Processos Éticos em Enfermagem

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Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa 
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pró-Reitoria Acadêmica 
Escola de Saúde e Medicina 
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia 
 
 
PROCESSOS ÉTICOS DE ENFERMAGEM ENVOLVENDO 
IDOSOS NO DISTRITO FEDERAL, BRASIL – 2005 a 2015. 
 
Autora: Mayara Cândida Pereira 
Orientadora: Profa. Dra. Maria Liz Cunha de Oliveira 
Brasília - DF 
2017 
 
 
 
MAYARA CÂNDIDA PEREIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROCESSOS ÉTICOS DE ENFERMAGEM ENVOLVENDO IDOSOS NO DISTRITO 
FEDERAL, BRASIL – 2005 a 2015. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da 
Universidade Católica de Brasília, como 
requisito parcial para obtenção do Título de 
Mestre em Gerontologia. 
 
Orientadora: Profª. Drª. Maria Liz Cunha de 
Oliveira 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Brasília - DF 
2017 
 
 
 
 
Dissertação de autoria de Mayara Cândida Pereira, intitulada “PROCESSOS ÉTICOS 
DE ENFERMAGEM ENVOLVENDO IDOSOS NO DISTRITO FEDERAL, BRASIL – 
2005 a 2015”, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestrado em 
Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, em __/__/2017, defendida e aprovada pela 
banca examinadora abaixo assinada: 
 
 
______________________________________________________ 
Profa. Dra. Maria Liz Cunha de Oliveira 
Orientadora 
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia 
 
 
 
______________________________________________________ 
Prof. Dr. Vicente Paulo Alves 
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia 
 
 
 
______________________________________________________ 
Profa. Dra. Dirce Bellezi Guilhem 
Universidade de Brasília - UNB 
 
 
 
 
 
Brasília - DF 
2017 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedico este trabalho a minha família, mãe, pai 
e irmão, pelas palavras de conforto e apoio 
incondicional em todos os momentos da minha 
vida. 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMENTO 
 
 
A Deus, que iluminou o meu caminho durante esta caminhada. 
 
Aos meus pais, Maria do Carmo Cândida Pereira e Sebastião de Assis Pereira pelo incentivo e 
amparo em todos esses anos de estudos. 
 
Ao meu irmão, Gabriel Cândido Pereira, mesmo longe, me apoiou indiretamente e contribuiu 
para que esse trabalho se realizasse. 
 
À Profa. Dra. Maria Liz Cunha de Oliveira, pelo suporte durante as orientações, conselhos, e 
palavras sabias em todos os momentos deste processo. 
 
À Profa. Dra. Raquel Machado Cavalca Coutinho, pela confiança, incentivo, apoio e 
compreensão. 
 
Ao Prof. Msc. Pedro Paulo de Morais, pelo incentivo e apoio. 
 
À Lúcia de Medeiros Taveira, pela amizade e companheirismo durante essa jornada. 
 
À Dra. Paula Franssineti Guimarães de Sá, pela contribuição e incentivo para finalização 
desse processo. 
 
Ao Presidente do COREN-DF, Gilney Guerra de Medeiros e conselheiros, pela confiabilidade 
e apoio. 
 
À Patrícia Lustosa da Silva e Rosane Pereira Lemos dos Anjos, funcionárias da Secretaria dos 
Processos Éticos do COREN-DF, por toda a atenção, carinho e prestatividade. 
 
A todos aqueles que de forma direta ou indiretamente, contribuíram para esta imensa 
felicidade que estou sentido nesse momento. 
 
A todos, muito obrigada! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Desistir... eu já pensei seriamente nisso, mas 
nunca me levei realmente a sério, é que tenho 
mais chão nos meus olhos do que o cansaço 
nas minhas pernas, mais esperança nos meus 
passos, do que tristeza nos meus ombros, mais 
estrada no meu coração do que medo na 
minha cabeça.” 
Cora Coralina 
 
 
 
RESUMO 
PEREIRA, M.C. Processos éticos de enfermagem envolvendo idosos no Distrito Federal, 
Brasil – 2005 a 2015. Dissertação (Mestrado em Gerontologia) - Universidade Católica de 
Brasília, Brasília, 2017. 
 
O envelhecimento da população é associado a importantes transformações sociais e 
econômicas, bem como mudanças no perfil demográfico e epidemiológico. Tais mudanças e 
transformações refletem em demandas nos serviços da enfermagem e saúde por essa 
população crescente, abrindo novos campos de trabalho para a enfermagem. Frente ao 
exposto, surgiu o interesse em se realizar este estudo, que teve como objetivo analisar os 
processos éticos de enfermagem envolvendo idosos no Conselho Regional de Enfermagem 
(COREN-DF), no período de 2005 a 2015, quanto ao perfil dos profissionais envolvidos, as 
denúncias e os denunciantes envolvidos. Além disso, pretendeu analisar os principais artigos 
violados do código de ética, as penalidades aplicadas, os locais e tipos de instituição de saúde 
com maior número de ocorrências éticas. Método: Foi realizada uma revisão de literatura 
abordando temas como envelhecimento, vulnerabilidade, o desenvolvimento da enfermagem, 
os códigos de ética, os erros de enfermagem e seu reflexo no campo do direito civil e penal. 
Em seguida, foi realizada uma busca ativa nos processos éticos finalizados envolvendo idosos 
do COREN-DF, no período de 2005 a 2015. Estes foram coletados por meio de instrumento 
de coleta de dados. Os resultados foram trabalhados em estatística 
descritiva. Resultado: Foram localizados 144 processos conclusos pelo COREN-DF e, 
destes, apenas 18 envolviam idosos e somente estes que entraram neste estudo. Dentre os 
mais relevantes resultados, destaca-se o elevado número de técnicos de enfermagem, com 12 
dos infratores. Há, nesse número, prevalência de profissionais com menor tempo de inscrição 
no COREN-DF, com 9. As denúncias, em sua maioria, foram realizadas pelos familiares, em 
8 dos casos. Os erros mais evidenciados foram: negligência, 8, seguidos de maus tratos, 7. 
Como local de ocorrência da infração, destaca-se a residência dos idosos, 10. 
Conclusão: Entende-se, a partir da análise dos dados, que, felizmente, a população está 
começando a denunciar as infrações éticas as quais são expostas. Deve-se pensar, entretanto, 
em quantas dessas infrações não são reportadas. Através das denúncias e de estudos como 
esse, o serviço de enfermagem pode ser aperfeiçoado, daí sua importância. Sendo técnicos de 
enfermagem a categoria mais denunciada, conclui-se que é necessário que sejam realizados 
mais trabalhos de educação continuada e humanização. Trabalho esse que, claro, deve ser 
feito não só com esses profissionais, mas com todos os envolvidos. Acredita-se que este 
estudo possa instigar os profissionais de enfermagem a pensar acerca da sua prática 
profissional e a respeito das possíveis implicações éticas e legais decorrentes da assistência 
aos idosos, contribuindo para que a prática de enfermagem seja mais cautelosa e eticamente 
responsável. 
 Palavras-Chaves: idoso, vulnerabilidade em saúde, código de ética, responsabilidade, 
responsabilidade civil e responsabilidade penal. 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
PEREIRA, M.C. Ethical nursing processes involving the elderly in the period 2005 - 2015 
in the Federal District - Brazil. Dissertation (Master in Gerontology) - Catholic University 
of Brasília, Brasília, 2017 
 
Population aging is associated with important social and economic transformations, as well as 
changes in the demographic and epidemiological profile. Such changes and transformations 
demand more from nursing and health services, opening new fields of work. Nursing 
professionals are currently the largest workforce in the healthcare area, having Resolution 
311/2007 ruling their activities and they have COREN as a regulatory institution in all the 
states and the federal district in Brazil. Because of this scenario, the interest for this study 
arose. It aimed to describe ethical nursing occurrences involving elderly in the ethical 
processes judged by the Regional Nursing Council (COREN/DF), from 2005 to 2015. This 
work regards the profile of professionals involved, the denunciations andwhistleblowers 
involved. Besides, it intended to analyze the main articles violated in the code of ethics, the 
penalties applied, the locations, and types of health institution with the greatest number of 
ethical occurrences. Method: A literature review was carried out addressing topics such as 
aging, vulnerability, the development of nursing, codes of ethics, nursing mistakes and their 
reflect in the field of civil and criminal law. Then, an active search was done in the finalized 
ethical processes involving elderly at COREN-DF from 2005 to 2015. They were collected 
through a data collection instrument. The results were worked out using descriptive statistics. 
Results: A total of 144 completed cases were found at COREN-DF and only 18 involved 
elderly patients, which were the ones that entered this study. Among the most relevant results, 
there was a high number of licensed practical nurses (LPN), with 12 offenders. In this 
percentage, there is a prevalence of professionals with short enrollment period at COREN-DF, 
who were 9 people. The majority of complaints were made by the elderly’s relatives, 8 of the 
total. The most evidenced iatrogenesis were negligence(8), followed by maltreatment(7). The 
most common place where the abuses took place was elderlies’ houses, standing out with 10 
cases. Conclusion: It is understood from the data analysis that, fortunately, people are 
becoming more likely to report the ethical infractions they suffer. It is necessary to think, 
however, about the quantity of these infractions that are not reported. Through denunciations 
and studies like this, the nursing service can be improved and that’s why it’s important. Being 
LPN the most reported category, it is concluded that more work is needed in order to recycle 
learning and humanization. This work, of course, must be done not only with these 
professionals, but with everyone involved. It is believed that this study may instigate nursing 
professionals to think about their professional practice and about the possible ethical and legal 
implications of assisting the elderly, thus contributing to a more cautious and ethically 
responsible nursing practice. 
 
Keywords: elderly, vulnerability in health care, code of ethics, responsibility, civil liability 
and criminal liability. 
 
 
 
LISTA DE ILUSTRAÇÕES 
 
Gráfico 1. Caracterização dos denunciantes .................................................................. 47 
 
 
 
 
 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 1. Perfil do denunciado, idade da vítima e local de ocorrência dos processos. .. 47 
Tabela 2. Idade da vítima e local da ocorrência ............................................................ 48 
Tabela 3. Modalidade e categoria temáticas das denúncias. .......................................... 48 
Tabela 4. Artigos do Código de ética citados nas decisões finais dos processos. ......... 49 
Tabela 5. Decisão Final por tipo de denúncia ............................................................... 50 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS. 
 
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem 
COREN – Conselho Regional de Enfermagem 
COREN-DF – Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal 
OMS – Organização Mundial de Saúde 
CEPE – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 
ABEN – Associação Brasileira de Enfermagem 
CIE – Conselho Internacional de Enfermeiras 
CRN – Conselho dos Representantes Nacionais 
CDE – Código de Deontologia de Enfermagem 
CPED – Código de Processo Ético Disciplinar 
CEE – Código de Ética em Enfermagem 
CDC – Código de Defesa do Consumidor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 13 
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. 15 
2.1 ENVELHECIMENTO E VULNERABILIDADE .................................................. 15 
2.2 A ENFERMAGEM NO BRASIL ........................................................................... 20 
2.2.1 A História do Código de Ética em Enfermagem ........................................... 21 
2.2.2 O Atual Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem ........................ 24 
2.2.3 Código de Processo Ético-Disciplinar de Enfermagem nos Conselhos 
Regional e Federal ........................................................................................... 27 
2.2.4 A Comissão Ética De Enfermagem Em Instituições De Saúde – CEE ....... 28 
2.3 DESDOBRAMENTO CIVIL E PENAL DOS ERROS DE ENFERMAGEM ...... 31 
2.3.1 Desdobramento Civil ....................................................................................... 31 
2.3.2 Desdobramento Penal ..................................................................................... 33 
2.4 ERROS DE ENFERMAGEM ................................................................................. 34 
2.4.1 O estado da arte das pesquisas realizadas sobre erros de enfermagem ..... 38 
3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 41 
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................ 41 
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 41 
4 ARTIGO ORIGINAL ........................................................................................... 42 
4.1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 43 
4.2 MÉTODO ................................................................................................................ 46 
4.3 RESULTADOS ....................................................................................................... 46 
4.4 DISCUSSÃO ........................................................................................................... 50 
4.5 CONCLUSÃO ......................................................................................................... 53 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 54 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA DISSERTAÇÃO .................................. 57 
APÊNDICE A – SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DO TCLE ................................ 62 
ANEXO 1 – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ..................................... 63 
 
 
 
 
 
 
13 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
Em 2015 foi realizada uma pesquisa sobre o perfil da enfermagem no Brasil, cujos 
resultados informaram que é composta por 80% de técnicos e auxiliares e 20% de 
enfermeiros. Este estudo apontou desgaste profissional em 66% dos entrevistados e que há 
grande concentração da força de trabalho na Região Sudeste (COFEN, 2015). 
Este quantitativo de profissionais levou a pesquisadora a refletir acerca da existência 
de ocorrências éticas que não são denunciadas para análise do órgão responsável pelo 
exercício profissional, podendo estar relacionadas tanto ao desconhecimento do papel 
profissional e da sociedade, como por receio das penalidades e descrédito no sistema de 
apuração. 
Esses erros só são comunicados quando ocorre dano ao paciente, dificultando assim a 
discussão crítica voltada a implementação de medidas de prevenção e educação (COLI, 
ANJOS, PEREIRA; 2010). 
Partindo-se desse pressuposto e da experiência de enfermeira responsável técnica e 
Docente de Curso de Enfermagem, a pesquisadora sentiu a necessidade de aprofundamento na 
matéria, visando contribuir na ampliação de conhecimento acerca da temática no ensino da 
graduação. 
A motivação para este estudo teve início após um ano coordenando um curso de 
Enfermagem em uma instituição de ensino privada de Brasília, percebendo a maneira da 
condução da disciplina deética e a carência de conhecimentos específicos dos processos 
éticos dos profissionais de enfermagem, os quais só têm o entendimento necessário quando 
acessam os mesmos. 
A proposta deste estudo não só possui relevância pessoal, como também social e 
política, visto que os dados serão divulgados para acesso de todos os profissionais de saúde, 
enfermagem, instituições de ensino e saúde e Conselhos Regionais e Federal de Enfermagem, 
podendo contribuir no planejamento e implementação de ações e diretrizes voltadas à 
diminuição de erros de enfermagem, além do conhecimento das características dos 
profissionais envolvidos. 
Soma-se ao intuito do estudo, também, a ampliação do debate a respeito dos processos 
ético-disciplinares e das infrações éticas, como forma de contribuir na educação profissional 
Espera-se, também, a melhoria das autarquias fiscalizadoras do exercício profissional, 
valorizando as ações preventivas que objetivem a conscientização a respeito das ocorrências 
éticas no cotidiano do trabalho dos profissionais de enfermagem. 
14 
 
Diante do exposto, o objetivo desta pesquisa foi analisar os processos éticos de 
enfermagem envolvendo idosos no Conselho Regional de Enfermagem (COREN/DF) no 
período de 2005 a 2015. 
Para tanto, a dissertação foi estruturada no "modelo Escandinavo" proposto pelo 
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília (UCB). É 
composta por duas partes - a primeira, organizada da seguinte forma: Introdução geral, 
Capítulo 2.1, que aborda o envelhecimento e a vulnerabilidade do idoso; Capítulo 2.2, que 
disserta sobre a Enfermagem, dividido em 2.2.1, história dos códigos de ética, 2.2.2, atual 
código de ética dos profissionais de enfermagem, 2.2.3, código de processo ético disciplinar 
de enfermagem nos Conselhos Regional e Federal de Enfermagem, 2.2.4, comissão de ética 
em instituição de saúde; Capítulo 2.2.5, que aborda o desdobramento civil e penal; Capítulo 
2.2.6 erros de enfermagem e objetivos. A segunda parte contém o artigo formatado para 
revista Mineira de Enfermagem, em seguida a conclusão da dissertação, bibliografia, anexos e 
apêndices. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
2 REVISÃO DE LITERATURA 
 
Esta etapa do estudo traz os principais conceitos acerca do tema, com o objetivo principal 
de fundamentar, de maneira clara e objetiva, toda a estrutura da pesquisa. 
 
