1 SCA

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Marcela Bastos, 71C 
Síndrome Coronariana Aguda 
Injúria Miocárdica: 
❖ Lesão miocárdica com elevação de marcadores de necrose miocárdica. 
❖ SEM evidência de isquemia. 
❖ Causas: IC descompensada, miocardite, cardioversão/desfibrilação, sepse, DRC, TEP, AVE, 
doentes críticos. 
Infarto Agudo do Miocárdio: 
❖ Elevação dos marcadores de necrose miocárdica (MNM) COM evidência de isquemia. 
• Dor isquêmica, ECG isquêmico, onda Q patológica, alteração segmentar nova em imagem, 
redução nova na FEVE, identificação de trombo na angiografia. 
IAM tipo 1: 
❖ Causado por um processo de aterotrombose. 
 
❖ A placa de ateroma se rompe e no local, há uma exposição dos ácidos graxos da placa, que 
causam agregação plaquetária e formação do trombo. 
• Oclusão parcial: IAM SSST 
• Oclusão total: IAM CSST. 
IAM tipo 2 (MINOCA): 
❖ Não há formação de trombo, mas a coronária é doente. Pode ter uma placa de ateroma, mas 
ela não obstrui o vaso de forma a causar um infarto. 
❖ Aterosclerose (sem trombo) + desbalanço oferta x consumo de O2. Ex: hemorragia digestiva 
maciça em paciente com doença aterosclerótica coronariana (ex: obstrução de 10% da luz do 
vaso, que não é suficiente para causar infarto) > porém, mesmo assim, o paciente evolui com 
infarto, sem oclusão arterial. 
❖ Elevação do segmento ST em 3 a 24% dos 
casos. 
❖ Pode ocorrer no vasoespasmo. 
❖ O cateterismo não possui alterações, não 
precisa colocar Stent. 
❖ Também chamado de MINOCA (TEM UMA 
QUESTÃO DE PROVA QUE TEMOS QUE 
DIFERENCIAR SE É INFARTO TIPO 1 OU 
TIPO 2). 
 
Marcela Bastos, 71C 
Infarto Silencioso Prévio: 
❖ Sem sintomas ou não diagnosticado na época do evento. 
❖ Encontramos uma onda Q patológica no eletro ou imagem com perda de miocárdio de padrão 
isquêmico, mas o paciente não se lembra de ter tido infarto. Ex: alteração segmentar. 
❖ Não tratamos como síndrome coronariana aguda, mas devemos tratar como doença arterial 
coronariana e fazer prevenção secundária. 
Marcadores de Injúria Miocárdica: 
❖ Macromoléculas liberadas pela injúria aos cardiomiócitos. 
CKTotal: 
❖ Sensível para lesões musculares em geral, mas 
altamente inespecífica. 
❖ Não recomendada na prática. 
❖ Elevação de 4 a 6h. Pico em 24h. Normaliza de 
36 a 48h. 
CK-MB: 
❖ É sensível após 12h (93%), mas pouco sensível 
em menos de 6h. 
❖ Elevação em 3 a 6 horas. Pico de 16 a 24h. 
Normaliza em 48 a 72h. 
Troponina: 
❖ A troponina é mais específica e mais sensível. 
❖ Atualmente é o método de escolha para infarto. 
❖ Podem ser usadas para reinfarto. 
❖ Elevação em 4 a 8 horas. 
❖ Pico em 36-72h e normalização em 5 a 14 dias. 
❖ Aumento de 20% no valor prévio da troponina é diagnóstico de reinfarto. 
Mioglobina: 
❖ É pouco disponível e pouco usada. 
❖ Elevação em 1 a 2h. Pico de 6 a 9h. Normaliza entre 12 a 24h. 
❖ Alto valor preditivo negativo, se dosada em menos de 6h. 
Princípios Práticos: 
❖ Troponina T ou I: maior acurácia. 
❖ CKMB se troponina não disponível. 
❖ Troponina ultrassensível: protocolo de exclusão rápida com 1h e/ou 3h. ESCOLHA ATUAL. 
Quadro Clínico: 
❖ Dor torácica > é a grande manifestação isquêmica. Qualquer dor da mandíbula ao epigástrio. 
 
