4 Sindrome Coronariana Aguda sem Supra

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Sind. Coronariana Aguda sem Supra
TE
TIPOS DE SCA-SSST
· Angina Instável (isquemia sem marcadores de necrose)
· Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra de ST (necrose) 
- É um conjunto de condições clínicas causadas pela obstrução parcial ou intermitente de uma artéria coronária, que leva à diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco (miocárdio), sem elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG).
- Relembrando: quando ocorre obstrução total e sustentada, temos um IAM com supra de ST. → Sem fluxo → necrose transmural (toda a espessura da parede do miocárdio).
- Relembrando: Angina Estável → Dor torácica causada por isquemia miocárdica transitória, geralmente provocada por esforço físico ou estresse emocional, aliviada com repouso e nitrato. A placa aterosclerótica é fixa e reduz o calibre da coronária → Durante esforço, ocorre aumento da demanda de O2, que supera a oferta → Isquemia. A dor precordial em aperto dura menos de 10 minutos e tem um padrão reprodutível. É uma situação crônica e estável, com conduta de controle clinico e exames não invasivos. 
· Angina Instável 
- Fisiopatologia: Placa aterosclerótica instável na coronária → pequena ruptura ou fissura → formação de trombo não oclusivo. Há redução do fluxo coronariano → isquemia miocárdica, mas sem necrose.
- Clínica: Dor torácica nova, mais intensa/frequente ou em repouso. Sem resposta adequada aos nitratos. Dura mais de 10 minutos. Pode ser aumento progressivo de angina pré-existente.
- Exames: Troponina normal (sem necrose). ECG: pode estar normal ou ter infra de ST transitório ou inversão de onda T.
- Conduta: Internação. Medidas anti-isquêmicas (Nitrato, betabloqueador, oxigênio se necessário.) Antiplaquetários (AAS + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor.) Anticoagulação (heparina). Avaliação para estratificação de risco e possível cateterismo.
· Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST
- Fisiopatologia: ruptura de placa aterosclerótica com formação de trombo parcial, que reduz substancialmente o fluxo ou causa embolia distal. Diferentemente da angina instável, aqui ocorre necrose miocárdica (lesão celular irreversível). A isquemia é mais intensa e duradoura.
- Clínica: Dor torácica semelhante à angina instável (em repouso, prolongada), mas mais intensa e duradoura. Pode haver sintomas associados: dispneia, náusea, diaforese, palidez. 
- Exames: Troponina elevada (indica necrose). ECG: sem elevação do ST, mas pode ter:
· Infradesnível de ST (mais comum)
· Inversão de onda T
· ECG pode ser até normal no início (importância do marcador)
- Conduta: Internação em unidade de dor torácica ou UTI coronariana. Medidas anti-isquêmicas (igual à AI). Antiplaquetários e anticoagulação. Avaliação invasiva precoce (cateterismo em até 24h nos pacientes de risco intermediário ou alto). Avaliação de função ventricular após.
· Comparativo Resumido
	Característica
	Angina Instável
	IAMSSST
	Isquemia
	Sim
	Sim
	Necrose
	Não
	Sim
	Troponina
	Normal
	Elevada
	ECG
	Sem supra, normal ou alteração inespecífica
	Sem supra, pode ter infra de ST ou T invertida
	Obstrução
	Parcial e transitória
	Parcial, mas com necrose
	Conduta
	Internação + antiplaquetários + avaliação invasiva conforme risco
	Igual, mas com maior urgência na intervenção
EPIDEMIOLOGIA
· 2/3 das SCA são SCA-SSST
· Mais da metade tem mais de 65 anos
· Mais da metade é do sexo masculino
· Brasil dados dificultados por não ser notificação compulsória
FISIOPATOLOGIA
· Maioria Ruptura da placa com obstrução parcial
· Formação de trombo
- Principal mecanismo → Ruptura da placa com obstrução parcial. A placa aterosclerótica instável na parede da artéria coronária se rompe ou sofre erosão → Ativa plaquetas e o sistema de coagulação → Forma-se um trombo não oclusivo → reduz o fluxo coronariano → Gera isquemia e, dependendo da duração e intensidade, pode ou não haver necrose miocárdica.
· Outras: Uso de drogas (Cocaína); Vasospasmo intenso no segmento de Artéria coronária epicárdica devido disfunção endotelial (Angina de Prinzmetal).
