Abordagem Clínica do Paciente Reumático

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22 Abordagem Clínica do Paciente Reumático ..........................485
 23 Auto-anticorpos nas Doenças Reumáticas ...........................507
 24 Aplicações da Biologia Molecular a Doenças 
 Reumáticas Auto-imunes ....................................................517
 25 Diagnóstico por Imagem nas Doenças Reumáticas ..............535
 26 Tratamento das Doenças Reumáticas – Introdução ..............565
 26.1 Princípios de Terapêutica Reumatológica Medicamentosa .....566
 26.2 Tratamento de Reabilitação em Reumatologia .....................602
 27 Artrite Reumatóide .............................................................623
 28 Artrite Idiopática Juvenil .....................................................637
 29 Lúpus Eritematoso Sistêmico .............................................651
 30 Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide .................................663
 31 Esclerose Sistêmica ..........................................................675
 32 Dermatomiosite e Polimiosite .............................................687
 33 Síndrome de Sjögren .........................................................699
 34 Vasculites – Aspectos Gerais .............................................709
 34.1 Poliartrite Nodosa e Poliangeíte Microscópica, Síndrome 
 de Churg-Strauss e Granulomatose de Wegener ...................715
 34.2 Doença de Behçet .............................................................726
 34.3 Crioglobulinemias ..............................................................732
 34.4 Arterite Temporal ..............................................................735
 34.5 Arterite de Takayasu .........................................................739
 34.6 Púrpura de Henoch-Schönlein .............................................744
 34.7 Doença de Kawasaki .........................................................750
 35 Lombalgias e Lombociatalgias – Introdução .........................757
 35.1 Lombalgias e Lombociatalgias – Características Gerais ........758
 35.2 Espondiloartropatias ..........................................................781
 36 Doenças Reumáticas Associadas a Infecções – Introdução...795
 36.1 Artrites Infecciosas ............................................................796
 36.2 Doença de Lyme-símile ......................................................802
 36.3 Febre Reumática ...............................................................813
 36.4 Manifestações Reumáticas na Infecção pelo HIV .................822
 37 Doenças Reumáticas Não-imunológicas – Introdução ...........833
 37.1 Artropatias Microcristalinas ................................................834
 37.2 Osteoartrite ......................................................................843
 37.3 Fibromialgia ......................................................................857
 38 Policondrite Recidivante .....................................................863
 39 Avaliação da Qualidade de Vida de Pacientes Reumáticos ....867
PARTE II – IMUNOLOGIA CLÍNICA DAS 
DOENÇAS REUMÁTICAS
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Abordagem Clínica 
do Paciente Reumático
Ivan F. de Carvalho
Paulo Louzada Jr.
Júlio C. Voltarelli
Eduardo A. Donadi
Capítulo 22
OBSERVAÇÃO CLÍNICA DO 
PACIENTE REUMÁTICO
“Clinical observations are the alpha 
and omega of medicine.” 
Joseph L. Goldstein, acceptance of the Kober 
Medal. J. Clin Invest. 110: S11-13, 2003.
A elaboração de um diagnóstico médico envolve 
necessariamente duas etapas fundamentais: a coleta 
e a análise dos dados da história clínica, exame físi-
co e exames auxiliares. Na realidade, considera-se 
a observação clínica como o exercício de uma arte 
que se consolida somente com a prática contínua. 
Presume-se que o médico já detenha o conhecimen-
to básico (adquirido na graduação e disponível nos 
livros-textos de medicina) tanto sobre as doenças 
reumáticas mais comuns como também sobre as 
infreqüentes. Como a área da medicina evolui ra-
pidamente, o clínico, além da prática, precisa fazer 
revisões dos conceitos doutrinários com freqüência, 
ou, em outras palavras, sempre estudar. Nessa linha 
de considerações, vale lembrar que a observação 
clínica bem feita contribui de maneira muito mais 
signifi cativa ao diagnóstico do que o mero registro 
de dados obtidos mecanicamente por questiona-
mento monótono, inspirado mais pela rotina do que 
pelo propósito de esclarecimento. Ainda em nosso 
meio, na entrevista, é preciso superar a eventual 
barreira da linguagem presente em várias situações 
de comunicação difícil, seja por regionalismos, seja 
por vocabulário defi ciente do paciente.
É necessário advertir que não é objetivo deste 
capítulo reduzir o exame clínico exclusivamente 
aos modelos sintéticos da disciplina. Ao contrário, 
pretende integrar a observação clínica dirigida ao 
paciente reumático nos parâmetros de maior abran-
gência da propedêutica médica trabalhada metódica 
e sistematicamente, mesmo porque o doente deve ser 
considerado como um todo.
Uma análise perfunctória desse roteiro revela 
detalhamento maior do que habitualmente espera-
do, mas a motivação para tal é justifi cada pelo lei-
tor-alvo ao qual o texto é destinado: o principiante. 
A prática inicial de adesão completa a todos os itens 
assinalados no roteiro oferece ao seguidor um valor 
heurístico importante: no devido tempo, o iniciante 
adquire a habilidade desejada e passa a considerar 
na realização da observação clínica apenas o que é 
fundamental para a construção do diagnóstico, sejam 
as informações positivas, sejam as negativas. Assim, 
abandona os dados irrelevantes e reduz o tempo 
consumido na elaboração do exame clínico. 
É pertinente lembrar que a importância da ava-
liação clínica não deve ser subestimada frente aos 
Em uma época permeada por tanta desumanidade praticada pelos homens, este capítulo é dedicado aos vinicultores da região de Barolo, 
onde é produzido um fabuloso líquido que traz em si o prazer de viver.
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486 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO
exames subsidiários como meio de diagnóstico. 
A literatura de duas décadas atrás registrava na 
clínica médica geral a obtenção do diagnóstico da 
doença em 56% dos pacientes já ao fi nal da história 
clínica, aumentando para 73% ao termo da execução 
do exame físico, ou seja, fornece ao médico parte 
signifi cativa das informações necessárias ao diag-
nóstico. Apesar das mudanças havidas na medicina, 
é improvável que os exames subsidiários dispensem 
a observação clínica. Ainda hoje, muitos ignoram os 
eventuais erros que podem afetar o signifi cado dos 
exames subsidiários desde a coleta, o processamento 
das amostras e a variabilidade biológica inerente aos 
indivíduos analisados.
Toda pessoa que procura assistência médica tem 
direito a um exame clínico completo. O doente é 
humano: apresenta-se com receio, mas esperançoso 
e procura ganhar alento no contexto do signifi cado 
quase sempre distorcido dos seus sinais e sintomas. 
Ao médico impõe-se a observância de preceitos de 
dignidade humana ao lidar com o paciente; dele 
espera-se tato, empatia, compreensão e largueza 
de espírito; jamais deve mostrar-se com pressa ou 
desinteressado. Assim como o domínio do conhe-
cimento dos mecanismos básicos das doenças é 
essencial, o investimento em uma observação clínica 
solidária e discernente é o melhor meio para criar 
uma boa relação médico/paciente de ordem ética, 
profi ssional e emocional.
A identifi cação completa do paciente fornece pistas 
importantes para o diagnóstico. A maioria das doenças 
reumáticas acomete preferencialmente determinada 
faixa etária/sexo, de tal modo que esse conhecimento 
permite dirigir o raciocínio clínico para as doenças que 
se enquadram no perfi l demográfi co do paciente(Ta-
bela 22.1). A atividade profi ssional ou de lazer pode 
indicar predisposição a osteoartritre ou tendinite/bur-
site em trabalhadores braçais, artesões e esportistas. 
Pacientes com aids podem apresentar poliartralgias 
e, em menor freqüência, síndromes de Reiter e de 
Sjögren, artrite psoriásica e vasculites. Curiosamente, 
a artrite séptica é mais rara do que se esperaria em uma 
imunodefi ciência tão grave (Capítulo 36.4).
Após colher os dados da identifi cação do pa-
ciente, deve-se procurar colocá-lo à vontade e ouvir 
seus problemas desde a primeira manifestação. 
Alguns pacientes procuram dar ênfase aos proble-
mas mais recentes, omitindo dados importantes 
da história pregressa. Podem negar, por exemplo, 
um surto de artrite na infância, que auxiliaria no 
diagnóstico de artrite idiopática juvenil (AIJ) ou 
de febre reumática aguda (FRA).
ANAMNESE
Queixa Principal 
Por que o senhor ou a senhora procurou o mé-
dico? Essa pergunta, de forma geral, deve abrir a 
primeira consulta médica. 
Tabela 22.1. Incidência Preferencial de Doenças Reumáticas de acordo com a Idade e o Sexo
Doença Idade Sexo
Artrite reumatóide 25 a 55 Feminino
Artrite idiopática juvenil < 16 Feminino*
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) 15 a 40 Feminino
Febre reumática aguda 5 a 15 Sem preferência
Esclerose sistêmica 30 a 50 Feminino
Dermatopolimiosite 45 a 65 Feminino
Doença mista do tecido conjuntivo 30 a 40 Feminino
Panarterite nodosa 40 a 60 Masculino
Espondiloartropatias 15 a 35 Masculino
Gota > 30 Masculino
Osteoartrite > 50 Sem preferência**
*Certos subgrupos podem mostrar distribuição diferente, ver Capítulo 28. 
**Nódulos de Heberden nas articulações IFD predominam em mulheres.
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 487
Procurar descrever os sintomas com as próprias 
palavras, evitando assumir diagnósticos prévios, 
mesmo que o médico que avaliou seja considerado 
uma referência na especialidade. Vale enfatizar o 
aforismo: “Ninguém é bom o sufi ciente que não 
possa errar e ninguém é ruim o suficiente que 
não possa acertar.”
„ Queixa e duração do envolvimento: apresentação 
sumária dos principais sintomas e suas durações 
(agudo: < duas semanas; subagudo: duas a seis 
semanas, crônico: > seis semanas). 
História da Moléstia Atual
Em que pesem os aspectos subjetivos desta 
parte, a descrição deve ser em linguagem concisa 
e cronológica dos sintomas da doença atual e sua 
evolução (sintomas e não diagnósticos). No caso 
do paciente reumático, ênfase deve ser dada aos 
seguintes aspectos:
„ início: quando e como começou? (traumático?, 
abrupto?, gradual?);
„ fatores desencadeantes: trauma, atividade física 
incomum, infecções, contato sexual, viagem, 
contato com doença infecciosa, drogas, vacinas, 
injeções, cirurgia, excesso alimentar ou alcoóli-
co, exposição ao sol ou ao frio, crise emocional, 
depressão;
„ envolvimento articular: os sinais e sintomas 
permanecem estáveis ou estão se intensifi cando? 
