MED - Obstetricia

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Hemorragias na 1a metade da gestação
Estefany Ludmila
Abortamento
CONCEITOS
♥ Interrupção da gestação antes da viabilidade antes de 20-22 semanas.
♥ 7mm de embrião = tem que ter batimento!!!!!
♥ NA USG:
· 4 semanas vemos o SG.
· 5 semanas vemos a VV.
· 6 semanas vemos o embrião.
· CCN > 7mm tem que ter BCF.
CAUSAS
♥ Anomalias cromossômicas;
· + frequente: trissomias.
· Outras: Sd. de Turner, triploidia, tetraploidia.
♥ Anomalias uterinas; 
♥ Alterações endócrinas;
♥ Doenças maternas;
♥ Infecções; 
♥ Tabagismo.
CLASSIFICAÇÃO
♥ Idade gestacional:
· Precoce: até a 12ª semana.
· Tardio: após a 12ª semana.
♥ Periodicidade:
· Habitual: ≥ 3 consecutivos.
♥ Quadro clínico:
· Ameaça:
· Colo fechado, BCE +.
· Completo:
· Colo fechado, útero vazio.
· Retido:
· Colo fechado, BCE -.
· Anembrionada: DMSG > 25mm sem embrião.
· Inevitável:
· Colo aberto, BCE +/-.
· Incompleto:
· Colo aberto, restos ovulares/placentários.
· O colo pode estar fechado.
· Infectado:
· Colo aberto, restos, febre.
CONDUTA
♥ Ameaça/Completo: 
· Sintomáticos.
· Acompanhamento.
· NÃO HÁ INDICAÇÃO de fazer progesterona.
♥ Inevitável/Incompleto/Retido: 
· Esvaziamento uterino.
♥ Infectado: 
· Esvaziamento uterino + ATB.
ESVAZIAMENTO UTERINO
♥ Cirúrgico:
· AMIU: escolha até 12 semanas.
· Curetagem: alternativa.
♥ Clínico: 
· Misoprostol: expulsão de fetos > 12 semanas. 
· Ocitocina: alternativa.
ABORTAMENTO RECORRENTE
♥ 3 ou mais abortamentos consecutivos.
♥ Principal causa: anomalias genéticas.
♥ Incompetência istmocervical:
· Orifício interno incompetente.
· Diagnóstico:
· História de dilatação cervical indolor no 2º trimestre.
· Dilatação + encurtamento do colo.
· Histeroscopia.
· Causas:
· Conização.
· Curetagens.
· Amputações cervicais.
· Tratamento:
· Cerclagem uterina (técnica de McDonald).
· Ideal entre 12 e 16 semanas, dilatação 1 perda após 10 semanas.
· Parto prematuro por PE/CIUR 1.500 + USG (saco gestacional em anexo, anel tubário, pseudossaco gestacional).
♥ Se β-HCG 40 anos.
♥ Mola anterior.
♥ Inseminação artificial.
♥ Tabagismo.
♥ Abortamentos prévios.
QUADRO CLÍNICO
♥ Sangramento indolor intermitente/suco de ameixa.
♥ Útero maior que o esperado (útero em sanfona).
♥ Hiperêmese gravídica.
♥ USG com “tempestade de neve”.
♥ Saída de vesículas (cachos de uva).
♥ Cistos tecaluteínicos bilaterais.
♥ Pré-eclâmpsia precoce.
♥ Hipertireoidismo.
♥ β-HCG muito elevado.
TIPOS DE MOLA
	Característica
	Completa
	Incompleta
	Cariótipo
	Diplóide
46 XX/XY
	Triploide
69 XXY/XXX/XYY
	Feto
	Não
	Sim/Não
	β-HCG
	Muito elevado
	Pouco elevado
	Cistos tecaluteínicos
	Comum
	Raro
	USG
	Ecos amorfos
	Ecos dispersos + feto
	Malignização
	10-30%
	5-10%
DIAGNÓSTICO
♥ Vacuoaspiração.
♥ Opções: 
· AMIU.
· Curetagem.
· Histerectomia profilática: prole completa, > 40 anos, fator de risco de progressão.
· Não retirar os cistos!!!!!!
♥ Se colo fechado: usar velas de Hegar e não misoprostol!!
ACOMPANHAMENTO
♥ β-HCG seriado:
· Semanal até zerar.
· 1 dosagem quinzenal (opcional).
· Mensal até 6 meses do 1º resultado negativo.
♥ Acompanhamento clínico.
♥ Acompanhamento ultrassonográfico.
♥ Rx tórax (embolização).
♥ Anticoncepção:
· Ø DIU.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
♥ Critérios:
· β-HCG seriado:
· Elevação por 2 semanas (> 10%).
· Estabilização dos níveis por 3 semanas (± 10%).
· Ausência de negativação em 6 meses.
· Surgimento de metástases.
· USG com imagem intramiometrial.
· RI e PI das artérias uterinas baixo.
♥ Tipos:
· Mola invasora:
· + comum, sequela da mola hidatiforme.
· Coriocarcinoma:
· 10-30%.
· Após qualquer tipo de gestação.
· Grande número de metástases (pulmão, vagina).
· Tumor trofoblástico do sítio placentário:
· hPL (marcador).
♥ Tratamento:
· Baixo risco:
· MonoQT (metotrexato).
· Alto risco:
· PoliQT.
· Considerar histerectomia no tumor trofoblástico do sítio placentário.
Doença hemolítica perinatal
CONCEITOS INICIAIS
♥ Hemólise fetal causada por anticorpos maternos.
♥ Mais frequente: sistema ABO. 
♥ Mais grave: sistema Rh. 
FISIOPATOLOGIA
♥ Gestante Rh -, pai Rh +, feto Rh +.
♥ 1ª gestação:
· Hemorragia fetomaterna.
· Formação de anticorpos IgM (não passa pela placenta).
♥ 2ª gestação:
· Passagem de anticorpos IgG pela placenta.
· Hemólise fetal = DHPN.
COMPLICAÇÕES FETAIS
♥ Hemólise, anemia, hidropsia, óbito fetal.
ACOMPANHAMENTO
♥ Em gestante Rh - e pai Rh +: coombs indireto.
· CI negativo:
· Repetir exame com 28, 32, 36 e 40 sem.
· Repetir no pós-parto.
· CI positivo:
· ≤ 1:8 - repetir mensalmente.
· > 1:8 - investigação fetal.
· Dopplervelocimetria da a. cerebral média.
· Espectofotometria,
· Cordocentese.
♥ Investigação fetal:
· Dopplervelocimetria da a. cerebral média:
· Método não invasivo de escolha.
· Estado hipercinético fetal.
· V max > 1,5 MoM = cordocentese ou parto.
· Espectofotometria (não é mais utilizada):
· Diferença de densidade ótica do LA, obtido através da amniocentese.
· Cordocentese:
· Padrão ouro para diagnóstico e tratamento.
· Indicações:
· Hidropsia fetal.
· Doppler da ACM Vmax > 1,5.
· Realizar até 34 semanas.
PREVENÇÃO
♥ Imunoglobulina anti-D:
· APENAS para não sensibilizadas.
· O coombs indireto pode ficar positivo em baixos títulos.
· Dose: 300 mcg IM.
· Indicações:
· Após o parto (até 72h).
· Hemorragia na gestação.
· Procedimento invasivo.
· 28 semanas se CI negativo.
Hemorragias na 2a metade da gestação
Placenta préviae orelhas grandes e compridas, estatura baixa, articulações hiperextensíveis, macro-orquidismo pós-puberal.
· Síndrome de Prader-Willi: compulsão alimentar e obesidade, hipogonadismo, estatura baixa, hipotonia e pés e mãos pequenos.
· Síndrome do miado do gato: microcefalia, baixa implantação das orelhas, fissuras palpebrais oblíquas, hipertelorismo e micrognatia.
· Fenilcetonúria.
♥ Fatores adquiridos e evolutivos:
· Pré-natal: DM sem controle, anemia, enfisema, consumo prolongado de bebidas alcóolicas e de narcóticos, infecções maternas (rubéola, CMV, sífilis).
· Perinatal: prematuridade, baixo peso ao nascer, hemorragia intracraniana, isquemia cerebral.
· Infância: infecções, TCE, asfixia.
♥ Fatores ambientais e socioculturais:
· Privação significativa de nutrição e estímulos.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Déficits em funções intelectuais como raciocínio, solução de problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência confirmados tanto pela avaliação clínica quanto por testes de inteligência padronizados e individualizados.
B. Déficits em funções adaptativas que resultam em fracasso para atingir padrões de desenvolvimento e socioculturais em relação a independência pessoal e responsabilidade social. Sem apoio continuado, os déficits de adaptação limitam o funcionamento em uma ou mais atividades diárias, como comunicação, participação social e vida independente, e em múltiplos ambientes, como em casa, na escola, no local de trabalho e na comunidade.
C. Início dos déficits intelectuais e adaptativos durante o período do desenvolvimento.
QUADRO CLÍNICO
♥ Deficiências intelectuais leves: 
· As condições se tornam mais evidentes à medida que as crianças se aproximam do período intermediário da infância.
· Déficits de comunicação, autoestima baixa e dependência podem contribuir ainda mais para uma relativa ausência de espontaneidade social.
♥ Deficiências intelectuais moderadas: 
· Habilidades de comunicação se desenvolvem de forma mais lenta e o isolamento social pode ocorrer durante os anos da escola elementar.
· As conquistas acadêmicas se limitam ao nível elementar e intermediário.
· Exigem um nível bastante elevado de supervisão, mas podem se tornar competentes nas tarefas ocupacionais em ambientes com suporte.
♥ Deficiências intelectuais graves:
· Fala mínima e desenvolvimento motor prejudicado.
· Precisam de supervisão extensiva em geral.
♥ Deficiências intelectuais profundas:
· Exigem supervisão constante e possuem habilidades comunicativas e motoras extremamente limitadas.
EXAMES LABORATORIAIS
♥ Os testes laboratoriais que podem elucidar as causas de deficiência intelectual são os seguintes: 
· Análise cromossômica.
· Testes de urina e de sangue para distúrbios metabólicos.
· Estudos de neuroimagens.
TRATAMENTO
♥ Prevenção primária:
· Triagem de bebês para fenilcetonúria e a administração de dietas com baixo teor de fenilalanina na presença de fenilcetonúria.
· Educação do público em geral sobre abstinência de álcool durante a gestação.
· Esforços permanentes dos profissionais da saúde para assegurar e melhorar as políticas de saúde pública.
· Legislação que garanta assistência médica ideal para as mães e as crianças.
♥ Prevenção secundária e terciária:
· Intervenções educacionais.
· Intervenções comportamentais e cognitivo-comportamentais.
· Educação familiar.
· Intervenção social: esportes recreativos.
· Intervenções psicofarmacológicas:
· Agressão, irritabilidade e automutilação: risperidona, clozapina.
· TDAH: metilfenidato, clonidina, risperidona e atomoxetina.
· Monitorizar rigorosamente os efeitos colaterais.
· Transtornos depressivos: ISRS.
· Movimentos motores estereotipados: haloperidol, clorpromazina, antipsicóticos atípicos, ISRS.
· Raiva explosiva: risperidona, BB.
Transtorno de oposição desafiante (TOD)
CONCEITOS INICIAIS
♥ Fatores de risco para o desenvolvimento de comportamento agressivo nos jovens incluem maus-tratos infantis, como abuso físico ou sexual, negligência, abuso emocional e parentagem bruta ou punitiva em excesso.
♥ Divisão (DSM-5):
· Humor Raivoso/Irritável:
· Perdem a cabeça com frequência, ficam facilmente incomodadas e se sentem irritadas na maior parte do tempo.
· Comportamento Questionador/Desafiante:
· Padrão de questionamento de figuras de autoridade e adultos (pais, professores e parentes), recusam-se a obedecer a pedidos, quebram regras de forma deliberada, incomodam os outros de propósito e culpam os outros por seu mau comportamento.
· Índole Vingativa:
· São rancorosas, tendo de demonstrar ações vingativas ou rancorosas pelo menos duas vezes em 6 meses para satisfazer os critérios diagnósticos.
EPIDEMIOLOGIA
♥ Costuma ser notado por volta dos 8 anos e não depois do início da adolescência.
♥ Mais comum em meninos na puberdade, com uma proporção igual para ambos os sexos após a puberdade.
♥ Sua prevalência diminui após os 12 anos.
ETIOLOGIA
♥ A patologia começa quando o comportamento normal de oposição (auge entre 18-24 meses) persiste de modo anormal.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/desafiante ou índole vingativa com duração de pelo menos 6 meses, como evidenciado por pelo menos 4 sintomas de quaisquer das categorias seguintes e exibido na interação com pelo menos um indivíduo que não seja um irmão.
Humor raivoso/irritável
1. Com frequência perde a calma.
2. Com frequência é sensível ou facilmente incomodado.
3. Com frequência é raivoso e ressentido.
Comportamento questionador/desafiante
4. Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos.
5. Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras ou pedidos de figuras de autoridade.
6. Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.
7. Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento.
Índole vingativa
8. Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
B. A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o indivíduo ou para os outros em seu contexto social imediato (p. ex., família, grupo de pares ou colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no funcionamento social, educacional, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor não são preenchidos.
QUADRO CLÍNICO
♥ Discutem com adultos.
♥ Perdem a cabeça e ficam com raiva, ressentidas e irritadas excessivamente.
♥ Enfrentam ordem ou regras de adultos.
♥ Incomodam as outras pessoas deliberadamente.
♥ Culpam os outros por seus próprios erros.
♥ É evidente a presença de manifestações do transtorno em casa, mas elas podem não se apresentar na escola ou com outros adultos ou pares.
♥ Costumam ser rejeitadas pelos pares, podendo se tornar isoladas e solitárias.
♥ Baixa autoestima, baixa tolerância a frustração, humor deprimido e surtos de agressividade.
TRATAMENTO
♥ Intervenção familiar.
♥ Psicoterapia.
♥ As intervenções farmacológicas estão reservadas para tratamento de comorbidades; casos que não responderam à intervenção comportamental; ou casos graves que apresentem altos níveis de desregulação emocional ou comportamento agressivo.
Suicídio
CONCEITOS INICIAIS
♥ Suicídio: ato deliberado, executado pelo próprio indivíduo, cuja intenção seja a morte, de modo consciente, intencional, mesmo que ambivalente, usando um meio que ele acredita ser letal.
♥ Transtorno mental é condição necessária, mas não suficiente para o comportamento suicida.
FATORES DE RISCO
♥ Homens (mulheres tentam mais e homens conseguem mais, devido aos métodos usados).
♥ Idade:
· A maioria dos suicídios, nos dias de hoje, ocorre na faixa dos 35 aos 64 anos.
· O índice de suicídio está aumentando entre jovens.
· Pessoas mais velhastentam cometer suicídio com menos frequência do que as mais jovens, mas obtêm sucesso com mais frequência.
♥ Solteiros, divorciados, viúvos.
♥ HF de suicídio.
♥ Homossexuais.
♥ Desempregados.
♥ Doenças incapacitantes/incuráveis.
♥ Transtornos psiquiátricos (transtornos depressivos: 80%).
♥ Alta recente de internação psiquiátrica
♥ Tentativa prévia de suicídio.
