Resumo Anemias: Causas e Classificação

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RESUMO - ANEMIAS
DEFINIÇÃO: Conforme a OMS, anemia é uma condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina se encontra abaixo dos valores esperados (inferior a -2DP) – insuficiente para atender as necessidades fisiológicas conforme idade, sexo, gestação e altitude.
A hemoglobina é a proteína que contém em seu grupo “m” a molécula de ferro, a qual se liga ao oxigênio para que seja levado aos tecidos.
 A anemia tem origem multifatorial: deficiência de ferro e/ou diversos outros micronutrientes, por perdas sanguíneas, processos infecciosos e patológicos concomitantes, uso de medicações específicas que impeçam ou prejudiquem a absorção de nutrientes específicos. A principal causa de anemia é a deficiência de ferro, estando associada a mais de 60% dos casos em todo o mundo.
Uma das manifestações mais comuns de doenças, as anemias nutricionais são as causas mais comuns de anemias: 
Anemia por deficiência de vit. B12 (Cobalamina)
Anemia por deficiência de folato (B9)
Anemia por deficiência de ferro
Deficiência de outros nutrientes (piridoxina, ácido ascórbico e cobre) também podem levar à anemia, mas não fazem parte do quadro principal de sinais e sintomas.
As vitaminas B9 e B12 são chaves para síntese de DNA. Sem um status adequado dessas vitaminas, ocorre uma falha na divisão celular e na síntese do DNA, culminando em um tipo específico de anemia.
OBS: Além das anemias nutricionais, existem anemias associadas a doenças crônicas, que resultam de falhas na produção de glóbulos vermelhos. Um exemplo é a anemia causada por doença renal crônica, onde a produção de eritropoietina é insuficiente, comprometendo a síntese de hemácias. Doenças hepáticas e condições com alto estresse inflamatório, como o câncer, também interferem na síntese de proteínas e hemoglobina, levando ao desenvolvimento de anemias
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS:
– Microcítica: células menores do que o padrão; 
– Macrocítica: células maiores do que o padrão; 
 – Normocítica: preservação do tamanho, porém em quantidade insuficiente de hemácias. 
• Quanto à coloração, predominantemente se classifica como:
– hipocrômica: mucosas mais pálidas e sangue mais claro; 
– normocrômica: coloração normal.
OBS: Em relação à anemia de doença crônica, quando não interfere exatamente o metabolismo do ferro, mas na síntese proteica como um todo, é normal ter uma anemia normocítica e homocrômica. Ou seja, células de tamanho e coloração normal, porém em quantidades insuficientes para exercer a função de transporte de oxigênio para tecidos, órgãos e sistemas.
Critérios etiológicos e fisiopatológicos:
 – Produção x destruição/perda: ocorrência de produção insuficiente, gerando os quadros da própria anemia.
	CARACTERÍSTICAS 
	MECANISMO
	ANEMIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS:
•Hemorragia Aguda/Hemólise (toxinas, drogas etc.); 
•Hipoplasia da medula (toxinas, drogas, etc); 
•Doenças Renais / Doenças Hepáticas; •Deficiências endócrinas / Desnutrição; 
•Doenças crônicas em geral.
	•Perda de hemácias; 
•Destruição de hemácias; 
•Falta de produção de hemácias; 
•Diminuição do hormônio eritropoetina.
	ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÔMICAS 
•Deficiência de ferro; 
•Distúrbios de síntese de globina; 
•Distúrbios na porfirina e síntese de heme.
	Estrutura ou função anormal do complexo ferro-hemoglobina.
	ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Deficiência de vitamina B12 / Deficiência de folato; Drogas que alteram o metabolismo destas vitaminas; e Distúrbios hereditários do DNA.
	Defeitos na síntese de DNA, levando ao aumento do núcleo das células.
	ANEMIA FALCIFORME.
	Alteração genética, pela troca de aminoácido na sequência da globina, que altera sua estrutura e confere aspecto de foice.
• Para avaliar essas características, observam-se os índices hematimétricos – características das hemácias observadas no exame de sangue. No hemograma completo, é possível observar o número de hemácias (Hm), o volume de hemoglobina (Hb) e o hematócrito (Hc). Além desses índices normais, há os índices hematimétricos – volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). 
