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V��t�ia e Duda - T7
Transt�n�s d�m�n�iais:
a) Park�ns�n
➔ o parkinsonismo é uma doença dos gânglios da base,
normalmente associada a demência e depressão
➔ é um distúrbio neurológico degenerativo e progressivo
que afeta principalmente o sistema motor do corpo
➔ é causada pela perda de células nervosas produtoras de
dopamina na substantia nigra
epidemiologia:
➔ o aparecimento da doença de Parkinson costuma
ocorrer entre as idades de 50 e 89 anos, com expressão
maior no começo da década dos 60 anos, o TNC leve
costuma desenvolver-se relativamente cedo no curso da
doença de Parkinson, ao passo que prejuízos maiores
normalmente não ocorrem até que os indivíduos
tenham uma idade mais avançada
➔ estima-se que, por ano, até 14% dos pacientes com DP
acima de 70 anos desenvolvem demência leve, com o
diagnóstico de DP aumentando de 2 a 6 vezes o risco
para demência
➔ a DP afeta um em cada 100 indivíduos acima de 60
anos
➔ o número de casos novos aumenta em faixas etárias
avançadas, alcançando 14% de incidência acima dos 70
anos
fatores de risco
➔ ambientais: os fatores de risco para a doença de
Parkinson incluem exposição a pesticidas, solventes e
possivelmente lesão cerebral traumática
➔ genéticos e fisiológicos: fatores de risco potenciais para
TNC entre pessoas com a doença de Parkinson incluem
idade avançada no surgimento da doença, aumento da
gravidade da doença, sintomas proeminentes na
marcha, distúrbio autonômico grave (particularmente
hipotensão ortostática), transtorno comportamental do
sono REM e possivelmente ser homem e ter menos
anos de educação formal, indivíduos com doença de
Parkinson com mutações genéticas da
glicocerebrosidase (GBA) e genótipo APOE*E4
demonstraram ter pior cognição
➔ os preditores clínicos de demência na DP são: idade
avançada, sexo masculino, gravidade dos sintomas
motores, presença de alucinações, transtorno
comportamental do sono REM, e fatores de risco
cerebrovasculares
quadro clínico:
➔ é caracterizado por alterações cognitivas e motoras, que
incluem disfunção executiva e alteração da memória de
evocação e atenção, bem como nas habilidades
visuoespaciais e visuoconstrutiva
➔ 4 componentes básicos: rigidez, bradicinesia, tremor de
repouso e instabilidade postural
sintomas parkinsonianos:
➔ rigidez axial e apendicular, com possibilidade de
encontrar o sinal da roda denteada nas articulações dos
cotovelos, punhos e, mais raramente, joelhos e
tornozelos quando de sua extensão e flexão passiva pelo
examinador
➔ alterações da marcha com perda do balanceio
compensatório dos braços durante a locomoção,
festinação ao início ou mudança de direção da
caminhada e dificuldade de equilíbrio
➔ bradicinesia à movimentação ativa de coordenação fina,
como na redução da amplitude da oposição de
indicador e polegar quando se solicita agilidade
➔ tremor de mãos de alta frequência e baixa amplitude ao
repouso, também conhecido como tremor “em contar
moedas” - unilateral
➔ síndromes parkinsonianas típicas: é aquele
predominantemente assimétrico quando deu seu início
➔ parkinsonismo atípico: geralmente de forma simétrica
bilateralmente
diagnóstico
➔ para realizar o diagnóstico de demência na DP, é
necessário que o paciente tenha diagnóstico prévio de
doença de Parkinson, apresente declínio cognitivo de
pelo menos dois domínios e que eles determinem uma
perda da funcionalidade, desde que não atribuíveis ao
comprometimento motor ou à disautonomia
➔ usualmente os sintomas motores precedem em um ou
mais anos o declínio cognitivo
➔ sintomas neuropsiquiátricos como apatia, psicose,
ansiedade, depressão e transtornos do impulso podem
ocorrer de forma concomitante, principalmente nos
estágios iniciais da doença
tratamento
➔ principal terapia para a doença de Parkinson é
farmacológica e baseia-se no uso de levodopa
- é uma “pró-droga”, pois seu efeito é decorrente
da conversão para dopamina, atua diretamente
sobre a deficiência dopaminérgica, que é a base
fisiopatológica dos sinais e dos sintomas
motores associados à doença
- levodopa + carbidopa
➔ outros medicamentos com ação dopaminérgica também
são apontados na intervenção desse quadro, como os
inibidores da colinesterase e da memantina
➔ contudo, algumas drogas antiparkinsonianas, incluindo
levodopa, podem ter efeitos colaterais
neuropsiquiátricos e predispor ou agravar a ocorrência
de alucinações — sintoma que já pode estar presente em
alguns tipos de demência
�) Alzh��m�
definição
➔ doença de Alzheimer (DA) é uma doença crônica, que
abarca o espectro desde a fase pré-clínica, que ocorre
pelo menos 10 anos antes dos primeiros sinais e
sintomas, até a demência (comprometimento cognitivo
de 2 ou mais domínios com perda significativa de, pelo
menos, as AIVD)
➔ a DA constitui a causa mais comum de demência senil e
pré-senil (de vias de
sinalização intracelular e plasticidade sináptica,
aumento da fosforilação da Tau, aumento da atividade
da GSK-3β, desregulamentação do metabolismo do
cálcio, indução de apoptose neuronal e, por fim, morte
celular
➔ os neurotransmissores que estão envolvidos com maior
frequência na condição fisiopatológica da doença de
Alzheimer são acetilcolina e norepinefrina, e supõe-se
que ambos sejam hipoativos na doença de Alzheimer
apresentação clínica
➔ os sintomas da DA são divididos em cognitivos e não
cognitivos, isto é, sintomas neuropsiquiátricos
sintomas cognitivos
➔ os principais sintomas cognitivos são prejuízo de
memória, distúrbios de linguagem, distúrbios da
atenção e disfunção cognitiva, desorientação
temporal/espacial, apraxia, distúrbios perceptivos e
visuais-espaciais e anosognosia
➔ são exemplos de prejuízo em cada domínio cognitivo
- memória episódica: esquecer-se de eventos
recentes; trocar de lugar itens pessoais; fazer
perguntas repetidas; esquecer-se de