 
 
 
 
 
Marcela Bastos, 71C 
Anamnese da Dor Anginosa: 
 
❖ Início gradual com piora, desencadeada com exercício ou estresse. Pode aparecer no repouso. 
❖ Mal localizada, retroesternal/precordial. Sinal de Levine (paciente leva a mão ao coração). 
❖ Duração maior que 10-20 minutos. 
❖ Irradiação: umbigo a mandíbula. 
❖ Dor em aperto ou peso. 
❖ Alivia com o repouso ou nitrato. Pioro com o esforço ou estresse. 
❖ Sintomas associados: sudorese, náuseas/vômitos, dispneia, sincope, pré-síncope. 
❖ Fatores de risco: homem, idade maior que 45/55 anos, HF+, DM. 
❖ O diagnóstico é CLÍNICO! 
 
Dor tipo A: 
❖ Dor típica, definitivamente anginosa. 
❖ Tem as 3 características: aperto/pressão, estresse, alivia com nitrato ou repouso. 
❖ Fazer ECG e marcadores de necrose miocárdica + tratar como SCA. 
Dor tipo B: 
❖ Atípica. 
❖ Provavelmente anginosa. 
❖ 2 características. 
❖ Fazer ECG e marcadores de necrose miocárdica + tratar como SCA. 
Marcela Bastos, 71C 
Dor tipo C: 
❖ Provavelmente não anginosa. 
❖ 1 característica. 
❖ Excluir SCA: fazer o HEART score. 
Dor tipo D: 
❖ Definitivamente não anginosa. 
❖ Nenhuma característica. 
❖ Ex: fincada, dor ventilatório-dependente, reprodutível à palpação. 
❖ Excluir SCA: fazer o HEART score. 
 
➢ Sempre excluir as 6 grandes catástrofes: ruptura esofágica, SCA, síndrome aórtica aguda, TEP, 
pneumotórax e tamponamento cardíaco. 
HEART Score: dor tipo C ou tipo D. 
❖ Muito utilizado para dores duvidosas. 
❖ Se vem normal, podemos excluir SCA como diagnostico do paciente. 
 
Dor Torácica + ECG sem supra ST: 
 
❖ 1ª troponina negativa: se a dor é precoce ( angina instável. Se troponina positiva > IAM SSST. 
Eletrocardiograma em SCA SSST: 
❖ Pode ser normal em 50%. 
❖ Depressão do segmento ST > ou igual a 0,5mm. 
❖ Inversão da onda T > 2mm em duas derivações contíguas. 
❖ Alterações dinâmicas do segmento ST. 
❖ Se inespecífico: SERIAR!. 
❖ Aumento da sensibilidade em 95%. 
Marcela Bastos, 71C 
 
❖ ELETRO: DEVEMOS OLHAR SE TEM SUPRA DE ST OU BRE NOVO, PORQUE ISSO MUDA 
A CONDUTA. Se não tiver, temos tempo para seguir a investigação. 
Eletrocardiograma em SCA CSST: 
❖ Elevação de ST > ou igual a 1mm em pelo menos 2 derivações contíguas (da mesma parede). 
❖ BRE novo ou supostamente novo. 
❖ Cuidado com V2 e V3! Dependendo do sexo e da idade, devemos ter elevações um pouco 
maiores para considerar supra. 
 
 
 
Marcela Bastos, 71C 
BRE supostamente novo: 
 
❖ BRE também é considerado oclusão total da artéria, desde que seja um BRE novo. 
❖ Devemos comparar com eletro antigo ou então podemos usar critérios (Sgarbossa) para avaliar 
a morfologia do QRS e ver se é um BRE novo. 
❖ Esse critério avalia se é supra concordante ou discordante (ser concordante significa que está 
na mesma polaridade do QRS – para cima ou para baixo). 
❖ Tem uma boa especificidade, mas não é muito sensível. 
❖ Critérios novos: critério de Barcelona é mais sensível e especifico para avaliar se o BRE é novo. 
Mas ainda precisa ser validado no Brasil. 
 