Articulações afetadas inicialmente e subseqüen-
temente, padrão da evolução do envolvimento 
(episódico, migratório, aditivo, simultâneo). Nú-
mero de articulações envolvidas (uma – mono; 
duas a quatro – oligo, ≥ cinco – poli), simetria ou 
assimetria, gravidade do envolvimento. Sempre 
indicar com precisão anatômica a articulação 
afetada, com preferência pelo comprometimento 
do esqueleto axial ou apendicular;
„ padrão temporal: indicar a relação com o mo-
mento do dia, dor noturna, interferência com o 
sono (acorda por causa da dor?). Rigidez matinal 
e a sua duração. Duração dos episódios infl ama-
tórios;
„ fatores de alívio e de piora: efeito do repouso e do 
exercício. Decúbito preferencial: dorsal, ventral 
ou lateral?;
„ grau de comprometimento: extensão da inca-
pacidade sobre tarefas essenciais da vida diária 
(lavar-se, comer, atividades de higiene no banhei-
ro, sentar, levantar, andar, uso de escadas etc.). 
Capacidade de trabalho, existência de difi culdades 
particulares (movimentos dolorosos, atividades 
difíceis etc.);
„ sintomas associados:
− gerais: perda de peso, febre, anorexia, mal-estar, 
fadiga, estado psíquico;
− específicos: erupção cutânea, diarréia, dores 
em outros locais e sintomas associados a outros 
sistemas;
− passado mórbido do aparelho comprometido: 
houve crises anteriores? (quando, como se ma-
nifestou, duração, terapêutica, resolução).
Interrogatório sobre os Diferentes 
Aparelhos
Interrogatório sobre todos os outros aparelhos 
relacionando os dados obtidos com a evolução da 
doença atual sempre que possível.
„ Pele: prurido, manchas, outras lesões cutâneas, 
pápulas, nódulos, petéquias, equimoses, eritemas, 
sufusões hemorrágicas. Fenômeno de Raynaud. 
Fotossensibilidade. As manifestações cutâneas 
são encontradas em um grande número de do-
enças reumáticas, muitas vezes conduzindo ao 
seu diagnóstico. É o caso do eritema marginado 
da FRA, das lesões eritemato-descamantes e 
un gueais da psoríase, da perda de elasticidade 
da pele na esclerose sistêmica (ES), do eritema 
palpebral violáceo (heliótropo) da dermatopoli-
miosite (DM-PM) e do eritema malar em “asa de 
borboleta” e a fotossensibilidade no lúpus erite-
matoso sistêmico (LES). Nódulos subcutâneos 
são comuns em AR, panarterite nodosa (PAN) e 
gota (tofos). Lesões eritematosas puntiformes nas 
extremidades dos dedos, com ou sem ulceração, 
sugerem vasculite. 
„ Cabeça: cefaléia, vertigens, tonturas, perda da 
consciência, alopecia. Esses sintomas são comuns 
em pacientes com LES e nas vasculites.
„ Olhos: edema palpebral, acuidade visual, escoto-
mas, moscas volantes, diplopias, secura nos olhos. 
Irritação ocular e sensação de corpo estranho 
ocorrem na síndrome de Sjögren (SS) primária 
ou secundária à AR e ao LES. As espondiloartro-
patias causam iridociclite aguda, cujos sintomas 
são fotofobia, lacrimejamento, vermelhidão e dor 
periorbital. Na AIJ oligoarticular em meninas, ao 
contrário, iridociclite crônica assintomática pode 
levar à cegueira.
„ Boca: lesões da mucosa, dolorosas ou não, boca 
seca, comumente observadas em pacientes com 
LES e S. Sjögren.
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„ Nariz: epistaxe, corrimento, obstrução, alterações 
da olfação, ulcerações, também observados no 
LES e nas vas culites. 
„ Ouvidos: dor, corrimento, acuidade auditiva. Di-
minuição aguda da audição pode ser indicativa de 
vasculite.
„ Garganta: dor, rouquidão, afonia. Esses sintomas 
podem ser observados em pacientes com derma-
tomiosite/polimiosite.
„ Cardiorrespiratório: dor torácica, tosse, ronco, 
expectoração, hemoptise, palpitação, dispnéia, cia-
nose, edema. A dor torácica sugestiva de pleurite 
ou pericardite é comum no LES; cardite com in-
sufi ciência cardíaca, na febre reumática aguda ou 
crônica; e pneumonite, na esclerose sistêmica.
„ Aparelho digestório: apetite: anorexia, sitiofobia, 
hiperfagia. Deglutição: disfagia, odinofagia. Re-
gurgitação, pirose, dispepsia, má digestão (peso 
ou desconforto epigástrico), eructações, intole-
rância alimentar, náuseas e vômitos, hematêmese, 
dor abdominal, distensão abdominal, meteorismo, 
flatulência. Hábito intestinal: freqüência das 
evacuações e características das fezes. Diarréia, 
disenteria, urgência retal, tenesmo, incontinência 
fecal, enterorragia, melena, constipação intestinal, 
icterícia, hipocolia fecal. A disfagia ocorre em 
esclerodermia e polimiosite, e vasculites podem 
causar abdome agudo por infartos mesentéricos 
e epigastralgia é comum pelo uso de drogas anti-
reumáticas.
„ Aparelho genitourinário: dores, polaciúria, oli-
gúria, disúria, anúria, poliúria, nictúria, incon-
tinência, hematuria, colúria. Tenesmo vesical. 
Pacientes com LES podem ter amenorréia ou 
abortamentos repetidos; urina espumosa denuncia 
proteinúria, mas o comprometimento renal do 
LES pode ser assintomáticoaté fases avançadas.
„ Corrimentos uretral e vaginal, potência sexual e 
fertilidade, frigidez, ciclos menstruais. Alterações 
dos ciclos menstruais são comuns em doenças 
crônicas, e particularmente freqüentes em pacien-
tes com LES.
„ Sistema linfo-hematopoético: palidez, sangramen-
tos, infecções freqüentes, adenomegalia. A anemia 
da doença crônica pode ser observada em muitas 
doenças auto-imunes mas as alterações mais fre-
qüentes desse sistema são observadas no LES.
„ Sistema endócrino-vegetativo: alterações dos pê-
los e da voz, polidipsia, intolerância ao frio e ao 
calor, bócio, polifagia, galactorréia, ginecomastia. 
Alterações da função da glândula tireóide causa-
das por mecanismos auto-imunes estão freqüente-
mente associadas com as doenças reumatológicas 
auto-imunes.
„ Neuropsíquico: irritabilidade, ansiedade, tremo-
res, convulsões, parestesias, paralisias. Distúr-
bios do sono. Distúrbios cognitivos. Distúrbios 
de comportamento, convulsões e acidentes vas-
culares ocorrem no LES e em vasculites; estas, 
juntamente com a AR, causam freqüentemente 
parestesias, fraqueza muscular e outros distúrbios 
do sistema nervoso periférico.
„ Aparelho locomotor: dor, espasmos musculares, 
cãibras. Claudicação intermitente, fraqueza mus-
cular, fadiga. Dores ósseas (membros, coluna). 
Manifestações articulares (dor, calor, rubor, au-
mento do volume, defi ciência funcional, rigidez 
matinal, deformações). Fraturas espontâneas, 
deformidades ósseas, mialgias. A grande maioria 
das doenças reumatológicas auto-imunes cursa 
com dor articular e a fraqueza muscular é parti-
cularmente observada na dermato/polimiosite.
Antecedentes Pessoais
„ Condições de nascimento e desenvolvimento: 
parto, aleitamento, dentição, deambulação, fala, 
aprendizado escolar.
„ Passado mórbido: referir todas as doenças, desde 
o nascimento até a moléstia atual e os tratamentos 
realizados. Importante saber quais medicações o 
paciente utilizou durante esse período e se elas 
proporcionaram benefícios ou efeitos adversos. 
De forma geral, se o diagnóstico está correto, a 
medicação indicada como primeira escolha ao tra-
tamento geralmente proporciona algum benefício. 
Se isso não ocorre, o diagnóstico deve ser recon-
siderado. Dessa forma, as informações referentes 
aos tratamentos prévios devem sempre constar 
na história clínica, pois elas poderão auxiliar no 
diagnóstico e na proposta terapêutica. Incluir ci-
rurgias, traumatismos e transfusões sangüíneas. 
Febre reumática, psoríase, história de artrite na 
infância, coréia.
„ Antecedentes reprodutivos: menarca, menopausa, 
vida sexual, gestações, abortos, partos.
„ Medicações e tratamentos prévios.
„ Condições de vida: casa (tipo de construção, no de 
cômodos, provisão de eletricidade, água e esgoto). 
Número de co-habitantes e condições sanitárias. 
Tipo de trabalho e remuneração, renda familiar. 
Dieta defi ciente ou incomum. Problemas emocio-
nais ou sociais na família.
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„ Hábitos: álcool (tipo de bebida, quantidade, du-
ração do hábito). Tabagismo, uso crônico de me-
dicamentos. Tratamento atual. Uso de tóxicos. 
„ Antecedentes imunológicos: vacinações, alergias, 
reações a medicamentos.
„ Antecedentes relacionados com doenças endêmi-
cas e epidêmicas: tripanossomíase, esquistosso-
mose, tuberculose, hanseníase, aids, hepatite B 
e C.
„ Impacto funcional: questionar se os sintomas es-
tão limitando a sua capacidade de trabalho, suas 
atribuições na família e suas atividades de lazer. 
Tais informações são importantes, pois serão 
utilizadas para avaliar o grau de funcionalidade 
articular, graduando a gravidade da doença, e 
para estabelecer a agressividade da terapêutica e 
as indicações cirúrgicas.
Antecedentes Familiares
Estado de saúde e condições de vida dos pais, ir-
mãos, cônjuge e fi lhos. Causa mortis dos familiares. 
Outros casos de doença semelhantes à do paciente. 
Doença de incidência múltipla na família. Informar-
se especifi camente sobre espondilite anquilosante, 
psoríase, doença de Behçet, gota, artrite reumatóide, 
colite ulcerativa, doença de Crohn, diabetes, doenças 
tireoideanas. 
