Disturbios da Voz II

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Alterações Estruturais Mínimas de Cobertura
DISTÚRBIOS DA VOZ II
•Doenças orgânicas que modificam a vibração das prega vocais
•Manifestam-se pelo aparecimento de desarranjos histológicos indiferenciados ou diferenciados
nesta região
•Prejuízos no ciclo vibratório
•Indiferenciados: apenas se percebe uma área com rigidez da mucosa.
•Diferenciadas: alterações histológicas típicas, de características próprias e bem definidas.
•Pode-se observar ou não impacto negativo na produçãovocal.
•Diferenciadas: Sulco vocal, cisto epidermóide, ponte mucosa, microdiafrágma laríngeo e
vasculodigenesia.
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA PREGA VOCAL
• Alterações Estruturais Mínimas de Cobertura da Prega Vocal:
1. Cisto epidermóide;
2. Sulco vocal;
3. Ponte de mucosa;
4. Microdiafragma;
5. Vasculodisgenesia ou ectasia capilar.
• Aparelhos diagnósticos mais utilizados: equipamentos endoscópicos rígidos e flexíveis, além da
videolaringoestroboscopia da laringe.
• Sulco vocal
 • É uma depressão na PV que se dispõe paralelamente à borda livre.
 • Pode ser assintomático, sintomático com pequena alteração vocal ou sintomático com fadiga e
disfonia severa.
• Sulco oculto – alteração localizada na camada subepitelial, caracterizada por fibras colágenas da
lâmina própria mais densas, que provocam a diminuição de sua mobilidade. O seu diagnóstico só é
feito por meio de videolaringoestroboscopia, que pode demonstrar rigidez da mucosa da prega
afetada.
• Sulco –estria menor – invaginação do epitélio que provoca uma pequena cavidade identificada na
laringoscopia direta.
• Sulco-estria maior – depressão da mucosa em forma de canaleta, seu comprimento pode variar
• Sulco em bolsa – projeção do cisto por entre a estria maior.
• TRATAMENTO PARA SULCO VOCAL
Qualidade vocal áspera e soprosa.
Cirúrgico – controverso: injeção de teflon, hydrongel, gordura.
Nos casos graves, com sulcos profundos, aderidos e bilaterais: técnica de franjamento da mucosa
(Pontes e Behlau, 1993).
Fonoterapia:
Ativar a fonte glótica;
Flexibilizar a movimentação da mucosa;
Reduzir F0
Melhorar o equilíbrio ressonantal;
Evitar o desenvolvimento de estratégias vocais compenatórias.
• Cisto epidermóide
VOZ + FENDA+ VASCULODIGENESIA = CISTO
• Cavidade fechada, localizada profundamente no interior da PV.
• Localizam-se no espaço de Reinke ou espaços mais profundos, como o 
ligamento vocal.
• Quando localizado nas camadas mais profunda apresenta voz áspera.
• Rigidez de mucosa.
• A cápsula do cisto pode se apresentar íntegra ou rompida.
• É considerado de origem congênita.
• Pode ser unilateral e apresentar reação contralateral ou bilateral.
• Tratamento do RGE.
• TRATAMENTO PARA O CISTO
• Cirúrgico - resultado nem sempre satisfatório pois afeta ascaracterísticas da camada superficial da
lâmina própria;
• HOJE EM DIA NÃO SE FAZ CIRURGIA PARA CISTO. A LESÃO SE ADERE AS CAMADAS.
• Fonoterapia
• Disfonia voz grave, dificuldade em regularizar a intensidade, tensão,aspereza e soprosidade .
• Ocorre o enrijecimento da lâmina própria com fechamento glótico
incompleto.
• Eliminação de esforço vocal.
• PONTE MUCOSA
•Eixo de tecido teoricamente idêntico ao da lâmina própria, revestido por tecido epitelial estratificado.
•É uma alteração rara, caracterizada como arco de túnica mucosa, em forma de alça, epitelizada.
•Tamanho da lesão pode variar.
•Associada à outras lesões, como microdiafragma, cisto, sulco, pólipos e edema de Reinke.
• Em função de sua forma, é praticamente impossível
TRATAMENTO PARA PONTE MUCOSA
• Cirúrgico: Depende da avaliação do cirurgião. O objetivo é evitar a perda excessiva do tecido e
produção da fenda fusiforme.