•Anemias normocíticas e normocrômicas: redução de Hm, Hb e Hc e preservação do VCM e HCM).
•Anemias microcíticas e hipocrômicas: diminuição do VCM e do HCM. 
•Anemias megaloblásticas: VCM aumentado e HCM normal.
ANEMIA FERROPRIVA
• A deficiência de ferro é mais comum nos períodos da vida em que a necessidade de ferro aumenta, como durante período menstrual, na infância (demanda alta por oxigênio para suportar o crescimento e desenvolvimento) e durante a gestação. 
•Quando não se ingere ferro suficiente durante a gestação, período em que a necessidade de ferro vai de 10 a 18 mg para 27 mg, é preciso se valer da suplementação, tendo em vista a dificuldade de suprir a necessidade de ferro apenas com a alimentação convencional. A suplementação de ferro e de ácido fólico previne anemia e outros defeitos. 
•A anemia ferropriva pode causar efeitos irreversíveis no desenvolvimento cerebral da criança, trazendo impactos para o resto da vida dessa pessoa. 
•O ferro é um elemento essencial, com função importante como o transporte de oxigênio, síntese de DNA e metabolismo muscular.	
Consequências da Ausência de Ferro em Adultos:
• Há redução das atividades de vida diária – atividades de rotina – ocasionando diminuição da produtividade no trabalho. Isso gera um impacto direto na economia de um país e da própria família.
Consequências da Ausência de Ferro em Idosos:
• Isso ocasiona um ciclo negativo de dependência, redução de funcionalidade, diminuição na capacidade de tomada de decisão, além do isolamento social, depressão e risco de quedas.
EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA 
•A ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO É PRINCIPAL CAUSA DE ANEMIA EM TODO O MUNDO: aproximadamente 33% da população mundial têm anemia. 
•1990: Reunião de Cúpula de Nova York → 1ª vez em instância internacional, o combate à anemia nutricional ferropriva como uma das prioridades de nutrição na área de saúde (UNICEF, 1990). 
•A deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente no mundo, afetando 33% mulheres não gestantes, 40% gestantes e 42% das crianças. 
• NO BRASIL: estão sendo verificadas elevadas prevalências dessa deficiência, principalmente entre as crianças de 6 a 24 meses, que constituem a faixa de maior risco:Além disso, desde agosto de 2023, está em consulta pública um protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para anemia por deficiência de ferro. A deficiência de ferro se manifesta de maneiras diferentes ao longo dos ciclos de vida e pode ter consequências graves em cada estágio.
- A deficiência de ferro é indicada por níveis baixos de ferritina, mas em casos de anemia, deve-se considerar outras causas, incluindo a deficiência de ferro mascarada por inflamação, que requer a avaliação de marcadores como a proteína PCR e a A1GA. Se confirmada a deficiência, com ou sem anemia, investiga-se causas como ingestão inadequada e perdas aumentadas, e recomenda-se o aumento da ingestão de ferro e aconselhamento nutricional. O monitoramento da resposta ao tratamento é crucial; se ineficaz, outras informações hematológicas devem ser revisadas. Também é importante avaliar a sobrecarga de ferro, que pode coexistir com características de anemia ferropriva, e, em tais casos, um diagnóstico diferencial e manejo medicamentoso são necessários, incluindo testes genéticos para desordens como talassemias e hemocromatose hereditária.
- Há a orientação pelo aumento de ingestão de ferro, incluindo alimentos fortificados. Além disso, oferta-se o aconselhamento nutricional para, por exemplo, aumentar a vitamina C junto com as refeições ricas em ferro, pois essa vitamina potencializa a absorção de ferro.
REQUERIMENTOS DE FERRO NA INFÂNCIA: 
Na infância, apesar de os requerimentos serem proporcionalmente menores em termos de superfície corporal – são bem menos acentuados em relação à questão do transporte de oxigênio para que as reações metabólicas de crescimento, desenvolvimento e maturação sejam adequadamente satisfeitas. No momento do parto existe no corpo do recém-nascido a termo 0,5 mg/kg de Fe.
2 primeiros meses: redução nos níveis plasmáticos de hemoglobina e aumento das reservas de ferro = necessidades metabólicas, síntese de nova hemoglobina e reposição de perdas. Redução da necessidade de ferro exógeno 
4 primeiros meses de vida: pouco frequente a anemia.
