Aula 3 - O Método Epidemiológico

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19/04/13 
1 
Método	
  Epidemiológico	
  
Prof.	
  Carlos	
  Henrique	
  Alencar	
  
carllosalencar@ufc.br	
  
Faculdade	
  de	
  Medicina	
  
Departamento	
  de	
  Saúde	
  Comunitária	
  
ABS2	
  –	
  DiagnósFco	
  e	
  Saúde	
  da	
  Comunidade	
  
Pressupostos	
  Básicos	
  da	
  Epidemiologia	
  
1-­‐	
  AS	
  DOENÇAS	
  NO	
  HOMEM	
  NÃO	
  OCORREM	
  AO	
  ACASO.	
  
	
  A	
  distribuição	
  desigual	
  dos	
  agravos	
  à	
  saúde	
  é	
  produto	
  da	
  
ação	
  de	
  fatores	
  que	
  se	
  distribuem	
  desigualmente	
  na	
  
população.	
  
2-­‐	
  AS	
  DOENÇAS	
  NO	
  HOMEM	
  APRESENTAM	
  FATORES	
  CAUSAIS	
  
E	
  PREVENÍVEIS,	
  QUE	
  PODEM	
  SER	
  IDENTIFICADOS	
  POR	
  MEIO	
  
DE	
  INVESTIGAÇÕES	
  SISTEMÁTICAS.	
  
	
  O	
  conhecimento	
  desses	
  fatores	
  permite	
  a	
  aplicação	
  de	
  
intervenções.	
  	
  
Obter	
  respostas	
  relacionadas	
  ao	
  processo	
  saúde-­‐doença.	
  	
  
Como?	
  “Medidas”	
  de	
  frequência	
  de	
  doenças.	
  
	
  
QUANTIFICAR,	
  MEDIR	
  OU	
  ESTIMAR	
  A	
  OCORRÊNCIA	
  DE	
  
PROBLEMAS	
  DE	
  SAÚDE	
  EM	
  POPULAÇÕES	
  HUMANAS	
  
	
  
1-­‐	
  Descrever	
  -­‐	
  medir	
  a	
  frequência	
  das	
  doenças	
  e	
  descrever	
  sua	
  
distribuição	
  (quem?	
  onde?	
  quando?)	
  
2-­‐	
  Explicar	
  -­‐	
  elucidar	
  os	
  determinantes	
  
3-­‐	
  Predizer	
  
4-­‐	
  Controlar	
  
ObjeFvos	
  da	
  Pesquisa	
  Epidemiológica	
   Um Rato entrou numa caixa. Logo depois um Gato entrou na mesma 
caixa. 
Em seguida escutei um miado e um guincho. 
Teria o Gato matado o Rato? 
O Gato matou o Rato. 
Abrirei a caixa e 
verei se o rato 
está vivo ou 
morto. 
O Rato morreu. O Rato está vivo. 
Exemplos	
  de	
  perguntas	
  a	
  pesquisar	
  em	
  estudos	
  
epidemiológicos	
  
•  Qual	
  a	
  magnitude	
  do	
  problema?	
  
•  Quem	
  é	
  afetado?	
  
•  Quais	
  os	
  fatores	
  associados	
  ao	
  problema?	
  
•  Qual	
  a	
  causa	
  do	
  problema?	
  
•  Qual	
  o	
  efeito	
  de	
  uma	
  intervenção?	
  
•  Qual	
  a	
  estratégia	
  mais	
  eficaz	
  e	
  eficiente?	
  
Resultados/parâmetros 
Estatísticas 
Dados Amostra representativa 
Objetivos da pesquisa 
População de estudo 
Problema 
19/04/13 
2 
Explicações	
  para	
  as	
  causas	
  das	
  doenças	
  variam	
  
conforme	
  cultura	
  e	
  momento	
  histórico	
  
 
- Antiguidade Concepção religiosa 
 Desequilíbrio entre elementos 
- Idade média Teoria dos miasmas 
- Final séc. XVIII Causação social 
- Metade do séc. XIX Bacteriologia 
	
  
Modelos	
  de	
  causalidade	
  
•  Modelos	
  são	
  maneiras	
  de	
  pensar	
  a	
  realidade	
  e	
  
expressam	
  nossa	
  imaginação	
  sobre	
  como	
  o	
  
mundo	
  deve	
  funcionar	
  
•  O	
  mundo	
  é	
  uni	
  ou	
  mulFcausal?	
  
O	
  que	
  significa	
  “causalidade”	
  em	
  
epidemiologia?	
  
