ham 3

Prévia do material em texto

Troboembolismo pulmonar ( embolia pulmonar) 
• coagulo se aloja nas artérias obstruindo o fluxo do sangue 
• complicação da TVP
•
Manifestações clinicas: 
• dispneia súbita 
• Dor torácica ( principalmente pleuritica )
• Hemoptise 
• Síncope ou pré- sincope 
• Taquicardia 
• Taquipneia ( sinal principal) 
Exame físico 
• edema nos pés e panturrilha 
• Estrertores 
• Sons respiratórios reduzidos 
• Sinais de hipertensão pulmonar ( distensão da jugular, b2 hiperfonetica, elevação paraesternal ventricular) 
Diagnóstico: 
• escore de Wells/ escore de Genebra 
Exames complementares ( TEP/TVP) 
• Padrao ouro: arteriografia pulmonar ( porem muito raro) 
• Angio-TC é o exame de escolha em pacientes estáveis (exame de escolha) 
• D-dimero - principal função é excluir o TEP 
• Oximetria de pulso 
• Eletrocardiograma (+ comum é taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3) 
• radiografia de tórax 
 Achados comuns : atelectasia laminares, derrame pleural, elevação da cúpula diafragmatica) 
 Achados clássico e poucos comuns: sinal de Hampton, Westerwak, Fleishchnner
O Sinal de Westermark é 
uma oligoemia 
( diminuição do segmento 
de sangue )
Hampton: consolidação, e o 
local mais frequente de 
acometimento é em um dos 
seios costofrênicos
sinal de Fleishner
TVP provavel- 2 pontos ou + 
• se a suspeita persistir: ultrassonografia 
do Doppler ( principalmente em veias 
popliteas e femorais ) 
0-1: TEP improvável: faz D-dimero
>2 : TEP provável : não fã D-dimero
Atelectasia 
sinal de Palla é uma dilatação 
da artéria pulmonar 
descendente à direita.
Trombose venosa profunda 
• trombos nas veias do sistema profundo 
Tríade de Virchow 
Fatores de risco: 
Cirugia e imobilizações 
Uso de anticoncepcional 
Gestação e pós parto 
Idade avançada 
Obesidade 
Viagens longas 
Genético 
Sinais e sintomas 
• dor e sensibilidade dos músculos profundos 
• Edema 
Sinais clínicos: 
Sinal de bacroft: dor quando a 
panturrilha é palpada contra uma 
estrutura óssea
Sinal de bandeira: menor 
mobilidade da panturrilha 
devido ao edema 
Sinal de homans: dor a 
panturrilha a dorsiflexao do pé 
Tuberculose 
Doença granulomatosa 
• endêmica 
• Doença pulmonar crônica/ sistêmica grave 
• Afeta principalmente o pulmão, mas também tem forma extrapulmonares 
manifestações clinicas: 
• sintoma + frequente= tosse 
 ( pode ser produtiva ou não ) 
Dispneia- surge na doença mais grave ( com comprometimento do parênquima pulmonar ) 
• fadiga 
• Perda de apetite 
• Sudorese noturna 
• Fraqueza 
• Febre vespertina 
Exame físico : 
• crepitações
• Sons de respiração bronquica 
• Sons de respiração anforica 
 Som baixo de sopro ( indicativo de cavidade) 
Primária: + comum em crianças/ após contato 
Secundária: + comum em adultos/ após a latência 
*decorrente de uma infecção latente dentro dos macrófagos após infecção 
Tb miliar: bócio quando alcança a corrente sanguínea e se dissemina para vários órgãos 
Comum em pacientes com AIDS na fase de 
imunossupressão 
Adenopatia biliar 
Nódulo de gohn 
Adenopatia biliar 
Tuberculose miliar 
Primária 
-
Secundária 
Normalmente no ápice do pulmão 
Tomografia: árvore em brotamento 
• nódulos centrolobulares 
Diagnóstico: 
• cultura- padrão 
• 3 formas de métodos 
•
1- teste rápido molecular (PCR)- identifica o bacilo e a resistência de rifampicina 
• método + rápido 
• Não é pra acompanhar tratamento 
2- baciloscopia - baciloscopia positiva ( tuberculose atual) 
• acompanha resposta terapêutica 
• 2 amostras/ 3 coletas matinais de escarro 
3- cultura - baixo custo 
• menor chance de contaminação 
• Precisa de 14-30 dias para ter o crescimento bacteriano 
Tb: normalmente afeta apenas 
um lado do pulmão 