♥ Abuso sexual na infância, isolamento social, desilusão amorosa, conflitos relacionais, desonra/vergonha, fácil acesso a meio letal, embriaguez.
♥ Impulsividade/agressividade, desesperança, déficits na resolução de problemas, perfeccionismo.
ABORDAGEM
♥ São fundamentais a escuta e o bom julgamento clínico.
♥ O manejo inicia-se durante a investigação do risco, e a abordagem verbal pode ser tão ou mais importante que a medicação.
♥ Perguntas para investigação de risco de suicídio:
· Você tem planos para o futuro?
· A vida vale a pena ser vivida?
· Se a morte viesse, ela seria bem-vinda?
· Se o paciente responder NÃO-NÃO-SIM, fazer as seguintes perguntas:
· Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a si mesmo/morrer?
· Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar sua vida?
· Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?
♥ Pontos a serem esclarecidos em caso de paciente com risco de suicídio:
· Há meios acessíveis para cometer suicídio (armas, andar de casa/prédio onde mora, remédios ou inseticidas)?
· Qual é a letalidade do plano e qual é a concepção da letalidade pelo paciente? Qual é a probabilidade de resgate ou como foi o resgate?
· Alguma preparação foi feita (carta, testamento ou acúmulo de comprimidos)?
· Quão próximo o paciente esteve de completar o suicídio? O paciente praticou anteriormente o ato suicida?
· O paciente tem habilidade de controlar seus impulsos?
· Há fatores estressantes recentes que tenham piorado as habilidades de lidar com as dificuldades ou de participar no plano de tratamento?
· Há fatores protetores? Quais são os motivos para o paciente se manter vivo? Qual é a visão do paciente sobre o futuro?
NÍVEIS DE RISCO DE SUICÍDIO E A CONDUTA
♥ Risco baixo:
· Pensamentos suicidas, mas sem plano.
· Conduta: escuta acolhedora, facilitar a vinculação do sujeito ao suporte e à ajuda possível a seu redor e iniciar o tratamento de possível transtorno psiquiátrico.
♥ Risco médio:
· Tem pensamentos e planos, mas não pretende cometer suicídio imediatamente.
· Conduta: cuidado com possíveis meios de cometer suicídio, escuta terapêutica, contrato terapêutico de “não suicídio”, investimento nos possíveis fatores protetivos do suicídio.
♥ Risco alto:
· Plano definido, com meios para fazê-lo, e planeja fazê-lo prontamente.
· Conduta: cuidado com possíveis meios de cometer suicídio, contrato terapêutico de “não suicídio” e informar a família. Encaminhar para serviço de psiquiatria para avaliação, conduta e, se necessário, internação.
Transtornos de ansiedade
VISÃO GERAL
♥ Inclui:
· Transtorno de pânico;
· Agorafobia;
· Fobia específica;
· Transtorno de ansiedade social ou fobia social;
· TAG.
♥ Interação entre fatores genéticos e experiência.
♥ Ansiedade: sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por muito tempo.
♥ Medo x Ansiedade:
· Medo: resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não conflituosa, súbito.
· Ansiedade: resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa, insidiosa.
♥ Epidemiologia: 1 em cada 4 pessoas satisfaz o critério diagnóstico de pelo menos um transtorno de ansiedade; é mais comum em mulheres e sua prevalência diminui com o status socioeconômico mais alto.
♥ Etiologia:
· Teoria psicanalítica: a ansiedade é um sinal da presença de perigo no inconsciente.
· Teoria comportamental: a ansiedade é uma resposta condicionada a um estímulo específico do ambiente.
· Teoria existencial: as pessoas experimentam sentimentos de viver em um universo sem objetivo. A ansiedade é sua resposta ao vazio de sentido e existência.
♥ Principais NT associados a ansiedade:
· Norepinefrina (NE)
· Serotonina
· GABA
Transtorno de pânico
CONCEITOS INICIAIS E EPIDEMIOLOGIA
♥ É um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente.
♥ A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso que podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano.
♥ Mais comum em mulheres.
♥ Fator social: história recente de divórcio ou separação.
♥ Idade: adultos jovens (25 anos em média).
ETIOLOGIA
♥ Fatores biológicos:
· Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são os da norepinefrina, da serotonina e do GABA.
· Substâncias indutoras de pânico: dióxido de carbono, lactato de sódio e bicarbonato; ioimbina, mCPP, flumazenil, colecistocinina, cafeína.
♥ Fatores genéticos: 
· História familiar.
♥ Fatores psicossociais:
· Acontecimentos de vida estressantes (sobretudo perdas, abuso físico e sexual na infância) nos meses anteriores ao início do transtorno de pânico.
DIAGNÓSTICO
♥ Ataques de pânico:
· Período súbito de intenso medo ou apreensão que pode durar de minutos a horas (média 20-30 min).
♥ Transtorno de pânico (DSM-5):
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no TOC; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no TEPT; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).
TRATAMENTO
♥ Farmacoterapia:
PS: Uma vez eficaz, o tratamento farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses.
· ISRS (1ª linha):
· Todos são eficientes.
· Paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, sertralina.
· EA: distúrbios do sono, sedação, vertigem, náusea e diarreia, disfunção sexual, ganho de peso.
· Ex: 5-10mg de paroxetina por 1-2 semanas, depois aumentar a dose em 10mg/dia a cada 1-2 semanas até o máximo de 60mg de paroxetina.
· Benzodiazepínicos:
· Devem ser empregados como primeiro agente para o tratamento do transtorno de pânico enquanto a dose de um medicamento serotonérgico estiver sendo titulada lentamente para uma dose terapêutica. Após 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazepínicos pode ser reduzido pouco a pouco (aolongo de 4 a 10 semanas), enquanto o medicamento serotonérgico é continuado.
· ADT e tetracíclicos:
· Clomipramina e imipramina são + eficazes.
· IMAOs:
· Fenelzina, tranilcipromina.
♥ Terapias cognitiva e comportamental (TCC):
· Focos principais: instrução sobre as falsas crenças do paciente e a informação sobre os ataques de pânico.
Agorafobia
CONCEITOS INICIAIS E EPIDEMIOLOGIA
♥ Medo ou ansiedade em relação a lugares dos quais a fuga possa ser difícil.
♥ Em muitos casos, o início da agorafobia segue-se a um acontecimento traumático.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5. Sair de casa sozinho.
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental.
TRATAMENTO
♥ Farmacoterapia:
· Benzodiazepínicos:
· Agentes com início de ação mais rápido.
· Alprazolam, lorazepam, clonazepam.
· ISRS (1ª linha):
· Mesmas doses para o tratamento de depressão. Iniciar com doses mais baixas e elevar gradualmente.
· ADT e tetracíclicos:
· Clomipramina e imipramina.
♥ Psicoterapia.
Fobia específica
CONCEITOS INICIAIS E EPIDEMIOLOGIA
♥ Medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação.
♥ É o transtorno mais comum entre as mulheres e o segundo mais comum entre os homens, atrás apenas dos transtornos relacionados a substâncias.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.
B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.
C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses.
F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental.
TRATAMENTO
♥ Terapia comportamental.
♥ Terapia de exposição.
♥ Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos podem ser úteis no tratamento de fobia específica, em especial quando associada com ataques de pânico. 
♥A farmacoterapia (p. ex., BZD), a psicoterapia ou a terapia combinada dirigida aos ataques também podem ser benéficas.
Fobia social
CONCEITOS INICIAIS E EPIDEMIOLOGIA
♥ Medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem escrutínio ou contato com estranhos.
♥ Idade: adolescência, embora seja comum dos 5 aos 35 anos.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância ou de outra condição médica.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental.
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.
Especificar se:
Somente desempenho: Se o medo está restrito à fala ou ao desempenho em público.
TRATAMENTO
♥ Psicoterapia.
♥ Farmacoterapia:
· ISRSs
· BDZ
· Venlafaxina
· Buspirona.
♥ O tratamento do transtorno de ansiedade social associado com situações de desempenho muitas vezes envolve a utilização de antagonistas β-adrenérgicos um pouco antes da exposição a um estímulo fóbico:
· Atenolol, 50 a 100 mg administrados cerca de 1 hora antes do desempenho, ou propranolol, 20 a 40 mg.
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
CONCEITOS INICIAIS E EPIDEMIOLOGIA
♥ Ansiedade e preocupação excessivas com vários eventos ou atividades na maior parte dos dias durante um período de pelo menos seis meses.
♥ É uma condição comum.
♥ Ocorre mais em mulheres.
♥ Idade: fim da adolescência ou início da vida adulta.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses).
Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.
5. Tensão muscular.
6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
TRATAMENTO
♥ Deve combinar psicoterapia+ farmacoterapia + abordagens de apoio.
♥ Farmacoterapia:
· BZD:
· Medicamentos de escolha.
· O tratamento geralmente dura de 2 a 6 semanas, seguidas por 1 a 2 semanas de redução gradativa da utilização do medicamento antes de sua interrupção.
· Buspirona:
· Agonista parcial dos receptores 5-HT1A
· Venlafaxina:
· Inibidor não seletivo da recaptação de serotonina, norepinefrina e, em menor grau, dopamina.
· Eficaz no tratamento de insônia, má concentração, inquietação, irritabilidade e tensão muscular excessiva associadas com o TAG.
· ISRS:
· Sertralina, citalopram ou paroxetina são escolhas melhores.
· Outros:
· ADT e tetracíclicos.
· BB para ansiedade de desempenho.
Transtorno misto de 
ansiedade e depressão
CONCEITOS
♥ Presença de sintomas subsindrômicos tanto de ansiedade como de depressão e de alguns sintomas autonômicos, como tremor, palpitações, boca seca e a sensação de “reviravolta” no estômago.
♥ Tratamento: alprazolam, buspirona, venlafaxina (1ª escolha).
Transtornos do humor
CONCEITOS INICIAIS
♥ Humor: tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal que colore a percepção que a pessoa tem do mundo. Está intimamente ligado ao afeto.
♥ Afeto: qualidade emocional que acompanha uma ideia, a expressão externa do estado emocional, e pode ser congruente ou incongruente com o humor.
♥ Transtornos do humor: grupo de condições clínicas caracterizado pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência subjetiva de grande sofrimento.
Depressão
EPIDEMIOLOGIA
♥ É o transtorno de humor mais comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres.
♥ + comum em mulheres.
♥ Idade média de início: 40 anos.
♥ Não há variação da prevalência entre as raças ou situação socioeconômica.
ETIOLOGIA
♥ Fatores genéticos: a incidência nas famílias é maior do que na população geral.
♥ Fatores biológicos: NT envolvidos = serotonina, noradrenalina, dopamina, GABA, peptídeos neuroativos (vasopressina e opióides endógenos).
♥ Fatores psicossociais: presença de agentes estressores. O acontecimento vital mais associado é a perda de um dos pais antes dos 11 anos de idade. Não há nenhum traço ou tipo de personalidade de estabelecido como predisponente à depressão.
QUADRO CLÍNICO
♥ Elemento central: humor entristecido.
♥ Sintomas afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença afetiva), sentimento de falta de sentimento, anedonia (incapacidade de sentir prazer), tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero.
♥ Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia terminal ou hipersonia), perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil), palidez; alterações na menstruação, cefaleia.
♥ Distúrbios do pensamento: ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de abandono e autopunição, ideação, planos ou tentativas suicidas.
♥ Alterações da autovaloração: sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha.
♥ Alterações da psicomotricidade e volição: aumento da latência entre as perguntas e as respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada.
♥ Alterações cognitivas: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, pseudodemência depressiva.
♥ Sintomas psicóticos: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações, geralmente auditivas.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) ou (2).
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias.
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos.
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex. mais de 5% do peso corporal em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite.
(4) insônia ou hipersonia.
(5) agitação ou retardo psicomotor.
(6) fadiga ou perda de energia.
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada.
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar- se, ou indecisão.
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (ex. droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (ex. hipotireoidismo).
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtornos psicóticos.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
♥ CID-10:
· Diferencia os episódios depressivos em leve, moderado e grave, podendo ser este com ou sem sintomas psicóticos.
· Humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída. 
CLASSIFICAÇÃO
♥ Transtorno depressivo maior:
· Sintomas depressivos presentes por pelo menos duas semanas. Os episódios, em geral, duram entre 3 e 12 meses.
♥ Depressão endógena ou melancólica:
· Considerada como “vindo de dentro da pessoa” – “consciência infeliz”, mais independente de fatores psicogênicos desencadeantes. 
· Sintomas típicos: anedonia, culpa excessiva, piora pela manhã, insônia terminal e lentificação psicomotora.
♥ Depressão atípica:
· Ganho de peso, hiperfagia, aumento do apetite, hipersonia e sensação de corpo muito pesado.
♥ Depressão sazonal: 
· Depressão que ocorre durante o menor período de luz diurna, no inverno e outono, e desaparece durante a primavera e verão.
♥ Depressão pós-parto: 
· Início dentro de quatro semanas após o parto.
♥ Depressão psicótica: 
· Depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco, alucinações com conteúdos depressivos.
♥ Estupor depressivo (catatônico): 
· Prevalece o negativismo, com ausência de respostas às solicitações ambientais, mutismo, recusa alimentar e permanência no leito por dias.
♥ Pseudodemência:
· Se apresenta como disfunção cognitiva semelhante à demência.
♥ Depressão dupla: 
· Pacientes distímicos que desenvolvem transtorno depressivo maior sobreposto.
TRATAMENTO
♥ Indicações de hospitalização:
· Necessidade de procedimentos diagnósticos.
· Risco de suicídio ou homicídio.
· Capacidade reduzida de autocuidados básicos.
♥ Orientações do tratamento farmacológico:
· Se existe uma história familiar ou história anterior de resposta positiva a determinada droga, esta deve ser tentada em primeiro lugar.
· Há 50% de recaídas com tratamentos inadequados.
· Se não houver história prévia, deve-se utilizar como primeira escolha um ISRS ou ADT monitorar por 2-3 semanas. A resposta geralmente aparece dentro de quatro semanas.
· Nos casos de depressão bipolar, o uso de lítio deve ser a primeira escolha.
· Após quatro semanas, se o antidepressivo não tiver o efeito desejado, uma mudança de classe e/ou potencialização da terapia podem ser experimentados.
· T3, carbonato de lítio e l-triptofano podem ser utilizados para potencializar o efeito antidepressivo.
· O tratamento de manutenção por pelo menos seis meses auxilia na prevenção de recaídas.
♥ ISRS:
· Exemplos: fluoxetina 20-80 mg/dia, paroxetina 20-60 mg/dia, sertralina 50-200 mg/dia, citalopram.
· EA: disfunção sexual (diminuição da libido e anorgasmia) e efeitos gastrointestinais, como náuseas e vômitos.
♥ ADT:
· Exemplos: amitriptilina 75-300 mg/dia, imipramina 150-300 mg/dia, clomipramina, nortriptilina.
· EA: tontura, sedação, boca seca, visão turva, constipação intestinal, esforço para urinar, ganho de peso, hipotensão ortostática.· Ø glaucoma de ângulo fechado, BAVT/BRD, disfunção prostática.
· Evitar em pacientes com risco de suicídio.
· Mais relacionados a “virada maníaca”.
♥ TRAZODONA (200-600 mg/dia):
· Depressão com insônia.
♥ VENLAFAXINA (75-375 mg/dia):
· Depressão ansiosa.
