tratamento do paciente.</p><p>O enfermeiro e sua equipe administram a alimentação e hidratação do</p><p>queimado, muitas vezes totalmente dependente e imobilizado devido a</p><p>queimaduras extensas e profundas. É muito importante a orientação que o</p><p>enfermeiro dá a sua equipe quanto aos fatores que facilitam a aceitação da dieta,</p><p>tais como: ausência de dor no momento da alimentação (se necessário,</p><p>administrar com antecedência os analgésicos prescritos); ausência de odor</p><p>desagradável no ambiente (evitar trocas de curativos e de roupa de cama de</p><p>outros pacientes da enfermaria no mesmo momento); posicionamento adequado</p><p>do leito e do paciente; disponibilidade da pessoa que alimenta; aspecto e</p><p>temperatura do alimento etc. Cabe ao enfermeiro o controle e aceitação da dieta</p><p>em cada período, por ser comum a anorexia no queimado. Quando esta ocorrer,</p><p>levar o fato para discussão em grupo multiprofissional, podendo parte do problema</p><p>ser transferido para a família, desde que esta aceite e tenha condições de</p><p>aquisição, disponibilidade de tempo para preparar, transportar e administrar o</p><p>alimento adequado. Outra conduta que a equipe poderá adotar é a</p><p>complementação da dieta via oral, por sonda gástrica ou, mais apropriadamente,</p><p>58</p><p>Faculdade de Minas</p><p>por sonda enteral, desde que o aparelho digestivo do paciente não ofereça</p><p>nenhuma contra-indicação, como úlcera de Curling, diarréias, vômitos e outros.</p><p>O queimado que recebe nutrição enteral deverá ser monitorizado pela</p><p>enfermagem.</p><p>O processo começa com a introdução de uma sonda tipo Dobbhoff por via</p><p>transnasal para o estômago, onde permanece até ser transportada para o</p><p>duodeno, sob ação do peristaltismo gastrintestinal. Em pacientes conscientes e</p><p>que cooperam, como é o caso de quase todos os queimados, a inserção do cateter</p><p>é um procedimento simples, dispensando o uso de mandril. Em torno de 8 a 24</p><p>horas deve-se fazer uma radiografia abdominal para observar o posicionamento do</p><p>cateter (duodeno), podendo ser feita à fixação definitiva.</p><p>Se a sonda permanecer no estômago, não atingindo o intestino delgado, a</p><p>dieta deverá ser preparada e administrada como gástrica e não como enteral.</p><p>A vantagem da alimentação por sonda enteral sobre a sonda nasogástrica,</p><p>entre outras, é que não existe o risco de regurgitação do conteúdo gástrico, com</p><p>possível aspiração pulmonar.</p><p>A ficha de monitorização dos cuidados de enfermagem com o paciente em</p><p>uso de nutrição enteral deverão registrar os seguintes dados:</p><p>✓ Identificação do paciente</p><p>✓ Registro das características do paciente, tipo e número da sonda, data da</p><p>introdução, peso normal, altura, punho etc;</p><p>✓ Administração da dieta: devem ser anotados característicos volumes</p><p>prescritos e administrado, visando identificar alterações na aceitação e problemas</p><p>de infusão da dieta. Cuidados devem ser mantidos para evitar obstrução da sonda</p><p>e aplicar a infusão no tempo correto. Quando forem administrados outros</p><p>nutrientes deverão ser registrados volumes e soluções infundidos;</p><p>✓ Complicações com a sonda – são registrados posicionamento inadequado,</p><p>obstrução e saídas acidentais;</p><p>59</p><p>Faculdade de Minas</p><p>✓ Reações do paciente: sede, fome, anorexia e complicações</p><p>gastrintestinais são reações que indicam não só o nível de tolerância da dieta,</p><p>como são parâmetros para alterações da mesma;</p><p>✓ Eliminações: volume urinário, número e aspecto das fezes eliminadas,</p><p>este é um índice relevante na observação da tolerância à dieta. Através destas</p><p>eliminações, é possível avaliar o balanço nitrogenado indispensável para adequar</p><p>a oferta calórica;</p><p>✓ Atividade física: é registrado o número de sessões de fisioterapia e</p><p>exercício físico;</p><p>✓ Medidas antropométricas: são registrados peso, altura, circunferência do</p><p>braço e punho, prega do tríceps e prega subescapular duas vezes por semana.</p><p>Estes dados são indispensáveis e deverão ser acrescidos de exames laboratoriais</p><p>(albumina sérica, transferrina sérica e linfócitos), que permitem determinara</p><p>inicialmente o grau de desnutrição e necessidade protéica. São constantemente</p><p>reavaliados, através do acompanhamento e evolução do estado nutricional do</p><p>paciente.</p><p>Na administração da dieta enteral alguns cuidados devem ser</p><p>observados, como sejam:</p><p>✓ Orientar o paciente sobre o tratamento;</p><p>✓ Manter o paciente em decúbito elevado (Fowler entre 30 a 45.º);</p><p>✓ Anotar a quantidade exata administrada (em ml) nos horários</p><p>padronizados;</p><p>✓ Aspirar à sonda com seringa de 50 ml antes de ligar a dieta. Se a saída do</p><p>conteúdo for superior a 150 ml, fazer pausa alimentar de 2 horas e anotar;</p><p>✓ Injetar soro glicosado a 5% pela sonda, quando a dieta não estiver ligada</p><p>(durante a pausa), ou de acordo com a prescrição médica;</p><p>✓ Controlar o gotejamento, para evitar administração em ml/hs superior a</p><p>60</p><p>Faculdade de Minas</p><p>quantidade prescrita;</p><p>✓ Anotar quantidade de alimentação aceita por via oral;</p><p>✓ Anotar sempre que ocorrer vômito (volume e aspecto). Neste caso, deve-se</p><p>interromper a dieta e manter a sonda aberta;</p><p>✓ Anotar sempre que houver regurgitação;</p><p>✓ Anotar o número e aspecto das evacuações;</p><p>✓ Anotar o número de vezes de obstrução das sondas, caso isto ocorra;</p><p>✓ Anotar a saída da sonda (quando acidental ou provocada);</p><p>✓ Pesar o paciente pela manhã em jejum. Anotar (maca-balança);</p><p>✓ Anotar a diurese de 24 horas. O balanço deverá ser fechado às 6:00 horas.</p><p>Observar requisição de exames de laboratório;</p><p>✓ Fazer e registrar glicosúria a cada 4 horas;</p><p>✓ Não esquecer a dieta, para não deteriorar;</p><p>Em grandes queimados, após reavaliação do estado nutricional, poderá ser</p><p>instituída paralelamente a nutrição parenteral, que exige da enfermagem cuidados</p><p>redobrados. O controle é feito através da ficha de monitorização de cuidados de</p><p>enfermagem, onde deverão constar vários detalhes a respeito do paciente.</p><p>Suporte nutricional</p><p>É um aspecto muito importante no tratamento do queimado. O aumento do</p><p>gasto energético do queimado excede o de qualquer outro tipo de trauma.</p><p>O suporte nutricional deve ser iniciado de preferência até 4 horas após o</p><p>trauma e deve-se utilizar o trato gastrintestinal sempre que possível, por via oral,</p><p>sonda gástrica ou a combinação de ambas.</p><p>61</p><p>Faculdade de Minas</p><p>✓ Sempre que necessário deve-se associar a Nutrição Parenteral</p><p>Prolongada, pois as necessidades protéicas calórica são grandes.</p><p>ROMPIMENTO DE FLICTENAS</p><p>Argumentos para manutenção das bolhas:</p><p>O conteúdo das bolhas é semelhante ao plasma e é reabsorvido quando</p><p>estas estão integras, evitando maior espoliação.</p><p>· A ressecção precoce expõe a área que fica sujeita à contaminação e</p><p>proliferação de bactérias.</p><p>Argumentos para remoção das bolhas:</p><p>· As bolhas podem romper-se sob o curativo transformando-se em meio de</p><p>cultura com secreção purulenta.</p><p>· As quantidades de líquido que é reabsorvido das bolhas não são tão</p><p>significativas, assim sua drenagem também não vai alterar o cálculo de reposição.</p><p>· Há dificuldade de reabsorção quando o líquido se coagula no interior das</p><p>bolhas.</p><p>ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE</p><p>QUEIMADO (CASOS)</p><p>O paciente queimado apresenta troca gasosa prejudicada, podendo estar</p><p>relacionada com dano alveolar e obstrução das vias aéreas.</p><p>Cuidados:</p><p>62</p><p>Faculdade de Minas</p><p>• Manter via aérea permeável</p><p>• Avaliar padrão respiratório e presença de respiração ruidosa</p><p>• Administrar oxigênio umidificado</p><p>• Observar presença de escarro carbonáceo, rouquidão, dispnéia, tosse,</p><p>pelo nasal chamuscado (ocorrem com as lesões por inalação).</p><p>• Observar edema de vias aéreas</p><p>superiores</p><p>O paciente apresenta déficit de volume circulante, diminuição do débito</p><p>cardíaco e alteração da perfusão periférica.</p><p>Cuidados:</p><p>• Manter reposição volêmica adequada</p><p>• Peso diário e balanço hídrico</p><p>• Reposição de volume conforme prescrição médica: a reposição</p><p>endovenosa nas primeiras 24 horas deve ser rigorosa</p><p>• Evitar líquidos via oral nas primeiras 24 horas</p><p>A resposta sistêmica às queimaduras envolve: diminuição do retorno venoso,</p><p>troca gasosa prejudicada e diminuição de perfusão tecidual em vários órgãos.</p><p>Cuidados:</p><p>· Monitorizar sinais vitais, ritmo cardíaco, nível de consciência, padrão</p><p>respiratório e perfusão periférica.</p><p>· Verificar pulso periférico</p><p>63</p><p>Faculdade de Minas</p><p>As queimaduras circunferências apresentam edema que dificulta a circulação</p><p>local</p><p>Cuidados:</p><p>· Avaliar queimaduras circunferências (membros e tórax)</p><p>· Verificar pulso distal do membro</p><p>O paciente pode apresentar choque hipovolêmico</p><p>Cuidados:</p><p>· Estar atento aos sinais de</p><p>insuficiência renal</p><p>· Passagem de sonda vesical de</p><p>demora, com controle rigoroso de</p><p>diurese (mínimo de 30 ml/h).</p><p>· Observar presença de oligúria e</p><p>anúria</p><p>O paciente queimado apresenta</p><p>quadro de hipotermia devido à perda imensurável de líquido pela pele.</p><p>Cuidados:</p><p>• Manter paciente aquecido, área corpórea protegida, para evitar perda de</p><p>líquido e de calor. Sugere-se utilização de plástico estéril sobre a área</p><p>queimada para facilitar retenção de líquido e calor.</p><p>Evita-se utilização de compressas úmidas para evitar hipotermia</p><p>Outros cuidados:</p><p>64</p><p>Faculdade de Minas</p><p>• Manter ambiente asséptico</p><p>• Colocar arco de proteção</p><p>• Glicemia capilar se o cliente estiver recebendo NPP</p><p>• Observar sinais de íleo paralítico</p><p>• Estar atento a sinais de: agitação e diminuição do nível de consciência</p><p>(choque hipovolêmico)</p><p>Fonte: 7segundos.com.br</p><p>TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO</p><p>Queimadura de Primeiro Grau : Analgesia via oral ou intramuscular e</p><p>hidratação local com compressas úmidas.</p><p>Queimadura de Segundo Grau: Além da analgesia e hidratação local</p><p>também é necessária limpeza do local, debridamento de bolhas (bolhas íntegras</p><p>não precisam ser debridadas) e confecção de curativos. O curativo pode ser</p><p>realizado com gazes vaselinadas (para não aderir à lesão) e gazes secas,</p><p>chumaço de algodão e ataduras. Nos membros o curativo deve ser oclusivo e</p><p>deve-se evitar oclusão em orelhas e períneo. A troca do curativo deve ser feita a</p><p>cada 2 ou 3 dias até que se atinja a cicatrização entre 8 e 10 dias. O paciente deve</p><p>ser mantido em repouso e com o membro elevado.</p><p>Queimadura de Terceiro Grau : O paciente deve ser encaminhado a um</p><p>centro especializado no atendimento a queimados.</p><p>65</p><p>Faculdade de Minas</p><p>ATENDIMENTO NO CENTRO DE QUEIMADOS</p><p>No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados</p><p>iniciais, o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos:</p><p>Escarectomia</p><p>De acordo com o período evolutivo da queimadura, a ressecção do</p><p>tecido desvitalizado poderá ser feita em três períodos: escarectomia imediata,</p><p>precoce e tardia.</p><p>Escarectomia imediata: de uso limitado, indicada nas queimaduras de 3.º</p><p>grau pouco extensas, que não sejam de etiologia química ou elétrica. É realizada no</p><p>ato de admissão do paciente, resolvendo imediatamente o problema de tecido</p><p>desvitalizado e todos subseqüentes. Para utilização deste método é necessário que</p><p>a instituição ofereça alguns recursos, como banco de sangue, com disponibilidade</p><p>de diversos grupos sanguíneos e fatores RH; banco de pele, para curativos</p><p>66</p><p>Faculdade de Minas</p><p>biológicos; equipe cirúrgica disponível, bem como salas cirúrgicas equipadas. É</p><p>importante que o paciente esteja em boas condições físicas.</p><p>Escarectomia precoce: geralmente executada entre os 10.º e 14.º dia pós-</p><p>queimadura, período em que os tecidos desvitalizados começam a ser diferenciado</p><p>dos viáveis por se delimitarem e soltarem. A vantagem sobre o método anterior é</p><p>justamente o conhecimento evidente do tecido necrosado, poupando o viável. A sua</p><p>indicação está restrita às condições de cada paciente, devendo ser observados a</p><p>profundidade e extensão da queimadura, bem como o estado geral do paciente e</p><p>disponibilidade de recursos na clínica, como banco de pele e outros.</p><p>Escarectomia tardia: é indicada para os grandes queimados e casos de</p><p>necrose acentuada. Pode ser feita com anestesia geral ou não durante as trocas de</p><p>curativos, independente da modalidade dos mesmos. A escarectomia é feita através</p><p>da ressecção parcial do tecido necrosado na medida em que se vão soltando. O</p><p>sangramento é inexpressivo e a dor pode ser suportável. A desvantagem do método</p><p>está em favorecer a proliferação dos microrganismos, devido ao longo período de</p><p>exposição da lesão, aumentando a desvitalização do tecido e possibilitando infecção</p><p>invasiva, como sepse e outras. O método exige hospitalização prolongada, maior</p><p>número de troca de curativos, retardo da enxertia de pele e demora do tratamento,</p><p>favorecendo o aparecimento de seqüelas funcionais e estéticas.</p><p>Os cuidados de enfermagem imediatos no pós-curativo com anestesia geral</p><p>dizem respeito aos controles dos sinais vitais e PVC, se for o caso; aspiração de</p><p>secreções orofaríngea, se necessário; proteção e/ou restrição no leito para evitar</p><p>quedas; infusão das soluções cristalóides e colóides; posicionamento adequado no</p><p>leito, evitando seqüelas; observação constante da área ressecada, controlando</p><p>hemorragias que são freqüentes devido às lesões de vasos no ato cirúrgico. Em</p><p>geral, um enfaixamento compressivo da área sangrante resolve o problema, não</p><p>sendo necessário desfazer o curativo oclusivo para sutura.</p><p>O paciente deve ser hidratado e alimentado por via oral logo que</p><p>desapareçam os sintomas de desconforto da anestesia geral.</p><p>67</p><p>Faculdade de Minas</p><p>O alívio das queixas dolorosas deve ser feito com a administração de</p><p>analgésicos. Não deve ser esquecidos o apoio psicológico e a recreação do</p><p>paciente.</p><p>Fasciotomia: Procedimento realizado na</p><p>emergência por cirurgião experiente, indicado</p><p>quando se suspeita de síndrome de</p><p>compartimento no antebraço ou perna,</p><p>geralmente em lesões decorrentes da passagem</p><p>de corrente de alta voltagem.</p><p>Broncoscopia : Indicada quando se</p><p>suspeita de lesão por inalação, geralmente</p><p>resultado de acidentes em que a vítima ficou em</p><p>local fechado, podendo ter sido exposta à</p><p>fumaça ou em pacientes com queimaduras de</p><p>face.</p><p>Desbridamento cirúrgico : Indicado praticamente em todos os casos de</p><p>queimaduras de terceiro grau.</p><p>É considerado o método ideal por</p><p>resolver em um só ato cirúrgico a eliminação da</p><p>necrose. A desvantagem do método está em</p><p>transformar uma área mista, isto é, onde há</p><p>queimadura de 2.º e 3.º graus, em queimadura</p><p>profunda, pela ressecção também de ilhotas do</p><p>derma capazes de epitelizar espontaneamente.</p><p>68</p><p>Faculdade de Minas</p><p>A ressecção do tecido necrosado é feita com tesoura e</p><p>bisturi. O curativo é traumatizante, agressivo, produzindo</p><p>hemorragias que poderão ser sustadas com compressas</p><p>embebidas com soro fisiológico frio, suturas de vasos de maior</p><p>calibre e compressões locais. Normalmente é necessário fazer</p><p>transfusão de sangue na sala cirúrgica ou, posteriormente, no</p><p>pós-operatório imediato, já na enfermaria.</p><p>A troca do próximo curativo obedece às necessidades de cada paciente. Em</p><p>geral acontece em torno de 2 a 3 dias após, podendo repetir-se ou não a anestesia</p><p>geral.</p><p>Enxertia : O sucesso de uma enxertia de pele depende muito da qualidade</p><p>da assistência de enfermagem no pré, trans e pós-operatório. Esta assistência será</p><p>tanto mais eficiente na medida em que os membros da equipe estiverem mais bem</p><p>preparados para prestar assistência qualificada e específica a cada paciente nas</p><p>diversas fases do tratamento. O enfermeiro, como líder da equipe, deve manter</p><p>treinamento constante, formal e informal, qualificando estes profissionais em</p><p>sua área de ação. A enxertia de pele consiste no transplante de um fragmento de</p><p>pele, isto é, separação deste tecido de revestimento do seu local de origem, para</p><p>colocação e reintegração em outra parte do organismo. Pode ser chamado de</p><p>transplante livre de pele.</p><p>A indicação para enxertia de pele obedece a 3 fatores fundamentais:</p><p>profundidade, extensão e localização da queimadura. A profundidade é o fator mais</p><p>decisivo na indicação para enxertia. Como já foi mencionado em capítulos</p><p>anteriores, toda queimadura de 3.º grau necessita de enxertia de pele para a</p><p>cicatrização. Porém, queimaduras profundas, mas pouco extensas, cicatrizam</p><p>espontaneamente através de crescimento celular das bordas da lesão para o centro.</p><p>Apresentam, como fator indesejável, seqüelas de retração que podem interferir no</p><p>quadro estético e criar problemas funcionais, dependendo da localização, como</p><p>proximidade de articulações, pálpebras, dorso das mãos, etc.</p><p>A enxertia de pele também está indicada nas queimaduras de 2.º grau</p><p>profundas, quando localizadas em regiões onde a pele é fina, móvel e elástica,</p><p>69</p><p>Faculdade de Minas</p><p>como nas áreas acima citadas. A cicatrização espontânea, nessas áreas, pode</p><p>apresentar retração com alteração funcional e estética.</p><p>A enxertia de pele se torna obrigatória em toda queimadura de 3.º grau</p><p>extensa, devido à destruição total do epitélio germinativo, tornando impossível a</p><p>cicatrização.</p><p>Classificação dos Enxertos</p><p>Podemos classificar os enxertos de pele em vários grupos, de acordo com</p><p>características como:</p><p>✓ Quanto à origem;</p><p>✓ Quanto à espessura;</p><p>✓ Quanto à forma;</p><p>✓ Quanto ao destino.</p><p>Quanto à origem : No seu devido tempo, a cobertura da área cruenta</p><p>poderá ser efetuada através de três tipos de enxerto: autógenos, homogêneos e</p><p>heterogêneos.</p><p>Autógenos ou auto-enxerto: assim chamados quando o enxerto é</p><p>transplantado para o mesmo indivíduo. É o mais usado e o único definitivo, por não</p><p>apresentar problemas de rejeição.</p><p>Uma das dificuldades da aplicação do auto-enxerto nos grandes queimados é</p><p>a escassez de área doadora; mesmo assim, alguns recursos são tentados, como o</p><p>reaproveitamento da área doadora em torno de 12 a 16 dias após a retirada da</p><p>pele (em enxertos finos ou intermediários). Outra forma é o uso do enxerto em</p><p>malha, que permite cobrir uma área três vezes maior do que a área doadora.