Tratamento : antibióticos 
• rifampicina 
• Isoniazida 
• Pirazinamida 
• Etambutol 
Criança: vacina BCG crianças até 4 anos
• dose única 
• Contraindicações: peso inferior de 2kg 
 Uso de esteroides 
Pericardite na infância 
Inflamação do pericárdio que envolve as membranas do coração 
Complicação + relevante= derrame do pericárdio 
Pode aumentar a mobilidade causando um tamponamento cardíaco 
Etiologias variadas: 
• pós operatório de cirurgias cardíacas
• neoplasias 
• doenças renais 
• Doenças reumatológicas 
• virais ( principalmente no 1° ano de vida) 
• bacteriana ( forma + graves ) 
Sinais e sintomas 
• dor precordial ( pode ser aliviada na posição genupeitoral) 
• febre de intensidade variável 
• Atrito pericárdico ( sinal característico)
• pulso paradoxal 
• Alteração no eletrocardiograma 
Exame físico: atrito pericárdio a ausculta cardíaca 
Tríade de beck 
Sinais de tamponamento cardíaco 
Diagnóstico:
• eletrocardiograma: principal 
Supradesnivelamneto difuso do ST 
Estágios : 
I-SUPRA ST EM VARIAS DERIVAÇÕES (2 SEMANAS)
II· NORMALIZAÇÃO DO SEGMENTO ST (1-3 SEMANAS)
III -INVERSÃO DA ONDAT ACHATADA (+ 3 SEMANAS)
IV -NORMALIZAÇÃO COMPLETA DO ECG (ATE 3 MESES)
Acúmulo de líquidos nas duas membranas ( visceral e 
parietal ) comprimindo o coração havendo um 
tamponamento cardíaco 
• + comuns virais ( enterovirus, influenza, adenovírus…);
Necessário descompensação imediata por meio de 
drenagem cirúrgica ou pericardiocentese
Ecocardiograma: melhor para diagnosticar derrame pleural 
Raio x: coração em moringa 
Cardiomegalia 
Asma na infância 
 Inflamação das vias aéreas superiores 
Asma alérgica: atopia, predisposição genética ( hipersensibilidade tipo 1) 
• início na infância 80% / boa resposta ao o corticoide inalatorio e tem infiltração de eosinofilos 
Asma não alérgica: testes alérgicos negativos/ início tardio/ infiltração de neutrófilos/ resposta insatisfatória com 
corticoide inalatorio 
Manifestações clinicas ( manhã/ noite) 
• sibilância 
• Dispneia 
• tosse 
• Dor no peito 
• Hipoxemia 
• Cianose 
Exame físico 
• sibilância 
• Taquipneia 
• Taquicardia 
• uso da musculatura acessória 
• Expansibilidade torácico e frêmitos reduzidos 
• murmúrio vesicular preservado ou diminuído 
Tórax silencioso: indica gravidade 
Espirometria: teste 
• não é obrigatório para diagnóstico ( criança menores de 6 anos não conseguem fazer) 
• Crianças de 6-11 anos faz espirometria, que diagnostica, monitora e avalia a gravidade, resposta ao tratamento 
• VEEF1 (está reduzido) 
• VEEF1/CVF= 12 horas após o uso de 
broncodilatador ) = obstrução do fluxo expiratório ( doença obstrutiva) 
Tratamento: controle - corticoide inalatorio ( usar com espassador) 
 Resgate- beta 2 agonista 
Controle de 4 itens em 4 semanas para classificar a asma
Menores que 6 anos: 
• sintomas diurnos > 1x por semana 
• Algum despertar ou tosse noturna 
• Medicação de resgate > 1 x na semana 
• Limitação de atividade 
 
Maiores que 6 anos 
• sintomas diurnos > 2 X na semana 
• Limitação de atividade 
Controlada : 0 
Parcialmente controlada:1-2
Não controlada: 2-3
Fremito: diminuído 
ausculta : murmúrios vesiculares diminuídos, sibilos , roncos 
Rualt: diminuído 
Percussão: hipersonoridade, com claro pulmonar 
Pneumonia (PAC) 
• inflamação da via aérea inferior (alvéolo) 
• Bacterianas são mais comuns, porem as virais 
são responsáveis por ate 90% das pneumonias 
no 1 ano de vida 
PAC se manifesta até 48 horas de internação 
Manifestações clínicas: 
• dispneia 
• febre alta 
• Dor torácica 
• mialgia/ artralgia 
• Tosse 
Exame físico: 
• estrertores crepitantes 
• fremito toracovocal 
• sibilos 
• Tiragem intercostal 
Estima mortalidade e decisão clínica 
• Via broncogénica ou via hematogénica.