2.1 ENVELHECIMENTO E VULNERABILIDADE 
 
 Países em desenvolvimento, como o Brasil, consideram idoso aquela pessoa com 
idade de 60 anos ou mais, conforme critério das Nações Unidas, da Assembleia Mundial do 
Envelhecimento, que ocorreu em 1982, em Viena (Áustria). Já os países desenvolvidos 
consideram as pessoas acima de 65 anos (LITOVC e DERNTL, 2002). 
O envelhecimento demográfico chegou aos países chamados de terceiro mundo a 
partir dos anos 1970, ocasionando mudanças significativas no perfil da morbidade da 
população desses países com problemas de saúde de longa duração e alto custo de tratamento 
(QUEIROZ, LEMOS, RAMOS 2010). 
Hoje, o envelhecimento populacional é um fenômeno mundial e incontestável, o que 
significa que o crescimento da população idosa é mais elevado em relação aos demais grupos 
etários. No final do século passado, eram 590 milhões de indivíduos idosos no mundo. Em 
2005, chegou a 1 bilhão e 200 milhões com a perspectiva de atingir 2 bilhões em 2050. Sendo 
assim, pela primeira vez o número de pessoas com mais de 60 anos irá superar o número de 
crianças e adolescentes (FREITAS, 2006). 
O Brasil é o país que possui as maiores taxas de envelhecimento populacional, 
segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e, até o ano de 2025, o grupo de pessoas 
com 60 anos ou mais deverá aumentar em quinze vezes e a população total em cinco. Esse 
aumento tornará o país a sexta nação com maior número de idosos (BRASIL, 2010). 
O processo de envelhecer ocorre em todos os povos, sendo natural, universal e 
irreversível, acarretando, não apenas alterações biológicas, mas também, psicológicas e 
sociais, podendo acontecer em idade mais precoce ou mais avançada, variando de acordo com 
as características genéticas e o estilo de vida de cada um (D´ALENCAR, 2005). Leva-se em 
consideração, também, hábitos alimentares, prática de exercícios, exposição ao sol, 
estimulação mental e atitudes perante a vida (MEDEIROS, 2012). 
Pode ser observável, na última etapa do ciclo de vida, o acúmulo de eventos 
inesperados, sociais, históricos e culturais, interagindo com psicológicos, biológicos e fatores 
externos, o que tornaria as pessoas idosas mais ou menos vulneráveis frente aos eventos da 
16 
 
vida (SILVA et. al.., 2012a). Estes constituem fatores de risco que deixarão o idoso mais 
suscetível à dependência parcial ou total nas suas atividades diárias (COSTA; NAKATANI; 
BACHION, 2006). 
Com isso, grande parte das pessoas acaba não querendo se aproximar ou pensar no seu 
processo de envelhecimento, mesmo sabendo que é um processo contínuo e gradativo. Um 
processo que não se pode fugir e, mesmo que influenciado pelas nossas escolhas, existirão 
mudanças inerentes que afetarão o nosso cotidiano (MEDEIROS, 2012). 
Vivemos em uma sociedade contemporânea e capitalista, que valoriza o consumo, a 
produtividade e o novo, desvaloriza o velho, considerado ultrapassado e desprestigiado. 
Assim, ao mesmo tempo em que potencializa a longevidade, não valoriza o alcance e a 
importância social da velhice (SHNEIDER; IRIGARAY, 2008). 
No Brasil, podemos encontrar vários modos de envelhecer, podendo variar de acordo 
com a condição socioeconômica, sexo, moradia, acesso à informação e à educação, cultura e 
aspectos geográficos. Portanto, não existe apenas uma maneira de envelhecer e nem todos os 
velhos são iguais (MEDEIROS, 2012). 
Desse modo, a mudança do perfil epidemiológico da população demanda, não só 
intervenções mais onerosas, como também, profissionais qualificados e equipes 
multiprofissionais, para alcançar a integralidade do cuidado (GUERRA, CALDAS, 2010). 
E, assim, quando o envelhecimento é mal gerenciado pelos indivíduos, pode implicar 
em aumento do risco para o desenvolvimento de vulnerabilidades de natureza biológica, 
socioeconômica e psicossocial e as condições do estilo de vida atual (RODRIGUES E NERI, 
2012). 
O termo vulnerabilidade vem do latim vulnerare = ferir e vulnerabilis = que causa 
lesão. Assim, pode ser definido com a suscetibilidade de um indivíduo ser atacado, 
prejudicado ou sofrer danos em resposta a um estímulo. Com o tempo, o homem se organizou 
em sociedade com a finalidade de tentar dominar suas maiores vulnerabilidades: frio, fome e 
doenças (MAIA, 2012). 
Atualmente, a vulnerabilidade estaria relacionada aos fatores estruturais da sociedade, 
como desigualdade de renda, educação, acesso aos serviços e relações de gênero. (SANCHEZ 
e BERTOLOZZI, 2007). 
A vulnerabilidade pode ser definida como o estado em que os indivíduos tem sua 
capacidade de autodeterminação reduzida e apresentam dificuldades em defender seus 
próprios interesses, devido à falta de inteligência, educação, dentre outros (RODRIGUES E 
17 
 
NERI, 2012). É entendida a partir do termo exclusão social, sendo utilizada como referência 
para caracterizar situações sociais limites de pobreza e marginalidade (MAIA, 2012). 
Assim são descritos os tipos de vulnerabilidade: social, pessoal e em saúde, 
respectivamente: 
A. Vulnerabilidade social está relacionada à maneira que indivíduos, famílias e 
grupos sociais são capazes de controlar as forças que afetam seu bem-estar. Relacionada a 
processos de exclusão, discriminação, enfraquecimento e capacidade de reação (RINCO, 
LOPES, DOMINGUES 2012). 
A disponibilidade de serviços em quantidade suficiente para dar conta dos 
determinantes sociais da saúde e acessibilidade dos serviços, tanto em aspecto físico e 
acolhimento, são elementos fundamentaispara a redução da vulnerabilidade dos sujeitos 
(PAIVA et. al., 2012). 
De acordo com alguns estudos, o baixo índice de escolaridade (95% tem ensino 
fundamental incompleto) pode contribuir para uma maior vulnerabilidade desse grupo e auto 
percepção negativa de saúde, devido à limitação das possibilidades do idoso lidar com as 
peculiaridades dessa etapa da vida (YOKOYAMA, 2006). 
O baixo valor da aposentadoria do Brasil é uma vulnerabilidade social, não expondo 
apenas a pessoa idosa como também o grupo familiar que sobrevive com esse recurso (PAZ 
et. al.., 2006). A maioria dos idosos prioriza essa fonte para suprir as necessidades alimentares 
o que traz mudanças no padrão alimentar das famílias e também na compra de medicamentos 
e vestuários (SILVA et. al.., 2012a). 
Com frequência, os idosos são portadores de doenças crônicas e, muitas vezes, parte 
importante do seu orçamento é destinada aos cuidados implicados com essa condição, 
podendo comprometer a aquisição de alimentos, vulnerabilizando esse grupo à insegurança 
alimentar e nutricional (BUSATO et. al., 2014). 
As idosas é o grupo mais propenso a viver sozinho e mais longevo, 80 anos ou mais 
com menor índice de suporte social recebido e expectativa de receber cuidados da família 
(SILVA et. al.., 2012a). Esse grupo é o que apresenta mais incapacidade e necessidade de 
apoio instrumental e social (SILVA, SILVA, BARROS, 2012). 
O suporte social é um dos recursos mais significativos utilizados pelos idosos, pois é 
fonte de grande conforto emocional, instrumental e material, principalmente nas situações de 
dependência e incapacidade funcional. Poderia tanto proteger dos efeitos patogênicos quanto 
afetar positivamente a saúde das pessoas fornecendo recursos econômicos, materiais e 
informações, melhorando, assim, o acesso aos cuidados de saúde (SILVA et. al.., 2012a). 
18 
 
É possível que os idosos tenham consciência dessa vulnerabilidade, refletindo sobre 
ela e assim desenvolver formas de apoio para lidar da melhor maneira possível. A capacidade 
de adaptar ou superar situações de risco a partir do auxilio de fatores protetores é denominada 
resiliência, e pode ser considerada com uma resposta aos diferentes tipos de vulnerabilidade e 
a capacidade que o indivíduo tem de adaptar às situações adversas (ARANTES, 2015) 
(RINCO, LOPES, DOMINGUES, 2012). 
Sendo assim, para que haja uma diminuição da vulnerabilidade social é necessário que 
as pessoas sejam fortalecidas e apoiadas, incentivando e criando oportunidades na 
participação e responsabilização das pessoas, evitando assumir um papel de vítimas e manter 
socialmente isoladas (MAIA, 2012). 
É necessário oferecer condições estruturais para as respostas sociais às situações de 
vulnerabilidade, envolvendo os profissionais, poder público, organizações e movimentos 
sociais, cuidados comunitários de longa duração, empresas e professores que atuam na 
capacitação e formação, favorecendo, assim, o alcance do envelhecimento saudável (SILVA, 
LIMA; 2010). 
Intervenções psicoeducativas podem auxiliar no gerenciamento de doenças crônicas e 
efeitos adversos, com intervenções desenvolvidas por equipe multiprofissional em diferentes 
cenários, como: aumentar o conhecimento dos idosos sobre as doenças, estimular 
autocuidado, incentivar mudanças nos hábitos de vida, aperfeiçoando os processos de 
comunicação entre idoso, família e profissionais com a finalidade de troca de informações 
(SILVA et. al.., 2012a). 
O acesso aos meios de comunicação, escolaridade, o enfrentamento de barreiras 
culturais, relacionadas aos aspectos sociais e econômicos, decorrentes da diversidade de 
situações enfrentadas no cotidiano da pessoa idosa, determinam o alcance a bens e serviços de 
saúde (PAZ et. al.., 2006). 
Conhecer a vulnerabilidade dessa população possibilita a mobilização de órgãos 
governamentais e sociedade, com vistas à promoção, prevenção e reabilitação da saúde de 
forma integral e resolutiva, realizando intervenções que estimulem o envolvimento e apoio 
social, importante não só para aumentar a longevidade como também para melhorar a 
qualidade de vida dos idosos (BUSATO et. al., 2014). 
B. A vulnerabilidade pessoal refere-se a comportamentos que os indivíduos 
adotam e podem ser favoráveis ou não para o autocuidado e estado de saúde (AYRES, 2003). 
C. Vulnerabilidade em saúde é conceituada em estimular respostas sociais e 
políticas de saúde, fazendo uma ligação entre saúde e envelhecimento. Determinada por 
19 
 
condições objetivas como: socioeconômicas, doença crônica, acesso e disponibilidade dos 
serviços de saúde, e também a percepção de suporte social na velhice (SILVA, SILVA, 
BARROS, 2012). 
O conceito de vulnerabilidade se relaciona também com a questão do funcionamento 
biológico, e quando está desequilibrado, pode ocasionar em mau funcionamento psicológico e 
emocional, dentre outras, podendo ser amenizadas através do espiritualismo e vínculos 
afetivos (MAIA, 2012). 
O funcionamento biológico é perceptível através do acompanhamento de modificações 
corporais e internamente pela gradual diminuição da autopoiese até a perda definitiva dessa 
capacidade, ocasionada pela morte. Porém, o ser humano não pode ser visto apenas pelo 
aspecto biológico, é necessário trabalhar a consciência corporal com base nas mudanças 
próprias do processo de envelhecer, garantindo assim uma longevidade mais saudável, 
realizando adesão adequada às medidas preventivas e tratamentos específicos (SIMÕES, 
2010; JUNGES, 2006). 
O psíquico está relacionado às suas experiências afetivas e imaginárias que vão 
construindo a psique, e inclui elementos conscientes e inconscientes. No idoso, a vivencia 
interior pode ser mais intensa, devido à quantidade de atividades no dia, possibilitando 
manifestar sentimentos, recordações e pouca preocupação quanto ao expor o seu interior. E 
pode haver um isolamento social aos que moram só ou perda de privacidade quando passar a 
ser necessário a ajuda para realizar atividades diárias (SIMÕES, 2010). 
A incapacidade funcional do idoso influencia diretamente a vida dele e de sua família, 
determinando a presença de um cuidador. Nos dias de hoje as famílias geralmente são 
pequenas e trabalham fora de casa, e com isso há necessidade de suprir as novas demandas da 
situação, deslocando a atenção da família, redefinindo o contexto em que vivem para cuidar 
das necessidades próprias do envelhecimento (BRONDANI, 2009). 
 Nesse cenário a utilização do domicílio como espaço de atenção busca racionalizar a 
utilização dos leitos hospitalares e os custos da atenção, além de construir uma nova lógica de 
atenção centrada na vigilância à saúde e na humanização da atenção sendo natural que o 
serviço de enfermagem domiciliar venha aumentando na medida em que a população 
envelhece (SILVA, SENA, LEITE, SEIXAS, GONÇALVES, 2005). 
 
