PRONTUÁRIO clinico

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LOGOMARCA DA EMPRESA OU DO PROFISSIONAL
FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)
				 
DATA DA AVALIAÇÃO: 01/11/204
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Ivanildo 
Data de Nascimento: 
Sexo: Masculino
Cidade: Curitiba 
Estado Civil: Casado
Diagnóstico Clínico: Lombociatalgia a esquerda, leve atitude escoliótica dorsolombar com curvatura a esquerda ao decúbito, Epondiloartrose lombar com as características e repercussões acima conforme escrito.
Diagnóstico Fisioterapêutico: 
 Dor lombar crônica
 Limitação da mobilidade da coluna lombar
 Desequilíbrio muscular devido à escoliose e à falta de atividade física
2.0 AVALIAÇÃO:
2.1 História Clínica: Dor na lombar, afastado pelo INSS.
2.2 Queixa Principal do Paciente: dor na lombar
2.3 Hábitos de Vida: não faz atividade física
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
O exame clínico físico do paciente Ivanildo Pereira do Nascimento revelou os seguintes achados: na inspeção, observou-se uma leve atitude escoliótica com curvatura à esquerda. O paciente deambula sem auxílio, mas apresenta sinais de rigidez em alguns movimentos. Durante a palpação da coluna lombar, notou-se uma leve sensibilidade nas áreas paravertebrais, sem a presença de edema ou deformidades visíveis. A musculatura paravertebral apresenta-se tensa.
A mobilidade articular foi avaliada da seguinte forma: na flexão, o paciente apresenta limitação ao realizar a flexão anterior do tronco, relatando dor durante o movimento. Na extensão, observou-se dificuldade em alcançar a extensão total da coluna lombar, acompanhada de desconforto. Na rotação, há uma leve restrição na rotação da coluna lombar, com dor referida à esquerda. Os testes de força indicaram que a força muscular dos membros inferiores está dentro dos limites normais; no entanto, há uma possível fraqueza nos músculos do core. Os reflexos osteotendinosos apresentaram-se normais, sem sinais de hiporreflexia ou hiperreflexia.
3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE: 
( x ) Deambulando	 
	 
