Resumo P2 Pneumologia

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TUBERCULOSE
· Introdução 🡪 doença infecto-contagiosa de amplo espectro clínico
· Aproximadamente 20% dos casos notificados são extrapulmonares.
· Epidemiologia 
· + países em desenvolvimento = aumento da incidência e mortalidade 
· Renda familiar baixa
· Educação precária
· Famílias numerosas
· Aglomeração humana 
· Etilismo 
· Desnutrição 
· 1/3 das pessoas no mundo estão infectadas pelo bacilo
· Aumento com imunossupressão
· Ainda está entre as principais causas de morte no mundo
· 2018 = no mundo, 1,5 milhão de pessoas morreram por TB
· BACILO DE KOCH 🡪 agente etiológico 
· São bactérias do complexo Micobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae)
· Morfologia: não esporulado, não encapsulado e imóvel 
· Tempo de duplicação: prolongado 
· Relação com O2: Aeróbio estrito
· Resistência: ácido, álcool, dessecação e ambiente externo 
· Morte: contato com calor e raios UV
· BAAR = bacilo álcool ácido resistente
· Parasita intracelular facultativo 
· Doenças micobacterioses não-tuberculoides = AKIA
· M. avium, M. kansasii, M. itracellulare, M. abscessos
· TRANSMISSÃO 🡪 pessoa-pessoa
· Fala, espirro, tosse (gotículas de saliva)
· Gotículas médias e grandes não são contagiosas 🡪 se depositam nas vias aéreas superiores 
· Gotículas menores são as contagiosas (perdigotos ou gotículas de Flugge)🡪 possuem núcleos secos contendo de 1 a 3 bacilos 
· Gotículas podem permanecer em suspensão no ar por horas
· Somente transmite, aqueles acometidos por tuberculose ativa das vias aéreas = somente doentes bacilíferos 
· Fator de risco 🡪 contato intradomiciliar prolongado, ambiente fechado e escuro (sol inativa bacilos)
· Não são fontes de infecção 
· Criança com TB primária (paucibaciliferas)
· Adultos BAAR negativo
· TB extrapulmonar 
· Bacilos em utensílios, roupas...
· PATOGÊNESE 
· Bacilos são aspirados 🡪 alcançam os alvéolos pulmonares 🡪 multiplicação bacilar 🡪 bacilos são fagocitados por macrófagos 
· Podem disseminar via hematogênica e linfática 
· Liquenificação do cáseo com formação de cavidade
· FATORES DE RISCO
· Regiões endêmicas e comunitárias (presídios, hospitais e asilos)
· Predisposição genética 
· Idosos e crianças
· Raça negra 
· Condições socioeconômicas 
· Comorbidades 🡪 etilismo, desnutrição, gastrectomia, neoplasias, transplantes, tabagismo, DM, HIV, DRC, corticoterapia, silicose 
· RESPOSTA IMUNE VARIÁVEL 
· Forma assintomática sem latência = ELIMINAÇÃO DO BACILO🡪 maioria dos indivíduos imunocompetentes consegue deter a multiplicação dos bacilos no local da inoculação primária com poucos ou nenhum sintoma
· Destruição do bacilo por macrófagos alveolares = resposta imune inata
· Depende da virulência do MT e qualidade da ação dos macrófagos (hospedeiro) 
· Forma latente = PRIMO-INFECÇÃO LATENTE 🡪 lesão granulomatosa com necrose pode permanecer por muitos anos com bacilos viáveis = portador de infecção latente 
· Macrófagos não conseguem destruir bacilo
· Resposta imune específica mediada por linfócitos ativa os macrófagos 🡪 atração de citocinas e outras células inflamatórias 🡪 formação de granulomas com necrose (foco de Gohn no RX)
· Surge IMUNIDADE CELULAR
· TUBERCULOSE PRIMÁRIA 🡪 10% dos casos; infecção evolui com adoecimento em poucas semanas ou meses com surgimento de sintomas pouco específicos 
· + crianças e imunocomprometidos