</p><p>O avanço tecnológico vem favorecendo os cientistas que continuam</p><p>pesquisas nesta área. Os meios de comunicação têm divulgado progressos, com a</p><p>pesquisa sobre a reprodução de pele no laboratório para uso em quinze dias. Após</p><p>diversos processos de tratamento laboratorial, a célula do tecido epitelial está</p><p>70</p><p>Faculdade de Minas</p><p>pronta, em 15 dias, para uso em lâminas de 3x8 cm. A grande vantagem do</p><p>processo é a reprodução ilimitada destas lâminas, resolvendo o problema das</p><p>grandes áreas queimadas em receber enxerto.</p><p>Homogêneos ou homoenxertos: é o enxerto realizado entre seres vivos da</p><p>mesma espécie (homem para homem).</p><p>O homoenxerto é considerado um curativo biológico. O método apresenta</p><p>várias vantagens; entre elas, protege a área cruenta e impede a perda de líquidos,</p><p>eletrólitos e proteínas. Com isto, a sobrevida do grande queimado pode ser</p><p>aumentada. Previne e combate à infecção de superfície, melhora o quadro febril e</p><p>da dor. A principal vantagem está em estimular a cicatrização das queimaduras</p><p>superficiais, permitindo uma rápida cicatrização e a formação de um tecido de</p><p>granulação ideal que favorece a integração do futuro auto-enxerto nas</p><p>queimaduras de 3.º grau, garantindo o sucesso da enxertia definitiva.</p><p>As fontes para obtenção dos homoenxertos são os cadáveres (difícil</p><p>obtenção por questões jurídicas e familiares), os segmentos de tecidos retirados</p><p>em cirurgias convencionais, como dermolipectomias abdominais, plásticas de</p><p>mama e doações de familiares. O uso da membrana amniótica é tema de trabalhos</p><p>de pesquisa de alguns colegas. Depois de descoberta de que as células de</p><p>Langerhans presentes na pele são responsáveis pelo desencadeamento do</p><p>processo de rejeição, está tornando definitivo o enxerto homogêneo. Após</p><p>tratamento laboratorial, estas células são destruídas, tornando possível o</p><p>transplante de pele mesmo entre pessoas totalmente incompatíveis. O</p><p>aperfeiçoamento deste trabalho promete para o futuro um melhor prognóstico para</p><p>os grandes queimados.</p><p>Heterogêneos ou Heteroenxertos: quando o enxerto é transplantado para</p><p>um outro ser vivo de espécie diferente. Este tipo de enxerto pode também ser</p><p>chamado de curativo biológico.</p><p>As principais fontes para obtenção dos heteroenxertos são o cão e o porco.</p><p>Trabalhos mostram que antigamente o uso da pele do cão mostrou menos</p><p>vantagem que o uso da pele do porco. A pele de porco pode ser encontrada em</p><p>três formas: fresca, liofilizada e congelada.</p><p>71</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Quando a opção for pele fresca é necessária à observação da mesma</p><p>durante 24 a 48 horas para garantia da ausência de contaminação.</p><p>A pele liofilizada é desprovida de algumas das propriedades encontradas na</p><p>pele fresca. Para usá-la, deve-se imergi-la em soro fisiológico durante 15 a 30</p><p>minutos. É usada como curativo biológico. No entanto, não estimula a</p><p>neoformação vascular na área receptora e é eliminada espontaneamente em torno</p><p>de quatro a cinco dias após aplicação.</p><p>A pele de porco congelada é um lançamento mais recente. Antes do uso, é</p><p>necessário o descongelamento com auxílio de soro fisiológico durante 1 a 2</p><p>minutos.</p><p>Como já foi mencionados anteriormente, estes tipos de enxerto funcionam</p><p>apenas como curativo, apresentando algumas vantagens sobre os curativos</p><p>comuns, quais sejam:</p><p>✓ Melhora metabólica do grande queimado pela diminuição da perda de</p><p>líquidos através da evaporação, e de proteínas pela drenagem;</p><p>✓ Diminuição da dor, permitindo a movimentação;</p><p>✓ Favorece o acompanhamento constante da evolução local por não ser</p><p>necessária à oclusão com bandagens;</p><p>✓ Proteção da área lesada contra contaminação e outros.</p><p>Paralelo a este tipo de tratamento local, chamado de pré-enxertia, existem os</p><p>substitutos sintéticos da pele humana, que têm finalidade semelhante à dos</p><p>enxertos homogêneos e heterogêneos. Muito se tem pesquisado a respeito.</p><p>Quanto à espessura : Em relação à espessura, os enxertos podem ser</p><p>classificados em enxertos finos, intermediários e espessos.</p><p>Enxertos finos: são aqueles que contém aproximadamente partes iguais de</p><p>epiderme e derme. Apresentam como vantagem a epitelização precoce da área</p><p>doadora e retorno das características normais da pele, como a coloração,</p><p>elasticidade e outras. Possibilitam também a reutilização da área doadora num</p><p>72</p><p>Faculdade de Minas</p><p>período mais curto de tempo, sendo, portanto, indicados nos grandes queimados.</p><p>No entanto, a área receptora apresenta problemas referentes à estética e à</p><p>funcionalidade, devido à menor elasticidade, que está relacionada com a</p><p>espessura da lâmina enxertada.</p><p>Enxertos intermediários: assim chamados quando possuem epiderme e um</p><p>terço de espessura de derme. A reintegração na área receptora se dá com</p><p>facilidade e permite boa resistência à área enxertada, após a reintegração.</p><p>O</p><p>aspecto estético e funcional final é bom. Quanto à área doadora, a nova pele</p><p>apresenta características quase idênticas à anterior. É um dos enxertos mais</p><p>usados no tratamento dos queimados.</p><p>Enxertos espessos: possuem a epiderme de dois terços da espessura da</p><p>derme. A reintegração é dificultada quando há presença de infecção na receptora.</p><p>A cicatrização da doadora também se torna mais demorada predispondo à</p><p>infecção. Com a ocorrência de infecção, esta área poderá ser transformada em</p><p>lesão de 3.º grau, necessitando também de enxerto para sua epitelização.</p><p>Existe ainda o enxerto total de pele, onde é retirada a pele com todos os seus</p><p>elementos (epiderme e derme), deixando a doadora somente com o tecido</p><p>subcutâneo (método não utilizado no tratamento do queimado).</p><p>Quanto à forma : Quanto à forma, os enxertos podem ser classificados em</p><p>puntiforme, estampilhas, laminares e em malhas.</p><p>Enxertos puntiformes: de uso raro, devido aos resultados estéticos e</p><p>funcionais indesejáveis, tanto na área receptora como na doadora. Consiste na</p><p>retirada de pequenas áreas puntiformes de pele total e na colocação destas na</p><p>receptora. Demanda tempo e paciência do especialista. Foram os primeiros</p><p>enxertos a serem utilizados no revestimento de área cruenta.</p><p>73</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Enxertos em estampilhas ou selos: consiste em pequenos retalhos de pele</p><p>em forma de selos, com espessura média e fina, que são colocados sobre a área</p><p>receptora. Como desvantagem aponta-se a estética, devido à retração interinsular.</p><p>É indicado nas receptoras com presença de secreções. Os enxertos em pequenas</p><p>lâminas facilitam a drenagem e favorecem a reintegração. A outra indicação é em</p><p>casos de deficiência de área doadora em grandes queimados. A utilização destes</p><p>selos, constituindo ilhas de pele, permite o crescimento centrífugo da pele sobre a</p><p>área cruenta, cobrindo maior área em menor tempo. No entanto, o aspecto estético</p><p>deixa a desejar.</p><p>Enxertos em lâmina: são tiras de pele medindo, em média, vinte</p><p>centímetros. São colocadas uma justaposta à outra cobrindo áreas extensas,</p><p>resultando num melhor aspecto estético e funcional, garantindo a cura em menor</p><p>tempo. É indicado para revestimento de face, pescoço etc. Exige maior habilidade</p><p>técnica do especialista para a retirada das lâminas.</p><p>Enxerto em malha, reticulares ou Mesh Graft: são usados para revestir</p><p>grandes queimados com déficit de área doadora. Estas lâminas de pele</p><p>apresentam soluções de continuidade semelhantes à rede. Após a invenção do</p><p>aparelho de Tanner e Vaderpret, foram utilizados para transformar lâminas de pele</p><p>em rede, aumentando assim três vezes seu tamanho normal, permitindo o</p><p>revestimento de maior área queimada. As outras vantagens são: melhor adaptação</p><p>à área receptora; favorecer a drenagem de secreções através de suas malhas,</p><p>ajudando na integração do enxerto; diminuir o tempo e o número de cirurgias a que</p><p>o queimado estaria exposto. Como desvantagem cita-se o aspecto estético em</p><p>locais visíveis e funcionais nas articulações.</p><p>Quanto ao destino: Os enxertos quanto ao destino podem ser classificados</p><p>em definitivos ou provisórios. Os enxertos autógenos geralmente são definitivos:</p><p>os homogêneos e heterogêneos são provisórios e chamados de curativos</p><p>74</p><p>Faculdade de Minas</p><p>biológicos por melhorarem as condições da área receptora e favorecem a</p><p>reintegração do enxerto definitivo.</p><p>Instrumentos utilizados na retirada de pele para enxerto</p><p>Faca de Blair-Brown: o primeiro aparelho</p><p>criado por Blair com a finalidade de retirar a pele</p><p>para enxerto. Para a obtenção do enxerto na</p><p>espessura desejada, bastava inclinar mais ou</p><p>menos o ângulo da faca em relação à área doadora.</p><p>Posteriormente, este instrumento sofreu várias</p><p>modificações visando seu aperfeiçoamento. Hoje é</p><p>possível a graduação da espessura do enxerto a ser</p><p>obtido graduando os parafusos reguladores. É um</p><p>instrumento de fácil manejo que permite bons</p><p>resultados nas mãos do especialista.</p><p>Dermátomo manual ou Dermátomo de tambor ou Dermátomo de Padgett</p><p>Dermátomo cilíndrico criado por Padgett em 1939. Outros cientistas aperfeiçoaram</p><p>o invento dando maior precisão na graduação do mesmo. É mais versátil que a</p><p>faca de Blair. Em mãos hábeis é capaz de retirar até pele das regiões intercostais</p><p>e regiões curvas.</p><p>Dermátomo elétrico : Existem vários tipos de dermátomo elétrico a partir do</p><p>modelo de Brown, que levou o nome do inventor.</p><p>Este instrumental permite bons resultados mesmo</p><p>nas mãos de especialistas pouco experientes.</p><p>Possibilitam a obtenção de lâminas da extensão</p><p>da espessura do enxerto desejado e diminuem o</p><p>tempo operatório nos queimados. Hoje há modelos</p><p>que permitem a retirada de enxertos até da</p><p>mucosa, como o dermátomo elétrico de</p><p>75</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Castroviejo.</p><p>Além dos instrumentos de retirada de pele para enxerto, existe o aparelho de</p><p>Tanner- Vanderput, criado pelos autores que lhe deram o nome em 1963. É</p><p>utilizado no preparo da pele para enxertia. A função deste instrumental é expandir</p><p>a pele, transformando-a em uma malha que aumenta três vezes mais o seu</p><p>tamanho.</p><p>Conservação da pele para enxerto (banco de pele)</p><p>A pele homogênea, autógena ou heterogênea pode ser retirada e estocada,</p><p>para uso posterior, dentro de um período de tempo determinado pelas condições</p><p>da conservação.</p><p>O prolongamento da vitalidade de uma célula ou tecido pode ser obtido de</p><p>dois modos:</p><p>1. Garantindo-lhes um meio nutriente e proporcionando um modo de diluir e</p><p>neutralizar os produtos tóxicos de seu catabolismo;</p><p>2. reduzindo o seu metabolismo.</p><p>A maneira de alcançar estes objetivos é através do acondicionamento no frio.</p><p>Para tanto, faz-se necessário uma geladeira doméstica graduada na temperatura</p><p>de 4.ºC. O frio reduz o metabolismo celular, diminuindo o consumo de oxigênio e</p><p>nutrientes e, conseqüentemente, os resíduos tóxicos catabólicos.</p><p>Existem diversos estudos referentes ao tempo de estocagem da pele para</p><p>enxerto, de acordo com a temperatura adotada. Em geladeiras comuns, a 4o.C, a</p><p>pele abrange até 21 dias. Porém, sua vitalidade é maior até 7 dias após a retirada</p><p>da doadora.</p><p>O acondicionamento da pele para conservação em geladeira obedece à</p><p>técnica adotada em cada serviço. O procedimento consiste em esticar a pele</p><p>mantendo a face epidérmica sobre o morim, levemente vaselinada, cobrindo a face</p><p>dérmica com gaze embebida em soro fisiológico, associado a uma solução de</p><p>penicilina cristalina, dobrando ou envolvendo em seguida a pele delicadamente</p><p>sobre si mesma e guardando-a em recipientes estéreis, que deverão ser rotulados</p><p>76</p><p>Faculdade de Minas</p><p>com os dados do doador e a data da retirada da pele. A estocagem com antibiótico</p><p>visa à prevenção de infecção. A imersão de toda a pele na solução de soro</p><p>fisiológico não é aconselhável, devido à maceração.</p><p>Outros processos de conservação de pele poderão ser utilizados, como o de</p><p>refrigeração em meio nutriente, que tem por objetivo aumentar o tempo de</p><p>conservação da mesma. A solução salino-balanceada contém percentagem de</p><p>nutrientes semelhante ao do plasma, encarecendo o processo de conservação.</p><p>O congelamento é uma outra tentativa de conservação de pele por tempo</p><p>indefinido. A desvantagem é a utilização de uma substância de ação protetora</p><p>contra a formação de cristais que lesam as células por ação mecânica e</p><p>desequilíbrio iônico.</p><p>A liofilização da pele é um outro método também complexo para a estocagem</p><p>da pele. A pele sob este tratamento mantém as características físicas, mas não as</p><p>biológicas, servindo apenas como um curativo, sem vitalidade.</p><p>Existem pesquisas em andamento do assunto,</p><p>que poderão superar os</p><p>tradicionais métodos de conservação da pele.</p><p>Assistência de enfermagem ao paciente portador de enxerto de pele</p><p>A assistência de enfermagem ao paciente portador de enxerto de pele deve</p><p>ser abrangente e específica a cada paciente.</p><p>Nos tipos de enxertos homogêneos ou autógenos, a conduta adotada pelo</p><p>médico na enxertia varia em cada caso de profissional para profissional, podendo</p><p>ser oclusivos com ou sem suturas, expostos, colocados na sala de cirurgia, ou no</p><p>leito, após posicionamento adequado do paciente.</p><p>Não se deve esquecer o preparo do leito para receber o paciente,</p><p>observando a colocação de campos estéreis, arcos de proteção para lençóis e</p><p>cobertores e coxins para posicionamento e/ou curativos de decúbito, se indicado.</p><p>77</p><p>Faculdade de Minas</p><p>No pós-enxertia imediato, há diversas variáveis que interferem no</p><p>planejamento da assistência, como o tipo de anestesia adotado (geral, raqui,</p><p>local), personalidade e idade do paciente, assim como patologias preexistentes</p><p>(epilepsia, delirium-tremens, deficiência mental etc). Em geral, nos serviços de</p><p>tratamento do queimado, a sala de operação fica na própria clínica e os pacientes</p><p>vão direto da sala de operação para o quarto ou enfermaria de origem, não</p><p>passando pela sala de recuperação pós-anestésica, necessitando vigilância</p><p>constante até a total recuperação do nível de consciência.</p><p>A observação, entre outros cuidados, deve estar voltada para a área doadora</p><p>(sangramento), podendo estar exposta ou ocluída, e para a receptora, evitando</p><p>atrito no leito ou com o próprio corpo, caso em que pode deslocar e contaminar o</p><p>enxerto. Os demais cuidados no pós-operatório imediato são semelhantes aos de</p><p>qualquer cirurgia. Não havendo contra-indicação, o paciente deve ser alimentado</p><p>com dieta leve, logo após recupere a consciência, considerando a necessidade de</p><p>superalimentação devido aos inúmeros procedimentos a que será submetido. Os</p><p>pacientes com enxerto de face devem evitar a mastigação para não deslocar o</p><p>enxerto. A alimentação, de preferência, deve ser semilíquida e pastosa,</p><p>administrada por canudinhos e colher. A limpeza bucal e peribucal devem ser</p><p>feitas após cada refeição para prevenção de infecção.</p><p>A assistência no pós-operatório mediato visa o atendimento das</p><p>necessidades básicas.</p><p>O queimado é um paciente totalmente dependente da enfermagem. O</p><p>planejamento da assistência deve estar voltado para o posicionamento no leito,</p><p>que exige técnicas apropriadas, principalmente nos casos de enxerto da face</p><p>anterior do pescoço, axilas e períneo. A mudança de decúbito exige muita</p><p>criatividade, principalmente para os portadores de enxertos extensos.</p><p>Nos enxertos expostos, os cuidados locais já se iniciam no pós-imediato,</p><p>como a secagem do plasma, que drena para a pele íntegra, a perfuração com</p><p>agulhas ou tesouras das vesículas de plasma e sangue sob as lâminas de enxerto</p><p>e a pressão delicada do enxerto contra a receptora, nos locais em que o contato</p><p>está falho, permitindo uma justaposição total do enxerto no leito receptor.</p><p>78</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Posteriormente, se houver formação de secreção purulenta, esta deve ser</p><p>drenada sempre que necessário com o auxílio de pinças, gazes, tesouras e feito</p><p>limpeza com soro fisiológico. Nos curativos oclusivos, em geral, a troca dá-se no 4o</p><p>dia pós-enxerto. Alguns sinais e sintomas observados podem antecipar a troca,</p><p>entre eles: hipertermia, odor fétido, umidade, manchas externas, edemas,</p><p>garroteamento etc. A troca do curativo exige pessoal de enfermagem</p><p>especializado. Só assim será evitada uma série de agressões na incisão, como o</p><p>deslocamento do enxerto. Na troca do curativo simples, a última camada (rayon ou</p><p>morim) normalmente está aderida. Não deverá ser removida. No caso de</p><p>aderência parcial, a secreção poderá ser removida usando-se gazes cirúrgicas</p><p>secas (em forma de mata-borrão) e embebidas em soro fisiológico para limpeza</p><p>mais profunda. A conduta é direcionada a cada caso.</p><p>A troca de curativos tipo “curativo de Brown”, indicado para posicionar o</p><p>enxerto suturado usado em local móvel, favorece a completa justaposição à</p><p>receptora e exige ainda mais habilidade do profissional de enfermagem.</p><p>As trocas subseqüentes dos curativos de enxerto poderão ser em dias</p><p>alternados, ou de acordo com as condições de cada caso. Os curativos de áreas</p><p>doadoras expostas consistem na secagem de secreção sero-sanguinolenta que</p><p>drena através das malhas do rayon ou morim; estas gazes deverão ser mantidas</p><p>até a epitelização da área, o que, em geral, acontece em torno de 10o.dia. O</p><p>vaselinamento das gazes duas vezes ao dia facilita o deslocamento sem trauma</p><p>da área. Em áreas doadoras oclusivas, a troca do curativo pode se dar na mesma</p><p>época da receptora. Porém, a última camada do curativo nunca deve ser removida</p><p>antes da epitelização total, quando também deverá ser untada com vaselina</p><p>estéril.</p><p>79</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Enxertia de pele parcial Área Doadora Dermatomo de Blair</p><p>RETIRADA DE PELE ÁREA DOADORA</p><p>80</p><p>Faculdade de Minas</p><p>ÁREA ENXERTADA GAZE VASELINADA CURATIVO OCLUSIVO</p><p>Curativo biológico : No caso de feridas excisadas, quando não se dispõe de</p><p>pele autógena suficiente para a cobertura da ferida, ou em lesões de segundo grau</p><p>profundo, ou lesões que necessitem de cobertura temporária eficiente, pode-se</p><p>utilizar membranas biológicas.</p><p>Curativos sintéticos: Existe atualmente uma gama enorme de materiais</p><p>sintéticos que podem substituir a pele temporariamente.</p><p>Balneoterapia : Muito usada no passado, a indicação é rara atualmente.