	
  
–  Uma	
  associação	
  causal	
  entre	
  um	
  fator	
  e	
  desfecho/doença	
  
deve	
  ser	
  presente	
  
–  A	
  associação	
  causal	
  pode	
  ser	
  direta	
  ou	
  indireta:	
  
•  associação	
  causal	
  direta	
  –	
  o	
  fator	
  tem	
  efeito	
  no	
  desfecho	
  sem	
  outros	
  
fatores	
  intermediários	
  (por	
  exemplo	
  fumo)	
  
•  associação	
  causal	
  indireta	
  	
  -­‐	
  o	
  fator	
  influencia	
  outros	
  fatores	
  que	
  são	
  
causais	
  diretos	
  (por	
  exemplo	
  nutrição)	
  
–  Cuidado:	
  uma	
  associação	
  estapsFca	
  pode	
  exisFr	
  sem	
  ser	
  
causal!	
  Exemplo:	
  café	
  e	
  câncer	
  
Tipos	
  de	
  causalidade	
  
•  Causa	
  suficiente:	
  
se	
  o	
  fator	
  é	
  presente,	
  a	
  doença	
  sempre	
  ocorre.	
  	
  
Exemplo:	
  doenças	
  genéFcas	
  
•  Causa	
  necessária:	
  
o	
  fator	
  tem	
  que	
  estar	
  presente	
  para	
  a	
  doença	
  ocorrer,	
  mas	
  pode	
  
estar	
  presente	
  sem	
  a	
  doença	
  ocorrer.	
  
Exemplo:	
  infecção	
  com	
  Mycobacterium	
  leprae	
  
•  Fator	
  de	
  risco:	
  
se	
  o	
  fator	
  está	
  presente,	
  a	
  probabilidade	
  da	
  doença	
  ocorrer	
  
aumenta,	
  se	
  comparado	
  com	
  grupo	
  onde	
  o	
  fator	
  não	
  está	
  
presente.	
  Não	
  é	
  causa	
  suficiente	
  nem	
  necessária.	
  
Exemplo:	
  Fumo	
  e	
  câncer	
  de	
  pulmão	
  
Critérios	
  epidemiológicos	
  para	
  causalidade	
  
•  sequência	
  temporal:	
  causa	
  precede	
  o	
  efeito	
   •  A	
  exposição	
  claramente	
  aconteceu	
  antes	
  do	
  
desfecho?	
  
•  Muitas	
  vezes	
  não	
  está	
  claro!	
  
– Cirrose	
  e	
  consumo	
  de	
  alcool	
  	
  
19/04/13 
3 
Critérios	
  epidemiológicos	
  para	
  causalidade	
  
•  sequência	
  temporal:	
  causa	
  precede	
  o	
  efeito	
  
•  consistência	
  com	
  outros	
  estudos	
  	
  
Critérios	
  epidemiológicos	
  para	
  causalidade	
  
•  sequência	
  temporal:	
  causa	
  precede	
  o	
  efeito	
  
•  consistência	
  com	
  outros	
  estudos	
  	
  
•  magnitude	
  da	
  associação	
  (RR>2)	
  
Critérios	
  epidemiológicos	
  para	
  causalidade	
  
•  sequência	
  temporal	
  
•  consistência	
  com	
  outros	
  estudos	
  	
  
•  magnitude	
  da	
  associação	
  (RR>2)	
  
•  gradiente	
  biológico	
  (dose-­‐resposta)	
  
Sobreviventes	
  da	
  bomba	
  atômica:	
  incidência	
  de	
  
leucemia	
  
Critérios	
  epidemiológicos	
  para	
  causalidade	
  
•  sequência	
  temporal:	
  causa	
  precede	
  o	
  efeito	
  
•  consistência	
  com	
  outros	
  estudos	
  	
  
•  magnitude	
  da	
  associação	
  (RR>2)	
  
•  gradiente	
  biológico	
  (dose-­‐resposta)	
  
•  Reversibilidade/especificidade	
  
Critérios	
  epidemiológicos	
  para	
  causalidade	
  
•  sequência	
  temporal:	
  causa	
  precede	
  o	
  efeito	
  
•  consistência	
  com	
  outros	
  estudos	
  	
  
•  magnitude	
  da	
  associação	
  (RR>2)	
  
•  gradiente	
  biológico	
  (dose-­‐resposta)	
  
•  Reversibilidade/especificidade	
  
•  plausibilidade	
  biológica	
  
19/04/13 
4 
Critérios	
  epidemiológicos	
  para	
  causalidade	
  
•  sequência	
  temporal:	
  causa	
  precede	
  o	
  efeito	
  
•  consistência	
  com	
  outros	
  estudos	
  	
  
•  magnitude	
  da	
  associação	
  (RR>2)	
  
•  gradiente	
  biológico	
  (dose-­‐resposta)	
  
•  Reversibilidade/especificidade	
  
•  plausibilidade	
  biológica	
  
•  excluir	
  viés,	
  confundimento,	
  erro	
  aleatório	
  
Excluir	
  viés	
  (bias)!	
  