· Até 5 anos após primo-infecção 
· 50% dos casos de TB adoecem nos 2 primeiros anos após a infecção 
· Imunidade celular insuficiente 🡪 desenvolvimento de sintomas 
· FORMAS EXTRA-PULMONARES = comum
· TB miliar 🡪 disseminação hematogênica 
· TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA 🡪 adoecimento com sintomatologia subaguda, mais intensa e com aspecto de doença limitada ao pulmão com imagens radiológicas característica
· + adultos 
· Reativação lenta e progressiva da TB latente
· TB latente 🡪 imunodepressão 🡪 TB pós-primária 
· Associada à: queda de imunidade local ou sistêmica OU nova exposição a bacilos 
· DIAGNÓSTICO 🡪 1) baciloscopia ou cultura ou TRM-tb +++ 2) clínica + RX com baciloscopia ---
· Apresentação subaguda 
· Tosse persistente + RX (dados iniciais para o DX)
· Exame físico
· Ausculta: diminuição do MV, sopro, roncos, estertores ou normal 
· Raio X = manifestações diversas 
· Opacidades nodulares agrupadas de limites pouco precisos nos lobos superiores e apicais dos lobos inferiores 
· Focos em vários segmentos
· Cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial, alargamento de mediastino e derrame pleural
· TC = + sensibilidade 
· Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar, espessamento da parede brônquica e árvore em brotamento, cavidades únicas ou múltiplas com paredes espessas sugerem doença ativa
· Baciloscopia direta – pesquisa do BAAR no escarro 
· ++++ Simples e rápido
· ------ Necessita de grande quantidade de bacilos no escarro 
· Método de Ziehl-Nielsen = alto valor preditivo positivo quando associado a uma imagem radiológica sugestiva; baixa sensibilidade em situações de lesões mínimas e falsos-positivos podem ocorrer
· Coleta de material deve ser feita pela MANHÃ, 2 amostras de expectoração espontânea 
· Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) = sensibilidade do TRM-TB é em torno de 90%, sendo superior à baciloscopia 
· Detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e identificação de resistência a rifampicina (R) – uso da PCR
· Usa-se escarro, lavado gástrico, lavado broncoalveolar, gânglios ou outros tecidos 
· Cultura para micobactéria = especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB, sendo considerada padrão-ouro para o diagnóstico
· Meios sólidos à base de ovo
· Indicado quando há falência no tratamento, retratamento, suspeita de resistência...
· Histopatologia = fragmento obtido por biópsia = investigação das formas extrapulmonares ou de formas pulmonares que se apresentam como doença difusa
· Granuloma com necrose caseosa = diagnóstico de TB
· Estudo do líquido pleural = aumento da atividade da adenosina deaminase (ADA) + predomínio de linfócito + exsudato = indicativo de Pleurite Tuberculosa
· PPD == TB LATENTE e TB EM CRIANÇA 
· + após 1 mês ou 1,5 mês após infecção
· Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há 2 anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela
· Injeção de 0,1 mL de solução de tuberculina, em ângulo de 5 a 15 graus intradérmica no antebraço 🡪 realizar leitura de 72h a 96h depois (3-4 dias)
· FALSOS-POSITIVOS 
· BCG
· Micobactérias não tuberculosas 
· FALSOS-NEGATIVOS
· Neoplasias linfoproliferativas 
· Desnutrição e desidratação 
· DM
· DRC
· Gravidez 
· RN ou idosos > 65 anos
· Luz ultravioleta 
· Febre durante leitura 
· Linfogranulomatose 
· CLÍNICA 