compromissos; pagar contas atrasadas; a longo
prazo, perda da memória de longo prazo e
autobiográfica (lei de Ribot)
- visuoespacial: problemas de direção, se perder;
dificuldade de localizar itens dentro do campo
visual; problemas para reconhecer faces ou
objetos
- linguagem: dificuldade de guardar palavras ou
nomes, problemas para compreender palavras
ou frases; perda da fluência do discurso; erros
de soletração; problemas na escrita ou leitura
- funções executivas: problemas para se
organizar, para multitasking ou manter o foco;
distraibilidade; problemas de julgamento ou
tomada de decisões
- outros: problemas com cálculos e com
tecnologia; desorientação
não cognitivos (neuropsiquiátricos)
➔ os sintomas neuropsiquiátricos podem surgir em todas
as fases da evolução da DA
➔ são sintomas comuns: ansiedade, depressão, agitação e
distúrbios do sono
➔ nas fases moderada e grave podem ocorrer delírios e
alucinações
diagnóstico
➔ o diagnóstico clínico de DA é centrado na caracterização
da síndrome demencial
➔ é crucial a anamnese abrangente e detalhada, com a
participação de informante confiável
➔ perguntas como tempo de início e primeiros sintomas,
tipos de sintoma, modo de instalação (se aguda ou
subaguda, suspeitar de causas não DA); modo de
evolução; história familiar; e impacto nas atividades
cotidianas e funcionalidade
➔ além disso, é essencial realizar testes de rastreio
cognitivo e funcional e, se necessário, avaliação
neuropsicológica e/ou funcional
➔ é importante realizar uma investigação diagnóstica para
descartar causas secundárias com exames de
laboratório e neuroimagem estrutural
tratamento
➔ atualmente não existem terapias modificadoras para a
DA que tenham mostrado melhora em desfechos
clínicos
➔ para o tratamento farmacológico de sintomas cognitivos
da DA, as drogas disponíveis atualmente são os
inibidores da acetilcolinesterase (iAchE), que
aumentam a disponibilidade de acetilcolina na fenda
sináptica, e a memantina, que reduz os efeitos
neurotóxicos causados pelo glutamato
➔ tais drogas são aprovadas apenas na fase de demência, e
não no CCL
inibidores da acetilcolinesterase (iAchE)
➔ recomenda-se que a maior dose tolerada seja alcançada
para otimização do tratamento
➔ o efeito dessas medicações é modesto, todos os iAchE
podem causar bradicardia, aumento da secretividade
brônquica e redução do apetite
➔ deve-se iniciar com a menor dose, escalonar a cada
quatro semanas, e reavaliar cognição e funcionalidade
após pelo menos dois meses de dose estável de
medicação
➔ se houver perda da resposta ou intolerância a
determinada droga, pode haver troca para outro iAchE
➔ donepezila é o mais utilizado
memantina
➔ já a memantina, antagonista glutamatérgico NMDA, é
aprovada nas fases moderada e grave da demência na
DA
➔ deve-se começar com 5 mg/dia e aumentar a dose a
cada semana ou a cada 10 dias até atingir 20 mg/dia
➔ os efeitos adversos mais comuns são agitação, insônia,
diarreia, incontinência urinária, cefaleia e alucinações
➔ como a droga possui metabolização renal, pacientes
com insuficiência renal devem receber metade da dose
classificação - fast
➔ é usado para ajudar médicos, profissionais da área
médica e familiares a entender, falar e acompanhar a
progressão de demências, como a doença de Alzheimer
➔ a escala possui 7 estágios, e não há um cronograma
definido para quanto tempo uma pessoa permanecerá
nos diferentes estágios FAST, apenas se tem uma
estimativa:
estágio 1
➔ normal: ausência de demência
estágio 2
➔ declínio muito leve: lapsos de memória, esquecimento
de objeto
estágio 3
➔ declínio leve: pequenas alterações de concentração,
dificuldades de encontrar nomes ou palavras,
esquecimento rápido de informações recentes, aumento
de dificuldade de planejamento ou organização
➔ duração em média: 7 anos
estágio 4
➔ declínio moderado: perda de capacidade de realizar
operações matemáticas mentais, esquecimento de fatos
da história pessoal, isolamento social
➔ duração em média: 2 anos
estágio 5
➔ declínio moderadamente grave: lacunas na memória e
pensamentos, dificuldade de recordar o próprio
endereço, dificuldades em orientação espacial e
temporal (que dia é hoje)
➔ duração em média: 2 anos
estágio 6
➔ declínio grave: alterações de personalidade e de sono,
dificuldade crescente de controle urinário e fecal,
necessita de auxílio em atividades diárias como para
vestir-se
➔ pode se perder na rua, sofrer delírio ou compulsões,
têm dificuldades com sua própria história
➔ duração em média: 2,5 anos
estágio 7
➔ declínio muito grave: perda de habilidade de responder
ao ambiente
➔ perda de controle motor e capacidade de conversação
➔ totalmente dependente para realizar atividades diárias
como se alimentar
➔ podem perder a capacidade de sorrir, sentar sem apoio
➔ dificuldade de engolir
➔ duração em média: 2,5 anos
c) D�l�rium
➔ delirium se caracteriza por um declínio agudo nos
níveis tanto de consciência quanto de cognição, com
particular comprometimento da atenção
➔ costuma envolver perturbações da percepção, atividade
psicomotora anormal e prejuízo do ciclo de sono-vigília
➔ o sintoma inconfundível do delirium é um prejuízo da
consciência, que normalmente ocorre associado a
prejuízos globais das funções cognitivas
➔ anormalidades do humor, na percepção e no
comportamento são sintomas psiquiátricos comuns
➔ tremor, asterixe, nistagmo, incoordenação e
incontinência urinária são sintomas neurológicos
habituais
➔ em sua forma clássica, o delirium apresenta início
repentino (horas ou dias), um curso breve e instável e
melhora rápida quando o fator causativo é identificado
e eliminado, mas cada um desses aspectos
característicos pode variar de um indivíduo para outro
➔ são características psicomotoras do delirium:
- estado hiperativo: raramente passa
despercebido, caracterizado por hipervigilância,
