Textos de Apoio as Aulas - Semiologia II

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Disciplina de Semiologia II 
Textos de Apoio às Aulas 
Prof. Carlos Fernando Moreira Silva 
 
O objetivo dos textos seguintes é orientar o estudo da Semiologia e oferecer 
informações complementares às aulas. Para melhor aproveitamento, a leitura das 
informações aqui contidas deverá ser realizada antes das aulas. 
 
Semiologia do Aparelho Respiratório 
 
1- Aspectos gerais 
 
Antes de abordarmos a Semiologia propriamente dita é necessária a revisão de 
conceitos e conhecimentos prévios, indispensáveis para obtenção, compreensão e 
interpretação dos sinais e sintomas. 
Relembremos os ensinamentos dos titios Gualter e Marcinho. 
O aparelho respiratório é constituído por um conjunto de tubos condutores que 
levam o ar inspirado até os alvéolos, área onde ocorrem as trocas gasosas com o 
sangue. Porém, a respiração envolve, também, uma etapa distributiva (circulação) e 
uma etapa celular (mitocôndrias) que não serão objetos do nosso estudo, no momento. 
A figura seguinte representa a estrutura geral do aparelho respiratório. O observe 
a localização e a distribuição anatômica das vias aéreas (nariz, laringe, traqueia, 
brônquios principais, brônquios secundários, bronquíolos, bronquíolos terminais, 
bronquíolos respiratórios e alvéolos, estes envolvidos pela rede de capilares 
pulmonares). Há ainda, a região intersticial, representada pela fina camada de tecido 
conjuntivo que envolve as vias aéreas e que se coloca entre os alvéolos e os vasos 
sanguíneos. Respeito o interstício. Você verá como essa região é importante. E lembre-
se da pleura, com seus folhetos parietal e visceral, e do espaço pleural. 
Não se esqueça de estudar o posicionamento dos pulmões na caixa torácica. Os 
limites pulmonares são diferentes quando observados nas faces anterior, lateral e 
posterior do tórax. 
 
 
 
 
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A próxima figura representa o espaço alveolar, em detalhes. Observe a 
distribuição da rede capilar ao redor dos alvéolos. 
 
 
 
2- Aspectos Fisiológicos 
 
A passagem doa ar através das vias aéreas – do nariz ou da boca até os alvéolos 
- é chamada ventilação. As trocas entre os alvéolos e o sangue – fornecimento de 
oxigênio e captação de gás carbônico – constituem o fenômeno da difusão. O 
transporte do oxigênio pelo organismo, através do sangue, constitui a distribuição. O 
uso do oxigênio pelas células, em nível mitocondrial constitui a respiração celular. 
Voltaremos constantemente a esses conceitos durante o estudo das síndromes 
respiratórias e, de modo especial, quando estudarmos a insuficiência respiratória. É 
muito importante que você compreenda as consequências das diversas doenças do 
aparelho respiratório sobre as etapas da respiração. 
 
3- Exame do Aparelho Respiratório 
 
O conjunto formado pelos pulmões e pela caixa torácica forma uma caixa de 
ressonância dinâmica que produz movimento, vibrações e sons específicos. A análise 
dos movimentos e dos sons produzidos durante a respiração permite a identificação de 
alterações e contribui, de forma valiosa, para a identificação de doenças. 
O exame do aparelho respiratório compreende quatro técnicas: 
- inspeção: o examinador deve observar a forma do tórax e os movimentos 
produzidos durante a respiração; 
- palpação: técnica que permite ao examinador avaliar a expansibilidade do tórax 
e as vibrações produzidas pelo fluxo aéreo através dos pulmões. Tais vibrações são 
produzidas pela voz e, em algumas situações, pela própria respiração; 
- percussão: como os pulmões permanecem constantemente cheios de ar, a 
vibração da caixa torácica produz sons específicos. A percussão consiste em fazer 
vibrar a caixa torácica e analisar o resultado sonoro; 
- ausculta: a passagem do ar pelas vias aéreas e sua penetração nos alvéolos 
produz sons específicos que podem ser ouvidos com auxílio do estetoscópio. As 
variações desses sons podem significar doenças das vias aéreas ou da região alvéolo-
intersticial. Há, ainda, sons anormais que surgem apenas quando há alguma alteração 
das estruturas pulmonares. 
Você deverá aprender e treinar as técnicas de exame durante as aulas práticas. 
O aparelho respiratório é generoso e permite a identificação das alterações com relativa 
facilidade. 
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3.1) Achados Normais e Anormais 
 