- Cocaína estimula intensamente o sistema simpático → Aumenta FC e PA → aumenta demanda de oxigênio → vasoconstrição coronariana intensa → Reduz oferta de oxigênio → Pode induzir espasmo coronariano e/ou ruptura de placas. O uso de cocaína contraindica o uso de betabloqueadores pois piora a vasoconstrição → Risco de isquemia mais grave (receptor beta causa vasodilatação) 
- Angina de Prinzmetal: Espasmo súbito e intenso da artéria coronária epicárdica (grande calibre), associado a disfunção endotelial → Pode ocorrer mesmo sem obstrução aterosclerótica significativa → O ECG pode mostrar supra de ST transitório, mas não se encaixa na fisiopatologia clássica do IAM com supra (é funcional, não por trombo).
CLÍNICA
· Desconforto torácico típico 
- Em aperto, região esternal ou paraesternal que irradia para região cervical e membro superior esquerdo. Não dá para diferenciar na clínica com supra e sem supra
· Apresentação atípica (Idosos, DM, Mulheres, IRC, Demências, Jovens)
· Exame físico geralmente normal → Importante para excluir outros diagnósticos.
- O exame físico não acrescenta tantas informações. O mais importante é não excluir a possibilidade de ser uma SCA com um exame físico normal
DIAGNÓSTICO
· Desconforto torácico + “alteração” ECG + “alteração” marcadores séricos
- A alteração está entre aspas porque pode não estar presente, pode ser uma angina instável → ECG normal e sem marcador cardíaco. 
· ECG deve ser feito em até 10 minutos. Resultado será normal ou: 
· Infra de ST
· Supra não sustentado de ST
· Alteração de onda T (Apiculada = subendocádio, Inversão = subepicárdio)
- A onda T pode estar invertida, apiculada ou simétrica, visto que a onda T tem que ser assimétrica - sobe lenta e desce rápida. Lembrando que no IAMCSST, o acometimento é transmural e sem IAMSSST tende a ser apenas uma camada
· Quantidade de infra = prognóstico
- Quando maior o número de infradesnivelamento e quanto mais derivações tiverem infra, pior o prognóstico. 
Nesse eletrocardiograma, o infra está anormal: maior que 1,5 em mulheres ou maior que 2,5 em homens!
- A onda T tende a manter a mesma direção do complexo QRS, mas tem exceções: 
· Em V1 e V2, o QRS tende a ser negativo, mas a onda T tende a ser positiva (de V1 a V6 ela tende a ser +)
· A onda T pode ser negativa nas derivações V1 e V2 em mulheres e adultos jovens negros. 
· Em aVR geralmente é negativa (acompanha QRS)
DIAGNÓSTICO
· Biomarcadores + = IAM SSST
· Troponina/CKMB (Curva 2 a 6h)
· Testes não invasivos:
· Angiotomografia coronária (AngioTC) = grande valor preditivo negativo
- Valor preditivo negativo é a probabilidade de que uma pessoa com resultado negativo realmente não tenha a doença. Excelente para excluir SCA. É usado especialmente em pacientes com dor precordial de baixo a intermediário risco. Vantagens: rápido, não invasivo, evita cateterismo desnecessário. Vem ganhado espaço no Brasil!
· Ecocardiograma (ECO)
- O ECO mostra alterações segmentares da contratilidade indicativas de isquemia. Pode ser transtorácico: primeira escolha, ou transesofágico: mais invasivo, melhor resolução. Também tem o ECO de estresse: avaliar isquemia sob esforço.
· Testes de estresse
- Usado principalmente em pacientes sem elevação de biomarcadores e risco baixo-intermediário. 
· Angiografia Coronariana: Realizados em pacientes de grande risco, ajuda a avaliar se Enxerto x ICP
- É um cateterismo cardíaco, padrão-ouro para avaliar as coronárias. Indicação para pacientes de alto risco ou com alterações nos testes não invasivos. Pode definir a necessidade de enxerto ou ICP (intervenção coronariana percutânea). Desvantagem de ser um exame invasivo, caro e usar contraste iodado. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Mnemônico = PEDIR
· P = pneumotórax 
· E = embolia pulmonar ou coronariana
· D = dissecção de aorta
· I = IAM
· R = ruptura esofagiana
AVALIAÇÃO DE RISCO
· Escore TIMI de risco
	Idade entre 65 – 74 anos
	2 pontos
	Idade > 75 anos
	3 pontos
	História de diabetes, hipertensão ou angina
	1 ponto
	Pressão arterialsistólica 100mmHg
	2 pontos
	Classificação de Killip II a IV
	2 pontos
	Peso 4 horas
	1 ponto
- Esse é o tradicional, o escore é utilizado muito para a decisão terapêutica e prognóstico. Esse escore faz diferença na conduta da SCA-SSST, já na SCA-CSST não influencia a conduta diante do tratamento definitivo, mas indica a gravidade do paciente.