♥ MIRTAZAPINA (15-45 mg/dia):
· Depressão em idosos.
♥ IMAOs:
· Depressão atípica.
· Atenção ao risco de crise hipertensiva quando associado a alimentos que contenham tiramina (queijo, leite, cerveja, vinhos etc).
Bipolaridade
EPIDEMIOLOGIA
♥ Prevalência no período de vida de cerca de 1%.
♥ Idade média de início: 30 anos.
♥ Não há variação da prevalência entre as raças ou situação socioeconômica.
ETIOLOGIA
♥ Fatores genéticos: a incidência nas famílias é maior do que na população geral. Tem + influência do que o transtorno depressivo.
♥ Fatores biológicos: NT envolvidos = serotonina e noradrenalina.
♥ Fatores psicossociais: presença de agentes estressores. Não há nenhum traço ou tipo de personalidade de estabelecido como predisponente ao transtorno bipolar.
QUADRO CLÍNICO
♥ Elemento central: euforia, ou alegria patológica, além de aceleração de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo).
♥ Aumento da autoestima, intensa satisfação pessoal e bem-estar exagerado, elação (sentimento de expansão e engrandecimento do eu).
♥ Sintomas vegetativos: aumento da libido, perda de peso, anorexia e insônia, geralmente associada à sensação de diminuição da necessidade de sono.
♥ Logorreia, pressão para falar, distraibilidade, irritabilidade e arrogância, agitação psicomotora e heteroagressividade, desinibição social e sexual.
♥ Tendência exagerada a gastos excessivos, descontrole dos impulsos; delírios de grandeza ou de poder, que podem estar associados a alucinações auditivas.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistirem (quatro, se o humor é apenas irritável) e estão presentes em um grau significativo:
(1) autoestima inflada ou grandiosidade;
(2) necessidade de sono diminuída;
(3) mais falante do que o habitual ou pressão por falar;
(4) fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo;
(5) distratibilidade;
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora;
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas (por ex.: envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos).
C. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.
· Permite o diagnóstico de transtorno bipolar já no primeiro episódio maníaco:
♥ CID-10:
· Exige que haja pelo menos dois episódios maníacos para que o diagnóstico de transtorno bipolar seja feito. Caso contrário, é feito o diagnóstico de mania.
· Divide os episódios de mania em com ou sem sintomas psicóticos.
CLASSIFICAÇÃO
♥ Episódio maníaco:
· Episódio maníaco grave: é a forma mais intensa da mania.
· Episódio maníaco irritado ou disfórico: predomina a irritabilidade, o mau humor, a hostilidade em relação às pessoas.
· Episódio misto: há sintomas maníacos e sintomas depressivos ao mesmo tempo ou alternando-se rapidamente.
· Estupor maníaco: características catatônicas (atividade motora extrema, aparentemente sem propósito, maneirismos), ecolalia ou ecopraxia.
· Hipomania: é uma forma atenuada de episódio maníaco.
♥ Transtorno bipolar:
· Transtorno bipolar tipo I: episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e fases maníacas bem caracterizadas.
· Transtorno bipolar tipo II: episódios depressivos leves a graves, intercalados com períodos de normalidade e seguidos de fases hipomaníacas.
· Transtorno bipolar de ciclagem rápida: episódios maníacos e depressivos alternados, separados por intervalos de 48-72 horas.
TRATAMENTO
♥ Agentes estabilizadores de humor, principalmente, carbonato de lítio, ácido valproico, carbamazepina e olanzapina.
♥ Mania aguda: drogas sedativas, como clonazepam e antipsicóticos.
♥ Carbonato de lítio:
· 1ª linha.
· Litemia: a dosagem deve ser feita sempre doze horas após a última ingestão do comprimido de lítio. Dosar 5-7 dias após o início e posteriormente, o controle é feito a cada 3-6 meses. Níveis terapêuticos: 0,6 e 1,2 mEq/L.
· Dose inicial: 300 mg/dia, aumentando-se gradativamente as doses até que os níveis séricos desejados sejam alcançados.
· Antes de iniciar o tratamento solicitar: HMG, eletrólitos, função renal e função tireoidiana.
· EA: sede e poliúria, alterações de memória, tremores, ganho de peso, sonolência, náuseas e diarreia.
· Intoxicação: náuseas e vômitos, diarreia persistente, sonolência, tremores grosseiros, fasciculações, hiper-reflexia, diplopia, fala pastosa, disartria, arritmias, ataxia e crises convulsivas.
♥ Ácido valproico:
· EA: sedação, náuseas, vômitos, diarreia, elevação benigna das transaminases, tremores, ganho de peso.
· Dose inicial: 250 mg/dia, com aumentos graduais até atingir a concentração sérica de 50 a 100 mcg/ml (não se excedendo a dose de 60 mg/kg por dia). 
· Realizar HMG e enzimas hepáticas a cada 3-6 meses.
♥ Carbamazepina:
· Níveis séricos entre 4 e 12 mcg/ml.
· EA: diplopia, visão borrada, fadiga, vertigem, distúrbios gastrointestinais, leucopenia leve e trombocitopenia leve e elevação das enzimas hepáticas.
· Solicitar HMG, hepatograma e função renal.
· Dose inicial: 100-200 mg/dia, aumentar gradualmente e dividir em 3 a 4 tomadas diárias.
♥ Outros agentes:
· BCC, clonidina e levotiroxina podem ser usados em casos resistentes a outras drogas. 
· O clonazepam é mais frequentemente usado como coadjuvante, nos casos de agitação e insônia.
Outros transtornos de humor
TRANSTORNO DISTÍMICO
♥ Depressão leve, de intensidade duradoura, e início insidioso. 
♥ Mais comum em mulheres e em pessoas com história de estresse prolongado ou perdas súbitas.
♥ Começa no início da vida adulta e os sintomas devem estar presentes por PELO MENOS DOIS ANOS.
♥ QC: diminuição da autoestima, fadiga, falta de apetite, problemas com o sono, mau humor crônico, irritabilidade, falta de concentração e dificuldade para tomar decisões.
♥ Não é incapacitante, mas compromete o desempenho e o relacionamento interpessoal e traz sofrimento considerável.
♥ Farmacoterapia + psicoterapia.
TRANSTORNO CICLOTÍMICO
♥ Instabilidade persistente do humor com alternância de inúmeros períodos distímicos ou de falta de interesse e prazer, com episódios hipomaníacos.
♥ Tais episódios não são graves nem duradouros o suficiente para serem considerados transtornos bipolares, e a condição é crônica.
♥ Igualmente comum em homens e mulheres. 
♥ O início geralmente é insidioso e ocorre no final da adolescência ou início da idade adulta.
♥ Tratamento: estabilizadores de humor + psicoterapia.
Esquizofrenia
CONCEITOS INICIAIS
♥ É um transtorno grave, heterogêneo, de causa desconhecida, com sintomas psicóticos que prejudicam significativamente o funcionamento social. 
♥ Tem evolução crônica e, na maioria das vezes, apresenta prognóstico sombrio.
EPIDEMIOLOGIA
♥ Nos EUA, a prevalência ao longo da vida é de 1%.
♥ Atinge principalmente a população jovem.
♥ Acomete igualmente os dois sexos, variando, contudo, quanto ao início e curso da doença.
· Homens: início mais precoce (10-25 anos).
· Mulheres: início mais tardio (25-35 anos).
♥ Idade: 15-55 anos.
♥ Não parece haver diferença entre classes sociais.
ETIOLOGIA
♥ Modeloetiológico mais aceito: estresse-diátese (uma vulnerabilidade biológica específica = diátese, ativada pelo estresse, permitiria o aparecimento dos sintomas).
♥ Fatores estressores:
· Genéticos: a incidência nas famílias é maior que na população em geral.
· Neurobiológicos: atividade dopaminérgica exacerbada. Os tratos dopaminérgicos mesocorticais e mesolímbicos do SNC têm um papel significativo na fisiopatologia.
· Vias dopaminérgicas:
· Mesolímbica: do mesencéfalo até o córtex. Relacionada ao prazer e estímulo. Dopamina em excesso nesta via, o paciente cursa com sintomas psicóticos. Diminuir esse excesso é o foco do tratamento.
· Mesocortical: até o sistema límbico. Relacionada ao comportamento. Na esquizofrenia relacionada aos sintomas negativos.
· Nigroestriatal: da substancia negra até o estriato. Relacionada ao movimento (vias extrapiramidais). Ao ser inibida pelos antipsicóticos, pode causar sintomas extrapiramidais.
· Túbero-infundibular: do hipotálamo a hipófise. Relacionada a liberação de prolactina. Ao ser inibida pelos antipsicóticos, pode causar hiperprolactinemia.
· Psicossociais e ambientais: questões familiares, individuais e sociais.
DIAGNÓSTICO
♥ Eugen Bleuler:
· Sintomas fundamentais:
· 4As: Associação (alterações formais do pensamento), Afeto, Autismo e Ambivalência.
· Sintomas acessórios:
· Alterações sensoperceptivas, delírios, sintomas catatônicos e alterações da memória e da atenção.
♥ Kurt Schneider: 
	Sintomas de Primeira Ordem
	Sintomas de Segunda Ordem
	- Percepção delirante.
- Vozes que dialogam entre si.
- Vozes que comentam as atividades do paciente.
- Vivências de influência corporal.
- Roubo de pensamento e outras vivências de influência do pensamento.
- Sonorização e difusão do pensamento.
- Todas as outras experiências envolvendo volição, afeto e impulsos influenciados.
	- Outros transtornos da sensopercepção.
- Perplexidade.
- Alterações de humor depressivas ou maníacas.
- Vivências de empobrecimento afetivo.
- Outros sintomas.
♥ Quadros caracterizados predominantemente por sintomas negativos (tipo I) ou sintomas positivos (tipo II):
· Sintomas negativos: embotamento afetivo; retração social; empobrecimento da linguagem e do pensamento; diminuição da fluência verbal; diminuição da vontade e apragmatismo; autonegligência; lentificação psicomotora.
· Sintomas positivos: alucinações; ideias delirantes paranoides, autorreferentes, de influência, ou de outra natureza; comportamento bizarro e atos impulsivos; agitação psicomotora; ideias bizarras; produções linguísticas como neologismos.
♥ DSM-5:
A. Dois ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes com duração significativa, por período de pelo menos um mês (ou menos, se tratado com sucesso). Pelo menos deve ter (1), (2) ou (3):
1. Delírios;
2. Alucinações;
3. Discurso desorganizado;
4. Comportamento desorganizado ou catatônico;
5. Sintomas negativos (↓ expressão emocional ou avolia).
B. Disfunção sócio-ocupacional.
C. Duração de pelo menos seis meses com sinais prodrômicos ou residuais, incluindo pelo menos um mês dos sintomas acima (ou menos, se tratado com sucesso).
D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno do humor.
E. Exclusão de uso de substâncias/condição médica geral.
♥ CID-10:
Presença de, no mínimo, um dos sintomas pertencentes ao grupo de (a) a (d), ou dois sintomas pertencentes ao grupo de (e) a (h), durante pelo menos um mês:
(a) eco, inserção, irradiação ou roubo do pensamento.
(b) delírios de controle, influência ou passividade.
(c) vozes que comentam ou discutem entre si.
(d) delírios persistentes de outros tipos.
(e) alucinações persistentes de qualquer modalidade.
(f) interceptações ou bloqueio do pensamento.
(g) comportamento catatônico.
(h) sintomas negativos (apatia, pobreza do discurso, embotamento).
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA (CID-10)
♥ Paranoide:
· Forma + comum e de início mais tardio.
· QC: ideias delirantes, de conteúdo principalmente persecutório, de grandeza ou místico, acompanhadas de alucinações auditivas e perturbações da sensopercepção.
♥ Hebefrênica:
· QC: inadequação e incongruência do afeto, com risos imotivados e maneirismos. O delírio é fragmentado e há grave desorganização do pensamento. O discurso costuma ser incoerente e podem existir alucinações auditivas.
· O início do quadro costuma ser antes dos 25 anos.
♥ Catatônica:
· QC: predomínio de distúrbios da psicomotricidade (estupor, posturas bizarras, mutismo, rigidez, flexibilidade cérea, obediência automática, negativismo e estereotipias).
♥ Indiferenciada: 
· Não corresponde a nenhum dos subtipos acima, ou apresenta características de mais de um deles.
♥ Residual:
· Estágio tardio da evolução de muitos casos.
· Presença persistente de sintomas negativos, tais como retardo psicomotor, hipoatividade, embotamento afetivo, falta de iniciativa, descuido pessoal, isolamento social e pobreza do discurso.
♥ Simples: 
· Início insidioso e progressivo de conduta estranha e incapacidade para atender às exigências da sociedade, com declínio global do desempenho.
♥ Depressão pós-esquizofrênica:
· Episódio depressivo que ocorre ao fim de uma crise esquizofrênica.
QUADRO CLÍNICO
♥ Personalidade pré-mórbida:
· Retraimento social e emocional, introversão, tendência ao isolamento e comportamento desconfiado e excêntrico.
· Personalidade esquizoide ou esquizotípica.
♥ Exame do estado mental:
· Aspecto geral: aparência desleixada, comportamento agitado ou violento. Nos quadros de catatonia, o paciente pode apresentar posturas bizarras, mutismo, negativismo e obediência automática. 
· Afetividade: embotamento e inapropriação do afeto. Perplexidade, ambivalência ou instabilidade afetiva também podem ser observadas.
· Sensopercepção: alucinações mais comuns são auditivas.
· Pensamento: delírio é a principal alteração do pensamento, com conteúdos persecutórios, autorreferentes, religiosos ou grandiosos. O pensamento pode apresentar-se desagregado, com vivências de roubo, intrusão, difusão ou bloqueio.
· Linguagem: neologismos, ecolalia, mutismo, mussitação.
COMORBIDADES ASSOCIADAS
♥ Aumento do risco de: obesidade, DM2, doenças CV, HIV, DPOC (prevalência aumentada de tabagismo), artrite reumatoide.
CURSO E PROGNÓSTICO
♥ O início costuma ocorrer entre 20-25 anos.
♥ Eventos desencadeantes, tais como trauma emocional, uso de drogas e separações podem precipitar episódios esquizofrênicos em indivíduos predispostos.
♥ Curso: exacerbações e remissões.
♥ A cada recaída segue-se uma deterioração adicional do funcionamento básico do paciente.
TRATAMENTO
♥ Antipsicóticos típicos (1ª geração):
· Bloqueiam preferencialmente os receptores D2 dopaminérgicos nos sistemas mesolímbico, mesocortical, nigroestriatal e túbero-infundibular.
· Eficazes no tratamento de sintomas positivos.
· EA: sintomas parkinsonianos e aumento da prolactina.
· São drogas de 2ª escolha.
· Divisão:
· Alta potência (SEP):
· Haloperidol 5-15 mg/dia.
· Flufenazina 5-15 mg/dia.
· Baixa potência (sedativos):
· Clorpromazina (Amplictil 25 e 100 mg): 300-800 mg/dia.
· Levomepromazina (Neozine 25 e 100 mg): 100-300 mg/dia.
♥ Antipsicóticos atípicos (2ª geração):
· Atuam em outros sítios da dopamina e podem ter ação em outras vias neurotransmissoras (bloqueio de serotonina e seletivo de dopamina).
