APS - ENFERMAGEM CLÍNICA E CIRÚRGICA

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Universidade Paulista – UNIP
IASMIN BRENAND DE ANDRADE – N0353J8
ENFERMAGEM CLÍNICA E CIRÚRGICA
São José dos Campos – SP 2024
RESUMO
O presente trabalho aborda a atuação do enfermeiro em unidades de clínica médica e cirúrgica, destacando suas responsabilidades e competências. Na clínica médica, o enfermeiro promove, mantém e recupera a saúde dos pacientes, além de realizar atividades administrativas e de liderança. Já na clínica cirúrgica, ele coordena o cuidado perioperatório, integrando a fiscalização e o bom funcionamento do setor. O enfermeiro é responsável pela implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória, coletando dados sobre o paciente, desenvolvendo planos de cuidado e avaliando os resultados. Além disso, ele realiza a avaliação inicial do paciente, coleta histórico de saúde, realiza diagnósticos de enfermagem, planeja e implementa cuidados, e registra a evolução do paciente. Na administração de medicamentos, o enfermeiro verifica o conhecimento do paciente sobre os medicamentos, a posição e permeabilidade do cateter intravenoso, e monitora o sistema intravenoso conforme protocolo da instituição, visando o bem-estar do paciente, adesão ao plano de medicação e ausência de efeitos adversos. O estudo de caso apresentado descreve o cuidado prestado a uma paciente com dengue hemorrágica, destacando a avaliação clínica, exames laboratoriais e intervenções realizadas pelo enfermeiro para controlar o choque hipovolêmico e promover a recuperação da paciente. Em suma, evidencia-se a importância do papel do enfermeiro na promoção da saúde, prevenção de complicações e no cuidado integral ao paciente em unidades de clínica médica e cirúrgica.
Palavras-chave – enfermagem clínica, enfermagem cirúrgica, atuação do enfermeiro
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO	06
ESTUDO DE CASO	08
EXAME FÍSICO	08
EXAMES LABORATÓRIAIS	08
DEFINIÇÃO DE DENGUE HEMORRÁGICA	08
SINAIS E SINTOMAS	09
DIAGNÓSTICO.	09
TRATAMENTO CLÍNICO.	10
FISIOPATOLOGIA.	11
FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO.	12
QUADRO.	13
CONCLUSÃO.	17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.	18
TABELAS
QUADRO.	13
1. INTRODUÇÃO
A unidade de clínica médica e cirúrgica, é caracterizada por receber pacientes internados em diferentes níveis de complexidade assistencial e de diferentes especialidades, sendo desde pacientes críticos à pacientes em tratamentos paliativos. Nesses casos, o Enfermeiro tem como objetivo promover, manter e recuperar a saúde dos pacientes, além de atuar em questões administrativas onde as tomadas de decisões e liderança se destacam, sendo as mais notáveis o bom relacionamento entre as equipes e identificar semelhanças entre o profissional e paciente, desenvolvendo um bom dinamismo entre os dois lados. Outra atribuição do Enfermeiro de clínica médico-hospitalar são as visitas, prescrição e evolução de enfermagem, orientações nas realizações de procedimentos e supervisão da assistência prestada por técnicos e auxiliares de enfermagem. (DE BRITO, Ana Paula, GUIRARDELLO, Edinêis de Brito, 2012).
Em clínica cirúrgica, em sua maioria, são recebidos pacientes vindos de seus domicílios, seguido por pacientes ambulatoriais de emergências; o mesmo se aplica para os pacientes de clínica médica, muitas vezes encaminhados a UTI e sequentemente ao setor de internação. O enfermeiro de centro cirúrgico tem como atividade integrar a fiscalização e a coordenação do bom funcionamento do setor, prestando cuidado ao paciente e suprindo suas necessidades no pré, intra e pós-operatórios, visando um cuidado de forma integral e individual. Uma de suas principais atividades é a implementação da SAEP (Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória), onde é realizada a coleta de dados sobre o paciente, desenvolver e implementar um plano de cuidado e avalias os cuidados e resultados a serem alcançados. (LUVISOTTO et al, 2010).