SINTOMAS MAIS COMUMENTE 
OBSERVADOS NAS DOENÇAS 
REUMÁTICAS
Dor Articular e Periarticular
Muitos pacientes utilizam termos anatômicos 
inadequados para descreverem a localização da 
dor. É melhor pedir ao paciente para apontar direta-
mente o ponto ou a área envolvida. Se a descrição 
for inadequada, algumas questões deverão ser di-
recionadas para determinar se a dor é constante ou 
intermitente, generalizada ou localizada, simétrica 
ou assimétrica. 
Deve ser incluído na história médica se a dor 
é limitada às articulações ou se envolve estruturas 
periarticulares. A dor pode ser predominantemente 
distal (como na AR), ou proximal (como na fi bro-
mialgia ou na polimialgia reumática). 
Outro ponto importante é se a atividade física 
melhora ou piora a dor. Movimentos suaves me-
lhoram a dor de origem infl amatória, porém pioram 
quando a dor é de origem traumática, compressiva 
ou degenerativa.
O período em que a dor piora também é im-
portante. Pacientes com doenças inflamatórias 
podem ter rigidez ou dor, principalmente, pela 
manhã, que gradualmente melhoram durante o dia. 
Isso se deve ao acúmulo, no líquido sinovial, de 
substâncias pró-infl amatórias, cuja drenagem está 
diminuída durante longos períodos de repouso 
articular. À medida que se realizam movimentos, 
a velocidade de drenagem do líquido sinovial 
aumenta, reduzindo a quantidade de substâncias 
pró-infl amatórias e diminuindo a dor de origem 
articular. Nos pacientes com osteoartrite, a dor au-
menta durante o dia e intensifi ca-se à noite. A dor 
noturna está geralmente associada, além das lesões 
infl amatórias, a lesões estruturais avançadas, como 
as que ocorrem na fase terminal de osteoartritee de 
joelhos, na ruptura completa do manguito rotador 
e em neoplasias. 
Em relação às doenças reumáticas que envolvem 
a coluna lombar, a lombalgia pode ser classifi cada 
como infl amatória ou não-infl amatória. De forma 
geral, a lombalgia infl amatória piora com o repouso, 
e é mais intensa no início da manhã, melhorando 
com a movimentação. Ela pode originar dor noturna. 
A lombalgia não-infl amatória (degenerativa, trau-
mática, muscular, compressiva – hérnia de disco ou 
osteófi to comprimindo raiz nervosa) melhora com 
o repouso e piora com a movimentação. Pode haver 
sintomas neurológicos secundários à compressão de 
raízes nervosas. A dor em queimação, geralmente, 
está associada a esse tipo de comprometimento 
neurológico. 
Rigidez Articular
A rigidez é a difi culdade de movimentação das 
articulações e que nem sempre pode ser distin güida 
da própria dor articular. Doenças inflamatórias 
(como AR, as espondiloartites e a polimialgia reu-
mática) apresentam rigidez matinal prolongada, com 
mais de 1 hora de duração, nas áreas envolvidas. 
A rigidez alivia com a atividade articular. Deve-se 
ressaltar que no paciente com osteoartrite e avançada 
de joelho pode ocorrer o fenômeno da gelifi cação, 
que nada mais é que a difi culdade para reassumir 
atividade física que envolva a articulação do joelho, 
após sentar-se. 
Edema Articular e Periarticular
As questões devem ser dirigidas a fi m de esta-
belecer se o edema é articular (como na artrite) ou 
periarticular (tenossinovites), se envolve o membro 
todo (linfedema) ou se ocorre em algumas áreas es-
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pecífi cas (lipoma). Outros pontos importantes são se 
o edema é persistente ou intermitente, se é simétrico 
ou assimétrico e se é limitado à área dolorosa. Por 
fi m, é importante caracterizar se o edema é mínimo 
pela manhã, piorando durante o dia. 
Fraqueza Muscular
Fraqueza é defi nida como perda de força mus-
cularque não se recupera com o repouso. Deve ser 
sempre diferenciada de fadiga, que é a perda de força 
muscular que se recupera com o repouso. A fraqueza 
é uma queixa freqüente em pacientes com sintomas 
músculo-esqueléticos. Pacientes com fraqueza gene-
ralizada devem ser questionados a respeito de quais 
atividades não conseguem realizar. Dificuldades 
em subir escadas ou em levantar-se após agachar 
indicam fraqueza da musculatura da cintura pélvica. 
Por outro lado, difi culdade em pentear os cabelos, 
estender roupas no varal e escovar os dentes indicam 
fraqueza da cintura escapular. Essas queixas são 
observadas em indivíduos que apresentam quadro 
de miopatia infl amatória (polimiosite). Se a fraqueza 
envolve um membro, sem evidência de fraqueza em 
outro lugar, o comprometimento de estruturas do 
sistema nervoso deve ser considerado (central ou 
periférico).
A utilização do termo fraqueza é comum para de-
fi nir sensação de mal-estar, adinamia, prostração, in-
disposição e, até mesmo, para indicar que o paciente 
não se sente bem, mas não sabe precisar o porquê. 
Esse uso inapropriado do termo fraqueza deve ser 
sempre checado no exame físico, testando os grupos 
musculares quanto à força contra resistência ativa e 
contra a gravidade (passiva). 
A força muscular pode ser graduada da seguinte 
forma:
„ grau 0: nenhuma contração muscular;
„ grau 1: contração palpável, com pouco ou ne-
nhum movimento;
„ grau 2: movimentos possíveis, mas nenhum mo-
vimento contra a gravidade;
„ grau 3: movimentos contra a gravidade, mas 
nenhum contra resistência;
„ grau 4: movimentos contra resistência natural;
„ grau 5: movimentos contra resistência forçada.
Sintomas Constitucionais
Pacientes com febre (especialmente com tem-
peratura axilar superior a 38,5°C) podem apresen-
tar infecção, neoplasia ou doenças inflamatórias 
auto-imunes, como o LES ou as vasculites. Em 
contraste, pacientes com síndromes dolorosas crô-
nicas, como a fi bromialgia, geralmente se queixam 
de “febre baixa”, mas esta raramente é persistente 
e objetivamente determinada. A perda de peso, em 
geral, acompanha pacientes com febre persistente 
e o ganho de peso é a norma em pacientes com dor 
crônica ou fi bromialgia. 
Sono
A história a respeito do sono é importante nos pa-
cientes com dor crônica. Pacientes com fi bromialgia 
e doenças infl amatórias sistêmicas apresentam um 
sono não-restaurador, entrecortado, superfi cial e, fre-
qüentemente, queixam-se de acordarem cansados. 
Fenômeno de Raynaud
O diagnóstico do fenômeno de Raynaud é basea-
do na história clínica. Os pacientes se queixam que, 
ao se exporem ao frio, seus dedos tornam-se brancos 
ou pálidos e bastante dolorosos. Subseqüentemente 
à palidez, tornam-se arroxeados e, por fi m, averme-
lhados. Essas queixas representam as três fases do 
fenômeno de Raynaud: vasoconstrição, cianose e 
hiperemia reativa. A duração do fenômeno de Ray-
naud é variável e pode durar de minutos a horas, 
especialmente a fase de vasoconstrição. O fenômeno 
é mais bem visualizado nas mãos, é bilateral e pode 
ser simétrico, ou seja, acometer todos os dedos. Po-
rém, enquanto se pode visualizar a palidez no tercei-
ro quirodáctilo esquerdo e no segundo quirodáctilo 
direito, outros dedos podem estar na fase cianótica 
ou de hiperemia reativa. Nessa condição, o médico 
pode realizar o diagnóstico de obstrução arterial 
aguda de forma inadequada. Uma outra condição 
que pode ocorrer é o paciente estar com o fenômeno 
de Raynaud, na fase cianótica, acometendo os dedos 
das mãos e dos pés, fazendo com que o médico sus-
peite, inadequadamente, que a causa da cianose seja 
de origem respiratória.
O médico pode mimetizar o fenômeno de Ray-
naud pedindo ao paciente para segurar, com a mão 
esquerda, durante 5 minutos, algumas pedras de 
gelo (que estão dentro de um saco plástico), e obser-
var o fenômeno de Raynaud na mão contralateral. 
Indivíduos com fenômeno de Raynaud devem 
ser investigados quanto à presença de doenças auto-
imunes, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerose 
sistêmica, doença mista do tecido conectivo, sín-
drome de Sjögren, síndrome de CREST (calcinose, 
Raynaud, envolvimento esofágico, esclerodactilia, 
telangiectasias). 
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 491
Fatores Moduladores
O frio e o estresse emocional pioram a maioria 
das dores reumáticas; a FRA exibe resposta dramá-
tica à aspirina, e a gota, à colchicina.
EXAME FÍSICO
Exame Físico Geral
Aspecto geral: saudável? Reflete a doença? 
Estado de consciência. Estado de nutrição. Fácies. 
Atitude: ativa, passiva ou forçada (antálgica, opis-
tótono, ortopnéia, genu-peitoral etc.). 
„ Pele: cor: normal, pálida, ictérica, cianótica etc. 
Umidade: seca, úmida. Elasticidade, sensibilida-
de, máculas, petéquias, vesículas, bolhas, pápulas, 
nódulos, tubérculos, úlceras, atrofi a, esclerose. 
Pesquisar e anotar a sensibilidade das lesões 
cutâneas. Erupções, lesões vasculíticas. Tofos.
„ Anexos: pêlos (quantidade e distribuição) e unhas 
(cor, forma, consistência, espessura).
„ Mucosas: cor, umidade, pigmentos anormais, 
lesões.
„ Tela subcutânea: turgor, grau de desenvolvimento 
do panículo adiposo (escasso, normal, abundante), 
distribuição. Edema [localização, consistência, 
grau de intensidade (+ a ++++), coloração, tem-
peratura, sensibilidade]. Circulação colateral 
(localização, sentido da corrente, tipo).
„ Gânglios linfáticos: gânglios palpáveis (sede, 
número, tamanho, forma, consistência, sensibi-
lidade, coalescência, mobilidade, fistulização, 
condições da pele adjacente).
„ Musculatura: tonicidade e trofi smo (hipo, hiper 
ou atrofi a), pontos dolorosos.
„ Peso, altura, temperatura axilar.
Exame Físico Especial
Cabeça
„ Crânio: simetria, exostoses, pontos dolorosos, 
couro cabeludo (lesões, cicatrizes).
„ Olhos: pálpebras (ptose, lagoftalmo, edema, infl a-
mação, xantelasma), heliotropo. Globos oculares 
(exoftalmia, enoftalmia, estrabismo, nistagmo, 
mobilidade). Conjuntivas (cor, umidade, exsudato, 
hemorragias), xeroftalmia. Escleróticas: íris, pupi-
las (iso ou anisocoria, refl exos à luz, consensual e 
de acomodação). Campo visual. Fundo de olho.