irritabilidade e agitação psicomotora. Sintomas
psicóticos são comuns (alucinações visuais e
delírios pouco estruturados)
- estado hipoativo: mais comum e mais
subdiagnosticado, predomina em pacientes
com idade mais avançada, caracterizado por
apatia, lentificação e sonolência
- estado misto: caracterizado pela alternância
entre os estados anteriores, com sonolência
durante o dia e agitação durante o entardecer e
à noite (sundowning), embora a alternância
possa ocorrer de forma rápida ao longo do dia
➔ ao tratar delirium, o objetivo primário é abordar a causa
base
d) Vas�ular
definição
➔ comprometimento cognitivo vascular (CCV) refere-se a
prejuízo cognitivo e demência como resultado de lesão
vascular cerebral
epidemiologia
➔ demência vascular (DV) constitui a segunda maior
causa de demência (15-20%), corresponde a até 30%
dos casos de demência em países em desenvolvimento
➔ em estudos neuropatológicos, a prevalência de
demência mista (DA + DV) é maior do que a de DV pura
➔ no geral, o risco de CCV parece ser discretamente maior
em homensdo que em mulheres
➔ porém, no grupo etário de 85 a 90 anos, há maior
incidência de DV em mulheres, isso pode refletir uma
interação complexa de fatores, como maior longevidade
no sexo feminino e queda nos níveis de estrógeno, bem
como influência de fatores sociais e físicos
etiopatogenia
➔ os fatores de risco cerebrovasculares são semelhantes
aos cardiovasculares, como hipertensão arterial
sistêmica (HAS), tabagismo, dislipidemia, diabetes
mellitus e fibrilação atrial
➔ tais fatores estão associados à patogênese da doença
cardiovascular
➔ outro fator cerebrovascular importante que não tem
relação com o risco cardiovascular é a presença do alelo
APOE épsilon 4, com aumento do risco de deposição
beta-amiloide em vasos sanguíneos cerebrais
➔ há poucos links de condições herdadas que podem
contribuir para a DV, um gene raro vinculado à DV é o
NOTCH3
➔ quando ocorre mutação em tal gene, pode haver um
tipo raro de doença cerebrovascular, chamado
arteriopatia cerebral autossômica dominante com
infartos subcorticais e leucoencefalopatia
fisiopatologia
➔ quatro principais mecanismos patogênicos são descritos
na DCV causando prejuízo cognitivo e demência:
aterosclerose, arteriosclerose, doença microvascular e
angiopatia amilóide cerebral
➔ mais de um mecanismo pode coexistir e a etiologia
vascular pode coexistir com a DA, por exemplo
➔ o mecanismo e a localização das lesões influenciam o
fenótipo do CCV
➔ as duas primeiras fisiopatologias são, respectivamen te,
a primeira e a segunda mais comuns
➔ evidências a partir dos estudos neuropatológicos
 revelam que a maior parte dos casos de demências
envolve lesões mistas degenerativas e vasculares (p. ex.,
microssangramentos cerebrais),muitos infartos podem
ser “silenciosos”, isto é, não ocasionam alterações
clínicas perceptíveis
quadro clínico
➔ o curso clínico costuma ser heterogêneo, podendo ser
característica a evolução flutuante, com início abrupto e
piora em degraus
➔ o quadro clínico depende da fisiopatologia vascular
associada (não vai cair na prova)
- doença de Binswanger: apresenta-se com
alterações cognitivas, comportamentais e
motoras associadas ao comprometimento da
substância branca encefálica, representando
um protótipo de demência subcortical e de
substância branca, frequentemente os pacientes
exibem a tríade de Hakin-Adams (ataxia da
marcha, incontinência urinária e amnésia), os
exames sempre apontam algum grau de
dilatação ventricular ex-vacum
- demência por múltiplos infartos: habitualmente
a evolução é em degraus, ou seja, toda vez que
ocorre um icto isquêmico, o paciente exibirá
um conjunto de perdas cognitivas e agravos
comportamentais, as manifestações cognitivas e
neurológicas dependerão das áreas corticais
envolvidas no acidente vascular, mas
geralmente o exame neurológico é exuberante
em sintomas focais ou localizatórios
- demência por infartos estratégicos: nessa
modalida de, a isquemia ocorre em alguma
região crucial e estratégica para o
processamento cerebral em larga escala (p. ex.,
tálamo, giro angular)
➔ atualmente, segundo consenso internacional de
classificação de comprometimento vascular, existem
quatro fenótipos de comprometimento vascular e
demência, sendo eles: pós-acidente vascular encefálico;
isquemia vascular subcortical; multi-infartos e mista
(DA, demência com corpos de Lewy ou outra doença
neurodegenerativa)
➔ a evolução da DV pode ser em degraus, classicamente,
como na demência pós-acidente vascular encefálico
(AVE), ou ter evolução lenta, como na doença vascular
isquêmica subcortical
➔ é importante perguntar sobre história familiar de
doenças cerebrovascular, coronariana e vascular
periférica
➔ na testagem cognitiva, os domínios cognitivos afetados
nos testes de triagem dependem do padrão e da
localização da lesão vascular
➔ na doença isquêmica subcortical, por exemplo, há
disfunção executiva
➔ os exames físico e neurológico podem ajudar na
identificação de aspectos como ritmo cardíaco irregular
e/ou pressão arterial elevada, déficits focais, distúrbios
de marcha ou parkinsonismo
diagnóstico
➔ critérios diagnósticos para transtorno neurocognitivo
vascular maior ou leve – DSM-5:
➔ na investigação laboratorial, além do rastreio de
demência, devem-se solicitar parâmetros metabólicos e
eletrocardiograma
➔ a neuroimagem estrutural (tomografia
computadorizada – TC ou ressonância magnética –
RM) auxilia na identificação de lesões corticais de
localização estratégica, lesões de substância branca e
atrofia
➔ na RM, podem ser visualizadas alterações como
hiperintensidade de substância branca (graduada pela
escala Fazekas) e microssangramentos, além de atrofia
➔ as ponderações da RM que identificam tais lesões
vasculares são T2-FLAIR e SWI
- RM é melhor para ver