• Fonoterapia:
Impacto vocal – muito variável, depende de fatores como dimensão da ponte, localização, grau de
processo inflamatório associado e aumento da rigidez de mucosa.
Terapia voltada para flexibilização da mucosa, redução de compensações vocais negativas, retirada
de esforço e fadiga vocal, controle da intensidade e frequência, eliminação ou diminuição da
rouquidão e soprosidade.
• VASCULODISGENESIA OU ECTASIA CAPILAR
• Pequenos vasos dilatados na região superior das pregas vocais;
• Sua trajetória em geral cursa paralela a borda livre, mas podem ser tortuosos, principalmente
quando há presença de cistos ou sulcos.
• Raras vezes aparecem de forma isolada em cantores especialmente.
• Capilares podem se dilatar por uma reação fisiológica a uma agressão.
• A sua estrutura pode aumentar quando associada a TPM, cisto, sulco em bolsa e RGE.
TRATAMENTO
• CIRÚRGICO – Microcauterizações sobre a trajetória do 
capilar
• FONOTERAPIA – retirada de esforço vocal.
MICRODIAFRAGMA LARÍNGEO OU MICROWEB
• Pequena membrana de 1 ou 2mm de extensão localizada na comissura anterior e inserida na
borda glótica ou subglótica das pregas vocais.
• Associação comum entre microweb e nódulos vocais.
• Cirurgia raramente realizada pois causa de recidiva e 
ocorrendo cicatrizes mais extensas.
• Fonoterapia com objetivo de reduzir F0.
Alterações Organofuncionais
•São alterações vocais que acompanham lesões benignas.
•Tais lesões em ordem decrescente do envolvimento do comportamento vocal são: nódulos,
pólipo, edema de Reinke, úlcera de contato, granuloma e leucoplasia.
•Decorrentes essencialmente de um comportamento vocal alterado ou inadequado.
•São disfonias funcionais diagnosticadas tardiamente.
 NÓDULOS VOCAIS
•Definição- lesões de massa benignas, bilaterais e com característica esbranquiçada ou avermelhada.
•Desenvolvem-se na região anterior das pregas vocais, na metade da área de maior vibração glótica.
•Comum em mulheres adultas e crianças de ambos os sexos.
•Histologia: localizam-se na CSLP e consiste de tecido edematoso e/ou fibras colágenas.
•Podem ser iniciais com estrutura macia e flexível ou crônicos, onde se apresentam duros, brancos,
espessos e fibróticos.
•Homens têm maior produção de ácido hialurônico.
•Etiologia: comportamento vocal inadequado com uso de voz em grande intensidade, por longo
tempo e frequência fundamental muito grave.
•Competição sonora, esforço físico concomitante ao uso da voz, velocidade de fala aumentada ou
ataques vocais bruscos. Representam longa história de alterações no comportamento vocal, com
episódios de melhora e piora.
•Presença de tensão muscular.
Características vocais:
• Irregularidade vibratória
• Voz rouca e soprosa, dependendo do tamanho e tempo do nódulo.
• Frequência fundamental reduzida (grave) devido à lentidão da 
vibração (peso).
• Presença de fenda triangular médio posterior ou fenda dupla.
• Fonoterapia – retirada de esforço vocal, repouso vocal controlado ou intermitente, flexibilização
das PPVV, conscientização respiratória
PÓLIPOS VOCAIS
• Definição:
• Lesões de massa benignas, geralmente unilaterais, podem ser sésseis ou pediculados, de
tamanho variável.
• Podem ocorrer em diferentes regiões da prega vocal, mas comumente na região anterior.
• Pólipos sésseis – base alargada e grande aderência na prega vocal.
• Os pólipos pediculados são conectados a um estreito filamento de mucosa, podendo
apresentar ampla vibração durante a respiração.
• Pólipos são mais frequentes em adultos do sexo masculino.
Histologia – traumatismos na lâmina própria com uma ruptura de vaso, deslocando o epitélio
para a linha média, configurando a formação de edema.
Três tipos de pólipos:
Gelatinoso – tecido conjuntivo frouxo, com poucos vasos sanguíneos e substância de aspecto
gelatinoso. É menos frequente.