„ Nariz: deformações, fossas nasais. Corrimento. 
Batimento das asas do nariz. Lesões destrutivas.
„ Ouvido: deformações do pavilhão, sinais infl ama-
tórios. Dor. Corrimento.
„ Seios da face e mastóides: dor à pressão e à per-
cussão.
„ Boca: lábios, gengivas, lesões infl amatórias, ex-
sudatos, piorréia, pigmentação. 
„ Dentes: estado de conservação, falhas, raízes, 
próteses.
„ Língua: coloração, papilas, saburra, desvios, tre-
mores, macroglossia, hipotrofi as. 
„ Hálito: cetônico, amoniacal, pútrido, alcóolico.
„ Orofaringe: cor, exsudatos, amígdalas (volume, 
hiperemia, exsudatos, pontos purulentos).
Pescoço
„ Forma e volume: relevos musculares. Pulsações 
arteriais e venosas. Estase jugular. Pulso venoso 
(estimativa da pressão venosa). Glândula tireóide 
(forma, consistência, superfície, sensibilidade, 
sopros).
Tórax
„ Aparelho respiratório:
− inspeção estática: forma do tórax. Abaulamento 
e retrações. Circulação colateral. Condições das 
partes moles e do arcabouço ósseo; 
− inspeção dinâmica: tipo, freqüência e ritmo 
respiratório. Expansão respiratória: amplitude, 
simetria e regularidade. Tiragem;
− palpação: condições das partes moles e do 
arcabouço ósseo (edema, enfi sema subcutâneo, 
atrofi a e contraturas musculares, sensibilidade). 
Expansibilidade torácica. Frêmito brônquico e 
pleural. Frêmito tóraco-vocal;
− percussão: topográfi ca e comparada. Percussão 
da coluna, das clavículas e do esterno;
− ausculta: murmúrio vesicular e respiração 
bronco-vesicular. Ausculta da voz. Ruídos anor-
mais (estertores grossos ou fi nos, roncos, sibilos, 
atrito pleural).
„ Aparelho circulatório: precórdio:
− inspeção e palpação: deformidades, abaulamen-
tos, retrações. Choque da ponta: localização e 
extensão.Frêmitos. Atritos; 
− ausculta: ritmo, freqüência, bulhas (intensidade, 
desdobramentos, presença de terceira ou quarta 
bulhas). Ruídos anormais: sopros [local de maior 
intensidade, fase do ciclo cardíaco, intensidade 
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492 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO
(1+ a 6+), timbre, irradiação, tipo, comporta-
mento durante inspiração e expiração]. Estalidos 
e cliques. Atritos: localização, fase do ciclo, 
resposta a manobras posturais e respiratórias;
− artérias: elasticidade, estado das paredes. Pul-
sos carotídeo, radial, femoral, poplíteo, tibial 
posterior e pedioso (freqüência, amplitude e 
simetria). Pressão arterial (membros superiores 
e inferiores) bilateralmente, deitado, sentado e 
em pé, manobra de Adson (ver pág. 52).
Abdome
„ Percussão: timpanismo, macicez, sinais de 
ascite.
„ Ausculta: ruídos hidroaéreos. Atritos, sopros.
„ Palpação superfi cial: condições da parede, toni-
cidade, sensibilidade e massas. Sinais de perito-
nismo.
„ Profunda e deslizante: palpação dos segmentos 
do tubo gastrintestinal e massas anormais (sede, 
forma, consistência, dimensões, mobilidade, sen-
sibilidade).
„ Fígado: percussão e palpação (hepatimetria). Ca-
racteres: tamanho, consistência, superfície, borda, 
sensibilidade. Pulso hepático. Hepatomegalia. 
Vesícula biliar: sinal de Murphy.
„ Baço: percussão e palpação. Caracteres (os mes-
mos que para o fígado). Esplenomegalia.
„ Rins: percussão das regiões lombares (Giordano).
„ Períneo: doença perineal (fi ssura, fístula).
„ Genitais externos: inspeção.
Sistema Nervoso
„ Equilíbrio estático: sinal de Romberg.
„ Equilíbrio dinâmico: marcha (normal, claudica-
ção, movimentos difíceis).
„ Funções motoras: atrofi a muscular. Tônus (resis-
tência à movimentação passiva das articulações, 
prova do “balanço” das extremidades, palpação 
muscular). Força muscular (manobras defi citárias 
e de contra-resistência). Motricidade voluntária. 
Paralisias.
„ Coordenação dos movimentos: eupraxia, apraxia.
„ Refl exos profundos: aquileu, patelar, estilo-radial, 
bicipital e tricipital.
„ Refl exos superfi ciais: cutâneo-plantar, cremasté-
rico e cutâneo-abdominal.
„ Funções sensoriais: a avaliação completa não 
costuma ser executada habitualmente, salvo em 
situações de dor, formigamento, défi cit motor e 
ausência de sensibilidade (p. ex., anestesia). Teste 
de Phalen (Fig. 22.1) e de Tinel (pág. 503).
„ Sensibilidade superfi cial: tátil, térmica e dolorosa.
„ Sensibilidade profunda: segmentar, visceral, do-
lorosa à palpação profunda, vibratória, barestesia 
e esterognóstica.
„ Sinais meníngeos: rigidez nucal, rigidez espi-
nhal (opistótono), sinal de Kernig e sinal de 
Brudzinski.
Coluna Vertebral
„ Inspeção: forma. Curvaturas anormais (cifose, es-
coliose, lordose) (Fig. 22.1.), mobilidade (fl exão, 
extensão, movimentos de lateralidade, rotação), 
dor aos movimentos.
„ Manobra de compressão: dor ao longo das apófi -
ses espinhosas.
Articulações
O exame do sistema músculo-esquelético come-
ça com a observação geral do paciente ao adentrar 
o consultório e quando lhe apertamos a mão. No 
entanto, a sistematização do exame é indispensá-
vel para não se omitir nenhuma das articulações. 
Estas compreendem o esqueleto periférico (mãos, 
punhos, cotovelos, ombros, têmporo-mandibulares, 
quadris, joelhos, tornozelos e pés) e o axial (colu-
na cervical, torácica, lombossacra e articulações 
sacroilíacas).
As técnicas semiológicas empregadas serão:
„ inspeção: observar aumento de volume nas 
arti culações, rubor, deformidades, desvios, assi-
metrias, trofi smo muscular, nódulos, alterações 
cutâneas. Pesquisar força muscular junto com 
movimentação ativa;
„ palpação: pesquisar calor sobre a articulação 
(com o dorso de nossas mãos), consistência da 
cápsula articular, sensibilidade dolorosa à pres-
são; diferenciar as tumorações articulares (edema, 
derrame, proliferação fi brótica ou óssea, nódulos, 
cistos e tofos);
„ mobilidade: passiva (promovida pelo examinador) 
ou ativa (promovida pelo paciente). Todas as arti-
culações devem ser examinadas, concentrando-se, 
porém, naquelas referidas pelo paciente na ana-
mnese. Pelas suas particularidades e importância 
diagnóstica, abordaremos a seguir o exame físico 
das mãos e da coluna vertebral.
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 493
O Exame das Mãos
As articulações das mãos são punho (radio-
carpiana), intracarpianas, carpometacarpianas, 
metacarpofalangianas (MCF) e interfalangianas 
proximais (IFP) e distais (IFD). Podem-se encon-
trar evidências de infl amação (calor, rubor, edema, 
defi ciência funcional) em qualquer delas. Na artrite 
reumatóide, a infl amação das IFP com a hipotrofi a 
muscular associada conduz ao aspecto característico 
de “dedo em fuso”. A AR pode acometer as outras 
articulações das mãos, mas poupa as IFD. Estas são 
acometidas na osteoartrite ou por infl amação na ar-
trite psoriásica. Várias deformidades podem ocorrer 
na mão reumatóide, como desvio ulnar, subluxações, 
anquiloses, hiperextensão e hiperfl exão. Na esclero-
dermia, observa-se redução da elasticidade da pele 
nas porções mais distais dos dedos. Na síndrome do 
túnel do carpo, pode haver edema doloroso na super-
fície fl exora do punho e a percussão dessa região ou 
a fl exão do punho (Fig. 22.21) poderá provocar dor 
e parestesias nos primeiro, segundo e terceiro dedos 
da mão (território do nervo mediano).
O Exame da Coluna Vertebral
Com o paciente de tronco despido e na posição 
vertical, observamos as curvaturas fisiológicas 
da coluna, ântero-posteriores (cifose e lordose) e 
laterais (escoliose), anotando as acentuações pato-
lógicas. Assimetria na altura dos ombros auxilia a 
detectar curvaturas anormais. As apófi ses espinho-
sas das vértebras devem ser palpadas com o polegar, 
observando-se ainda curvaturas anormais e pontos 
dolorosos. A palpação da musculatura paravertebral 
permite detectar espasmos musculares, presentes em 
processos infl amatórios e mecânicos, e múltiplos 
pontos dolorosos ou “zonas de gatilho”, caracterís-
ticos da fi bromialgia. A palpação das articulações 
sacroilíacas é facilitada colocando o paciente de pé 
com o tronco fl etido sobre uma mesa. Dor sobre 
essas articulações por palpação direta ou por ma-
nobras indiretas (Fig. 22.22) sugere a presença da 
sacroiliíte, que ocorre nas espondiloartropatias. Os 
movimentos de extensão, fl exão e rotação de cada 
segmento da coluna devem ser pesquisados levando 
em conta que as colunas cervical e a lombar são 
bastante móveis, ao contrário das torácica e sacral. 
A AR e a AIJ freqüentemente acometem a coluna 
cervical, produzindo infl amação e dor nos períodos 
iniciais e anquilose com perda de mobilidade nas 
fases avançadas. As espondiloartropatias, ao contrá-
rio, iniciam-se por uma sacroiliíte dolorosa e aco-
metem a coluna em sentido ascendente, levando à 
sua imobilização. A presença de sacroiliíte pode ser 
pesquisada por pressão digital sobre as projeções 
da articulação na região lombar ou por manobras 
especiais que causam movimento da articulação e 
sensação dolorosa nelas (Fig. 22.22). Verifi ca-se o 
envolvimento da coluna torácica e das articulações 
costovertebrais medindo a expansibilidade toráci-
ca (diferença entre inspiração e expiração maior 
que 5 cm). A mobilidade da coluna lombar é mais 
bem avaliada pelo aumento da distância entre dois 
pontos, produzida por fl exão (teste de Schober), do 
que pela prova tradicional dos “dedos no chão”. 