</p><p>Lipotimia: ocorre pela hipotensão arterial, provocada pela vasodilatação dos</p><p>vasos sanguíneos em contato com a solução morna e pela perda de líquidos sero-</p><p>sangüinolentos da queimadura.</p><p>Hemorragia Capilar: ocorre pela vasodilatação capilar e até de vasos mais</p><p>calibrosos, já danificados pela necrose ou por infecção de suas paredes.</p><p>Maceração da área queimada: acontece por excesso de banhos (quando</p><p>executados diariamente).</p><p>81</p><p>Faculdade de Minas</p><p>A prática da balneoterapia exige instalações apropriadas, equipamentos e</p><p>instrumental específico, bem como equipe de enfermagem treinada para a</p><p>realização de todo processo.</p><p>A sala de balneoterapia deve ser anexa à sala</p><p>de curativos, ou ter espaço suficiente para a</p><p>confecção dos mesmos (dimensões em torno de</p><p>14m²). Deve obedecer aos princípios de prevenção de</p><p>infecção quanto às paredes, tetos, pisos e janelas,</p><p>lembrando-se que deve oferecer resistência adequada</p><p>ao vapor d’água. A banheira deve estar instalada</p><p>cerca de 70 cm acima do piso, para facilitar o</p><p>transporte do paciente e toda a movimentação da</p><p>enfermagem, evitando problemas de coluna vertebral</p><p>na equipe de enfermagem. A banheira deve ser</p><p>graduada de 20 em 20 litros até 150 litros d’água, ter</p><p>torneiras de água quente e fria. Fazem parte do</p><p>material da sala: termômetros para medir a temperatura da água, balança, para</p><p>pesar o sal que será adicionado à água e tesoura de Lister para retirar curativo sujo.</p><p>O pessoal de enfermagem que executar a técnica deve estar paramentado</p><p>com gorro, máscara, avental e luvas estéreis. O local deve ter hamp revestido com</p><p>saco plástico para coleta do curativo sujo. É necessário secar o paciente com</p><p>campos estéreis após retirá-lo da banheira. A confecção de novo curativo obedece à</p><p>seqüência rotineira, com ou sem pomadas antimicrobianas.</p><p>Troca de curativo com banho de chuveiro: Desde que o paciente tenha</p><p>condições para sentar-se ou ficar em pé, está indicado</p><p>o curativo com indicação de</p><p>banho, não tendo este método às desvantagens da auto-infecção.</p><p>A instalação do ambiente é simples. Faz-se necessário um banheiro</p><p>espaçoso, que facilite a movimentação do paciente e do pessoal da enfermagem e</p><p>que tenha chuveirinho manual, co pressão suave de jato d’água. A porta deve ser</p><p>Figura:</p><p>https://www.alagoas24horas.com.br/6</p><p>29057/hge-adota-banho-analgesico-</p><p>para-pacientes-queimados/</p><p>82</p><p>Faculdade de Minas</p><p>ampla e suficiente para entrada de cadeiras simples e de cadeiras de rodas próprias</p><p>para banho. Devem fazer parte do material acessório: hamp forrado com saco</p><p>plástico, para coletar curativo sujo; local adequado para colocar tesoura de Lister;</p><p>sabão neutro; campos estéreis, para secar e proteger o paciente após o banho. O</p><p>membro da equipe de enfermagem que executar a técnica deve estar paramentado</p><p>com luvas, gorro, máscara e avental plástico longo sob o avental cirúrgico, para</p><p>proteger-se contra a água do chuveiro.</p><p>Na limpeza da área queimada e regiões circunvizinhas são usadas pinças e</p><p>compressas embebidas em sabão líquido neutro.</p><p>Ao término do banho, a pele sã é seca com campos estéreis e o paciente é</p><p>envolto em outro campo, sendo transportado para a sala de curativos, onde o</p><p>procedimento obedece à rotina de curativo com ou sem pomadas.</p><p>Curativos sob anestesia geral : É indicado para os pacientes com</p><p>sensibilidade acentuada à dor, para crianças, visando à prevenção de traumas</p><p>psíquicos, e ainda, pacientes com grandes áreas queimadas ou com abundante</p><p>tecido necrosado que não tenham contra-indicações de anestesia geral.</p><p>A enfermagem faz o preparo físico e psicológico do paciente com</p><p>antecedência. Este preparo consiste em orientar o paciente sobre o procedimento,</p><p>visando sua participação ativa. No aspecto físico, são feitos higiene corporal,</p><p>tricotomias, coleta de sangue para exames (prova cruzada, hematócrito, tempo de</p><p>sangramento e coagulação), peso, sinais vitais e jejum de 6 horas para crianças e 8</p><p>horas para adultos. O período de jejum deve ser o menor possível evitando a</p><p>espoliação do paciente que, já comprometido com a queimadura, ainda poderá</p><p>passar por várias anestesias e conseqüentes jejuns até a cura.</p><p>O curativo é realizado em sala cirúrgica, podendo ter várias finalidades que</p><p>vão desde a simples troca das gazes com limpeza superficial da área queimada,</p><p>quando na ausência de necrose, até a ressecção de necroses extensas e</p><p>profundas, objetivando apressar o momento da enxertia da pele. Evita-se, assim, a</p><p>83</p><p>Faculdade de Minas</p><p>espoliação protéico-calórica e hidroeletrolítica, bem como o declínio imunológico e a</p><p>invasão de microrganismos.</p><p>A remoção destas necroses ou escaras são chamadas cirurgicamente</p><p>de escarectomia. Existem três métodos usados para remoção destas crostas:</p><p>método químico; método enzimático e método cirúrgico.</p><p>Infecção no grande queimado</p><p>A infecção é um grande e difícil problema que a equipe de saúde enfrenta em</p><p>relação ao paciente grande queimado.</p><p>Com o avanço e progresso da tecnologia a mortalidade vem diminuindo dia a</p><p>dia, graças ao aperfeiçoamento dos métodos de tratamento, técnicas assépticas e</p><p>melhor preparo das equipes que tratam desses pacientes.</p><p>Apesar de todo avanço tecnológico ainda é grande o número de</p><p>complicações infecciosas, como broncopneumonia, infecção urinária, infecção por</p><p>cicatrização venosa, supurações de queimaduras e septicemias.</p><p>Todos os pacientes que sofrem queimaduras, com comprometimento de mais</p><p>de 20% da superfície corporal, colonizam um ou mais microrganismos. Quando o</p><p>número de microrganismos na lesão apresenta-se igual ou superior a 10 5 por</p><p>grama de tecido, o que é superior à capacidade de defesa antiinfecciosa local, a</p><p>colonização se transforma em infecção.</p><p>Apesar de todos os esforços empregados na assepsia, antissepsia e</p><p>antibioticoterapia, 35% dos pacientes adquirem infecção na primeira semana, 20%</p><p>na segunda semana e 7% dos pacientes na terceira e quarta semana, sendo que as</p><p>infecções das lesões dependem da extensão e profundidade das queimaduras.</p><p>84</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Alterações locais : A injúria térmica de que o paciente queimado é</p><p>acometido elimina as barreiras que impedem a invasão de microrganismos nos</p><p>tecidos epiteliais, reduzindo a circulação devido à necrose da derme e epiderme,</p><p>causando destruição e trombose da vascularização, favorecendo a multiplicação</p><p>dos agentes que colonizam a lesão.</p><p>Alterações da resposta antiinfecciosa : O estresse causado pela</p><p>queimadura, além das alterações metabólicas, leva o grande queimado a sofrer</p><p>depressão de seus mecanismos de defesas antiinfecciosas. Esta depressão se</p><p>deve fundamentalmente à queda das concentrações séricas das imunoglobulinas,</p><p>principalmente das Ig G. Considera-se esta queda de concentração um indício de</p><p>mau prognóstico.</p><p>Etiologia</p><p>Os patógenos infectantes e colonizadores das queimaduras são, na maioria,</p><p>os que habitam a pele, trato respiratório alto e intestino do paciente.</p><p>Trabalhos realizados na Clínica de Queimados e Cirurgia Reparadora do</p><p>Hospital Municipal, (PMSP), coincidentes com achados de literatura,</p><p>responsabilizam os Staphylococcus e Pseudomonas como os principais causadores</p><p>de infecções. Por sua vez as Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia Coli,</p><p>Providencia e Alcaligenes) têm sido representatividade entre os organismos</p><p>infectantes.</p><p>Os Streptococcus respondem por um número não desprezível de infecções,</p><p>sendo mais comuns às provocadas pelo tipo D (Streptococcus faecalis,</p><p>Streptococcus facium e Streptococcus durans, o que não coincide com os nossos</p><p>achados. A maioria das infecções é de origem endógena.</p><p>Trabalhos mostram que as infecções por fungos vêm aumentando,</p><p>destacando-se as causadas por Cândida Albicans. É provável que as infecções</p><p>fungicidas venham crescendo como conseqüência da aplicação de antimicrobianos</p><p>inativos para fungos, da cateterização prolongada para monitorização da pressão</p><p>venosa central e nutrição parenteral ou, ainda, do diabetes complicado com acidose.</p><p>85</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Profilaxia : A profilaxia das infecções nas queimaduras deve iniciar-se a</p><p>partir do primeiro atendimento com uso de técnica asséptica e cuidados locais, que</p><p>compreendem: debridamento; excisão de tecidos desvitalizados; curativos e</p><p>enxertia. A correção dos distúrbios respiratórios e circulatórios, que deve ser</p><p>cuidado prioritário no atendimento ao queimado, juntamente com a imunização e</p><p>suporte nutricional, são fundamentais na prevenção da infecção.</p><p>É importante conhecer a epidemiologia das infecções no grande queimado</p><p>para evitar que medidas inadequadas sejam tomadas, aumentando o problema e</p><p>onerando o serviço. Esforços devem ser empregados no sentido de reduzir a</p><p>contaminação microbiana que, pode se efetuar através de:</p><p>1. Conhecimento de reservatórios infecciosos e sua transmissão;</p><p>2. Critério no controle e na aplicação tópica de antimicrobianos;</p><p>3. Higiene e antissepsia das mãos;</p><p>4. Rigorosa técnica asséptica no atendimento ao</p><p>paciente;</p><p>5. Seleção e controle da contaminação de</p><p>antissépticos;</p><p>6. Limpeza e desinfecção de artigos críticos, semicríticos e não críticos;</p><p>7. Limpeza e desinfecção do ambiente.</p><p>Reservatório antiinfeccioso : Considerando que a queimadura é colonizada</p><p>e infectada normalmente por bactérias que habitam a pele, o trato respiratório</p><p>superior, intestino ou a partir da flora exógena e do meio ambiente, é importante</p><p>conhecer o reservatório destes agentes infecciosos, como também sua transmissão.</p><p>Entre estes reservatórios destacam-se:</p><p>Agente infeccioso</p><p>86</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Staphylococcus aureus: é normalmente encontrado na nasofaringe,</p><p>intestino, pele, queimadura, tanque de hidroterapia e artigos hospitalares;</p><p>Pseudomas e Enterobacteriaceae: têm sido encontrados no intestino,</p><p>queimadura, alimentos vegetais crus, água potável, tanques de hidroterapia,</p><p>antissépticos, soluções aquosas e nebulizadores.</p><p>Cândida Albicans e outros fungos: têm sido isolados no intestino e nas</p><p>queimaduras.</p><p>Higiene e assepsia das mãos</p><p>Evidências mostram que as mãos dos profissionais de saúde e pacientes têm</p><p>sido o veículo responsável pela transmissão de bactérias gram-negativas.</p><p>A higiene das mãos deve ser feita com água e sabão antes e depois de</p><p>qualquer manuseio com o paciente queimado, após os curativos, cateterizações,</p><p>uso de comadres e outro artigos contaminados com secreção.</p><p>Nas áreas críticas e semicríticas é recomendável, além da higiene das mãos,</p><p>a antissepsia com solução detergente antisséptica, requerendo agentes germicidas</p><p>capazes de inibir ou destruir microrganismos, sem provocar irritação ou</p><p>sensibilização depois de repetido uso. Os antissépticos mais adequados são as</p><p>soluções de IVPI a 10% (1% de iodo livre)</p><p>87</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Técnica asséptica: O acesso e circulação na unidade de queimados devem</p><p>ser limitados ao máximo. A equipe de saúde e visitantes devem fazer uso de avental</p><p>estéril de mangas compridas, gorro e máscara.</p><p>O uso da sapatilha se torna desnecessário, de acordo com o conhecimento</p><p>da epidemiologia das infecções em queimados.</p><p>Antes de qualquer procedimento invasivo (biópsia, cateterizações, punções</p><p>venosas, traqueostomia etc.) se faz necessário o uso de luvas, antecedido de</p><p>degermação e antissepsia da pele ou da mucosa.</p><p>Cada paciente que apresente área queimada extensa deve ter, para seu uso</p><p>exclusivo, instrumentos que entram em contato direto com sua pele (termômetro,</p><p>comadre, papagaio, estetoscópio). Quando isto não for possível, desinfetá-lo antes</p><p>e após cada uso.</p><p>Observação rigorosa da técnica asséptica deve ser feita por ocasião dos</p><p>curativos e de qualquer procedimento de risco.</p><p>Limpeza e desinfecção de artigos críticos, semicríticos e não críticos:</p><p>Os artigos hospitalares se classificam de acordo com o risco potencial de</p><p>transmissão de infecção. Eles podem ser críticos, semicríticos e não críticos.</p><p>88</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Os artigos considerados críticos são todos aqueles que entram em contato</p><p>com tecidos subepiteliais, com o sistema vascular e outros órgãos isentos de flora</p><p>microbiana própria, ou ainda, aqueles que estejam diretamente ligados a eles,</p><p>incluindo-se neste grupo os instrumentos de corte ou de ponta, outros instrumentos</p><p>cirúrgicos (pinças, afastadores, próteses, fios, cateteres venosos, drenos, etc.),</p><p>soluções injetáveis, roupas utilizadas nos atos cirúrgicos, no grande queimado,</p><p>berçário e outros pacientes imunodeprimidos que requerem isolamento protetor.</p><p>Estes artigos devem ser esterilizados de acordo com sua natureza. Os termo-</p><p>resistentes devem ser submetidos a processos físicos que utilizam o calor e os</p><p>termossensíveis a processos químicos ou irradiação.</p><p>Fonte: Blog da Saúde, com informações da Anvisa.</p><p>Artigos semicríticos são aqueles que entram em contato com a mucosa</p><p>íntegra, capaz de impedir a invasão dos tecidos subepiteliais. Destacam-se, entre</p><p>eles, os equipamentos de anestesia, assistência ventilatória, cateteres vesicais,</p><p>nasogástricos, endoscópios, termômetros, medicamentos orais e inaláveis, tanques</p><p>de hidroterapia, pratos, talheres e alimentos.</p><p>Estes artigos devem ser usados isentos de bactérias, fungos e vírus; no caso</p><p>de alimentos, o mais possível livre de germes. Deveriam ser usados isentos de</p><p>89</p><p>Faculdade de Minas</p><p>qualquer microrganismo. No entanto, nem sempre é possível submetê-los a</p><p>esterilização sem danificá- los, o que torna difícil a adoção desta medida. Eles</p><p>devem ser desinfetados em solução de glutaroldeído a 2% (durante 30 minutos), ou</p><p>solução de detergente de fenóis sintéticos a 3%.</p><p>Os serviços que possuírem câmaras de óxido de etileno podem esterilizar</p><p>estes artigos após seleção dos mesmos e observação rigorosa de tempo de</p><p>ventilação do material, (5 a 7 dias) a fim de evitar queimaduras pelo gás absorvido</p><p>nas superfícies de plástico ou de borracha.</p><p>A desinfecção das banheiras de hidroterapia deve ser feita através de</p><p>instalação de filtro bacteriológico com capacidade suficiente para filtrar</p><p>continuamente a água e a cloração contínua, e manter um residual de 0,1 a 0,6</p><p>mg/1 de cloro livre. Quando a filtração não for possível, recomenda-se a iodação,</p><p>considerando-se que a atividade germicida do iodo é menos afetada pela matéria</p><p>orgânica do que a do cloro.</p><p>Artigos não críticos são todos aqueles que entram em contato apenas com</p><p>a pele íntegra e, ainda, os que não entram em contato direto com o paciente.</p><p>Destacam-se as mesas de Raio X, incubadoras sem umidificação, equipamento de</p><p>hidroterapia e banheira (exceto nas unidades de queimados, onde este artigo é</p><p>considerado semicrítico), equipamentos sanitários (pias, vasos, banheiras e ralos),</p><p>artigos de higiene do paciente etc.</p><p>Estes artigos, ao serem usados, devem estar isentos de microrganismos</p><p>capazes de transmitir doenças infecciosas. Devem ser tratados de acordo com cada</p><p>caso, utilizando-se a limpeza co água e sabão até a desinfecção.</p><p>LIMPEZA E DESINFECÇÃO DO AMBIENTE</p><p>Pouco se conhece a respeito das infecções transmitidas através de</p><p>superfícies contaminadas.</p><p>90</p><p>Faculdade de Minas</p><p>As normas e rotinas de limpeza e desinfecção devem ser feitas norteadas</p><p>pelo risco de transmissão de infecção que cada superfícies que oferecem maior</p><p>risco de transmissão de infecção destacam-se o mobiliário e equipamentos que</p><p>entram em contato com o paciente.</p><p>Os pisos, peitoris de janelas, portas e maçanetas acumulam resíduos</p><p>contaminados da atividade humana. Estas partículas são dispersas pela</p><p>movimentação de corrente de ar e agitação do ambiente. Mesmo quando voltam a</p><p>sedimentar, poucas bactérias sobrevivem. Mas perdem a virulência e pouco risco</p><p>oferecem.</p><p>A limpeza e desinfecção deve ser feita com água, sabão e solução</p><p>desinfectante de fenóis sintéticos a 3%, ou hipoclorito de sódio a 1%. A</p><p>periodicidade deve ser regida pelo risco de transmissão de infecção que cada área</p><p>oferece.</p><p>Diagnóstico, tratamento e conduta frente a casos de infecção.</p><p>O diagnóstico das infecções em pacientes queimados deve basear-se nos</p><p>achados bacteriológicos (culturas e hemoculturas) e nas manifestações clínicas.</p><p>Limpeza terminal: desinfecção após desocupação de ambiente. Foto: Fernandes & Fernandes</p><p>91</p><p>Faculdade de Minas</p><p>A capacidade de invasão na corrente circulatória varia de acordo com o</p><p>agente infectante, extensão da queimadura e resistência do indivíduo à infecção. As</p><p>manifestações clínicas variam de acordo com o paciente e o tipo de infecção.</p><p>Nas infecções não invasivas o paciente apresenta picos febris e leucocitose</p><p>com desvio para a esquerda o que variam de intensidade de acordo com cada caso,</p><p>podendo ocorrer ainda leucopenia, hipotermia e quadro de toxemia (com</p><p>hemocultura negativa), nos casos graves, quando o agente causal é Pseudomas</p><p>aeroginosa.</p><p>O aspecto da ferida foi estudado, tendo apresentado as seguintes</p><p>características:</p><p>Infecção não invasiva</p><p>Infecção invasiva sem</p><p>septicemia</p><p>Infecção invasiva com</p><p>septicemia</p><p>Camadas de</p><p>granulação entre as</p><p>bordas da ferida e</p><p>tecidos circunvizinhos.</p><p>Granulação</p><p>deteriorada, tecidos</p><p>adjacentes pálidos</p><p>edematosos. Superfície seca,</p><p>crostosa, necrótica, nas</p><p>queimaduras extensas.</p><p>Dissolução de</p><p>granulação, necrose negra</p><p>pontilhada, superfície plana e</p><p>amarelo- laranja.</p><p>Hemocultura</p><p>A Hemocultura é indicada em diversas situações clínicas, tais como:</p><p>✓ Estado febril súbito, acompanhado ou não de calafrios, mesmo na</p><p>ausência de sinais de infecção;</p><p>92</p><p>Faculdade de Minas</p><p>✓ Estado febril, associado à lesão cutânea inflamada ou supurada;</p><p>✓ Suspeita de endocardite, mesmo que o paciente não apresente sinais e</p><p>sintomas agudos;</p><p>✓ Infecções urinárias graves, pneumonia, abscessos peritoneais,</p><p>viscerais e pélvicos, septicemias e bacteremias.</p><p>De preferência, a hemocultura deve ser colhida antes do início da</p><p>antibioticoterapia.