· Menos EA e mais eficazes em sintomas negativos.
· Exemplos:
· Risperidona (0,25, 0,5, 1, 2 e 3 mg) 2-8 mg/dia.
· Olanzapina 5-20 mg/dia.
· Quetiapina (25, 100 e 200 mg) 300-400 mg/dia.
· Clozapina (25 e 100 mg) 200-500 mg/dia (casos refratários, risco de agranulocitose).
· Aripiprazol, Ziprasidona.
♥ Iniciar com doses baixas de um antipsicótico atípico, com aumento gradual da dose semanalmente. Os APs podem demorar de 3 a 8 semanas para produzir algum efeito. 
♥ A medicação deve ser mantida por no mínimo 6-12 meses após a remissão dos sintomas.
EFEITOS COLATERAIS
♥ Acatisia aguda: sensação subjetiva de inquietude interna e irritabilidade ou disforia, que podem ser intensas. Associado a sensação física e objetiva de desconforto e movimentos alternados dos pés ou balanço alternadodas pernas quando sentado.
· Propranolol 40-120 mg/dia ou clonazepam 2-6 mg/dia.
♥ Distonia aguda: movimentos involuntários provocados por contrações ou espasmos musculares lentos e contidos.
· Biperideno 4mg 1 ampola IM.
♥ Parkinsonismo: tremor, rigidez muscular e bradicinesia.
· Biperideno 2-6mg/dia.
♥ Discinesia tardia: movimentos anormais, irregulares, involuntários, coreoatetoides e repetitivos.
♥ Outros: sedação, hipotensão postural, galactorreia, menstruação irregular.
♥ Clozapina: agranulocitose.
· HMG semanal nos primeiros 6 meses, quinzenal nos 6 meses seguintes, e então: mensal.
OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS
♥ Transtorno esquizoafetivo:
· Síndrome maníaca ou depressiva que se desenvolve ao mesmo tempo que os sintomas principais da esquizofrenia.
· Diagnóstico (DSM-5):
A. Um período ininterrupto de doença durante o qual há um episódio depressivo maior ou maníaco concomitante com o Critério A da esquizofrenia.
B. Delírios ou alucinações por duas semanas ou mais na ausência de episódio depressivo maior ou maníaco durante a duração da doença ao longo da vida.
C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes na maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença.
D. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos de uma substância) ou a outra condição médica.
· Tratamento:
· Carbamazepina, lítio, antidepressivos (ISRS ou ADT).
♥ Transtorno esquizofreniforme:
· Sintomas > 1 mês, mase duração associado à insônia crônica;
· Insônia recorrente: ocorrência de, ao menos, 2 episódios de insônia aguda no período de um ano;
· Insônia crônica: dificuldade para dormir que determina sintomas diurnos, ocorrendo ao menos 3x/semana por, no mínimo, 3 meses.
♥ Quanto ao tempo de sono:
· Insônia com tempo de sono curto: tempo de sono muito menor que o fisiologicamente normal para sua faixa etária;
· Insônia com tempo de sono normal: tempo de sono dentro ou próximo do fisiologicamente normal para sua faixa etária.
Tratamento não farmacológico
DEFINIÇÃO E BASE TEÓRICA
♥ Objetivo do tratamento: dissolver o ciclo psicofisiológico vicioso e restabelecer um padrão de sono de qualidade através do uso de um conjunto de métodos educacionais e práticas de intervenção psicológica derivadas da TCC-I (padrão ouro), assim como práticas alternativas auxiliares.
♥ Modelo “3P”:
· Fatores predisponentes: herança familiar, susceptibilidade genética, características de personalidade.
· Fatores precipitantes: situações agudas de estresse (conflitos interpessoais, problemas no trabalho ou dificuldades financeiras).
· Fatores perpetuadores: características de personalidade, hábitos e crenças sobre o sono (agenda irregular de sono, tentativa de compensar o sono através do tempo excessivo na cama ou de cochilos durante o dia, foco exacerbado sobre o sono e esforço em controlar o processo de dormir)
O QUE É A TCC-I?
♥ É o tratamento de primeira linha no tratamento da insônia crônica.
♥ É uma terapia focal, diretiva e estruturada, com duração limitada, variando de 4 a 10 sessões, que pode ser aplicada individualmente ou em grupo.
♥ A TCC-I apresenta vantagens em relação ao tratamento farmacológico pelo seu baixo risco de efeitos colaterais e manutenção dos resultados no longo prazo.
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO NA TCC-I
♥ Índice de Gravidade de Insônia (IGI):
· Auxilia o profissional na identificação dos sintomas específicos de insônia do paciente. 
· Favorece a percepção mais detalhada por parte do paciente em relação às suas queixas direta e indiretamente associadas à insônia.
· Deve ser aplicado na fase pré e pós-tratamento.
♥ Diário do sono:
· “Padrão ouro” para a investigação subjetiva da qualidade e do padrão de sono do paciente.
· A observação detalhada do próprio sono promove uma melhor observação sobre os fatores desencadeadores e mantenedores da insônia.
♥ Polissonografia e Actigrafia:
· Actigrafia: avaliação do padrão de comportamento vigília-sono e parâmetros do ritmo circadiano quando há suspeita de que esses fatores possam exercer influência sobre as queixas de sono.
· Polissonografia: é mandatória no caso de suspeita de outros transtornos do sono, como os transtornos do movimento ou os transtornos respiratórios do sono.
TÉCNICAS USADAS NA TCC-I
♥ Objetivos: dissolver o ciclo vicioso da insônia, diminuir os sintomas adversos da insônia, restabelecer um padrão de sono de qualidade, melhorar o funcionamento diurno, a qualidade de vida e as comorbidades.
♥ Técnicas comportamentais:
· Higiene do sono: manter um ritmo sono-vigília regular; manter o ambiente de dormir escuro, sem barulhos e com uma temperatura confortável; desenvolver atividades relaxantes antes de dormir; evitar o uso de substâncias estimulantes (por ex.: cafeína, nicotina) preferencialmente após às 14h e, especialmente, próximo ao horário de dormir; evitar a ingestão de bebidas alcoólicas; evitar o uso de equipamentos eletrônicos que emitam luz (por ex.: celular, televisão, computadores) e ambientes muito iluminados pelo menos 1 hora antes de dormir; manter a prática de atividade física regular, evitando realizá-la 3 horas antes de dormir; evitar refeições muito pesadas antes de dormir; resolver problemas antes de ir para a cama; evitar cochilar durante o dia.
· Controle de estímulos: ir para a cama apenas quando estiver sonolento; utilizar a cama apenas para dormir, para atividade sexual ou para recuperar-se de alguma enfermidade; caso não esteja sonolento ou não adormeça em até 20 minutos, sair da cama e retornar apenas quando se sentir sonolento; acordar e levantar-se todos os dias no mesmo horário, independentemente do horário que tenha ido dormir; não cochilar durante o dia.
· Restrição de tempo de cama e de sono: o paciente deverá definir junto com o psicólogo uma janela de horário fixo para o sono baseada em informações do diário do sono.
· Técnicas de relaxamento.
♥ Técnicas cognitivas:
· Intenção paradoxal: o paciente é orientado a não ir para cama, isto é, resistir ao sono o máximo que puder, com o objetivo de reduzir a ansiedade antecipatória ao sono.
· Reestruturação cognitiva: essa técnica incentiva o paciente a observar seus comportamentos e cognições sobre o sono de maneira mais objetiva e real, a refletir sobre o desconforto gerado pelos pensamentos disfuncionais e a elaborar alternativas para compreender a situação de uma maneira mais saudável e funcional.
TCC-I NAS INSÔNIAS COMÓRBIDAS
♥ Transtornos de ansiedade, depressão, dor crônica, demências, câncer, outros transtornos do sono e pessoas em condição de internação hospitalar.
NOVAS PERSPECTIVAS PARA A TCC-I
♥ Barreiras: escassez de profissionais habilitados para aplicar seus métodos.
♥ TCC-I adaptada para aplicação virtual.
Tratamento farmacológico
QUANDO INDICAR
♥ Impossibilidade de acesso à TCC-I.
♥ Não adesão à TCC-I.
♥ Falha terapêutica da TCC-I.
CLASSES FARMACOLÓGICAS
♥ Antidepressivos sedativos:
· Trazodona:
· Dose: 25-100mg, retard 150mg.
· Meia vida 3-6h.
· Boa para pacientes com Alzheimer, câncer, TEPT, pós-menopausa, dor crônica.
· EA: sedação, tontura, náuseas, vômitos e cefaleia.
· ADT (amitriptilina e a doxepina):
· Dose: 12,5-50mg / 1 – 6mg
· Meia vida 12-24h.
· EA: boca seca, constipação, hipotensão postural.
· Mirtazapina (Nora e 5-HT):
· Dose: 15-45 mg
· Meia vida 20-40h.
· EA: hipotensão postural, xerostomia, constipação, inchaço, ganho de peso.
♥ Agonistas seletivos de receptores benzodiazepínicos:
· Zolpidem:
· Para insônia inicial e de manutenção.
· Doses: 5mg (SL), 10 mg (VO), 6,25 e 12,5 (retard).
· EA: tontura, cefaleia, sintomas GI, sonambulismo, pesadelos e confusão mental.
· Zopiclona:
· Dose: 7,5mg.
· Eszopiclona:
· Dose: 2-3mg.
♥ Benzodiazepínicos:
· Não são recomendados. 
· Meia vida:
· Ultracurta (2-4h): midazolam.
· Curta (6-12h): lorazepam.
· Intermediária (8-25h): bromazepam, flunitrazepam, alprazolam e estazolam.
· Ultralonga (>20h): diazepam, clonazepam e flurazepam.
♥ Antipsicóticos (quetiapina e olanzapina)
· Se comorbidades associadas.
♥ Agonistas melatoninérgicos e melatonina:
· Ramelteona:
· Opção terapêutica em pacientes com história prévia de abuso de substâncias e em pacientes idosos.
· Dose: 8mg (30min antes de deitar).
· Agomelatina:
· Não recomendada.
· Melatonina: 
· Pode ser utilizada no tratamento dos transtornos do ritmo circadiano e nas insônias que ocorrem em idosos.
♥ Antiepilépticos (gabapentina e pregabalina):
· Se comorbidades associadas.
♥ Anti-histamínicos (prometazina, hidroxizina, difenidramina):
· Não são recomendados.
♥ Fitoterápicos:
· Não são recomendados.
♥ Antagonista hipocretinérgico (suvorexanto):
· Não disponível no Brasil.
· Dose: 10mg, 30min antes de deitar-se.
Problemas com uso de tabaco
CONCEITOS INICIAIS
♥ O uso do tabaco é a principal causa de morte evitável no mundo.
♥ A nicotina interage com diversos neurotransmissores, estimulando a liberação de dopamina, noradrenalina, acetilcolina, glutamato, serotonina e GABA.
EPIDEMIOLOGIA
♥ 80% do consumo se concentra em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos.
♥ No Brasil há um declínio na prevalência de fumantes nas últimas décadas.
♥ Em maiores de 18 anos há uma maior frequência do tabagismo entre os homens (13,2%) do que mulheres (7,5%) na população brasileira.
♥ Idade: 35-64 anos.
♥ Escolaridade:o desejo
· Gasto importante de tempo em atividades para obter a substância
· Fissura importante
· Deixar de desempenhar atividades sociais, ocupacionais ou familiares devido ao uso
· Continuar o uso apesar de apresentar problemas sociais ou interpessoais
· Restrição do repertório de vida em função do uso
· Manutenção do uso apesar de prejuízos físicos
· Uso em situações de exposição ao risco
· Tolerância
· Abstinência.
· Período de 12 meses.
♥ Sintomas de abstinência de nicotina:
· Irritabilidade, frustração ou raiva, ansiedade, dificuldade de concentração, aumento do apetite, inquietação, humor deprimido e insônia.
TRATAMENTO
♥ Bupropiona:
· Antidepressivo atípico (ação nos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos).
· Início: 7 a 14 dias antes da data marcada para interromper o cigarro.
· Duração: 12 semanas.
· Começar com 150 mg/dia por 3 dias e 300 mg/dia a partir do 4º dia.
· EA: cefaleia, insônia e agitação psicomotora. 
· Evitar o uso em pacientes em risco de crises convulsivas.
♥ Vareniclina:
· Início: 7 a 14 dias antes da data marcada para interromper o cigarro.
· Duração: mínimo12 semanas, podendo chegar a 6 meses.
· 0,5 mg/dia nos dias 1 a 3, 0,5 mg duas vezes ao dia entre os dias 4 e 7 e 1 mg duas vezes ao dia daí em diante.
· EA: náuseas e sonhos vívidos.
♥ Terapia de reposição de nicotina (TRN):
· Formas: goma de mascar, adesivo transdérmico, inhaler (inalador), spray nasal e pastilhas de absorção oral.
· Os adesivos transdérmicos tendem a ser mais bem tolerados, causando menos problemas de adesão ao tratamento.
· Ø úlcera gastrointestinal ativa e condições que impliquem risco de descompensação de doença cardiovascular grave.
· Goma de mascar:
· Apresentações: 2 e 4mg.
· 1 a 24 cigarros/dia: goma de 2 mg (até 24 gomas/dia).
· ≥ 25 cigarros/dia: 4 mg de goma (até 24gomas/dia). 
· Instruções: não beber líquidos um pouco antes e até 15 minutos depois de usar a goma.
· Depois de 10 ou 15 movimentos de mastigação, o sabor será intenso e a nicotina liberada começará a produzir uma sensação de formigamento ou adormecimento. A goma deve então ser “estacionada” entre os dentes e parede oral, até que essa sensação esteja bem leve. Os movimentos de mascar e descansar são repetidos até que a goma tenha perdido o seu sabor, quando deve ser descartada.
· Adesivos transdérmicos:
· Apresentações: 7, 14 e 21 mg.
· 20 cigarros/dia: 21 mg por 4 semanas; 14 mg por 4 semanas e 7 mg por 4 semanas.
· Devem ser colocados sobre uma região do tronco de pele glabra, limpa e desengordurada.
· Instruções: protege-los da água durante o dia.
Problemas com uso de álcool
CONCEITOS INICIAIS
♥ O uso nocivo de álcool é aquele com consequências sociais e de saúde ou quando o padrão de uso está associado a maior risco de danos à saúde.
♥ No Brasil, 1 dose padrão corresponde a 14g de álcool.
· 350 ml de cerveja (5% de álcool).
· 150 ml de vinho (12% de álcool).
· 45 ml de destilado (40% de álcool).
♥ Não há um nível de consumo de álcool que seja absolutamente seguro. Se a pessoa bebe, há risco de problemas de saúde e outros.
♥ Limites:
· ♂: até 4 doses/dia, sem ultrapassar 14 doses/ semana.
· ♀ e idosos (> 65 anos): até 3 doses/dia, sem ultrapassar 7 doses/semana.
EPIDEMIOLOGIA
♥ Mais comum em homens.
♥ 43,1% da população brasileira de 12 a 65 anos bebem.
♥ Média de idade de experimentação do álcool: 12,5 anos.
ETIOPATOGENIA
♥ Fatores biológicos (genética).
♥ Fatores psicológicos/comportamentais: busca por sensações positivas e amortecimento das emoções negativas, contato precoce com álcool, consumo mais intenso ou frequente, impulsividade, busca por sensações.