Finalmente, a irritação das raízes do nervo ciático 
pode ser detectada pela manobra de Lasègue (dor 
lombar à fl exão da coxa com a perna estendida ou 
fl etida) (Fig. 22.12).
O exame das articulações deve ser sistemático e 
incluir particularmente:
„ membros: punhos, cotovelos, tornozelos, joelhos, 
ombros (vide abaixo), coxofemurais;
„ mãos: interfalangianasdistais (IFD), proximais 
(IFP) e metacarpofalangianas (MCF);
„ pés: interfalangianas (IF), metatarsofalangianas 
(MTF) e talocalcaneais;
„ ombros: glenoumeral, acromioclavicular e ester-
noclavicular;
„ coluna vertebral: cervical, torácica e lombar;
„ sacroilíaca;
„ temporomandibular;
„ inspeção: observar alterações da pele das áre-
as afetadas (rubor, brilho). Deformidades da 
arti culação, inflamação, posição de repouso. 
Condições das partes moles: inchaço localizado, 
descoloração, hematomas, abrasão;
„ palpação: consistência da pele, alterações da tem-
peratura, umidade, edema infl amatório, presença 
de crepitação (grosseira, fi na), efusões. A ausên-
cia de dor provocada por pressão dos dedos do 
médico sobre articulações, tendões e superfícies 
musculares é útil na exclusão de lesões;
„ mobilidade: a movimentação passiva é classica-
mente utilizada para avaliar o comprometimento 
articular por intermédio da extensão do movimen-
to próprio de cada articulação, pela provocação de 
dor e contraturas. Como na manobra de aplicação 
de pressão pelo dedo do examinador, a ausência de 
dor na movimentação passiva praticamente afasta 
a presença de doença articular. Alguns exemplos 
das manobras utilizadas no exame das articulações 
são apresentados nas Figs. 22.1 a 22.22, que foram 
adaptadas das referências 9 e 10.
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494 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO
De maneira geral, a relação entre as manobras 
de movimentação passiva (MP) e ativa (MA) 
pode ser útil na discriminação da origem do pro-
blema:
„ redução da MA e MP (concordância) = problema 
articular;
Fig. 22.1 – Coluna vertebral: deformidades.
Fig. 22.2 – Extensão dos dedos: o paciente é solicitado a colocar as faces 
palmares das mãos e dos dedos juntas, em contato. O contato completo dos dedos 
é obtido se não houver deformidade em flexão das articulações IFD, IFP e MCF.
Fig. 22.3 – Punhos: o médico movimenta a mão do paciente para veri-
ficar o ângulo de flexão palmar conseguido passivamente (A) e, em outra 
manobra, o ângulo alcançado pela dorsoflexão (B). Registrar o aparecimento 
de dor se for o caso.
Fig. 22.5 – Ombros: a abdução e/ou rotação externa da articulação glenou-
meral é avaliada solicitando-se ao paciente colocar as mãos atrás da cabeça (A); 
por outro lado, a extensão e/ou rotação interna é avaliada pedindo-se ao paciente 
para colocar as mãos atrás, na região inferior da espinha (B). Dificuldade na 
execução das manobras indica comprometimento dos movimentos da articulação 
glenoumeral. Dor provocada pelas manobras citadas poderia ser devida à tendinite 
supra-espinhal/infra-espinhal (A) ou subescapular (B).
Fig. 22.4 – Ombros: o paciente é solicitado a elevar os membros superiores 
tão alto quanto possível. Dificuldade na execução da manobra indica comprometi-
mento da articulação glenoumeral (desde que seja excluída a presença de paralisia 
muscular). O aparecimento de dor pela manobra pode ser devido a tendinite.
„ redução da MA e MP normal (discordância) = 
problema nas partes moles, salvo a tendinite do 
supra-espinhoso (veja a seguir). 
A partir das informações obtidas antecipada-
mente pela história clínica, o médico deve prever 
os locais de maior sensibilidade álgica e com 
 Cifose Escoliose Lordose
Normal Anormal
60o a 90o
60o a 90o
A B
A B
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 495
Fig. 22.6 – Articulação temporomandibular: a movimentação pode ser 
avaliada pela extensão da abertura máxima da boca e por desvios laterais da 
mandíbula.
Fig. 22.7 – Coluna vertebral dorsal: rotações laterais direita e esquerda são 
avaliadas pela movimentação passiva do tronco para o lado direito e, em outra 
manobra semelhante, para a esquerda, na maior extensão possível.
Fig. 22.8 – Coluna vertebral: avaliação do comprometimento na espondilite 
anquilosante. Ereto e com as costas contra a parede, o paciente é solicitado a mover 
a cabeça até encostar na parede, manobra executada com facilidade em condições 
normais, e praticamente impossível no caso da coluna cervical comprometida na 
espondilite anquilosante avançada (sinal da seta).
Fig. 22.9 – Coluna vertebral lombar: flexão. O paciente em pé é solicitado a 
curvar a coluna para frente e alcançar o piso com a ponta dos dedos sem flexão 
dos joelhos. Normalmente, o ângulo sacro-tornozelo alcança 80°.
cuidado executar as manobras de movimentação 
sem incitar sofrimento desnecessário ao paciente. 
Sempre avaliar a amplitude dos movimentos, dor à 
movimentação, presença de instabilidade articular 
(hipermotilidade) e crepitação (sentida colocando-
se a mão sobre a articulação ao movimentá-la). 
A presença de crepitação está relacionada com o 
comprometimento da cartilagem. A força (ou fraque-
za) muscular pode ser estimada pela movimentação 
ativa e contra-resistência. Em uma apreciação fi nal, 
o médico precisa registrar a sua opinião sobre a 
capacidade de o paciente reconhecer a realidade, 
a sua maturidade emocional, bem como o grau de 
confi ança que merecem as informações prestadas.
Particularidades do Exame Articular
O exame de uma articulação deve ser sempre 
comparado com a contralateral. Há várias causas de 
edema articular. O excesso de líquido intra-articular 
produz uma protuberância ao longo das margens 
laterais da articulação, que pode ser facilmente 
deprimida, determinando a formação de uma outra 
protuberância, do lado oposto. O edema, ocasiona-
do pelo acúmulo de líquido, tende a tornar-se fi rme 
quando a articulação for fl exionada. Por outro lado, 
na artrite infl amatória, ocorre hipertrofi a do tecido 
45o a 75o
Normal Anormal
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496 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO
Fig. 22.12 – Manobra de Lasègue: paciente em decúbito dorsal. O médico ergue 
o membro inferior estendido flexionando a coxa o quanto possível (A). Normal-
mente, o ângulo conseguido varia entre 60° a 90° sem provocar dor. Diminuição 
do ângulo abaixo de 60° sugere tensão na raiz do nervo ciático, com distribuição 
típica da dor: começa na nádega e irradia-se para baixo posteriormente na coxa, na 
face póstero-lateral da perna e, ocasionalmente, no maléolo externo. Na extensão 
máxima da manobra, a dorsoflexão do calcanhar exacerba a dor (B).
Fig. 22.11 – Teste para cruralgia: paciente em decúbito ventral. O médico 
segura o pé e flexiona o joelho o quanto possível. O aparecimento de dor na face 
anterior da coxa (e não no dorso) é indicativo de compressão das raízes do nervo 
femoral do mesmo lado.
Fig. 22.10 – Ângulo formado pela linha traçada entre C7-sacro e a coluna 
vertebral lombar: extensão. Em pé, o paciente tenta inclinar as costas para trás o 
quanto possível. Normalmente, a manobra configura um ângulo de 30° definido 
por uma linha traçada entre C7 e o sacro.
Fig. 22.13 – Membro inferior: flexão. Com o paciente em decúbito dorsal 
o médico flexiona o joelho e a coxa até onde possível. A extensão normal do 
movimento é da ordem de 0° a 120°, diminuindo com a idade.
sinovial, originando uma edemaciação simétrica, de 
consistência emborrachada, que não origina protu-
berância contralateral, a não ser que também exista 
excesso de líquido sinovial. 
As articulações acometidas pela osteoartrite po-
dem estar edemaciadas, mas à palpação o aumento 
articular é devido à hipertrofi a óssea (de consistência 
endurecida), devido à formação de osteófi tos. Essas 
alterações são observadas nas articulações interfa-
langeanas proximais (nódulos de Bouchard) e nas 
interfalangeanas distais (nódulos de Heberden). 
O edema articular pode ser frio, tanto decor-
rente de artropatias infl amatórias, como degenera-
tivas. Porém, se houver aumento de temperatura, 
deve-se suspeitar de artropatia infl amatória grave. 
Se apresentar hiperemia franca,há grande proba-
bilidade de estar ocorrendo infecção ou doença 
por deposição de microcristais (gota ou condro-
calcinose). Nesse caso, a punção articular deve 
ser sempre realizada. A hiperemia também pode 
ocorrer devido a trauma articular, à hemartrose 
(comum em hemofílicos) e a comprometimento 
A
B
60o a 90o
Normal
Anormal
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 497
Fig. 22.14 – Membro inferior: rotação medial. Com o paciente em decúbito dorsal, a coxa é flexionada passivamente em 90°, como também o joelho (mantido 
na posição pela mão esquerda do médico). Com a mão direita, o médico dirige para fora o pé do membro examinado. O ângulo formado pela rotação medial da coxa 
é da ordem de 30° normalmente (A). Rotação lateral: em manobra similar mas dirigindo o pé para dentro, o ângulo formado pela rotação lateral da coxa alcança 
60° (B).
Fig. 22.15 – Membro inferior: adução. O paciente fica em decúbito dorsal, o médico mantém na posição a crista ilíaca ântero-superior com a mão esquerda e com 
a mão direita dirige para dentro o membro inferior estendido até onde for possível, observando o ângulo formado pelo membro movimentado e uma linha axial média 
entre os membros inferiores (A). Normalmente, o ângulo alcança 30° a 40°; (B) abdução: manobra similar mas dirigindo o membro inferior para fora. O ângulo 
formado pela abdução é da ordem de 25° a 50°.
de ligamentos, meniscos e tecidos periarticulares, 
como tendões, bursas e pele. 
As articulações sintomáticas devem ser ava-
liadas em relação à amplitude de movimento. 
A doença articular verdadeira determina dor, 
tanto na movimentação passiva como na ativa. 
Quando o movimento passivo excede o limite 
observado durante a movimentação ativa, o pro-
blema, geralmente, não é de origem articular, 
mas sim periarticular (muscular, tendões, bursa). 
