ANAMNESE FONO ATUALIZADA

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Anamnese Fonoaudiologica
Nome: ____________________________________________________ Idade: _______________________
D.N.:_____/_____/_____ Sexo: _________________________ Data da avaliação: _____/______/______
Responsável presente: ____________________________________________________________________
Filiação: _________________________________________________ Idade:_________________________
Profissão dos pais:________________________________________________________________________
Irmãos:__________ Quantos:__________ Idade: _______________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________
Telefone: _____________________________ Celular: _________________________
A criança reside com: _____________________________________________________________________
Encaminhado por: ______________________________________________________________________
Queixa principal: _______________________________________________________________________
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Quando e como começou? _________________________________________________________________
Laudos e exames anteriores: _______________________________________________________________
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Estuda?_______ Grau de instrução: ________________________ Profissão: _________________________
Nome da instituição que está matriculado: _____________________________________________________
Outros profissionais que acompanha o caso:___________________________________________________
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Já fez algum tipo de tratamento? Qual? Como repercutiu?_________________________________________
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Problema de socialização? _________________________ Tem amigos? ____________________________
Qual é a rotina diária? ____________________________________________________________________
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Histórico de saúde e gestação 
Como foi a gestação e parto? _______________________________________________________________
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Doenças: _______________________________________________________________________________
Concepção: ( ) Planejada ( ) Não planejada
Gestação: ( ) Realizou pré-natal ( ) Não realizou pré-natal
Doenças: ( ) Torchs ( ) Pré-eclâmpsia ( ) Eclampsia
( ) Uso de medicamentos. Quais? ___________________________________
Parto/Nascimento: ( ) Natural ( ) Cesária ( ) Uso de fórceps
Peso ao nascer: ______________ Idade gestacional: ________________
Doenças: ( ) Sarampo ( ) Neoplasias ( ) Otites ( ) Meningite
 ( ) Caxumba ( ) Crises convulsivas
 ( ) Síndromes Quais?____________________________
 ( ) Neurológicas. Quais?___________________________
( ) Uso de medicamentos:________________________________________
Desenvolvimento social
Comportamento: ( ) agitada ( ) agressiva ( ) alegre ( ) teimosa ( ) frágil ( ) tímida 
( ) apática ( ) chorona ( ) outros _____________________________________________
Compreende ordens simples e complexas? ____________________________________________________
Identifica objetos? _____________________________ É independente? ____________________________
Rotina Diária 
Alimentação: (sabores/ /temperaturas/preferências/horários/ritual/responsável pela alimentação/sonda/dieta nutricional): 
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Sono (horários/ agitado/ insônia/ fala/ ronca/ sem vedamento labial/ sozinho/ acompanhado):___________________________________________________
Brincadeiras/Lazer: _______________________________________________
Assiste TV (tempo, desenhos preferidos): ______________________________
Gosta de música (preferência, como reage):____________________________
Brincar (como, tempo, nível de atenção, brinquedos preferidos):____________
Hábitos Orais: ( ) Chupeta ( ) Mamadeira ( ) Sucção digital 
 ( ) Onicofagia ( ) Briquismo ( ) Bruxismo
Relações Interpessoais: ( ) Sociável ( ) Não sociável
Independência: ( ) Dependente ( ) Semi-dependente ( ) Independente
Descrição de um dia:______________________________________________ 
Desenvolvimento Global
Desenvolvimento da Linguagem (Gestual, Oral: vocalização/balbucio/primeiras palavras/primeiras frases/período de mudanças/atualmente):
Motor (Global: sustentação da cabeça/sentar/engatinhar/em pé/ /dificuldades para locomoção, Oral: amamentação/desmame/mudança das consistências alimentares/sucção/mastigação/prazer/dificuldades):___________________________________________________________________________________________________________________________________
Audição (atenção/ detecção/ localização/ discriminação/ reconhecimento/ compreensão):___________________________________________________
Escolar (nome da escola/série/turno/prazer/interesse/desempenho/sala regular/sala multifuncional/reforço escolar/tarefa de casa/reprovação/castigo/ relação com a escrita/momentos de leitura):_________________________________________________________________________
Histórico Familiar:
Antecedentes Familiares: __________________________________________
Ambiente Familiar (agitado/conturbado/conflituoso/harmonioso):
Condições Sócio-Culturais (grupos de: igreja/esporte/familiares/escolar, teatro/cinema/dança/arte/música):
Outros Dados
Tratamentos e Acompanhamentos (antigo/atual/profissional/tempo/frequência): 
Exames realizados/Resultados/Diagnóstico de outros profissionais: 
Diagnóstico de Outros Profissionais:
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Hipótese Diagnóstica Fonoaudiológica:
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Francisco Elisson do Nascimento Silva
Fonoaudiólogo
CRFa 8 – 13052