 
 
 
20 
 
2.2 A ENFERMAGEM NO BRASIL 
 
O Decreto n° 8.778 de 1946, que regulamenta a lei 7.498 de 25 de Junho de 1986, a 
qual trata sobre o exercício da profissão da enfermagem, traz em seu conteúdo os limites de 
atuação do enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem e parteiras, que 
ocupam categorias diferenciadas. 
É uma das profissões que podem representar risco para a sociedade, necessitando de 
uma disciplina especial no ensino, pois em certos casos, o erro pode deixar sequelas graves ou 
levar o indivíduo a morte. Além de ser necessário preencher requisitos legais e específicos 
para o exercício da profissão, como habilitação técnica, diplomação e inscrição no órgão 
especial regulador (RODRIGUES, 2014). 
A equipe de enfermagem é composta por enfermeiros, técnicos de enfermagem e 
auxiliares de enfermagem. Sua lei, princípios e normas constam no Código de Ética dos 
Profissionais de Enfermagem. Compete aos Conselhos de Enfermagem, Conselho Regional 
de Enfermagem (COREN) e Conselho Federal de Enfermagem(COFEN) a fiscalização do 
exercício profissional e decisões com relação à ética profissional (MENDES, JÚNIOR 1999). 
As atividades dos profissionais de Enfermagem são orientadas por princípios e normas 
contidas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, onde a fiscalização do 
exercício da profissão é responsabilidade do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), 
com abrangência nacional, e aos Conselhos Regionais de Enfermagem (CORENs), em 
abrangência estadual. 
 Esses órgãos se responsabilizam pela fiscalização sendo responsáveis pelas decisões 
sobre assuntos atinentes à ética profissional a qual orienta os profissionais a respeitarem os 
seus limites e reconhecerem seus direitos bem como as penalidades a que estarão submetidos, 
em caso de cometerem algum procedimento não ético (SILVA et. al.., 2013). 
Na prática profissional da enfermagem, pode-se vivenciar confronto com situações em 
que necessita escolher entre duas ou mais alternativas, igualmente desejáveis ou indesejáveis, 
exigindo do profissional uma reflexão, a discussão e a ponderação, sendo necessário o 
conhecimento específico, os valores, princípios éticos e legais, normas ou regras de conduta 
agregadas (SCHNEIDER; RAMOS, 2012). 
Os profissionais de enfermagem precisam possuir, além do conhecimento teórico 
científico e atualização constante, compromisso ético para diminuir ao máximo as ocorrências 
danosas ao paciente e, para tal, é fundamental gerenciar as situações de risco na assistência de 
enfermagem. E, dessa forma, necessitam conhecer as responsabilidades ética, profissional, 
21 
 
civil e penal de suas ações, e também os seus direitos e deveres, para evitar ocorrências de 
negligência, imperícia ou imprudência (SCHNEIDER; RAMOS, 2012). 
 
2.2.1 A História do Código de Ética em Enfermagem 
 
Historicamente, a legislação específica brasileira para a formação de parteira foi 
vinculada com faculdades de medicina e teve início através de um Decreto sem número de 3 
de Outubro de 1832. O Decreto N º 828 de 29, de setembro de 1851, sobre o Regulamento da 
Junta de Higiene Pública, norteou o exercício profissional, onde médicos, cirurgiões, 
boticários, dentistas e parteiras deveriam apresentar seus diplomas na Corte e Província do 
Rio de Janeiro. 
Sobre a enfermagem em específico, o primeiro dispositivo legal ocorreu no alvorecer 
da República, com o Decreto 791 de 27 de Setembro de 1890, criando a primeira escola de 
enfermagem com dois anos de duração e aulas ministradas por médicos. Ainda no século 
XIX, o Decreto de 31 de dezembro de 1921, Nº 15.230 trouxe providências para o serviço de 
saúde no Exército, o qual enfermeiros são incluídos como parte do quadro de subalternos e 
junto com soldados militares e outros auxiliares. 
Já no século XX precisamente em 10 de novembro de 1922 foi aprovado o Decreto nº 
15.799 sobre o regulamento do Hospital Geral do Departamento Nacional de Saúde pública, 
mencionando que, anexa ao Hospital, seria criada a Escola de Enfermeiras. 
Em 31 de Dezembro de 1923, o Decreto nº 16.300, ao aprovar o regulamento do 
Departamento Nacional de Saúde Pública e a fiscalização do exercício profissional de 
médicos, farmacêuticos, dentistas, enfermeiros e parteiras, criou, também, uma escola para 
enfermeiras, atualmente a Escola de Enfermagem Ana Néri, da Universidade Federal do Rio 
de Janeiro (UFRJ). No que compete ao exercício do enfermeiro, encontrava-se no mesmo 
patamar das classes de massagistas, manicuros e optometrias, incumbidos de tratar os doentes. 
Caso praticassem ato sem ordem médica, sofreriam as penalidades previstas. 
Em 1926, as primeiras enfermeiras formadas pela Escola de Enfermeiras do 
Departamento Nacional de Saúde Pública, atual Escola de Enfermagem Anna Nery, no Rio de 
Janeiro, criaram a Associação Nacional de Enfermeiras Diplomadas. Manteve esse nome até 
1928, quando passou a ser dominada de Associação Nacional de Enfermeiras Diplomadas, 
quando, então, foi registrada juridicamente. Em 1954, a associação passou a denominar-se 
Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), mantendo-se com esse nome até os dias 
atuais. 
22 
 
No dia 15 de junho de 1931, o Decreto nº 20.109 pretendia regular o exercício da 
enfermagem no Brasil e fixar as condições para igualar as escolas de enfermagem. No artigo 
1º, somente poderiam usar o título de enfermeiro diplomado, caso o profissional fosse 
diplomado por escola oficial e tivesse o diploma registrado no Departamento Nacional de 
Saúde Pública. Os demais artigos eram relacionados com o ensino da enfermagem. 
O Decreto nº 20.931, de 11 de janeiro de 1932, dispunha sobre a regulamentação e 
fiscalização do exercício da parteira e enfermeira, juntamente com as outras profissões da 
época. Não definia o que o profissional da enfermagem deveria fazer, porém era proibido 
atender pacientes em consultório. 
Em 06 de agosto de 1949, a Lei 775, referente ao exercício profissional de 
enfermagem, dispunha “as instituições hospitalares, públicas ou privadas, decorridos sete anos 
após a publicação desta lei, não podem contratar, para a direção dos seus serviços de 
enfermagem, senão enfermeiros diplomados”. Essa lei não chegou a ser revogada, mas foi de 
grande valia. Mais tarde, líderes de Enfermagem usavam esse preceito. 
Na década de 1950, foi aprovada uma lei específica e efetiva que tratava do exercício 
da Enfermagem, a Lei 2.604 de 17 de setembro de 1955, definindo as categorias que 
poderiam exercer a Enfermagem no País. 
No ano de 1953, o Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) aprovou o primeiro 
Código de Ética para Enfermeiras, em um evento que ocorreu no Brasil na reunião do 
Congresso Quadrienal de Enfermagem do CIE (SILVA et. al.., 2012b). Esse código 
internacional de ética teve maior repercussão no Brasil porque ele havia sido discutido e 
aprovado na Escola de Enfermagem da USP, em São Paulo, em julho de 1953. (CONSELHO 
INTERNACIONAL DE ENFERMEIRAS, 1953). 
Esse primeiro Código Internacional de Ética do CIE sofreu atualização em 1973, 
seguindo de outros ajustes feitos por especialistas renomados de diversos países. A última 
atualização ocorreu em 2007. Esse código teria que atender a necessidades de profissionais de 
enfermagem nas diversas culturas, religiões, costumes e legislação dos diferentes continentes 
e aos direitos humanos, sem discriminação. Além disso, tal código deveria atender também 
sobre as responsabilidades fundamentais dos profissionais que abrangem a pessoa humana, 
sociedade, exercício profissional, equipe de saúde e a própria profissão (CONSELHO 
INTERNACIONAL DE ENFERMEIRAS, 1953). 
O Decreto 50.387 de 28 de Março de 1961 dispunha sobre a regulamentou o exercício 
da enfermagem, quase seis anos depois que a Lei 2.604/55 foi promulgada. Foi a primeira vez 
que houve tentativa de definir o exercício da enfermagem, ficando restrito a: observação e 
23 
 
cuidado de doente, gestante e acidentado; administração de medicamentos e tratamentos 
prescritos pelo médico; educação sanitária; e aplicação de medidas de prevenção de doenças. 
Definiu-se também as categorias que poderiam exercer legalmente a profissão, inclusive 
obstetrizes e parteiras. 
O enfermeiro era diferenciado das demais categorias por exercer quatro funções, que 
não eram da enfermagem. Além de exercer, em todos os ramos, administração de serviços de 
enfermagem e treinamento de pessoal; dirigir e inspecionar escolas de enfermagem e 
participar de bancas examinadoras de práticos de enfermagem e de concursos. 
No dia 12 de julho de 1973, a Lei 5.905, criou os Conselhos Federal e Regionais de 
Enfermagem e definiu sua competência como órgãos disciplinadores do exercício da profissão 
e das demais profissões compreendidas nos serviços de enfermagem. 
O primeiro Conselho Federal de Enfermagem foi constituído por nove membros, 
nomeado pelo Ministro do Trabalho, Arnaldo Prieto em abril de 1975. Uma das primeirasprovidências dessa diretoria foi referente ao código de ética e a elaboração de um projeto de 
lei do exercício profissional. Além disso, permitiu a execução e a instalação da administração 
do COFEN, redação e aprovação de um regimento interno, instalação dos CORENs em 22 
Estados da Federação, com eleição e posse dos seus presidentes, simultaneamente, no dia 30 
de outubro. 
O primeiro Código de Ética de Enfermagem brasileiro foi publicado em 1958, com 
uma versão que possuía 16 artigos, mantinha os padrões éticos relacionados às demais 
profissões de saúde, mas com ênfase na dedicação, discrição, lealdade e confiança. Em 1975, 
sofreu reformulação pela própria ABEn, acrescentando dois artigos, mas sem mudar seus 
fundamentos (SILVA et. al.., 2012b). Notava-se claramente que era um texto de auto-
regulamentação, sem força para exigir seu cumprimento, e, em caso de transgressão grave, o 
fato deveria ser levado ao conhecimento da ABEn, a qual nada poderia fazer por não possuir 
competência legal para obrigar a cumprir um preceito ético (ABEN, 1976). 
Na metade do século XX, mais precisamente em 12 de julho de 1973, a Lei 5.905 foi 
promulgada pelo Presidente da República criando o Conselho Federal de Enfermagem 
(COFEN) e os Conselhos Regionais (CORENs), que deram competência a esse órgão 
nacional (art. 8º inciso III) para elaborar o Código de Deontologia da Enfermagem e alterá-lo 
quando necessário, ouvindo os conselhos regionais. 
Essa lei definia, também, que o COFEN e CORENs eram “órgãos disciplinadores do 
exercício da profissão de enfermeiro e das demais profissões compreendidas nos serviços de 
enfermagem” e que cabe aos órgãos regionais “disciplinar e fiscalizar o exercício profissional 
24 
 
(art. 15, inciso II) e “conhecer e decidir os assuntos atinentes à ética, impondo as penalidades 
cabíveis”. A ABEn saiu do cenário ético e deixou a função ao COFEN. 
Em 1988, diante das discussões para aprovar a nova Constituição Federal do Brasil, 
surgiram os estudos para reformular o Código de Deontologia de Enfermagem. Assim, 18 
anos depois, em 1993, surgiu a nova versão, após vários estudos e seminários realizados pelo 
COFEN, com o nome de Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE-1993), 
considerando todos como profissionais, independente do nível de estudo. 
A Resolução nº 160, de 12 de maio de 199,3 do Conselho Federal de Enfermagem, 
tratava da aprovação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem para a jurisdição 
de todos os conselhos de enfermagem. 
No ano 2000, o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem sofreu uma 
reformulação, mas foi apenas uma emenda supressiva, com a exclusão do art. 69, o qual 
referia ser proibido “fazer publicidade de medicamentos ou outro produto farmacêutico, 
instrumental, equipamento hospitalar, valendo-se de sua profissão, exceto com caráter de 
esclarecimento e de educação da população”. Assim, o Código de Ética passou a ter 99 artigos 
no ano de 2000. 
 
2.2.2 O Atual Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 
 
Em 2007, a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 
(CEPE-2007) foi aprovada pela Resolução do COFEN nº 311, de 08 de fevereiro de 2007, 
entrando em vigor no dia 12 de maio de 2007. Com um acréscimo de 33 artigos e inclusão de 
vários aspectos detalhados que não estavam presentes em códigos anteriores. 
Com seis capítulos, o CEPE-2007 aborda questões: relações profissionais; sigilo 
profissional; ensino, pesquisa e produção-científica; publicidade; infrações e penalidades; 
aplicação das penalidades e disposições gerais. Contando com um elenco de 27 direitos dos 
enfermeiros, os quais não estavam contemplados nos códigos anteriores. O conteúdo desses 
direitos, ora foram tratados como um direito, ora como dever e como proibição. 
O CEPE-2007 criou um capítulo específico sobre ensino, pesquisa e produção técnico-
científica, considerando que o profissional que atua em docência, desenvolva atividades de 
pesquisa e extensão universitária. E tal atividade deixou de ser apenas para os docentes e 
começou a ser orientada aos demais profissionais de outras áreas de enfermagem que atuam 
na assistência e gerenciamento de instituições de saúde para realizar pesquisas e publicar os 
seus resultados. 
25 
 
De acordo com a Lei 5.905/73, COFEN e CORENs são “órgãos disciplinadores do 
exercício profissional de enfermeiro e das demais profissões compreendidas nos serviços de 
Enfermagem”. Por este motivo a atenção restringia apenas as atividades de exercício da 
assistência de enfermagem, não incluindo a função disciplinar de ensino, e por muito tempo 
os órgãos reguladores da assistência mantiveram distancia das instituições de ensino. A 
medida que órgãos similares, da área de direito e medicina, estão assumindo funções de 
regulação, supervisão e avaliação de instituições de educação superior e graduação, conforme 
prevê o Decreto nº 5.779, de 9 de maio de 2006, criou-se a possibilidade para os respectivos 
conselhos federais pudessem atuar no reconhecimento de novos cursos de graduação. 
O Decreto nº 5.773/2006 possibilita ao órgão de regulamentação profissional de 
âmbito nacional, o Conselho Federal de Enfermagem, o acesso ao processo de 
reconhecimento de novos cursos de graduação, podendo oferecer suas análises, avaliações e 
subsídios ao Ministério da Educação, caso sinta necessidade. Tendo competência legal para 
opinar sobre o reconhecimento de novos cursos de graduação. 
Com isso, o CEPE-2007 passou a disciplinar atividade de ensino, além de pesquisa e 
da produção técnico-científica. No artigo 86º relata que o profissional tem o direito de 
participar das atividades de ensino e pesquisa, ser informado dessas atividades quando 
desenvolvidas com pessoas sob seus cuidados ou em seu local de trabalho. E se participar, 
tem o direito de ser reconhecida sua autoria e coautoria. 
Portanto, a enfermagem exerce suas atividades com competência para a promoção do 
ser humano. É uma profissão comprometida com a saúde e a qualidade de vida da pessoa, 
família e coletividade, e suas atividades devem ser livres de danos causados por imperícia, 
imprudência e negligência. 
Ao falarmos sobre imperícia, imprudência e negligência estamos entrando em um 
assunto muito polêmico, já que os erros da saúde deveriam ser exceções. 
Para o leigo e a sociedade, os profissionais da saúde tem o poder de resolver tudo a 
todo o momento, o que presume serem capazes de ter poder sobre a vida e a morte. Por este 
motivo, quando ocorre algum fator de negligência na assistência prestada, a visão do leigo 
com o profissional é de indignação. E o que mais incomoda a vítima não é a extensão ou o 
dano produzido, mas sim a sensação de impotência diante daquele dano que lhe gerou 
(OLIVEIRA; PAULO, 2011). 
Neste atual código de ética, é previsto no Capítulo I, artigo 12º, que a responsabilidade 
da enfermagem é assegurar a pessoa, família e coletividade assistência livre de danos 
decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. CEPE-2007 
26 
 