Outra manobra é pedir ao paciente que reprodu-
za o movimento da articulação afetada contra 
uma resistência tal que impeça o movimento 
articular. Se essa manobra reproduzir dor, lesões 
A B
30o
60o
A B
40o
25o
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498 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO
Fig. 22.18 – Tornozelo: flexão plantar. O médico mantém firme a perna com uma das mãos e, com a outra sobre a superfície dorsal do pé, empurra o pé na direção 
caudal, evitando provocar dor. Normalmente, o ângulo alcançado é em torno de 55°.
Fig. 22.17 – Tornozelo: dorsoflexão. O médico coloca uma mão sobre a porção 
anterior distal da perna para firmá-la e com a outra mão na superfície plantar do 
pé força a flexão do tornozelo na direção cranial, sem provocar dor. Normalmente, 
o ângulo alcançado é da ordem de 15°.
Fig. 22.16 – Membro inferior: extensão. O paciente em posição prona e o joelho 
em extensão; o médico coloca a mão sob a porção distal anterior da coxa e eleva 
o membro inferior em direção ao teto, até onde for possível sem provocar dor. 
O ângulo alcançado a partir da posição inicial é da ordem de 5° a 20°.
Fig. 22.19 – Tornozelo: inversão subtalar (A). Paciente em decúbito ventral 
e com os pés para fora da mesa de exame. O médico coloca uma das mãos 
sobre a região média da face posterior da perna para firmá-la e a outra mão 
na superfície plantar do calcâneo, prendendo-o entre o indicador e o polegar, a 
seguir movimenta-o medialmente até onde possível sem causar dor. A extensão 
do movimento é, normalmente, de 0° a 5°. Eversão subtalar (B). Com o paciente 
colocado na mesma posição utilizada para inversão subtalar, o médico impõe o 
movimento ao calcâneo na direção lateral. Normalmente, a extensão do movimento 
é da ordem de 0° a 5°.
Fig. 22.20 – Joelho: sinal do abaulamento. O paciente fica em posição supina 
com o joelho estendido e relaxado. Inicialmente, o médico comprime a superfície 
medial do joelho e a porção suprapatelar para deslocar o líquido subjacente para 
o lado externo do joelho (A). Em seguida, com manobra oposta, procura mover o 
fluido para o lado medial (B). O aparecimento de um abaulamento ínfero-medial-
mente à patela sugere a presença de uma efusão de volume pequeno.
Normal
Anormal
Anormal Normal
A B
A B
Normal Anormal
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 499
musculares ou de tendões adjacentes devem ser 
fortemente consideradas. 
O padrão e a localização do comprometimento 
devem ser cuidadosamente observados, pois podem 
sugerir diagnósticos específi cos, como da temporo-
mandibular na AR, da metatarsofalangiana (MTF) 
do hálux na gota aguda, da coluna lombossacra nas 
espondiloartropatias e osteoartrite. Contrariamente, a 
febre reumática, o LES e a gota raramente acometem 
a coluna, a osteoartrite poupa as articulações do pu-
nho e metacarpofalangianas (MCF), excetuando-se 
a primeira MTF do hálux e a primeira radiocarpiana, 
e a AR afeta a coluna cervical, mas não a lombar. 
A osteoartrite envolve IFP e IFD, com distribuição 
assimétrica. Em adição, as metacarpofalangianas 
(MCF) estão freqüentemente poupadas, enquanto a 
carpometacarpiana da base do polegar é freqüente-
mente acometida (rizartrose). Os tornozelos também 
estão comumente poupados na osteoartrose. Em con-
traste, a artrite reumatóide compromete os punhos, 
as MCF e IFP de modo simétrico. 
A dor articular pode ser causada por comprome-
timento da sinóvia (artrite ou artralgia) ou de estru-
turas adjacentes à cápsula articular, como tendões, 
bursas, vasos e nódulos subcutâneos (periartrite ou 
reumatismo não-articular). Todas essas estruturas 
podem tornar-se inchadas e infl amadas, simulando 
artrite. A presença de grandes derrames articulares 
é praticamente patognomônica de artrite, embora 
pequenos derrames possam representar reações 
simpáticas a uma periartrite ou infecção óssea. 
O aumento de volume e a dor à palpação associados 
à periartrite são geralmente limitados a uma parte 
da articulação, ao contrário da artrite, que acomete 
toda a articulação. O inchaço articular é mais fi rme 
na periartrite do que na artrite. Nesta, há limitação 
da movimentação ativa e passiva, ao passo que na 
periartrite a movimentação ativa é mais afetada. 
A diferenciação entre artrite e periartrite é compli-
cada pelo fato de muitas doenças poderem produzir 
ambas as alterações, como é o caso de artrite reu-
matóide, espondiloartropatias, gota, artrite gonocó-
cica e hepatite viral. 
Vale ressaltar a contagem das articulações en-
volvidas. Essa contagem é feita levando em consi-
deração os grupos articulares e não a articulação em 
si. Exemplifi cando, se o paciente apresentar artrite 
nos joelhos esquerdo e direito, serão contados dois 
grupos articulares e caracterizados como oligoartrite, 
simétrica. Por outro lado, se ele constatar a presença 
de artrite na IFP do segundo, terceiro e quarto quiro-
dáctilos esquerdos e artrite na IFP do quarto e quinto 
quirodáctilos direitos, serão contados dois grupos 
articulares (IFP esquerda e direita) e não cinco, bem 
como o envolvimento será defi nido como simétrico. 
Dessa forma, a caracterização correta será de oligo-
artrite simétrica e não de poliartrite assimétrica. 
Os grupos articulares são contados da seguinte 
forma:
„ monoartrite: um grupo articular envolvido;
„ oligoartrite: dois a quatro grupos articulares en-
volvidos;
„ poliartrite: cinco ou mais grupos articulares en-
volvidos.
É sempre importante caracterizar a presença ou 
não de infl amação articular. A presença dos cinco 
sinais infl amatórios nem sempre acontece. A dor, o 
Fig. 22.21 – Teste de Phalen para detecção da síndrome do túnel do carpo. 
Realizado por posicionamento dos punhos em flexão completa, um contra o outro 
por 60 segundos ou mais. A posição das mãos deve ser mantida por, pelo menos, 
um minuto. Caso positivo, o paciente irá referir parestesias na mão, na projeção 
de inervaçãodo nervo mediano.
Fig. 22.22 – Manobra de mobilização das articulações sacroilíacas. Paciente 
deitado supino e o médico coloca os polegares sobre as projeções ântero-laterais 
das cristas ilíacas bilateralmente; com as mãos, exerce pressão sobre os arcos ós-
seos em direção à linha média. O teste é positivo se o paciente reagir com dor.
Crista iliaca
ântero-superior
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calor, o edema, a hiperemia e a perda funcional, que 
caracterizam o processo infl amatório não necessaria-
mente devem estar presentes ao mesmo tempo. Para 
defi nir infl amação, é necessária a presença de pelo 
menos três desses sinais. 
Outro ponto importante é a sua duração. Toda 
articulação infl amada somente apresenta melhora, 
inclusive com o uso de medicação antiinfl amatória, 
após 24 horas, e somente desaparece após 48 a 72 
horas. Essa informação é importante, pois é comum 
o paciente relatar que a articulação estava infl amada 
ontem à tarde, mas, agora, ela não está mais. Refere 
que a articulação infl ama em um dia e, no outro, 
desaparece. Essa não é a história natural de um pro-
cesso articular infl amatório.
 Na verdade, o paciente apresenta difi culdade em 
caracterizar os seus sintomas e é dever do médico 
acurar essa caracterização, questionando, de forma 
detalhada, como foi esse envolvimento articular. 
É comum também confundir a sensação de edema 
em mãos e em antebraços, como ocorre em pacientes 
com síndrome do túnel do carpo ou em pacientes com 
fi bromialgia, com o edema de origem infl amatória. 
Por vezes, é útil questionar se está edemaciado agora 
ou se alguém próximo constatou o edema e quanto 
tempo durou. Não raramente, observam-se respostas 
inconsistentes como: “Estava inchado até eu entrar 
na consulta, durou algumas horas e depois sumiu ou 
eu acho que estava inchado, mas meu companheiro 
achou que não.” Não é uma questão de acreditar ou 
não na queixa do paciente, pois o questionamento 
existe e está incomodando muito o paciente, mas sim 
a necessidade de caracterizar o processo infl amatório. 
É a partir dessa identifi cação que o médico irá desen-
volver o seu raciocínio clínico, abrindo um conjunto 
de possibilidades diagnósticas, direcionadas para do-
enças de caráter infl amatório ou não-infl amatório. 
DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS 
REUMÁTICAS
Uma em cada seis consultas em um ambulatório 
geral é motivada por um problema músculo-esque-
lético. A maioria deles é de condições periarticulares 
focais, facilmente identifi cáveis e autolimitadas, 
não oferecendo nenhum risco à saúde do paciente. 
Devem ser tratados com medidas simples, como 
repouso, fi sioterapia, analgésicos e, principalmen-
te, reafi rmação de que o processo se resolverá sem 
seqüelas graves. O período usual de resolução de 
problemas músculos-esqueléticos simples é de duas 
a seis semanas, dependendo do grau da agressão 
desencadeante, a qual, na maioria das vezes, pas-
sa despercebida. O maior benefício que o médico 
pode dispensar nesses casos é o de evitar exames 
subsidiários e terapêuticos desnecessários, propor-
cionando o tempo requerido para a cura do processo 
patológico.
Uma minoria de pacientes apresentará proble-
mas reumatológicos mais complexos e graves, cuja 
identifi cação constitui um desafi o para o clínico. 
Este deverá decidir se o problema requer imediata 
investigação laboratorial ou se pode ser observado 
até que o curso e as características da doença fi quem 
mais evidentes. A cronicidade, isto é, a persistência 
do problema por mais de seis semanas, constitui a 
mais freqüente indicação de exames subsidiários. 
Para a maioria das condições agudas, um período 
de seis semanas de observação é apropriado, mas as 
seguintes situações requerem investigação e conduta 
mais rápidas e elaboradas:
„ inflamação intensa monoarticular (pela possi-
bilidade de diagnosticar artrite séptica ou gota 
aguda);
„ presença de manifestações gerais (febre, emagre-
cimento, apatia), acometimento multissistêmico 
ou neurológico (irradiação ciática, compressão 
de raízes cervicais, síndrome do túnel do carpo);
„ problema causado por trauma intenso que neces-
site de cuidados ortopédicos (fraturas, luxações, 
ruptura de tendões e ligamentos).