· Sistêmicos 
· Febre vespertina 
· Sudorese noturna 
· Anorexia
· Perda ponderal 
· Tuberculose pulmonar 
· Tosse (produtiva ou seca)
· Dor torácica 
· Dispneia 
· Catarro purulento ou hemoptoico 
· Tuberculose cutânea 
· Eritema nodoso
· Conjuntivite 
· Tuberculose miliar: hepatomegalia + RNC + manifestações cutâneas 🡪 disseminação hematogênica em imunocomprometidos 
· Tuberculose pleural: dor pleurítica e geralmente unilateral
· + comum em IMUNOCOMPETENTES 
· + jovens
· Tuberculose ganglionar periférica: aumento subagudo, assimétrico e indolor das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular (nódulo de Virchow)
· + comum em IMUNODEPRIMIDOS COM HIV 
· + crianças 
· Tuberculose meningoencefálica: duas formas 
· Forma subaguda: cefaleia holocraniana, irritabilidade, sonolência, rigidez de nuca, vômitos e fotofobia
· Forma crônica: várias semanas com cefaleia holocraniana podendo haver acometimento de pares cranianos
· Tuberculose óssea e articular: 1º DOENÇA DE POTT (espondilite) 2º artrite tuberculosa 3º osteomielite tuberculosa extraespinhal 
· 10 – 35% dos casos de acometimento extrapulmonar
· Doença de Pott 🡪 duas vértebras adjacentes são infectadas 🡪 a infecção entra no espaço do disco intervertebral adjacente
· Início com dor local, espasmo musculare rigidez
· Marcha de vereador 
· Deformidade em giba
· Compressão da medula = paraplegia 
· Abscesso frio (massa de tecido mole sem calor associado)
· Artrite infecciosa 🡪 monoarticular; + quadril e joelho
· Edema, dor e/ou perda da função articular SEM CALOR e ERITEMA
· Subaguda 
· Cronificação = destruição articular e erosão cartilaginosa 
· Artrite inflamatória (Doença de Poncet) 🡪 poliartrite simétrica aguda envolvendo grandes e pequenas articulações
· Não há evidência objetiva de TB ativa
· Osteomielite 🡪 pode afetar qualquer osso
· Início é frequentemente insidioso em um único local
· Pode haver comprometimento e partes moles adjacentes 
· TB NA CRIANÇA 
· TB LATENTE
· PPD + ou IGRA + sem TB ativa em baciloscopia, cultura, RX ou outros exames 
· Maior risco de reativação nos 2 primeiros anos 
· Quando tratar sem PPD sem IGRA (profilático)
· RN em local com TB pulmonar 🡪 não vacinar BCG e tratar TB latente🡪 fazer PPD após 3 meses para avaliar continuidade do tratamento 🡪 continuar ou cessar e vacinar 
· HIV contato com TB pulmonar 
· HIV contagem de CD4+ 5 IGRA+ não tratados na ocasião 
· HIV com cicatriz de TB sem tto
· Quando tratar com PPD > 5 ou IGRA +
· Contato com TB pulmonar 
· HIV contagem de CD4+ > 350
· Alterações radiológicas fibróticas de TB
· Indivíduos em imunossupressão farmacológica
· Pré-transplantes 
· Quando tratar se PPD > 10 ou IGRA +
· Silicose 
· Neoplasias de cabeça e pescoço 
· Linfomas 
· DRC
· DM
· Indivíduos de baixo peso
· Tabagistas > 1 maço/dia
· Indivíduos com calcificações isoladas no RX
· ÑÃO SE TRATA PARA TB LATENTE QUEM JÁ TRATOU TB ATIVA
· SOMENTE HIV QUE TRATARAM TB LATENTE E FORAM REEXPOSTOS 
· TRATAMENTO TB LATENTE 
· ISONIAZIDA = 300mg/dia
· 180 doses diárias por 6 – 9 meses OU 270 doses diárias por 9 – 12 meses
· ISONIAZIDA + RIFAPENTINA 
· 12 doses semanais por 3 meses 
· RIFAMPICINA = 600mg/dia
· 120 doses diárias por 4 meses
· TRATAMENTO TB ATIVA 🡪 1º matar os bacilos rapidamente 2º prevenir a seleção de bacilos resistentes 3º eliminar os bacilos persistentes para evitar a recidiva