Com relação a negligência, pode ser caracterizada pela falta de cuidado ou de 
precaução com que se executam certos atos. É um ato omissivo, oposto de diligência, que 
significa agir com amor, com cuidado e atenção, evitando quaisquer distrações e falhas. 
Imprudência é o ato do profissional que age com atitudes não justificadas, precipitadas 
e sem ter cautela, resultado da irreflexão, ignorando o risco e a ciência, agindo mesmo assim. 
A imperícia ocorre quando o profissional revela em sua atitude a falta ou deficiência 
de conhecimentos técnicos, despreparo prático e não observação das normas. 
Então, considera-se infração ética a ação, omissão ou conivência que implique em 
desobediência e/ou inobservância às disposições do Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem e a gravidade da infração é apurada em processo instaurado e conduzido aosConselhos Regionais de Enfermagem. 
Segundo o art. 121° do Código de Ética as infrações são classificadas em: 
§ 1º - Leves, são as que ofendam a integridade física, mental ou moral de qualquer 
pessoa, sem causar debilidade ou aquelas que venham a difamar organizações da categoria ou 
instituições. 
§ 2° - Graves, as que provocam perigo de vida, debilidade temporária de membro, 
sentido ou função em qualquer pessoa ou as que causem danos patrimoniais ou financeiros. 
§ 3º - Gravíssimas as que provoquem morte, deformidade permanente, perda ou 
inutilização de membro, sentido, função ou ainda, dano moral irremediável em qualquer 
pessoa. 
Art. 118º - As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regional de 
Enfermagem, conforme o que determina o art. 18, da Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, 
são as seguintes: 
I. Advertência verbal – consiste na reprimenda ao infrator de maneira reservada 
na presença de duas testemunhas, e registrado no prontuário do mesmo. 
II. Multa – obrigatoriedade de pagamento de 1 a 10 vezes o valor da anuidade da 
categoria profissional à que pertence. 
III. Censura – consiste na reprovação que será divulgada nas publicações oficiais 
dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem e em jornais de grande circulação. 
IV. Suspensão – proibição do exercício profissional da enfermagem por um 
período não superior a 29 dias e será divulgado nas publicações oficiais dos Conselhos 
Federal e Regional de Enfermagem, jornais de grande circulação e comunicada aos órgãos 
empregadores. 
27 
 
V. Cassação – perda do direito do exercício da enfermagem e será divulgada nas 
publicações oficiais dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem, jornais de grande 
circulação. 
Todas as penalidades, exceto a cassação, são da competência do COREN e serão 
registradas no prontuário do profissional de enfermagem. A cassação é de competência do 
Conselho Federal de Enfermagem, conforme o art. 18º da Lei nº 5.905/73. 
Portanto, o profissional que é denunciado por suposta infração ética pode sofrer 
penalidades no Conselho Regional e/ou Federal de enfermagem, na empresa que trabalha, e 
nas instâncias civil e penal. Nos capítulos a seguir descrevemos de que maneira o processo é 
instaurado nos Conselhos e nas instituições de saúde, por meio das Comissões de Ética de 
Enfermagem. 
 
2.2.3 Código de Processo Ético-Disciplinar de Enfermagem nos Conselhos Regional e 
Federal 
 
Quando um profissional de enfermagem é denunciado por uma ação que caracteriza 
uma suposta infração ética, o Conselho Regional de Enfermagem inicia a apuração, prevista 
no Código de Processo Ético-Disciplinar. 
A suposta infração ética é informada ao COREN, por meio do formulário preenchido 
da denúncia, via ofício ou pela mídia. Pode-se conceituar a denúncia como o ato atribuído ao 
profissional que supostamente praticou infração ética ou disciplinar, e a partir disso, é iniciada 
a apuração dos fatos. 
Após a denúncia, inicia-se o procedimento de apuração ético-disciplinar, com a 
abertura de sindicância ética, com a finalidade de apurar indícios de irregularidades. Nesta 
etapa, na existência ou não dos pressupostos de admissibilidade que estão previstos na 
Resolução nº 370 de 03 de novembro de 2010, a qual trata do Código de Processo Ético-
Disciplinar da Enfermagem, pode ocorrer arquivamento da denúncia, conciliação ou início do 
Processo ético-disciplinar (PED). 
Após a sindicância, indica-se a existência ou não de indícios de infração ética, através 
do parecer inicial elaborado pelos conselheiros do COREN, e apreciado na reunião do 
Plenário, que tem competência de arquivar a denúncia, homologar o procedimento de 
conciliação, o qual pode acontecer em qualquer momento do processo, exceto nos casos que 
resulte em óbito, e instaurar o processo ético. E a instauração da sindicância é atribuição tanto 
28 
 
das Comissões de Ética em Enfermagem - CEE quanto do próprio Conselho Regional, mas o 
PED só pode ser instaurada após a decisão do Plenário. 
A denúncia pode ser arquivada quando: o denunciado não era profissional de 
enfermagem no tempo do fato; identificação incorreta do profissional; os fatos relatados não 
decorrerem indícios de infração ética; na falta de documentos suficientes para a instauração 
do PED. 
Quando houver existência de indícios de infração ética, o processo é instaurado, e 
garante ao profissional de enfermagem que foi denunciado ter o conhecimento do processo, e 
todas as formas de defesa garantida na legislação pátria. 
De acordo com o art. 113 do CEPE: 
A infração ética é caracterizada pela ação, omissão ou conivência que 
implique em desobediência e/ou inobservância às disposições do Código de Ética 
dos Profissionais de Enfermagem, enquanto infração disciplinar é considerada a 
inobservância das normas dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem 
(COFEN, 2007). 
 
É competência dos órgãos fiscalizadores do exercício profissional, o julgamento e a 
responsabilização dos infratores éticos legais, e essa decisão ocorrerá de acordo com às 
características previstas no CPED, que estabelece as normas para serem aplicadas em toda 
jurisdição de todos os Conselhos de Enfermagem. 
 
2.2.4 A Comissão Ética De Enfermagem em Instituições De Saúde - CEE 
 
De acordo com a Resolução do COFEN-172/1994, a Comissão de Ética de 
Enfermagem é um órgão representativo do COREN junto às instituições de saúde, com 
funções educativas, fiscalizadoras e consultivas do exercício profissional e ético dos 
profissionais de enfermagem. É reconhecido pela diretoria, chefia, gerência ou divisão de 
enfermagem da instituição de saúde a que pertence, possui uma relação de dependência e 
autonomia, assessorando a instituição sobre os assuntos pertinentes, cabendo também 
comunicar sobre o calendário de suas reuniões e/ou atividades. 
São finalidades da CEE, que constam no art. 3º do referido Regimento, de acordo com 
a Resolução 172/94 do COFEN: 
• Garantir a conduta ética dos profissionais de enfermagem da instituição de 
saúde através da análise das intercorrências notificadas por meio de denúncia formal e 
auditoria; 
• Zelar pelo exercício ético dos profissionais de enfermagem da instituição; 
29 
 
• Colaborar com o COREN no combate ao exercício ilegal da profissão e na 
tarefa de educar, discutir, orientar e divulgar temas relativos à ética dos profissionais de 
enfermagem. 
Para criar as CEE, é necessário obter da instituição de saúde e da gerência de 
enfermagem o apoio e o investimento em pessoal, recursos materiais e físicos, proporcionar 
local adequado para reuniões, orientações, consultas e acompanhamentos dos casos. É válido, 
também, o apoio do COREN para orientar os membros da CEE, gerências de enfermagem e 
profissionais, desde o momento da instauração do processo eleitoral, à posse e 
desenvolvimento de suas atividades. 
Sem esse apoio, dificilmente a CEE poderá atingir seus objetivos e realizar um 
trabalho em que possa contribuir para o desenvolvimento da profissão, seu reconhecimento e 
credibilidade. 
Para a existência de uma CEE, apenas a resolução do COFEN e o Regimento do 
COREN são insuficientes para atender as necessidades de assessoria, consultoria e 
orientações nas instituições de saúde. Por isso, é necessário investir na formação de 
profissionais que irão atuar na CEE, pois a falta de investimento poderá comprometer a 
intenção de fortalecer a atuação dos órgãos de fiscalização nas instituições de saúde. 
O trabalho da CEE é a busca da prevenção de ocorrências éticas de enfermagem que 
possam acarretar riscos ou danos desnecessários aos pacientes/clientes, envolvendo 
profissionais de enfermagem e a instituição, promovendo a meta de qualquer instituição de 
saúde: a segurança da clientela. Pode contribuir, também, com profissionais e empresas de 
saúde, em conjunto com o serviço de educação continuada e com a gerência de enfermagem.Compete às CEE divulgar e fiscalizar o exato cumprimento do Código de Ética dos 
Profissionais de Enfermagem e da Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, as 
resoluções e decisões do Conselho Federal e Regionais nas instituições; opinar, normatizar, 
orientar e fiscalizar sempre em relação ao desempenho ético da profissão, manter o cadastro 
dos profissionais de enfermagem atualizado; fazer sindicância sobre o fato notificado; e se 
achar necessário, convocar os profissionais envolvidos e testemunhas, realizar as oitivas; 
verificar as condições oferecidas pela instituição, sugerir mudanças na dinâmica de trabalho 
se necessário para o desempenho seguro da assistência de enfermagem aos clientes; 
encaminhar relatório de parecer da CEE ao Conselho em 30 dias, quando houver indícios de 
infração ética com os documentos comprobatórios necessários. 
Enfermeiros, técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, empregados na instituição de 
saúde e profissionais de enfermagem que exerçam cargos de diretor/chefe/gerente de 
30 
 
enfermagem deverão compor a CEE. É recomendado que haja em seu quadro de pessoal, no 
mínimo, 10 enfermeiros. Sua composição deverá ser de cinco membros efetivos e cinco 
suplentes, sendo três enfermeiros e dois técnicos e/ou auxiliares efetivos e suplentes. Os 
membros efetivos são indicados para os cargos de presidente, vice-presidente e secretário por 
votação interna dos membros eleitos da CEE. 
É importante ressaltar o papel educativo da CEE juntamente com o Serviço de 
Educação Continuada do estabelecimento, para buscar sempre a prevenção das ocorrências 
éticas com os profissionais de enfermagem. Espera-se, também, que a CEE seja um trabalho 
de caráter consultivo, através do elo entre os profissionais e outras entidades de classe 
representativa, proporcionando sempre que necessário uma discussão a partir de 
questionamentos acerca dos dilemas éticos suscitados no exercício diário. 
Por esses motivos, os membros da CEE devem estar envolvidos com a gerencia do 
serviço de enfermagem, serviço de educação continuada da instituição e as unidades de 
enfermagem, e juntos comprometam no propósito de educar e prevenir outras ocorrências. 
Espera-se entre o enfermeiro-chefe, gerente e os membros da CEE sigilo em relação 
ao profissional envolvido na ocorrência ética, ao setor ou unidade que aconteceu a ocorrência, 
evitando assim a exposição da imagem do profissional. As CEE, espera dos enfermeiros-
chefes o discernimento de saber como e quando encaminhar uma ocorrência ética para 
apreciação da CEE, agindo sempre de uma maneira igualitária em relação a todos os 
profissionais envolvidos. 
Diante disso, tal postura dos envolvidos poderá contribuir a desmistificar o medo em 
relação a esse encaminhamento, aumentando a chance de sucesso, prevenindo futuras 
ocorrências, diminuindo a omissão de registro e encaminhamento das situações para as 
devidas providencia junto à CEE. 
Além destas duas instâncias, Conselhos Regionais e Comissões de Ética em Saúde, a 
enfermagem como profissão atua com autonomia e liberalidade no exercício das atividades 
profissionais de acordo com a Resolução nº 256, de 12 de julho de 2001. Sendo assim, o 
profissional passa também a responder civil e penalmente de forma juridicamente estabelecida 
e, se comprovado o erro, tem obrigação de reparar o dano. 
 
 
 
 
 
31 
 
2.3 DESDOBRAMENTO CIVIL E PENAL DOS ERROS DE ENFERMAGEM 
 
Em seguida, serão elencados os desdobramentos civis e penais a que estão sujeitos os 
profissionais que, de alguma forma, praticaram atos infringentes. Vale lembrar que as esferas 
administrativas, civis e penais são independentes juridicamente. 
 
2.3.1 Desdobramento Civil 
 
O Código Civil inclui como fatos jurídicos os atos lícitos e ilícitos, dispostos no art. 
186º “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito 
e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito” (CÓDIGO 
CIVIL,2002). 
Nos artigos que têm impacto sobre as ações de enfermagem e seus executores 
podemos destacar que a indenização é medida pela extensão do dano, ou seja, quanto maior o 
dano ou prejuízo, maior a indenização. 
No artigo 927 do código civil, é categorizado o dever de indenizar como uma 
obrigação: 
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187) causar dano a outrem, fica 
obrigado a repará-lo. Parágrafo único: haverá obrigação de reparar o dano, independente de 
culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo 
autor do dano implicar, por sua natureza, riscos para o direito de outrem. 
 