Padrões de Acometimento Articular
A observação clínica de um paciente com queixa 
reumática deve ser completa, como qualquer outra, 
mas possui algumas particularidades que serão abor-
dadas a seguir. Ela objetiva determinar se o paciente 
possui ou não um problema infl amatório nas arti-
culações (artrite) e caracterizá-lo o melhor possível 
como mono, oligo ou poliartrite; aguda, subaguda ou 
crônica de grandes e/ou pequenas articulações; simé-
trica ou assimétrica; migratória ou aditiva; contínua 
ou episódica; com ou sem deformidades. Na realida-
de, a análise desse padrão de acometimento articular 
possibilita, na maioria dos casos, um diagnóstico 
bastante provável da doença articular, restringindo 
a necessidade de exames subsidiários. A Tabela 22.2 
reúne as principais doenças, reumáticas ou não, pelo 
seu padrão de acometimento articular.
Embora essa classifi cação se aplique à maioria 
das situações, não se deve esquecer do aforismo: 
“Na Medicina como no amor, não existe o sempre ou 
o nunca.” Em outras palavras, qualquer dessas doen-
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 501
ças pode fugir de sua apresentação habitual e mani-
festar-se com outro padrão. Assim, doenças agudas 
resultantes de trauma ou infecção, se não tratadas, 
apresentam-se como artrite crônica. Doenças auto-
imunes (DAI) sistêmicas, como a artrite reumatóide 
(AR) e o lúpus eritematoso sistêmico (LES), podem-
se manifestar de modo agudo e/ou monoarticular, 
e a gota, como poliartrite aguda. Finalmente, as 
espondiloartropatias, além da sacroiliíte, geralmen-
te se apresentam como oligoartrites assimétricas, 
acometendo grandes articulações dos membros infe-
riores (MMII) na espondilite anquilosante (EA) e na 
síndrome de Reiter, e as articulações interfalangianas 
distais das mãos na artrite psoriásica.
Diagnóstico Diferencial e Orientação 
Terapêutica
Ao término de uma boa observação clínica, o 
médico deverá ter evidenciado o padrão de acome-
timento articular da doença e terá formulado um 
número restrito de hipóteses diagnósticas em ordem 
de probabilidade. Decidirá, então, entre solicitar 
imediatamente exames subsidiários ou proceder a 
um período de observação dos sintomas e sobre a ne-
cessidade ou não de instituir prontamente alguma te-
rapêutica. A seguir, mostraremos a utilização desses 
elementos no diagnóstico diferencial das principais 
doenças reumáticas citadas na Tabela 22.2.
Monoartrite Aguda
A monoartrite aguda constitui uma emergência 
médica, pela grande intensidade dos sintomas e 
pela possibilidade de a artrite séptica levar rapida-
mente à destruição da articulação ou à septicemia. 
A menos que um trauma seja a causa evidente da 
artrite, líquido sinovial deve ser aspirado, analisado 
e cultivado para investigação de artrite infecciosa. 
A análise do líquido sinovial poderá revelar ainda 
a presença de cristais, característicos de gota ou 
pseudogota, ou de sangue, no caso de hemartrose. 
Embora radiografi as das articulações sejam normais 
nas fases iniciais de artrite séptica e osteomielite, 
elas são úteis para o seguimento e podem revelar 
fraturas ou calcifi cação da cartilagem articular que 
ocorre na pseudogota. Dosagem de ácido úrico sé-
rico, testes de falcização ou de coagulação podem 
ser indicados dependendo do caso. Finalmente, uma 
significativa proporção de casos de monoartrite 
Tabela 22.2. Padrões de Acometimento Articular em Várias Doenças
 Monoartrite Oligoartrite Poliartrite
Agudas Crônicas Agudas Crônicas Agudas Crônicas
Artrite séptica AI juvenilArtrite gonocócica Espondillite (AR, FRA. AIJ, LES)* Artrite reumatóide
 anquilosante
Gota Osteoartrose Artrite séptica (20%) Artrite reativa Hanseníase Lúpus eritematoso 
 sistêmico
Pseudogota Tuberculose Endocardite Artrite Gonococcemia e Esclerose sistêmica
 bacteriana psoriásica meningococcemia
Trauma Fungos Artrite reativa Doença inflamatória Rubéola Polimiosite
 intestinal
Hidartrose Osteonecrose Febre reumática Artrite reumatóide Hepatite DMTC
intermitente asséptica aguda do adulto ou juvenil 
Anemia Lesão mecânica Doença de Lyme Gota Síndrome de Espondiloartrites
falciforme intra-articular Reiter* 
Hemartrose Sinovite vilonodular Doença de Still Osteoartrose Endocardite Vasculites
 do adulto bacteriana 
Doença de Osteomielite Gota Parvovirose* Gota tofácea
Lyme para-articular
 Condrocalcinose Pseudogota Doença do soro Síndrome de 
 Sjögren
*Podem cronificar
Fonte: modificada de Donadi, Petean e Voltarelli7.
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502 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO
aguda não chega a ter um diagnóstico e não recidi-
va; muitos casos que recidivam enquadram-se nas 
síndromes de hidrartrose intermitente (sem dor) ou 
de reumatismo palindrômico (com dor), que são 
benignas e não cronifi cam (ver pág. 504). Pacien-
tes com artrite séptica são internados e submetidos 
a uma antibioticoterapia endovenosa associada 
à drenagem articular, por punções repetidas ou 
abordagem cirúrgica (vide Capítulo 36.1). Gota e 
pseudogota aguda são tratadas no ambulatório de 
urgência com esquema maciço de antiinfl amatórios 
(colchicina ou outros não-hormonais). Crises de fal-
cização são tratadas com hidratação, analgésicos e 
calor local. Hemartroses traumáticas se benefi ciam 
com repouso e gelo local e as secundárias a coagu-
lopatias requerem aspiração da articulação, após a 
correção do distúrbio hemostático. Outras formas 
de monoartrite aguda são tratadas com antiinfl a-
matórios não-esteróides (AINE) até se chegar a um 
diagnóstico defi nitivo. Todas elas se benefi ciam da 
imobilização local.
Monoartrite Crônica
O diagnóstico de monoartrite crônica constitui um 
dos maiores desafi os para o especialista, pois ocorre 
em um grande número de doenças reumáticas de ca-
racterísticas semelhantes. O líquido sinovial poderá 
apresentar características infl amatórias, afastando 
osteoartrite, e a sua cultura poderá revelar artrite 
tuberculosa ou fúngica. Exames radiológicos podem 
sugerir AR, osteoartrite ou necrose asséptica, mas 
lesões de ligamentos ou meniscos só são reveladas 
por artrograma ou artroscopia. Quando não se chega 
a um diagnóstico por esses métodos, está indicada 
uma biópsia sinovial, que pode revelar granulomas 
na artrite tuberculosa e na sarcoidose, proliferação 
benigna na sinovite vilonodular ou maligna nas 
neoplasias sinoviais e ósseas e reação infl amatória 
inespecífi ca na AR. Tratamento sintomático antes do 
diagnóstico inclui repouso da articulação, exercícios 
isométricos para preservar a função muscular, antiin-
fl amatórios e calor local. Uma vez que um processo 
infeccioso tenha sido excluído, infi ltração local com 
corticosteróides pode ser considerada. Osteoartrite é 
tratada com fi sioterapia, analgésicos ou AINE, redu-
ção da carga articular e da obesidade.
Oligoartrite Aguda
Oligoartrite aguda é, geralmente, causada por um 
processo infl amatório e uma causa infecciosa deve 
ser descartada. A artrite gonocócica é a causa mais 
comum de oligoartrite aguda em indivíduos jovens 
sexualmente ativos. Artrite séptica não-gonocócica 
costuma ter apresentação monoarticular, mas en-
volve mais de uma articulação em 20% dos casos, o 
que também ocorre com as artrites microcristalinas 
agudas (gota e pseudogota). As espondiloartropatias, 
tipicamente, manifestam-se como oligoartrite, mas, 
entre elas, a artrite reativa é a que mais comumente 
tem um curso agudo e, no início da doença, pode ser 
confundida com a artrite gonocócica. 
A linha divisória de quatro articulações como 
critério de classificação de oligo ou poliartrite 
é bastante arbitrária e muitas doenças incluídas 
na Tabela 22.2 entre as que se manifestam como 
poliartrite podem-se manifestar como oligoartrite. 
Entre elas, podem-se citar as artrites virais, como a 
parvovirose, a endocardite bacteriana, a febre reu-
mática aguda (FRA), que, em adultos, não costuma 
ter caráter migratório e mesmo as artrites sistêmi-
cas clássicas causadas pela AR, LES ou doença de 
Still do adulto.
Oligoartrite Crônica
As espondiloartropatias são as causas mais 
comuns de oligoartrites infl amatórias crônicas. En-
tretanto, a distinção entre essas doenças e a artrite 
reumatóide inicial, principalmente em crianças e 
adolescentes, pode ser difícil e levar vários meses. 
Sacroiliíte, com sua típica manifestação de lom-
balgia de caráter infl amatório e dactilite (“dedos 
em salsicha”) não costumam ocorrer na AR, assim 
como a predileção pelo acometimento dos mem-
bros inferiores (> 90% dos casos de AR do adulto 
acometem as mãos). A artrite tofácea crônica pode, 
eventualmente, acometer duas a quatro articulações 
e se apresentar como oligoartrite.
As manifestações extra-articulares das espondi-
loartropatias ajudam enormemente seu diagnóstico 
diferencial, mas essas manifestações podem fa-
cilmente passar despercebidas (lesões psoriásicas 
no couro cabeludo, cicatriz umbilical e pavilhão 
auricular, lesões mucosas na artrite reativa, diarréia 
intermitente na doença inflamatória intestinal e 
uveíte em todas elas).
A osteoartrite de grandes articulações, por outro 
lado, provoca um acometimento não-infl amatório 
dos quadris e dos joelhos e não costuma apresentar 
grandes difi culdades diagnósticas. 