O exame do tórax normal produzirá alguns fenômenos com os quais é preciso 
familiarizar-se. Isso você fará nas aulas práticas. Portanto, não vacile! 
- na inspeção, espera-se que tórax não apresente deformidades e que os dois 
hemitórax expandam-se de forma simétrica e ampla, sem limitações; 
- na palpação, pesquisam-se os frêmitos. O frêmito tóraco-vocal é produzido 
durante a fala (pronunciar “trinta e três”) do paciente e deve apresentar-se simétrico, 
uniformemente distribuído e sem variações ao se comparar regiões equivalentes. Os 
frêmitos brônquico e pleural são anormais. O primeiro sugere obstáculo à passagem do 
ar pelas vias aéreas e o segundo, atrito entre os folhetos pleurais; 
- na percussão, a vibração da caixa torácica deve produzir o som claro pulmonar, 
típico do exame normal. A hipersonoridade sugere aumento do conteúdo aéreo 
pulmonar e a hipossonoridade (ou macicez) sugere redução do conteúdo aéreo 
pulmonar ou ocupação do parênquima por material denso; 
- na ausculta, o examinador obterá diversos sons produzidos pela passagem do 
ar durante a ventilação. Na região cervical ouvir-se-á o som traqueal. Nas regiões supra 
e infraclaviculares e supraescapulares serão ouvidos os som bronquial ou bronco-
vesicular, representativos da passagem do ar pelos brônquios-fonte. Nas demais 
regiões será ouvido o som ou murmúrio vesicular, produzido pelo amortecimento 
progressivo dos sons à medida que se propagam pelo parênquima e pela abertura 
alveolar no momento da chegada do ar. A ausculta da voz produzirá a ressonância 
vocal, som percebido quando o paciente pronuncia “trinta e três”. Como sons anormais, 
o examinador poderá auscultar: 
 . roncos: sons graves, predominantemente expiratórios, resultantes da 
dificuldade de passagem do ar através de brônquios maiores; 
 . sibilos: sons agudos, ins e expiratórios, porém mais acentuados na 
expiração, semelhantes a chiados, resultantes da dificuldade de passagem do ar através 
dos brônquios menores e dos bronquíolos; 
 . estertores grossos: sons de pequena intensidade, semelhantes à 
ruptura de pequenas bolhas, ins e expiratórios, resultantes da dificuldade de passagem 
do ar através dos bronquíolos, sugerindo acometimento da região bronquíolo-alveolar; 
 . estertores finos: sons de pequena intensidade, semelhantes ao som 
produzido pela abertura de fechos de “velcro”, resultantes da dificuldade de abertura 
alveolar, sugerindo comprometimento da região alvéolo-intersticial; 
 . sopro tubário: trata-se, na verdade, da propagação do som traqueal ou 
do som bronquial para uma região periférica do pulmão, onde não é normal que se 
ouçam tais sons. Resulta da condensação do parênquima pulmonar que passa a 
transmitir o som através de meio mais denso que o ar, conduzindo o som das grandes 
vias aéreas à periferia dos pulmões; 
 . pectorilóquia ou broncofonia: ausculta-se a voz do paciente amplificada 
e anasalada quando se pesquisa a ressonância vocal. Tem o mesmo significado e a 
mesma origem do sopro tubário; 
 . sopro anfórico e egofonia: sons anormais produzidos durante a ausculta 
da voz. São idênticos à pectorilóquia no tocante ao som produzido. Resultam da 
aproximação do parênquima pulmonar de uma grande via aérea. O sopro anfórico é 
observado na região apical do tórax, nos casos de pneumotórax. A egofonia pode ser 
auscultada nos limites superiores dos derrames pleurais; 
 . atrito pleural: é um som áspero, rangente, rude, que se acentua ao 
pressionar o estetoscópio contra a parede torácica. É encontrado nas pleurites. 
4- Interpretação dos Achados 
 