tratamento
tratamento farmacológico
➔ o principal tratamento consiste em controlar e tratar os
fatores de risco cardiovasculares
➔ a donepezila e a galantamina possuem benefício
modesto na demência vascular e na demência mista,
respectivamente
➔ até o momento, não há outra droga com evidência para
tratamento da DV
tratamento não farmacológico
➔ promover mudanças de estilo de vida – como cessação
do tabagismo, adoção de dieta saudável e prática de
atividade física
➔ além disso, é importante a reabilitação
multiprofissional, envolvendo fisioterapia, terapia
ocupacional e fonoaudiologia
➔ devem-se almejar a qualidade de vida e a redução do
estresse do cuidador
e) Fr�nt�t�m��al
➔ demência frontotemporal (DFT) é um conceito
guarda-chuva que engloba um grupo de síndromes
clínicas caracterizadas por alterações progressivas em
linguagem, funções executivas ou comportamento
➔ os fenótipos de DFT são a variante comportamental
(DFTvc) e as variantes linguísticas:
- afasia progressiva primária (APP) não
fluente/agramática e APP semântica
➔ já a APP logopênica é uma variante atípica da doença de
Alzheimer (DA)
➔ os fenótipos de DFT apresentam como substrato
histopatológico a degeneração lobar frontotemporal
(DLFT), uma doença neurodegenerativa com padrão de
degeneração nos lobos frontais e temporais
➔ clinicamente, a DFT caracteriza-se por alterações
progressivas de comportamento, funções executivas ou
linguagem, com relativa preservação de memória
episódica e de funções visuoespaciais
epidemiologia
➔ segunda causa mais comum de demência pré-senil após
a DA
➔ dentre os fenótipos de DFT, a DFTvc é o mais comum
➔ a maioria dos casos de DFT é pré-senil, mas atualmente
há evidências de que até 30% dos casos de DFT ocorra
após os 65 anos de idade
➔ os custos relacionados ao paciente com DFTvc e ao
cuidador são quase o dobro dos custos na demência por
DA
etiopatogenia
➔ a maioria dos pacientes com DFTvc tem,
aparentemente, doença esporádica
➔ nesses casos, os mecanismos subjacentes são
desconhecidos
➔ entretanto, até 20% dos pacientes possuem DLFT
familiar, decorrente de mutações de genes da proteína
tau associada a microtúbulos (MAPT), progranulina
(GRN) e C9Orf72, dentre outras mutações gênicas
apresentação clínica e diagnóstico
➔ os critérios diagnósticos de DFTvc foram estabelecidos
por consenso internacional de especialistas
➔ por esse motivo, excepcionalmente, não usaremos o
DSM-5
➔ pacientes com DFTvc podem apresentar, por exemplo:
- comportamento socialmente inapropriado,
impulsividade, perda de regras sociais ou do
decoro
- redução da ressonância afetiva às necessidades
e sentimentos dos outros e perda do interesse
social
- aumento no consumo de álcool ou exploração
oral de objetos
➔ os sintomas são precoces se aparecem nos primeiros
três anos de sintomas
➔ o questionamento de antecedentes psiquiátricos é
necessário, pois pacientes com DFTvc podem
apresentar, por exemplo, sintomas psicóticos, e serem
referenciados primeiro ao psiquiatra
➔ doenças clínicas também devem ser interrogadas, como
HIV e sífilis, e, assim como nas demais demências,
deve-se proceder a uma investigação laboratorialcompleta
tratamento
tratamento farmacológico
➔ não há tratamento modificador da doença nem
tratamento sintomático com evidência robusta para os
sintomas mais perturbadores da DFTvc
➔ anticolinesterásicos e memantina não se mostraram
efetivos
➔ ISRS ou trazodona parecem ser a melhor opção para o
manejo de problemas comportamentais, e o uso de
antipsicóticos de segunda geração deve ser reservado
para o manejo de manifestações psicóticas e
comportamentos problemáticos ou perigosos
tratamento não farmacológico
➔ o tratamento não farmacológico da DFTvc consiste
principalmente em psicoeducação e em reduzir a
sobrecarga do cuidador
➔ aconselhamento psicológico, financeiro e social podem
ser necessários
f) C�m��m���m�nt� c�gn��i�� le�e
➔ o CCL constitui um diagnóstico sindrômico, relaciona do
à idade, em que se observam alterações discretas dos
diferentes domínios cognitivos, gerando pouco ou
nenhum acometimento de funcionalidade
➔ indivíduos com diagnóstico de CCL podem ou não
reportar queixas cognitivas, mas, quando objetivamente
submetidos à testagem neuropsicológica, demonstram
desempenho abaixo do patamar esperado para sua
idade e escolaridade
➔ o prejuízo observado na testagem deve ser leve a ponto
de não acarretar impacto relevante em sua capacidade
de realizar as AVDs de forma independente
epidemiologia
➔ a prevalência do CCL está situada entre 15 a 20% dos
indivíduos idosos
➔ como no caso das demências, as taxas de prevalência
tendem a aumentar de acordo com a faixa etária, tendo
relação, também, com o menor nível de escolaridade,
variando de 3% em pessoas com menos de 60 anos até
15% naquelas por volta dos 75 anos
diagnóstico
➔ a queixa cognitiva deve ser corroborada por um
informante confiável e confir mada por testagem
neuropsicológica específica
➔ do ponto de vista funcional, o indivíduo pode demorar
mais tempo que o habitual para realizar atividades
com plexas, de monstrando diminuição da eficiência,
mas deve, essencialmente, ter sua independência e
autonomia preservadas
➔ o TNm é um construto diagnóstico muito similar aos
critérios do Key Symposium que, além de compreender
o CCL como um diagnóstico sindrômico, permite sua
subclassificação, segundo os padrões de apresentação
fenotípica
➔ a 11ª edição da Classificação internacional de doenças
(CID-11) foi lançada em 2018 e classifica o TNm (6D71)
sob transtornos neurocognitivos, dentro da categoria
transtornos mentais, comportamentais ou do
neurodesenvolvimento (código 6)
➔ descreve o TNm como a percepção subjetiva de declínio
cognitivo a partir de um patamar prévio de
funcionamento, acompanhado de evidência objetiva de
comprometimento do desempenho em um ou mais