Obs.: Isso dependerá da qualidade da alimentação da criança. Normalmente uma criança alimentada exclusivamente ao seio materno não desenvolverá anemia nos 4 primeiros meses de vida, pois tem seus suprimentos da biodisponibilidade do próprio leite materno. 
A partir dos 4 meses de idade: 
•Rápido crescimento; 
•Expansão do volume sanguíneo; 
•Necessidade de reposição das reservas deste mineral. 
NECESSIDADE AUMENTADA DE FERRO! RECÉM-NASCIDO A TERMO 
Requerimento mínimo de ferro de 0,3 mg/dia no primeiro ano de vida. 
PREMATURO: Requerimento de 1 mg/dia no primeiro ano de vida devido às baixas reservas. Isso porque não teve tempo suficiente para formar as reservas. 
ALIMENTAÇÃO E ANEMIA NA INFÂNCIA:Leite de vaca e leite materno: pobres em Ferro. Ambos possuem em média de 0,5 mg fe/l. 
No entanto: Nível de absorção pelo lactente: 
•70% do ferro do leite materno; 
•30% do ferro do leite de vaca; 
•10% do ferro das fórmulas lácteas. Efeitos comportamentais, como falta de atenção, fadiga, redução da atividade física e redução da afetividade.
COMPOSTOS DE FERRO NO ORGANISMO: DISTRIBUIÇÃO E FUNÇÕES METABÓLICAS DISTRIBUIÇÃO DO FERRO CORPORAL NO SER HUMANO
	
Restante na transferrina e nas enzimas (oxidases, catalases, redutases, peroxidases e desidrogenases). 
Compostos que Contêm Ferro: Divididos em Duas Categorias 
1 – compostos essenciais: 
• hemoglobina; 
• mioglobina; 
• transferrina; 
• citocromos e proteínas ferro-sulfuradas. – funções enzimáticas e metabólicas como transporte e utilização do o² para a produção de energia celular. 
2 – Compostos associados com depósitos de reserva: ferritina e hemossiderina. 
Hemoglobina: 
Função: transportar oxigênio pela corrente sanguínea dos pulmões aos tecidos. É o maior local de armazenamento de ferro (72%).
• Em nível de alvéolo pulmonar, quando há as reações de hematose (trocas gasosas), há a incorporação do oxigênio à hemoglobina, formando a oxi-hemoglobina. A dispersão do gás carbônico forma a carga hemoglobina.
Mioglobina: Pigmento vermelho do músculo.
Função: transporta e armazena o oxigênio utilizado durante a contração muscular. 
Citocromos: Enzimas encontradas no músculo. 
Função: transporte de elétrons. 
Ferritina e Hemossiderina: Presentes no fígado, medula óssea, baço e músculos esqueléticos. Pequenas quantidades de ferritina circulam no plasma. O aumento na vigência da inflamação é uma estratégia para indisponibilizar ferro para os microrganismos.
diagnóstico laboratorial da anemia ferropriva: utiliza-se o hemograma completo, que inclui a avaliação de hemoglobinas, hematócritos e concentração de hemácias. A hemoglobina, responsável pelo transporte de ferro, é um marcador-chave, mas também são observados os índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM e RDW) para avaliar as características das hemácias e o tipo de anemia. Esses exames podem ser alterados se o volume plasmático total estiver afetado, como em casos de gravidez, retenção de líquidos, desidratação, cirrose hepática e insuficiência cardíaca.
Exame: As hemácias apresentam intensidade de cor e formas diferentes, podendo ser: 
• Em relação ao tamanho, normo, macro (hemácias aumentadas em volume) ou microcíticas (hemácias reduzidas em volume); 
• Em relação à cor, normo, hiper ou hipocrômica.
OBS: A cor do sangue é determinada pela interação entre o oxigênio e o ferro. Quando há deficiência de ferro, as hemácias ficam mais pálidas devido à menor quantidade de hemoglobina, resultando em hipocromia. Na anemia por deficiência de ferro, que é a mais comum no mundo, é comum observar microcitose (hemácias menores) e hipocromia (hemácias mais pálidas). No entanto, esses fatores não são suficientes para diagnosticar anemia ferropriva, pois podem ocorrer em outras condições, como hemólise e hemoglobinopatias, que afetam a síntese e degradação das hemácias.