Portanto, se houver lesão física ou ofensa à saúde, o profissional terá de indenizar o 
paciente das despesas do tratamento até o fim da convalescença, além de qualquer outro 
prejuízo que houver sofrido. Se da lesão resultar defeito pelo qual o paciente não possa 
exercer sua profissão, ou diminua sua capacidade de trabalho, a indenização, além das 
despesas do tratamento e lucros cessantes até o fim da convalescença, incluirá pensão 
correspondente à importância do trabalho do qual se inabilitou ou depreciação que sofreu. Se 
houver morte, a indenização consiste no pagamento das despesas com o tratamento da vítima, 
funeral, luto da família, prestação de pensão alimentícia, levando-se em conta com a duração 
provável da vida da vítima (CÓDIGO CIVIL, 2002). 
O Código Civil, art. 951º, descreve que todas essas disposições indenizatórias são 
aplicáveis ao profissional sem distinção da categoria ou nível de qualificação que no exercício 
de sua atividade, por negligência, imprudência ou imperícia, agravar-lhe o mal, causar lesão, 
inabilitá-lo ao trabalho ou causar a morte (CÓDIGO CIVIL,2002). 
32 
 
A indenização é medida por meio da extensão do dano, segundo o art. 944º. Se houver 
excessiva desproporção entre a gravidade da culpa e o dano, o juiz poderá reduzir a 
indenização (CÓDIGO CIVIL,2002). 
Com isso, qualquer profissional da enfermagem pode ser obrigado, por determinação 
judicial, a indenizar o cliente que sofrer danos materiais, decorrentes de perda de uma função 
física, moral, resultante de dor ou sofrimento pela falta de zelo na prática profissional 
(WINCK; BRUGGEMANN, 2010). 
Os profissionais da enfermagem ao prestarem uma assistência de forma autônoma ou 
institucionalizada, criam uma relação contratual, mesmo não firmada de forma escrita. Para 
desempenhar suas atividades, os profissionais da enfermagem devem utilizar de todos os 
recursos disponíveis e possíveis para que a assistência prestada seja adequada às necessidades 
do cliente, não garantindo o resultado final do mesmo (WINCK; BRUGGEMANN, 2010). 
Agindo de acordo com os seus limites de competência, dentro do que a legislação lhe 
autoriza fazer. Assistência livre e resguardada de ações negligentes, imperitas ou imprudentes 
que podem resultar em danos aos clientes (WINCK; BRUGGEMANN, 2010). 
Os profissionais de saúde são profissionais liberais, na condição de empregadores de 
serviços de saúde subordinados, leva a responsabilização civil também à instituição de saúde 
que o mantém de forma assalariada (OGUISSO; SCHMIDT, 2013). 
Como empresa prestadora de serviços e empregadora dos profissionais de 
enfermagem, o hospital também tem obrigação na área civil de reparar o dano sofrido do 
cliente. Porém, tem o direito de descaracterizar a denúncia do cliente, demonstrando a 
inexistência do erro ou alegar a culpa exclusiva do profissional, podendo cobrar do cliente por 
regresso a indenização que tiver sido paga (SOBRINHO, CARVALHO, 2004; FREITAS, 
OGUISSO, 2007). 
A culpa do hospital geralmente é considerada objetiva, sem necessidade de ser 
provada pelo cliente lesado. Necessita apenas da demonstração do dano e ligação dele com a 
assistência hospitalar. Caso tenha condenação, o hospital pode alegar por via judicial, que 
disponibiliza todos osrecursos necessários para os profissionais da enfermagem que não 
utilizou por vontade própria (SOBRINHO, CARVALHO, 2004). 
As relações entre clientes e prestadores de serviços de saúde, sejam profissionais ou 
instituições são reguladas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Essa legislação 
considera consumidor o cliente que utiliza os serviços de saúde, sendo os profissionais e 
instituições de saúde os fornecedores desses serviços (CÓDIGO DE DEFESA DO 
CONSUMIDOR, 2012). 
33 
 
No dia a dia da assistência, várias atividades são delegadas para a equipe de 
enfermagem, de acordo com a própria forma que a assistência é organizada. O ato de delegar 
não significa isentar da responsabilidade, pois se delega função apenas para quem for realizar 
a atividade dentro das atribuições previstas de cada classe (OGUISSO, SHMIDT, 2008; 
COIMBRA, CASSINI, 2001). Entretanto, nos casos em que durante as atividades 
profissionais de enfermagem o profissional cometer um erro por dolo ou culpa, ele será 
julgado na instância penal. 
 
2.3.2 Desdobramento Penal 
 
O Código Penal tem por objetivo de proteger a segurança da pessoa humana, entre os 
crimes de periclitação da vida, os maus-tratos, conforme o art. 136º, em que se refere que 
“expor a perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilância, para fim 
de educação, ensino, tratamento ou custódia quer privando-a de alimentação ou cuidados 
indispensáveis... constitui crime”. E se houver denúncia com a relação de dor física, 
desconforto desnecessário, pode exigir reparação pecuniária do profissional que causou 
(CÓDIGO PENAL, 1991) (OGUISSO, SHMIDT, 2013). 
Os profissionais de saúde são movidos pela intenção de agir acertadamente, mas 
podem cometer erros, pois ninguém é infalível. Porém, erros que envolvem a saúde humana 
podem ter efeitos trágicos para os clientes e suas famílias, além de causar consequências 
indesejáveis para o profissional da enfermagem que tiver prestado tal assistência, como 
envolver em ilícitos penais, mesmo que não seja da sua vontade (WINCK; BRUGGEMANN, 
2010). 
Na esfera criminal o cliente não é o autor da ação contra o profissional de saúde, e sim 
a sociedade, e tal ação é movida no Ministério Público (WINCK; BRUGGEMANN, 2010). 
As condutas de acordo com a lesão e com o código penal são: No artigo 121, 
parágrafo 3° Código Penal (Homicídio Culposo): caso o profissional de enfermagem em 
virtude da sua conduta negligente, imprudente ou imperita, gerar a morte do cliente, incorrerá 
na pena de detenção de 1 (um) a 3 (três) anos. Parágrafo 4° (aumento de pena): a pena é 
aumentada de um terço, se o crime for gerado pela inobservância de regra técnica da profissão 
de enfermagem, ou se o agente deixa de prestar imediato socorro ao cliente, não procurando 
diminuir as consequências do seu ato, bem como se foge para evitar prisão em flagrante. 
Parágrafo 5° (Perdão Judicial): caso o profissional de enfermagem provoque um homicídio 
34 
 
culposo, o juiz poderá deixar de aplicar à pena, se as consequências da infração lhe atingir de 
forma tão grave, que a sanção penal se torne desnecessária (CÓDIGO PENAL, 1991). 
Artigo 129, parágrafo 6º do Código Penal (Lesão Corporal Culposa): quando o 
profissional de enfermagem culposamente ofender a integridade corporal ou à saúde de 
cliente, incorrerá na pena de detenção de 1 (um) a 2 (dois) anos. Parágrafo 7°, (aumento de 
pena): a pena será aumentada de um terço, se o crime resultar de inobservância de regra 
técnica dos profissionais de enfermagem, bem como deixar de prestar imediato socorro à 
vítima, não procurando diminuir as consequências do seu ato, ou foge par evitar prisão em 
flagrante (CÓDIGO PENAL, 1991). 
 
2.4 ERROS DE ENFERMAGEM 
 
Para o exercício da profissão, é primordial a construção de competências que estejam 
vinculadas às normas éticas e legais a fim de que haja a garantia de segurança à pessoa sendo 
assistida e ampliação da assistência livre de riscos e danos, evitando, por conseguinte, as 
ocorrências e infrações éticas (SILVA, 2015). 
Durante o cuidado prestado pela equipe de enfermagem, o erro pode ser o resultado de 
uma ação não intencional, causada por falha ou problema, cometido por qualquer membro da 
equipe e em qualquer momento (SANTANA et. al., 2012). 
De acordo com o CEPE 2007, são considerados erros de enfermagem: 
Referente as relações profissionais o art. 8º e 9º, e descreve a proibição de ser 
conivente com a injúria, calúnia e difamação da equipe de enfermagem, saúde e de outras 
áreas. E também de ser conivente com qualquer ato, que infrinja os postulados éticos e legais. 
 Das relações com a pessoa, família e coletividade encontrados em 10 artigos que vão 
do artigo 26 ao 35. Trata das proibições de negar a assistência de enfermagem em situações de 
urgência ou emergência; participar da assistência sem o consentimento da pessoa ou 
representante legal, exceto em risco iminente de morte; provocar ou participar de aborto, 
exceto nos casos previstos em lei; promover ou participar da eutanásia; administrar 
medicamentos sem o conhecimento necessário; prescrever medicamentos, exceto nos casos 
previstos em lei; prescrever prescrições de qualquer natureza que possa comprometer a 
segurança da pessoa; praticar ato cirúrgico exceto nos casos previstos na legislação vigente; 
prestar serviços que compete a outro profissional; provocar, cooperar, ser conivente ou 
omisso com qualquer forma de violência; registrar informações parciais e inverídicas sobre a 
assistência prestada. 
35 
 
Os artigos 42º e 43º, trata das relações com os trabalhadores de enfermagem, saúde e 
outros, abordando sobre a proibição dos profissionais de enfermagem a assinar as ações de 
enfermagem que não executou, ou permitir que sejam assinadas por outro profissional; e na 
colaboração com outros profissionais de saúde no descumprimento da legislação de 
transplantes de órgãos, tecidos, esterilização humana, fecundação artificial e manipulação 
genética. 
Das relações com as organizações da categoria, descritas nos artigos 56º ao 59º, 
disserta sobre a proibição de executar e determinar execução de atos contrários ao Código de 
Ética; aceitar cargo, função ou emprego em decorrência da necessidade de não cumprir o 
presente código e a legislação do exercício profissional; realizar ou facilitar ações que causem 
prejuízo ao patrimônio; negar ou omitir informações falsas ao Conselho Regional de 
Enfermagem quando solicitadas. 
As relações com as organizações empregadoras foram descritas nos artigos 73º a 80º, 
descrevendo sobre as proibições de trabalhar, colaborar ou acumpliciar-se com pessoas que 
desrespeitam princípios e normas que regulam o exercício profissional; pleitear cargo, função 
ou emprego de maneira desleal; permitir que seu nome conste no quadro de pessoal em 
instituições de saúde sem nele exercer as funções de enfermagem; receber vantagens além do 
que é devido de qualquer natureza para si e para outrem; suar de qualquer mecanismo de 
pressão ou suborno para conseguir qualquer tipo de vantagem; utilizar de forma abusiva o 
poder que lhe confere a posição ou cargo; apropriar-se de dinheiro, valor, bem móvel ou 
imóvel em proveito do próprio ou de outrem; delegar suas atividades privativas ao outro 
membro que não seja enfermeiro. 
O sigilo profissional é tratado nos artigos 84º e 85º, que dispõem sobre liberar o acesso 
a informações e documentos para pessoas que não estão diretamente envolvidas na prestação 
da assistência, exceto previsto em legislação; e a divulgação ou referência de casos de forma 
que os envolvidos sejam identificados. 
Em ensino, pesquisa e da produção técnico-científica as proibições foram descritas em 
9 artigos, do 94º ao 102º. Referem-se sobre realizar ou participar de atividades de ensino e 
pesquisa em que sejam desrespeitados ou ofereçam qualquer tipo de risco ou dano aos 
envolvidos; fazercom que fique isento de responsabilidade na condição de docente por 
atividades executadas por alunos ou estagiários; sobrepor o interesse da ciência ao do 
paciente; falsificar ou manipular resultados de pesquisa ou usá-los para fins não 
determinados; publicar trabalhos que identifiquem o sujeito sem autorização; divulgar ou 
publicar seu nome em produção científica que não tenha participado ou omitir colaboradores e 
36 
 
coautores; utilizar sem referência o autor sem sua autorização expressa dados que ainda não 
foram publicados; apropriar ou utilizar produções científicas sem a concordância ou 
autorização do autor; aproveitar de posição hierárquica para fazer constar seu nome como 
autor ou coautor em obra técnico – científica. 
Em publicidade, as proibições foram descritas em 5 artigos do 107º ao 111º, 
informando sobre divulgar informações inverídicas sobre sua área profissional; inserir 
imagens ou informações que possam identificar pessoas e instituições sem autorização; 
anunciar qualificação ou título que não tenha; omitir em proveito próprio, referência a pessoas 
ou instituições e anunciar a prestação de serviços gratuitos ou honorários que caracteriza 
concorrência desleal. 
Apesar dos avanços tecnológicos em todas as áreas, na saúde, as ocorrências advindas 
dos cuidados dos profissionais de enfermagem ainda continuam presentes no cotidiano, 
podendo ser percebidas a partir de publicações nacionais e internacionais, ressaltando a 
grande importância e representatividade desse assunto para a o sistema de saúde, pacientes, 
familiares, e sociedade como um todo (SANTANA et. al., 2012). 
Os autores destacam, em relação a essa situação, a necessidade de ações voltadas para 
a segurança do paciente, que quando bem observadas, podem contribuir para reduzir a 
possibilidade de ocorrências durante a assistência, as quais causam grande impacto 
econômico e graves prejuízos aos pacientes e à instituição. 
A incidência de erros provenientes de práticas que a equipe de enfermagem realizada 
pode estar vinculada a diversas causas e relacionadas a fatores tanto intrínsecos quanto 
extrínsecos ao profissional de enfermagem, tal como mostram os resultados de uma pesquisa 
realizada por Santana et. al. 2012. Os mesmos autores investigaram os fatores que 
influenciam e minimizam os erros na administração de medicamentos pela equipe de 
enfermagem e elencaram algumas circunstâncias capazes de ocasionar erros cometidos pela 
equipe de enfermagem, dentre eles: 
I. Influência da comunicação: o erro pode ser evidenciado como consequência de 
falha comunicação verbal ou escrita e pode ser irreversível, o que demanda atenção da equipe 
de enfermagem acerca deste aspecto. Os autores reforçam a necessidade de eficácia no 
processo comunicativo com a finalidade de que dúvidas sejam esclarecidas e, assim, a prática 
adequada assegurada. 
II. Sobrecarga: a mesma atenção deve ser dada ao consideramos a excessiva 
jornada de trabalho às quais os profissionais de saúde têm se submetido, ocasionando estresse 
e aumento significativo do potencial de erro no exercício de sua prática. Santana et. al. (2012), 
37 
 