domínios cognitivos quando comparado com o padrão
que seria esperado para a idade e a escolaridade do
indivíduo
➔ o declínio deve ser leve a ponto de não interferir de
forma significativa na independência do indivíduo
➔ não pode ser atribuído ao envelhecimento normal, mas
pode ser causado por uma miríade de condições:
doenças neurodegenerativas, traumas, infecções,
deficiência nutricional, uso de medicamentos
inapropriados
classificação
➔ o CCL pode ser classificado segundo sua apresentação
clínica
➔ é denominado amnéstico (CCLa) quando a me mória é o
principal domínio cognitivo acometido
➔ ou não amnéstico (CCLna) se a memória está
preservada e são outros os domínios mais afetados
(como linguagem, habilidades visuoespaciais, funções
executivas, etc)
➔ o CCL é um diagnóstico sindrômico que inclui uma
he te rogeneidade de apresentações clínicas
➔ justamente por isso, nem todos os casos de CCL terão o
mesmo desfecho
➔ acredita-se que os sujeitos com CCLa, com maior
fre quência, evoluiriam para DA, enquanto aqueles com
CCLna progrediriam para outros tipos de demências,
como degeneração lobar frontotemporal (DLFT), DCL,
etc
➔ além das etiologias neurodegenerativas e vasculares, o
CCL pode, também, ser causado por condições clínicas
que cursem com prejuízo da cognição, porém, de forma
potencialmente reversível, como nos casos de
deficiência nutricional, hipotireoidismo, apneia
obstrutiva do sono, depressão, etc
➔ sabendo que um subgrupo de pacientes com
diagnóstico de CCL poderá recuperar sua função
cognitiva (backconversion), é imprescindível que o
médico realize uma adequada investigação etiológica
g) Prí�ns
➔ a prevalência é desconhecida, mas muito reduzida,
considerada a curta sobrevida
➔ a incidência varia de acordo com a idade e é maior em
pessoas com 65 anos ou mais e é maior em brancos em
comparação com negros
diagnóstico
desenvolvimento e curso
➔ a doença do príon pode se desenvolver em qualquer
idade nos adultos – a idade pico para DCJ esporádica
fica por volta de 67 anos – embora tenha ocorrência
relatada em adolescentes ou em pessoas no período
final de vida
➔ os brancos não latinos apresentaram uma idade média
de início mais avançada em comparação com outras
populações étnicas e racializadas nos Estados Unidos
➔ sintomas prodrômicos da doença do príon podem
incluir fadiga, ansiedade, problemas com apetite ou
sono ou dificuldades de concentração
➔ após várias semanas, esses sintomas podem ser
seguidos de falta de coordenação, visão ou marcha
alterada ou outros movimentos anormais, que podem
ser mioclônicos, coreoatetoides ou balísticos, além de
demência de rápida progressão
➔ a doença normalmente progride com muita rapidez até
o nível maior de prejuízo, ao longo de vários meses
➔ mais raramente, pode evoluir durante dois anos e
parecer similar, no curso, a outros TNCs
fatores de risco e prognóstico
ambientais:
➔ foi demonstrada transmissão cruzada entre espécies de
infecções pelo príon, com agentes intimamente
relacionados à forma humana (p. ex., o surto de
encefalopatia espongiforme bovina induzindo a variante
da DCJ no Reino Unido durante a metade da década de
1990)
➔ a transmissão por transplante de córnea, enxertos de
dura-máter de cadáveres, instrumentos neurocirúrgicos
contaminados, injeções de hormônio de crescimento
humano derivado de cadáver e gonadotrofina
hipofisária e transfusão de sangue (somente no caso de
variante da DCJ) está documentada
genéticos e fisiológicos
➔ em até 15% dos casos de doença do príon, existem
mutações genéticas autossômicas dominantes no gene
da proteína priônica (PRNP), que codifica uma proteína
normal ligada à membrana neuronal
➔ o polimorfismo do códon 129 da PRNP interpõe-se ao
risco de doenças do príon esporádicas e adquiridas,
bem como modifica a manifestação clínica, a idade de
início da doença e a duração da doença
h) C��ús�ul�s de Lewy
➔ a DCL é uma condição neurodegenerativa relativamente
comum (3 mais frequente)
➔ dados de metanálise reportam que, entre os casos de
demência, o diagnóstico clínico de DCL apresenta
prevalência em torno de 7,5%
➔ 15 a 20% de todas as demências apresentam achados
compatíveis com DCL
fisiopatologia
➔ os corpos de Lewy são constituídos por agregados
patológicos da α-sinucleína, ubiquitina e estruturas
neurofilamentares
➔ a α-sinucleína, em sua atividade normal, tem papel
contribuinte para a plasticidade neuronal na fenda
sináptica
➔ na DCL, os corpos de Lewy intracitoplasmáticos
encontram-se, com maior frequência, no neocórtex,
sistema límbico, tronco cerebral e núcleos subcorticais,
diferentemente da ocorrência na DP, na qual essas
inclusões têm predileção pelos núcleos pigmentados do
tronco cerebral e substância negra
➔ as manifestações clínicas guardam relação com a
localização dessas lesões
diagnóstico
critério obrigatório: presença de comprometimento cognitivo
➔ os principais domínios cognitivos envolvidos são
atenção, funções executivas, velocidade de
processamento, visuoespacialidade e
visuoconstrutividade
➔ a memória episódica costuma estar preservada nas
fases iniciais do quadro clínico
➔ a deterioração cognitiva é progressiva e persistente, e
causa impacto desfavorável no desempenho das AVDs
➔ inicialmente,o paciente demonstra declínio na
execução das funções instrumentais complexas, como
lidar com finanças, administrar o uso dos
medicamentos, planejar uma viagem, preparar uma
refeição para mais pessoas do que o usual, lidar com
equipamentos e manejo das demandas cotidianas
➔ com o avançar da doença, ele necessita de suporte para
as ABVDs, como autocuidados, banho, higiene e
alimentação
critérios centrais ou nucleares
➔ flutuação da atenção e do nível de consciência
➔ alucinações visuais
➔ parkinsonismo
➔ transtorno comportamental do sono rem
sintomas que dão suporte ao diagnóstico