Fibrótico – tecido conjuntivo vascularizado; 
considerado uma forma progressiva do pólipo gelatinoso; 
é o mais encontrado.
Angiomatoso ou hemorrágico – de natureza hemorrágica,
 constituído por grande proliferação de vasos sanguíneos.
PÓLIPOS VOCAIS (ORGANOFUNCIONAL)
• Etiologia: recente, por pequeno traumatismo, fonatório o RGE.
• Muitos pólipos são resultado de uma atividade física intensa e violenta, não habitual, com
elevada pressão subglótica, grito mal dado, aspirações de substâncias químicas, atividades
respiratórias intensas, como no esforço utilizado para tocar instrumentosde sopro ou a
utilização do apito pelo guarda de trânsito.
• Características vocais: rouqidão característica, com soprosidade variável; no caso de ser
pediculado, a disfonia pode ser intermitente, paciente refere esforço e fadiga vocal.
• Tratamento quase sempre cirúrgico; terapia vocal pré e pós cirúrgica. Pré - com orientações de
higiene vocal pode regredir edema que envolve o pólipo. Pós – geralmente de curta duração para
retirada de esforço vocal.
EDEMA DE REINKE (ORGANOFUNCIONAL)
• Definição: lesão difusa na CSLP, com acúmulo de fluido. Edema translúcido, passando a ser
avermelhado com o tempo.
• É um edema crônico , que se localiza imediatamente abaixo do epitélio da PV, na CSLP (Espaço
de Reinke).
• Ocorre em indivíduos adultos de ambos os sexos, entre 45 e 65 anos de idade, com associação ao
uso abusivo da voz e tabagismo.
• Mais visto em mulheres ???
• Aspectos histológicos: aumento de fluido na CSLP.
• Etiologia: reação natural do tecido ao trauma fonatório associado ao tabagismo de longa data.
Pode estar relacionado ao hipotireoidismo, irritantes dispersos no ar, como fumaças industriais e
poeira, abuso vocal e cigarro.
• Ciclo menstrual como fator etiológico.
• Características vocais: voz grave para a idade e sexo do paciente e rouquidão. Por vezes a voz
apresenta-se crepitante. Socialmente considerada sexy e sensual, o que atrasa a busca de
diagnóstico e tratamento adequados. Encontramos também modulação restrita. Extensão fonatória
limitada. Queixa respiratória, incoordenação fono-respiratória em casos severos.
• TRATAMENTO
• Cirúrgico: sucção do edema
• Fonoterapia: orientações sobre higiene vocal, hidratação, apoio emocional à interrupção do
cigarro e controle do estresse, além de retirada de esforço vocal para adequação do movimento
muco-ondulatório da mucosa.
Úlcera de contato
•As úlceras de contato são lesões em carne viva localizadas na membrana mucosa
que reveste as cartilagens às quais estão unidas as pregas vocais.
•São escavações bilaterais, como imagem erosiva, algumas vezes unilateral no início do
desenvolvimento, que ocorrem na mucosa que cobre o processo vocal das cartilagens
aritenóideas chegando a expor sua superfície medial.
•Ocorre geralmente em indivíduos adultos, com maior prevalência no sexo masculino.
•O processo de formação da úlcera de contato é multifatoria como: o abuso vocal, como grito, ou
uso continuado da voz durante laringite podem produzir uma úlcera de contato;
•Pós-intubação agressiva ou prolongada.
•Qualquer trauma na região posterior da laringe pode lesar a mucosa do pericôndrio da
cartilagem aritenóidea e dar formação ao leito de úlcera de contato.
Sintomas:
 Os principais sintomas perceptivos de uma úlcera de contato são:
 -Pigarro constante
 -Fadiga vocal.
 -Voz levemente rouca e/ou soprosa
 -Dor à deglutição e à fala
✓A dor geralmente é unilateral, e pode ser disparada por toque na área do corno maior da cartilagem
tireóidea; pode ainda irradiar para a orelha, havendo otalgia
Tratamento:
 O tratamento farmacológico antes de qualquer outra conduta através de antinflamatório e
corticoides tópicos (em spray) e sistêmicos.
 Pode ser necessária extração cirúrgica, seguida de terapia vocal para setrabalhar no
desenvolvimento de esquemas motores laríngeos saudáveis.