♥ Fatores sociais: uso de álcool intrafamiliar, socialização.
♥ Modelo holístico (combinação dos fatores biológicos, psicológicos e sociais).
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5 (pelo menos 2 de 11 critérios por 12 meses):
· Uso em quantidades maiores ou por mais tempo que o planejado
· Desejo persistente ou incapacidade de controlar o desejo
· Gasto importante de tempo em atividades para obter a substância
· Fissura importante
· Deixar de desempenhar atividades sociais, ocupacionais ou familiares devido ao uso
· Continuar o uso apesar de apresentar problemas sociais ou interpessoais
· Restrição do repertório de vida em função do uso
· Manutenção do uso apesar de prejuízos físicos
· Uso em situações de exposição ao risco
· Tolerância
· Abstinência.
♥ CID-10:
· Diferencia uso nocivo (padrão de consumo que promove danos à saúde física ou mental) e a dependência (gama de sintomas que inclui fissura, dificuldades em controlar o uso, uso persistente apesar de consequências adversas, tolerância e abstinência).
COMORBIDADES
♥ Transtornos externalizantes associados: transtornos por uso de outras substâncias, uso de tabaco e transtornos de personalidade.
♥ Transtornos internalizantes associados: transtorno depressivo maior, transtornos ansiosos, TEPT e TDAH.
EXAMES COMPLEMENTARES
♥ GGT, TGO, TGP, etanol sérico, HMG, coagulograma, ureia e creatinina, GJ, perfil lipídico, sorologias (hepatite B e C, HIV, sífilis), eletrólitos (Na, K, Mg, Cai), vitamina B12, ácido fólico, ácido úrico e ECG.
TRATAMENTO
♥ Intervenções comportamentais:
· Entrevista motivacional.
· TCC.
· Manejo de contingência.
· Programa de 12 passos.
· Intervenções baseadas em mindfulness.
· Terapia familiar e de casal.
♥ Tratamento farmacológico (Ø grávidas e lactantes):
· Naltrexona (1ª linha):
· Bloqueia os receptores opióides, envolvidos nas sensações prazerosas associadas ao uso do álcool, reduzindo assim a fissura pela substância.
· Dose: 25 mg por alguns dias, 50 mg após, podendo chegar a 100mg em bebedores pesados. Sempre tomar após alguma refeição.
· Dissulfiram.
· Acamprosato, Nalmefene (não tem no Brasil).
· Gabapentina:
· Dose inicial: 300 mg; aumento de 300 mg ao dia. Manutenção: 900 a 1.800 mg ao dia, divididas em 3 tomadas ao dia.
· Topiramato:
· Dose inicial: 25 mg; aumento de 25 mg por semana. Manutenção: 200 a 300 mg ao dia.
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
♥ QC: hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão sistólica), tremores, insônia, náusea e/ou vômitos, agitação psicomotora, ansiedade e, em alguns casos, convulsões.
♥ Tratamento: 
· Benzodiazepínicos:
· Diazepam 10 ou 20 mg VO e avaliar a cada hora.
· Se insuficiência hepática: lorazepam 2-4 mg/h.
· Tiamina (B1):
· IM por 3 dias, depois 300mg VO por pelo menos 6 meses.
· Objetivo: evitar a síndrome de Wernicke (ataxia, confusão mental e anormalidades de movimentação ocular extrínseca).
Agitação
♥ 
Estabilidade hemodinâmica
Laparotomia ou MTX
Perda das acelerações
Perda da variabilidade
Bradicardia e desacelerações tardias
Perda do estímulo simpático
Perda de movimentos, respiração e tônus fetal
Hipóxia
Vasoconstricção da periferia
Centralização 
fetal
Vasodilatação de órgãos nobres
Insuficiência placentária
Via mesolímbica
Prazer, estímulo
Sintomas positivos, agressivos e afetivos
Via mesocortical
Comportamento
Sintomas negativos, cognitivos e afetivos
Via nigroestriatal
Movimento
SEP
Via túbero-infundibular
Prolactina
Hiperprolactinemia
Instabilidade hemodinâmica
Laparotomia com salpingectomia
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image24.png
image25.png
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image30.pngCONCEITOS INICIAIS
♥ Implantação da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas.
♥ Porque 28 semanas? Por conta da migração placentária.
CLASSIFICAÇÃO
 Marginal Parcial	 	 Total
(inserção baixa)
FATORES DE RISCO
♥ Cesariana anterior.
♥ Cirurgias uterinas.
♥ Multiparidade.
♥ Idade > 35 anos.
♥ Endometrite.
♥ Grande volume placentário.
♥ Tabagismo.
QUADRO CLÍNICO
♥ Sangramento VERMELHO VIVO, autolimitado.
♥ INDOLOR.
♥ Recorrente.
♥ Sem sofrimento fetal ou hipovolemia.
♥ Exame físico:
· NÃO REALIZAR TOQUE VAGINAL!!!!!
· Exame especular.
DIAGNÓSTICO
♥ USGTV.
CONDUTA
♥ Hemorragia importante: parto.
♥ Gestante estável:
· Termo: parto.
· Pré-termo: expectante.
♥ Via de parto:
· PP total ou parcial: cesariana. 
· Marginal baixa: pode tentar parto vaginal, observando sangramento e pode realizar amniotomia para reduzir sangramento.
COMPLICAÇÕES
♥ Parto prematuro.
♥ Atonia pós-parto.
♥ Apresentações anômalas e distócia de parto.
♥ Infecção puerperal.
♥ Acretismo placentário.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
♥ Aderência anormalmente firme ao útero.
♥ Dificuldade de extração da placenta.
♥ Invasão de estruturas adjacentes.
♥ Classificação:
· Acreta: invade decídua.
· Increta: invade miométrio.
· Percreta: invade serosa e órgãos vizinhos.
♥ Fatores de risco:
· Placenta prévia.
· Cesariana anterior (risco > 40%).
♥ Quadro clínico:
· Hemorragia.
· Dificuldade no descolamento placentário.
♥ Diagnóstico: USG, dopplerfluxometria, RNM.
♥ Conduta:
· Orientações no pré-natal.
· Cesariana eletiva.
· Reserva de sangue.
· Cuidados pós-operatórios.
· Acreta: pode tentar extração manual da placenta.
· Increta/percreta: histerectomia.
Descolamento prematuro 
de placenta (DPP)
CONCEITOS INICIAIS
♥ Separação da placenta normoinserida com mais de 20 semanas e antes do feto.
♥ Grande incidência de complicações maternas e fetais.
CLASSIFICAÇÃO
♥ Grau 0: assintomático.
Grau I: leve.
Grau II: intermediário (clássico).
Grau III: grave (feto morto).
· IIIA: sem coagulopatia,
· IIIB: com coagulopatia,
FATORES DE RISCO
♥ HAS.
♥ Trauma abdominal.
♥ Retração uterina intensa.
♥ Tabagismo.
♥ Cocaína.
♥ Idade.
FISIOPATOLOGIA
♥ Hemorragia decidual.
♥ Hematoma retroplacentário.
♥ Hipertonia uterina/contrações.
♥ Hipotonia uterina pós-parto.
♥ Consumo de fatores de coagulação.
♥ Entrada de tromboplastina.
♥ CIVD.
QUADRO CLÍNICO
♥ Sangramento VERMELHO ESCURO, súbito.
♥ DOR ABDOMINAL.
♥ HIPERTONIA UTERINA.
♥ HAS.
♥ Sofrimento/óbito fetal.
♥ Hemoâmnio.
♥ Hemorragia oculta.
♥ CIVD.
DIAGNÓSTICO
♥ CLÍNICO.
♥ USG apenas se houver dúvida com PP.
CONDUTA
♥ SEMPRE PARTO!!!!!
♥ Via de parto:
· Feto vivo: cesariana.
· Se parto iminente: vaginal.
· Feto morto: vaginal de preferência.
· Se parto não iminente: cesariana.
♥ Se optou pelo parto vaginal:
· Realizar AMNIOTOMIA, inclusive pode ser feita antes da cesariana.
COMPLICAÇÕES
♥ Choque hipovolêmico.
♥ IRA.
♥ Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan).
♥ CIVD.
♥ Útero de Couvelaire/atonia uterina.
Outros...
ROTURA UTERINA
♥ Rompimento total ou parcial do miométrio.
♥ Fatores de risco:
· Cirurgia uterina prévia.
· Trauma abdominal.
· Parto obstruído.
· Uso de ocitocina/prostaglandinas.
· Manobra de Kristeller.
· Malformação uterina congênita.
♥ Quadro clínico:
· Dor aguda e intensa.
· Parada súbita da contratilidade.
· Sangramento vaginal.
· Subida da apresentação.
· Choque materno.
· Sinal de Clark: enfisema subcutâneo abdominal.
♥ Sinais de iminência de rotura:
· Sinal ou anel de Bandl: sinal da ampulheta.
· Sinal de Frommel: ligamento redondo palpável.
♥ Conduta:
· Sinais de iminência de rotura:
· Cesariana.
· Uterolíticos.
· Rotura consumada:
· Rafia/Histerectomia.
ROTURA DE VASA PRÉVIA
♥ Trauma de vasos prévios, geralmente inseridos na placenta de forma anômala.
♥ Fatores de risco:
· Inserção velamentosa do cordão.
♥ Quadro clínico:
· Sangramento vivo após amniorrexe.
· Sofrimento fetal.
♥ Diagnóstico:
· USG (quando possível).
♥ Conduta: cesariana (eletiva 34-35 semanas ou urgência).
ROTURA DE SEIO MARGINAL
♥ Trauma da periferia do espaço interviloso. 
♥ Quadro clínico:
· Sangramento indolor, vermelho vivo.
· BCF normal.
· Tônus normal.
· Placenta normoinserida.
♥ Conduta:
· Monitorização fetal.
· Acompanhamento do trabalho de parto.
Distúrbios hipertensivos na gravidez
PRÉ-ECLÂMPSIA
♥ Surgimento de HAS e proteinúria após 20 semanas.
♥ Fisiopatologia: 
· Invasão trofoblástica com duas ondas:
· 1ª onda: 6-12 semanas.
· 2ª onda: 16-20 semanas.
· PE = defeito na 2ª onda, resultando em baixo fluxo e alta resistência, levando a isquemia placentária, lesão endotelial (↑ vasopressores e tromboxano /↓ prostaciclina e NO), espasmo arteriolar e permeabilidade vascular. 
♥ Fatores de risco:
· Primiparidade ou troca de parceiro.
· Gemelaridade.
· HAS, DM, LES, doenças renais, mola.
· HF de PE.
· PE em gestação anterior.
♥ Quadro clínico:
· Rim: ↓ perfusão renal e TFG, glomeruloesclerose capilar.
· Proteinúria > 300 mg/24h.
· ↑ ácido úrico.
· Fígado: necrose periportal hemorrágica, ↑ TGO e TGP, trombocitopenia, hemólise.
· Síndrome HELLP.
· Sangue: edema, hemoconcentração, trombocitopenia, CIVD.
· SNC: cefaleia, turvação visual, escotomas, convulsão.
♥ Prevenção:
· Pode ser rastreada no 1° trimestre através do Doppler de artérias uterinas.
· Pacientes de alto risco:
· PE em gestação anterior.
· LES, SAF, nefropatias.
· DM1 ou 2.
· HAS.
· Gestação múltipla.
· AAS 60-150mg/dia + cálcio 1-2g/dia (cálcio para pacientes com baixa ingesta).
♥ Diagnóstico:
· PA ≥ 140x90 + proteinúria ≥ 300mg/dia OU relação proteinúria/creatinúria > 0,3 OU ≥ 1 ou 2+ na fita*.
· Condições que não precisam da proteinúria (somente HAS após 20 semanas e um desses):
· Trombocitopenia.
· ↑ TGO (2x).
· ↑ creatinina (> 1,1 ou 2x).
· EAP.
· Sintomas visuais ou cerebrais.
♥ Classificação:
· Precoce ( 34 semanas).
· Leve x Grave:
· PA ≥ 160x110 mmHg.
· Cr ≥ 1,2.
· EAP, cianose.
· Síndrome HELLP:
· Hemólise: esquizócitos, BI ≥ 1,2, LDH > 600.
· TGO ≥ 70.
· Plaquetas 12 e diurese 34 semanas, lesão de órgão alvo, eclâmpsia ou HELLP: parto após estabilização.
· 20 sem
	 35 anos
	Fundoscopia
	Espasmo arteriolar
	Lesões crônicas
	Ácido úrico
	Aumentado
	Normal
	Calciúria
	 100mg/24h
PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
♥ PE + HAS crônica. 
HAS GESTACIONAL
♥ PA ≥ 140x90 SEM proteinúria. 
Diabetes gestacional
CONCEITO
♥ Intolerância aos carboidratos INICIADA durante a gestação.
FISIOPATOLOGIA
♥ Lactogênio placentário (hPL): bloqueia a ação periférica da insulina.
FATORES DE RISCO
♥ Idade.
♥ Sobrepeso e Obesidade.
♥ História de DMG.
♥ HF de DM.
♥ Macrossomia, polidramnia em gestação anterior.
♥ HAS, SOP.
CLASSIFICAÇÃO PRISCILLA WHITE
♥ Gestacional:
· A1: dieta.
· A2: insulina.
♥ Pré-gestacional:
· B:(pela hiperinsulinemia fetal).
♥ Polidramnia (pela diurese hiperosmolar fetal).
♥ Distócia de ombros – Manobra de McRoberts.
♥ Pré-eclâmpsia.
♥ Prematuridade.
♥ Morte súbita.
DIAGNÓSTICO
♥ GJ na 1ª consulta de pré-natal:
· ≥ 92 e 4.000g.
♥ Pós-parto:
· Suspender insulina.
· Retomar dieta normal.
· Novo TOTG entre 6-12 semanas após.
· Se já usava insulina antes da gestação: retornar à dose de antes da gestação ou fazer metade da dose do fim da gravidez.
Gemelaridade
CONCEITOS
♥ Zigotia:
· Monozigótica: 1 óvulo fecundado.
· Dizigótica: 2 óvulos fecundados.
♥ Corionicidade:
· Monocoriônica: 1 placenta. MAIOR RISCO
· Dicoriônica: 2 placentas.
♥ Amnionicidade:
· Monoamniótica: 1 bolsa amniótica.
· Diamniótica: 2 bolsas amnióicas.
♥ O que define a corionicidade e a amnionicidade?
· Dizigótica: dicoriônica diamniótica.
· Monozigótica:
· Até 72h: dicoriônica diamniótica.
· Entre 4-8 dias: monocoriônica diamniótica.
· Entre 8-12 dias: monocoriônica monoamniótica.
· Após 12 dias: gemelaridade imperfeita.
FATORES DE RISCO
♥ Indução de ovulação.
♥ Reprodução assistida.
♥ HF.
♥ Idade (até 37 anos).
♥ Raça.
DIAGNÓSTICO
♥ USG: identificar corionicidade e amnionicidade.
♥ E a zigotia?
· Dizigótico: sexo discordante e placenta dicoriônica.
· Monozigótico: placenta monocoriônica.
♥ Número de SG = nº de placentas: 
· 2 SG: dicoriônica.
♥ Sexos diferentes: dicoriônica.