 
Marcela Bastos, 71C 
 
❖ Imagem acima: infarto anterior extenso > supra de ST em V1 a V6 + aVL. 
ECG: 
Parede Anterior do VE: V1 a V6. 
• Derivação precordial. 
• DA acometida. 
Parede Lateral do VE: DI e aVL. 
• Artéria circunflexa acometida. 
• Se DI e aVL também estiverem acometidos junto com V1 a V6 > considerar como DA 
acometida, infarto extenso de parede anterior. 
Parede Inferior/Posterior do VE: DII, DIII e aVF. 
• Artéria coronária direita acometida. 
Ventrículo Direito: 
❖ Acometimento de V3r e V4r. 
 
Marcela Bastos, 71C 
 
❖ Coronária direita nutre ventrículo direito e parede posterior/inferior do ventrículo esquerdo. 
❖ Toda vez que tiver supra de DII, DIII e aVF, devemos procurar infarto da parede posterior do VE. 
❖ Infarto de VD tem implicação clínica detratamento > causa hipotensão, com pulmões limpos e 
turgência jugular. Não podemos usar medicações que reduzam ainda mais o retorno venoso, 
pois o VD já está comprometido, logo o retorno venoso já está reduzido. Ex: Nitrato e Morfina. 
Outros Padrões de Risco: 
❖ Não quebrar cabeça com isso, não precisa gravar. Também indicam oclusão total. 
 
➢ DIANTE DE UMA DOR TÍPICA, É DIAGNOSTICO DE SCA E JÁ COMEÇAMOS A TRATAR, 
INDEPENDENTE DE ELETRO E MNM. 
4As: 4 pilares > reduzem mortalidade e devem ser iniciados para todos os pacientes 
imediatamente. FAZER PARA TODOS com dor tipo A ou B. 
 
❖ AAS. 
❖ Antagonista ADP. 
❖ Anticoagulação. 
❖ Angiografia. 
❖ Adjuvantes COM redução de mortalidade: não devem ser usados para todos. Devem ser 
iniciadas mas não para todos os pacientes: beta-bloqueador, estatina de alta potência, 
IECA/BRA, espironolactona. 
❖ Não reduzem mortalidade: nitrato. 
❖ Aumentam mortalidade: morfina. 
❖ O2 apenas se saturação inibição de função plaquetária (agregação). 
❖ Ataque: 300mg VO (mastigar e engolir) / Manutenção: 100mg. 
❖ Contraindicações: anafilaxia, úlcera péptica ativa, HDA ulcerosa. 
2°A: ANTAGONISTA DE ADP 
❖ Considerar início imediato. 
 
Prasugrel: 1ª escolha. 
❖ Primeira escolha, mas precisa de anatomia conhecida, ou seja, apenas após o cateterismo, 
para ter certeza que o paciente não vai precisar operar, pois ele fica no corpo por 7 dias, logo 
aumentaria o risco de sangramento caso seja necessária uma cirurgia. 
❖ Contraindicação: se história de AIT ou AVE. 
❖ Ataque: 60mg. Manutenção: 10mg/dia. Se > 75 anos ou peso 75 anos: sem 
dose de ataque. 
Marcela Bastos, 71C 
 
SCA SSST: 
❖ Se ICP (angioplastia primária) em menos de 24h: 
• Prasugrel. 
• Ticagrelor. 
• Clopidogrel. 
• Iniciar na hemodinâmica. 
 
❖ Se ICP em mais de 24h (ou tratamento clínico): 
• Ticagrelor. 
• Clopidogrel. 
• Iniciar na sala de emergência. 
SCA CSST: 
❖ ICP Primária: 
• Prasugrel. 
• Ticagrelor. 
• Clopidogrel. 
• Iniciar na hemodinâmica. 
 