destacam que, em razão da desvalorização, tem existido muito desgaste físico e mental e, 
consequentemente, aumento do risco de erro por desatenção. Dentre as condições precárias da 
situação de trabalho, pode ser mencionada a quantidade excessiva de pacientes e número 
reduzido de enfermeiros, além de salários baixos que levam os profissionais de enfermagem a 
redobrar sua carga de trabalho. 
III. Ambiente de trabalho: o ambiente de trabalho acaba sendo considerado outro 
fator capaz de levar à ocorrência de erro pela equipe de enfermagem. Os autores mencionam a 
influência de problemas estruturais, tais como desorganização, falta de boa iluminação e 
muito ruído como fatores que impulsionam práticas inadequadas e dificultam a promoção de 
ações que possam, de fato, prevenir erros. 
IV. Formação Profissional: outro fator que contribui para ocorrer os erros 
cometidos pela equipe de enfermagem diz respeito ao processo de formação, preparo dos 
profissionais que vivenciaram a falta de atenção e dificuldade de entender as prescrições 
médicas (SILVA, SOUZA, OLIVEIRA, CORTEZ, AVANCI, 2009). Santana et. al. 2012 
refere que o erro está associado ao sentimento de vergonha, medo e punição, o que demanda 
um maior acompanhamento dos egressos tendo em vista a falta de experiência e 
conhecimento aprofundado e pode ser considerada uma causa comum de erros. 
A esse respeito, Santana et. al. (2012) evidenciam a aprovação da Lei de Diretrizes e 
Bases da Educação (LDB) em 20 de dezembro de 1996 e trouxe mudanças na educação a 
nível nacional, pois além de prever a reestruturação dos cursos de graduação, teve como 
objetivo a formação de profissionais críticos, reflexivos e proativos, capazes de compreender 
as demandas do mercado de trabalho e atender às necessidades do país e, acrescentamos 
ainda, da própria profissão. 
Na pesquisa de Silva et. al. (2015), foram analisadas a produção científica nacional e 
internacional a respeito de infrações e ocorrências éticas cometidas pelos profissionais da 
enfermagem. Como resultado alcançado, observaram que, para além da habilidade técnica, é 
primordial que os profissionais da enfermagem construam conhecimentos a respeito das 
normas responsáveis pela regulamentação do exercício, direitos e obrigações para com a 
profissão. 
Os autores salientam a necessidade de se reconhecer a importância do conhecimento 
da legislação sobre o cuidado no exercício diário da profissão, tendo em vista que seu 
desconhecimento pode culminar em ocorrências ou infrações éticas. É imprescindível ao 
profissional de enfermagem, portanto, o exercício prático embasado em atitude ética, pois, 
desta forma, ele se torna consciente da sua obrigação em observar os princípios e as 
38 
 
normativas que regem a profissão. Além disso, assim como Santana et. al. (2012) apontaram 
em sua pesquisa, Silva et. al. (2015) também destacaram a deficiência na comunicação como 
causa de ocorrência de erros e assinalaram que uma das formas de minimizar essa situação é 
por meio do diálogo, respeito e alteridade, praticados entre os profissionais de saúde e os 
clientes, o que propicia a assistência segura e qualificada. 
O enfermeiro nas falas do estudo de Silva et. al., (2010) é o profissional que mais 
interage com o paciente e família. Tal proximidade deveria ser meta do agir profissional dos 
trabalhadores de saúde para favorecer uma efetiva construção de vínculo com os usuários e 
qualidade na assistência prestada. 
Um aspecto que merece ser destacado na pesquisa de Silva et. al. (2015), é a 
observação dos conflitos interpessoais, que interferem no dinamismo e no trabalho 
harmônico, como um fator com potencial para provocar infrações e ocorrências éticas, 
demandando maior atenção das Instituições de Educação Superior, no tratamento mais 
enfático e claro desta questão. 
A partir da prática diária dos Serviços de Saúde, pode-se constatar aumento no número 
de denúncias éticas contra profissionais, sendo encaminhados aos Conselhos das Profissões 
pelos mais diversos motivos, especialmente contra os profissionais da Enfermagem. 
Entretanto, é possível observar a falta de informação frente às causas, os tipos de infrações, 
nem tampouco sobre as penalidades determinadas aos infratores. Porém a fiscalização 
destinada ao cumprimento do Código de Ética da Enfermagem nos Estados da Federação é 
função dos Conselhos Regionais (SILVA et. al.., 2013). 
 
2.4.1 O estado da arte das pesquisas realizadas sobre erros de enfermagem 
 
Nos últimos anos, a área de pesquisa que analisou os erros de enfermagem vem 
crescendo de forma expressiva, o que pode ser comprovado pela ampliação de sua produção, 
seja em número de trabalhos publicados, seja em matérias veiculadas na televisão. 
Acompanhando esse expressivocrescimento, vêm sendo intensificadas, também, as 
preocupações com investigações e reflexões sobre a identidade dessa área, sua história e 
evolução, características e tendências. Nesse sentido, vários trabalhos vêm buscando mapear o 
estado da arte dos erros de enfermagem, por meio de processos éticos instaurados e julgados 
pelo sistema COFEN/COREN. 
Entre os anos de 2009 a 2015, foram publicados cinco trabalhos sobre esta temática 
nas regiões sul, sudeste, nordeste e centro-oeste do Brasil. Demonstrando um crescente 
39 
 
interesse pela comunidade científica sobre esta temática, ficando somente a região norte do 
país sem uma pesquisa semelhante publicada. 
No ano de 2009, Muzzi, Costa, Nunan e Arashiro analisaram 221 processos éticos no 
Conselho Regional de Belo Horizonte, no período de novembro de 1986 e julho de 1999. 
Nesta pesquisa, a categoria profissional com maior número de denunciados foi a dos 
auxiliares de enfermagem, com 50% dos casos, sendo o Conselho Regional de Minas Gerais 
responsável por 23,5% das denúncias. O artigo mais infringido foi o art. 21º: “Cumprir e fazer 
cumprir os preceitos éticos e legais da profissão”, com 11,6% dos citados nas denúncias; o 
local com maior ocorrência das denúncias foi nas instituições públicas de saúde, com 88,6%, 
e a penalidade mais aplicada nos profissionais que infringiram os preceitos éticos foi a 
censura, com 30,9%. 
Em 2012, Schneider e Ramos publicaram uma pesquisa semelhante realizada em Santa 
Catarina, analisando 128 processos éticos do período de 1999 a 2007. O maior número de 
denúncias foi realizado por enfermeiros, totalizando 37,5%, sendo, também, a categoria mais 
denunciada com 97,6%; em 21,5% dos processos a iatrogenia foi a responsável pelas 
denúncias. Destaca–se a administração de medicamento não prescrito pelo médico, via de 
administração ou dosagem errada como erros associados à falta de atenção e à falta de 
conhecimento do profissional. E o desfecho mais aplicado foi o arquivamento dos processos 
com 37,5%. 
No Estado de São Paulo, Mattozinho e Freitas publicaram um estudo no ano de 2013 
onde analisaram 254 processos éticos julgados no período de 2012 e 2013. Os resultados 
apontaram que a categoria profissional auxiliar de enfermagem foi a que mais se envolveu em 
ocorrências, 46,1%. Em relação a faixa etária, há maior prevalência até 40 anos, com 67,9% 
da população, com predomínio de profissionais que formaram em até 5 anos, 42,6%. E 
indicando que 85,9% dos enfermeiros eram formados em instituições de ensino privadas. 
Sendo a maioria das ocorrências ocasionadas por iatrogenias, 22,6%. 
Também no ano de 2013, foi realizado um estudo no estado do Piauí, no período de 
janeiro de 2007 a janeiro de 2012. Os achados mostraram que 80% dos profissionais são do 
sexo feminino, 65% dos profissionais estão na faixa entre 31 e 52 anos, com a maioria entre 
26 a 35 anos (35,9%); 58% dos profissionais infratores são solteiros, com tempo de cadastro 
no COREN entre 2 a 6 anos, totalizando 32%. A categoria profissional mais envolvida nos 
processos foi a dos enfermeiros, com 52,1%, e o local com maior índice de infração foram os 
hospitais públicos, 52,1%. Estes profissionais cometeram infrações leves em 61,9% dos 
processos. Dentre as infrações mais comuns, a inobservância das normas técnicas, 39%, foi a 
40 
 
mais infringida. Quanto às providências tomadas pelo COREN-PI, sobressaiu-se a advertência 
verbal, com 57,7%. 
Em 2015, Silva publicou uma pesquisa realizada no COREN do Mato Grosso, 
analisando os 34 processos éticos existentes, do período de 2003 a 2013. Quanto ao 
denunciante, o COREN-MS se destacou em número de denúncias, sendo 47% dos processos. 
Os técnicos de enfermagem entre a faixa etária de 31 a 40 anos foram os mais envolvidos nos 
processos éticos; a absolvição foi o desfecho mais aplicado, com 47%; os artigos infringidos 
mais prevalentes foram das proibições presentes, em 55% dos processos; e a penalidade mais 
aplicada foi advertência verbal aos auxiliares de enfermagem, presente em 16,7% dos 
processos. 
Perante tal contexto, devemos lembrar que o erro de enfermagem não significa falta de 
conhecimento ou de domínio de técnicas, mas pode surgir em decorrência de outras 
condições. Sendo assim, o julgamento torna-se necessário e a deliberação ético- profissional é 
responsabilidade do órgão regulador e fiscalizador da profissão, no caso o COREN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
3 OBJETIVOS 
 
A seguir, serão elencados os objetivos que nortearam este estudo. 
 
3.1 OBJETIVO GERAL 
 
Analisar os processos éticos de enfermagem envolvendo idosos no Conselho Regional 
de Enfermagem (COREN-DF) no período de 2005 a 2015. 
 
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
• Identificar os denunciantes dos processos éticos. 
• Descrever o perfil dos profissionais envolvidos. 
• Descrever a idade da vítima envolvida nos processos éticos concluídos no 
COREN-DF. 
• Identificar os locais e tipos de instituição de saúde com maior número de 
ocorrências éticas. 
• Analisar quanto a categoria temática das denúncias éticas registradas no 
COREN-DF. 
• Analisar os artigos do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 
citados nas decisões finais dos processos. 
• Descrever os tipos de decisão final dos processos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42 
 
4 ARTIGO ORIGINAL 
DENÚNCIAS POR ERRO DE ENFERMAGEM ENVOLVENDO IDOSOS NO 
PERÍODO DE 2005 A 2015. 
REPORTS FOR NURSING ERROR INVOLVING ELDERLY IN THE PERIOD FROM 
2005 TO 2015. 
DENUNCIAS POR ERROR DE ENFERMERÍA INVOLUCRANDO ANCIANOS EN EL 
PERÍODO DE 2005 A 2015. 
 
RESUMO 
Objetivo: Analisar os processos éticos de enfermagem envolvendo idosos nos processos no 
Conselho Regional de Enfermagem (COREN-DF), no período de 2005 a 2015. Método: 
Estudo de natureza quantitativa, descritivo-exploratória, de corte transversal e documental, foi 
desenvolvido nas dependências do COREN-DF. A amostra foi constituída de 18 documentos 
julgados e concluídos no período de 2005 a 2015. Utilizou-se instrumento de coleta de dados 
sendo tabulado e analisados por meio de estatística descritiva. Resultados: As principais 
denúncias foram agrupadas em nove categorias, destacaram-se a negligência, maus tratos, 
imperícia, agressão, imprudência, falta de assiduidade e pontualidade, falsidade ideológica, 
roubo e indisciplina. A categoria dos técnicos de enfermagem com 12 denúncias foi a mais 
envolvida nas ocorrências, com prevalência de profissionais com menor tempo de inscrição 
no COREN-DF, 9. As ocorrências éticas mais evidenciadas foram negligência 8, seguido de 
maus tratos, 7. Com relação aos denunciantes em 8 processos foram os familiares e o local de 
ocorrência destaca-se a residência dos idosos presente em 10. Conclusões: Os resultados 
foram importantes para identificar as características das ocorrências e dos profissionais 
envolvidos, evidenciando-se a necessidade de aprofundar as discussões sobre os problemas 
éticos na prática cotidiana da enfermagem. 
Palavras chave: Responsabilidade legal, códigos de ética, negligência, idosos. 
ABSTRACT 
Objective: To analyze ethical nursing cases involving elderly people in the ethical cases at 
the Regional Nursing Council (COREN-DF), from 2005 to 2015. Method: A quantitative, 
descriptive-exploratory, cross-sectional and documentary study has been developed at 
COREN-DF. The sample consisted of 18 documents judged between 2005 and 2015. A data 
collection was tabulated and analyzed using descriptive statistics. Results: The main cases 
were divided into nine categories: negligence, maltreatment, malpractice, aggression, 
recklessness, lack of assiduity and punctuality, false representation, theft and indiscipline. The 
licensed practical nurses were the most involved in the occurrences, 12, and most of these 
professionals have been enrolled with COREN for a short time, 9. The most evidencediatrogenes were negligence, 8, followed by maltreatment, 7. Regarding the complaints, 8 
43 
 
reports were made by the elderly's family and the most common place where these events 
took place were the elderly's houses in 10. Conclusions: The results were important to 
identify the characteristics of the reports and the professionals involved, showing the need of 
going further with the discussions about the ethical problems in the daily nursing practice. 
Key words: Legal responsibility, codes of ethics, negligence, elderly. 
 
RESUMEN 
Objetivo: Analizar los procesos éticos de enfermería involucrando ancianos en los procesos 
en el Consejo Regional de Enfermería (COREN-DF), en el período de 2005 a 2015. 
Método: Se desarrolló un estudio cuantitativo, descriptivo-exploratorio, transversal y 
documental, fue desarorollo en las dependencias del COREN-DF. La muestra consistió en 18 
documentos juzgados y concluidos entre 2005 y 2015. El instrumento de recolección de datos 
fue tabulado y analizado con estadística descriptiva. Resultados: Las principales quejas se 
agruparon en nueve categorías: negligencia, maltrato, impericia, agresión, imprudencia, falta 
de asiduidad y puntualidad, falsedad ideológica, robo e indisciplina. La categoría de los 
técnicos de enfermería con 12 denuncias fue la más involucrada en las ocurrencias, con 
prevalencia de profesionales con menor tiempo de inscripción en el COREN-DF, 9. Las 
ocurrencias éticas más evidenciadas fueron negligencia 8, seguido de malos tratos, 7. Con 
relación a los denunciantes En 8 procesos fueron los familiares y el lugar de ocurrencia se 
destaca la residencia de los ancianos presente en 10. Conclusiones: Los resultados fueron 
importantes para identificar las características de las ocurrencias y los profesionales 
involucrados, evidenciando la necesidad de profundizar las discusiones sobre los problemas 
éticos en la práctica diaria de enfermería. 
Palabras clave: Responsabilidad legal, códigos de ética, negligencia, ancianos 
 
4.1 INTRODUÇÃO 
O Sistema COFEN/COREN é um órgão que possui atribuições constitucionais de 
fiscalização e normatização da prática de enfermagem. O exercício profissional da 
enfermagem é regido pela Lei nº 7.489, de 25 de junho de 1986, regulamentada pelo Decreto 
nº 94.406, de 8 de junho de 19871. 
De acordo com a Lei do exercício profissional nos artigos 6º, 7º e 8º são definidas as 
categorias de enfermagem como sendo compostas por enfermeiros, técnicos de enfermagem e 
auxiliares de enfermagem2. 
Para o exercício de qualquer uma das profissões de enfermagem, é primordial a 
construção de competências que estejam vinculadas às normas éticas e legais a fim de que 
haja a garantia de segurança à pessoa sendo assistida e ampliação da assistência livre de riscos 
e danos3. 
44 
 