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Como foi dito, o aparelho respiratório é generoso ao revelar-se durante o exame 
físico. Porem, não basta que a semiotécnica seja corretamente executada e os dados 
pesquisadossejam obtidos. É fundamental que você saiba interpretar os achados. 
Consideremos, então: 
 
- as doenças pulmonares obstrutivas, comprometem o fluxo aéreo através das 
vias respiratórias e podem gerar roncos e/ou sibilos. Nessa categoria encontram-se: 
asma brônquica, bronquites agudas e crônicas, bronquiectasias, tumores 
endobrônquicos, e doença pulmonar obstrutiva crônica. Além dos achados de ausculta, 
essas doenças podem reduzir a expansibilidade torácica e o frêmito tóraco-vocal, causar 
o aparecimento do frêmito brônquico, além de causar hipersonoridade à percussão; 
- as pneumonias bacterianas cursam com preenchimento do espaço alveolar 
e/ou bronquiolar por exsudato inflamatório, dificultando a passagem do ar pelos 
bronquíolos terminais e a abertura alveolar, podendo gerar estertores grossos e finos. 
A exsudação acentuada causa consolidação do parênquima pulmonar, uma vez que a 
secreção preenche o espaço alveolar. Tal consolidação funciona como poderoso 
condutor do som. Caso haja na área afetada um brônquio livre, serão auscultados o 
sopro tubário e a pectorilóquia. Além desses achados, haverá redução da 
expansibilidade torácica, macicez à percussão e poderá haver aumento do frêmito 
tóraco-vocal; 
 - as pneumopatias intersticiais comprometem o tecido conjuntivo da região entre 
os alvéolos e os capilares e dificultam a abertura alveolar. Aqui estão incluídas as 
pneumonias virais e fúngicas, as doenças autoimunes, a congestão pulmonar, a fibrose 
pulmonar, as pneumoconioses e as vasculites pulmonares, dentre outras doenças. O 
principal achado clínico serão os estertores finos e a redução da expansibilidade 
torácica; 
- no pneumotórax haverá ocupação do espaço pleural por ar, rechaçando o 
pulmão para o centro do mediastino. Haverá redução ou abolição do som vesicular, 
ausência do frêmito tóraco-vocal, hipersonoridade à percussão, redução acentuada da 
expansibilidade pulmonar, sendo que o local afetado poderá apresentar-se abaulado. O 
sopro anfórico poderá ser auscultado; 
- no derrame pleural haverá ocupação do espaço pleural por líquidos de varias 
naturezas. O parênquima pulmonar será rechaçado e ficará mais distante do 
examinador. Haverá redução ou abolição do som vesicular e do frêmito tóraco-vocal, 
macicez à percussão, redução da expansibilidade torácica e o local afetado poderá 
apresentar-se abaulado; 
- no colapso pulmonar (atelectasia), o conteúdo aéreo será removido, como 
consequência de obstrução completa de alguma via aérea, por bloqueio interno ou por 
compressão. Haverá colabamento dos alvéolos e o parênquima pulmonar “murchará”. 
O som vesicular estará abolido, o frêmito tóraco-vocal ausente, a expansibilidade 
reduzida. O local afetado poderá apresentar-se retraído e a percussão produzirá som 
maciço. 
 