HEMATOCRITO: Volume de hemácias em relação ao volume total de sangue (%). Os valores de hematócrito podem ser diferentes, conforme o estado de hidratação do indivíduo: desidratação e redução no volume plasmático geram valores mais elevados / hipervolemia e aumento no volume plasmático resultam em valores menores. 
VCM = O volume corpuscular médio em um hemograma é a média dos volumes das hemácias. 
Anemia Microcítica - VCM menor que 80 fl (fl = femtolitro)
 Anemia Normocítica - VCM entre 80 e 100 fl 
Anemia Macrocítica - VCM maior que 100 fl 
Anisocitose: é denominação que se dá quando há alteração no tamanho das hemácias.
CHCM:
CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média): é a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia. O intervalo normal é de 32 - 36g/dl.
 Como a coloração da hemácia depende da quantidade de hemoglobina elas são chamadas de: hipocrômicas ( 36) 
normocrômicas (no intervalo de normalidade) 
HCM:
HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): é o peso da hemoglobina na hemácia. Seu resultado é dado em picogramas. O intervalo normal é 26-34pg
- Os principais componentes do hemograma completo, na parte do eritrograma, são:
- Hemácias ou eritrócitos; hemoglobina e hematócrito. 
- A partir da relação entre esses três parâmetros, surgem os índices hematimétricos, que revelam características morfofuncionais das células.
SINTOMAS: Na anemia por deficiência de ferro, os sintomas físicos só se manifestam quando a anemia já está estabelecida. Os principais sintomas incluem falta de ar ao esforço, tontura, cefaleia, zumbidos, palpitações, cansaço, desmaios, alterações no sono e humor, angina em idosos, anorexia, perda de peso, irritabilidade, apatia, e redução da imunidade e atividade física. 
Esses sintomas ocorrem devido à falta de oxigênio nos tecidos, causada pela deficiência de hemoglobina. Além dos sintomas relatados pelos pacientes, sinais físicos podem ser observados em exames físicos e laboratoriais.
SINAIS: o Palidez de pele e mucosas, Clorose (palidez esverdeada de adolescentes), Pulso acelerado / sopros cardíacos, Adelgaçamento e achatamento das unhas, Unhas em formade colher (coiloníquia), Geofagia/pagofagia, Glossite/distúrbios epiteliais, Estomatite angular, Anormalidades no crescimento/desenvolvimento Cognitivo
FERRO CIRCULANTE: Grande parte do ferro circulante no organismo é utilizada e reutilizada para a síntese de hemoglobina, que representa aproximadamente 72% do destino do ferro. O ferro plasmático, ligado à transferrina, é transferido para as células eritroides na medula óssea. Após 120 dias, as hemácias são eliminadas pelos macrófagos no baço, e a maior parte do ferro retorna ao plasma para se ligar novamente à transferrina. As perdas diárias de ferro, que somam cerca de 1 mg, ocorrem principalmente por descamação celular, com pequenas quantidades sendo perdidas pela urina, suor e fezes. Perdas adicionais de ferro podem ocorrer devido à menstruação, lactação e parasitoses. Como as necessidades de ferro corporal estão relacionadas às diversas etapas da vida, o grau de absorção intestinal de ferro também está vinculado à faixa etária. Uma criança de 12 meses apresenta absorção quatro vezes maior do que outras de diferentes grupos etários
Critérios de Inclusão nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT):
• Ferritina abaixo de 30 ng/mL, que é o padrão básico para se identificar a anemia por deficiência de ferro; 
• Ferritina normal ou elevada, desde que o índice de saturação da transferrina seja inferior a 20%. Vale destacar que estados inflamatórios e infecciosos podem contribuir para o aumento da ferritina, por ser uma proteína de fase aguda; 
• Doenças inflamatórias, infecciosas ou malignas que tenham valor de Hb indicativo de anemia para sua idade e gênero e índice de saturação da transferrina baixo (abaixo de 20%), independentemente do valor da ferritina; 
• Homens adultos com Hb abaixo de 13 g/dL; 
• Homens idosos com Hb abaixo de 12,7 g/dL; 
• Mulheres adultas com Hb abaixo de 12 g/dL; 
• Mulheres idosas com Hb abaixo de 11,5 g/dL; 
• Gestantes com Hb abaixo de 11 g/dL; 
• Crianças com Hb abaixo de 11 g/dL.