</p><p>No entanto, o fato do paciente estar em uso de antibiótico não anula a sua</p><p>indicação. É contra- indicada sua coleta durante o pico febril, porque este resulta da</p><p>ação sobre o centro termo- regulador do pirogênio endógeno liberado por</p><p>estimulação da lise microbiana que ocorreu anteriormente, sendo muito pequeno o</p><p>número de microrganismos vivos na circulação. Por esta razão recomenda-se a</p><p>coleta de três hemoculturas (45 ml de sangue semeado a 9 frascos) colhidos com</p><p>uma a duas horas de intervalo, pela impossibilidade de se determinar o momento</p><p>adequado para coleta.</p><p>Cultura de secreção da queimadura: Após a primeira, terceira e quinta</p><p>semana da queimadura, a população microbiana da ferida tende a variar, quando</p><p>em uso de antimicrobianos. Por isso as culturas de amostras da lesão devem ser</p><p>feitas semanalmente para identificar microrganismos presentes e evitar</p><p>superinfecções. É necessário que sejam observados alguns critérios na coleta da</p><p>amostra, o que vai determinar a eficácia dos resultados.</p><p>Técnica: Remover a secreção superficial com gaze estéril e rolar sobre a</p><p>superfície da lesão um swab umedecido em soro fisiológico estéril, durante quatro</p><p>ou cinco vezes, e colocá-lo em um tubo com 10 ml de soro fisiológico, caldo</p><p>glicosado ou tioglucolato. Identificar a amostra com os seguintes dados: nome,</p><p>registro hospitalar, quarto, leito, número de dias após a queimadura, local de onde</p><p>foi colhida a amostra, se está em uso de antimicrobiano local e data do início da</p><p>aplicação.</p><p>93</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Tratamento: A antibioticoterapia deve ser precedida de antibiograma,</p><p>observando-se bem a flora bacteriana local e o grau de toxidade do antibiótico.</p><p>Quando da vigência de septicemia sem conhecimento do agente causal, deve</p><p>basear-se na freqüência das bactérias infectantes no grande queimado, no caso,</p><p>Pseudomas aeruginosas e Staphilococcus aureus.</p><p>Septicemia : A septicemia tem se mostrado uma das mais temíveis</p><p>complicações para o grande queimado. Representa, se não a principal, uma das</p><p>destacáveis causas de morte entre esses pacientes, quando não diagnosticada</p><p>precocemente e tratada adequadamente.</p><p>Patogenia da septicemia : Os parasitas penetram no corpo do queimado</p><p>através da pele, principalmente. Uma vez estabelecidos no hospedeiro, os</p><p>microrganismos podem multiplicar-se, ocasionando uma infecção local ou primária.</p><p>Em seguida, vem a disseminação sistêmica. Os microrganismos existentes no</p><p>sangue circulante, através da invasão direta de vasos (fato relativamente raro) ou</p><p>pelo método comum de serem transportados pela linfa, alcançam o canal torácico e</p><p>penetram no sistema nervoso. Na corrente sanguínea, propagam-se por outros</p><p>órgãos e tecidos, podendo produzir lesões distantes ou secundárias, levando ao que</p><p>se chama de septicemia, acompanhada de um intenso quadro toxêmico. Nas</p><p>infecções produzidas pelo tétano, as lesões distantes são produzidas por toxinas</p><p>elaboradas na lesão primária, sem disseminação sistêmica dos parasitas.</p><p>A incidência e gravidade da septicemia variam de acordo</p><p>com a superfície da área queimada, estado nutricional do paciente</p><p>e do tipo de organismo infectante.</p><p>LEMBRE-SE</p><p>94</p><p>Faculdade de Minas</p><p>ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO E</p><p>CONTROLE DA ÚLCERA DE ESTRESSE NO PACIENTE</p><p>QUEIMADO</p><p>Úlcera de Curling ou de Estresse foi o nome dado às úlceras encontradas em</p><p>relação a grandes traumas, como as queimaduras. São aquelas surgidas durante</p><p>um período de grande ansiedade. Recebeu o nome de Úlcera de Curling por ter sido</p><p>ele quem apresentou o primeiro relato científico associando o estresse com a úlcera</p><p>gastroduodenal (erosiva ou ulcerativa).</p><p>O aparecimento da Úlcera de Curling em paciente queimado tem se mostrado</p><p>relacionado com a extensão da queimadura, surgindo em pacientes com área</p><p>corporal queimada a partir de 20%.</p><p>Na maioria dos casos, as manifestações têm surgido a partir do 3.º dia pós-</p><p>queimadura. Estudos retrospectivos realizados em 54 pacientes queimados</p><p>avaliados por gastroduodenoscopia precoce e seriada por fibras ópticas, relataram</p><p>achados de lesões gástricas agudas em 83% dos pacientes, 5 horas após a</p><p>queimadura.</p><p>95</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Não tem havido grande diferença na incidência em relação à idade e sexo.</p><p>Etiologia</p><p>Entre as complicações do aparelho digestivo, as hemorragias e perfurações</p><p>de lesões ulcerativas têm sido as mais temidas por todos que tratam de pacientes</p><p>queimados.</p><p>Apesar de muito estudada e discutida, a etiologia da Úlcera de Curling ainda</p><p>permanece desconhecida. Entretanto, alguns fatores têm sido estudados e</p><p>considerados de importância. Entre eles:</p><p>1. Alterações da substância da mucosa gástrica: A mucosa gástrica é</p><p>protegida pelo muco que impede a ação direta do ácido clorídrico da ação das</p><p>enzimas e toxinas bacterianas. É renovado constantemente pelo controle</p><p>neurovegetativo e aumenta sob estimulação mecânica.</p><p>2. Alterações da vascularização da mucosa do tubo digestivo</p><p>Após a queimadura, dois mecanismos conduziriam a alterações da</p><p>vascularização da mucosa do tubo digestivo:</p><p>a) A estimulação ortossimpática, por ação nervosa direta e humoral,</p><p>conduz a vasoconstrição e ao aumento da atividade dos shunts arteriovenosos na</p><p>mucosa de todo tubo digestivo, variando de acordo com a intensidade e gravidade</p><p>da queimadura. Como conseqüência da diminuição do fluxo arterial para a</p><p>mucosa, há uma diminuição da capacidade de vitalização celular e produção de</p><p>sucos digestivos e mucos, agravados pelo desequilíbrio energético;</p><p>b) O segundo mecanismo ocorre porque, paralelamente, o sistema</p><p>nervoso, através do córtex cerebral, atua sobre o hipotálamo que, agindo sobre os</p><p>núcleos vagais, desencadeia uma resposta parassimpatomimética. O hipotálamo</p><p>provoca estimulação hipofisária, determinando aumento do ACTH, hormônio</p><p>antidiurético e, indiretamente, de corticosteróides. Surgem, como conseqüência</p><p>áreas de congestão da mucosa gastrintestinal que se alteram com áreas de</p><p>isquemia, conseqüente a ação ortossimpática.</p><p>96</p><p>Faculdade de Minas</p><p>3. Aumento da difusão retrógrada de íons no estômago pela presença</p><p>de ácido clorídrico:</p><p>O excesso de íons da mucosa gastroduodenal provoca liberação de</p><p>substâncias vaso-ativas, com histamina e serotina, além da heparina, que causam</p><p>edema e aumento da permeabilidade capilar que, através de estímulos, libera</p><p>pepsina das glândulas gástricas. Estes fatores são responsáveis pelo</p><p>aparecimento de lesões gástricas ulceradas.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>As manifestações clínicas têm se expressado normalmente pela hemorragia,</p><p>leve ou maciça, com hematemese e melena. Não raramente, observam-se</p><p>pequenas perdas sanguíneas que, se não observadas e tratadas, podem vir a</p><p>comprometer o estado geral do paciente, quando permanecerem por muito tempo.</p><p>Tem sido difícil</p><p>diagnosticar a Úlcera de Curling, tanto pela ausência de</p><p>manifestações clínicas, que podem variar desde a ausência de sintomas, como</p><p>pela presença de hemorragias graves e síndromes perfurativas.</p><p>Tratamento e condutas frente a casos de úlcera de Curling</p><p>O tratamento das ulcerações, agudas ou não, do</p><p>tubo digestivo deve basear-se na profilaxia e controle da</p><p>hemorragia gastrintestinal alta e grave, além da correção</p><p>de outros desvios normais em pacientes queimados, com</p><p>alterações eletrolíticas e da correção hidrogeniona.</p><p>A profilaxia visando neutralizar a ação do suco</p><p>gástrico deve ser feita através da administração de antiácidos.</p><p>Na presença de hemorragia, o tratamento inclui lavagem gástrica com</p><p>solução salina gelada, transfusões sanguíneas e medidas gerais de suporte, que</p><p>têm surtido bons resultados em alguns casos menos graves. A indicação de</p><p>cirurgia em casos de hemorragias maciças ou incontroláveis, que não respondem</p><p>à transfusão sanguínea, é discutível, devido à extrema gravidade do paciente e à</p><p>97</p><p>Faculdade de Minas</p><p>dificuldade de se estabelecer à sede precisa do sangramento. O elevado índice de</p><p>mortalidade tem feito com que determinados serviços mantenham tratamento</p><p>clínico conservador, na maioria dos casos.</p><p>Os cuidados de enfermagem a pacientes com Úlcera de Estresse são os</p><p>mesmos dispensados a pacientes com extensas queimaduras.</p><p>POSICIONAMENTO NO LEITO E PREVENÇÃO DE</p><p>DEFORMIDADES</p><p>O tratamento de pacientes queimados não tem tido o mesmo progresso</p><p>tecnológico que outras especialidades. Poucas são as pessoas que se dedicam à</p><p>pesquisa sobre o assunto, principalmente no que se refere à prevenção de</p><p>deformidades. Na maioria dos casos, as equipes procuram investir todos os</p><p>recursos visando salvar apenas a vida do paciente, não se preocupando o suficiente</p><p>com a prevenção de deformidades e seqüelas que são variadas e abundantes. São</p><p>elas que irão determinar a qualidade de vida destes pacientes. Em muitos casos, o</p><p>tratamento das deformidades se torna mais doloroso e traumatizante do que a</p><p>própria cura da área queimada. Apesar de contarmos com elevado número de</p><p>serviços especializados em cirurgia plástica, a população não se beneficia destes</p><p>por serem onerosos, passando a utilizar apenas os serviços de tratamento de</p><p>urgência ao queimado que estão ao seu alcance.</p><p>As queimaduras de 2.º grau profundo e de 3.º grau, geralmente são</p><p>acompanhadas de seqüelas que vão desde uma simples hipocromia ou hipercromia</p><p>de pele, até sérias contraturas que interferem diretamente no aspecto estético e</p><p>funcional. As áreas preferidas das contraturas são aquelas que apresentam tecido</p><p>fino e móvel, como face anterior das mãos, pescoço, região facial etc.</p><p>A formação de cicatrizes hipertróficas e contraturas é caracterizada pelo</p><p>importante aumento da vascularização, fibroblastos, miofibroblastos, deposição de</p><p>colágeno, material intersticial e edema.</p><p>98</p><p>Faculdade de Minas</p><p>O número aumentado de miofibroblastos, com suas propriedades contráteis,</p><p>associado ao mau posicionamento, pode exercer suficiente força para causar grave</p><p>distorção das estruturas faciais e contraturas articulares.</p><p>É importante lembrar que duas faces da área queimada, como axila e braço,</p><p>braço e tórax e espaços interdigitais não podem permanecer justapostas, para evitar</p><p>aderência cicatricial, devendo-se portanto, manter o paciente em posicionamento de</p><p>abdução, o que deve ser observado também nos pacientes com queimaduras de</p><p>períneo e membros inferiores.</p><p>A prevenção das deformidades está relacionada com a prática precoce e</p><p>persistente do posicionamento adequado em cada segmento corporal, sendo</p><p>imprescindível à colaboração de toda a equipe e principalmente do paciente.</p><p>Nas queimaduras de 3.º grau do pescoço, com parte anterior e posterior do</p><p>tórax, a posição indicada é a de hiperextensão do pescoço, mediante uso de coxim</p><p>sob os ombros e ausência do travesseiro. É uma posição muito desconfortável,</p><p>questionada por quase todos os pacientes, que insistem em retirar o coxim</p><p>transformando-o em travesseiro. O travesseiro também é contra-indicado nos</p><p>pacientes com queimadura do pavilhão auditivo visando prevenção de condrite.</p><p>As contraturas axilares devem ser combatidas, embora seja difícil preveni-las.</p><p>Para tanto, a posição adequada é a de abdução dos braços a 90o, e do ombro a 10o,</p><p>para evitar deslocamento anterior.</p><p>As queimaduras do quadril e joelho poderão ser amenizadas com a abdução</p><p>de mais de 20o da linha mediana. A dor leva o paciente a manter os membros em</p><p>posição de conforto, que é a posição de contração. É indicado o uso de talas</p><p>gessadas na região das articulações, mantendo-se os membros em extensão. Em</p><p>alguns casos, a tala é usada só no período noturno, proporcionando ao paciente</p><p>condições de movimentação e exercício de seus membros durante o dia.</p><p>A movimentação das articulações deve ser mantida com o curativo oclusivo e</p><p>durante a troca dos mesmos. Salienta-se, neste aspecto, a vantagem da</p><p>balneoterapia, pelos benefícios físicos e mecânicos exercidos pela água sobre os</p><p>tecidos.</p><p>99</p><p>Faculdade de Minas</p><p>A prevenção de deformidades dos tornozelos e pés em posição anatômica</p><p>com o uso de apoio plantar, evitando-se o encurtamento do tendão de Aquiles e</p><p>toda a problemática para a correção posterior. Nos portadores de queimaduras no</p><p>tórax posterior que se mantém em decúbito ventral, o posicionamento adequado dos</p><p>pés pode ser facilitado com o encurtamento do colchão nos pés, deixando espaço</p><p>para melhor acomodação do ângulo plantar.</p><p>A mudança do decúbito na prevenção de escaras é imprescindível e às vezes</p><p>complexa, quando se trata de um grande queimado, pelas poucas opções de áreas</p><p>não lesadas. Outros recursos na prevenção destas complicações são os leitos de</p><p>Clinitron, colchões d’água, de ar, de alpiste e outros.</p><p>A utilização de outros materiais, como malhas usadas na fabricação de</p><p>máscaras e curativos compressivos, é de grande valia na prevenção de cicatrizes</p><p>hipertróficas. Este material é fabricado pela indústria nacional e apresenta uma</p><p>desvantagem em relação ao material importado, em virtude de exercer pressão</p><p>apenas em sentido lateral. O material importado exerce pressão em todas as</p><p>direções da área onde é utilizado.</p><p>Resumindo, as deformidades decorrentes de contraturas cicatriciais e</p><p>hipertrofias cicatriciais provenientes de queimadura poderão ser suavizadas, e até</p><p>prevenidas parcialmente, mediante posicionamento correto de cada segmento</p><p>corporal do queimado, uso de coxins, talas gessadas, malhas compressivas,</p><p>órteses, exercícios ativos e passivos com a participação imprescindível do paciente</p><p>e colaboração de todos os membros da equipe, principalmente da enfermagem.</p><p>100</p><p>Faculdade de Minas</p><p>ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES</p><p>DAS QUEIMADURAS</p><p>Insuficiência Renal Aguda (IRA)</p><p>A insuficiência renal aguda tem sido uma complicação freqüente nos</p><p>pacientes grandes queimados. Associada às infecções e outras complicações, tem</p><p>representado um número de destaque nas causas de morte desses pacientes.</p><p>Qualquer distúrbio orgânico que cause redução do fluxo sanguíneo renal,</p><p>como hipovolemia, choque, fatores nefrotóxicos e infecção, leva a complicações</p><p>como necrose tubular aguda, glomerulofrenite e necrose cortical, responsáveis pela</p><p>insuficiência renal aguda.</p><p>Manifestações clínicas : As manifestações clínicas nesses pacientes variam</p><p>de acordo com as alterações que ocorrem no metabolismo protéico mineral e com</p><p>as variações da osmolaridade e concentração hidrogeniônica.</p><p>Algumas manifestações de maior destaque e que devem ser observadas com</p><p>maior</p><p>atenção:</p><p>❖ Neuropsíquicas: (em doentes não dialisados), letargia, confusão mental,</p><p>agitação, ansiedade, espasmo muscular e convulsão, que são normalmente</p><p>associadas à intoxicação hídrica.</p><p>❖ Digestivas: anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, prostação e hemorragia,</p><p>decorrentes de ulceração de tubo digestivo, especialmente estômago e intestino.</p><p>101</p><p>Faculdade de Minas</p><p>❖ Desconforto respiratório: é um sinal precoce de possível edema</p><p>pulmonar e septicemia, anunciando sobrecarga de líquido, principalmente em</p><p>pacientes idosos e crianças.</p><p>❖ Cardiovasculares: ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva), devido à</p><p>sobrecarga hidroeletrolítica e mesmo à hipertensão, presentes após a hipervolemia</p><p>e as arritmias secundárias aos distúrbios hidroeletrolíticos.</p><p>❖ Oligúria: esta manifestação indica necrose tubular aguda (volume urinário</p><p>inferior a 20 ml/h e 400/600 ml nas 24 horas. Esta fase é acompanhada de</p><p>elevação sérica de elementos normalmente excretados pelos rins (uréia,</p><p>creatinina, ácido úrico, ácidos orgânicos, potássio e magnésio). Em alguns</p><p>pacientes pode haver uma diminuição da função renal (necrose tubular), com</p><p>retenção nitrogenada crescente, embora o paciente esteja excretando 2 a 3 litros</p><p>de urina diariamente. Esta é chamada insuficiência renal de alto débito, em forma</p><p>não oligúrica. Nestes casos, o débito urinário deve ser perseguido para que não se</p><p>induza uma sobrecarga líquida. A fase oligúria dura aproximadamente 10 a 20</p><p>dias. Com a evolução do estado do paciente, o débito urinário aumenta</p><p>gradualmente, indicando que a função renal começou a melhorar. Com isso, há</p><p>uma diminuição do poder de combinação do dióxido de carbono no sangue,</p><p>instalando-se a acidose metabólica progressiva que sempre acompanha a IRA.</p><p>Nestes casos, deve ser dada importância especial aos resultados gasométricos</p><p>arteriais, além de se observar às funções respiratórias para que condutas</p><p>ventilatórias adequadas sejam tomadas em tempo hábil).</p><p>❖ Anúria: observada em grandes queimados que receberam hidratação</p><p>inadequada na fase aguda. Indica necrose cortical, vasculite e glomerulonefrite.</p><p>❖ Densidade urinária baixa: de 1.010 em relação a 1.030, o que</p><p>normalmente indica hemoconcentração progressiva. Nesta fase, deve ser instalado</p><p>tratamento adequado para impedir o catabolismo excessivo, garantindo a</p><p>sobrevivência do paciente. Esta preocupação deve ser aumentada quando se</p><p>tratar de paciente idoso (acima de 60 anos), crianças menores de 10 anos, e</p><p>quando apresentarem outras patologias.</p><p>102</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Condutas e assistência de enfermagem frente a caso de Insuficiência</p><p>Renal Aguda (IRA)</p><p>Da ação pronta e eficiente</p><p>da equipe depende a profilaxia,</p><p>controle e tratamento da IRA.</p><p>O balanço hidroeletrolítico</p><p>deve ser criteriosamente</p><p>observado, juntamente com a perda</p><p>ponderal.</p><p>A quantidade e velocidade de líquidos infundidos devem ser compatíveis com</p><p>a pressão venosa central e volume urinário, sendo a diurese a medida mais</p><p>importante quando avaliada isoladamente.</p><p>O fluxo urinário deve ser mantido entre 30 e 60 ml por hora, devendo ser</p><p>motorizado (medido e anotado de hora em hora)</p><p>É importante que o enfermeiro saiba a quantidade de líquido que cada</p><p>paciente se permite, através de avaliação contínua, combinados com o estado</p><p>clínico do paciente e com a prescrição médica.</p><p>A perda ponderal dos pacientes que evoluem sem complicações é estimada</p><p>entre 200 e 500 g por dia, podendo atingir até 1000 g em casos graves. Constitui um</p><p>sinal alerta a manutenção do peso acompanhado de hipertensão, edema, veias</p><p>túrgidas no pescoço, ausculta com estertores úmidos, dispnéia e taquicardia.