· É um tratamento prolongado (ação dos medicamentos em todas as populações bacilares independentemente de haver multiplicação lenta ou rápida), baseado na associação de fármacos (evitar seleção de bacilos resistentes a algum fármaco), em única dose fixa combinada (picos séricos adequados das drogas e facilita supervisão do uso)
· TTO diretamente observado 🡪 O doente pode ir ao serviço para receber a medicação ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio
· Fármacos para casos resistentes 🡪 Morfazinamida, Clofazinamine, Ácido paraminosalicílico, Amicacina, Kanamicina, Capreomicina, Terizodona, Cicloserina
· Esquema RIPE 
· RIFAMPICINA 
· Classe: Rifamicinas
· Mecanismo de ação: inibe a síntese de RNA dos microrganismos 
· Local de ação: cavidade pulmonar, lesão caseosa e intracelular 
· ISONIAZIDA = principal medicamento usado para TB
· Classe: derivado sintético do ácido isonicotínico
· Mecanismo de ação: inibe a síntese de ácido micólico da parede celular de micobactérias
· Local de ação: cavidade pulmonar, lesão caseosa e intracelular 
· PIRANZINAMIDA 
· Classe: derivado sintético do ácido nicotínico; similar à isoniazida 
· Mecanismo de ação: Inibe a síntese de ácidos graxos das micobactérias = penetra no bacilo 🡪 é convertida ácido pirazinoico 🡪 diminui o pH intracelular 🡪 inativação da enzima ácido graxo sintase I 🡪 - síntese de ácidos graxos 🡪 prejudica a síntese de ácido micólico da parede celular 
· Local de ação: cavidade pulmonar e intracelular
· ETAMBUTOL
· Classe: isômero do 2-amino-1-butanol
· Mecanismo de ação: inibe a síntese de polissacarídeo da parede celular
· Local de ação: cavidade pulmonar e intracelular
· Forma de administração 
· Fase intensiva (dose de ataque) 🡪 RIPE em dose fixa combinada por 2 meses; eliminar o maior número de bacilos o mais rápido possível, aliviando os sintomas e reduzindo transmissão da doença 
· Fase de manutenção 🡪 RI em dose fixa combinada por 4 meses; esterilização da lesão e cura efetiva, evitando recidivas da doença
· Indicações do tratamento 
· Esquema comum 🡪 adultos ou adolescentes > 10 anos com TB pulmonar ou extrapulmonar (exceto forma meningoencefálica)
· Seguimento do TTO 
· Baciloscopia +++ ao final do segundo mês do tratamento 🡪 solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade, prolongando a fase de ataque por mais 1 mês, e reavaliar o esquema de tratamento com o resultado do TS
· Não melhora clínica e/ou persistência de baciloscopia associada ou não, com aspecto radiológico evidenciando atividade de doença 🡪 encaminhados para uma referência de tuberculose para avaliação OU prolongar segunda fase de quatro para sete meses.
· Efeitos colaterais 
· Náusea, vômito, dor abdominal, prurido, exantema, hiperuricemia sem sintomas, cefaleia, ansiedade, insônia, suor/urina avermelhados, dor articular, neuropatia, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, irritação gástrica, neuropatia periférica
· Se intolerância a pirazinamida (epigastralgia, artralgia, hiperuricemia, hepatotoxicidade, nefrite, rabdomiólise...) 🡪 substituir pelo ETAMBUTOL
· Se intolerância a isoniazida (epigastralgia, artralgia, neuropatia periférica, cefaleia, insônia, ansiedade, psicose, neurite óptica, hepatotoxicidade, trombocitopenia, leucopenia e eosinofilia...) 🡪 substituir pelo ETAMBUTOL + ESTREPTOMICINA (fase de ataque) e ETAMBUTOL (fase de manutenção)