As competências do enfermeiro de CC são divididas em três esferas: cientifica, prática e ética. Cada uma dessas esferas desempenha um papel crucial no processo cirúrgico e na promoção de bem-estar do paciente. Por se tratar de uma unidade complexa, o Enfermeiro desempenha o papel de gerenciador atuando em todos os campos da unidade, além de ter uma alta importância no fluxo de atendimento devendo proporcionar qualidade no cuidado e segurança ao paciente. (MARTINS et al, 2021).
Após a admissão do paciente, o objetivo é obter o diagnóstico e tratamento de seu problema de saúde, devendo ser realizada de forma
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humanizada. O Enfermeiro nesse momento realiza a coleta de seu histórico de saúde, queixa principal e fornece toda orientação sobre seu tratamento, sanando dúvidas tanto sobre sua situação e sobre o plano assistencial prestado. (BENEDET, 2017).
O Enfermeiro deve então considerar as cinco etapas da SAE: avaliação de enfermagem, diagnostico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação de enfermagem e evolução de enfermagem, dessa forma fica evidenciado o plano de ação e cuidados para esse paciente, apresentando um acompanhamento e tratamento individual para ele. (BENEDET, 2017).
A Evolução de Enfermagem deve ser registrada após a avaliação do estado geral do paciente, incluindo infusões instaladas e dispositivos invasivos, exames laboratoriais também devem ser incluídos, seguindo a resolução de atualização a cada 12 horas afim de acompanhar a evolução e possíveis intercorrências que possam vir a acontecer. (BENEDET, 2017).
Fica atribuído também ao Enfermeiro a solicitação de exames laboratoriais, como de urina e sangue, para avaliar a presença de infecções e alterações hematológicas, distúrbios eletrolíticos, disfunção renal e problemas de coagulação sanguínea. (BENEDET, 2017).
A enfermagem, no geral, tem uma forte influência na recuperação do paciente, pois conta com uma forte relação entre profissional / paciente / família, além de prevenir outros agravos no quadro geral do paciente. Atualmente, é contabilizado maior índice de internação por pacientes idosos (entre 65 e 95 anos) e menor índice de internação por pacientes jovens (entre 35 e 56 anos) apresentando processos patológicos até fatores ambientais como epidemias, endemias e pandemias. (CARVALHO et al, 2008).
Para cada paciente internado, é levantado ao menos três diagnósticos de enfermagem, de acordo com sua patologia e necessidade, visando o paciente como um todo. O uso das classificações e diagnósticos de enfermagem direciona a assistência afim de atender melhor a necessidade de cada paciente, facilitando as intervenções e proporcionando um melhor cuidado de enfermagem, implantando ações eficazes no cuidado e podendo identificar mais facilmente novos problemas que possam surgir durante essa internação. (NASCIMENTO et al, 2023).
2. ESTUDO DE CASO
Paciente J.R.S.S, sexo feminino, 46 anos, encontra-se 5º DIH, admitida com um quadro de dengue hemorrágica, evolui no setor de clínica médica, sonolenta, apresentando dor abdominal, febre alta, cefaleia intensa, mialgia, intenso sangramento gengival, petéquias, além de náuseas e vômitos. Refere estar ansiosa e preocupada com o distanciamento da rotina de trabalho.
Antecedentes pessoais: HAS, pré diabetes, sem indicação medicamentosa, alérgica a frutos do mar e Glifage XR. Mantendo AVP, em MSE em soroterapia, em uso de bota pneumática. Diurese (+) e evacuação (-).
2.1 Exame físico:
· BEG, LOTE, corada, hidratada, anictérico, RE em AA;
· PA: 98x70 mmhg; FC: 79 bpm, FR:15 ipm; T= 39,1°C;
· AC: BRNF 2T sem sopros;
· AP: MV (+) sem RA;
· ABD: plano, RHA (+), timpânico, flácido, doloroso a palpação profunda, sem presença de massas ou visceromegalias;
· Pele: Exantema maculopapular em MMSS;
· Neurológico: sem alterações;
· Prova do laço: positiva.