Esteja atento às aulas específicas sobre cada uma das síndromes respiratórias 
mencionadas. 
 
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Semiologia do Aparelho Cardiovascular 
 
1- Anatomia do Aparelho Cardiovascular – Revisão Geral 
 
Comecemos com um esquema bem básico da organização do aparelho 
cardiovascular. Na figura é possível perceber que o sistema é composto por tubos 
condutores (artérias e veias) dispostos ao redor de uma bomba (coração). Dois setores 
distintos caracterizam o funcionamento cardiovascular: a circulação entre o coração e 
os pulmões e a circulação entre o coração e o restante do corpo. 
 
 
 
A próxima figura mostra, de forma esquemática e simplificada, a distribuição das 
artérias e veias (rede vascular) pelo organismo. 
 
 
 
 
 
 
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Lembremo-nos da anatomia do coração. Trata-se de órgão muscular, formado 
por quatro câmaras que contraem e relaxam de forma sincronizada: 
- átrio direito: recolhe o sangue que retorna ao coração após circular pelo corpo. 
No átrio direito desembocam as veias cavas superior e inferior; 
- ventrículo direito: recebe o sangue que chega pelo átrio direito e o bombeia 
para os pulmões, através das artérias pulmonares; 
- átrio esquerdo: recolhe o sangue que retorna ao coração após passar pelos 
pulmões (onde o oxigênio é captado e o gás carbônico eliminado). No átrio esquerdo 
desembocam as veias pulmonares; 
- ventrículo esquerdo: recebe o sangue que chega pelo átrio esquerdo e o 
bombeia para o corpo através da artéria aorta. 
Entre as câmaras cardíacas e entre essas e os grandes vasos, existem valvas 
cuja função é controlar o fluxo do sangue que passa pelo coração: 
- valva pulmonar: localizada na saída da artéria pulmonar, a valva mantém-se 
aberta durante a sístole e fechada durante a diástole; 
- valva tricúspede: localizada entre o átrio e o ventrículo direitos, mantém-se 
aberta durante a diástole ventricular e fechada durante a sístole; 
- valva mitral: localizada entre o átrio e o ventrículo esquerdos, mantém-se aberta 
durante a diástole ventricular e fechada durante a sístole; 
- valva aórtica: localizada na raiz da aorta, na via de saída do ventrículo 
esquerdo, mantém-se aberta durante a sístole ventricular e aberta durante a diástole. 
A figura abaixo representa a anatomia do coração. Observe a morfologia do 
órgão e imagine o fluxo de sangue através dele: 
 
 
 
 
 
Agora vamos falar dos vasos sanguíneos: 
- artérias: são vasos que saem do coração para distribuir o sangue por territórios 
específicos (pulmões, órgãos e tecidos da circulação sistêmica). Podemos dizer que são 
prolongamentos dos ventrículos. São calibrosas e resistentes, ao deixar o coração, e 
vão emitindo ramos cada vez mais delgados terminando no polo arterial da rede capilar, 
na intimidade dos tecidos. Aí ocorrem trocas entre os tecidos e o sangue. 
- veias: são vasos que chegam ao coração, trazendo o sangue que retorna dos 
pulmões ou dos demais órgãos e tecidos. Originam-se no polo venoso da rede capilar 
e vão formando veias progressivamente calibrosas até desembocarem nos átrios. 
Esses, podem ser considerados prolongamento das veias. 
 
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As figuras abaixo representam a microcirculação, área de fundamental 
importância para a nutrição tecidual: 
 
 
 
 
O coração é um órgão contrátil, de natureza muscular. Seu funcionamento 
depende de contrações e relaxamentos harmônicos, sincronizados, rítmicos e 
organizados para que o sangue seja bombeado adequadamente. 
O controle dos movimentos cardíacos é exercido por um sistema de condução 
organizado em dois nós geradores de estímulo e vias condutoras que distribuem o 
estímulo elétrico pelas diversas regiões do coração. Faça uma revisão do assunto. 
 