· Se intolerância a rifampicina (epigastralgia, suor e urina vermelhos, prurido e exantema, hepatotoxicidade, trombocitopenia, leucopenia e eosinofilia...) 🡪substituir pelo ETAMBUTOL + ESTREPTOMICINA (fase de ataque) e ETAMBUTOL (fase de manutenção), PORÉM aumentar de 4 para 10 meses de manutenção
 
· ALTA POR CURA 
· Finalização do TTO após 6 meses 🡪 2 baciloscopias negativas (acompanhamento + final do tto)
· ALTA POR FINALIZAR TTO
· Finalização do TTO após 6 meses 🡪 casos de TB extrapulmonar, casos de TB pulmonar baciloscopia negativos, alta com base em clínica e raio X (sem realização de baciloscopia por não haver expectoração)
· ALTA POR FALÊNCIA DO TTO – registrar 
· Finalização do TTO após 6 meses 🡪 positividade no final do 6º mês de tto, doentes sem redução da baciloscopia no 4º mês de tto, doentes com baciloscopia +++ que negativam e depois voltam a positivar
· ALTA POR MUDANÇA DE DIAGNÓSTICO 
· ALTA POR ÓBITO
· Óbito durante TTO 🡪 independente da causa 
· ALTA POR ABANDONO 
· 30 dias consecutivos sem fazer uso de medicação 
· PREVENÇÃO 
· VACINA BCG 🡪 proteção contra 86% para a forma miliar e meningoencefalite e de 54% para pulmonar
· Contraindicações: RN 5 mm = tratar como latente 
· Adultos com 10 mm de aumento = tratar como latente 
· Adultos tratados previamente = independente dos mm = não tratar 
DERRAME PLEURAL
· PRESENÇA DE LÍQUIDO NO ESPAÇO INTRAPLEURAL (entre pleura visceral e parietal)
· O espaço pleural é um espaço virtual 
· Transporte de fluidos realiza-se no sentido pleural parietal para visceral de forma contínua 
· Sintomas 🡪 restrição mecânica na expansibilidade do parênquima gera
· Tosse 
· Dispneia 
· Dor torácica em facada ventilatório dependente
· Aliviada com decúbito homolateral 
· Sinais 
· Macicez torácica 
· Sinal de Signorelli (percussão da coluna vertebral com macicez)
· Egofonia no limite do derrame (voz anasalada) 
· MV abolido 
· Estertores finos na área em contato com líquido 
· Atrito pleural no início do quadro
· FTV abolido 
· Expansibilidade diminuída 
· Pode haver hemitórax abaulado 
· Mecanismos 
· Aumento da pressão hidrostática dos capilares que irrigam a pleura
· Redução da pressão oncótica dos capilares que irrigam a pleura
· Aumento da permeabilidade dos capilares que irrigam a pleura
· Aumento da produção de líquido pleural 
· Redução da absorção de líquido pleural
· Aumentoda pressão negativa intrapleural (atelectasias)
· Fisiopatologia 
· Líquido pleural é produzido pela pleura parietal e absorvido pela pleura visceral 
· Etiologia = CRITÉRIOS DE LIGHT (alta sensibilidade para exsudatos)
· TRANSUDATOS 🡪 barreira capilar está intacta. O que promove o extravasamento de líquido é a pressão hidrostática alterada. Plasma extravasado.
· Líquido amarelo citrino 
· Pouca proteína, pouco LDH
· Causas:
· Insuficiência cardíaca (congestão 🡪 aumento da pressão hidrostática nos capilares que irrigam as pleuras)
· Cirrose hepática (hipoalbuminemia 🡪 redução da pressão oncótica nos capilares que irrigam as pleuras)
· Síndrome da veia cava superior (déficit no retorno venoso 🡪aumento da pressão hidrostática nos capilares que drenam as pleuras)
· Embolia pulmonar (embolia 🡪 estase vascular 🡪 aumento da pressão hidrostática)
· Urinotórax (único que possui PH baixo)
· Extravasamento de liquido ascite 
· Síndrome nefrótica 
· Diálise peritoneal
· EXSUDATOS 🡪 barreira capilar alterada. Inflamação.