➔ hipersensibilidade a neurolépticos
➔ sintomas físicos
- sinais de disautonomia são frequentes, por
exemplo, constipação intestinal, incontinência
ou retenção uriná ria e hipotensão ortostática
- hiposmia e hipersonia ou sonolência diurna
excessiva
➔ sintomas neuropsiquiátricos
biomarcadores
➔ pode-se realizar diagnóstico de DCL quando um dos
seguintes biomarcadores está presente, associado a um
dos sintomas nucleares da doença:
tratamento
➔ quetiapina e clozapina: casos refratários
resumo de todos:
➔ melhor medicação para cognição: donepezila e
memantina
Manifestações �siquiá�ricas �m quad��s
�gânic�s
➔ a demência é uma síndrome caracterizada por múltiplos
comprometimentos nas funções cognitivas, sem
alteração da consciência
➔ as principais funções cognitivas, em geral, são:
memória, linguagem, orientação, solução de problemas,
inteligência, percepção, atenção e concentração,
julgamento e habilidades sociais
➔ é necessário que os sintomas resultem em um prejuízo
significativo no funcionamento social e ocupacional e
representem um declínio significativo a partir de um
nível anterior de funcionamento
➔ a demência é uma síndrome, podendo haver várias
causas para a mesma
➔ algumas delas são reversíveis (15%) e, por isso, torna-se
de suma importância uma investigação etiológica inicial
➔ a principal causa de demência é a doença de Alzheimer
(50-60%), seguida pela demência vascular (15-30%)
transtornos que podem produzir demência
➔ doença de alzheimer
➔ demência vascular
- variedades: multi-infartos, lacunar, doença de
binswanger, micro infarto cortical
➔ drogas e toxinas
- incluindo demência alcoólica crônica
➔ massas intracranianas
- tumores, massas subdurais, abscessos cerebrais
➔ anoxia
➔ traumatismo
- TCE, demência pugilística
➔ hidrocefalia de pressão normal
➔ transtornos neurodegenerativos
- doença de parkinson, doença de huntington,
doença de pick, etc
➔ infecções
- HIV, encefalite viral, neurossífilis, etc
➔ transtornos nutricionais
- deficiência de B12, folato, etc
➔ transtornos metabólicos
- hipo/hipertireoidismo, insuficiência hepática,
insuficiência renal severa
➔ transtornos inflamatórios crônicos (LES)
➔ os exames laboratoriais são importantes tanto para
estabelecer o diagnóstico de demência quanto para
determinar a etiologia
➔ entre os principais exames, destacam-se: hemograma
completo, VHS, glicemia, uréia e creatinina, eletrólitos,
hepatograma, hormônios tireoidianos, dosagem de
vitamina B12, sorologia para sífilis e HIV, TC de crânio,
ECG, RM de crânio
➔ o diagnóstico final de doença de alzheimer (DA)
baseia-se em um exame neuropatológico do cérebro,
entretanto, como isso não é possível, é geralmente
diagnosticada no contexto clínico após as outras causas
de demência terem sido excluídas
➔ costuma se caracterizar por um quadro demencial de
início insidioso, geralmente tendo como primeira
manifestação o déficit de memória, na forma de
esquecimentos
➔ o paciente começa a esquecer de fatos comuns da vida
diária, como deixar a panela no fogo, trocar objetos de
lugar e se esquecer onde os colocou, etc
➔ a linguagem também pode estar alterada, evidenciada
na troca do nome de objetos
➔ pode haver desorientação, inicialmente no tempo e no
espaço, e posteriormente na orientação autopsíquica,
em fases mais avançadas
➔ com a progressão da doença, o paciente se torna
dependente de terceiros para auxiliá-lo nas atividades
de vida diária, como fazer compras e, posteriormente,
higiene pessoal e alimentação
➔ também em fase avançada pode haver perda do
controle esfincteriano, com incontinência urinária,
disfagia e convulsões
➔ pacientes com demência frequentemente apresentam
alterações de comportamento, como inquietude e
agitação
➔ estes sintomas são mais comuns quando há sintomas
psicóticos associados, como delírios paranóides e
alucinações visuais ou auditivas
➔ sintomas depressivos e ansiosos podem fazer parte do
quadro clínico
Testes c�gn��i��s
➔ o procedimento clínico da investigação de uma queixa
cognitiva exige uma anamnese minuciosa, cujos dados
devem ser confirmados e detalhados por um informante
confiável
➔ caso a história identifique um declínio ou mudança, por
mais leve que seja, no desempenho cognitivo do
indivíduo, este deverá ser submetido a uma avaliação
cognitiva objetiva
➔ para isso, conta-se com um arsenal de testes
neuropsicológicos validados e capazes de detec tar
alterações sutis da cognição
➔ em certos contextos assistenciais, no entanto, o acesso à
avaliação neuropsi cológica pormenorizada pode ser
limitado pelo fato de que os testes podem não estar
amplamente disponíveis, demandar muito tempo de
aplicação ou exigir treinamento profissional
especializado
➔ nesse caso, alguns instrumentos simples de triagem
podem ser utilizados pelo médico assistente, com a
intenção de avaliar os principais domínios cognitivos:
miniexame do estado mental (MEEM)
➔ constitui o teste de triagem mais utilizado em cenários
clínicos e de pesquisa
➔ apesar de possuir bons indicadores de sensibilidade e
especificidade para diagnóstico de demência, não é
considerado um teste com boa acurácia para discernir
cognição normal de CCL
➔ no entanto, a observação cuidadosa do desempenho do
paciente em cada um dos domínios separadamente
pode trazer informações valiosas a respeito de seu nível
cognitivo
montreal cognitive assessment (MoCA)
➔ é um instrumento breve e de fácil aplicação, que aborda
os principais domínios cognitivos, incluindo funções
executivas, atenção, linguagem, controle inibitório,
memória e orientação têmporo-espacial
➔ a versão traduzida para o português e validada para a
população brasileira está disponível para uso clínico
➔ foi criado para pacientes que tem muita escolaridade
cambridge cognitive test (CAMCog)
➔ consiste na subescala de avaliação cognitiva do
Cambridge Examination for Mental Disorders of the