 
2- Fisiologia Cardiovascular – Revisão Geral 
 
Observe o quadro abaixo. Ele resume as funções do aparelho cardiovascular: 
 
 
 
Para que as funções da circulação sejam cumpridas adequadamente, o coração 
e os vasos sanguíneos devem ser capazes de atender às diversas demandas do 
organismo. Isso significa que o aparelho cardiovascular deve ajustar-se às variações do 
metabolismo orgânico, suprindo tanto o organismo em repouso quanto o organismo em 
atividade intensa ou em situações de stress. 
Surge aqui a necessidade de compreensão de um importante conceito 
associado à função cardíaca: o débito cardíaco (DC), que vem a ser o volume de 
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sangue que passa pelo coração em determinada unidade de tempo (um minuto) e que 
é expresso pela equação: 
 
Débito Cardíaco = Volume Sistólico x Frequência Cardíaca 
 
O débito cardíaco varia de acordo com as necessidades metabólicas do 
organismo. Você pode verificar facilmente a variação do DC quando pratica exercícios 
físicos. Nessa situação, a frequência cardíaca e a força contrátil do coração vão 
aumentar, resultando em maior volume sistólico, maior velocidade da circulação e 
consequentemente maior débito cardíaco. 
O volume sistólico depende da força contrátil cardíaca, da resistência dos vasos 
e do volume de sangue que chega ao coração. Esse volume é também chamado pré-
carga. 
O ajuste da contratilidade e da frequência cardíacas sofre grande influência do 
sistema nervoso simpático, através da liberação de catecolaminas (noradrenalina, 
principalmente).Os vasos sanguíneos são responsáveis por fazer o sangue impulsionado pelo 
coração chegar aos tecidos. Para isso, necessitam que o fluxo seja livre, sem elementos 
que obstruam a luz dos vasos. Dependem, também, da manutenção da tensão da 
parede (ou pressão arterial) em níveis que permitam a progressão do sangue. 
Lembremo-nos que a perfusão dos tecidos é realizada durante a diástole ventricular, 
dependendo da pressão gerada pelos vasos. Também aqui entra em ação o sistema 
nervoso simpático. As catecolaminas são os principais agentes indutores da contração 
arterial. A compreensão de dois conceito torna-se necessária: 
- resistência vascular periférica: é a resistência exercida pelos vasos ao fluxo 
sanguíneo, também chamada pós carga. É determinante da perfusão;- perfusão: é o 
fluxo de sangue aos tecidos. Tecidos bem perfundidos são aqueles supridos por aporte 
adequado de sangue, A perfusão depende muito da integridade da microcirculação. 
 
Além dos desempenhos cardíaco e vascular, a circulação adequada depende do 
volume de sangue circulante, a volemia. 
A volemia é mantida às custas, principalmente, de: 
- equilíbrio hidreletrolítico, que depende da ingestão de líquidos; 
- função renal, que controla o volume de líquidos corporais, regulando o balaço 
hídrico; 
- ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona que atua tanto na regulação 
da pressão arterial quanto no controle do volume circulante; 
- ação do peptídeo atrial natriurético, que participa da regulação da concentração 
de sódio e água no organismo; 
 
3- Patologia do Aparelho Cardiovascular 
 
Abordaremos aqui apenas alguns conceitos e definições necessários à 
compreensão dos fenômenos envolvidos nas doenças cardiovasculares: 
- isquemia: é a redução do fluxo de sangue a um tecido, em níveis críticos, 
podendo resultar em sofrimento celular e lesão; 
- congestão: é o “bloqueio de saída” do sangue de algum tecido, resultando em 
estase do fluxo de sangue, que se acumula na área afetada; 
- hipóxia: é a redução da oferta de oxigênio a um determinado tecido; 
- sobrecarga de volume: situação na qual o coração recebe volume de sangue 
acima do normal durante a diástole; 
- sobrecarga de pressão: situação na qual o coração necessita vencer resistência 
maior que a normal para ejetar o sangue; 
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- remodelação: é o rearranjo da estrutura anatômica do coração, que perde a 
forma cônica e assume a forma globosa, prejudicando a contratilidade; 
- infarto: é a “morte”, ou necrose, de um tecido, resultante de isquemia; 
- choque: estado de redução disseminada da perfusão tecidual, podendo causar 
falência de múltiplos órgãos e sistemas. 
 