· Líquido de qualquer tipo = pode ser HEMOTÓRAX, SEROFIBRINOSO, EMPIEMA, QUILOSO
· Muita proteína, muito LDH 
· Causas: 
· Pneumonia 
· Tuberculose (exsudato linfocítico, ADA >40, 1,2 = transudato 
· ≤ 1,2 = exsudato 
· RAIO X
· “Sinal do menisco” e Linha de Demoiseau (parábola)
· Preenchimento do seio costofrênico 
· Incidência de Laurell (paciente se deita de lado = líquido se acumula na porção inferior) 🡪 altura > 10mm indica toracocentese 
· Tórax opaco = gera desvio das estruturas 
· USG pleural/pulmonar 🡪 SUPERIOR AO RX
· Maior sensibilidade = identifica septações 
· Guia procedimentos 
· TC DE TÓRAX 
· Geralmente fica posterior 
· DERRAME LOCULADO 🡪 fixo lateralmente 
· DERRAME COM SEPTAÇÕES 🡪 comum no empiema 
· DERRAME PARAPNEUMÔNICO 🡪 pneumonia que não melhora 
· Derrame não complicado = líquido citrino, PH alto, pouco LDH, sem consumo de glicose 🡪 manter ATB
· Derrame complicado = líquido citrino ou turvo, PH 1000 ou Glicose ou = 4 SUSPEITO 
· ESCORE DE GENEBRA > 11 probabilidade alta
· ESCORE DE PERC
· Gasometria: hipoxemia/hipocapnia (ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA)
· ECG: taquicardia sinusal; é infrequente o achado do padrão clássico S1-Q3-T3
· RX tórax: triângulo de Hampton e sinal de Westermark
· ECOCARDIOGRAMA: disfunção de VD, pressão aumentada em artéria pulmonar regurgitação tricúspide
· Marcadores de mau prongóstico: BNP e troponina 
· Angio-TC 🡪 CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA 
· Doppler MMII
· Arteriografia pulmonar 🡪 PADRÃO-OURO, muito invasino, apenas pacientes que necessitam de abordagem terapêutica
· Cintilografia pulmonar 🡪 zonas com redução ou ausência de perfusão com ventilação normal
· D-DÍMERO 🡪 alta sensibilidade; se negativo, descartar TEP
· Tratamento 
· O TROMBO RESOLVE-SE NORMALMENTE EM 7-10 DIAS POR FIBRINÓLISE OU INCORPORAÇÃO À PAREDE DA VEIA
· TEP LEVE/MODERADO
· Anticoagulação com HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (dose inicial 5000UI, manutenção 1000UI/hora = manter KTTP entre 1,5-2,3 OU Enoxaparina 1mg/kg 12h12) + CUMARÍNICO (Varfarina 5mg/dia - manter INR 2 a 3) por 3 meses (duração indefinida em doentes que apresentam TVP não relacionado a fator de risco transitórios ou reversível maior; em doentes com fator de risco reversível menor; e SAF)
· Opção: RIVAROXABANA 
· Descontinuar HEPARINA depois de 5 dias 
· Contraindicação a anticoagulação: filtro de veia cava para evitar novos trombos 🡪 complicação da anticoagulação TEP recorrente mesmo com anticoagulante, TVP com contraindicação de anticoagulação
· TEP MACIÇO/GRAVE= instabilidade hemodinâmica ou disfunção de VD
· Trombolítico até 14º dia 🡪 estreptoquinase, uroquinase, t-PA (100mg EV por 2h)
· Contraindicação a trombólise: Embolectomia cirúrgica 
· PROFILAXIA = opções
· RISCO BAIXO 🡪 deambulação, meias compressivas
· RISCO MODERADO 🡪 Heparina não fracionada 5000 UI SC 12h12
· RISCO ALTO 🡪 Varfarina manter INR 1,5-2 OU Heparina não fracionada 5000 UI SC 8h8 OU Heparina de baixo peso molecular 24h
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO 
· Opacidade pulmonar arredondada, com diâmetro· Pseudonódulos (mamilos, vasos ou estruturas)
· ++ associado com malignidade 🡪 mais de 2cm e semisólidos 
· Contorno espiculado ou lobulado 
· Áreas de necrose
· Calcificação excêntrica 
· Calcificação dispersa 
· Calcificação fina 
· Tempo de dobra > 40 dias 
· Realce na TC > 20 UH 
· ++ associado com benignidade 
· Contorno liso 
· Gordura 
· Calcificação central 
· Calcificação total 
· Calcificação em pipoca ou lamelar 
· Ausência de crescimento
· Realce na TC 3cm
· Transbrônquica 
· Citologia do escarro
· Broncoscopia (lavado broncoalveolar ou escovado)
· Acompanhamento 
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