Elderly (CAMDEX)
➔ apesar de possuir bons índices de sensibilidade e
especificidade para identificar sujeitos com CCL (acima
de 80%), sua aplicação é demorada, exige treinamento
específico e os resultados sofrem grande influência do
grau de escolaridade
teste do desenho do relógio (TDR)
➔ solicita-se ao paciente que desenhe um relógio com
todos os números e os ponteiros marcando determinada
hora
➔ o círculo pode ou não ser oferecido previamente
➔ o teste não é cronometrado e pode ser repetido quantas
vezes forem necessárias
➔ o TDR é de fácil aplicação e sofre pouca influência do
grau de escolaridade
testes de fluência verbal
➔ solicita-se que o paciente nomeie itens de uma
determinada categoria semântica (como animais ou
frutas) por um minuto, dividido em intervalos de 15
segundos
➔ são exigidas habilidades, como memória operacional,
capacidade de organização e categorização, controle
inibitório e autorregulação
➔ o teste de fluência verbal fonológica, que solicita ao
indivíduo fornecer uma lista de palavras que começam
por uma letra específica, também é bastante utilizado,
especialmente na modalidade F, A, S
bateria CERAD
➔ trata-se de uma bateria com boa acurácia para
diagnóstico de CCL
➔ compreende um conjunto de instrumentos em que
estão combinados:
- teste de fluência verbal; teste de nomeação de
Boston (versão reduzida); memória imediata,
de evoca ção e reconhecimento da lista de
palavras; praxia construtivae evocação tardia
da praxia
bateria breve de rastreio cognitivo de nitrini
➔ compreende uma bateria de rastreio que combina testes
de nomeação e memorização de dez figuras, fluência
verbal de categoria (animais) e teste do desenho do
relógio
➔ tem a vantagem de sofrer menos influência do grau de
escolaridade
➔ o uso da interpretação combinada dos resultados de
dois ou mais testes é uma estratégia comum e eficaz na
investigação de queixas cognitivas
➔ além da investigação cognitiva, a determinação do
diagnóstico de demência também depende da avaliação
da funcionalidade, que consiste na capacidade do
indivíduo de realizar as atividades da vida diária
(AVDs) com independência e autonomia
➔ com o objetivo de obter uma avaliação fidedigna do
nível de funcionalidade, o médico deve contar com
informações adquiridas por meio de instrumentos
padronizados e a partir de um informante que conheça
o paciente e conviva com ele
➔ o Índice de Pfeffer e a Escala de Lawton & Brody
avaliam as habilidades do sujeito para executar, de
forma independente, as principais AIVDs, como
administrar suas finanças, manejar suas medicações,
deslocar-se pela cidade sem necessidade de ajuda,
utilizar transporte coletivo, organizar uma viagem,
planejar um jantar para convidados, etc
- no Índice de Pfeffer, considera-se que há
impacto na funcionalidade quando o escore é
maior ou igual a cinco
- na Escala de Lawton & Brody, se o paciente
somar 27 pontos, ele é considerado
independente; de 18 a 26 pontos, com
dependência parcial; e menos de 18 pontos,
dependente
- a Escala de Katz avalia a autonomia do paciente
para realizar atividades básicas da vida diária
(ABVDs), como tomar banho, vestir-se, higiene
íntima, continência de esfíncteres e
deambulação
teste de camcog ou teste de avaliação demencial -->
IQCODE⚠
➔ sensibilidade para transtorno cognitivo leve
➔ avaliação mais complexa, e precisa do cuidador junto
que acompanha o doente
➔ compara o hoje de como era a 10 anos atrás, pequenas
alterações consegue pegar nesse teste
- avalia a capacidade intelectual de história
prévia e não o momento
T�a�êu�ica nã� medicam�nt�sa n�s cas�s
d�m�n�iais
suplementação com ômega-3
➔ benefícios cognitivos: os ácidos graxos ômega-3,
especialmente o DHA (ácido docosahexaenóico), são
componentes importantes das membranas celulares no
cérebro, pode ajudar a reduzir a inflamação cerebral e
proteger contra a neurodegeneração
- fontes: pode ser obtido através de suplementos
de óleo de peixe ou consumo de peixes
gordurosos como salmão, sardinha e arenque
vitaminas e minerais
vitamina E:
➔ atua como antioxidante, protegendo as células contra os
danos oxidativos
➔ pode ajudar a retardar a progressão da doença de
Alzheimer
complexo B (B6, B9 e B12):
➔ importante para a saúde do sistema nervoso
➔ deficiências nessas vitaminas estão associadas a níveis
elevados de homocisteína, um fator de risco para
demência
➔ suplementar essas vitaminas pode ajudar a reduzir os
níveis de homocisteína
vitamina D:
➔ a deficiência de vitamina D tem sido associada a um
aumento do risco de demência
➔ a suplementação pode melhorar a função cognitiva e
reduzir o risco de declínio cognitivo
antioxidantes (vitamina C e selênio):
➔ ajudam a proteger contra o estresse oxidativo, que é um
fator contribuinte para a neurodegeneração
dieta e nutrição
➔ dieta mediterrânea: rica em frutas, vegetais, grãos
integrais, azeite de oliva, peixes e nozes, tem sido
associada a um menor risco de declínio cognitivo e
demência
➔ dieta DASH: focada na redução da pressão arterial,
também pode beneficiar a saúde cognitiva
➔ MIND Diet: combinação da dieta mediterrânea e
DASH, projetada especificamente para reduzir o risco
de Alzheimer, enfatiza o consumo de berries, folhas
verdes, nozes, azeite de oliva e peixes
exercício físico
➔ atividade física regular: exercícios aeróbicos, como
caminhadas, natação e dança, têm mostrado benefícios
significativos para a saúde cerebral, melhorando a
circulação sanguínea e promovendo a neuroplasticidade
estimulação cognitiva e social
➔ atividades cognitivas: envolver-se em atividades
mentalmente desafiadoras, como jogos de tabuleiro,
quebra-cabeças e leitura, pode ajudar a manter e
melhorar a função cognitiva
➔ interação social: manter uma vida social ativa é
importante para a saúde mental e pode retardar o
progresso da demência