TRATAMENTO PROFILÁTICO E NÃO MEDICAMENTOSO:
Em termos de tratamento profilático e não medicamentoso, as estratégias são a níveis governamentais. 
• Redução da pobreza. 
• Acesso à dieta diversificada com promoção de alimentação saudável. 
• Melhoria da qualidade dos serviços de saúde e do saneamento básico.
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL:
As orientações nutricionais são de extrema importância em concomitância com a suplementação, para que se previna outras recidivas da anemia. São elas: 
• Aumentar a ingestão de carnes vermelhas e vísceras, principais fontes de ferro heme, além de aves e peixes. 
• Consumir concomitante de suco de fruta com vitamina C.
• Evitar altos teores de fitatos, fosfatos, tanino, fosfoproteína (abs. ferro não heme). 
• Não misturar leite e chá na mesma refeição e evitar cereais integrais e chocolate como sobremesa, principalmente para aqueles que fazem uso de sal ferroso. 
• Apenas a correção da dieta não é suficiente para o tratamento de pacientes com ADF (anemia por deficiência de ferro), mas essa é uma estratégia fundamental para corrigir as deficiências na dieta e evitar que a doença ocorra novamente.
TRATAMENTO PROFILÁTICO EM CRIANÇAS E GESTANTES
Crianças nascidas pré-termo ou de baixo peso deverão receber ferro precocemente, devido à baixa reserva. As crianças nascidas a termo, com peso adequado e em aleitamento materno exclusivo, não necessitam de suplementação com ferro até aproximadamente os 6 meses de vida. Após a introdução da Alimentação Complementar ou desmame, suplementar.
A OMS recomenda administração profilática de 60 a 100 mg de ferro elementar, combinado com 400 μg de ácido fólico, a toda gestante sem anemia (Hb > 11 g/dL), a partir do início do segundo trimestre da gravidez ou da vigésima semana de gestação até o 1º a 3º mês pós-parto, sobretudo naquelas com valores de ferritina menores que 30 ng/mL
TRATAMENTO PROFILÁTICO
Fluxograma de tratamento para pacientes com anemia por deficiência de ferro
TRATAMENTO:
MONITORAMENTO:
	
Anemia Megaloblástica
Forma de anemia caracterizada pela presença de hemácias grandes, imaturas e anormais na medula óssea; 
95% dos casos são atribuíveis à deficiência de ácido fólico ou cianocobalamina (vitamina B12); 
Reflete síntese anormal de DNA, causando mudanças morfológicas e funcionais não só nas hemácias, mas também em leucócitos e plaquetas e seus precursores; 
Tanto o ácido fólico quanto a vitamina B 12 exercem papéis importantes na síntese de DNA, sendo a formação e a maturação destes afetados pela deficiência de ambas as vitaminas.
A deficiência de ácido fólico é a primeira a aparecer; 
Reservas corporais de folato são esgotadas dentro de 2 a 4 meses em indivíduos que consomem dietas deficientes em folato; 
As reservas de vitamina B12 são esgotadas apenas após vários anos de consumo de uma dieta deficiente em B12; 
Pela falta de vitamina B 12 ou ácido fólico não há síntese de timina, os cromossomos não se duplicam e, portanto, não há divisão celular; 
À medida que as células vermelhas vão sendo retiradas da circulação por ultrapassarem o tempo de vida média, não ocorre reposição de hemácias; A anemia se torna proporcional ao déficit de vitamina B12 e ácido fólico.
ERITROPOIESE
A síntese das hemácias na medula óssea inicia-se a partir de uma célula-tronco mieloide pluripotente que, sob estímulo do hormônio eritropoetina, transforma-se em proeritroblasto, uma forma jovem e imatura da hemácia. Esse proeritroblasto continua a diferenciar-se através de diversas etapas blásticas, perdendo seu núcleo e, posteriormente, suas organelas até tornar-se uma hemácia madura. Na anemia megaloblástica, há acúmulo dessas formas blásticas na medula óssea, e as megaloblastoses persistem no sangue periférico.