•  Erro	
  sistemáFco	
  que	
  afeta	
  a	
  validade	
  de	
  um	
  estudo	
  
	
  
•  Existem	
  cerca	
  de	
  30	
  Fpos	
  de	
  vieses: 	
  	
  
	
  	
  	
  	
  -­‐	
  viés	
  de	
  seleção	
  
	
  	
  	
  	
  -­‐	
  viés	
  de	
  não	
  parFcipação	
  
	
  	
  	
  	
  -­‐	
  viés	
  de	
  observador	
  
	
  	
  	
  	
  -­‐	
  viés	
  de	
  memória	
  (recall	
  bias)	
  
	
  	
  	
  	
  -­‐	
  viés	
  de	
  classificação 	
  	
  
	
  	
  	
  	
  -­‐	
  viés	
  de	
  publicação	
  
	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  e	
  muito	
  mais...	
  
	
  
Critérios	
  epidemiológicos	
  para	
  causalidade	
  
•  sequência	
  temporal:	
  causa	
  precede	
  o	
  efeito	
  
•  consistência	
  com	
  outros	
  estudos	
  	
  
•  magnitude	
  da	
  associação	
  (RR>2)	
  
•  gradiente	
  biológico	
  (dose-­‐resposta)	
  
•  reversibilidade/especifidade	
  
•  plausibilidade	
  biológica	
  
•  excluir	
  viés,	
  confundimento,	
  erro	
  aleatório	
  
•  desenho	
  de	
  estudo	
  (RCT>coorte>caso-­‐controle)	
  	
  
Associação	
  não	
  é	
  Causalidade	
  
•  Se	
  uma	
  relação	
  for	
  encontrada	
  entre	
  duas	
  variáveis,	
  isto	
  
não	
  significa	
  que	
  elas	
  tem	
  uma	
  relação	
  de	
  causalidade.	
  	
  
•  Por	
  exemplo:	
  
–  número	
  de	
  doutores	
  por	
  pessoa	
  na	
  população	
  e	
  a	
  expectaFva	
  média	
  
de	
  vida.	
  	
  
–  A	
  correlação	
  é	
  ainda	
  maior	
  entre	
  expectaFva	
  de	
  vida	
  e	
  número	
  de	
  
aparelhos	
  de	
  TV	
  por	
  pessoa	
  na	
  população!	
  	
  
Associação	
  não	
  éCausalidade	
  
•  Um	
  país	
  com	
  várias	
  TVs	
  é	
  provavelmente	
  um	
  país	
  
próspero,	
  com	
  um	
  padrão	
  de	
  vida	
  razoavelmente	
  
alto	
  e	
  uma	
  expectaFva	
  de	
  vida	
  mais	
  longa.	
  	
  
Idéias	
  de	
  Snow	
  sobre	
  causalidade	
  das	
  
doenças	
  infecciosas	
  
•  Teoria	
  MiasmáFca	
  
– Defendia	
  a	
  idéia	
  de	
  que	
  as	
  doenças	
  infecciosas	
  
eram	
  causadas	
  pelas	
  condições	
  de	
  vida	
  em	
  áreas	
  
alagadas	
  e	
  insalubres	
  	
  -­‐	
  inalação	
  de	
  eflúvios	
  
•  Teoria	
  do	
  Contágio	
  
– Defendia	
  a	
  idéia	
  de	
  que	
  as	
  doenças	
  transmissíveis	
  
eram	
  causadas	
  pela	
  aFvidade	
  de	
  microorganismos	
  
dentro	
  do	
  corpo,	
  sendo	
  alguns	
  tão	
  pequenos	
  que	
  
não	
  podiam	
  ser	
  vistos	
  a	
  olho	
  nu.	
  
19/04/13 
5 
Distribuição	
  das	
  Principais	
  Bombas	
  de	
  Água	
  na	
  
Região	
  da	
  Epidemia	
   O	
  Início	
  da	
  Epidemia	
  
Reflexões	
  sobre	
  os	
  primeiros	
  dias	
  da	
  
Epidemia	
  
Óbitos	
  nas	
  adjacências	
  da	
  Bomba	
  de	
  
Broad	
  Street	
  
•  PraFcamente	
  todas	
  as	
  mortes	
  ocorreram	
  a	
  pouca	
  
distância	
  da	
  bomba.	
  