</p><p>Conseqüentemente, levarão ao edema pulmonar, se medidas coerentes não forem</p><p>tomadas em tempo hábil.</p><p>As perdas de sódio devem ser observadas e repostas na evidência de</p><p>grandes perdas gastrintestinais (vômitos, diarréia e aspirações).</p><p>A monitorização dos batimentos cardíacos deve receber atenção. Pulso</p><p>acima de 110 bpm sugere esforço cardíaco em compensar a queda do volume</p><p>sanguíneo.</p><p>103</p><p>Faculdade de Minas</p><p>A dieta deve ser cuidadosamente observada, limitando-se as proteínas, no</p><p>intuito de diminuir a degradação protéica e impedir o acúmulo de produtos tóxicos</p><p>finais. Devem ser reduzidos os alimentos que contenham potássio e fósforo, como a</p><p>banana, frutas cítricas, suco e café. As necessidades calóricas devem ser satisfeitas</p><p>através de alimentos ricos em carboidratos, uma vez que estes têm o poder de</p><p>poupar proteínas. Na impossibilidade do paciente receber dieta por via digestiva, é</p><p>indicada a alimentação parenteral, com bons resultados, visando evitar a queda do</p><p>estado nutricional.</p><p>A hiperpotassemia é o problema mais grave e urgente da IRA. O catabolismo</p><p>protéico produz liberação do potássio da célula para os líquidos orgânicos,</p><p>resultando em graves intoxicações por potássio. As fontes de potássio são:</p><p>destruição tecidual, ingestão dietética, sangue no trato intestinal, transfusões de</p><p>sangue e outras fontes (penicilina potássica) e o desvio extracelular, em resposta à</p><p>acidose metabólica.</p><p>Existem várias maneiras de corrigir a hiperpotassemia, sendo a diálise</p><p>peritonial e a hemodiálise as mais eficientes. Entretanto, tratando-se de pacientes</p><p>queimados sua indicação fica limitada, em virtude da presença de queimadura na</p><p>região abdominal e da magnitude do catabolismo tecidual que ocorre em paciente</p><p>com queimaduras extensas.</p><p>Broncopneumonia</p><p>A broncopneumonia tem sido uma</p><p>das mais freqüentes complicações do</p><p>paciente grande queimado. Juntamente</p><p>com a insuficiência renal e a septicemia,</p><p>forma a tríade das complicações.</p><p>Várias são as causas que levam o</p><p>paciente grande queimado à infecção</p><p>broncopulmonar. Entre elas, a aspiração</p><p>104</p><p>Faculdade de Minas</p><p>de conteúdo gástrico e orofaríngeano, que normalmente ocorre durante o período</p><p>de alteração de consciência que pode surgir em alguns casos, após queimadura, a</p><p>diminuição da expansão pulmonar provocada por queimaduras torácicas e a</p><p>incapacidade de mobilização no leito, que facilita a retenção de secreções.</p><p>As infecções da área queimada, juntamente com procedimentos invasivos</p><p>como traqueostomia, intubação endotraqueal, aspirações e aparelhos respiratórios,</p><p>têm sido responsabilizadas também pelo aparecimento das broncopneumonias</p><p>nestes pacientes.</p><p>Condutas e assistência de enfermagem frente a caso de</p><p>broncopneumonia</p><p>O sucesso do tratamento da broncopneumonia depende fundamentalmente</p><p>da antibioticoterapia consciente e segura após isolamento do organismo infectante,</p><p>com avaliação da sensibilidade aos antimicrobianos, fisioterapia respiratória e</p><p>tratamento da insuficiência respiratória, quando em vigência.</p><p>❖ Antibioticoterapia: A grande variedade de microrganismos e cepas</p><p>resistentes aos antimicrobianos existentes no ambiente hospitalar, variando de</p><p>hospital para hospital, torna necessário o uso de criterioso de antimicrobianos, com</p><p>base no isolamento dos agentes infectantes e suas resistências.</p><p>Normalmente, no país, a antimicrobioterapia tem sido iniciada sem</p><p>observação deste importante critério devido às dificuldades na realização dos</p><p>exames bacteriológicos, demorando muito a chegar até as mãos do clínico os</p><p>resultados.</p><p>O tratamento, então, devem basear-se nos dados bacteriológicos, avaliação</p><p>das cepas resistentes e nas manifestações clínicas, epidemiológicas e radiológicas.</p><p>Apesar de não ser a melhor forma, não exclui a necessidade de exame para</p><p>105</p><p>Faculdade de Minas</p><p>conhecer o agente etiológico. Deve ser utilizada na fase inicial e quando se</p><p>etc.</p><p>8</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa</p><p>Queimaduras por Agentes Químicos</p><p>São causadas por contato dos tecidos corporais com ácidos potentes, álcalis</p><p>ou compostos orgânicos. Podem resultar do contato com certos produtos de limpeza</p><p>doméstica e diversos agentes químicos usados na indústria e agricultura.</p><p>As queimaduras químicas podem ter maior ou menor gravidade, dependendo</p><p>do tipo de agente causador (ácido ou base), da</p><p>concentração deste agente e da duração do contato.</p><p>O primeiro cuidado deve ser uma limpeza da área</p><p>afetada com água corrente, por um período mínimo de</p><p>30 minutos.</p><p>Queimaduras Elétricas</p><p>São provocadas pela correntes elétricas, transmitidas por todo o corpo. A</p><p>extensão da queimadura é influenciada pela duração do contato, nível de voltagem e</p><p>trajeto que a corrente elétrica segue quando passa pelo corpo. Podem resultar do</p><p>contato com fio elétrico exposto ou defeito da eletricidade ou poderosas linhas de</p><p>alta voltagem.</p><p>Caracterizam-se por apresentar lesão no ponto de entrada da corrente</p><p>elétrica, no ponto de saída e em todo o trajeto. Um cuidado especial deve ser</p><p>tomado nos casos em que há rabdomiólise. Ao se verificar uma urina muito escura, o</p><p>Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa</p><p>9</p><p>Faculdade de Minas</p><p>queimado deve ser hidratado até se obter uma diurese de 100 ml/hora. Se não</p><p>houver melhora da turvação urinária, deve-se aumentar a infusão de líquidos e</p><p>administrar manitol 25 g. Posteriormente, devem ser administradas doses de</p><p>manutenção de 12,5 g de ringer/litro, para manter a diurese esperada.</p><p>Se houver acidose metabólica, esta deve ser corrigida pela administração de</p><p>bicarbonato de sódio.</p><p>Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa</p><p>Queimaduras Inflamáveis</p><p>As substâncias inflamáveis também são responsáveis por elevado número de</p><p>queimaduras, sobretudo o álcool em suas diversas utilizações, até em</p><p>desodorantes. O petróleo e todos os seus derivados, como gasolina, querosene e</p><p>todos os solventes de tintas geralmente produzem queimaduras graves por</p><p>atingirem grande área corporal. O gás de cozinha é responsável por elevado índice</p><p>de mortalidade.</p><p>Nos inflamáveis ainda podemos incluir a pólvora, utilizada na fabricação de</p><p>fogos de artifícios e até em trabalhos religiosos. Atingem com maior freqüência</p><p>mãos e face.</p><p>10</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Figura: Prefeito de Osasco tem corpo queimado após acender fogueira. Fonte: Portal R7</p><p>Queimaduras Sólidas</p><p>Nas queimaduras por sólidos aquecidos, aparece</p><p>com maior freqüência o ferro de passar roupa, chapas de</p><p>fogão, escapamento de motocicleta e outros. Geralmente,</p><p>este tipo de queimadura, embora de extensão corporal</p><p>restrita, atinge camadas mais profundas.</p><p>Queimaduras por Radiação</p><p>O mais freqüente é o banho de sol de forma inadequada, tanto quanto ao</p><p>período do dia quanto ao tempo de exposição, reforçado pelo uso indiscriminado de</p><p>substâncias fotossensíveis em forma de bronzeadores que são sempre</p><p>responsáveis pelas queimaduras de 2º grau.</p><p>Há ocorrências de preparados caseiros como o viticomim, chá de folha de</p><p>figo que contém a furocumarina (substância química que provoca queimaduras</p><p>graves), coquetéis de chá de beterraba, coca-cola, etc.</p><p>11</p><p>Faculdade de Minas</p><p>A gravidade destas queimaduras está na grande extensão de área corporal</p><p>atingida, geralmente quase cem por cento, devido ao uso de roupas de banho</p><p>sumárias levando com freqüência à hospitalização.</p><p>Mais raras são as queimaduras acidentais produzidas por Raios X e Raios</p><p>Gama (Césio 137 – isótopo radioativo) nos tratamentos radioterápicos aplicados por</p><p>profissionais desatentos. Geralmente atingem áreas corporais restritas, porém já</p><p>comprometidas por outras patologias.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS</p><p>As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a quantidade de</p><p>tecido cutâneo atingido. Essa classificação se faz associando a extensão corpórea</p><p>lesada à profundidade da queimadura.</p><p>Primeiro Grau</p><p>12</p><p>Faculdade de Minas</p><p>São as mais superficiais e caracterizam-se pela perda da epiderme. A lesão</p><p>se manifesta com eritema, e a queimadura é dolorosa. A epitelização se faz</p><p>espontaneamente, sem deixar cicatrizes ressuscitantes. A queimadura solar é um</p><p>exemplo.</p><p>Lesão da epiderme</p><p>Ausência de flictenas</p><p>Hiperemia</p><p>Sem repercussões hemodinâmicas</p><p>Restauração</p><p>Apresenta vermelhidão, dor, edema e</p><p>descama em 4 a 6 dias</p><p>Segundo Grau</p><p>Há perda de toda a epiderme e parte da</p><p>derme. Há possibilidade de cura espontânea</p><p>através da epitelização originada das células da</p><p>camada basal dos anexos contidos na derme</p><p>residual.</p><p>Queimaduras de segundo grau superficiais</p><p>são dolorosas e há presença de bolhas. As</p><p>queimaduras de segundo grau profundas</p><p>13</p><p>Faculdade de Minas</p><p>assemelham-se, ao exame microscópico, às</p><p>queimaduras de terceiro grau. Não são dolorosas e</p><p>curam-se após várias semanas.</p><p>Epiderme e derme são atingidas</p><p>Presença de flictenas</p><p>Hiperemia, edema e dor</p><p>Preserva anexos epidérmicos</p><p>Baixa probabilidade de seqüelas</p><p>Regeneração</p><p>Segundo Grau – (Profundo):</p><p>Quando toda a epiderme e a maioria dos</p><p>elementos da derme são destruídos, as</p><p>queimaduras são classificadas como parciais</p><p>profundas. O tecido necrosado é aderido e</p><p>geralmente não há presença de bolhas. A dor pode</p><p>estar presente, mas com menor intensidade.</p><p>Maior destruição do colágeno dérmico</p><p>Apêndices cutâneos profundos preservados</p><p>Dolorosa, superfície esbranquiçada</p><p>Seqüelas cicatriciais</p><p>Regeneração lenta</p><p>Terceiro grau</p><p>A espessura total da pele está</p><p>comprometida. Geralmente é indolor, não se</p><p>14</p><p>Faculdade de Minas</p><p>cura espontaneamente e requer transplante de</p><p>pele. Pode comprometer tecidos mais</p><p>profundos.</p><p>Necrose de coagulação da</p><p>pele, TCSC, músculo, ossos.</p><p>Esbranquiçada a carbonizada, indolor.</p><p>Profundas alterações locais e sistêmicas</p><p>Enxertia cutânea obrigatória</p><p>Foto: Renato Lopes – Dircom</p><p>15</p><p>Faculdade de Minas</p><p>RESUMO</p><p>Primeiro Grau Restauração</p><p>Segundo Grau</p><p>Regeneração</p><p>Terceiro Grau</p><p>Enxerto</p><p>16</p><p>Faculdade de Minas</p><p>AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA</p><p>Regra dos 9</p><p>Tabela de Lund e Browder</p><p>Palma da mão</p><p>Regra dos 9</p><p>É um método prático e rápido de calcular a área corporal comprometida.</p><p>Porém, não é muito precisa, dando margem a erros de cálculo. È atribuído a cada</p><p>segmento corporal o valor 9 ou múltiplo deste.</p><p>Para queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a REGRA DOS %</p><p>(vide figura abaixo):</p><p>Um adulto de frente:</p><p>9% = rosto</p><p>9% = tórax</p><p>9% = abdômen</p><p>9% = perna direita</p><p>9% = perna esquerda</p><p>9% = os 2 braços</p><p>1% = órgãos genitais.</p><p>55%=Sub-total</p><p>Agora, de costas :</p><p>17</p><p>Faculdade de Minas</p><p>9% = costas</p><p>9% = abdômen</p><p>9% = perna direita</p><p>9% = perna esquerda</p><p>9% = os 2 braços</p><p>45%=Sub-total</p><p>55%(frente) + 45%(costas) = 100% da área do corpo.</p><p>Palma Da Mão</p><p>Uma regra prática para avaliar a extensão</p><p>das queimaduras pequenas ou localizadas é</p><p>compará-las com a superfície</p><p>tratar de</p><p>casos graves.</p><p>❖ Fisioterapia Respiratória: Algumas complicações, como obstrução das</p><p>vias aéreas superiores e colapso alveolar, podem ser evitadas através de medidas</p><p>intensivas, como mudança de decúbito postural, vibração e percussão manual sobre</p><p>a caixa torácica (tapotagem), exercícios respiratórios, ventilação com pressão</p><p>positiva, aspiração endotraqueal (com rigorosa técnica asséptica) e observação dos</p><p>pacientes que precisam receber suplementação de oxigênio, o que deve ser feito</p><p>através de máscaras com aplicação de oxigênio úmido na concentração de 4 a 8</p><p>litros/minuto, o suficiente para obtenção da concentração de 30 a 40% de oxigênio.</p><p>A enfermagem deve estar atenta às causas inerentes à queimadura que</p><p>conduzem o paciente à insuficiência respiratória, quais sejam:</p><p>✓ Inalação de gases tóxicos e fuligem;</p><p>✓ Queimaduras da face e pescoço que podem levar a uma obstrução das vias</p><p>aéreas superiores, por edema;</p><p>✓ Queimaduras extensas de tórax e abdomes alto, diminuindo a expansão</p><p>pulmonar.</p><p>Deve ser observado o desconforto respiratório, que tem sido sinal de alerta</p><p>quando apresentado horas após a queimadura.</p><p>Neste grupo estão incluídos aqueles pacientes que inalaram gases tóxicos e</p><p>fuligem, ou tiveram ação direta do calor sobre as vias aéreas superiores e tórax.</p><p>Pela rapidez e gravidade com que se desenvolvem as manifestações, a atuação da</p><p>equipe deve ser pronta e eficiente através de:</p><p>1. Observação rigorosa do aparecimento de desconforto respiratório;</p><p>2. Controle de freqüência respiratória;</p><p>3. Encorajamento do paciente para inspirar profundamente e tossir;</p><p>106</p><p>Faculdade de Minas</p><p>4. Observar a expansibilidade torácica e qualquer sinal de diminuição para</p><p>avaliação da necessidade de escarotomia, quando se tratar de queimadura</p><p>circunferencial de tórax;</p><p>5. Observar presença de obstrução de vias aéreas superiores ou necessidade</p><p>de ventilação artificial por medida de entubação;</p><p>6. Observar a presença de broncoespasmo para que medidas adequadas sejam</p><p>tomadas;</p><p>7. Avaliação dos índices gasométricos, endoscópicos e radiológicos, o que varia</p><p>de acordo com cada caso.</p><p>A ventilação artificial deve ser instalada após a avaliação criteriosa de sua</p><p>indicação. A utilização adequada desta medida visa reduzir o trabalho respiratório,</p><p>diminuindo o consumo de oxigênio e a demanda de maior débito cardíaco O</p><p>enfermeiro deve colaborar na escolha do respirador, que sempre deve atender aos</p><p>critérios seguintes:</p><p>✓ Possuir sistema de alarme auditivo e visual para aumento ou</p><p>diminuição bruscas de pressão intrapulmonar; nos aparelhos elétricos, alarme para</p><p>interrupção de corrente elétrica;</p><p>✓ Fornecer opções para variação da fração de oxigênio inspirado (FIO2);</p><p>✓ Oferecer opções para variação de pressão (suspiro);</p><p>✓ Fácil de limpar e esterilizar;</p><p>✓ Silencioso durante o uso.</p><p>Observar presença de ansiedade e se está sendo oferecida ao paciente</p><p>situação de conforto respiratório e segurança após a instalação do ventilador.</p><p>Verificar o funcionamento e regulagem dos respiradores antes de serem</p><p>conectadas às vias respiratórias do paciente.</p><p>107</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Observar sinais vitais, circulação capilar, coloração das extremidades.</p><p>Após 15 a 20 minutos da instalação do</p><p>respirador, colher gasometria. A FIO2 deve ser</p><p>reduzida progressivamente, visando obter uma PAO2</p><p>(pressão parcial de oxigênio no sangue arterial) entre</p><p>70 a 90 mmHg. Para maiores dados a respeito de</p><p>aparelho, o leitor deve procurar a referência.</p><p>Observar os pacientes que estão com respirador</p><p>por mais de 72 horas; iniciar, se indicado, o desmame,</p><p>intercalando-se períodos de respiração espontânea, com períodos de ventilação</p><p>mecânica a cada hora, e aumentar progressivamente de acordo coma capacidade</p><p>respiratória do paciente, associado à manutenção dos níveis gasométricos</p><p>aceitáveis. Neste período deve- se observar:</p><p>✓ Nível de consciência;</p><p>✓ Grau de desconforto;</p><p>✓ Pressão arterial;</p><p>✓ Freqüência cardíaca;</p><p>✓ Freqüência respiratória;</p><p>✓ Gasometria arterial.</p><p>Ao aparecimento de agitação, desconforto, sudorese, hipertensão, arritmia</p><p>cardíaca e alterações do nível de consciência, deve-se religar imediatamente o</p><p>respirador.</p><p>108</p><p>Faculdade de Minas</p><p>TRATAMENTO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM</p><p>AMBULATORIAL DO PACIENTE QUEIMADO</p><p>As pessoas que sofrem injúrias térmicas são tratadas ambulatorialmente, em</p><p>sua maioria.</p><p>O primeiro atendimento normalmente é prestado em pronto-socorro nem</p><p>sempre especializado e, às vezes, até em farmácia, em casos sem gravidade. Após</p><p>o atendimento em pronto socorro, via de regra, os pacientes são encaminhados</p><p>para serviços especializados, onde é indicado o tipo e local de tratamento.</p><p>A triagem para o encaminhamento do tratamento ambulatorial depende do</p><p>agente etiológico, da idade, da superfície corporal queimada e da área que foi</p><p>queimada. Os casos de queimadura por ácidos, na sua maioria, merecem</p><p>tratamento hospitalar. São encaminhados para o tratamento ambulatorial os adultos</p><p>com menos de 15% da SCQ, e crianças com menos de 10% da SCQ (superfície</p><p>corporal queimada), excluindo-se do grupo queimaduras, mesmo pequenas, mas</p><p>consideradas de áreas críticas, como de face, por ser difícil prever o grau de edema</p><p>que ocorrerá comprometendo a área do pescoço e, conseqüentemente, a glote;</p><p>queimaduras extensas de mão; pela necessidade constante de ajuda, onde o</p><p>autocuidado se torna impossível e nem sempre o paciente dispõe de um elemento</p><p>da família para tal auxílio; queimaduras dos pés; devido à necessidade de</p><p>deambulação e do posicionamento elevado dos membros, além do fato de estas</p><p>lesões normalmente serem acompanhadas de edemas e exsudatos excessivos,</p><p>facilitando o aparecimento de infecção se não tratados adequadamente;</p><p>queimaduras de períneo e genitália, por necessitarem de posicionamento adequado</p><p>(posição ginecológica), curativos abertos e higienização constantes (após cada</p><p>micção e evacuação), exigindo atenção de enfermagem experiente para o</p><p>tratamento. Com um bom cuidado normalmente evoluem bem, sem infecções, nem</p><p>seqüelas incapacitantes.</p><p>109</p><p>Faculdade de Minas</p><p>O ambulatório para pacientes queimados deve estar, de preferência, inserido</p><p>num contexto hospitalar, onde o paciente deve ser acompanhado não só pelo</p><p>cirurgião plástico e equipe de enfermagem, mas também pelo fisioterapeuta e</p><p>assistente social, facilitando o atendimento inclusive dos pacientes egressos do</p><p>hospital.</p><p>Não há necessidade de nenhum equipamento especializado, além do</p><p>normalmente usado no atendimento a pacientes com pequenas áreas queimadas.</p><p>“O conhecimento das alterações fisiopatológicas no grande queimado é</p><p>fundamental para realizarmos a ressuscitação volêmica com sucesso,</p><p>prevenindo o choque hipovolêmico, a I.R.A e o agravamento do paciente”.