	
CLASSIFICAÇÃO
Em termos de classificação, as anemias megaloblásticas são classificadas por sua forma ou por sua cinética, isto é, mecanismo de ocorrência. Tratando da cinética antes, há uma destruição ou perda excessiva dos eritrócitos, porém sem base nitrogenada suficiente para a formação do DNA e sem a síntese de novas células. Também ocorre a produção inadequada dos eritrócitos maduros, perda sanguínea, doença hemolítica extracorpuscular e intracorpuscular, deficiência de substâncias essenciais, vitamina B12 e ácido fólico, deficiência de eritroblastos, infiltração da medula óssea e anemia megaloblástica secundária a outras patologias. Em relação à morfologia, ela é baseada no VCM (volume), que mostra a macrocitose, no caso das anemias megaloblásticas, a normocitose, normalmente nas anemias por doença crônica, e a microcitose, na anemia por deficiência de ferro. É possível, ainda, avaliar a anisocitose, por uma análise conjunta de VCM com o RDW.
CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS POR DEFICIÊNCIA/METABOLISMO DE VITAMINA B12
Entre as causas de anemias megaloblásticas, está a dieta inadequada em vitamina B 12, principalmente no caso de vegetarianos e bebês de vegetarianas, já que a vitamina B12 é fornecida por fontes animais. 
Além dessa, está a anormalidade do metabolismo de vitamina B12 congênitas, como deficiência de transcobalamina II e homocistinúria com acidúria metilmalônica, e as adquiridas por anestesia com óxido nitroso. 
Há, ainda, diversas outras causas patológicas que podem levar a uma anemia megaloblástica, tais como: 
• Má absorção gástrica (anemia perniciosa, em que há um ataque das células parentais, com redução na produção do fator intrínseco, gastrectomia adquirida/autoimune, gastrectomia total ou parcial); 
• Intestinal (síndrome de paralisia da alça, doença de Crohn, má absorção congênita específica com proteinúria, infestações parasitárias, síndrome de Zollinger Ellison, caracterizada pela formação de um tumor que leva à produção excessiva de ácido clorídrico pelas células parentais, gerando as úlceras pépticas e a má absorção); 
• Insuficiência pancreática (falta as proteases pancreáticas para absorção de B12).
CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS POR DEFICIÊNCIA/METABOLISMO DE ÁCIDO FÓLICO
Em se tratando das causas de anemias megaloblásticaspor deficiência/metabolismo de ácido fólico, existem os seguintes motivos: 
• Dieta inadequada (as necessidades basais de um adulto em termo de ácido fólico são de 400 µg ao dia, sendo aumentada em 50% durante a gestação. Um baixo consumo de vegetais gera uma deficiência de ácido fólico com certa frequência); 
• Perdas excessivas (diálise, insuficiência cardíaca congestiva);
• Metabolismo do folato congênita (erros inatos do metabolismo, como a deficiência de 5-metiltetrahidrofolato transferase); 
• Adquiridas (agentes antifolato-metotrexato, pirimetamina); 
• Aumento da necessidade de folato (gravidez, anemia hemolítica crônica, renovação da medula óssea, doença neoplásica hiperproliferativa, dermatite esfoliativa, hemodiálise); 
• Má absorção (enteropatia sensível ao glúten, também chamada de espru celíaco, espru tropical, que é uma doença infecciosa que gera a atrofia das vilosidades intestinais e cursa com sintomas de má absorção intestinal, dermatite herpetiforme, congênita específica); 
• Outras causas (alcoolismo, hepatopatias)
CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: SÍNTESE DE DNA
Existem, por fim, outras causas de anemias megaloblásticas, tais como: 
• Congênitas (acidúria orótica, síndrome de Lesch-Nyham → hiperuricemia, anemia diseritropoiética); 
• Adquiridas (drogas, hidroxiurea, citarabina(Ara-C), contraceptivos orais, fenobarbital, fenitoína, primidona, 6-Mercaptopurina, aminopterina, 6-Tioguanina, azatioprina, aciclovir, 5-Fluoracil, 6-Azauridina, AZT, sulfametoxazol-trimetropina, sulfassalazinas e hidantoinatos).