• o diagnóstico da pneumonia na CRIANÇA é clínico e baseia-se na FR. A radiografia de tórax é desnecessária na 
maior parte dos casos.
• E o que esperamos encontrar na radiografia de uma pneumonia típica é a opacidade homogênea, presença de 
broncogramas aéreos e eventualmente, derrame pleural 
No exame físico , encontramoso paciente em bom estado geral, pode haver taquipneia (nao obrigatório ), nos 
pacientes graves pode haver dispneia 
 Fremito : aumentado 
Ausculta: estertor grosso, sopro tubário, bronofonia 
Rualt: diminuído 
Percussão: som maciço e sub maciço 
• O diagnóstico é clínico e, se a radiografia for realizada, encontramos um padrão intersticial bilateral
Tosse é um sintoma 
Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada 
(taquipneia) devem ser classificadas com PAC
Dor torácica e supra de ST 
Cardíaca 
coronariana 
• angina estável 
• Angina instável 
• IAM
• pericardite 
Não cardíaca 
• vascular ( dissecção da aorta) 
• Embolia pulmonar 
• Muscoesqueletica 
• Pneumotórax, derrame pleural 
Síndrome coronariana aguda 
• pacientes com evidências laboratoriais e clínicos de isquemia aguda 
• dor torácica difusa em repouso 
Tipo A: definitivamente anginosa 
• Dor precordial ou retrosternal 
• Sinal de Levine (queimação ou aperto) 
• Esforço ou estresse
• Írradia pro ombro, mandíbula, face interna e braço 
• Dura pelo menos 10 minutos 
• Alivia com repouso e uso de nitrato 
Tipo B: provavelmente anginosa ( pelo menos 2 características ) 
Tipo C: provavelmente nao anginosa ( pelo menos 1 característica ) 
Tipo D: definitivamente nao anginosa ( nenhuma característica) 
A dor torácica de origem isquemia pode ser uma síndrome coronariana com supra ou sem supra 
Desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de o2 para o miocárdio 
Supra de ST : vaso totalmente obstruído 
( emergência medica) - pode ter um quadro 
de choque cardiogênico 
Sem supra : não tem obstrução completa 
• angina instável - marcadores de necrose 
diminuídos 
• Eletro pode esta normal ou com 
alterações que nao seja no 
desnivelamento da curva ST 
Infarto sem supra : é dor com troponina 
positiva 
Lesão miocárdica: 
 TROPONINA > percentil 99 
Angina estável : 2-3 minutos 
Angina instável : ate 20 minutos 
IAM: de 20 minutos a horas 
Eletrocardiograma: 10 minutos 
Critérios pra supra : 
• elevação do ponto J e do segmento ST 
• > 1 mm em 2 derivações continuas, exceto em v2 e v3
Em V2 e V3 
• mulheres: >1,5 mm
• Homens >40 anos: >2 mm
• Homens 2,5mm 
Pode ser pericardite e repolarizacao 
precoce 
Derivações contíguas: DII,DIII,aVF (parede inferior) 
V1,V2,V3,V4,VS,V6 ( parede anterior) 
DI e aVL ( parede lateral alta) 
Conceitos: 
• definr o final do segmento PR
• Passar um linha horizontal imaginária que toque o final do segmento PR
• Definir o ponto J 
• Passar uma linha imaginaria que toque no ponto J 
• Ver a diferença entre as duas linhas trajadas em quadrinhos 
QUANTO MAIOR O NÚMERO DE DERIVAÇÕES ACOMETIDAS, AMIOR A ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST, PIOR 
SERÁ O PROGNÓSTICO !! 