♥ Se 1 placenta: avaliar twin peak, sinal do lambda ou sinal do Y.
♥ Dicoriônica é SEMPRE diamniótica.
COMPLICAÇÕES
♥ Prematuridade.
♥ Abortamento, malformações.
♥ PE.
♥ DMG.
♥ CIUR.
♥ Placenta prévia.
♥ Monocoriônicas: gêmeos conjugados, gêmeo acárdico, síndrome de transfusão feto-fetal.
· STFF:
· Anastomoses placentárias arteriovenosas.
· Critério obrigatório: oligodramnia (MBV 8) no receptor.
TEMPO DE PARTO
♥ Dicoriônica: 38 semanas.
♥ Mono/Di: 36 semanas.
♥ Mono/Mono: 32-34 semanas.
VIA DE PARTO
♥ Cefálico/Cefálico: vaginal.
♥ 1º não cefálico: cesariana.
♥ Cefálico/Não cefálico: avaliar peso. 
· Se diferença 20%: cesariana.
	
Sofrimento fetal agudo e crônico
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
♥ Geralmente está associada ao trabalho de parto.
♥ Causas:
· Hiperatividade uterina.
· Hipotensão materna.
· Gestação de alto risco.
· Acidentes com o cordão umbilical.
· Parto prolongado.
· Amniorrexe prematura.
♥ Diagnóstico:
· Movimentos fetais:
· Normal: 5-10x em 1h. 
· Microanálise do sangue fetal:
· pH a partir de microgota de sangue: 1 (relação umbilico/cerebral) = centralização.
· Sequência de eventos:
· Centralização.
· Diástole zero.
· Diástole reversa.
· Conduta:
· Centralização: parto com 34-37 semanas.
· Diástole zero: parto com 32-34 semanas.
· Diástole reversa ou dueto venoso alterado: parto imediato.
· Artérias uterinas: avaliação da 2ª onda de invasão trofoblástica.
· Esperado: baixa resistência e alto fluxo.
· Se houver incisura e S/D > 0,6 = atentar!!!!!
Fórcipe
TIPOS
♥ Simpson:
· É o mais utilizado.
· Todos os tipos de aplicação, exceto transversas.
♥ Kielland: 
· Rotação.
· Fórcipe de escolha para transversas e assinclitismo.
♥ Piper:
· Cabeça derradeira no parto pélvico.
INDICAÇÕES
♥ Fetais:
· Sofrimento fetal agudo.
· DPP.
· Distocia de rotação.
♥ Maternas:
· Exaustão materna.
· Período expulsivo prolongado. 
♥ Profiláticas:
· Cardiopatias.
· Pneumopatias.
PEGADA IDEAL
♥ Biparietomalomentoniana.
CLASSIFICAÇÃO
♥ Desprendimento ou de alívio:
· Cabeça no assoalho pélvico.
♥ Baixo:
· +2 de De Lee ou abaixo.
♥ Médio:
· Acima de +2 de De Lee, mas insinuado.
♥ Alto (não utilizado):
· Cabeça não insinuada.
CONDIÇÕES DE PRATICABILIDADE
♥ Condições maternas:
· Dilatação total.
· Proporcionalidade da bacia.
· Canal do parto sem obstáculos.
· Reto e bexiga vazios.
♥ Fetais:
· Feto vivo ou morte recente.
· Cabeça insinuada.
· Membranas rotas.
♥ Operador:
· Operador habilitado.
· Obediência à técnica.
· Diagnóstico da variedade.
VACUOEXTRATOR
♥ Indicações similares ao fórcipe. 
♥ Contraindicado seOrifício externo em aspecto de fenda.
♥ Ovário:
· Retorno a função ovulatória: 6-8 semanas.
· Menos frequente nas que amamentam.
♥ Mamas:
· Colostro está presente no parto.
· Apojadura: 1º-3º dia após o parto.
♥ Trato urinário:
· TFG e ClCr retornam ao normal nos primeiros 5 dias.
♥ Hemodinâmica:
· DC aumenta no puerpério imediato.
· DC e volume plasmático retornam ao normal em 2 semanas.
· RVP aumenta imediatamente.
♥ Alterações hematológicas:
· Leucocitose de até 30.000.
· Ativação do sistema de coagulação pós-parto.
♥ Lóquios:
· Rubros: primeiros 3-4 dias.
· Serosos: 2ª semana.
· Alvos: Após o 10º dia.
♥ Temperatura corporal:
· Aumento relacionado a apojadura, sendo fisiológico quando 24h até 12 semanas.
♥ Causas:
· Hipotonia/Atonia uterina.4T:
tônus, trauma,
tecido, trombina
· Laceração de trajeto.
· Retenção placentária.
· Distúrbios de coagulação.
· Placentação anormal.
· Rotura uterina.
· Inversão uterina.
♥ Atonia uterina:
· Falha na manutenção da contração miometrial.
· É a principal causa de hemorragia puerperal.
· Fatores de risco:
· Hipotensão.
· Útero de Couvelaire.
· Anestesia geral.
· Sobredistensão uterina.
· TP prolongado ou rápido.
· Atonia prévia.
· Corioamnionite.
· Quadro clínico:
· Sangramento vaginal excessivo.
· Útero subinvoluído, flácido e depressível.
· Conduta:
· Medidas gerais: acesso venoso calibroso, SVD, reserva de sangue, massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton).
· Tratamento farmacológico:
· Ocitocina: 1ª linha.
· Metilergonovina: Ø HAS.
· Misoprostol.
· Ácido tranexâmico.
· Técnicas de tamponamento:
· Balão de Bakri.
· Sonda de Foley.
· Tratamento cirúrgico (falha nas anteriores):
· Suturas de B-Lynch.
· Ligadura das a. uterinas e hipogástricas.
· Embolização das a. uterinas.
· Histerectomia.
♥ Laceração de trajeto:
· 2ª causa de hemorragia precoce.
· Quadro clínico:
· Sangramento persistente.
· Útero contraído.
· Causas:
· Episiotomia extensa.
· Feto macrossômico.
· Manobra de Kristeller.
· Parto operatório.
· Conduta:
· Sutura da laceração.
♥ Restos placentários:
· Dificulta a contração miometrial.
· Quadro clínico:
· Útero aumentado.
· Colo uterino aberto dias após o parto.
· Diagnóstico: USG.
· Conduta:
· Infusão de ocitócitos.
· Remoção da placenta.
INFECÇÕES PUERPERAIS
♥ Processo infeccioso no trato genital após o parto.
♥ Critérios: febre (t > 38ºC) persistente (superior a 48h) do 2º ao 10º dia.
♥ Causas:
· Infecções de útero e anexos.
· Infecções da F.O.
· Infecções da mama.
· Infecções de outros sítios.
♥ Fatores de risco:
· Cesariana (principal!!!!)
· RPMO.
· Corioamnionite.
· TP prolongado.
· Retenção placentária.
♥ Endometrite:
· Forma + comum de apresentação.
· Quadro clínico:
· Útero aumentado, doloroso, amolecido.
· Colo aberto com lóquios purulentos.
· Febre alta.
· Tratamento:
· Clindamicina 900mg EV 8/8h + Gentamicina 1,5mg/kg EV 8/8h até 72h afebril e melhora do quadro clínico.
· Outros: ampicilina, metronidazol.
· Complicações:
· Parametrite, salpingite, peritonite.
· Abscesso pélvico.
· Tromboflebite pélvica séptica: ATB + heparina.
♥ Ingurgitamento mamário:
· Estase láctea repentina.
· Hipertermia local e sistêmica.
· Associado a pega inadequada, sucção ineficiente.
· Tratamento: esvaziamento das mamas.
♥ Fissura mamária:
· Erosões em torno do mamilo.
· Associada a pega inadequada, sucção ineficiente.
· Predispõe a mastite.
· Tratamento:
· Orientação da amamentação.
· Lubrificação das mamas com leite.
· Evitar uso de pomadas.
♥ Mastite puerperal:
· Principal agente: Staphylococcus aureus.
· Fatores de risco:
· Ingurgitamento mamário.
· Fissuras mamárias.
· Primiparidade.
· Episódio anterior de mastite.
· Quadro clínico:
· Mastologia, calor, rubor, turgência mamária.
· Febre alta.
· Tratamento:
· Analgésico + AINE.
· ATB: cefalexina.
· Esvaziamento das mamas.
· MANTER A AMAMENTAÇÃO!
Avaliação inicial da gestação e Pré-Natal 
ESTÁGIOS
♥ Zigoto → 2 células → 4 células → 8 células → Mórula (3º dia) → Blastocisto (4º dia) → Nidação (6º dia). 
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
♥ Laboratorial:
· hCG:
· Glicoproteína produzida pelo trofoblasto.
· Duplica a cada 48-72h.
· Subunidade beta é específica.
♥ Ultrassonográfico:
· USGTV:
· Melhor parâmetro para IG.
· CCN 6-14 semanas.
· Saco gestacional: 4 semanas.
· Vesícula vitelínica: 5 semanas.
· BCF: 6-7 semanas.
SINAIS DE GRAVIDEZ
♥ Sintomas iniciais:
· Náuseas e vômitos.
· Sensibilidade mamária.
· Aumento da frequência urinária.
· Constipação intestinal.
· Tonturas.
· Sonolência e fadiga.
♥ Sinais de presunção:
· Atraso menstrual.
· Alterações cutâneas: estrias, cloasma gravídico, linha nigra.
· Alterações mamárias:
· Tubérculos de Montgomery.
· Rede de Haller.
· Sinal de Hunter (aréola secundária).
♥ Sinais de probabilidade:
· Aumento do volume abdominal.
· Aumento do volume uterino.
· Sinal de Hegar: útero amolecido.
· Sinal de Hartmann: sangramento na implantação.
· Sinal de Osiander: pulso da a.vaginal.
· Sinal de Hozapfel: peritônio rugoso.
· Sinal de Piskacek: útero assimétrico.
· Sinal de Nobile-Budin: ocupação do fundo de saco.
· Regra de Goodel: amolecimento do colo uterino.
· Sinal de Jacquemier (Chadwick): coloração violácea da mucosa vulvar.
· Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa vaginal.
♥ Sinais de certeza:
· Ausculta dos BCFs.
· Percepção dos movimentos fetais pelo examinador.
· Sinal de Puzos: rechaço fetal no TV.
REGRA DE NÄGELE 
♥ A partir da DUM:
· Somar 7 dias ao número de dias.
· Diminuir 3 ou somar 9 ao número do mês.
· Se pular o mês, diminuir 2 ou somar 10.
MODIFICAÇÕES MATERNAS
♥ Osteoarticulares:
· Lordose lombar.
· Dores lombares e cervicais.
· Marcha anserina.
♥ Metabólicas:
· Estado diabetogênico.
· Lipólise.
· Udo de ácidos graxos e corpos cetônicos.
♥ TGI:
· Aumenta: pirose, hiperemia gengival, fosfatase alcalina.
· Diminui: esvaziamento gástrico, peristaltismo, contração da vesícula biliar.
♥ Cardiovasculares:
· Aumenta: FC, DC, pressão venosa.
· Diminui: RVP, PA.
♥ Hematológicas:
· Aumenta: v plasmático e eritrocitário, leucocitose (até 12.000), fibrinogênio, fatores de coagulação.
· Diminui: viscosidade sanguínea, Ht, quimiotaxia, sistema fibrinolítico, plaquetas (normal > 100.000).
♥ Urinárias:
· Aumenta: TFG, diâmetro do ureter e da pelve renal.
· Diminui: ureia, creatinina, reabsorção tubular de glicose, tônus vesical.
♥ Respiratórias:
· Aumenta: v corrente, pO2 arterial.
· Diminui: capacidade residual funcional, pCO2 arterial, bicarbonato sérico.
· Padrão normal: alcalose respiratória compensada.
PRÉ-NATAL
♥ Mínimo de consultas: 6.
· 1 no 1º trimestre.
· 2 no 2º trimestre.
· 3 no 3º trimestre.
♥ Cronograma de consultas:
· Até 28 semanas: mensal.
· 28-36 semanas: quinzenal.
· 36-41 semanas: semanal.
♥ Exames solicitados:
· 1ª consulta: HMG, TS e fator Rh, coombs indireto se Rh – (repetir mensalmente a partir de 28 semanas), GJ, EAS + urocultura, HbsAg, toxoplasmose, VDRL, anti-HIV.
· TOTG entre 24-28 semanas*.
· 3º trimestre: HMG, GJ, EAS + urocultura, HbsAg, toxoplasmose, VDRL, anti-HIV.
· Outros exames: eletroforese de hemoglobina, parasitológico de fezes, preventivo, USG (MS não recomenda).
♥ Toxoplasmose:
· IgM (-) e IgG (-):
· Suscetível.
· Sorologia a cada 2-3 meses.
· Medidas de prevenção.
· IgM (-) e IgG (+):
· Imune.
· IgM (+) e IgG (-):
· Infecção aguda ou falso positivo.
· Iniciar tratamento e repetir sorologia em 3 semanas OU solicitar IgA.
· IgG (+): confirma infecção, continuar tratamento.
· IgG (-): falso positivo, retirar tratamento e repetir sorologias a cada 2-3 meses.
· IgM (+) e IgG (+):
· Infecção aguda ou crônica.
· Verificar IG:
· ≤ 16 semanas: teste de avidez.
· > 16 semanas: tratar.
· Teste de avidez:
· Baixa avidez para IgG ( 60%): infecção antiga.
· Infecção aguda = tratar a gestante e investigar o feto!!!!
· Investigaçãofetal:
· PCR do LA (amniocentese).
· USG mensal.
· Tratamento:
· Sem infecção fetal: espiramicina.
· Com infecção fetal ou não é possível descartar: sulfadiazina + pirimetamina + ác. folínico.
· MS:
· Até 16 semanas: espiramicina.
· Após 16 semanas: sulfadiazina + pirimetamina + ác. folínico.
♥ Vacinação:
· dT/dTpa:
· Completar esquema.
· Dose adicional de reforço após 5 anos.
· A partir de 20 semanas até 20 dias antes do parto: dTpa.
· Influenza.
· Hepatite B.
· Ø (atenuadas): SCR, varicela, VIP, BCG, FA* (exceto em situações de exposição).
♥ Rastreio para GBS:
· Prevenção da sepse neonatal pelo S. agalactiae.
· Recomendado pelo CDC.
· MS não recomenda.
· Como é feito:
· Swab vaginal e retal entre 35-37 semanas.
· É válido por 5 semanas.
· Dispensável se:
· Sepse neonatal anterior por GBS.
· Bacteriúria por GBS na gestação atual.
· Conduta:
· Swab (+) ou sem swab mas com fator de risco: penicilina cristalina 5 milhões UI EV (ataque) e 2,5 milhões UI EV 4/4h (manutenção) OU ampicilina 2g EV (ataque) + 1g EV 4/4h (manutenção).
Fatores de risco: TP prematuro, febre intraparto (t > 38º C), amniorrexe > 18h.
· Swab (-), cesariana eletiva, cultura positiva anterior: NÃO fazer profilaxia.
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
♥ Rastreamento: 
· Métodos biofísicos:
· Translucência nucal entre 11-14 semanas 30 minutos.
· Conduta:
· Ocitocina 10UI IM.
· Tração controlada do cordão.
· Massagem uterina.
· Revisão do canal de parto.