</p><p>110</p><p>Faculdade de Minas</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>AVELAR JM. Reconstrução da orelha pós-queimadura. Rev Bras</p><p>Queimaduras 2009;8(2):42-50</p><p>GEMPERLI, Rolf; DIAMANT, Jorge; ALMEIDA, Maria Flora de. O grande</p><p>queimado. In:</p><p>GUYTON, M. D.Arthur. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças, 5.</p><p>ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991</p><p>HENRIQUE DM, Silva LD. O uso seguro de opioides em pacientes</p><p>queimados: fundamentando o cuidado de enfermagem. Rev Bras Queimaduras.</p><p>2014;13(1):6-10.</p><p>KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 2. ed., São Paulo: Atheneu,</p><p>1998. cap. 72, p. 937.</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE. Queimados. Portal do Governo Brasileiro, 2017.</p><p>Disponível em: www.saude.gov.br. Acesso em: 10/12/2019.</p><p>NOÇÕES DE GRANDES QUEIMADOS- Ferraz de Vasconcelos</p><p>–SP –</p><p>Colégio Técnico São Bento</p><p>TORTORA, J. Gerard. Corpo Humano – Fundamentos de anatomia e</p><p>fisiologia. 4. ed. Porto Alegre: Art. Méd, 2000.</p><p>da palma da mão</p><p>do acidentado, que corresponde,</p><p>aproximadamente a 1% da superfície corporal.</p><p>Método simples que, em condições de</p><p>urgência, permiti avaliar a extensão das áreas</p><p>lesadas, não sendo muito exato o seu resultado.</p><p>Tabela De Lund e Browder</p><p>18</p><p>Faculdade de Minas</p><p>É um método mais exato de estimar a extensão de uma queimadura, que</p><p>reconhece o percentual da ASCT de diversas regiões anatômicas, principalmente</p><p>a cabeça e as pernas, e as alterações com o crescimento. Ao dividir o corpo em</p><p>áreas muito pequenas e ao fornecer uma estimativa da proporção da ASCT</p><p>compatível com certas regiões do corpo, pode-se obter uma estimativa confiável</p><p>da ASCT queimada. A avaliação inicial é feita na chegada do paciente ao hospital</p><p>e é revisada no segundo e terceiro dia pós-queimadura porque comumente a</p><p>demarcação não está clara até esse período.</p><p>O mais avançado método de calculo de área queimada</p><p>Levar em consideração as várias faixas de idade com precisão</p><p>19</p><p>Faculdade de Minas</p><p>20</p><p>Faculdade de Minas</p><p>QUEIMADURAS ANATÔMICAS ESPECÍFICAS</p><p>Queimaduras de diferentes áreas anatômicas requerem tratamentos</p><p>específicos. A consulta com um centro de queimados é fortemente recomendada</p><p>para pacientes com queimaduras no rosto, pés, olhos, axilas, períneo, mãos e</p><p>articulações importantes.</p><p>A) Queimaduras Faciais</p><p>Queimaduras faciais são consideradas lesões sérias e usualmente requerem</p><p>tratamento em um hospital. A possibilidade de dano no trato respiratório deve</p><p>sempre ser considerada.</p><p>Devido ao rico suprimento de sangue e ao tecido areolar frouxo, as</p><p>queimaduras faciais são associadas com a formação extensiva de edema. Para</p><p>minimizar essa formação de edema, o tronco superior e a cabeça do paciente</p><p>devem ser elevados a um ângulo de 30 graus se o paciente não estiver em</p><p>choque. Nas crianças, a elevação da cabeça pode diminuir o potencial de</p><p>convulsões durante a ressucitação.</p><p>Foto: Kilee Brookbank, de 16 anos, se recupera de uma queimadura de terceiro grau que</p><p>destruiu 25% de sua pele, após uma explosão em sua casa. De acordo com as informações do</p><p>site Daily Mail, a adolescente teve os cabelos, sobrancelhas, dedos das mãos e os cílios</p><p>queimados pelo fogo Foto: Reprodução/DailyMail</p><p>21</p><p>Faculdade de Minas</p><p>B) Queimaduras dos Olhos</p><p>Um exame cuidadoso dos olhos deve ser completado o mais rápido possível,</p><p>porque a rápida evolução do edema de pálpebra tornará o exame extremamente</p><p>difícil depois disso. A fluoresceína deve ser usada para identificar uma lesão de</p><p>córnea. Queimaduras químicas nos olhos devem ser enxaguadas com grandes</p><p>quantidades de soro fisiológico conforme o indicado.</p><p>É indicada a instilação de um colírio leve durante o período máximo do edema</p><p>da pálpebra. Pomadas ou colírios antibióticos podem ser usados se foi</p><p>diagnosticada uma lesão de córnea, mas devem ser empregadas somente após</p><p>consultar o centro de queimados.</p><p>Soluções oftálmicas contendo esteróides podem ser perigosas e devem ser</p><p>evitadas. A tarsorrafia (Operação de sutura das pálpebras) nunca é indicada na</p><p>fase aguda.</p><p>“A gravidade da lesão ocular causada pela queimadura depende da concentração do agente</p><p>agressor, da duração da exposição do globo ocular ao agente, do pH da solução e da velocidade de</p><p>penetração da droga”, informa o oftalmologista Virgílio Centurion, diretor do IMO, Instituto de</p><p>Moléstias Oculares. Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa</p><p>C) Queimaduras dos Ouvidos</p><p>As queimaduras dos ouvidos requerem com antecedência um exame do</p><p>canal externo e do tímpano, antes que o edema ocorra. É importante determinar se</p><p>a otite externa ou a otite média estão presentes, especialmente nas crianças.</p><p>22</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Evite traumas adicionais ou pressão no ouvido. Não se deve usar curativos</p><p>de pressão e não se deve permitir o uso de travesseiros sob a cabeça.</p><p>Figura- Paciente de 42 anos de idade com queimadura por fogo causada por explosao de líquidos</p><p>em combustao (álcool), comprometendo toda a face, pescoço e ambas as orelhas. A - paciente</p><p>poucas horas após a queimadura. B - aspecto cruento com tecido de granulaçao em quase toda a</p><p>orelha esquerda e regioes pré e retro-auriculares. C - aspecto da orelha 6 dias após enxertia de pele</p><p>de fina espessura (Reparaçao precoce). D - 20 dias depois. E - resultado 3 meses depois. F - orelha</p><p>direita com tecido de granulaçao no momento em que foi feita enxertia de pele de fina espessura</p><p>(Reparaçao precoce). G - 20 dias depois da enxertia na orelha direita. H - resultado 3 meses após a</p><p>reparaçao.</p><p>D) Queimaduras das Mãos</p><p>Queimaduras menores das mãos podem resultar</p><p>somente em incapacidade temporária e inconveniência;</p><p>contudo, lesões térmicas mais extensas podem causar perda permanente da</p><p>função.</p><p>O aspecto mais importante da avaliação física é determinar a situação vascular</p><p>e a possível necessidade de uma escarotomia. A presença de um pulso radial não</p><p>exclui a síndrome de compartimento. A monitoração dos pulsos digitais e palmares</p><p>com o medidor de fluxo ultra- sônico é o meio mais preciso de avaliar a perfusão</p><p>dos tecidos na mão.</p><p>Eleve a extremidade queimada acima do nível do coração para minimizar a</p><p>formação de edema. A movimentação dos membros envolvidos por cinco minutos a</p><p>23</p><p>Faculdade de Minas</p><p>cada hora diminuirá o edema. Curativos somente prejudicarão a capacidade de</p><p>monitorar a circulação e devem ser evitados.</p><p>E) Queimaduras dos Pés</p><p>Assim como com as queimaduras das extremidades</p><p>superiores, é importante avaliar a circulação dos pés em</p><p>intervalos regulares. O edema deve ser diminuído elevando-</p><p>se a extremidade, e curativos devem ser evitados da mesma</p><p>forma como com as queimaduras das mãos.</p><p>F) Queimaduras da Genitália e Períneo</p><p>Queimaduras no pênis requerem a</p><p>inserção imediata de um cateter Foley para</p><p>manter a abertura da uretra. O cateter deve ser</p><p>fixado externamente para reduzir o trauma</p><p>mecânico da parede da bexiga ou da uretra.</p><p>Uma escarotomia dorsal também pode ser</p><p>indicada em queimaduras circunferências.</p><p>O edema escrotal, embora geralmente impressionante, não necessita de</p><p>tratamento específico. Queimaduras do períneo podem ser difíceis de controlar,</p><p>contudo, não é necessária uma colostomia de desvio.</p><p>FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA</p><p>QUEIMADURA</p><p>A necessidade metabólica do queimado é 6 vezes superior ao normal,</p><p>fazendo com que o índice calórico torne-se insuficiente para alcançar a alta</p><p>demanda do organismo.</p><p>24</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Fisiopatologia Local - Noções anatomofisiológicas da pele</p><p>As alterações locais que ocorrem na queimadura influenciam diretamente na</p><p>fisiologia geral.</p><p>Um adulto com peso corpóreo em torno de 70 Kg tem cerca de 4.000cm³ de</p><p>pele. Ele especifica em 1 cm³ de pele os seguintes elementos anatômicos:</p><p>- Células – 6.000.000</p><p>- Vasos sanguíneos – 1m</p><p>- Nervos – 4 m</p><p>- Corpúsculos sensitivos – 5.000</p><p>- Glândulas sudoríparas 100</p><p>- Glândulas sebáceas – 15</p><p>- Folículos sebáceos – 5</p><p>A pele e todos os seus anexos protegem o corpo contra invasões de</p><p>microrganismos, produtos químicos e radiações ultravioletas. Tem importante</p><p>função na regulação da temperatura corporal e atua como sensor, informando ao</p><p>indivíduo o estado do meio ambiente.</p><p>Funções da pele:</p><p>✓ Protege o organismo contra a invasão de microrganismos através das</p><p>propriedades bactericidas, bacteriostáticas e da própria integridade.</p><p>✓ Impede as perdas</p><p>hídricas e salinas, evitando a desidratação pela ação</p><p>química e biológica.</p><p>✓ Mantém a temperatura corporal através de mecanismos termo-reguladores.</p><p>Uma pessoa adulta normal evapora em torno de 700 a 800 ml/dia. Para a</p><p>evaporação de 1g de água a 37ºC o organismo necessita uma quantidade de calor</p><p>correspondente a 0,586 K/Cal.</p><p>25</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Perdas Hídricas através das queimaduras :</p><p>✓ As perdas hídricas através das queimaduras chegam de 123 a 143 ml de</p><p>água/hora/m², necessitando para isso o consumo médio de 1.730 a 2.010 K/Cal/dia.</p><p>✓ A pele tem função secretora através das glândulas sudoríparas e sebáceas,</p><p>eliminando água, sais minerais, graxos e outros. Tem função sensorial, através das</p><p>terminações nervosas sensitivas, que proporcionam a percepção da dor, tato,</p><p>variações térmicas etc. É sintetizador da Vitamina D, com ajuda da luz solar, e um</p><p>órgão delimitador do corpo.</p><p>✓ A atuação do calor sobre a pele</p><p>produz uma série de alterações locais</p><p>que resultam da dor, perda de</p><p>líquidos, destruição dos tecidos e,</p><p>conseqüentemente, a infecção, com</p><p>repercussões gerais.</p><p>Foto: Renato Lopes – Dircom</p><p>Dor</p><p>A dor é uma das primeiras queixas do queimado. É o resultado da ação do</p><p>calor sobre a pele, excitando os filetes nervosos sensitivos. As queimaduras</p><p>superficiais são mais dolorosas que as de 3.º grau, em virtude de grande número de</p><p>filetes nervosos não terem sido destruídos. O inverso ocorre na queimadura</p><p>profunda, quando a maior parte das células sensitivas são destruídas e as</p><p>remanescentes são protegidas pelos tecidos desvitalizados, só reaparecendo</p><p>posteriormente, após a perda desta crosta.</p><p>A dor deve ser o primeiro sintoma a ser tratado, pois é um fator</p><p>desencadeante de uma série de alterações neuroendócrinas que podem levar ao</p><p>choque neurogênico.</p><p>26</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Outra questão é o suporte emocional, já que a queimadura gera alterações</p><p>na autoimagem, além de sentimentos como ansiedade, depressão e estresse pós-</p><p>traumático.</p><p>Todas essas fases requerem uma assistência multidisciplinar, em especial do</p><p>enfermeiro que acompanha o paciente desde a sua chegada ao hospital até a sua</p><p>alta ou dando continuidade do atendimento em domicílio. O mesmo deve atentar</p><p>para uma assistência de qualidade, para tanto, seguir as etapas do processo de</p><p>enfermagem é de fundamental importância.</p><p>Para Atkinson & Murray7, a prática da enfermagem profissional requer a</p><p>habilidade de observação, comunicação, reflexão, aplicação do conhecimento das</p><p>ciências físicas e do comportamento, além de fazer apreciações e tomar decisões.</p><p>“[...] quando aplica o método científico ou o método de resolução de problemas para</p><p>planejar a assistência de enfermagem, isso se chama processo de enfermagem”.</p><p>A equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro, deve possuir um</p><p>pensamento crítico que promova a decisão clínica e ajude a identificar as</p><p>necessidades do paciente e quais as melhores medidas a serem tomadas para</p><p>atendê-las. Aplica, assim, uma das etapas do processo de enfermagem, que se</p><p>divide em, conforme Brunner & Suddarth, “histórico, diagnósticos de enfermagem,</p><p>planejamento, implementação e evolução”. Ainda, segundo os autores, histórico é a</p><p>coleta de dados que serve para definir o estado de saúde do paciente e identificar</p><p>problemas de saúde reais ou potenciais, e são obtidos por meio da história de</p><p>saúde e do exame físico.</p><p>Em relação ao paciente considerado grande queimado, coletam-se dados</p><p>sobre sua história, faz-se o exame físico e ainda recolhe-se informações sobre</p><p>como ocorreu a queimadura, depois os dados são analisados.</p><p>27</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Perda local de líquidos</p><p>O calor provoca no local queimado uma vasodilatação da rede capilar da</p><p>derme, aumentando a permeabilidade capilar dos vasos, permitindo um</p><p>extravasamento do plasma para o espaço intersticial.</p><p>A formação de vesícula se deve possivelmente à ativação de enzimas</p><p>proteolíticas na pele.</p><p>O líquido coletado na superfície descola a epiderme da derme formando as</p><p>vesículas. O rompimento destas flictenas leva a uma perda real deste conteúdo,</p><p>ocorrendo o contrário no caso de ser mantida a integridade vesicular. Após 48</p><p>O grau e a duração da dor que um paciente suporta na trajetória de seu</p><p>tratamento dependem de fatores como extensão e localização da</p><p>queimadura, estado emocional, nível de ansiedade e de tolerância à dor,</p><p>experiências anteriores, cultura e faixa etária.</p><p>O enfermeiro não deve subestimar a dor do paciente em função da reação</p><p>apresentada, mas sim procurar avaliar e intervir nessa situação.</p><p>Ferramentas de avaliação da dor são essenciais para o diagnóstico e dor e</p><p>verificar eficácia do seu tratamento.</p><p>Em pacientes grandes queimados, os instrumentos de avaliação mais</p><p>comuns são dor relato verbal da intensidade da dor medida, tais como o “0</p><p>a 10” escala numérica. No entanto, outras alternativas como desenhos de</p><p>face e escalas de cores também podem ser usadas</p><p>Tratar e cuidar da dor do paciente queimado ainda é um desafio para os</p><p>enfermeiros, cujo primeiro passo é considerar a visão do próprio paciente</p><p>quanto às características da dor, assim como avaliação dos resultados da</p><p>terapêutica administrada. Assim, o manejo adequado da dor, por meio de</p><p>avaliação adequada, e estabelecimento de um plano de intervenção são</p><p>fundamentais para o bem-estar do paciente queimado.</p><p>LEMBRE-SE</p><p>28</p><p>Faculdade de Minas</p><p>horas, a reabsorção do líquido se faz paulatinamente pela drenagem dos linfáticos e</p><p>pelos capilares venosos, atingindo a sua totalidade, em média, no final de uma</p><p>semana.</p><p>Este líquido é importante para o organismo por ser semelhante ao plasma</p><p>sanguíneo, rico em eletrólito e proteínas. Sua perda contribui para o desequilíbrio</p><p>hidro-eletrolítico e hemodinâmico, interferindo em todo o organismo, necessitando</p><p>uma intervenção que vise compensar essas perdas.</p><p>Destruição dos tecidos</p><p>A destruição dos tecidos no local queimado está diretamente relacionada com</p><p>a intensidade e o tempo de ação do agente calórico. De uma maneira geral, existe</p><p>uma proporcionalidade entre a profundidade das queimaduras e a quantidade de</p><p>calor que atuou no local.</p><p>As lesões apresentam-se com características diversas, segundo a maior ou</p><p>menor intensidade da fonte calórica e o tempo de atuação de cada agente. Estas</p><p>características se apresentam da seguinte forma:</p><p>Conseqüência da ação de pouco calor</p><p>Produz poças alterações, atingindo somente a camada externa da pele. O</p><p>calor produz uma vasodilatação dos capilares superficiais da derme, levando a</p><p>congestão intravascular local que se manifesta por eritema e dor. O epitélio</p><p>permanece, mas não significa que suas células não estejam danificadas.</p><p>As queimaduras de 1.º grau estão caracterizadas nesta descrição; cicatrizam</p><p>espontaneamente em poucos dias.</p><p>29</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Conseqüência do calor de intensidade média</p><p>A ação do calor na pele produz vasodilatação e conseqüente permeabilização</p><p>capilar aos líquidos.</p><p>A histamina decorrente da destruição celular nas queimaduras ativa outros</p><p>elementos que vão favorecer a permeabilidade vascular para a saída de eletrólitos e</p><p>proteínas que, por sua vez, aumentam a evasão dos líquidos até produzir a</p><p>hipovolemia. Uma das conseqüências da hipovolemia é o retardo da microcirculação</p><p>local que, sofrendo outras interferências, leva à formação de microtrombos.</p><p>A volta à normalidade só é possível mediante a recuperação da integridade</p><p>capilar. A dor é intensa no princípio,</p><p>atenuando com a formação das vesículas e</p><p>voltando a se intensificar</p><p>com a rotura do</p><p>epitélio.</p><p>As queimaduras do 2.º grau</p><p>apresentam estas características e</p><p>geralmente epitelizam espontaneamente em</p><p>torno de 2 semanas. A infecção pode</p><p>transformar uma queimadura de 2.º grau em</p><p>30</p><p>Faculdade de Minas</p><p>3.º grau, exigindo enxertia de pele para sua cicatrização.</p><p>Conseqüência da ação do calor intenso em curto período</p><p>O calor intenso e rápido atinge profundamente o local em que atua,</p><p>produzindo destruição fulminante do tecido, levando à mumificação celular. Não há</p><p>tempo para a formação de vesículas, pelo fato de o sangue coagular nos vasos. A</p><p>região, mesmo à distância da área queimada, depende da irrigação destes vasos,</p><p>produzindo a escara seca.</p><p>A dor é intensa até a destruição parcial ou total das células nervosas,</p><p>desaparecendo com a formação da escara e reaparecendo após a eliminação</p><p>desta, que deixam descobertos alguns neurônios remanescentes. Geralmente, esta</p><p>escara não tem tendência para infecção, devido ao dessecamento celular que</p><p>dificulta a vida dos microrganismos.</p><p>Estas características são compatíveis com as queimaduras de 3.º grau, que</p><p>não regeneram espontaneamente, necessitando de enxertia de pele e longa</p><p>internação.</p><p>Conseqüência da ação de média quantidade de calor durante um longo</p><p>período de tempo.</p><p>Nesta intensidade calórica, a destruição dos tecidos processa-se em 2 fases.</p><p>Primeiro, há todo o processo de formação de vesículas, semelhante à descrição da</p><p>queimadura de 2.º grau. Na segunda fase, ocorre a coagulação do sangue nos</p><p>vasos, surgindo todas as alterações já mencionadas com a ação do calor intenso</p><p>num curto período.</p><p>31</p><p>Faculdade de Minas</p><p>O edema transforma a necrose em escara úmida favorável à infecção. A dor</p><p>está presente com intensidade, no início do processo, atenuando com a destruição</p><p>dos tecidos nervosos. Estas características identificam uma queimadura de 3.