Exame físico respiratório 
Estática : EXAMINA-SE A FORMA DO TÓRAX E SUAS 
ANOMALIAS
• normal (plano) 
• Globoso ( em barril) 
• Escavado 
• Cariniforme (pombo) 
• Cifotico (C) 
• Escoliotico (S) 
Dinâmico 
• padrão respiratório - torácico/ abdominal/ misto
• Musculatura respiratória ( paciente normalmente usa musculatura acessória ) 
• Ritmo respiratório 
 Normal (eupneico) 
Palpação 
• sensibilidade / temperatura 
• Expansibilidade 
• Fremito toraco-vocal “33, comparar os lados e dividir em 4 regiões 
 Aumentado em líquido - pneumonia 
 Diminuído- derrame pleural, DPOC, asma e pneumotórax 
Percussão 
Digito-digital c/ dedo médio 
Tipos de sons 
• claro pulmonar : normal 
• Timpânico: pneumotórax 
• Maciço: derrame pleural 
• Sub- maciço: pneumonia, atelectasia 
• Hipertimpanico: DPOC
Ausculta: 
Sempre seguir os focos 
Ruídos adventícios 
• estertores ( finos ou crepitantes/ bolhosos) - descontínuos 
• Roncos ( secreção na vias aéreas) 
• Sibilos (decorrente de vasoconstrição) 
DPOC 
• inspeção : tórax em barril 
• Palpacao : diminuído a expansibilidade torácica; diminuição do fremito toraco vocal 
• Percussão : hipertimpanico 
• Ausculta : diminuição dos murmúrios vesiculares, sibilo 
• DERRAME: DIMINUIÇÃO DO FTV
• PNEUMONIA: AUMENTO DO FTV 
DPOC
Doença pulmonar obstrutiva crônica 
• enfisema , bronquiolite crônica, asma bronquiectasia 
O enfisema e bronquite crônica geralmente são considerados conjuntos clinicamente de DPOC 
• desencadeador principal - TABAGISMO 
Enfisema: perda de elasticidade e aumento dos alvéolos distais e brônquios terminais 
Bronquite crônica: tosse persistente produtiva por, no mínimo 3 meses em pelo menos 2 anos consecutivos 
• início insidioso 
• Dispneia, tosse crônica e expectoração + fator de risco associado 
• Espirometria 
 (Se houver obstrução fixa ao fluxo aéreo, está feito o diagnóstico de DPOC) 
• tratamento de manutenção : broncodilatadores 
• Medidas de impacto na sobrevida: 
 1- cessação tabagista 
2- oxigenoterapia domiciliar prolongada 
3- cirurgia de redução volumétrica pulmonar 
Raio x : 
Aumento de transparência
hiperinsuflação pulmonar levando a disfunção diafragmática com retificação da cúpula visível.
Aumentos dos espaços intercostais 
Exame físico: 
Fremito; diminuído 
Ausculta: murmúrios 
vesiculares diminuídos 
Rualt: diminuído 
Percussão : hipersonoridade
Derrame pleural 
• acúmulo de líquido anormal no espaço pleural 
• Exsudato / transudado 
• A principal causa do derrame pleural é a insuficiência cardíaca
• outras causas : tuberculose, pneumonia 
Transudato: extravasamento de plasma sanguíneo devido ao aumento da pressão 
Exsudado : extravasamento do plasma com presença de proteínas, neutrofilos, tem aumento da permeabilidade dos 
capilares 
Para classificar exsudato ou transudato : dosar LDH e proteínas 
Critérios de light 
• para ser exsudato só precisa de 1 dos 
critérios 
• dor torácica pleuritica , tosse e dispneia 
• No exame físico podemos observar hemitórax abaulado, expansibilidade diminuída, murmúrio vesicular 
abolido na ausculta. Podemos encontrar ainda broncofonia, egofonia e pectoriloquia.
• MEDICAMENTOS ASSOCIADOS A DERRAME PLEURAL: metotrexato, amiodarona, fenitoína e beta- 
bloqueadores 
• sinal de signorelli: macicez a percussão da coluna vertebral 
• Após suspeita clínica de DP é mandatório usar o exame de imagem 
Raio x: 
Sinal de minisco ou parábola de Damoiseau
Diagnóstico diferencial de hemitorax 
opaco na radiografia: derrame pleural e 
atelectasia 
Exame físico: 
Fremito: diminuído ou abolido 
Ausculta: murmúrio vesicular abolido 
Rualt: diminuído na base 
Percussão: som maciço ou submacico 
No caso dos exsudatos, el es 
geralmente estão presentes 
em patologias como 
pneumonia, tuberculose 
pleural, TEP e 
neoplasias metastáticas
•Relação proteína do líquido/proteína do 
plasma > 0,5;
• Relação LDH do líquido/LDH do plasma > 0,6;
• LDH do derrame pleural for > 2/3 do limite 
superior da normalidade no plasma (> 200 U/l).