2.2 Exames laboratoriais:
· Hemácias: 4,57 milhões/mm3
· Hemoglobina:13,4 g/dL
· Hematócritos :40,0%
· Leucócitos: 3.000 (leucopenia)
· Plaquetas: 72 x10ª/mm3 (plaquetopenia)
· Urina: sem alterações
2.3 Definição de dengue hemorrágica
A dengue hemorrágica é uma forma grave da dengue, doença viral transmitida por mosquitos dogênero Aedes, especialmente o Aedes aegypti. Esta forma mais severa da doença é caracterizada por uma
resposta inflamatória exacerbada, que pode levar a complicações potencialmente fatais, como sangramento grave e choque circulatório. (SPANHOLI, et Al, 2023).
2.4 Sinais e sintomas
Os casos se caracterizam principalmente por sangramento gengival, epistaxe (sangramento nasal ou metrorragia (sangramento uterino), juntamente com petéquias que costumam surgir entre o 3º a 4º dia, frequentemente nas extremidades inferiores, axilas e palato, podendo ser comprovada pelo teste do laço. Embora mais raramente, também podem ocorrer episódios de hematêmese e hematúria, destacando a importância da diferenciação desses casos da dengue clássica. Na forma hemorrágica, a doença se inicia com febre súbita, acompanhada por diversos sintomas semelhantes aos da dengue clássica (febre alta, mialgia, mal-estar, náuseas, vômitos, falta de apetite e cefaleia). (XAVIER et al, 2014).
Entre o terceiro e o oitavo dia de evolução, os sinais e sintomas clínicos estão relacionados à hemoconcentração (vazamento adicional de plasma) e plaquetopenia, com contagem de plaquetas abaixo de
100.000 por mm³, resultando em sangramento espontâneo, principalmente no trato gastrointestinal e urinário. A partir do terceiro dia, esses pacientes devem ser monitorados de perto, pois podem apresentar sinais e sintomas indicativos de gravidade, como dor abdominal persistente, vômitos contínuos, hepatomegalia dolorosa, derrames em cavidades corporais e rápida queda da temperatura corpórea, levando a hipotermia, cianose, lipotimia, hipotensão arterial, hipotensão postural, sangramento abundante, agitação psicomotora, letargia, taquicardia, pulso fraco, sudorese profusa e fria, além de diminuição da produção de urina, ou seja sinais de choque. (XAVIER et al, 2014).
2.5 Diagnóstico
O diagnóstico de dengue se faz com os dados colhidos com o paciente, sinais e sintomas, exame físico, investigação da situação
epidemiológica na região e alterações laboratoriais (exames específicos e inespecíficos) Exame específico: Na detecção da infecção por dengue pode-se utilizar vários testes rápidos. Que demostram a presença dos antígenos de superfície dos tipos NS1, NS2, NS3 e NS4. (XAVIER et al, 2014).
Exame inespecíficos: no hemograma observa-se leucograma com leucopenia e neutropenia e ocorre aumento na contagem de neutrófilos e linfócitos; no hematócrito a hemoconcentração ocorre devido à perda de plasma sanguíneo para os tecidos, causando uma concentração maior de células sanguíneas, como glóbulos vermelhos e plaquetas, no sangue. Isso é observado como um aumento no hematócrito, o que pode indicar desidratação e risco de choque hipovolêmico. Nas plaquetas ocorre plaquetopenia, onde é indicado por uma contagem inferior a 100.000 plaquetas/mm³. No exame de PCR, há aumento nas reações inflamatórias e infecciosas por vírus, bactérias, parasitas ou fungos. A ureia apresenta-se aumentada ao passo que a creatinina permanece normal devido ao extravasamento de líquido para o terceiro espaço. Há também o coagulograma onde avalia-se o TAP (tempo de protrombina) e o TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada), uma vez que a dengue hemorrágica pode afetar a coagulação sanguínea, levando a distúrbios hemorrágicos. Isso pode ser refletido por prolongamentos no TAP e na TTPA. Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax para diagnosticar derrames cavitários (XAVIER et al, 2014).