· Episiorrafia / sutura de lacerações.
· 4º período – Período de Greenberg:
· Final do secundamento até 1h.
· Hemostasia do sítio de inserção placentário.
· Eventos:
· Miotamponagem (ligaduras vivas).
· Trombotamponagem.
· Indiferença miouterina.
· Contração uterina fixa.
PARTOGRAMA
♥ Na fase de dilatação:
· Fase ativa prolongada:
· Dilatação cervicalinterface materno-fetal.
· Se (-): pode liberar a paciente!
♥ Prevenção:
· Repouso relativo.
· Tratamento da vaginose bacteriana sintomática.
· Cerclagem uterina.
· Progesterona vaginal micronizada.
· Iniciar com 16-20 semanas.
♥ Conduta:
· Tocólise:
· Betamiméticos: salbutamol, terbutalina.
· Indometacina: risco de fechamento do ducto arterioso sobretudo > 32 semanas.
· Nifedipina: 1ª escolha.
· Sulfato de magnésio: fraco.
· Antagonista da ocitocina (atosiban): menos efeitos colaterais, caro.
· Corticoterapia:
· Acelera maturação pulmonar entre 24-34 semanas.
· Betametasona ou dexametasona.
· Neuroproteção:
· Sulfato de magnésio: entre 24-32 sem.
· Profilaxia para GBS.
RPMO
♥ Rotura espontânea das membranas após 20 semanas.
♥ Diagnóstico:
· Anamnese + EF.
· Métodos auxiliares:
· pH vaginal (teste da nitrazina) > 6-6,5.
· Teste da cristalização (samambaia).
· USG.
· Teste do fenol (laranja → vermelho).
· AmniSure (PAMG-1).
· Actim PROM (IGFBP).
♥ Conduta:
· IG ≥ 34 semanas ou com infecção: parto.
· Infecção:
· Febre e pelo menos 2 desses: leucocitose, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidade uterina, secreção purulenta.
· IG 24-34 semanas:
· Corticoterapia + ATB + parto com 34 semanas.
· ATB para aumentar período de latência: azitromicina + ampicilina + amoxicilina.
Transtornos alimentares
ANOREXIA
♥ Baixo peso corporal com medo intenso de ganhar peso.
♥ Distorção da imagem corporal.
♥ Mulheres jovens.
♥ Clínica:
· Restrição da ingesta calórica com peso muito baixo;
· Guarda segredo sobre o comportamento;
· Rituais alimentares;
· Pode ter episódios de compulsão alimentar;
· Amenorreia, osteopenia, perda da libido...
♥ Tratamento:
· Suporte nutricional;
· Terapia;
· Tratar comorbidades psiquiátricas.
BULIMIA
♥ Come, come, come e purga.
♥ Mulheres jovens. 
♥ Clínica:
· Compulsão alimentar (grande quantidade em pouco tempo);
· Perda de controle;
· Comportamentos compensatórios (vômitos, laxantes, diuréticos);
· Peso normal ou acima do esperado;
· Preocupação excessiva com o peso.
♥ Tratamento:
· Terapia;
· Tratar comorbidades psiquiátricas.
Transtornos de personalidade
BORDERLINE
♥ Instabilidade das relações, da autoimagem, dos afetos e da impulsividade.
HISTRIÔNICA
♥ Busca atenção em excesso (centro das atenções).
DEPENDENTE
♥ Necessita de ser cuidado (não toma decisões).
OBSESSIVO-COMPULSIVO
♥ Preocupação com regras, detalhes, perfeccionista, inflexível, excessivamente dedicado ao trabalho.
Suicídio
CONCEITOS
♥ Fatores de risco:
· Tentativa anterior;
· Doença psiquiátrica (DEPRESSÃO);
· Desempregado;
· Viúvo;
· Doença crônica incapacitante.
♥ Abordagem:
· Avaliar: 
· Plano;
· Data;
· Tentativa prévia;
· Doença psiquiátrica;
· Suporte social.
♥ Conduta:
· Psicoterapia, psiquiatra, apoio familiar, tratar doença de base.
· Internação ou psiquiatra de imediato se:
· Tentativa prévia;
· Plano e data;
· Ausência de apoio familiar;
· Doença psiquiátrica grave.
Psicopatologia
♥ Psicopatologia: conjunto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano.
APARÊNCIA
♥ Cuidados higiênicos e estéticos relativos ao corpo, roupas, maquiagem e adereços.
♥ Alterações: descuidada (desleixada), bizarra, exibicionista.
♥ A aparência nos transtornos mentais:
· Depressão: descuidada, uso de roupas escuras.
· Mania: bizarra, exibicionista ou descuidada.
· Esquizofrenia: descuidada nos apático-abúlicos, bizarra nos hebefrênicos e paranoides.
· Demência: descuidada.
· Transtorno conversivo e transtornos dissociativos: exibicionista.
ATITUDE
♥ Especificamente relacionada ao examinador e à entrevista.
♥ Alterações: não cooperante, de oposição, hostil, de fuga, suspicaz (de desconfiança), querelante (discute ou briga com o examinador), reivindicativa, arrogante, evasiva, invasiva, de esquiva, inibida, desinibida, jocosa, irônica, lamuriosa, dramática, teatral, sedutora, pueril, gliscroide (viscosa), simuladora, dissimuladora, indiferente, manipuladora, submissa, expansiva...
♥ A atitude nos transtornos mentais:
· Mania: expansiva, desinibida, jocosa ou irônica, arrogante, hostil.
· Depressão: lamuriosa ou indiferente.
· Esquizofrenia: indiferente, oposição, suspicaz, hostil, querelante, ou de fuga.
· Delirium, demência: indiferente.
· Retardo mental: pueril.
· Epilepsia: gliscroide (lobo temporal).
· Transtorno conversivo e transtornos dissociativos: teatralidade, dramaticidade, simulação, puerilidade e manipulação.
· Fobia social e transtorno da personalidade esquiva: inibição.
· Transtorno delirante, transtorno da personalidade paranoide: querelante, reivindicativa ou suspicaz.
· Transtorno da personalidade antissocial: sedutor, manipulador e hostil.
· Transtorno da personalidade borderline: manipulador e hostil.
CONSCIÊNCIA
♥ É o estado de estar desperto, mas, além disso, é a capacidade de entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os objetos.
♥ Alterações quantitativas: 
· Dizem respeito ao nível da consciência. 
· Ex: obnubilação, torpor e coma. 
♥ Alterações qualitativas:
· Dizem respeito ao campo da consciência. 
· Ex: estado crepuscular ou estreitamento da consciência, dissociação da consciência, estados de transe, estados hipnóticos.
ATENÇÃO
♥ É a direção da consciência e depende do interesse que o indivíduo tem em determinado objeto.
♥ Vigilância: estado de alerta para estímulos vindos do ambiente.
♥ Tenacidade: concentração de foco da consciência.
♥ Alterações:
· Hipoprosexia: diminuição global da atenção.
· Hiperprosexia: atenção global exacerbada.
· Distração: hipertenacidade + hipovigilância.
· Distraibilidade: hipotenacidade + hipervigilância.
SENSOPERCEPÇÃO
♥ Sensação: fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, químicos ou biológicos variados, que produzem alterações nos órgãos receptores. Percepção: tomada de consciência do estímulo sensorial.
♥ Alterações quantitativas: hiperestesia, hipoestesia.
♥ Alterações qualitativas:
· Ilusões: percepções alteradas de um objeto real e presente.
· Alucinações: percepção de um objeto, sem que este objeto esteja presente. Tipos: auditivas, visuais, táteis, olfativas/gustativas, cenestésicas (viscerais), cinestésicas (de movimento) e sinestésicas.
______________________________________________
♥ Sensação: fenômeno que resulta das alterações produzidas por estímulos externos sobre os órgãos sensoriais. Percepção: fenômeno consciente, que resulta da integração das impressões sensoriais parciais e da associação destas às representações.
♥ Alterações quantitativas:
· Agnosia: comprometimento específico do ato perceptivo. Relacionada a lesões em áreas associativas corticais.
· Hiperestesia: aumento global da intensidade perceptiva, as impressões sensoriais tornam-se mais intensas, mais vívidas ou mais nítidas. Relacionada a mania, intoxicação por drogas, crises epilépticas, hipertireoidismo...
· Hipoestesia: diminuição global da intensidade perceptiva. O mundo parece mais escuro e sem brilho, a comida é insossa, os sons são abafados. Relacionada a depressão, esquizofrenia, delirium.
· Anestesia: abolição da sensibilidade.
· Alucinação negativa: ex: não ver uma pessoa que está diante de seus olhos.
· Macropsia: objetos parecem maiores.
· Micropsia: objetos parecem menores.
· Dismegalopsia: objetos parecem deformados.
♥ Alterações qualitativas:
· Ilusão: percepção deformada de um objeto real e presente.
· Pareidolia: consiste numa imagem criada intencionalmente a partir de percepções reais de elementos sensoriais incompletos ou imprecisos. Ex: ver figuras em nuvens, manchas, fogo, etc. Não é patológica.
· Alucinação: percepção na ausência dos estímulos externos correspondentes.
· Alucinações verdadeiras
· Pseudoalucinações
· Alucinoses: o indivíduo reconhece como algo patológico.
· Sinestesia: um estímulo sensorial em uma modalidade é percebido como uma sensação em outra modalidade. Ex: ver sons, ouvir cores.
♥ A senso-percepção nos transtornos mentais:
· Esquizofrenia: alucinações cenestésicas eauditivas.
· Transtornos do humor: hiperestesia (mania) ou hipoestesia (depressão).
· Delirium: ilusões e alucinações visuais.
· Alucinose alcoólica: alucinações auditivas.
MEMÓRIA
♥ É a capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados.
♥ Divisão: 
· Memória imediata: capacidade de reter a informação imediatamente após ser percebida.
· Memória recente ou de curto prazo: capacidade de reter a informação por um período curto, de minutos a uma hora.
· Memória remota ou de longo prazo: capacidade de evocação de acontecimentos ocorridos no passado, após meses ou anos.
♥ Alterações quantitativas: hipermnésia, amnésia.
♥ Alterações qualitativas: paramnésias (lembranças deformadas = ilusões mnêmicas, confabulações, criptomnésias, deja vu, jamais vu).
LINGUAGEM
♥ Atividade especificamente humana, fundamental na elaboração e expressão do pensamento.
♥ Alterações: logorreia e taquifasia, bradifasia, mutismo, perseveração e estereotipia verbal, ecolalia, palilalia e logoclonia, tiques verbais, verbigeração, mussitação, pararrespostas, neologismos, jargonofasia.
PENSAMENTO
♥ É a organização do fluxo das ideias e está dividido didaticamente em curso, forma e conteúdo.
♥ Alterações do curso: taquipsiquismo, bradipsiquismo, bloqueio do pensamento, roubo do pensamento.
♥ Alterações da forma: fuga de ideias, afrouxamento de associações, descarrilhamento do pensamento, desagregação do pensamento, arborização, perseveração, circunstancialidade, tangencialidade, prolixidade, pensamento vago e concretude.
♥ Alterações do conteúdo: persecutório, de autorreferência, de influência, de grandeza, místico, de culpa, de ruína, de ciúme, entre outros.
______________________________________________
♥ As atividades fundamentais do pensamento são: a elaboração de conceitos, a formação de juízos e o raciocínio.
♥ Princípios do pensamento: princípio da identidade ou da não contradição, princípio da causalidade e princípio da relação da parte com o todo.
♥ Aspectos do pensamento: curso (velocidade e ritmo do pensamento), forma (estrutura do pensamento) e conteúdo (temática do pensamento).
♥ Alterações quantitativas: curso (aceleração, alentecimento, interrupção).
♥ Alterações qualitativas: forma (fuga de ideias, desagregação, prolixidade, minuciosidade, perseveração) e conteúdo (concretismo; ideias delirantes, deliroides e sobrevaloradas).
______________________________________________
DELÍRIO
♥ Delírios são juízos patologicamente falsos, que se acompanham de uma convicção extraordinária, não são susceptíveis à influência e possuem um conteúdo impossível.
♥ Classificação:
· Delírios sistematizados (maior coerência interna entre as ideias) e não sistematizados (fragmentários, caóticos, desarticulados).
· Mecanismos formadores: intuitivo, imaginativo, catatímico, interpretativo, sensorial, onírico, mnêmico.
· Tema do delírio: perseguição, prejuízo, reivindicação (querelante), influência, grandeza, ciúmes, erotomaníaco, autorreferência, ruína, somático (hipocondríaco), culpa, negação, místico, fantástico...
INTELIGÊNCIA
♥ Capacidade de resolver problemas, de qualquer natureza.
______________________________________________
♥ Deficiência intelectual:
· Leve
· Moderada
· Grave
· Profunda 
· 
VONTADE
♥ Representa o livre-arbítrio no direcionamento da ação, ou seja, a capacidade de cada indivíduo determinar-se, mesmo que em desacordo com suas tendências ou hábitos, e está relacionada à expressão e execução dos desejos; chamamos pragmatismo a capacidade de exercer plenamente o ato volitivo.
♥ Alterações: hiperbulia, hipobulia, negativismo, obediência automática, fenômenos em eco...
PSICOMOTRICIDADE
♥ Execução do ato volitivo.
♥ Alterações: aumentada (hipercinesia), diminuída (hipocinesia) ou abolida (acinesia) com estereotipias motoras, maneirismos, movimentos estereotipados, tiques motores, alteração da marcha...
AFETIVIDADE
♥ Divide-se em humor e afeto:
· Humor: tônus afetivo em um determinado momento.
· Afeto: qualidade emocional que acompanha uma ideia ou representação mental.
♥ Afetividade normal = eutimia.
♥ Alterações do humor: distimia, humor triste e ideação suicida, disforia, irritabilidade patológica, ansiedade.
♥ Alterações do afeto: hipertimia, hipotimia, labilidade afetiva (oscila muito rápido), ambivalência afetiva, ambitimia, puerilismo, paratimia, neotimia, embotamento afetivo, apatia, hipomodulação do afeto, anedonia.
______________________________________________
♥ Afeto: designa genericamente os elementos da afetividade, incluindo emoções, sentimentos e humor; mas, outras vezes, é empregado como sinônimo de emoção.
♥ Humor: representa um somatório ou síntese dos afetos presentes na consciência em um dado momento. Constitui o estado afetivo basal e fundamental, que se caracteriza por ser difuso. 
♥ Alterações quantitativas:
· Exaltação afetiva
· Embotamento afetivo
♥ Alterações qualitativas: 
· Modulação:
· Labilidade afetiva
· Incontinência afetiva
· Rigidez afetiva
· Conteúdo:
· Paratimia: inadequação do afeto (ex: o paciente, rindo, conta que foi torturado na noite anterior).
· Ambitimia: presença de sentimentos opostos e simultâneos.
· Neotimia: vivência inteiramente nova, extravagante e inusitada
ORIENTAÇÃO
♥ É a capacidade de situar-se quanto a si mesmo (orientação autopsíquica) e quanto ao ambiente (orientação alopsíquica).
♥ Orientação alopsíquica:
· Orientação temporal.
· Orientação espacial.
♥ Alterações: desorientação torporosa, por deficit de memória, por apatia e/ou desinteresse profundo, desorientação esquizofrênica, oligofrênica e dissociativa.