Poliartrite Aguda
A poliartrite aguda é manifestação comum de 
muitas doenças reumáticas e não-reumáticas, que 
requer decisões rápidas do médico em termos de 
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 503
diagnóstico e terapêutica. A maioria desses pacien-
tes é internada para esclarecimento diagnóstico. A 
presença de manifestações extra-articulares fornece 
as melhores pistas para o diagnóstico das poliar-
trites agudas. A FRA em jovens do sexo feminino 
pode ser muito difícil de diferenciar clinicamente 
da AIJ e do LES. O perfi l laboratorial do LES é 
muito bem defi nido (leucopenia, FAN, células LE, 
C3 baixo), o que não ocorre com a AIJ, em que a 
antiestreptolisina O também pode estar elevada, a 
exemplo da FR. A evolução clínica fará a distinção 
entre AIJ e FRA na maioria das vezes, mas critérios 
clínico-epidemiológicos terão que ser usados para 
orientar a decisão de iniciar ou não profi laxia com 
penicilina benzatina. Terapêutica empírica com 
AINE é, freqüentemente, utilizada, e a resposta dra-
mática a doses antiinfl amatórias de aspirina sugere 
o diagnóstico de FRA. A cardite reumática aguda 
sintomática constitui indicação para corticoterapia. 
A artrite gonocócica costuma cursar com poliartrite 
migratória antes de se fi xar como monoartrite (pa-
drão de ballet), a uretrite na mulher é, muitas vezes 
assintomática e o gonococo é cultivado no líquido 
sinovial em apenas 30% dos casos. Nos casos de 
cultura negativa, a resposta terapêutica à penicilina 
serve como critério diagnóstico. Além da artrite 
séptica, a gonococcemia disseminada pode causar 
poliartrite asséptica associada a imunocomplexos. 
A tétrade clássica da síndrome de Reiter (artrite, 
uretrite, conjuntivite e lesões cutâneo-mucosas) não 
necessita ser completa para se suspeitar da doença, 
principalmente em um homem jovem com oligoar-
trite de MMII. Muitas doenças primariamente não-
reumáticas apresentam poliartrite ou poliartralgia 
aguda, concomitantes ou não a outras manifestações 
semelhantes à doença do soro (nefrite, serosite, 
rash cutâneo, febre e adenopatia), provocadas por 
imunocomplexos. Entre essasdoenças se incluem 
hepatite, rubéola, endocardite bacteriana, lepra le-
promatosa, eritema nodoso, sarcoidose e reações a 
drogas ou produtos biológicos. Quando a intensidade 
dos sintomas indicar, esses pacientes podem ser 
tratados paliativamente com AINE, ou mesmo com 
corticosteróides.
Poliartrite Crônica
Poliartrite crônica pode ser a forma inicial de 
apresentação de uma doença reumática ou a evolu-
ção de uma monoartrite ou de uma poliartrite aguda. 
O protótipo das doenças desse grupo é a AR, cujo 
diagnóstico requer a presença de poliartrite crônica 
e pode ser auxiliado por achados radiológicos. A 
maioria das doenças auto-imunes sistêmicas, como 
LES, ES, PM-DM, DMTC e vasculites, manifesta-
se por poliartrite ou poliartralgia crônica. A análise 
clínica e laboratorial das manifestações extra-arti-
culares e do perfi l de auto-anticorpos, geralmente, 
permite o diagnóstico dessas doenças. Assim, o 
fator reumatóide para AR, anticorpo anti-DNA 
nativo para LES, anti-RNP para DMTC, anti-SSA 
e SSB para síndrome de Sjögren, anti-Scl-70 para 
esclerodermia e anticitoplasma de neutrófi lo para 
a granulomatose de Wegener são particularmente 
úteis, mas não são completamente específicos e 
costumam ter sensibilidade baixa. Biópsias dos ór-
gãos afetados auxiliam no diagnóstico de DM-PM, 
esclerodermia e vasculites. Como foi mencionado 
anteriormente, as espondiloartropatias (espondilite 
anquilosante, síndrome de Reiter, artrite psoriásica 
e artrite enteropática), geralmente, apresentam-se 
como uma oligo ou poliartrite, predominando nas 
grandes articulações dos membros inferiores, às 
vezes assimétrica, associada à sacroiliíte. Esta é 
diagnosticada radiologicamente e, nos casos duvi-
dosos, a presença do antígeno HLA-B27 pode ser 
sugestiva. A distinção entre as espondiloartropatias 
se baseia no acometimento extra-articular e todas 
elas respondem à terapia com indometacina, fenilbu-
tazona ou outro antiinfl amatório efetivo. Finalmente, 
a artrite gotosa crônica é facilmente diagnosticada 
pela demonstração de cristais de urato nos tofos. 
Na maioria das poliartrites crônicas, haverá tempo 
sufi ciente para confi rmação do diagnóstico e cui-
dadoso planejamento terapêutico. Exceções que 
requerem intervenção mais rápida, geralmente na 
forma de imunossupressão em altas doses orais ou 
por pulsoterapia, são as vasculites ou outras condi-
ções que comprometem gravemente o estado geral 
do paciente e a integridade de órgãos vitais. São os 
casos da vasculite reumatóide sistêmica, da cerebrite 
e anemia hemolítica do LES, da nefrite rapidamente 
progressiva da panarterite nodosa e da granuloma-
tose de Wegener, da pneumonite aguda da ES, AR e 
LES, do envolvimento diafragmático da polimiosite, 
e ocular da arterite temporal.
GLOSSÁRIO
„ Articulações: grandes: ombro, cotovelo, punho, 
coxofemoral, joelho e tornozelo; pequenas: 
metacarpofalangianas, metatarsofalangianas e 
interfalangianas das mãos e dos pés.
„ Artralgia: dor em articulação sem alteração visí-
vel ou palpável.
„ Artrite: aditiva: artrite mudando de articulação 
mantendo-se comprometida à articulação inicial-
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504 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO
mente afetada juntamente com as demais sub-
seqüentemente envolvidas; aguda: em geral, é 
grave, atingindo rapidamente o pico de atividade 
(inferior a duas semanas); bilateral: comprome-
timento das mesmas articulações bilateralmente; 
crônica: artrite mantida por período longo de 
tempo (superior a seis semanas), episódica: duas 
ou mais crises articulares entremeadas por perío-
dos de remissão; migratória: artrite movendo-se 
de articulação a articulação e, quando uma nova 
articulação é afetada, a anteriormente compro-
metida voltou à normalidade; monoartrite: afeta 
apenas uma arti culação; pauciarticular (oligoar-
trite): envolve quatro ou menos articulações; po-
liarticular (poliartrite): afeta várias articulações 
(≥ cinco); simétrica: envolvimento das mesmas 
articulações na mesma extensão em ambos os la-
dos do corpo; simultânea: artrite comprometendo 
um número de articulações, todas elas afetadas 
desde o início da doença.
„ Crepitação: atrito palpável e/ou audível provo-
cado pelo movimento da articulação. Pode ser 
“delicado” no caso de sinovite (percebido com 
estetoscópio) ou “grosseiro” na presença de lesão 
óssea ou cartilaginosa.
„ Doença de Behçet: doença caracterizada por 
ulceração oral, ulceração genital, irite e compro-
metimento articular.
„ Artrite enteropática: artrite associada à colite 
ulcerativa ou à doença de Crohn.
„ Fadiga: perda de força muscular recuperável com 
o repouso.
„ Fraqueza: perda de força muscular que não se 
recupera com o repouso.
„ Fenômeno de Raynaud: vasoespasmo caracteri-
zado por isquemia temporária dos dedos, ponta 
do nariz e/ou pavilhão auricular, induzido por 
estresse (p. ex., temperatura baixa). Observam-se 
três fases: palidez isquêmica, cianose congestiva 
e hiperemia reativa.
„ Fotossensibilidade: desenvolvimento de erupção 
em seguida à exposição solar.
„ Hidartrose intermitente: ataques recorrentes de 
artrite aguda, geralmente mono ou oligoarticular 
e indolor.
„ Heliotropo: erupção eritematosa ou arroxeada 
envolvendo as pálpebras, com ou sem edema 
periorbital.
„ Manobra de Adson: enquanto o examinador palpa 
o pulso radial, o braço do paciente é abduzido, 
extendido e rodado externamente. Pede-se, então, 
ao paciente que ele olhe para o lado testado e faça 
uma inspiração profunda, e sustente. A diminui-
ção ou perda do pulso radial com o aparecimento 
de um sopro supraclavicular é sugestiva de com-
pressão da artéria subclávia.
„ Manobra de Lasègue: provocação de dor no 
território ciático quando a coxa é fl exionada man-
tendo-se o membro inferior extendido.
„ Nódulo de Bouchard: hipertrofi a óssea das inter-
falangianas proximais.
„ Pontos dolorosos: são regiões anatômicas es-
pecífi cas, exageradamente (ou excessivamente) 
dolorosas quando submetidas à pressão tátil do 
polegar (4 kg/cm2 ou uma pressão sufi ciente para 
ocasionar o branqueamento do leito ungueal). Es-
tão presentes em indivíduos com fi bromialgia.
„ Nódulo de Heberden: nódulo pequeno, duro, devi-
do à hipertrofi a óssea da segunda, terceira, quarta 
e quinta interfalangiana distal.
„ Reumatismo palindrômico: doença caracterizada 
por crises de artrites agudas, recorrentes e autoli-
mitadas: Pode confundir com AR.
„ Rigidez: incômodo percebido pelo paciente ao 
mobilizar a articulação após um período de re-
pouso de várias horas (p. ex., após uma noite = 
rigidez matinal); melhora após movimentações.
„ Sinal de Brudzinski: com o paciente em decúbito 
dorsal e os membros inferiores extendidos, o 
examinador fl exiona o pescoço mantendo o tórax 
fi rmemente sobre o leito. Na condição de irritação 
menigeal, a manobra causa fl exão involuntária das 
coxas.
„ Sinal de Giordano: é obtido por intermédio da 
punho-percussão dorsal das lojas renais com o 
paciente sentado (ou ereto) com ligeira fl exão da 
coluna vertebral. Na presença de processos infl a-
matórios renais e perirrenais agudos, o paciente 
reage à dor provocada pela manobra.
„ Sinal de Grotton: erupção descamante sobre as 
interfalangianas proximais, patela, maléolo e 
olecrânio. Evolução para atrofi a com alterações 
pigmentares e telangiectasias.
„ Sinal de Kernig: com o paciente em decúbito 
dorsal, o médico fl exiona passivamente a coxa e 
o joelho a 90°. Com a coxa mantida em fl exão, 
o examinador tenta estender o joelho, o que 
provoca dor nos tendões e resistência ao movi-
mento de extensão (na ocorrência de irritação 
meningeal).
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 CAPÍTULO 22 ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE REUMÁTICO 505
„ Sinal de Murphy: sinal sugestivo da presença 
de colecistite aguda. O sinal é pesquisado com 
o paciente em decúbito dorsal e o médico sen-
tado na cama com o dorso