Toracocentese diagnostica: causa não estabelecida 
Toracocentese terapêutica ou de alívio: se o paciente sintomático, retirada de cerca de 1500 ml para alívio 
dos sintomas 
• técnica: punção aspirativa realizada na borda superior da costela inferior, para evitar o feixe 
vasculonervoso na borda inferior da costela superior 
Se for exsudato, pode se pedir outros exames : 
• glicose 
• Ph 
• Lipídios 
• Amilase 
• Microbiologia 
• O RX de tórax PA é o exame mais comumente utilizado (de escolha para inicial!);
• porem é o MENOS SENSÍVEL 
No entanto, para que o derrame seja visível (na posteroanterior) é preciso que mais de 200 mL de líquido se 
acumule no seio costofrênico lateral;
O que será visto, nesses casos, é um "velamento" do seio costofrênico;
O RX pode ser feito também na incidência de Laurell, com alta sensibilidade, detectanto derrames de 5 mL;
Pneumotórax
• ar na cavidade pleural 
• maioria relacionada a trauma 
• pode acontecer de forma secundária a uma doença pulmonar (DPOC, tuberculose, pneumonia, 
neoplasia, fibrose cística) ou espontaneamente
• Dispneia, e dor ventilatorio dependente ( dor torácica) 
• No exame físico podemos encontrar taquicardia, taquipneia, diminuição do murmúriovesicular, 
diminuição da expansibilidade no lado afetado, FTV abolido, enfisema subcutâneo, hipoxemia e, 
em casos mais graves, hipotensão, choque e parada cardiorrespiratória
Fremito: abolido ou diminuído 
Ausculta: murmúrios vesiculares abolidos
Rualt: diminuído 
Percussão: som timpânico 
Linha pleural visceral em pneumotórax.
•Pneumotórax E Drenagem em 5ª espaço intercostal.
Laparotomia ou laparoscopia e Diagnóstico de lesão
diafragmática.
Insuficiência cardíaca 
• coração não consegue bombear o sangue de maneira suficiente para suprir as necessidades 
metabólicas 
• classificação- NYHA 
•
Classificação da
Insuficiência Cardíaca (IC)
de acordo com a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo
Critérios de FRAMINGHAM
O diagnóstico de IC é clínico !!!
Achados clínicos: edema de membros inferiores, dispneia paroxística noturna, turgência jugular, 
hepatojugular
Raio x : 
 aumento da área cardíaca, cefalização dos vasos, linhas B de Kerley, pequenos derrames pleurais, aumento 
dos hilos e da artéria pulmonar (sugerindo hipertensão pulmonar secundária). 
Na infância é uma emergência grave, ocorrendo 90% dos casos no primeiro ano de vida, com letalidade de 70% 
Manifestações clinicas de IC EM CRIANÇAS 
• dispneia - principal sintoma ( entre as mamadas) 
• Sudorese /fadiga 
• Diminuição do volume urinário 
Exame físico : 
• taquicardia 
• Taquipneia 
• Ritmo de galope 
• Hepatomegalia 
• Estase jugular 
• Edema 
• Irritabilidade / déficit ponderoestatural 
Linfonodos 
Para realizar o exame, é preciso avaliar:
• Localização
• Simetria ou assimetria
• Tamanho
• Número
• Consistência
• Sinais flogísticos, como dor, calor e rubor
• Mobilidade 
No exame do tórax, o paciente apresentou expansão torácica, sons respiratórios e frêmito toracovocal diminuídos à 
esquerda, além de macicez à percussão na porção inferior de hemitórax esquerdo.
Resposta : temos um quadro clínico sugestivo de pneumonia e um exame físico com expansão torácica, sons 
respiratórios e FTV diminuídos à esquerda, sugestivo de derrame pleural (complicação mais frequente);
•Qual alteração radiológica esperamos no RX? Uma opacificação em hemitórax.