2.6 Tratamento clínico
Iniciar a reposição volêmica imediata, 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora; pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas). Proceder à reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e avaliar diurese (desejável 1 mL/kg/h). Manter a hidratação de 10 mL/kg/hora na segunda hora. Pacientes estadiados nesse grupo precisam de avaliação contínua; se necessário, pela equipe de enfermagem. Havendo sinal de
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agravamento ou choque, a reavaliação médica deve ser imediata. Se não houver melhora clínica e laboratorial, conduzir como Grupo D. (OLIVEIRA et al, 2024).
2.7 Fisiopatologia
A fisiopatologia da dengue hemorrágica envolve uma interação complexa entre o vírus da dengue, a resposta imunológica do hospedeiro e os efeitos nos tecidos, resultando em disfunção endotelial, ativação do sistema de coagulação e outras manifestações clínicas associadas à gravidade da doença. (CORREIA et al, 2019).
Durante a fase inicial da infecção, o vírus invade células hospedeiras, incluindo células endoteliais, células dendríticas e macrófagos, onde se replica ativamente. Esta replicação viral desencadeia a liberação de mediadores inflamatórios, esses mediadores estimulam uma resposta imunológica aguda destinada a combater a infecção viral. (CORREIA et al, 2019).
Um dos principais eventos na fisiopatologia da DH é a disfunção endotelial que leva à ativação e dano das células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos, resultando em aumento da permeabilidade vascular. Isso leva ao extravasamento de fluidos para os tecidos circundantes, causando edema e hemoconcentração. Além disso, a disfunção endotelial contribui para a trombocitopenia, reduzindo o número de plaquetas circulantes e aumentando o risco de sangramento. (CORREIA et al, 2019).
A ativação do sistema de coagulação também desempenha um papel importante na fisiopatologia da DH. A disfunção endotelial, juntamente com a trombocitopenia, resulta em uma propensão aumentada para a formação de coágulos sanguíneos, que podem obstruir a circulação sanguínea e contribuir para o desenvolvimento de hemorragias. Além disso, em casos de infecção subsequente por um sorotipo diferente do DENV, uma resposta imunológica secundária pode ocorrer, levando à produção de anticorpos não neutralizantes e reações cruzadas entre os sorotipos. Isso pode exacerbando a
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resposta inflamatória e os danos aos tecidos, contribuindo para a gravidade da DH. (CORREIA et al, 2019).
2.8 Fármacos utilizados no tratamento
· Soro fisiológico 0,9%- 10 mL/kg: Soroterapia;
· Dipirona- analgésico e antipirético adultos 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas;
· Paracetamol analgésico e antipirético – adultos 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg) de 4/4 horas, podendo ser 60 gotas ou 2 comprimidos (500 mg) até de 6/6 horas (não exceder a dose de 4 g no período de 24 horas);
· Transfusão de plaquetas: Em casos de trombocitopenia grave e sangramento significativo, pode ser necessário transfundir plaquetas para manter a hemostasia e reduzir o risco de hemorragias graves;
· A metoclopramida e bromoprida são medicamentos antieméticos e pró-cinético que atua aumentando o esvaziamento gástrico e reduzindo a sensação de náuseas e vômitos. De 8/8horas;
· Loratadina antialérgico para prurido de 12/12horas.