- É muito importante o fator de risco IDADE. 
- A PA menor que 100mmHg (hipotensão) vale 3 pontos, ela é importante devido a hipoperfusão e possibilidade de choque cardiogênico - causa de óbito. 
- A classificação de Killip é relacionado ao grau de dispneia, grau de sintomas, é uma classificação dentro da classificação. 
- KILLIP é relacionado a sintomas de edema/congestão pulmonar. Também pode ser usado em outras situações para prever o risco de mortalidade.
· Escore GRACE de risco
- Fazemos mais o TIME do que o GRACE pois ele tem muitos padrões, o que dificulta a aplicabilidade. O que ele tem de diferente? 
· Mais variações de idade
· História de ICC (a insuficiência cardíaca crônica é mais grave que história de infarto do miocárdio, pois em um infarto prévio, o coração ainda está funcionando, já na ICC, o coração está prejudicado).
· História de IAM 
· FC, PA sistólica 
· Creatinina sérica (quando maior, mais grave) 
· Quem já fez angioplastia (ICP) tem menos chance de morrer do que quem fez trombólise. 
- Para a prova, preciso saber que preciso utilizar um dos dois escores para tomar alguma decisão específica e assim decidir a maneira de intervir, fazer angio, não fazer, fazer em x tempo.
- Diferenças principais entre TIMI e GRACE:
· TIMI: Mais focada em angina instável e IAM sem supradesnivelamento do ST. É útil para estratificação de risco imediato.
· GRACE: Mais abrangente, sendo útil para prever risco a curto e médio prazo (6 meses), e pode ser usada em qualquer tipo de SCA.
- Ambas as escalas são ferramentas complementares e muito úteis para a prática clínica, ajudando a definir o risco de morte ou evento cardíaco e a escolher a melhor abordagem terapêutica.
FAZER OU NÃO ANGIOPLASTIA 
Angioplastia = ICP = Intervenção Coronariana Percutânea
Cateterismo: é fazer apenas o exame para estudar as coronárias, não quer dizer que ele fez a angioplastia.
- Na SCA com supra (IAMCSST), não se tem dúvidas de que precisa reperfundir de forma mais rápida possível, deve-se fazer a angioplastia, só depende do tempo porta-balão, dependendo faz-se a fibrinólise. 
· A angioplastia primária (ICP) é o tratamento de escolha, realizada o mais rápido possível (dentro da janela de 90 minutos após a chegada). Se não for possível dentro desse tempo, a fibrinólise pode ser considerada como uma alternativa, embora com menor eficácia.
- Na SCA sem supra não se usa a fibrinólise e pode deixar de fazer a reperfusão de forma imediata, a depender do prognóstico e do risco TIMI/GRACE. Ex: paciente com angina instável pode vir a óbito por conta do procedimento e não pela doença, por isso calcular o risco, é necessário deixar o paciente mais estável para depois operar/reperfundir. 
· Na SCA sem supra, o foco é avaliar o risco imediato do paciente com cálculo do risco (TIMI/GRACE). A estratificação de risco é fundamental para decidir a abordagem terapêutica. Define se o paciente tem um risco alto ou baixo de complicações (morte, infarto ou necessidade de revascularização).
· Pacientes com baixo risco (TIMI 0-2) podem ser inicialmente tratados com medicações (como antiplaquetários, anticoagulantes e betabloqueadores) e monitoramento, com intervenção menos urgente.
· Pacientes com alto risco (TIMI 3 ou mais) têm um risco maior de infarto ou complicações graves e, por isso, podem precisar de estratégias invasivas como angioplastia ou cirurgia de revascularização.
· A angina instável não leva à necrose miocárdica imediata, mas o paciente está em risco elevado de infarto. No entanto, é importante evitar intervenções agressivas muito precoces se o risco do procedimento for maior que o benefício. Em alguns casos, o risco de morte precoce devido a complicações do procedimento invasivo (como sangramentos ou arrítmias induzidas pela intervenção) pode ser maior do que o risco imediato do infarto. Portanto, nesses pacientes, a estabilização clínica inicial com medicação (como anticoagulantes, betabloqueadores e nitratos) e monitoramento rigoroso pode ser uma abordagem mais segura, até que o paciente tenha condições de tolerar uma intervenção invasiva mais tarde.
	Baixo Risco
	- TIMI SCORE 5
- GRACE SCORE > 140
- Aumento importante troponina 
- Angina após IAM
- Alterações dinâmicas de ECG (ST e onda T)
	Angioplastia precoce (não sejam as mais modernas ou seguras, porque o impacto clínico da doença é pequeno. Paciente Alto risco: é onde se maximiza a eficácia, mesmo que com drogas mais potentes, mas também com cuidados para evitar sangramento, principalmente se o paciente for para ICP precoce.
· Paciente de Baixo Risco
- Terapia Antianginosa:
· Betabloqueador: iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização +- indefinidamente. Metoprolol ou Atenolol
· Nitroglicerina: iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização +- indefinidamente (sublingual)
· Bloqueador de Canal de Cálcio: Só usa na contraindicação de betabloqueador. Mas a 1º escolha é o BB. Iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização +- indefinidamente. Diltiazem ou Verapamil.
- Terapia Hipolipemiante:
· Estatina: iniciar antes da alta hospitalar. Usar indefinidamente. Atorvastatina, Rosuvastatina
- Pode usar na admissão no MONABICH ou antes da alta hospitalar, muitos protocolos já falam para entrar na admissão, independente da dosagem do colesterol. A dosagem do colesterol ajuda a pensar na dose, mas não é que define se vai usar ou não, SEMPRE USAR!
- Terapia Antiplaquetária:
· Ácido Acetilsalicílico: iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização e indefinidamente
· Clopidogrel: iniciar imediatamente. Usar durante 1 a 12 meses.
- Terapia Anticoagulante
· Heparina não fracionada: iniciar imediatamente. Usar durante 2 a 5 dias
· Paciente de Alto Risco
- No alto risco, o inicial é igual. 
- Terapia Antianginosa:
· Betabloqueador: iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização +- indefinidamente. Metoprolol ou Atenolol
· Nitroglicerina: iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização +- indefinidamente (sublingual)
· Bloqueador de Canal de Cálcio: Só usa na contraindicação de betabloqueador. Mas a 1º escolha é o BB. Iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização +- indefinidamente. Diltiazem ou Verapamil.
- Terapia Hipolipemiante:
· Estatina: iniciar antes da alta hospitalar. Usar indefinidamente. Atorvastatina, Rosuvastatina
- Terapia Antiplaquetária:
· Ácido Acetilsalicílico: iniciar imediatamente. Usar indefinidamente
· Clopidogrel: iniciar imediatamente. Usar durante > 12 meses.
· OU Prasugrel: Iniciar no momento da ICP. Usar por 15 meses
· OU Ticagrelor: Iniciar no momento da ICP. Usar por 12 meses
· Inibidor de glicoproteína Hb/IIIa: Iniciar no momento da ICP. Usar por 12 a 24h após ICP
- Antiplaquetários mudam, pois o procedimento provavelmente vai ser feito logo em seguida, tem que ter cuidado com sangramento. Se for fazer ICP troca por Prasugrel ou Ticagrelor. Depois dos 12 meses pode ser que permaneça com clopidogrel. Não preocupar com as doses. Se pensa no Ticagrelor pois tem uma possibilidade de reversibilidade, ele tem um antídoto, um medicamento que reveste sua ação, então se ele começa a sangrar, dou a mediação que vai cortar a ação, já o clopidogrel não dá para reverter sua ação, tem que esperar a meia vida.
- Terapia Anticoagulante
· Heparina não fracionada: iniciar imediatamente. Usar durante 2 a 5 dias. Descontinuar após ICP bem sucedida 
· OU Enoxaparina: iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização (até 8 dias). Descontinuar após ICP bem sucedida 
· OU Bivalirodina: iniciar imediatamente. Usar por até 72h. Descontinuar 4h após ICP
· OU Fondaparinux: iniciar imediatamente. Usar durante a hospitalização (até 8 dias). Se usado durante a ICP deve ser coadministrado com outro anticoagulante com atividade fator IIa.
- Anticoagulantes: tem outras opções além da heparina, usa mais a enoxaparina.
TRATAMENTO
· Revascularização Coronariana em:
· Angina persistente ou recorrente mesmo com terapia clinica 
· IAM com alto risco
· Eficaz para aliviar sintomas em 90% dos casos
· Revascularização (cirurgia de peito aberto) X ICP: depende da anatomia e condições do paciente, como múltiplas lesões, anatomia difícil. 
· Estratégia precoce (24h) melhor para muito alto risco, no alto risco pode ser tardia (50h) -> ?
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