❖ Trombólise: 
• Clopidogrel. 
• Iniciar na sala de emergência. 
3ª A: ANTICOAGULAÇÃO 
 
Marcela Bastos, 71C 
❖ Início imediato. 
❖ Reduz mortalidade. 
❖ Manutenção: 8 dias OU até angioplastia. 
SCA SSST: 
❖ ICP (angioplastia primária) 24h, alto risco de sangrar ou tratamento clínico: 
1) Fondaparinux (24h de meia-vida). 
2) Enoxaparina SC. 
3) HNF. 
SCA CSST: 
❖ ICP primária: 
1) HNF. 
 
❖ Trombólise: 
1) Enoxaparina EV. 
2) HNF. 
 
❖ Enoxaparina > feita subcutânea e tem correção de dose para pacientes com problemas renais. 
4°A: ANGIOGRAFIA (CATETERISMO) 
❖ É feito pela punção da artéria radial ou femoral, passa um fio até chegar na coronária, infunde 
um contraste e faz uma imagem pelo tomógrafo. É possível ver um ponto de falha de enchimento 
pelo contraste. 
❖ Terapia: angioplastia com balão ou colocação do Stent. 
❖ Devemos manter o paciente com dupla antiagregação pós-stent para reduzir o risco trombótico. 
 
Marcela Bastos, 71C 
MONABICHE: 
❖ Mnemônico em desuso. 
 
❖ Devemos considerar o início em 24 horas, mas não podemos fazer em pacientes com risco 
preditor de choque cardiogênico. 
❖ Pode ser iniciado em até 24 horas e podemos usar qualquer um, não tem superioridade de um 
para o outro. 
Cuidados com Preditores de Choque Cardiogênico: 
❖ Idade > 70 anos. 
❖ FC> 110 ou 
devem ir para o CATE imediatamente em até 2h. 
❖ Se alto risco: CATE em até 24h. 
❖ Todos os outros: angina instável com GRACE de baixo risco > CATE eletivo em 72h ou até fora 
da internação. 
 
 
 
 
 
Marcela Bastos, 71C 
Terapia de Reperfusão: 
O PRÓXIMO SLIDE É O MAIS IMPORTANTE!!! 
 
SCA CSST devo saber se tem menos de 12 horas do início da dor ou 
mais de 12 horas. 
❖ Se menor que 12h, devemos correr para o CATE ou trombólise para salvar o miocárdio. 
❖ Se o serviço tiver hemodinâmica (CATE), ela é preferível do que o trombolítico. 
❖ se trombolisar e não der certo, podemos fazer CATE de 
resgate em até 1 hora e 30min. 
• Mesmo que o paciente melhore com o trombolítico, ele deve ir para o CATE em até 24h, 
porque é o CATE que resolve o problema. 
SCA CSST > 12H DE DOR: 
❖ Não se beneficia de ir pro CATE ou trombólise, pois já morreu o que tinha que morrer. 
❖ Mas, se passaram as 12 horas e o paciente persiste com sintoma isquêmicos? 
• Se sim: pode ser que o miocárdio esteja viável, por isso temos um possível benefício de 
reperfusão. 
• ICP sempre preferível. 
• Fibrinolíticos: controverso e arriscado. 
o 50% SST. 
❖ Pico precoce CK-MB (12-18h) ou MNM. 
❖ Arritmias de reperfusão (RIVA). 
❖ Confirmação por angiografia. 
Cuidados a LongoPrazo: 
❖ Cessar tabagismo, dieta adequada, exercícios, perder peso. 
❖ Dupla antiagregação: o tempo varia com a estratégia de reperfusão (Stent convencional: 30 dias 
- farmacológico: 1 ano). 
❖ AAS + estatina potente para sempre. 
❖ Vacinação para influenza anual, porque IAM aumenta o risco de morte por gripe a longo prazo. 
❖ Metas: PA