4- Semiologia do Aparelho Cardiovascular 
 
As técnicas de exame e os achados clínicos serão abordados nas aulas práticas. 
Estude a semiotécnica da inspeção, da palpação e da ausculta cardíacas. Aprenda a 
identificar os sinais das alterações da circulação periférica, principalmente a distinguir 
as lesões arteriais das venosas. E não se esqueça das alterações linfáticas. 
 
5- Pinga-fogo 
 
Segue uma série de situações de doença e suas consequências. Aqui você 
encontrará dados úteis para construir o raciocínio clínico: 
- valvas cardíacas estenosadas não se abrem no momento em que devem fazê-
lo e represam o sangue nas câmaras que tentam esvaziar-se, provocando sobrecarga 
de pressão. A estenosa aórtica sobrecarrega o ventrículo esquerdo e a estenose mitral 
sobrecarrega o átrio esquerdo. As estenose tricúspede e pulmonar sobrecarregam o 
ventrículo e o átrio direitos, respectivamente. 
- valvas cardíacas insuficientes não se fecham no momento em que devem fazê-
lo, permitem o refluxo de sangue e provocam sobrecarga de volume. A insuficiência 
mitral sobrecarrega o átrio esquerdo, mas haverá pouca repercussão porque o sangue 
regurgitado retornará ao ventrículo durante a diástole. Secundariamente, poderá haver 
sobrecarga volumétrica do ventrículo. Porém tal situação é bem tolerada e permite 
adaptação por muito tempo. A insuficiência aórtica sobrecarrega o ventrículo esquerdo, 
mas as repercussões também são tardias porque a adaptação é eficiente. No coração 
direito, as insuficiências valvares são raras e com poucas repercussões. 
- as sobrecargas de pressão sobre os ventrículos provocam hipertrofia da parede 
como uma forma de adaptar-se à necessidade de maior força contrátil. Até certo ponto, 
os ventrículos conseguem preservar sua função sem prejuízo da circulação. Lembre-se: 
o ventrículo esquerdo tem grande capacidade de hipertrofiar-se e suporta as 
sobrecargas pressóricas por mais tempo. Já o ventrículo direito tem pequena 
capacidade de hipertrofiar-se e apresentará disfunção precocemente. Superada a 
capacidade de adaptação ventricular, haverá dilatação da câmara e perda da força 
contrátil, resultando em insuficiência cardíaca. Os átrios têm mínima capacidade de 
hipertrofia e, quando sobrecarregados, dilatam-se precocemente. 
. as sobrecargas pressóricas acontecerão nas situações em que exista 
bloqueio da via de saída dos ventrículos. Os principais exemplos de tais 
situações são: estenose aórtica e hipertensão arterial sistêmica. 
- as sobrecargas de volume causam dilatação precoce das câmaras cardíacas 
para permitir a acomodação do maior volume recebido. Aqui também é possível a 
adaptação das câmaras, sem prejuízo funcional, até determinado ponto e na 
dependência da gravidade da sobrecarga. Ultrapassada a capacidade adaptativa 
haverá hipocontratilidade e insuficiência de bombeamento. 
. Os principais exemplos de sobrecarga de volume são: insuficiência 
aórtica, insuficiência mitral, estados hipervolêmicos (p ex.:insuficiência 
renal crônica) e estados de circulação hipercinética. 
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