O erro ou incidente pode ser definido como o evento ou circunstância que poderia ter 
resultado, ou resultou em dano desnecessário ao paciente, o erro pode ser o resultado de uma 
ação não intencional, causada por falha ou problema, acometido por qualquer membro da 
equipe e em qualquer momento, gerando uma infração ética4. 
Quando um profissional de enfermagem é denunciado por uma ação que caracteriza 
uma suposta infração ética, o Conselho Regional de Enfermagem inicia a apuração, prevista 
no Código de Processo Ético-Disciplinar5. 
A suposta infração ética é informada ao COREN, através do formulário preenchido da 
denúncia, via ofício ou pela mídia. Após a denúncia, inicia-se o procedimento de apuração 
ético-disciplinar, com a abertura do processo ético, com a finalidade de apurar indícios de 
irregularidades. Nesta etapa, na existência ou não dos pressupostos de admissibilidade que 
estão previstos na Resolução nº 370 de 03 de novembro de 2010, a qual trata-se do Código de 
Processo Ético-Disciplinar da Enfermagem, pode ocorrer arquivamento da denúncia, 
conciliação ou início do Processo ético-disciplinar5. 
Então, considera-se infração ética a ação, omissão ou conivência que implique em 
desobediência e/ou inobservância às disposições do Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem e a gravidade da infração é apurada em processo instaurado e conduzido aos 
Conselhos Regionais de Enfermagem2. 
Segundo o Código de Ética as infrações são classificadas em: 
Art. 121º - As infrações serão consideradas leves, graves ou gravíssimas, segundo a 
circunstância de cada caso. 
§ 1º - Leves, são as que ofendam a integridade física, mental ou moral de qualquer 
pessoa, sem causar debilidade ou aquelas que venham a difamar organizações da categoria ou 
instituições. 
§ 2° - Graves, são as que provocam perigo de vida, debilidade temporária de membro, 
sentido ou função em qualquer pessoa ou as que causem danos patrimoniais ou financeiros. 
§ 3º - Gravíssimas as que provoquem morte, deformidade permanente, perda ou 
inutilização de membro, sentido, função ou ainda, dano moral irremediável em qualquer 
pessoa. 
Art. 118º - As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regional de 
Enfermagem, conforme o que determina o art. 18, da Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, 
são as seguintes: 
• Advertência verbal – consiste na reprimenda ao infrator de maneira reservada na 
presença de duas testemunhas, e registrado no prontuário do mesmo. 
45 
 
• Multa – obrigatoriedade de pagamento de 1 a 10 vezes o valor da anuidade da 
categoria profissional à que pertence. 
• Censura – consiste na reprovação que será divulgada nas publicações oficiais dos 
Conselhos Federal e Regional de Enfermagem e em jornais de grande circulação. 
• Suspensão – proibição do exercício profissional da enfermagem por um período não 
superior a 29 dias e será divulgado nas publicações oficiais dos Conselhos Federal e Regional 
de Enfermagem, jornais de grande circulação e comunicada aos órgãos empregadores. 
• Cassação – perda do direito do exercício da enfermagem e será divulgada nas 
publicações oficiais dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem, jornais de grande 
circulação. 
Todas as penalidades, exceto a cassação, são da competência do COREN e serão 
registradas no prontuário do profissional de enfermagem. A cassação é de competência do 
Conselho Federal de Enfermagem, conforme o art. 18º da Lei nº 5.905/736. 
Assim, a enfermagem é responsável pelo cuidado e também o responsável pelos 
insucessos. Mas, como se não bastassem os órgãos disciplinadores, surge uma nova postura 
social no Brasil, que se fundamenta em um processo de fortalecimento da cidadania, reforça 
os instrumentos Código de Defesa do Consumidor7 – CDC de 2012 e desperta nos indivíduos 
a noção de seus direitos. No CDC existe uma única exceção, qual seja, a prevista no § 4º do 
artigo 14 que dispõe: a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada 
mediante a verificação de culpa. Trata-se de exceção ao princípio da responsabilidade objetiva 
abarcado pelo Código do Consumidor. A relação entre enfermeiro e paciente é subordinada ao 
(CDC) mais por inércia do que por fundamentos técnico-jurídicos. Copiou-se o modelo 
americano, gerando a indústria do dano, que se tornou uma realidade também brasileira8. 
Diante do avanço da legislação, o cliente se sente com direitos iguais, enquanto a 
enfermagem ainda assume posturas baseadas na detenção do conhecimento, levando-o a 
formalização de queixas. 
Aumenta, assim, o número de queixas formalizadas contra atitudes praticadas por 
profissionais de enfermagem, como manifestação da impotência da população diante dos 
agravos à saúde e diante da qualidade dos serviços que lhe são prestados. 
Apesar da importância desta temática, no Brasil não há estatísticas oficiais da totalidade 
de processos de erros de enfermagem envolvendo idosos, porém observa-se um progressivo 
aumento das ações contra a enfermagem. 
46 
 
Frente ao exposto, surgiu o interesse em se realizar este estudo que tem como objetivo 
descrever ocorrênciaséticas de enfermagem envolvendo idosos nos processos éticos julgados 
pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN-DF), no período de 2005 a 2015. 
 
4.2 MÉTODO 
 
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório transversal, baseado em avaliação 
retrospectiva documental. Os dados foram coletados diretamente nos arquivos do COREN-
DF, em dias aleatórios e foram incluídos pacientes idosos, com mais de 60 anos, de ambos os 
sexos, cujos processos éticos já tinham sido analisados e concluídos pelo COREN-DF. 
A coleta de dados foi realizada de julho a novembro de 2016 e ocorreu em uma sala nas 
dependências da autarquia, tendo um funcionário acompanhado este procedimento e em 
nenhum momento houve retirada de documentos do local. Como critério de inclusão foram 
usados na coleta os processos éticos instaurados na autarquia, no período de 2005 a 2015, 
disponíveis na forma de processo que envolvia idoso. 
 Para a coleta de dados, foi utilizado um formulário, usado na pesquisa realizada por 
Silva et. al. no Piaui. Este formulário foi adaptado pela autora a realidade do Distrito Federal, 
respondendo as seguintes variáveis: quem são os denunciantes, o perfil do denunciado, a 
caracterização das denúncias, idade da vítima, os locais e tipos de instituição de saúde com 
maior número de ocorrências éticas, os principais artigos violados do código de ética e a as 
penalidades aplicadas na decisão final do COREN-DF. Utilizamos ainda um diário de campo 
para realizar as anotações pertinentes ao rito processual. 
Os dados foram agrupados, definidas as categorias dos temas, digitados no programa 
Excel e analisados por meio de estatística descritiva, apontando os números absolutos e os 
percentuais. Os resultados foram ilustrados em Tabelas e discutidos à luz dos referenciais 
éticos. 
Em todas as fases deste estudo, obedeceu às exigências da Resolução 466/12 tendo sido 
o projeto aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa em seres humanos da UNIP, CAEE 
64421617.4.0000.5512. 
 
4.3 RESULTADOS 
Nesta pesquisa foram localizados 144 processos conclusos pelo COREN-DF e, destes, 
apenas 18 envolviam idosos e somente estes entraram neste estudo. 
47 
 
No Gráf.1 a seguir, pode-se observar quem são os denunciantes, destacando-se com o 
maior número os familiares, em seguida as Comissões de Ética das instituições nas quais 
ocorreram as infrações, os Enfermeiros Responsáveis técnicos e Enfermeiros. 
 
Gráfico 1 – Caracterização dos denunciantes. 
 
Fonte: COREN-DF. Processos Éticos concluídos no período de 2005 – 2015. 
 A Tabela 1 a seguir apresenta o perfil do denunciado. Já a Tabela 2 aponta a idade da 
vítima e os locais de ocorrência das infrações éticas. É importante ressaltar que o número de 
denunciados não está condizente com o de processos éticos, pois em dois processos foram 
denunciados mais de um profissional. Nota-se a categoria do técnico de enfermagem com o 
maior número de denúncias, posteriormente o Enfermeiro e Enfermeiro Responsável Técnico. 
Em 13 processos, não foi informado o estado civil. No entanto, entre os dados informados, a 
maioria dos denunciados são solteiros, e possuem tempo de inscrição definitiva entre 0 e 10 
anos. Os idosos com idade entre 60 e 65 anos foram os mais afetados, sendo o local com 
maior número de ocorrências a residência dos mesmos. 
Tabela 1 – Perfil do denunciado das infrações éticas. 
• Perfil do denunciado 
 
• Categoria Profissional 
Técnico de Enfermagem 
Enfermeiro 
Enfermeiro Responsável Técnico 
Auxiliar 
TOTAL 
• Estado Civil 
Não informado 
Solteiro 
Casado 
TOTAL 
Nº 
 
 
12 
4 
3 
2 
21 
 
13 
5 
3 
21 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Frequência
48 
 
• Tempo de inscrição no COREN DF (anos) 
0 – 5 
6 – 10 
11 – 15 
Não informado 
TOTAL 
 
9 
7 
2 
 3 
21* 
 Fonte: COREN-DF. Processos Éticos concluídos no período de 2005 – 2015. 
 *O numero de processos é 18 sendo que em dois processos foram denunciados 
 02 profissionais 
 
Tabela 2 - Idade da vítima e local da ocorrência. 
Idade da vítima e local da ocorrência Nº 
• Idade da vítima (anos) 
60 – 65 
66 – 70 
71 – 75 
76 – 80 
81 – 85 
86 – 90 
Não informado 
 
5 
2 
3 
3 
2 
2 
1 
TOTAL 18 
• Local de ocorrência 
Residência do Paciente 
Hospital Privado 
Hospital Público 
 
 
10 
6 
2 
 
TOTAL 18 
 Fonte: COREN-DF. Processos Éticos concluídos no período de 2005 – 2015. 
Nesta pesquisa as denúncias não foram relacionadas à categoria profissional. Dentre os 
18 processos concluídos e analisados, as denúncias foram organizadas em 9 categorias 
agrupadas em como: negligência, maus tratos, imperícia, agressão, imprudência, falta de 
assiduidade e pontualidade, falsidade ideológica, roubo, indisciplina e 23 temas Tab. 3. 
Tabela 3 – Modalidade e categoria temáticas das denúncias. 
Modalidade Tema da denúncia do processo Nº Desfecho 
 
 
 
Negligência 
 
• Procedimento que oferece risco de 
integridade física e moral 
• Não monitorar o paciente durante atividade 
física 
• Abandono de plantão 
• Checou a medicação, mas não administrou 
• Não acompanhar o paciente durante o 
plantão 
• Utilizar medicamento e dieta imprópria para 
uso 
 
 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
Maus tratos 
 
 
 
• Obrigar o idoso a lavar as peças íntimas na 
área de serviço nu 
• Cuidados inadequados após procedimento 
cirúrgico 
• Exploração emocional 
• Durante higiene íntima realizou de forma 
violenta, chegando a machucar 
 
 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 • Erro de medicação 
49 
 
Imperícia 
 
 
 
• Troca de via de instalação do soro com a 
dieta 
• Infusão de dieta enteral em acesso venoso 
periférico 
• Administrar medicação em excesso 
• Introduzir sonda nasogástrica em via errada 
 
6 
 
 
 
 
12. óbito 
13. óbito 
15. óbito 
 
 
Agressão 
 
• Obrigou a realizar serviços domésticos 
• Tratamento depreciativo e com descortês 
• Ofensas verbais durante os cuidados de 
enfermagem 
 
3 
 
 
 
 
 
Imprudência 
 
• Não preencher corretamente as evoluções de 
enfermagem 
1 
 
 
 
Falta de 
assiduidade e 
pontualidade 
• Não chegar nos plantões no horário correto 1 
Falsidade 
ideológica 
 
• Não possuía qualificação necessária e 
inscrição no COREN DF 
1 
 
 
 
Roubo 
 
• Apropriou-se de objetos (Televisão e 
roupas) sem uso 
1 
 
 
 
Indisciplina 
• Realizar na residência do paciente trabalho 
remunerado alheio a sua atuação 
profissional (cuidados pessoais) 
1 
 
 
TOTAL 29 
 Fonte: COREN-DF. Processos Éticos concluídos no período de 2005 – 2015. 
Já a Tab. 4 enumera os artigos do Código de Ética mais violados em decisões 
processuais. 
 Tabela 4 – Artigos do Código de ética citados nas decisões finais dos processos. 
 
 Artigo mais 
violados Nº citação Legislação dos profissionais de Enfermagem – 2007 
 
5 5 
“Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, 
resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade 
e lealdade.” 
 12 5 
“Assegura à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem 
livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.” 
 
17 2 
“Prestar adequadas informações à pessoa, família e coletividade a 
respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrências acerca da 
assistência de enfermagem.” 
 
21 2 
“Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos decorrentes de 
imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer membro 
da equipe de saúde.” 
 6 1 
“Fundamentar suas relações no direito, na prudência, no respeito, na 
solidariedade e na diversidade de opinião e posição ideológica.” 
 7 1 
“Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes, fatos que infrinjam 
dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional. ” 
 
16 1 
“Garantir a continuidade da assistência de enfermagem em condições 
que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades 
profissionais decorrentesde movimentos reivindicatórios da categoria. 
” 
 26 1 
“Negar assistência de enfermagem em qualquer situação que se 
caracterize como urgência ou emergência. ” 
 
38 1 
“Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades 
profissionais, independentemente de ter sido praticada individualmente 
ou em equipe. ” 
 40 1 
“Posicionar-se contra falta cometida durante o exercício profissional 
seja por imperícia, imprudência ou negligência. ” 
 42 1 “Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como 
50 
 
permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional. ” 
 48 1 “Cumprir e fazer os preceitos éticos e legais da profissão. ” 
 53 1 
“Manter seus dados cadastrais atualizados, e regularizadas as suas 
obrigações financeiras com o Conselho Regional de Enfermagem. ” 
 56 1 
“Executar e determinar a execução de atos contrários ao Código de 
Ética e às demais normas que regulam o exercício da Enfermagem. ” 
TOTAL 14 24 
Fonte: COREN-DF. Processos Éticos concluídos no período de 2005 – 2015. 
A Tab. 5 representa as decisões finais dos processos éticos, sendo a absolvição a 
conduta mais tomada pelos membros, em seguida a advertência verbal, multa e arquivamento. 
Tabela 5 – Decisão Final por tipo de denúncia. 
Decisão final Tipo de denuncia Quantidade 
 
 
 
Absolvição 
Maus tratos 03 
Violência física 02 
Negligência 01 
Falsidade ideológica 01 
Não administrar medicação 01 
Abandono de plantão 01 
Prestação de serviço inadequado do home care 01 
Total 10 
 
Advertência verbal 
 
Imperícia 03 
Retirada de dreno de tórax por engano 
01 
Total 04 
 
Multa 
Agressão física e verbal, maus tratos, roubo e indisciplina 01 
Abandono de plantão 01 
Total 02 
 
Arquivamento 
 
Não possuía qualificação profissional 01 
Filmar as dependências da residência do paciente com telefone 
celular 01 
Total 02 
TOTAL 18 
 Fonte: COREN-DF. Processos Éticos concluídos no período de 2005 – 2015. 
 