 Quando a causa da úlcera é funcional, o tratamento inclui modificações no comportamento
vocal e no esquema básico de produção vocal. Por outro lado, as úlceras de natureza orgânica
requerem o controle agressivo do refluxo gastresofágico.
 As úlceras são lesões de lenta modificação, esperando-se melhora visual e normalização do
tecido após uma média de quatro meses de tratamento.
• Características vocais: emissão grave, tensa, 
como ataque vocal brusco,
intensidade forte. Qualidade vocal também 
crepitante, comprimida. Observa-se
também síndrome da tensão músculo-esquelética
 (Compressão da musculatura
extrínseca da laringe). 
Em casos de o granuloma não ser de origem funcional, o paciente pode não apresentar alterações voca
e sim sensação de corpo estranho, bolo na garganta, impressão de fisgada, pigarro constante e dor à
deglutição
• Algumas vezes ele pode ser observado como uma progressão d casos de úlcera de contato.
• TRATAMENTO
• Cirúrgico: não garante a resolução do problema por formar mais tecido fibrótico naquela região.
• Fonoterapia: pode ser frustrante; é indicada quando há envolvimento do
comportamento vocal, tanto como fator causal, quanto consequencial. Deve
envolver mudanças no comportamento vocal, como suavização da emissão.
• Há duas abordagens de terapia: de arrancamento (não usada, técnica para
amputar o granuloma “pediculado”) e a tradicional
GRANULOMA (ORGANOFUNCIONAL)
• Definição: lesão de aspecto proliferativo, caracterizado por crescimento benigno de tecido de
granulação hipertrófico. Coloração esbranquiçada, amarelada ou avermelhada. Situa-se na região
posterior da laringe, uni ou bilateral.
• Aspectos histológicos: tecido de granulação, caracterizado por processo cicatricial da superfície
do tecido.
• Etiologia: funcional, orgânica ou mista.
• Funcional: resultado de desvios no comportamento vocal que envolvem pressão e atrito na
região posterior da laringe durante à fonação. Característica de indivíduos autoritários e
agressivos têm maior tendência a desenvolver granuloma.
• Orgânico: por trauma químico (refluxo gastroesofágico ou inalação de substâncias irritantes),
por trauma direto pós-intubação; granulomas por cicatrização de áreas cirúrgicas da laringe
(laringectomias parciais) ou traumas externos como socos no pescoço ou acidente
automobilístico.
LEUCOPLASIA
• É o surgimento de placas esbranquiçadas na estrutura da prega vocal. Segundo a OMS, é uma placa
branca em superfície mucosa que não se parece com qualquer outra doença.
• Aparece em média próximo aos 40 anos, em ambos os sexos, com prevalência para homens.
• Lesão pré-neoplásica;
• Sinônimos: queratose, hiperqueratose, queratose com atipia celular, paquidermia;
• Aspectos histológicos: lesão passa por fases: hiperplasia generalizada, depois observa-se células
com atipias e finalmente displasia. Essencial diagnóstico precoce.
• Nos fumantes há leucoplasia com espectro de mudanças 
teciduais
 pré-cancerígenas;
• Fatores causais e incidência: fumo apontado como fator 
principal, seguido por alterações do comportamento vocal. 
Observa-se também no alcoolismo, deficiências nutricionais
 e infecções das
vias aéreas superiores.
• Características vocais: voz apresenta-se rouco-áspera, 
pelo fato de acometer a cobertura, aumentando a massa e a rigidez.
Apresenta fadiga vocal, cansaço e falta de resistência ao uso continuadoda voz. Ataque vocal
soproso, bitonalidade e diplofonia.
• Características laringológicas: pregas vocais com áreas esbranquiçadas, rasas ou discretamente
elevadas; investigação histológica crucial para diagnóstico diferentes
Conduta:
•Podem ou não regredir com tratamentos clínicos.
•Involução das lesões quando a causa é identificada e corrigida.
•Em casos mais graves a conduta é cirúrgica com a
remoção de todo o tecido alterado.
Fonoterapia:
•Redução de atrito das áreas leucoplásicas, desenvolvendo uma produção vocal fácil e sonora.
•Estimular a vibração das pregas vocais e sons nasais.