º grau.</p><p>O calor produz outras conseqüências sobre o revestimento cutâneo, como</p><p>desequilíbrio iônico com a saída de potássio e entrada de sódio nas células, que por</p><p>si só desencadeia uma série de alterações gerais.</p><p>A anóxia tissular, como resultado da deficiência circulatória, é uma</p><p>conseqüência.</p><p>A destruição das hemácias, levando a</p><p>hemoglobinemia e hemoglobinúria, presentes</p><p>nas queimaduras elétricas significativas, altera</p><p>a taxa de hematócrito e conseqüentemente o</p><p>estado geral do paciente.</p><p>Todas estas alterações, mesmo tratadas</p><p>adequadamente, podem propiciar a infecção</p><p>local com intensidade variável.</p><p>FISIOPATOLOGIA GERAL DAS QUEIMADURAS</p><p>Sistema Respiratório</p><p>O envenenamento por fumaça resulta da inalação dos produtos de</p><p>combustão. A resposta pulmonar inclui uma reação inflamatória localizada, uma</p><p>redução na ação ciliar dos Brônquios e uma redução no surfactante alveolar.</p><p>32</p><p>Faculdade de Minas</p><p>O edema de mucosa, ocorre nas vias aéreas de menor calibre, levando a</p><p>uma sibilância audível à ausculta. Após várias horas, pode ocorrer o encharcamento</p><p>do epitélio brônquico e pode desenvolver a traqueobronquite hemorrágica.</p><p>O cliente pode apresentar discreta hipertensão arterial, resultando em uma</p><p>redução nos níveis de tensão de oxigênio arterial.</p><p>Insuficiência Respiratória</p><p>A insuficiência respiratória pode ser definida como a incapacidade dos</p><p>pulmões de arterializar o sangue circulante nos alvéolos. A taxa de arterialização do</p><p>sangue é considerada normal quando o PO² arterial encontra-se entre 75 e 100</p><p>mmHg. A insuficiência respiratória pode ocorrer também quando há aumento da</p><p>resistência das vias aéreas por obstrução, causando dispnéia, mesmo quando o</p><p>PO² e o PCO² são normais.</p><p>A fisiopatologia da insuficiência respiratória pode ser dividida em duas fases,</p><p>a aguda e a tardia.</p><p>Insuficiência respiratória aguda</p><p>Todo paciente crítico ou politraumatizado tem tendência a desenvolver</p><p>insuficiência respiratória aguda e desequilíbrio ácido-básico.</p><p>A insuficiência respiratória aguda, desencadeada insidiosamente com poucos</p><p>sinais, é capaz de provocar distúrbios nos órgãos vitais, exigindo percepção</p><p>aguçada da equipe que permanece ao lado do paciente. Clinicamente, pode-se</p><p>suspeitar de hipoxemia na presença de agitação, taquicardia, taquipnéia, sudorese</p><p>ou cianose.</p><p>33</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Há dois tipos principais de alterações respiratórias agudas no queimado:</p><p>lesões por gases tóxicos e superaquecidos e insuficiência respiratória pós-</p><p>traumática.</p><p>A inalação de substâncias aquecidas como ar quente, principalmente o vapor</p><p>d’água, é capaz de produzir sérios danos à integridade do revestimento da árvore</p><p>respiratória, podendo chegar até os alvéolos no caso do vapor d’água. Em geral, as</p><p>queimaduras térmicas do aparelho respiratório limitam-se às vias aéreas superiores,</p><p>podendo provocar o aparecimento de edema capaz de obstruir parcial ou totalmente</p><p>as vias aéreas.</p><p>A inalação de gases nocivos como a fumaça resultante da combustão de</p><p>produtos tóxicos pode produzir alterações relacionadas coma fisiologia respiratória,</p><p>dentre elas:</p><p>✓ Interrupção dos movimentos ciliares, prejudicando a remoção de resíduos</p><p>nocivos do aparelho respiratório;</p><p>✓ Diminuição dos surfactantes, predispondo ao colapso alveolar;</p><p>✓ Lesão capilar-alveolar levando ao edema já discutido na fisiologia local das</p><p>Insuficiência respiratória tardia</p><p>O sistema respiratório do queimado é sede de inúmeras agressões que</p><p>acompanham todo o processo da queimadura, desde a fase inicial até a</p><p>recuperação total.</p><p>Na fase tardia ocorrem várias complicações comuns no queimado, entre elas,</p><p>pneumonia e broncopneumonia, embolia pulmonar e outros.</p><p>34</p><p>Faculdade de Minas</p><p>CHOQUE</p><p>O estado de choque é uma condição clínica freqüente e uma das primeiras a</p><p>ocorrer no queimado. O conhecimento da fisiopatologia do estado de choque é</p><p>indispensável a toda equipe, para que as medidas sejam tomadas em tempo hábil.</p><p>É difícil definir o estado de choque, devido às variáveis que interferem nas</p><p>manifestações clínicas do organismo. Foi constatado que o resultado final é sempre</p><p>uma perfusão tecidual inadequada com hipóxia celular em grandes áreas do</p><p>organismo, podendo evoluir para a irreversibilidade na ausência de tratamento</p><p>adequado em tempo hábil, com o que concordam vários autores. O choque pode</p><p>ser classificado em hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico e séptico. É difícil o</p><p>aparecimento do choque isoladamente sem que ocorram outras alterações no</p><p>organismo.</p><p>Choque hipovolêmico – ocorre pelo déficit de volume líquido circulante,</p><p>provocado pela perda de plasma e do sangue intravascular.</p><p>Choque cardiogênico – resulta da insuficiência cardíaca, ou seja,</p><p>funcionamento deficiente da bomba cardíaca, causando diminuição do débito</p><p>cardíaco. Vários fatores funcionam como desencadeantes, entre eles, a embolia</p><p>pulmonar e a hipovolemia tardia. Caracteriza-se pelo aumento da pressão no leito</p><p>venoso e da resistência periférica.</p><p>Choque neurogênico – tem como fatores desencadeantes à dor e o</p><p>estresse causado pela queimadura. É caracterizado pelo aumento de volume do</p><p>compartimento vascular, sem alterar o volume sanguíneo real, levando a baixa</p><p>perfusão tecidual.</p><p>35</p><p>Faculdade de Minas</p><p>FASE DE EMERGÊNCIA / REANIMAÇÃO DO CUIDADO DA</p><p>QUEIMADURA</p><p>Cuidado do Local</p><p>Qualquer pessoa que encontre uma vítima de queimadura pela primeira vez</p><p>pode se sentir indefesa. A aparência da pessoa queimada pode ser, aterrorizante.</p><p>Pode ser difícil não dar atenção à aparência da pessoa em lugar de se concentrar</p><p>nas feridas</p><p>por queimadura consiste em evitar a lesão para o agente de resgate.</p><p>PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA NA CENA DO FOGO</p><p>Extinguir as chamas</p><p>Quando as vestes pegam fogo, as chamas são extintas como as vítimas</p><p>deitando no chão e rolando (“cair e rolar”); pode ser usada qualquer coisa disponível</p><p>que abafe as chamas como um cobertor, tapete ou capa. Ficar em pé força a vítima</p><p>a respirar as chamas e a fumaça e correr aumenta as chamas. Se a fonte da</p><p>queimadura for elétrica, a fonte de eletricidade deve ser desconectada.</p><p>Resfriar a queimadura</p><p>Depois que as chamas são extintas, a área queimada e as roupas aderidas</p><p>são embebidas em água fria, por breve período de tempo, a fim de resfriar a ferida e</p><p>estancar o processo da queima. Quando uma queimadura for sustentada, a</p><p>aplicação da água fria é a melhor medida de primeiros socorros.</p><p>36</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Embeber intermitentemente a área queimada em água fria ou aplicar toalhas</p><p>frias propicia o alívio evidente e imediato da dor e limita o edema e a lesão tecidual</p><p>locais. Entretanto, nunca aplique gelo diretamente nas queimaduras, nunca envolva</p><p>as vítimas de em queimaduras em gelo e nunca use curativos ou compressas frias</p><p>por mais de alguns minutos; esses procedimentos podem agravar a lesão tecidual e</p><p>levar a hipotermia nos pacientes com grandes queimaduras.</p><p>Remover objetos restritivos</p><p>Quando possível, remova imediatamente as roupas. As roupas que aderiram</p><p>podem permanecer na posição, quando resfriadas. As outras roupas e todas as</p><p>jóias devem ser removidas para possibilitar a avaliação e para evitar a constrição</p><p>secundária ao edema em desenvolvimento rápido.</p><p>Cobrir a ferida</p><p>A queimadura deve ser coberta o mais rápido possível para minimizar a</p><p>contaminação bacteriana e diminuir a dor ao evitar que o ar entre em contato a</p><p>superfície lesada. Os curativos esterilizados são melhores, mas qualquer tecido</p><p>limpo e seco pode ser utilizado como um curativo de emergência. Não devem ser</p><p>usados pomadas e cremes. Além do curativo, nenhum medicamento ou material</p><p>deve ser aplicado à ferida por queimaduras.</p><p>Irrigar as queimaduras causadas por substâncias químicas</p><p>As queimaduras por substâncias químicas decorrem do contato com material</p><p>corrosivo são imediatamente irrigadas. Muitos laboratórios de substâncias químicas</p><p>possuem um chuveiro de alta pressão para essas emergências. Quando essa lesão</p><p>acontece em casa, afaste o agente químico, remova as roupas de imediato e lave</p><p>37</p><p>Faculdade de Minas</p><p>todas as áreas do corpo que tenham entrado em contato a substância química. O</p><p>enxágüe pode ocorrer no chuveiro ou em qualquer outra fonte de água corrente</p><p>contínua. Quando uma substância química penetra nos olhos ou fica próxima a eles,</p><p>os olhos devem ser imediatamente lavados com água limpa e fria. Os resultados</p><p>para paciente com queimaduras por substâncias químicas melhoram com a</p><p>lavagem rápida da lesão no local.</p><p>ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE URGÊNCIA</p><p>Este tipo de assistência geralmente é prestada em prontos-socorros ou</p><p>hospitais.</p><p>Deve atuar no atendimento de urgência equipe especializada ou devidamente</p><p>treinada. O paciente queimado apresenta características próprias, como estresse,</p><p>medo,ansiedade, irritabilidade, depressão, etc., que vão intensificar o sintoma da</p><p>dor, influenciando diretamente em todos os demais sintomas presentes no quadro</p><p>clínico do queimado.</p><p>A qualidade da assistência de enfermagem é decisiva na recuperação</p><p>precoce do paciente e na prevenção de seqüelas físico-psicossocias.</p><p>O paciente deve ser recebido em sala própria para atendimento de</p><p>queimados até 24 horas após o acidente (considerado não infectado); colocado em</p><p>mesa revestida de campo estéril, removidos toda vestimenta, jóias e demais objetos</p><p>de adorno, para melhor observação da área queimada. A equipe deve estar</p><p>devidamente paramentada, isto é, usando avental, gorro, máscara e luvas estéreis.</p><p>A assistência, para fins didáticos está dividida em local e sistêmica.</p><p>Tratamento geral ou sistêmico imediato: Visa prevenir os sintomas de</p><p>anóxia, dor, choque e infecção que devem ser tratados o mais precocemente</p><p>possível.</p><p>38</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Tratamento da anóxia</p><p>A anóxia pode ser resultante da insuficiência</p><p>respiratória ou da anóxia tecidual. Deve ser corrigida</p><p>imediatamente, através de administração de O2</p><p>úmido por cateter nasal, principalmente nos casos</p><p>evidentes de acidentes ocorridos em ambientes</p><p>fechados com inalação de fumaça. O paciente pode</p><p>apresentar, além de rouquidão, queimadura total ou</p><p>parcial dos pelos das narinas e edema. Quando associada às queimaduras da face</p><p>e pescoço que apresentam edema acentuado, o paciente corre o risco de edema de</p><p>orofaringe, o que deve ser evitado, mediante observação constante e, se</p><p>necessário, entubação ou traqueostomia.</p><p>O material necessário para estes procedimentos deves estar em condições</p><p>de uso na sala de urgência. Os pacientes com este quadro deverão ser observados</p><p>constantemente durante 48 horas após o acidente.</p><p>Tratamento do Choque</p><p>O tratamento do choque se caracteriza pelo restabelecimento e manutenção</p><p>do volume líquido circulante.</p><p>O desencadeamento do choque se dá só pela perda de líquidos, mas por</p><p>vários outros fatores já descritos anteriormente, como a dor, o estresse etc.</p><p>O choque é um dos sintomas principais da</p><p>fase aguda das queimaduras e se não prevenido</p><p>ou tratado precocemente causa vários problemas,</p><p>chegando a ser irreversível e levando o paciente à</p><p>morte prematura.</p><p>O tratamento consiste na reposição dos</p><p>líquidos perdidos, a qual deverá ser iniciada</p><p>imediatamente após a coleta de amostra de</p><p>Figura : Ruslan Guzov | Shutterstock</p><p>39</p><p>Faculdade de Minas</p><p>sangue para exames e da sedação do paciente na sala de urgência. A via escolhida</p><p>deve ser a periférica, até a avaliação geral da necessidade quantitativa de</p><p>hidratação.</p><p>Para o cálculo dos líquidos que serão infundidos deverão ser consideradas a</p><p>extensão e profundidade da área queimada, o peso do paciente e fatores de risco,</p><p>como idade, patologias preexistentes que influenciarão no estado geral do paciente,</p><p>entre elas, as cardiopulmonares, as nefropáticas, vasculares e outras.</p><p>Em geral, adultos com queimaduras acima de 20% de Superfície Corporal</p><p>Queimada e crianças com queimaduras acima de 10% de (SCQ) deverão ser</p><p>hidratadas por via endovenosa, além da oral.</p><p>Em todos os casos de grandes queimados e em alguns de médio queimados,</p><p>a hidratação deverá ser fita através de uma veia calibrosa (flebotomia ou intracath).</p><p>Controle de reposição de líquidos</p><p>O cálculo da quantidade e volume dos líquidos a ser reposta não deve ser</p><p>inflexível e sim adaptado às necessidades específicas de cada paciente, evitando a</p><p>super ou sub- hidratação. O indicador mais preciso da quantidade adequada é o</p><p>volume urinário. Porém, há outros fatores que devem ser observados, como:</p><p>- Condições gerais do acidentado;</p><p>- Exame do sistema cardiovascular ou respiratório;</p><p>- Idade (geriátricos e crianças toleram menos infusões rápidas, devido às</p><p>características do sistema cárdio-respiratório);</p><p>- Outras patologias preexistentes.</p><p>Controle laboratorial : O hematócrito permite acompanhar a regressão ou</p><p>progressão da hemoconcentração na fase aguda. Outros fatores podem surgir,</p><p>interferindo nas características e no volume sanguíneo, como hemólise das</p><p>40</p><p>Faculdade de Minas</p><p>hemácias, úlcera de Curling e outros, alterando o resultado do hematócrito a ponto</p><p>de não servir mais como parâmetro para a hidratação adequada.</p><p>Controle dos dados vitais: pulso</p><p>e P.A, freqüência respiratória e P.V.C.</p><p>Controle da diurese</p><p>Deverá ser cateterizada a bexiga com sonda vesical de demora.</p><p>O volume urinário horário no adulto deve manter-se entre 30 a 60 ml/h,</p><p>principalmente nas primeiras 48 horas e, na criança, 1 ml/kg de peso. A redução da</p><p>diurese indica hidratação insuficiente e conseqüentemente problema renal. O</p><p>volume aumentado indica administração hídrica excessiva ou lesão renal. Estas</p><p>alterações deverão ser corrigidas mediante mudança na conduta terapêutica.</p><p>PREVENÇÃO DE INFECÇÃO</p><p>A infecção é muito temida no queimado, pois os resultados são funestos,</p><p>retardando a recuperação ou levando a morte.</p><p>A prevenção deve ser iniciada o mais precocemente possível, no hospital, já</p><p>no atendimento de urgência, usando sala asséptica, pessoal treinado e</p><p>adequadamente paramentado.</p><p>Em alguns casos, onde as condições higiênicas da queimadura são</p><p>precárias, utiliza-se antibiótico profilático.</p><p>Rotineiramente, é feita a prevenção do tétano em queimados. Esta infecção é</p><p>grave e quase sempre fatal.</p><p>41</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Os pacientes não imunizados ou que receberam vacina completa há mais de</p><p>10 anos, ou aqueles que não receberam as 3 doses da vacina, devem receber</p><p>imunização ativa e passiva.</p><p>Alguns serviços preferem fazer a imunização completa nos pacientes com</p><p>mais de 5 anos de vacinação, com 3 doses, fundamentados no princípio do risco da</p><p>conservação inadequada da vacina.</p><p>Imunização ativa : Compreende a administração de um antígeno para</p><p>estimular a formação de anticorpos contra o tétano. Em geral, são necessárias 2 a 3</p><p>semanas para se formarem os anticorpos.</p><p>Imunização passiva: Compreende a administração de anticorpos formados</p><p>previamente, tem vida curta de atuação, em torno de 3 semanas</p><p>Tratamento imediato, no local da área queimada: O tratamento local tem</p><p>por objetivo aliviar e tratar os sinais e sintomas que surgem na queimadura, como a</p><p>dor, perda de líquidos, destruição dos tecidos e infecção.</p><p>O curativo local tem por objetivo isolar e proteger a lesão do meio ambiente</p><p>por tempo suficientemente capaz de recuperá-la. O manejo consciente da área</p><p>queimada é de extrema importância, visando à profilaxia de infecções e a</p><p>epitelização rápida da área.</p><p>MÉTODO DE TRATAMENTO LOCAL DAS QUEIMADURAS</p><p>Os métodos empregados no tratamento local das queimaduras são dois, o de</p><p>exposição e o de oclusão, já preconizados e usados por seus pesquisadores no</p><p>início deste século. Geralmente, na assistência ao médico e grande queimado são</p><p>usados simultaneamente, o que intitularemos de misto.</p><p>42</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Método de oclusão: O curativo fechado, ou método de oclusão,</p><p>compreensão e pouso (OCR), é indicado nas queimaduras dos pés, mãos,</p><p>membros, queimaduras de 3.º grau, circular de tórax e em tratamento ambulatorial.</p><p>Material para confecção do curativo</p><p>- Pacote de curativo (pinça anatômica, pinça dente de rato, tesoura);</p><p>- Cuba rim;</p><p>- Gazes cirúrgicas;</p><p>- Gazes de morim ou rayon;</p><p>- Gazes de rolo ou para queimados, medindo</p><p>10x150 cm;</p><p>- Algodão hidrófilo, na ausência deste usar algodão ortopédico;</p><p>- Atadura de crepe;</p><p>- Fita adesiva ou esparadrapo.</p><p>Soluções e material acessório</p><p>- Soro fisiológico;</p><p>- Sabão líquido neutro;</p><p>- Benzina;</p><p>- Éter;</p><p>- Hamp revestido de saco plástico para lixo.</p><p>43</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Procedimento</p><p>Limpar a área com soro fisiológico, com auxílio das pinças, tesouras e gazes;</p><p>retirar os tecidos desvitalizados, detritos e corpos estranhos, como resíduos de</p><p>vestes; tratamento aplicado nos primeiros socorros.</p><p>Existem serviços (Clínica de Queimados e Cirurgia Reparadora – C.Q.C.R –</p><p>H.M.C.C) onde é feita a ressecção de vesículas existentes, mesmo as que não</p><p>estão rotas. Conduta a que não se alinham.</p><p>Há duas correntes que deferem condutas diferentes a respeito do tratamento</p><p>das queimaduras com vesículas.</p><p>Aqueles que defendem o não debridamento das vesículas justificam que o</p><p>líquido contido nestas é semelhante ao plasma do sangue e a drenagem favorece a</p><p>espoliação do paciente. Parte deste líquido é reabsorvida posteriormente para o</p><p>espaço intravascular, razão pela qual as vesículas deverão permanecer até a troca</p><p>do curativo, quando serão ressecadas. O debridamento expõe precocemente a área</p><p>queimada à ação de microorganismos.</p><p>Os que usam o método de debridamento das vesículas afirmam que o líquido</p><p>acumulado no interstício dérmico descola a epiderme do derma formando as</p><p>vesículas. Quanto maior a coleção de líquidos dentro das vesículas maiores a área</p><p>de descolamento tornando mais vulnerável o rompimento espontâneo com perda</p><p>real de líquidos.