2.9 Quadro
	DIAGNÓSTICO NANDA
	RESULTADO ESPERADO COM O PLANO DE CUIDADO
	PLANO DE CUIDADO
	Risco de choque realacionado a DH
	Detectar precocemente sinais de choque
	Verificar, comunicar e anotar em casos de PA
110 bpm e anúria 2/2h
Coletar amostra para gasometria arterial e monitorar a oxigenação tecidual N
	Deambulação prejudicada relacionado a DH evidenciado por sonolenta
	Evitar quedas
	Usar grades laterais com comprimento e altura apropriados para prevenir quedas do leito. Continuo Identificar os comportamentos e fatores que afetam o risco de quedas M T N
Identificar as características do ambiente que possam aumentar o potencial de quedas M T N
	Dor Aguda relacionado a DH evidenciado por dor abdominal forte, cefaleia intensa, mialgia
	Controle da dor
	Aplicar escala de dor após a admistração de medicação prescrita 1/1h
	Hipertermia relacionado a virose evidenciado por febre alta
	Monitorar controle de febre
	Aferir, comunicar e anotar temperatura após administração de antipirético(cpm)30/30min, Instalar compressas frias nas axilar e inguinais 1/1h
	Risco de de choque relacionado a sangramento gengival intenso, monitorar sangramentoMonitorar sangramento
	Verificar, comunicar e anotar quantidade e aspecto em casos de sangramento, S/N, Instruir o paciente a optar
por escovas de dente macias CONTÍNUO
	Integridade tissular prejudicada relacionado a fragilidade capilar evidenciado por petequias
	Monitorar evolução de petequias
	Monitorar plaquetas (enfermeiro) contínuo, Observar, anotar e comunicar o tamanho, cor
	
	
	e distribuição das petéquias 12/12h
Incentivar a ingestão de líquidos, conforme apropriado M T N
	Náusea relacionado a sintomas de dengue evidenciando por náusea e vômito
	Monitorar náuseas e vômitos
	Dieta leve M T e N; Monitorar a eficácia do antiemético 1/1h,
Manter cabeceiras elevadas CONTÍNUO
	Risco de glicemia instável relacionada a pré diabetes
	Controle da glicemia
	Comunicar e anotar se a glicemia maior que 250mg/dl ou menor que
70mg/dl . CONTINUO
	Risco de reação alérgica relacionado a Alérgica a glifage e frutos do mar
	Monitorar sinais de reação anafilática
	Monitorar as possíveis alergias a medicações, interações e contraindicações, incluindo medicamentos isentos de prescrição e remédios fitoterápicos. Continuo
Monitorar sinais vitais e exames laboratoriais antes da administração de medicamentos, conforme apropriado . Continuo
Monitorar o paciente para efeitos adversos, toxicidade e interações dos medicamentos administrados Continuo
	Risco de infecção relacionado a AVP
	Detectar sinais de infecção
	Realizar troca de fixação de AVP S/N,
Verificar, anotar e comunicar se inserção do cateter venoso apresentar dor, calor, rubor ou edema. M T N
	Risco de lesão relacionado a bota pneumática
	Não desenvolver lesão
	realização enfaixamento com algodão antes de instalar bota pneumática M N
	Constipação relacionado a falta de mobilidade
	Monitorar a constipação
	Monitorar abdome globoso e RHA (Enfermeiro) MANHÃ
	Evidenciado por evacuação ausente
	
	
Incentivar a ingestão de líquidos, conforme apropriado M T N
	Risco de pressão arterial instável relacionado a HAS e PA 98x70
	Monitorar PA
	Monitorar queda de pressão arterial sistólica para menos de 90mmhg ou queda de 30mmhg em pacientes hipertensos 2/2h
	Dor aguda relacionado a sintomas de dengue tipo c evidenciado por abd doloroso a palpacão
	Monitorar eficácia de medicação analgésica
	Registrar as características da dor: local, início, duração, frequência, intensidade, fatores que pioram ou aliviam a dor
30/30min
	Risco de perfusão tissular periférica ineficaz relacionado Prova do laço positiva
	Verificar evolução do resultado
	Reaplicar prova do laço 24/24h
	Risco de infecção relacionado a leucopenia
	Verificar sinais de infecção
	Detectar sinais e sintomas de infecção , Monitorar SSVV e comunicar se T°
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