•  	
  10	
  óbitos	
  de	
  pessoas	
  que	
  moravam	
  próximo	
  a	
  
outras	
  bombas.	
  
•  	
  5	
  sempre	
  usavam	
  água	
  de	
  Broad	
  street	
  
•  	
  3	
  eram	
  crianças	
  de	
  escolas	
  de	
  Broad	
  Street	
  
•  	
  Apenas	
  6	
  óbitos	
  não	
  eram	
  de	
  usuários	
  da	
  bomba	
  
de	
  Broad	
  street.	
  
•  	
  Como	
  consequência,	
  o	
  manuseio	
  da	
  bomba	
  foi	
  
suspenso	
  nos	
  dias	
  seguintes.	
  
O	
  caso	
  da	
  cervejaria	
  
•  Percebeu	
  que	
  não	
  
havia	
  registro	
  de	
  
óbitos	
  por	
  cólera	
  
entre	
  os	
  
trabalhadores	
  da	
  
cervejaria	
  (~70)	
  .	
  
O	
  caso	
  da	
  cervejaria	
  
•  Acreditando-­‐se	
  que	
  eles	
  
não	
  bebiam	
  água	
  com	
  
frequência.	
  
•  Decidiu-­‐se	
  invesFgar	
  a	
  
fundo	
  a	
  questão	
  da	
  
cervejaria.	
  
19/04/13 
6 
O	
  caso	
  do	
  asilo	
  de	
  Poland	
  Street	
  
•  Eram	
  esperados	
  até	
  100	
  
óbitos	
  entre	
  os	
  535	
  
internos	
  do	
  asilo,	
  contudo	
  
ocorreram	
  apenas	
  5	
  óbitos.	
  
Mortalidade	
  Observada	
  e	
  Esperada	
  
•  De	
  412	
  pessoas	
  moradoras	
  nos	
  
arredores	
  do	
  asilo,	
  77	
  faleceram	
  
por	
  cólera,	
  apontando	
  uma	
  
mortalidade	
  de	
  18,7%.	
  
•  Isto	
  implicaria	
  em	
  cerca	
  de	
  100	
  
óbitos	
  esperados	
  na	
  população	
  de	
  
internos.	
  
•  Algum	
  fator	
  de	
  proteção	
  evitou	
  
95%	
  dos	
  óbitos	
  esperados.	
  
Distribuição	
  Temporal	
  de	
  Casos	
  e	
  
Óbitos	
  na	
  Epidemia	
  de	
  Cólera	
  -­‐	
  1854	
   Imagens	
  Remanescentes	
  
Uma década mais 
tarde, em 1866, 
bombas como a 
de Broad Street, 
eram vistas como 
fontes de poluição 
e morte. 
Esta pintura surgiu 
17 anos antes que 
Robert Koch, em 
1883, identificasse 
o Vibrio cholerae 
como agente causal. 
Problema	
  epidemiológico	
  
•  Eventos	
  de	
  saúde	
  que	
  acometem	
  populações	
  	
  
– Deterterminantes:	
  fatores	
  ambientais,	
  culturais,	
  
biológicos	
  ou	
  sico-­‐químicos	
  nocivos	
  à	
  saúde.	
  	
  
– Exemplo:	
  	
  
•  Estudo	
  da	
  transmissão	
  da	
  cólera	
  por	
  John	
  Snow	
  (1954)	
  
–	
  primeiro	
  registro	
  de	
  procedimento	
  sistemáFco	
  de	
  
uma	
  invesFgação	
  epidemiológica.	
  	
  
•  Estudo	
  dos	
  efeitos	
  do	
  vírus	
  da	
  rubéola	
  em	
  filhos	
  de	
  
mães	
  expostas	
  à	
  infecção	
  no	
  primeiro	
  trimestre	
  de	
  
gravidez	
  -­‐	
  Norman	
  Gregg	
  (1941).	
  	
  
Pesquisa	
  epidemiológica	
  	
  
•  Principal	
  desafio:	
  correta	
  formulação	
  de	
  
hipóteses	
  e	
  rigoroso	
  processo	
  de	
  validação	
  das	
  
hipóteses	
  	
  
•  Vigilância	
  epidemiológica:	
  importante	
  fonte	
  de	
  
geração	
  de	
  problemas	
  	
  
•  Hipótese:	
  	
  
–  Ferramenta	
  fundamental	
  de	
  raciocínio	
  
epidemiológico.	
  	
  
–  ConsFtuída	
  por	
  elementos	
  de	
  tradução	
  de	
  conceitos	
  
sob	
  a	
  forma	
  de	
  variáveis.