 
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:
( x ) Sim ( ) Não Se sim, quais? Tomografia computadorizada da coluna lombosacra
3.3 USA MEDICAMENTOS:
( x ) Sim ( ) Não 	 Se sim, quais? Iboprofeno 
3.4 REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO: 
( x ) Normal 
3.6 SEMIOLOGIA:
P.A: 150/90
OXIGENÇÃO: 97
B.P.M: 98
3.7 TESTES ESPECIFICOS:
 Teste de Straight Leg Raise (Levantamento da Perna Reta):
Avalia a presença de dor ciática ou radiculopatia. O paciente é solicitado a deitar-se de costas e levantar uma perna reta enquanto o fisioterapeuta observa a dor irradiando para a perna.
 Teste de Slump:
Avalia a mobilidade neural e a presença de dor. O paciente se senta na borda de uma mesa, se inclina para frente e estende a perna, observando se há dor na região lombar ou na perna.
3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR: 
Escala Visual Analógica (EVA)
Resultado de 7: Indica uma dor moderada, que pode interferir nas atividades diárias do paciente, mas ainda permite alguma funcionalidade.
4.0 PLANO TERAPÊUTICO
4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO
Os objetivos de tratamento para o paciente Ivanildo Pereira do Nascimento são os seguintes: primeiro, buscar o alívio da dor, reduzindo a intensidade da dor lombar de moderada para leve, utilizando intervenções como fisioterapia, técnicas de terapia manual. Em segundo lugar, é importante melhorar a mobilidade, aumentando a amplitude de movimento da coluna lombar, especialmente em flexão e extensão, facilitando a realização de atividades diárias.
Outro objetivo é o fortalecimento muscular, promovendo o fortalecimento dos músculos do core e da coluna lombar para melhorar a estabilidade e suportar a coluna de forma mais eficaz. Além disso, a reeducação postural é fundamental, com o ensino de técnicas de correção postural para prevenir o agravamento da escoliose e a dor lombar, tanto em atividades cotidianas quanto em posturas estáticas.
A promoção de atividade física é um objetivo adicional, incentivando a prática regular de exercícios físicos, adaptados às condições do paciente, para melhorar a saúde geral e prevenir futuras recidivas de dor. Também é essencial fornecer educação ao paciente, oferecendo informações sobre a condição clínica, técnicas de autocuidado e estratégias de manejo da dor para aumentar a adesão ao tratamento e a autoeficácia.
Por fim, o monitoramento da evolução deve ser parte do plano de tratamento, estabelecendo uma reavaliação periódica para acompanhar a evolução dos sintomas e ajustar o tratamento conforme necessário. Esses objetivos devem ser individualizados e revisados continuamente para garantir que o tratamento atenda às necessidades e expectativas do paciente.
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS
 Terapia Manual: Mobilizações e manipulações da coluna lombar para alívio da dor e melhora da mobilidade.
 Exercícios de Alongamento: Alongamentos específicos para a coluna lombar e musculatura paravertebral.
 Alongamento da Flexão de Quadril
 Alongamento do Piriforme
 Alongamento em Pé da Cadeia Posterior
 Alongamento Lateral da Coluna
 Alongamento da Parte Inferior das Costas
 Fortalecimento Muscular: Exercícios para fortalecer o core e os músculos das costas.
Remada Unilateral:
Como fazer:
Fique em pé com os pés na largura dos ombros, segurando um haltere em uma mão.
Incline-se ligeiramente para frente, mantendo as costas retas.
Puxe o haltere em direção ao seu quadril, contraindo as costas.
Retorne à posição inicial. Faça 10-15 repetições de cada lado.
Agachamento com Halteres:
Como fazer:
Fique em pé segurando um haltere em cada mão, ao lado do corpo.
Afaste os pés na largura dos ombros e agache-se, mantendo os halteres próximos ao corpo.
Volte à posição inicial. Repita de 10-15 vezes.
Elevação de Quadril com Halteres:
Como fazer:
Deite-se de costas com os joelhos flexionados e pés apoiados no chão, segurando um haltere sobre a pelve.
Eleve os quadris, formando uma linha reta dos joelhos aos ombros.
Mantenha a posição por um segundo antes de descer. Faça 10-15 repetições.
Pressão de Peito:
Como fazer:
Deite-se em um banco com um haltere em cada mão, braços estendidos acima do peito.
Dobre os cotovelos, baixando os halteres até o nível do peito.
Empurre os halteres de volta à posição inicial. Repita 10-15 vezes.
Desenvolvimento de Ombros:
Como fazer:
Fique em pé ou sentado segurando um haltere em cada mão na altura dos ombros.
Empurre os halteres para cima até os braços estarem totalmente estendidos.
Retorne à posição inicial. Faça 10-15 repetições.
Rotação de Tronco com Halteres:
Como fazer:
Sente-se em uma bola de estabilidade ou em uma cadeira, segurando um haltere com ambas as mãos à frente do peito.
Gire lentamente o tronco para um lado, mantendo os quadris estáveis.
Retorne ao centro e repita do outro lado. Faça 10-15 repetições para cada lado.
Stiff com Halteres:
Como fazer:
Fique em pé segurando um haltere em cada mão ao lado do corpo.
Com uma leve flexão nos joelhos, incline-se para frente a partir da cintura, mantendo as costas retas.
Retorne à posição inicial. Repita de 10-15 vezes.
 Eletroterapia: Utilização de correntes elétricas, como TENS, para alívio da dor.
Os parâmetros do TENS podem ser ajustados conforme as necessidades do paciente e os objetivos do tratamento. Aqui estão os parâmetros comuns que podem ser utilizados:
Frequência:
Geralmente entre 80 a 100 Hz para analgesia rápida (TENS de alta frequência).
Frequência baixa (1 a 10 Hz) pode ser utilizada para analgesia em dor crônica.
Duração do Pulso:
Curto: 50 a 100 microsegundos para a maioria das aplicações.
Longo: 150 a 300 microsegundos, dependendo da resposta do paciente.
Intensidade:
Ajustada ao nível que o paciente considera confortável, mas suficiente para provocar uma sensação de formigamento sem dor.
Deve ser monitorada para evitar desconforto excessivo.Tempo de Aplicação:
Geralmente entre 20 e 30 minutos por sessão, podendo ser ajustado conforme a resposta do paciente.
Modulação:
Uso de modos modulados (variação de frequência ou intensidade) para evitar a acomodação do sistema nervoso e melhorar a eficácia.
 Educação em Saúde: Informações sobre autocuidado e manejo da dor.
 Orientação para Atividade Física: Desenvolvimento de um programa de exercícios físicos adaptados.
4.3 PLANO DE TRATAMENTO
 Frequência de Sessões: 2 vezes por semana.
 Duração de Cada Sessão: 50 minutos.
 Objetivos de Curto Prazo:
Aliviar a dor.
Melhorar a mobilidade da coluna lombar.
 Objetivos de Longo Prazo:
Fortalecer a musculatura do core.
Promover a adesão a um programa de exercícios físicos regular.
 Intervenções:
Iniciar com terapia manual e eletroterapia para controle da dor.
Introduzir exercícios de alongamento e fortalecimento progressivamente.
Reavaliação a cada 4 semanas para ajustar o plano conforme necessário.
4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados obtidos e eventuais intercorrências)
Estado de Saúde do Paciente: O paciente relatou dor na lombar de intensidade 7 na escala EVA (moderada) no início do tratamento. Após as primeiras sessões, observou-se uma leve redução na intensidade da dor.
Conduta Aplicada:
Foram realizadas sessões de terapia manual, focando em mobilizações na região lombar.
Aplicação de TENS e termoterapia para alívio imediato da dor.
Introduzidos exercícios de alongamento e fortalecimento, com ênfase em posturas corretas.
Resultados Obtidos: Após 4 semanas de tratamento, o paciente apresentou uma redução na intensidade da dor para 4 na escala EVA (leve). A mobilidade da coluna lombar melhorou, com aumento na amplitude de movimento em flexão e extensão. O paciente relatou melhora na qualidade de vida e na capacidade de realizar atividades diárias.
Eventuais Intercorrências: Não foram observadas intercorrências significativas durante o tratamento até o momento. O paciente relatou leve desconforto após algumas sessões de exercícios, o que foi abordado com ajustes na intensidade dos mesmos. Recomenda-se continuidade no acompanhamento e reavaliação a cada 4 semanas para monitorar a evolução e ajustar o tratamento conforme necessário.
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 Fisioterapeuta: ________________________
	CREFITO-8 n°
	Carimbo
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