ANEMIA PERNICIOSA
Anemia macrocítica megaloblástica causada por deficiência de vit. B12, secundária à ausência de fator intrínseco 
FATOR INTRÍNSECO (FI): Glicoproteína no suco gástrico necessária para a absorção de vitamina B12 dietética
· Autoimune
· a destruição da glicoproteína
· Sem o fator intrínseco, não se tem absorção de B12.
Estágio 1 – Balanço negativo de Vitamina B12: começa quando a ingestão de vit. B12 é baixa ou absorção é deficiente, esgotando TC II, a proteína de distribuição primária. Uma baixa TC II pode ser o primeiro sinal detectável de deficiência de vit. B12. 
Estágio 2 – Depleção de Vit. B12: há também diminuição na Haptocorina, a proteína de armazenamento 
Estágio 3 – Metabolismo prejudicado ou eritropoiese deficiente em vit. B12. Baixo nível de folato nos eritrócitos e lesão neuropsiquiátrica sutil (memórias de curto prazo e recente prejudicadas) 
Estágio 4 – Lesão clínica, incluindo anemia por deficiência de vit. B12, eritrócitos macrocíticos e dano à mielina
Manifestações clínicas
✓Afeta sangue, TGI e sistema nervoso 
✓Sintomas causados por mielinização inadequada dos nervos: parestesia, pouca coordenaçao muscular, memória precária e alucinações, glossite 
✓Se a deficiência for prolongada, a lesão ao sistema nervoso pode ser irreversível, mesmo com início de tto com vit. B12.
Deficiência de Cobalamina – língua avermelhada, com atrofia de papilas, frequente na Anemia Perniciosa
PROFILAXIA: Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via oral. 
TRATAMENTO: Tratar com ácido fólico via oral, 5 mg/dia via oral e/ou vitamina B12 intramuscular. TERAPIA 
NUTRICIONAL: Dieta de alto teor de proteína (1,5 g/Kg) Vegetais folhosos verde-escuros Carnes, fígado, ovos, leite e derivados: fontes de B12
Alcoolismo
O consumo crônico de álcool (etilismo) interfere negativamente na absorção do ácido fólico, principalmente nas porções proximais do intestino delgado (duodeno e jejuno). O álcool causa inflamações na mucosa intestinal, diminuindo a absorção do ácido fólico e de outras vitaminas hidrossolúveis e minerais. Alcoólatras tendem a apresentar uma dieta inadequada, com menor ingestão de nutrientes e preferências por alimentos gordurosos, o que agrava os danos ao intestino. Como resultado, desenvolvem uma deficiência significativa de micronutrientes, especialmente ácido fólico, devido a múltiplos fatores como ingestão inadequada, má absorção, aumento da excreção e destruição do folato.
Manifestações clínicas:
Entre as manifestações clínicas que podem ser observadas, estão: 
• Fadiga, pelo comprometimento do transporte de oxigênio; 
• Dispneia, sobretudo nos estágios mais iniciais, já que a falta de oxigenação estimula a secreção de norepinefrina, favorecendo o aumento da frequência cardíaca; 
• Diarreia, devido à mucosa intestinal comprometida; 
• Irritabilidade; 
• Esquecimento; 
• Anorexia, devido à formação alterada de neurotransmissores; 
• Glossite; 
• Perda de peso.
As reservas corporais de folato são esgotadas dentro de dois a quatro meses com uma dieta deficiente em folato. A absorção do folato ocorre no intestino delgado.
Tratamento: O tratamento envolve repor as vitaminas do complexo B, mas dando uma atenção especial ao ácido fólico, ou seja, deve-se fazer a administração de folato via oral. 
Terapia nutricional: A terapia nutricional é preventiva, ocorre durante e após correção da anemia e deve focar em educar o paciente em direção a uma dieta rica em ácido fólico e frutas e vegetais frescos (não cozidos), porque o folato pode ser facilmente destruído pelo calor. Também é necessário reforçar os alimentos fortificados, como as farinhas de milho e trigo, que são obrigatoriamente fortificadas com ácido fólico.