</p><p>A percentagem de líquidos reabsorvida das vesículas até a troca do curativo</p><p>não é tão significativa. Também no</p><p>cálculo da reposição hídrica não é</p><p>considerada esta reabsorção.</p><p>Portanto, a drenagem não</p><p>altera a volemia do paciente.</p><p>O rompimento espontâneo das</p><p>vesículas mais vulneráveis sob o</p><p>Figura: Todas as queimaduras devem ser</p><p>tratadas por um médico e de forma urgente. Foto:</p><p>Shutterstock</p><p>44</p><p>Faculdade de Minas</p><p>curativo funciona como meio de cultura para os germes, que invadem as vesículas</p><p>não rotas, transformando-as em bolsa de secreção purulenta.</p><p>CONFECÇÃO DO CURATIVO</p><p>1. ª camada – cobrir a área queimada e uns 10 cm de pele íntegra adjacente</p><p>com gazes de rayon ou morim, embebidas em soro fisiológico ou vaselina.</p><p>O morim ou rayon deve ser cortado em cada volta circular ao redor do</p><p>membro ou tórax, prevenindo o garroteamento pela formação de edema,</p><p>facilitando a retirada na troca do curativo;</p><p>2. ª camada – cobrir as gazes de malha fina com gaze para queimado ou</p><p>gaze de rolo. Esta deve ser colocada em ziguezague ou vaivém,</p><p>atendendo a mesma finalidade de prevenção de garroteamento;</p><p>3. ª camada – cobrir a gaze de rolo com um algodão hidrófilo em forma</p><p>circular e uniformemente por toda região;</p><p>4. ª camada – enfaixar compressivamente com ataduras de gazes elásticas</p><p>(tipo crepom). Fixar o curativo com fita adesiva ou tiras de esparadrapo,</p><p>de tal forma que garanta a integridade do curativo por 3 a 4 dias, apesar</p><p>da movimentação do paciente.</p><p>Cuidados especiais devem ser tomados ao se fazer o curativo nas mãos e</p><p>pés. Os dedos da mão deverão ser envolvidos separadamente com rayon ou morim</p><p>e, na 2.ª camada, com gaze cirúrgica. Posteriormente, deverão ser enfaixados em</p><p>posição funcional, isto é, com os dedos levemente fletidos, como se estivessem</p><p>segurando uma bola de vôlei. Os dedos dos pés também deverão ser envolvidos</p><p>separadamente, até a 2.ª camada, e colocados posteriormente em posição de 90</p><p>graus em relação à perna. Esta medida visa prevenir a queda plantar, tão comum</p><p>em pacientes de longa internação com movimentos limitados.</p><p>45</p><p>Faculdade de Minas</p><p>As queimaduras de 3.º grau com circular de membros e tórax geralmente</p><p>necessitam da escarotomia, que consiste em incisões longitudinais, feitas com</p><p>bisturi, para aliviar a compressão que o tecido lesado pode exercer neste local,</p><p>trazendo dificuldade circulatória nos membros e respiratória do tórax. Estes locais,</p><p>após a oclusão com curativos, devem ser observados visando sustar hemorragias,</p><p>que são freqüentes.</p><p>A observação da aparência externa do curativo é importante. Quando o</p><p>revestimento externo (atadura de crepe) do curativo está úmido ou sujo, é</p><p>sinal que deixou de ser oclusivo. Está sujeito a infecção e deve ser trocado</p><p>mesmo que a data prevista esteja distante.</p><p>Finalidade das gazes utilizadas no curativo</p><p>✓ Gaze de malha fina (rayon ou morim)</p><p>visa a não</p><p>aderência na área queimada,</p><p>facilitando a troca de curativos e</p><p>favorecendo a drenagem de secreções. O</p><p>rayon é mais indicado porque os fios não</p><p>absorvem secreções; portanto, não</p><p>aumentam o diâmetro, favorecendo a</p><p>drenagem de secreções de forma mais</p><p>abundante.</p><p>46</p><p>Faculdade de Minas</p><p>✓ Gaze de rolo ou para queimados – favorece</p><p>a absorção da secreção que drena através da</p><p>1.ª camada e permite a proteção da área</p><p>queimada de maneira uniforme, o que não</p><p>seria possível com gazes cirúrgicas, que</p><p>dificultam a confecção do curativo pelo</p><p>deslizamento das unidades.</p><p>✓ Algodão hidrófilo – permite a absorção da</p><p>secreção que drena através da 2.ª camada do</p><p>curativo e promove a compressão uniforme da</p><p>área queimada, reduzindo a dor e oferecendo</p><p>maior conforto ao paciente, protegendo-o de</p><p>traumas secundários na movimentação.</p><p>✓ O algodão ortopédico não é o mais indicado</p><p>porque tem menos capacidade de absorção. Sua</p><p>elasticidade é inexistente, o que pode prejudicar a</p><p>circulação na área envolvida, principalmente na</p><p>formação do edema.</p><p>✓ Atadura de crepom – tem por objetivo a</p><p>compressão uniforme e suave, além de fixação</p><p>do curativo. O enfaixamento deve obedecer ao</p><p>princípio fisiológico da circulação sanguínea,</p><p>permitindo compressão uniforme decrescente da</p><p>extremidade para a raiz dos membros. A absorção da perfusão periférica e</p><p>edemas acentuados permite a avaliação do enfaixamento.</p><p>47</p><p>Faculdade de Minas</p><p>O curativo deverá ser reforçado com fita adesiva ou tiras de</p><p>esparadrapo, permitindo a sua integridade apesar dos</p><p>movimentos, até a troca, que poderá ocorrer 3 a 5 dias após.</p><p>LEMBRE-SE</p><p>Método de exposição</p><p>Consiste na exposição completa da área queimada ao meio ambiente. Este</p><p>método é usado para o tratamento de queimaduras de face, pescoço, períneo e</p><p>tórax de pacientes internados e adultos conscientes. Deve ser evitado nestas</p><p>regiões, se houver exposição de ossos, vasos sanguíneos, nervos e tendões.</p><p>Procedimento</p><p>O curativo da área queimada consiste na limpeza da queimadura e região</p><p>circunvizinha com soro fisiológico e sabão neutro, retirando-se corpos estranhos e</p><p>ressecando as vesículas com auxílio de gazes, pinças e tesouras manuseadas com</p><p>delicadeza e habilidade. Nos pacientes com queimadura circular de tórax aos quais</p><p>for indicada a hospitalização, optar pela exposição, mantendo um coxim sob a parte</p><p>do tórax que ficará apoiada no leito.</p><p>O coxim compreende as mesmas camadas do curativo oclusivo, sendo</p><p>substituída à atadura de crepe pelo campo estéril. Este é confeccionado com</p><p>técnica asséptica, de forma inversa à que se faria no paciente, isto é, de dentro para</p><p>fora, seguindo a seqüência descrita: abre-se o campo estéril em tamanho</p><p>proporcional ao da região a ser protegida, usando-se uma mesa ou a própria cama</p><p>do paciente, acolchoando-se todo o campo com algodão hidrófilo; recobre-se todo o</p><p>algodão com gaze de rolo aberta, coloca-se em cima o morim ou rayon umedecido</p><p>com soro fisiológico. Põe-se o paciente no leito sobre o coxim, no decúbito indicado,</p><p>48</p><p>Faculdade de Minas</p><p>de maneira que não flexione o corpo, evitando enrolar as camadas e permitindo</p><p>uniformidade em toda a extensão.</p><p>Toda extensão da área queimada exposta deve repousar sobre campos</p><p>estéreis que deverão revestir o leito. A sustentação de lençóis e cobertores é feita</p><p>com arco de proteção de metal estéril ou, na impossibilidade, devidamente lavado</p><p>com água e sabão e desinfetado. A primeira peça que fica em contato com o arco</p><p>deve ser campo estéril. Sobre este repousarão o lençol, cobertores e colcha. O</p><p>ambiente deve ser aquecido em lugares de clima frio.</p><p>Em geral, após as 48 horas, surge uma crosta fina e lisa semelhante ao</p><p>esmalte sobre a área queimada, resultante do dessecamento do plasma. Esta</p><p>crosta é chamada de curativo biológico. Tem a finalidade de proteger o local</p><p>queimado contra microrganismos, diminui a perda de líquidos, impedindo a</p><p>evaporação, atenuando a dor e isolando as terminações nervosas do contato com o</p><p>ar.</p><p>Comparação entre os dois métodos de curativos</p><p>Os empregos dos dois métodos (oclusivo e explosivo) dão bons resultados,</p><p>desde que tenham indicação precisa para a aplicação.</p><p>Exposição – Vantagem</p><p>Porém, nem todos concordam com esta afirmativa.</p><p>✓ Observação das lesões: permite a observação constante das lesões,</p><p>possibilitando surpreender no início qualquer foco infeccioso.</p><p>✓ Aplicação do método: ideal para face e períneo, locais onde se abrem</p><p>vários artifícios com drenagem de secreções naturais exigindo higiene</p><p>freqüente.</p><p>49</p><p>Faculdade de Minas</p><p>✓ Proliferação dos germes: o dessecamento do plasma sobre as lesões</p><p>constitui um meio desfavorável à proliferação de germes.</p><p>✓ Curativos: não há troca de curativos dolorosa. Os curativos são simples,</p><p>restringindo a limpeza diária das secreções sem causar grande</p><p>desconforto ao paciente.</p><p>✓ Mobilização: permite movimentação espontânea, possibilitando a</p><p>observação de deformidades de posição e sua correção precoce. No</p><p>entanto, esta mobilização deve ser a estritamente necessária para evitar</p><p>solução de continuidade e conservar a integridade da crosta protetora,</p><p>podendo haver focos infecciosos em pontos onde esta se rompe.</p><p>Desvantagens</p><p>✓ Aplicação do método: limitado, contra-indicado em queimaduras</p><p>profundas, extensas ou circulares e não indicada para aplicação em</p><p>ambulatório.</p><p>✓ Tolerância: nas primeiras 48 horas, enquanto as crostas não se</p><p>formarem, a dor e a sensação de desconforto são mais intensas, exigindo</p><p>a administração de sedativos.</p><p>✓ Contaminação: favorece a contaminação mesmo em isolamento parcial,</p><p>com observação de técnica asséptica e limpeza rigorosa do ambiente,</p><p>exigências não comumente encontradas na maioria dos hospitais da</p><p>comunidade brasileira.</p><p>Figura: Adolescente ficou internada</p><p>dois meses. (Reprodução/RPC)</p><p>50</p><p>Faculdade de Minas</p><p>✓ Proteção contra as variações térmicas: A exposição protege menos o</p><p>paciente contra as variações térmicas do meio ambiente. A temperatura</p><p>deve ser mantida constantemente no verão e inverno. O paciente</p><p>descoberto não deve sentir frio ou calor.</p><p>✓ Perda de líquidos: Nas primeiras 48 horas, a perda de líquidos é maior</p><p>devido à evaporação, intervendo-se esta situação na fase tardia. Duas</p><p>condições básicas interferem na evaporação da água através da pele:</p><p>uma relacionada com o paciente e outra relacionada com o meio</p><p>ambiente (umidade do ar, temperatura ambiente e aeração local).</p><p>Curativo oclusivo – Vantagens</p><p>✓ Aplicação do método: Em geral, tem menos contra-indicações. Mantém</p><p>a lesão em repouso durante a fase de agressão, facilitando a</p><p>recuperação. É indicado especialmente para queimaduras circulares e</p><p>profundas, tratamento ambulatorial, crianças, pessoas agitadas ou</p><p>deficientes mentais.</p><p>✓ Tolerância: O alívio da dor é mais rápido, a oclusão isola os ferimentos</p><p>dos estímulos externos; posteriormente, a situação é inversa.</p><p>✓ Contaminação: Evita a contaminação pela oclusão. Ideal para ambientes</p><p>de hospitais superlotados e com déficit de pessoal especializado.</p><p>✓ Proteção contra as variações térmicas: Nos climas frios, a oclusão é</p><p>mais tolerada, protegendo melhor o paciente. No verão a situação é</p><p>inversa.</p><p>✓ Perda de líquidos: A perda inicial de líquidos é menor na oclusão, por</p><p>evitar a evaporação. O contrário ocorre posteriormente, em virtude da</p><p>absorção dos líquidos nas bandagens dos curativos, intensificando as</p><p>perdas reais.</p><p>51</p><p>Faculdade de</p><p>Minas</p><p>Desvantagens da Oclusão</p><p>✓ Custo: é mais dispendioso, exigindo muito material e mão-de-obra</p><p>especializada para troca de curativos.</p><p>✓ Observação das lesões: a presença ou ausência de infecção só pode</p><p>ser avaliada através de hipertermia, dor, odor fétido, aspecto externo do</p><p>curativo (dados indiretos).</p><p>✓ Proliferação de germes: a oclusão da área possibilita condições</p><p>favoráveis à proliferação de germes pelo calor, umidade e ausência de</p><p>claridade.</p><p>✓ Curativos: a necessidade da troca do curativo periódica torna a</p><p>aplicação do método mais traumatizante para o paciente e equipe de</p><p>enfermagem. Nos intervalos da troca há queixas de desconforto geral,</p><p>odor fétido, prurido, calor etc. Na confecção do curativo, se a compressão</p><p>não for uniforme, o paciente se queixa de dor e formigamento e apresenta</p><p>alteração da perfusão periférica e edema local.</p><p>✓ Mobilização: a oclusão dificulta a mobilização das articulações do</p><p>membro afetado, impossibilita a verificação de deformidades de</p><p>posicionamento e sua correção precoce. No entanto, o paciente fica mais</p><p>livre para se movimentar, sendo também mais fácil o seu transporte.</p><p>52</p><p>Faculdade de Minas</p><p>PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO</p><p>Exame básico (ATLS)</p><p>A – Vias Aéreas</p><p>Suspeitar de lesão de via aérea sempre que a história ou o exame físico</p><p>justificarem. Lembre- se que os sinais de comprometimento podem ser tardios e não</p><p>devemos aguardar que se instale uma insuficiência respiratória franca, já que isso</p><p>pode inviabilizar o acesso a uma via aérea definitiva por intubação e exigir uma</p><p>abordagem cirúrgica.</p><p>B – Boa Respiração</p><p>Além dos danos causados pelas lesões térmicas da via aéreas, da inalação</p><p>de produtos tóxicos que produzem traqueobronquites químicas, edema e</p><p>pneumonia, outro importante fator de agravamento respiratório é a intoxicação por</p><p>monóxido de carbono.</p><p>Sempre considere a possibilidade de intoxicação por monóxido de carbono</p><p>em queimado com história de lesão em ambiente fechado.</p><p>O diagnóstico da intoxicação é clínico e é feito principalmente pela história.</p><p>Quando os níveis séricos de CO são inferiores a 20%, não costuma haver sinais</p><p>clínicos. Com níveis mais elevados, pode haver: Cefaléia e náusea (20 a 30%),</p><p>confusão (30 40%), coma (40 a 60%) e morte (>60%).</p><p>O tratamento consiste em oferecer O2 em altas concentrações por máscara</p><p>ou ventilação assistida, sempre em sistema sem recirculação.</p><p>C – Circulação</p><p>D – Dano Neurológico</p><p>E – Exposição</p><p>53</p><p>Faculdade de Minas</p><p>Volume sanguíneo circulante:</p><p>Num queimado, até mesmo a medida da pressão arterial pode ser difícil. A</p><p>monitoração do débito urinário é uma das formas mais fidedignas de se avaliar a</p><p>qualidade do volume circulante. Torna-se então obrigatória à sondagem vesical nos</p><p>queimados com mais de 20% de superfície corpórea queimada. A diurese</p><p>recomendada é de 1 ml/Kg por hora para crianças com menos de 30 Kg, ou 30 a 50</p><p>ml por hora para os adultos.</p><p>A estimativa do volume a ser infundido pode ser feita através da formula:</p><p>Este volume deve ser infundido com solução de Ringer lactato. Nas primeiras</p><p>8 horas após a queimadura, o paciente deve receber 50% do volume calculado, nas</p><p>outras 16 horas deve receber os outros 50%.</p><p>É bom lembrar que esta formula serve somente para estimar o volume</p><p>necessário, o objetivo final é garantir volume circulante e a perfusão tecidual,</p><p>avaliada através do débito urinário.</p><p>Outros cuidados:</p><p>1. Pesar o paciente: muitas vezes a única oportunidade de se avaliar o peso</p><p>do queimado é na admissão, já que nos casos mais graves os cuidados intensivos</p><p>não permitem a pesagem.</p><p>2. Sondagem nasogástrica: está indicada em queimados com mais de 20%</p><p>de superfície queimada. Ela vai diminuir a distensão gástrica e evitar náuseas,</p><p>vômitos e distensão abdominal.</p><p>54</p><p>Faculdade de Minas</p><p>3. Sedação da dor: deve ser administrada por via endovenosa. Como pode</p><p>haver hipoxia ou hipovolemia, a administração de sedativos deve ser feita em</p><p>doses pequenas e freqüentes.</p><p>4. Antibióticos: não há indicação para uso profilático de antibióticos. Eles</p><p>devem ser utilizados somente para tratar as infecções que podem surgir durante o</p><p>tratamento.</p><p>5. Cuidados com a ferida: Não devemos romper as bolhas na fase aguda da</p><p>queimadura. Para dar mais conforto ao paciente, podemos lavar a área queimada</p><p>e cobri-la com compressas úmidas em soro morno.</p><p>6. Queimaduras circunferências: pacientes com queimaduras de terceiro grau</p><p>que acometem toda a superfície de um membro podem desenvolver um quadro</p><p>isquêmico progressivo relacionado à instalação de edema tecidual. Nestes casos,</p><p>está indicada uma escarotomia, procedimento que deve ser realizado na sala de</p><p>emergência e que garante a viabilidade funcional do membro.</p><p>Critérios para transferência:</p><p>A tabela traz os critérios da Associação Americana de queimaduras para a</p><p>transferência de pacientes vítimas de queimaduras. Estes critérios não devem ser</p><p>encarados como normas rígidas, mais sim como orientações gerais.</p><p>Lembre-se que na transferência toda documentação referente ao</p><p>atendimento prestado deve acompanhar o paciente, inclusive:</p><p>1. Folha de registro do atendimento ao queimado, contendo superfície</p><p>queimada e respectiva profundidade de cada área.</p><p>55</p><p>Faculdade de Minas</p><p>2. Descrição de todos os cuidados prestados no atendimento, inclusive do</p><p>volume e tipo de infusões oferecidas, drogas administradas e resultados de</p><p>exames.</p><p>Tabela: Triagem de pacientes vítimas de queimaduras</p><p>56</p><p>Faculdade de Minas</p><p>REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA (GRANDE QUEIMADO)</p><p>Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular</p><p>reposição inicial:</p><p>Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de</p><p>Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a</p><p>metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura.</p><p>Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC</p><p>Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml</p><p>Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr</p><p>em 30 minutos;</p><p>Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.</p><p>Independentemente do esquema inicial escolhido, deve-se observar diurese a partir</p><p>da primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou</p><p>(30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças.</p><p>Antibioticoterapia</p><p>Antibióticos são utilizados no</p><p>caso de uma suspeita clínica ou</p><p>laboratorial de infecção. Não utilizar</p><p>antibiótico profilático.</p><p>Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa</p><p>57</p><p>Faculdade de Minas</p><p>NUTRIÇÃO PARA QUEIMADOS</p><p>É sabido por todos os membros da equipe de saúde que a qualidade da</p><p>alimentação é um fator de muita importância na manutenção da saúde de qualquer</p><p>pessoa sadia, determinando a própria qualidade de vida. Em se tratando de</p><p>indivíduos com alterações de saúde, a nutrição assume uma importância</p><p>redobrada. Quanto ao queimado, a alimentação merece tanta atenção quanto à</p><p>conduta adotada no tratamento sistêmico e local. O queimado, mais do que</p><p>qualquer outro paciente, necessita de dieta hiperprotéica e hipercalórica, rica em</p><p>sais minerais e vitaminas, fatores indispensáveis na reposição das perdas</p><p>calóricas, reconstituição dos tecidos lesados e na manutenção do equilíbrio</p><p>imunológico.</p><p>O atendimento destas necessidades seria mais bem atingido com a</p><p>participação ativa não só do médico, nutricionista e enfermeiro, mas de toda a</p>
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