CONSCIÊNCIA DO EU
♥ Pode ser dividida em atividade, unidade, identidade e oposição do eu em relação ao mundo.
♥ Alteração da atividade do eu: suspensão da sensação normal do próprio eu, corporal e psíquico (vivências de influência). 
♥ Alteração da unidade: o indivíduo sente que é mais de uma pessoa ao mesmo tempo.
♥ Alteração da identidade: o paciente não reconhece a si próprio, podendo considerar que é outra pessoa, ou experimentar um sentimento de estranheza em relação a si próprio (despersonalização). 
♥ Alteração da oposição do eu em relação ao mundo: desaparecem os limites entre o indivíduo e o mundo externo (publicação, sonorização, eco e roubo do pensamento).
Transtorno do espectro autista (TEA)
CONCEITOS INICIAIS
♥ É um grupo fenotipicamente heterogêneo de síndromes neuroevolutivas, com hereditariedade poligênica, que se caracteriza por uma ampla gama de problemas na comunicação social e por comportamentos restritos e repetitivos.
♥ Se torna evidente no decorrer do segundo ano de vida.
♥ Retardo linguístico acompanhado de uma retração no comportamento social é, com frequência, um sintoma preditor do transtorno de espectro autista.
EPIDEMIOLOGIA
♥ Prevalência nos EUA: 1%.
♥ O início desse transtorno ocorre na fase inicial do desenvolvimento.
♥ Mais frequente em meninos.
ETIOLOGIA E PATOGÊNSE
♥ Fatores genéticos:
· Há uma contribuição hereditária significativa; entretanto, não parece ser completamente penetrante.
· Poligenética.
· Síndromes com causas genéticas: síndrome do X frágil, esclerose tuberosa.
♥ Biomarcadores:
· Nível elevado de serotonina no sangue total, quase apenas nas plaquetas.
· Consequência: alterações na migração neuronal e no crescimento do cérebro.
· Mecanismos de plasticidade sináptica ligados ao mTOR.
· Alterações do sistema inibitório do GABA.
♥ Fatores imunológicos:
· Incompatibilidade imunológica (hipótese em investigação).
♥ Fatores pré-natais e perinatais:
· Pré-natais: idade materna e paterna avançada, hemorragia gestacional materna, DM gestacional e bebê primogênito.
· Perinatais: complicações no cordão umbilical, trauma no nascimento, desconforto fetal, feto PIG, peso baixo ao nascer, baixo índice de Apgar no quinto minuto, malformação congênita, incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO ou do fator Rh e hiperbilirrubinemia.
♥ Transtornos neurológicos comórbidos:
· Anormalidades eletrencefalográficas. 
· Distúrbios convulsivos.
QUADRO CLÍNICO
♥ Sintomas centrais:
· Deficiências persistentesna comunicação e interação social:
· Contato com os olhos menos frequente e mais fraco.
· Ansiedade extrema quando sua rotina normal é interrompida.
· Deficiência nas brincadeiras espontâneas com pares.
· Ausência de conversas convencionais, menor compartilhamento de interesses e uma quantidade menor de gestos corporais e faciais no contato com outras pessoas.
· Deficiência na capacidade de perceber os sentimentos ou o estado emocional das pessoas a seu redor (dificuldade para desenvolver empatia).
· Padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades:
· As brincadeiras exploratórias esperadas sob a ótica evolucionária são restritas e mudas.
· Comportamentos ritualísticos e compulsivos.
♥ Sintomas comportamentais associados:
· Perturbações no desenvolvimento e uso da linguagem.
· Deficiência intelectual.
· Irritabilidade.
· Instabilidade no humor e no afeto.
· Resposta a estímulos sensoriais (respondem muito pouco ao som da voz de uma conversa normal; no entanto, a mesma criança poderá demonstrar um interesse intenso pelo som de um relógio de pulso).
· Hiperatividade e desatenção.
· Habilidades precoces.
· Insônia.
· Infecções menores e sintomas gastrintestinais.
DIAGNÓSTICO
♥ DSM-5:
A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, atualmente ou por história prévia:
1. Déficits na reciprocidade socioemocional: dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social: ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos: dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, ausência de interesse por pares.
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia:
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos.
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal.
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco.
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente.
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida).
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.
E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual ou por atraso global do desenvolvimento. 
FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO
♥ ADOS-G: obtenção de informações sobre o TEA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
♥ Transtorno da comunicação social (pragmática); da comunicação; esquizofrenia com início na infância; surdez congênita ou distúrbio auditivo grave; e privação psicossocial.
TRATAMENTO
♥ Metas principais:
· Focar comportamentos básicos para melhorar as interações sociais e a comunicação; 
· Ampliar as estratégias de integração escolar;
· Desenvolver relacionamentos significativos com os pares; 
· Aumentar as habilidades para viver uma vida independente no longo prazo.
♥ Intervenções psicossociais:
· Intervenções evolutivas e comportamentais intensivas precoces.
· Abordagens às habilidades sociais.
· Intervenções comportamentais e TCC para comportamentos repetitivos e sintomas associados.
· Intervenções para sintomas comórbidos.
· Intervenções educacionais.
♥ Intervenções psicofarmacológicas:
· Irritabilidade: 
· Risperidona (0,5-1,5 mg):
· EA: ganho de peso, aumento no apetite, hiperglicemia, aumento de prolactina, dislipidemia, fadiga, sonolência, tontura e sialorreia.
· Aripiprazol (5-15 mg/dia):
· EA: sedação, tontura, insônia, acatisia, náusea e vômito, ganho de peso.
· Olanzapina:
· EA: sedação e ganho de peso.
· Hiperatividade, impulsividade e desatenção:
· Metilfenidato (0,25-0,5 mg/kg):
· EA: aumento nos estereótipos, desconforto GI, problemas de sono e labilidade emocional.
· Tomoxetina:
· EA: sedação, irritabilidade, constipação e náuseas.
· Clonidina.
· Comportamento repetitivo e estereotipado:
· Risperidona.
· Valproato.
· Deficiências comportamentais:
· Risperidona.
· Olanzapina.
· Quetiapina (50-200 mg/dia):
· EA: sonolência, taquicardia, agitação e ganho de peso.
· Clozapina:
· Só é usada quando os comportamentos coexistem com sintomas psicóticos.
· EA: agranulocitose.
· Lítio:
· Quando o uso de agentes antipsicóticos não é bem-sucedido.
♥ Abordagens de medicina complementar e alternativa:
· Terapia musical.
· Ioga.
· Tratamento com melatonina.
TRANSTORNOS INCLUÍDOS NO TEA
♥ Síndrome de Rett:
· Parece ocorrer exclusivamente em mulheres.
· Características: desenvolvimento normal durante pelo menos 6 meses, seguido por movimentos estereotipados das mãos, perda de movimentos intencionais, redução no compromisso social, descoordenação e redução no uso da linguagem.
· Tratamento: sintomático. Fisioterapia, anticonvulsivantes, terapia comportamental. 
♥ Transtorno desintegrativo da infância:
· Ocorre mais em meninos.
· Início: 3-4 anos.
· Há um progresso normal no desenvolvimento durante cerca de 2 anos e, a partir de então, a criança começa a perder as habilidades previamente adquiridas em duas ou mais entre as seguintes áreas: 
· Uso da linguagem
· Responsividade social
· Brincadeiras
· Habilidades motoras
· Controle da bexiga ou dos intestinos. 
♥ Transtorno de Asperger:
· Problemas no relacionamento social e padrão repetitivo e estereotipado de comportamento sem retardo ou aberração marcante no uso e no desenvolvimento da linguagem. 
· As capacidades cognitivas e as habilidades adaptativas mais importantes são compatíveis com a idade, embora existam problemas na comunicação social.
♥ Transtorno pervasivo não especificado do desenvolvimento:
· Deficiência pervasiva grave nas habilidades de comunicação ou com a presença de atividades restritas e repetitivas e deficiências associadas nas interações sociais.
TDAH
CONCEITOS
♥ Padrão de redução sustentada no nível de atenção e uma intensificação na impulsividade ou hiperatividade.
♥ Os pacientes apresentam deficiências significativas na função acadêmica e em situações sociais e interpessoais.
CLASSIFICAÇÃO
♥ Apresentação combinada;
♥ Apresentação predominantemente desatenta; 
♥ Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva.
EPIDEMIOLOGIA
♥ Incidência: 5% dos jovens, incluindo crianças e adolescentes, e em torno de 2,5% da população adulta.
♥ Mais comum em meninos.
ETIOLOGIA
♥ Fatores genéticos:
· O TDAH é basicamente genético, com uma hereditariedade de cerca de 75%.
♥ Fatores neuroquímicos:
· NTs envolvido: dopamina e noradrenalina.
♥ Aspectos neuroanatômicos:
· Reduções volumétrica e de atividade nas regiões pré-frontais, do cingulado anterior, do globo pálido, do caudado, do tálamo e cerebelo.
♥ Fatores relacionados ao desenvolvimento:
· Prematuridade, infecção na gestação.
♥ Fatores psicossociais:
· Abuso crônico grave, maus-tratos e negligência.
DIAGNÓSTICO
♥ As características que distinguem o TDAH são déficit de atenção e níveis elevados de distração para a idade cronológica e para o nível de desenvolvimento.
♥ A história escolar e os relatórios dos professores são de extrema importância.
♥ Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos 5 sintomas são necessários.
♥ DSM-5:
A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2):
1. Desatenção: 6 (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos 6 meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
a.Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades.
b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.
c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente.
d. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho.
e. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado.
g. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades.
h. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos.
i. Cm frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas.
2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:
a. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
b. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado.
c. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado.
d. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
e. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado”.
f. Frequentemente fala demais.
g. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída.
h. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez.
i. Frequentemente interrompe ou se intromete.
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade.
C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades).
D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental.
QUADRO CLÍNICO
♥ Pode iniciar na primeira infância, embora raras vezes seja reconhecido até a idade em que a criança começa a andar.
♥ Características mais citadas: 
· Hiperatividade; déficit de atenção (memória curta), distração, perseverança, incapacidade para concluir tarefas, desatenção, má concentração, impulsividade (agir antes de pensar, mudanças súbitas de atividade, falta de organização, dar pulos na sala de aula), déficits de memória e de raciocínio, incapacidade de aprendizagens específicas e deficiências na fala e na audição.
· Deficiência motora perceptiva, instabilidade emocional e transtorno da coordenação do desenvolvimento.
CURSO E PROGNÓSTICO
♥ O curso é variável, há remissão em 40% dos casos.
♥ A atividade excessiva é o primeiro sintoma a ser remitido, e a distração, o último.
♥ Geralmente, a remissão ocorre entre 12 e 20 anos.
♥ A maioria das crianças com TDAH tem alguma dificuldade social.
♥ O desfecho do TDAH na infância aparenta estar associado ao grau da psicopatologia comórbida persistente (em especial os transtornos da conduta), incapacidade social e fatores familiares caóticos.
TRATAMENTO
♥ Farmacoterapia (1ª linha):
· Estimulantes do SNC (1ª escolha):
· Metilfenidato:
· Para > 6 anos.
· Antes de iniciar: exame físico, PA, pulso, peso e estatura.
· EA: cefaleia, dor estomacal, náuseas, insônia, ↑PA e FC.
· Ø anormalidades e riscos cardíacos.
· Quando usado por longos períodos, tem potencial para supressão do crescimento.
· Lisdexanfetamina.
· Para > 6 anos.
· Medicamentos não estimulantes: 
· Atomoxetina:
· Inibidor da receptação de nora.
· Para > 6 anos.
· EA: desconforto abdominal, tontura e irritabilidade.
· Clonidina e guanfacina:
· α-agonistas.
· 6-17 anos.
· EA: sonolência, cefaleia, dor abdominal superior e fadiga.
· Bupropiona.
♥ Estratégias clínicas para o tratamento de insônia por estimulantes:
· Difenidramina (25 a 75mg).
· Baixas doses de trazodona (25 a 50 mg).
· Adição de um agente adrenérgico (guanfacina).
♥ Intervenções psicossociais:
· Psicoeducação, habilidades de organização acadêmica, reabilitação, treinamento de pais, modificação comportamental na sala de aula e em casa, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e treinamento em habilidades sociais.
MANIFESTAÇÕES DE TDAH EM ADULTOS
♥ Prevalência: 4% de TDAH na população adulta.
♥ Acredita-se que a transmissão ocorra principalmente por meios genéticos.
♥ Características clínicas:
· Desatenção e manifestações de impulsividade.
· Os sinais residuais do transtorno incluem impulsividade e déficit de atenção.
· Muitas pessoas têm algum transtorno depressivo secundário associado a baixa autoestima, que se relaciona ao desempenho alterado e que afeta as funções ocupacionais e sociais.
♥ Diagnóstico (critérios de Utah):
I. Diagnóstico retrospectivo de TDAH na infância:
A. Critério estreito: atende aos critérios do DSM-IV na infância por meio de entrevistas com os pais.
B. Critério amplo: os itens (1) e (2) são atendidos conforme relatos dos pacientes.
1. Hiperatividade na infância
2. Déficits de atenção na infância
II. Características adultas: 5 sintomas adicionais, incluindo as dificuldades em curso com déficit de atenção e hiperatividade, e pelo menos 3 outros sintomas:
A. Déficit de atenção
B. Hiperatividade
C. Instabilidade de humor
D. Irritabilidade e temperamento agressivo
E. Tolerância alterada ao estresse
F. Desorganização
G. Impulsividade
III. Exclusões: não diagnosticado na presença de depressão grave, psicose ou transtorno grave da personalidade.
♥ Tratamento:
· Estimulantes de ação prolongada.
♥ Sinais de respostas positivas:
· Capacidade de concentração;
· Impulsividade reduzida;
· Melhora no estado do humor.
Deficiência intelectual
CONCEITOS INICIAIS
♥ Definição: tipo de incapacidade que se caracteriza por limitações significativas no desempenho intelectual (raciocínio, aprendizagem e solução de problemas) e no comportamento adaptativo (conceitual, social e habilidades práticas) que surgem antes dos 18 anos.
♥ A determinação do nível de gravidade inclui a avaliação do desempenho em um domínio conceitual (p. ex., habilidades acadêmicas), um domínio social (p. ex., relacionamentos) e um domínio prático (p. ex., higiene pessoal).
CLASSIFICAÇÃO
NÍVEIS DE GRAVIDADE
♥ Leve:
· 85%.
· QI 50-70.
· Adquirem habilidades acadêmicas que correspondem ao nível da 6ª série.
· Muitos adultos conseguem viver de forma independente com suporte adequado e formam suas próprias famílias.
♥ Moderado:
· 10%.
· QI 35-50.
· O desafio acadêmico é grande, e, de modo geral, não conseguem atingir a 2ª e 3ª série de escolaridade.
· Como adultos, os indivíduos conseguem executar tarefas semiqualificadas com supervisão apropriada.
♥ Grave:
· 4%.
· QI 20-35.
· Conseguem desenvolver habilidades de comunicação na infância e geralmente aprendem a fazer contagens numéricas e a reconhecer palavras que são importantes para o desempenho.
· Na vida adulta, conseguem se adaptar bem nas situações de vida supervisionada e são capazes de executar tarefas laborais com supervisão.
♥ Profundo:
· 1-2%.
· QI