Anemia Falciforme
A DF é uma das doenças hereditárias mais comuns no mundo A mutação teve origem no continente africano e pode ser encontrada em populações de diversas partes do planeta, com altas incidências na África, Arábia Saudita e Índia No Brasil, devido à grande presença de afrodescendentes, que são uma das bases da população do país, 
a DF constitui um grupo de doenças e agravos relevantes por essa razão, foi incluída nas ações da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da População Negra, do Ministério da Saúde, e está no regulamento do Sistema Único de Saúde (SUS), nos termos da Portaria nº 2.048, de 3 de setembro de 2009, artigos 187 e 188 Os dois instrumentos definem as Diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doença Falciforme.
O diagnóstico precoce, na primeira semana de vida, realizado pelos Serviços de Referência em Triagem Neonatal nos estados da Federação, é essencial para a identificação, quantificação e acompanhamento dos casos O diagnóstico está definido no regulamento 8 do SUS, por meio da Portaria do Programa Nacional de Triagem Neonatal MS/GM nº 2.048, de 3 de setembro de 2009, nos artigos 322, 323 e 324 
O exame é público e gratuito nas unidades de saúde mais próximas da moradia da criança recém nascida e deve ser realizado na primeira semana de vida com a metodologia de eletroforese em HPLC ou focalização isoelétrica Na unidade de atenção básica, a eletroforese de hemoglobina comum é utilizada no diagnóstico da DF, a partir dos quatro meses de vida.
A DF é uma alteração genética caracterizada por um tipo de hemoglobina mutante designada como hemoglobina S (ou Hb S), que provoca a distorção dos eritrócitos, fazendo-os tomar a forma de “foice” ou “meia-lua”. 
A expressão doença falciforme define as hemoglobinopatias nas quais pelo menos uma das hemoglobinas mutantes é a Hb S. 
As DF mais frequentes são a anemia falciforme (ou Hb SS), a S beta talassemia ou microdrepanocitose, e as duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD.
Para o diagnóstico seguro de uma das três situações citadas, é de fundamental importância conhecer a característica fundamental da DF: trata-se de uma questão genética, ou seja, herdada dos pais para os filhos 
Os pais sempre são os portadores de traço ou heterozigotos para S ou C ou beta talassemia ou tem a DF 
A situação mais comum verifica-se quando duas pessoas com traço falciforme com padrão genético representado pela hemoglobina A (Hb A) associada à hemoglobina S (Hb S), e cuja representação universal é Hb AS – unem-se, constituindo uma prole 
A Hb S tem uma característica química especial que, em situações de ausência ou diminuição da tensão de oxigênio, provoca a sua polimerização, alterando drasticamente a morfologia do eritrócito Este adquire a forma de foice Esseseritrócitos falcizados dificultam a circulação sanguínea, provocando vasooclusão e infarto na área afetada Tais problemas produzem isquemia, dor, necrose e disfunções, bem como danos permanentes aos tecidos e órgãos, além da hemólise crônica.
O processo fisiopatológico devido à presença de Hb S é observado nas seguintes situações, em ordem decrescente de gravidade: > Anemia falciforme, Hb SS > Hb S beta talassemia, Hb SC e > Hb SD. Importante destacar que a incidência de pessoas com traço, no Brasil, é de 1:35 dos nascidos vivos Como se sabe, a Hb S teve origem no continente africano Sua introdução no Brasil ocorreu, notadamente, no período de imigração forçada de povos africanos Atualmente, estima-se que nasçam, a cada ano, 3.000 crianças com DF e 200.000 com traço falciforme.
Diagnóstico: O diagnóstico laboratorial da DF é realizado pela detecção da Hb S e da sua associação com outras frações. Assim, a técnica mais eficaz é a eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose ou em agarose com pH alcalino (pH variável de 8 a 9). 
A eletroforese em pH alcalino permite análises qualitativas e quantitativas das frações. O Programa de Triagem Neonatal é dividido em três fases: 
Fase I – Realiza o teste para hipotireoidismo e fenilcetonúria; 
Fase II – Fase I + hemoglobinopatias (doença falciforme); e 
Fase III – Fase I + Fase II + fibrose cística. 
Conduta: Suplementar ácido fólico em uma dose de 5mg/dia por via oral. Nesses casos, o ferro é contraindicado, porque a doença já pressupõe uma alta destruição de hemácias, então pode ser gerada uma sobrecarga de ferro no organismo. As transfusões com concentrado de hemácias lavadas são feitas nos casos de hemoglobina