terapias complementares
➔ musicoterapia: pode melhorar o humor e a cognição
através da evocação de memórias e emoções
➔ arteterapia: proporciona uma saída criativa para
expressar emoções e melhorar a cognição
M�n�i
➔ o papel tradicional dos exames de imagem é o de
identificar causas tratáveis de demência, tais como
hidrocefalia, tumores cerebrais e hematomas subdurais
➔ além disso, buscam-se por sinais que sejam indicativos
de síndromes demenciais, em situações clínicas
apropriadas, como atrofias focais (doenças
degenerativas cerebelares, demência frontotemporal),
infartos corticais e de núcleos da base (demência
vascular), aumento do acúmulo de ferro (doenças
parkinsonianas), e focos de deposição de hemossiderina
(compatíveis com focos de micro-hemorragias, que
sugerem comprometimento vascular)
➔ técnicas de imagem mais avançadas visam chegar a um
diagnóstico mais precoce, podendo ser divididas em
avaliação estrutural (volumetria, técnicas de
compressão e subtração de volumes de interesse) e
funcional (tomografia por emissão de pósitrons – PET,
tomografia computadorizada por emissão de fóton
único – SPECT, RM funcional, imagem por tensores de
difusão, perfusão por RM e espectroscopia de prótons)
➔ DA (alzheimer): TC e RM convencional tem baixa
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DA,
sendo então primariamente utilizadas para exclusão de
outras causas de demência
➔ a RM, por sua superior capacidade de resolução
anatômica e de detecção de alterações, é o método de
escolha para esses pacientes
➔ a RM demonstra alterações volumétricas que podem ser
consideradas habituais na faixa etária até as fases mais
avançadas da doença, quando existe atrofia mais
acentuada, com predomínio nos lobos temporais, em
comparação com a redução volumétrica do restante do
parênquima encefálico
➔ com a progressão da doença, o comprometimento
estende-se para os lobos parietais e frontais,
respectivamente
➔ o exame de SPECT detecta fluxo cerebral de forma
semiquantitativa ou relativo, já o exame de PET detecta
o consumo de glicose
➔ em pacientes com DA observa-se menor fluxo
relativo/consumo de glicose nas regiões
têmporo-parietais, com a magnitude dessas
anormalidades correlacionando-se com a gravidade do
déficit cognitivo
➔ demência vascular (DV): é fundamental a demonstração
em exames de imagem de doença cerebrovascular (TC
ou RM) incluindo infartos múltiplos de grandes vasos
ou infarto único estrategicamente localizado, assim
como múltiplas lacunas em gânglios da base e
substância branca ou lesões extensas em substância
branca
- imagem: atrofia do hipocampo e dilatação do ventrículo
alzheimer vascular corpúsculos de lewy parkinson
critérios
diagnósticos
A) atende critérios
clínicos para transtorno
neurocognitivo maior ou
leve
B) início insidioso e
gradual
C) provável ou possível:
maior:
1) evidência de mutação
genética
2) todos presentes:
- ↓ de memória e
aprendizagem
- ↓ cognição s/ plato
prolongado
- ausência de etiologia
mista
menor:
- provável c/ evidência
genética
- possível se não há evid.
genética
- ↓ memória e
aprendizagem
- ↓ gradual
cognição s/plato
prolongado
- não é explicado
por outra doença
- 2 causa mais comum -
homens
A) iguais do alzheimer
B) 1 dos seguintes:
- déficits
cognitivos
relacionado a
evento
cerebrovascular
- declínio da
atenção
complexa e da
função executiva
frontal
C) presença doença
cerebrovascular c/ exame
físico ou imagem
D) não é explicada por
outra doença
maior provavelmente:
quando1 está presente
- neuroimagem
- síndrome
cognitiva c/
evento
- clínica ou
genética
maior possivelmente:
- atende critério
clínico mas não
tem
neuroimagem
A) igual vascular
B) insidioso e progressão
gradual
C) atende combinação de
DX centrais e sugestivas
- maior ou leve provável: 2
ou 3
- flutuação
- alucinação visual
- parkinsonismo
- maior ou leve possível: 1
dos 3 acima
sugestivas:
- transtorno de
sono REM
- sensibilidade
neuroléptica
grave
D) não é explicada por
outra causa
A) igual corpúsculos lewy
B) ocorre no cenário de
parkinson estabelecido
C) não é atribuída a outra
condição
maior ou menor
provavelmente (os 2
presente)
- não há evidência
de etiologia
mista
- parkinson
claramente
antecede a
demência
maior ou menor
provavelmente (apenas
um presente)
fisiopato placas neuríticas e
emaranhados
neurofibrilares
mutação na proteína APP
(antes dos 65 anos) e
APO-E (idosos)
proteína TAU e B-
amilóide
atrofia do hipocampo e
aumento dos ventrículos
FR: hipertensão, DM e
tabagismo
agregados alfa-sinucleína,
ubiquitina e estruturas
neurofibrilares
corpos lewy: neocórtex,
sistema límbico, tronco
cerebral e núcleos
subcorticais
corpos de lewy na
substância nigra
perde neurônios
dopaminérgicos na via
estrita
quadro clínico - deficiência de memória
- alterações visuoespaciais
- transtornos afetivos
- alterações motoras
- comprometimento
executivo
- comprometimento de
linguagem
- transtorno
comportamental
- demência de função
motora executiva
- 75% não é por AVC
- progressão em degraus
- quase não afeta memória
- incontinência urinária
de urgência
- ↑ risco depressão
- sintomas corticais
- alucinações visuais
- distúrbios do sono
(prodrômico)
- parkinsonismo
(unilateral no movimento)
- não tem ataxia
- constipação e depressão
(no histórico)
-síntomas autonómicos
- tremor no repouso
(unilateral) - na
progressão fica bilateral
- bradicinesia
- rigidez
- demência + no final da
doença
tratamento - anticolinesterásicos
(donepezila - cognitiva,
rivastigmina,
galantamina)
- memantina: usado em
casos moderados a graves
tratamento da causa base
(clopidogrel)
memantina
ISRS (depressão e outros
transtornos mentais
- anticolinesterásicos
(rivastigmina)
- levodopa (motora)
- antidepressivo:
vortioxetina, ISRS
- levodopa
- IMAO
- agonista dopaminérgico
(pramipexol) só usa se
não tiver distúrbio de
sono (2 linha)