4.4 DISCUSSÃO 
Em nossos resultados verificamos que apesar do Código de Proteção e Defesa do 
Consumidor7 – CDC, e o Novo Código civil brasileiro9 que desperta nos indivíduos a noção 
de seus direitos protecionistas das relações de consumo tem as propostas de atender as 
necessidades dos consumidores, esse avanço, contudo, não redundou no crescimento do 
número de processos éticos, que ficou praticamente constante no período considerado menos 
no ano de 2012. 
Com relação aos denunciantes, as denúncias, em sua maioria, 8 foram realizadas pelos 
familiares dos idosos, o que pode estar relacionado também com o local da ocorrência: idosos 
que são cuidados em casa, além da assistência do profissional da enfermagem, têm contato 
direto com seus familiares. Esses, ao perceberem que os profissionais contratados não 
51 
 
estavam condizendo com a expectativa profissional, não hesitavam em procurar os órgãos 
competentes para realizarem a denúncia. Em estudo realizado no estado de Santa Catarina10, 
os familiares foram os denunciantes em menor número, possivelmente ainda pela 
desinformação da população sobre os direitos e deveres do usuário, canais de manifestação ou 
por um silêncio imposto nas relações de enfermagem – paciente por medo de represálias 
durante a assistência. 
O segundo maior denunciante foram as Comissões de Éticas das instituições de saúde, 
tendo 2. As Comissões de Ética foram normatizadas e criadas nas instituições de saúde a 
partir da promulgação da Resolução COFEN 172/199411, vigente até os dias atuais, cabendo a 
cada regional estabelecer as regras de funcionamento e eleição. 
Ainda em relação aos denunciantes, o Enfermeiro Responsável Técnico 1 foi o terceiro 
maior denunciante. Sugere-se que essa recorrência seja devido a responsabilidade formal que 
os enfermeiros responsáveis técnicos têm de reportar quaisquer infrações éticas ou legais ao 
COFEN, conforme disposto nos artigos 7 e 49 do CEPE12. 
Dentre as categorias dos denunciados (TAB. 1), os achados apontam que os 
profissionais de nível médio são os que mais se envolvem com Processo ético – PE sendo o 
técnico de enfermagem o profissional que recebe o maior número de denúncias 12, seguido do 
Enfermeiro 4 e o Enfermeiro Responsável Técnico 3. Estes resultados são divergem dos 
achados em Santa Catarina e São Paulo (10-13). 
Em se tratando do estado civil, dos 21 profissionais infratores do Código de Ética 5 (são 
solteiros e 3 casados, e os outros 13 não informaram. O esperado era o inverso, visto que os 
casados são mais atarefados pelas responsabilidades adicionais da vida conjugal e familiar, 
levando-os a uma sobrecarga de trabalho e estresse, motivos esses que podem ser indutores de 
erros no trabalho. Achado semelhante foi encontrado no Piauí onde os profissionais que mais 
cometem erros são solteiros3. 
Quanto ao tempo de inscrição no COREN, 9 dos profissionais possuem menos de 5 
anos de formação e 7 possuem de 6 a 10 anos. Corrobora com este achado pesquisa realizada 
em São Paulo8 onde os profissionais que mais cometem erros são iniciantes na enfermagem. 
Estudo realizado por Silva et. al.14, demonstrou a preocupação com os iniciantes na prática de 
enfermagem que iniciam a trabalhar possuindo falta de habilidade e preparo para a prática 
profissional, uma formação generalista e que assumem pacientes em áreas super-
especializadas como o idoso, insegurança, ansiedade e até angústia em prestar cuidado a 
pacientes14. 
52 
 
Com referência a idade das vítimas relacionadas às infrações ética, conclui-se que: 5 
possuem de 60 a 65 anos, os idosos na faixa de 71 à 75 anos e 76 à 80 anos se encontram no 
mesmo patamar, com uma recorrência de 3 cada; em seguida, figuram novamente com a 
mesma incidência, os idosos de 66 à 70 anos, 81 à 85 anos, e os de 86 à 90 anos, sendo que 
cada um destes grupos aparecerem na pesquisa com uma recorrência de 2 casos. No entanto, 
um dos casos não teve sua idade informada, tendo sido apenas escrito no prontuário o termo 
idoso. 
A vulnerabilidade na velhice nos leva a refletir sobre a interação entre saúde, condições 
sociais, econômicas, individuais, e ambientais, observamos que os idosos entre 60 e 65 anos 
são os mais vulneráveis a sofrer erros pelos procedimentos de enfermagem, fato interessante 
pois seria esperado quanto mais velho mais vulnerável a ocorrência de erros15. 
Paralelamente a idade dos pacientes envolvidos nos processos, analisou-se a incidência 
quanto ao lugar em que essas infrações aconteceram, sendo que a residência foi o 
predominante com 10 casos, seguidos pelos hospitais privados, 6, e, em terceiro, os hospitais 
públicos, com 2. Os resultados encontrados são diferentes dos achados no Piauí onde lá a 
maioria das infrações éticas foram cometidas em hospital público3. 
No que tange ao local da ocorrência, os erros foram mais cometidos na residência do 
paciente onde empresa de Assistência em domicílio presta o seu serviço seguido dos 
Hospitais Privados. Uma pesquisa realizada no Piauí encontrou os hospitais públicos como o 
local em que ocorreram as infrações3. 
Os atendimentos domiciliares são uma prática de atenção à saúde substitutiva e 
complementar já existente, constituída por um conjunto de ações de promoção, prevenção e 
tratamento de doenças e reabilitações prestadas em domicílios16. É uma modalidade 
alternativa à hospitalização em expansão no Brasil diante das mudanças sociais e econômicas 
ocorridas. O envelhecimento populacional com o aumento do número de idosos gera 
modificações no perfil epidemiológico da população e consequentemente no atendimento ou 
prestação de serviços domiciliar17. Esse tipo de assistência visa a desospitalização precoce e 
diminuição de reinternações, proporcionando um processo terapêutico mais humanizado18. 
Quanto a modalidade e temas das denúncias dos processos éticos (TAB. 2) estas estão 
elencados nove modalidades e vinte e três categorias. 
As práticas danosas aos pacientes podem ser caracterizadascomo imperícia, 
imprudência ou negligência. Essas configuram exatamente o que é conhecido em direito como 
“crime culposo”, que é a premeditação, a intenção de praticar uma infração penal. 
Conceitualmente, porém, algumas infrações não se limitam a apenas um desses três erros, 
53 
 
razão pela qual devem ser avaliadas conforme a especificidade. Nesta pesquisa, as infrações 
denunciadas foram as mais diversas, predominando a negligência como maior motivo das 
ocorrências, 8, seguida por maus tratos, 7, imperícia, 6, agressão, 3, imprudência, 1, falta de 
assiduidade e pontualidade, 1, falsidade ideológica, 1, roubo, 1 e indisciplina, 1. 
A negligência constitui a maioria absoluta das causas de processos legais contra a 
enfermagem, segundo uma pesquisa desenvolvida por Queiroz, Lemos e Ramos, 201019, os 
fatores primordiais para a negligência acontecer seriam: o despreparo para as diversas ações 
de cuidado por parte do cuidador, a dependência funcional do idoso e o tempo de cuidados 
prestados a um idoso dependente. Uma pessoa na função de cuidadora tem maior 
probabilidade de negligenciar por imposição de outros aspectos, como o fato de não ter tempo 
de se preparar para realizar a tarefa e falta de saúde psicológica, financeira e física. A 
preparação por parte de quem cuida demanda tempo e condições de vida decentes20. 
Os artigos do Código de ética infringido pelos profissionais de enfermagem envolvidos 
nos processos éticos no COREN – DF foram citados 24 vezes nos 18 processos examinados 
que envolvem idosos, sendo os mais infringidos da Resolução 311/2007: Art. 5º citado 5 
vezes, Art. 12 com 5 citações, Art. 21 e Art. 17 com 2 citações cada. Os achados são 
semelhantes ao encontrado no trabalho realizado no Piauí3. 
Quanto ao resultado do julgamento, na Tabela 4, foram absolvidos 10 processos por não 
haver indícios de infração ética. Foram apenados com advertência verbal em 4 processos, 
apenas 2 processos receberam penalidade de multa e 2 foram arquivados por conciliação. 
Entende-se por conciliação um método utilizado em conflitos mais simples, onde um terceiro 
facilitador pode adotar uma posição mais ativa, imparcial e neutra em relação ao conflito. 
Busca uma efetiva harmonização social e a restauração, dentro dos limites possíveis, da 
relação social das partes no Conselho Nacional de Justiça21. 
 
4.5 CONCLUSÃO 
 
Dentre os resultados destaca-se o elevado número de técnicos de enfermagem como 
infratores e com menor tempo de inscrição no COREN-DF seguido de enfermeiros. As 
denúncias, em sua maioria, foram realizadas pelos familiares dos idosos. As infrações éticas 
mais evidenciadas foram negligência, seguida de maus tratos e o local de ocorrência da 
infração, destaca-se a residência dos idosos. 
Entende-se, a partir da análise dos dados, que uma pequena quantidade da população 
denuncia as infrações éticas as quais são expostas. Deve-se pensar, entretanto, em quantas 
54 
 
dessas infrações não são reportadas. Somente através das denúncias e de estudos como esse, o 
serviço de enfermagem pode ser aperfeiçoado, daí sua importância. 
Sendo técnicos de enfermagem a categoria mais denunciada, conclui-se que é necessário 
que sejam feitos mais trabalhos de reciclagem de aprendizado e humanização. Trabalho esse 
que, claro, deve ser feito não só com esses profissionais, mas com todos os envolvidos. 
Acredita-se que este estudo possa instigar os profissionais de enfermagem a pensar 
acerca da sua prática profissional e a respeito das possíveis implicações éticas e legais 
decorrentes da assistência aos idosos, contribuindo para que a prática de enfermagem seja 
mais cautelosa e eticamente responsável. 
Outros aspectos que não foram frisados nesse estudo poderiam dar origem a novos 
trabalhos como, por exemplo: a incidência de infrações e denúncias influenciam de acordo 
com classe social e grau de escolarização? Hospitais mais bem equipados tem recorrência 
menor desse tipo de situação que hospitais precários? 
 
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APÊNDICE A – SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DO TCLE 
 
Solicitamos a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido por se tratar de 
um estudo descritivo, retrospectivo, exploratório com um recorte transversal, de todos os 
processos éticos finalizadosenvolvendo idosos no período de janeiro de 2005 à janeiro de 
2015. 
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e seus respectivos Conselhos 
Regionais (CORENs) foram criados em 12 de julho de 1973, por meio da lei 5.905. Juntos, 
forma o sistema COFEN/Conselhos Regionais. O COFEN é responsável por normatizar e 
fiscalizar o exercício da profissão de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, 
zelando pela qualidade dos serviços prestados e pelo cumprimento da Lei do Exercício 
Profissional da Enfermagem (COFEN). 
A pesquisa não oferece riscos uma vez que as informações serão obtidas dos processos 
éticos finalizados no Comitê dos Processos Éticos do Conselho Federal de Enfermagem. 
Para a coleta de dados, será utilizado um roteiro elaborado pelos pesquisadores 
contendo informações referentes a caracterização dos sujeitos quanto ao sexo, idade, e estado 
civil; à caracterização profissional - categoria, área de atuação, jornada de trabalho e vínculo 
empregatício e à identificação das infrações - tipo de infração, tipo de dano causado ao 
paciente/cliente, prejuízo(s) à instituição e ao profissional; providências tomadas em relação 
ao infrator envolvido na ocorrência, orientações do COFEN à chefia imediata do profissional, 
número de profissionais envolvidos em cada ocorrência, os setores envolvidos e tipo de 
penalidade determinada aos infratores. Por motivos sigilosos as informações pessoais dos 
processos éticos não serão divulgadas. 
Os benefícios serão oriundos do conhecimento produzido e divulgado pelo estudo, 
sendo importante para os profissionais conhecerem as causas e os resultados dos processos 
éticos dos profissionais de enfermagem envolvendo idosos, por meio das quais criarão 
estratégias de intervenção no enfrentamento de erros de enfermagem. 
Entendemos que a referida pesquisa contribuirá para identificar a incidência das 
infrações éticas decorrentes da assistência de enfermagem envolvendo idosos no Brasil de 
2005 à 2015, como também produção de trabalhos científicos na área. 
 
 
 
 
 
 
 
 
63 
 
ANEXO 1 – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 
 
Denunciante: 
Denunciado: Categoria: auxiliar ( ) 
 técnico ( ) 
 enfermeiro ( ) 
 
Estado civil: casado ( ) 
 Solteiro ( ) 
 Divorciado ( ) 
 União estável ( ) 
Denúncia: 
Tipo de infração: 
Data da ocorrência: 
Data da denúncia: 
Local da ocorrência: 
Instituição pública ou privada: 
Idade do profissional denunciado: 
Antecedentes criminais do denunciado: 
Idade da vítima: 
Tempo de inscrição definitiva no COREN DF do 
denunciado: 
 
Decisão final: 
 
 
 
	2.1 ENVELHECIMENTO E VULNERABILIDADE 15
	2.2 A ENFERMAGEM NO BRASIL 20
	2.3 DESDOBRAMENTO CIVIL E PENAL DOS ERROS DE ENFERMAGEM 31
	2.3.1 Desdobramento Civil 31
	2.3.2 Desdobramento Penal 33
	2.4 ERROS DE ENFERMAGEM 34
	3 OBJETIVOS 41
	3.1 OBJETIVO GERAL 41
	3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 41
	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA DISSERTAÇÃO 57
	APÊNDICE A – SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DO TCLE 62
	ANEXO 1 – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 63
	2.1 ENVELHECIMENTO E VULNERABILIDADE
	2.2 A ENFERMAGEM NO BRASIL
	2.3 DESDOBRAMENTO CIVIL E PENAL DOS ERROS DE ENFERMAGEM
	Em seguida, serão elencados os desdobramentos civis e penais a que estão sujeitos os profissionais que, de alguma forma, praticaram atos infringentes. Vale lembrar que as esferas administrativas, civis e penais são independentes juridicamente.
	2.3.1 Desdobramento Civil
	2.3.2 Desdobramento Penal
	2.4 ERROS DE ENFERMAGEM
	3 OBJETIVOS
	3.1 OBJETIVO GERAL
	3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA DISSERTAÇÃO
	APÊNDICE A – SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DO TCLE
	ANEXO 1 – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS