8 de out Procedimentos anestésicos

Prévia do material em texto

As�i�tên�i� de en���m��e� p�o��d��e�t�� an���ési��� - ci�úr�i��s
ANESTESIOLOGIA FUNDAMENTOS PARA A ENFERMAGEM
Diagnósticos de Enfermagem envolvidos no cuidar anestésico
Domínio 4: Atividade/Repouso
- classe 2 (atividade/exercício): mobilidade física prejudicada (00085)
- classe 4 (resposta cardiovasculares/pulmonares): débito cardíaco diminuído (00029),
padrão respiratório ineficaz (00032), ventilação espontânea prejudicada (00033)
Domínio 5: Percepção/cognição
- classe 4 (cognição): risco de confusão aguda (00173), conhecimento deficiente
(00126)
- classe 5 (comunicação): comunicação verbal prejudicada (00051)
Anestesia: perda total ou parcial da sensibilidade, especialmente a tátil, paralela à perda de
consciência
Analgesia: perda de sensibilidade dolorosa com preservação da consciência
Objetivo do enfermeiro: minimizar os riscos e tornar o procedimento seguro
TIPOS DE ANESTESIA
Anestesia do tipo sedação
Anestesia geral: existem três tipos:
- inalatória
- venosa total
- balanceada (inalatória + venosa total)
Anestesia local: pode ser infiltrativa, do subcutâneo, tópica
Anestesia regional: espinhais (peridural, raquidiana) e bloqueio de plexos nervosos
Anestesia combinada: geral + regional
ESCOLHA DO TIPO DO PROCESSO ANESTÉSICO
A escolha da anestesia precisa ser decidida em conjunto, tanto os profissionais opinam
quanto o paciente. Isso leva sempre em conta o quadro do paciente e alguns outros fatores,
como:
- o desejo do paciente e sua compreensão acerca dos tipos de anestesia;
- presença e severidade de doenças coexistentes: cardiopulmonar, hepático, renal;
- condições mentais e psicológicas do paciente;
- opções de manuseio da dor pós-operatória;
- tipo e duração do procedimento cirúrgico;
- em quanto tempo você quer que o paciente fique consciente de novo
Exemplo: se for 12h de duração da cirurgia, vai ser preciso utilizar uma anestesia geral
balanceada (inalatória + venosa total) para trazer mais segurança para o paciente
Exemplo: pacientes com alzheimer e/ou demência pode ser que precise de uma anestesia
geral
AGENTES ENVOLVIDOS NA ANESTESIA TIPO SEDAÇÃO E NA ANESTESIA GERAL
Anestésicos inalatórios:
- Halotano (Fluothane): interação com as catecolaminas (epinefrina (adrenalina), a
norepinefrina (noradrenalina), e a dopamine) endógenas e exógenas. Causa:
arritmias ventriculares, incluindo taquicardia e fibrilação ventriculares
- Enflurano (Ethrane): possui efeitos cardiovasculares intermediários entre os efeitos
do halotano e do isoflurano
- Isoflurano (Forane): produz menor alteração do débito cardíaco, quando comparado
ao halotano e ao enflurano
- Sevoflurano (Sevorane): deprime a contratilidade miocárdica em extensão
semelhante do isoflurano
- Desflurano (Suprane): produz diminuição dose-dependente da contratilidade
miocárdica e da pressão arterial média, de maneira similar ao que ocorre com o
isoflurano
Resumo da ação dos agentes inalatórios: depressão circulatória; capacidade de induzir
arritmias cardíacas; aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial; possibilidade de
causar hepatite medicamentosa em determinados pacientes (agentes inalatórios são
hepatotóxicos)
Anestésicos venosos:
- Benzodiazepínicos (Midazolam): efeito sedativo, ansiolítico e de amnésia. Podem
eventualmente causar hipotensão, dependência e indução de delirium
- Propofol: possui efeito sedativo em doses menores. Causa: cardiodepressão e
vasodilatação arterial e venosa
- Opióides: analgesia e previne reflexos autonômicos a dor
Resumo da ação dos anestésicos venosos: deprimem a resposta do Sistema Nervoso
Central e Periférico; inibem a resposta barorreceptora: receptores localizados
principalmente no seio carotídeo e no arco da aorta, detectando variações bruscas da
pressão arterial e transmitindo esta informação ao sistema nervoso central; deprimem o
miocárdio; reduzem a resistência vascular sistêmica
Anestésicos gerais inalatórios e propofol: não têm medicamentos antagonistas. Ou seja,
como eles podem causar uma parada cardiorrespiratória (a anestesia com eles interfere no
sistema respiratório do paciente), eles precisam ser utilizados em conjunto com outros
medicamentos que têm antagonistas (benzodiazepínicos, opióides, relaxante muscular
tem antagonista), para que caso ocorra alguma necessidade de reverter a anestesia, seja
possível. Os antagonistas vão bloquear a anestesia
COADJUVANTES DA ANESTESIA
Os coadjuvantes da anestesia são os medicamentos miorrelaxantes (relaxantes musculares
- ajudam na parceria com a anestesia). Eles são usados principalmente para facilitar a
intubação (ajuda a relaxar) e oferecer condições cirúrgicas ideais em planos menos
profundos da anestesia geral
Exemplo de relaxantes utilizados: Cisatracúrio, Atracúrio, Roncurônio e Vecurônio
Principal cuidado de enfermagem: GELADEIRA! Os relaxantes musculares não podem ficar
fora da geladeira por um período de tempo, isso porque eles têm uma quebra enzimática
quando ficam exposto ao calor, perdendo a eficácia do medicamento
Principal cuidado do anestesista: INTUBAÇÃO IMEDIATA! Ação ocorre 90 segundos após a
administração
ANESTESIA DO TIPO SEDAÇÃO
A sedação é o ato de suprimir a consciência, mantendo as funções vitais, tais como:
respiração espontânea e deglutição. Esta inconsciência é realizada através de um
medicamento anestésico, utilizada por via oral, inalatória ou venosa
Existem três níveis de profundidades:
Na sedação o paciente não perde a capacidade de inspiração e expiração, então deprime
menos o SNC. Se o paciente perder a respiração porque o anestesista botou uma dose
muito alta vai precisar intubar o paciente (deixa de ser uma anestesia superficial para ser
uma profunda)
ANESTESIA GERAL
OBJETIVO: Inconsciência - reversível
Causa:
- hipnose: supressão da consciência
- analgesia (ausência de dor: por opióides e anti- inflamatórios)
- depressão dos reflexos
- relaxamento muscular (redução do tônus muscular)
- homeostase ou manipulação dos sistemas e funções fisiológicas
A anestesia geral gera uma NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT). Ou
seja, na anestesia geral precisa intubar o paciente, isso porque o paciente perde a
capacidade de respirar com a depressão do sistema respiratório
Obtenção:
- anestesia geral inalatória: administração de um agente gasoso ou volátil, através do
sistema respiratório
- anestesia geral endovenosa: uso de uma ou mais drogas, por via intravenosa
- anestesia geral balanceada: uso concomitante, em proporções variadas, de agentes
inalatórios e intravenosos
O paciente precisa ter um rim bom para excretar o mais rápido possível essa anestesia
Pode ter um retardo para o paciente assumir a competência respiratória dele no
pós-operatório com essa anestesia
PROFUNDIDADE DA ANESTESIA GERAL
É determinada por sinais clínicos, sendo dividida em 4 estágios:
Estágio I: representa o estágio inicial da anestesia com perda da dor evoluindo para a
perda da consciência. O pulso e a respiração são irregulares
- vê se o paciente perdeu a sensibilidade para a dor: estimula dor na glabella (ponto
sensível que fica entre as sobrancelhas) ou bota alguma coisa no cílios do paciente
(reflexo palpebral- em que qualquer paciente acordado vai piscar)
Estágio II: começa com a perda da consciência e termina com o início de um padrão
regular de respiração e o desaparecimento do reflexo palpebral. É caracterizado por
excitação e muitas reações indesejáveis, tais como:
- vômitos
- laringoespasmo
- parada cardíaca: podem ocorrer durante esse período (coração pode bradicardizar
muito)
- respiração e pulso podem continuar irregulares
- pupilas estão dilatadas, mas contraem-se quando expostas à luz
Por conta dessas reações indesejáveis que podem acontecer, é importante lateralizar a
cabeça do paciente para que ele não sofra broncoaspiração
Nesse estágio que ocorre a intubação, pois o paciente está em apnéia, bradicardico,
hipotenso. Caso não tenha sucesso na intubação, precisa botar uma cânula de guedel para
que haja a entrada de oxigênio nos pulmões enquanto vai tentandointubar outras vezes.
Não usa oxigenoterapia porque a língua do paciente abaixa rapidamente, impedindo a
passagem de ar via nasal
Estágio III: é também chamado de anestesia cirúrgica
- RESPIRAÇÃO é regular
- PULSAÇÃO tem ritmo quase normal e bom volume
- PELE está rosada ou levemente enrubescida
Com a administração adequada do anestésico, esse estágio pode ser mantido por várias
horas (nesse estágio que a anestesia precisa ser mantida ao longo de toda a cirurgia). As
cirurgias são executadas nesse estágio de anestesia
Paciente já está intubado, porque já não está mais respirando
Estágio IV: é um estágio que não deve ser alcançado
- paralisia BULBAR (as células nervosas responsáveis pelo movimento são afetadas)
- acentuada depressão dos centros respiratórios até a insuficiência do sistema
circulatório
- pulso é filiforme e fraco
- desenvolve-se cianose gradualmente
Quando se chega a esse estágio: suspende-se o anestésico imediatamente, faz-se
respiração artificial tenta-se utilizar antagonistas, se houver dosagem excessiva de
anestésicos e realizar manobras de ressuscitação cardiorespiratória, caso necessário
Os estágios são um ciclo: vai do 1 para o 2 para o 3 para o 4, e vice- versa, vai do 3 para o
2 para o 1. Ou seja, não há uma divisão definida entre os vários estágios, o paciente passa
gradualmente de um estágio ao outro
BIS (Índice Bispectral): faz a leitura eletroencefálica do paciente durante a cirurgia, para
analisar se a anestesia está ficando superficial (voltando do estágio 3 para o 2)
Observação cuidadosa dos sinais evidentes:
- condições das pupilas;
- pressão sanguínea;
- batimento cardíaco;
- ritmo Respiratório
REGRESSÃO DA ANESTESIA
Estágios clínicos da regressão da anestesia (ocorrendo a superficialização da anestesia):
- estágio 1: o paciente responde a estímulo doloroso
- estágio 2: ocorre abertura dos olhos ao comando verbal
- estágio 3: o paciente responde a perguntas simples
- estágio 4: o paciente apresenta boa orientação no tempo e no espaço
Porque fazer perguntas ao paciente? A audição é uma das primeiras sensações a retornar
após a anestesia. "Você tem dor?", "pode respirar com facilidade?". Ordens simples, como
"abra os olhos!", "respire profundamente!" ou "tussa!". Podem proporcionar ao paciente a
oportunidade de demonstrar o retorno da consciência
Antagonistas mais usados:
- Neostigmina (Prostigmine): para reverter o efeito de relaxantes musculares
(cisatracúrio e atracúrio) antagonista seletivo de bloqueio neuromuscular com
Rocurônio e Vecurônio - Sugamadex Sódico (Bridion®)
- Naloxona (Narcan) antagonista para os efeitos de opiáceos (Morfina) como a
depressão respiratória
- Flumazenil (Lanexat) para reverter os efeitos dos benzodiazepínicos (Diazepam)
HIPERTERMIA MALIGNA
Afecção hereditária (ver histórico se alguém na família teve problema em cirurgia)
Exposição a anestésicos inalatórios e/ou ao relaxante muscular: succinilcolina (relaxante
muscular anestésico) resulta em liberação do cálcio do retículo sarcoplasmático da
musculatura esquelética para a corrente sanguínea. Isso causa rigidez muscular e
hipermetabolismo, resultando em produção excessiva de calor (45° С). Dantrolene é o
antagonista utilizado para hipertermia maligna
Pacientes com HM desenvolvem rapidamente rigidez muscular e aumento da temperatura
Pode evoluir para choque irreversível e morte
A sobrevivência: diagnóstico rápido e intervenção precoce. O uso do Dantrolene colaborou
com a diminuição do índice de mortalidade de 70% para menos de 5% (diagnóstico precoce
+ Dantrolene)
ANESTESIA LOCAL
Procedimentos menores nos quais o local cirúrgico é infiltrado com um anestésico local ou
administrado na superfície da mucosa.
Dependendo do local de administração, pode ser:
- tópica em pele ou mucosa: spray (lidocaína em spray) e gel
- infiltrativa: aplicação de agentes no meio intra e/ou extravascular, atingindo seu
objetivo de chegar nas terminações nervosas
AGENTES ANESTÉSICOS LOCAIS (quanto ao início da ação dos fármacos):
- início rápido: lidocaína, mepivacaína, prilocaína e etidocaína
- início intermediário: bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína
- início lento: procaína e tetracaína
ANESTESIAS REGIONAIS
Perda reversível da sensação quando um anestésico local é injetado para bloquear ou
anestesiar as fibras nervosas
Técnicas comuns de anestesia regional incluem:
- espinhais: raquidiana, intradural, bloqueio subaracnóide ou raquianestesia;
- espinhais: epidural, peridural ou extradural;
- bloqueio de plexos nervosos
Medula espinhal: é parte do Sistema Nervoso Central, ocupando o canal vertebral da coluna
Emergem quase todos os nervos responsáveis pela nossa sensibilidade (tátil, térmica,
dolorosa) e pela motricidade voluntária (movimentos). E, são importantes para que
possamos entender como são realizadas as anestesias espinhais (regionais) e as
diferenças entre elas
Meninges: é formada por três tipos de tecido conjuntivo:
- pia máter: que está em contato mais íntimo com a medula
- aracnóide máter (subaracnóideo): localizada entre a pia-máter e a dura-máter,
responsável pela produção e absorção do líquor
- dura máter: mais externa e mais espessa
Anestesia regional espinhal raquidiana (Raquianestesia): ocorre a deposição de um
anestésico local dentro do espaço subaracnóideo. O anestesiologista localiza este espaço
ao observar saída de líquor através da agulha de raqui (anestesia é injetada no líquor)
São perfuradas duas meninges para se realizar esta técnica: a dura máter (mais externa) e
a aracnóide (um pouco mais interna)
Líquido que faz a lubrificação entre as camadas da medula: líquor (fica depois da barreira
da aracnóide e está presente no cérebro também)
OBS: Assim que puncionar até o líquor e fazer o retorno da primeira gota dele, não pode
deixar escorrer muito porque pode dar uma cefaleia pós raqui (cefaleia que não responde a
analgésico). Isso porque aumenta a pressão intracraniana quando se perde o líquido no
cérebro. Por isso, quando se faz uma anestesia raquidiana ou uma punção lombar
(procedimentos que mexem com o líquor) o paciente sai da cirurgia a 0° graus (sem
travesseiro nem nada) para que o licor chegue com mais facilidade na cabeça
Cefaleia pós-raqui: o tratamento é dar líquidos para esse paciente, para repôr o líquor
perdido e diminuir a pressão intracraniana
Se o líquor subir pela medula com a anestesia ele vai para a região cervical, onde tem as
terminações do pulmão e do coração, causando uma parada cardiorespiratória. Para quem
tem tatuagem nas costas: em anestesia ou punção lombar, o líquor vai levar os metais para
a região cervical e pode causar micro inflamações
Cefaléia Pós - Raquianestesia:
- extravasamento do líquor para o espaço medular
- redução da pressão do fluido ao redor do cérebro e da medula espinhal
- hipotensão liquórica, que provoca: dor de cabeça, fraqueza, tonturas, náuseas
Cada vez menos frequentes, apesar de ainda acometer cerca de 10% dos pacientes. Surge
cerca de 12-72 horas após o procedimento.
COMPONENTE POSTURAL É ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO
Anestesia regional espinhal epidural (Peridural): ocorre injetando uma solução de
anestésico local no espaço epidural (antes da aracnóide). É perfurada uma meninge só, a
dura máter. É uma anestesia que dura até 6h, porque tem uma distribuição menor da
medicação pela ausência do líquor, sendo a principal diferença entre as duas anestesias
espinhais, em que vai ser difundido e absorvido muito mais rápido na raqui porque o líquor
está ali para disseminar)
Complicações dos anestésicos regionais espinhais:
- injeção subaracnóidea acidental
- sobredose de anestésico local
- cefaleia pós-punção
- injeção intravascular (punção acidental de vaso- ocorre por erro na punção na
medula, em que o anestesiologista pode pegar um vaso sanguíneo, dando uma
hipotensão, bradicardia e hipoventilação no paciente)
- hipotensão, bradicardia, náuseas e vômitos
- injúria espinhal direta
- reações de hipersensibilidade
Anestesia regional bloqueio de plexos nervosos (Bloqueio plexo)
Objetivo:anestesiar uma região delimitada por um plexo ou nervo específico
O anestésico local é injetado na saída das raízes nervosas ou do tronco nervoso,
interrompendo o impulso nervoso. Exemplos: Bloqueio do Plexo Braquial, cervical, de nervo
ciático poplíteo
Risco: ao invés de injetar no plexo pode pegar uma veia ou artéria (para evitar faz uma
ultrassom durante a colocação do anestésico, ou seja, durante a perfuração)
TIPOS DE AGENTES: ANESTESIAS LOCAIS E REGIONAIS
As anestesias locais e os bloqueios utilizam agentes:
- que em concentrações apropriadas bloqueiam, de forma totalmente reversível, a
geração e a propagação de impulsos elétricos periféricos
Complicações previsíveis: perfusão da medula, risco de não voltar da anestesia e outros
APÓS A INCISÃO CIRÚRGICA
É preciso:
- atentar para as necessidades da instrumentadora, equipe cirúrgica e anestésica;
- fazer controle das perdas sanguíneas, diurese e secreção gástrica (quando o
paciente estiver com sonda nasogástrica aberta) durante o ato cirúrgico;
- identificar peça anatômica e encaminhar para o serviço anatomopatológico;
- manter a família informada sobre o andamento da cirurgia;
- preservar a segurança e emocional do paciente
Após a recepção do paciente na URPA (Unidade de Recuperação Pós Cirúrgica), o
enfermeiro deve:
- informar a família sobre a permanência do cliente no setor;
- o estado geral do paciente e tirar dúvidas
O pós operatório divide-se em:
- URPA: até a alta para unidade de origem (2 a 3 horas)
- imediato (POI - Período Pós-Operatório Imediato): primeiras 24h (Enfermaria
cirúrgica)
- mediato: após as 24h até a alta do paciente ou mesmo no domicílio (Enfermaria
cirúrgica)
Na URPA o paciente não fica mais de 3h após a cirurgia porque isso vai impactar na
movimentação do centro cirúrgico, então é utilizado a escala de Aldrete e Kroulik para saber
se o paciente tem segurança para receber alta da unidade pós anestésica
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
Funciona através da pontuação por sistemas
Índice Aldrete e Kroulik tem como proposta, a avaliação dos sistemas cardiovascular,
respiratório, nervoso central e muscular dos pacientes submetidos à ação das fármacos e
técnicas anestésicas, por parâmetros clínicos de fácil verificação, como frequência
respiratória, pressão arterial, atividade muscular, consciência e saturação periférica de
oxigênio mediante oximetria de pulso
Tem um total de 10 pontos, para que o paciente tenha alta ele precisa atingir pelo menos 8
pontos
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE:
- 2 pontos: movimento voluntário de todas as extremidades
- 1 ponto: movimento voluntário de duas extremidades apenas
- 0: incapacidade de se mover
AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO:
- 2: respiração profunda e tosse
- 1: dispnéias, hipoventilação
- 0: apnéia
AVALIAÇÃO DA CIRCULAÇÃO:
- 2: PA normal ou até 20% menor que no pré-anestésico
- 1: PA em 20 a 50% menor que no pré-anestésico
- 0: PA igual ou inferior a 50% dos valores pré-anestésicos
AVALIAÇÃO DA SATURAÇÃO:
- 2: capaz de manter em ar ambiente SaO2 > 92%
- 1: necessidade de suplementação de oxigênio para manter SaO2 > 92%
- 0: SaO2