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Práticas Integrativas e Complementares em Saúde: Principais Abordagens e Legislação Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Nidi Maria Camasmie Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I • Introdução; • Ética na Interface entre a Prática Convencional e a Prática Complementar do Cuidado à Saúde; • Determinantes de Saúde; • Introdução às Práticas Integrativas; • Homeopatia; • Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura; • Estudo de Caso – Ansiedade e Acupuntura; • Plantas Medicinais e Fitoterapia; • Medicina Antroposófica; • Termalismo Social – Crenoterapia. • O aumento do conhecimento sobre as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde; • O estímulo às ações referentes à disseminação dessas práticas integrativas; • A identifi cação das fundamentações teóricas das práticas de Homeopatia, Acupuntura, Plantas Medicinais e Fitoterapia, Antroposófi ca e Termalismo Social/Crenoterapia; • Proporcionar conhecimento teórico e científi co na utilização de terapias que permitam recuperar a saúde e melhorar a qualidade de vida. OBJETIVOS DE APRENDIZADO Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como seu “momento do estudo”; Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo; No material de cada Unidade, há leituras indicadas e, entre elas, artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você tam- bém encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados; Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discus- são, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e de aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e de se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I Contextualização Atualmente, apesar do aumento do acesso às informações, parece estar cada vez mais difícil interpretá-las e reconhecer quais são relevantes e quais não são. Veja, como exemplo, o título das seguintes matérias publicadas: • “A gema do ovo aumenta o colesterol” – 18 mar 2011, Super Interessante; • “Comer ovo pode ser tão ruim quanto fumar!” – 24 ago 2012, Super Interessante; • “Comer ovo não aumenta o colesterol nem as chances de infarto” – 17 fev 2016, Super Interessante. Note que a mesma Revista publicou diversas opiniões, muito divergentes, a res- peito de algo cotidiano, o consumo de ovos. Apesar de a primeira matéria datar de 2011, de acordo com a American Heart Association, desde os anos 2000, essa Associação já publicava a revisão das suas diretrizes alimentares e, considerando que o ovo possui benefícios para a saúde, publicou a sugestão de consumo de um ovo por dia. A preocupação da população com o colesterol é tão intensa que as pessoas chegam a se esquecer dos benefícios do consumo regular de ovos em dietas equi- libradas. Esse alimento possui proteínas, minerais como ferro e zinco e é um dos poucos alimentos que contêm vitamina D. Além disso, possui menor quantidade de gorduras saturadas que o requeijão. O aumento do colesterol também depende de diversos fatores, como genéticos, o consumo de gorduras, a frequência de atividade física e o consumo de fibras. Esse exemplo mostra que é possível a visualização de diversos pontos de vista e interpretações em relação ao mesmo objeto de estudo. Além disso, se você entrar em cada reportagem e ler os detalhes das pesquisas, verá que elas diferem em metodologias, tempo de pesquisa e resultados. Por isso, checar as fontes, ler a pes- quisa original, conhecer os argumentos favoráveis e contrários é fundamental para aprimorar seus conhecimentos e análise reflexiva. Assim como a discussão desse tema cotidiano sobre “o consumo de ovos”, é muito comum a discussão, entre a comunidade científica, sobre a validação e o reconhecimento de diversas práticas integrativas. A Homeopatia, por exemplo, re- cebeu inúmeras censuras e, contrapondo-se, inúmeras defesas de sua prática. Mesmo dentro da própria Universidade de São Paulo, não há um consenso. Veja a matéria de 2017: “Debate sobre Homeopatia opõe pesquisadores da USP”: https://goo.gl/UAc4FlEx pl or Conhecer os dois lados é fundamental, pois permite avançar no amadurecimen- to dessa prática. Nenhuma abordagem terapêutica foi aceita sem críticas na história da Medicina, pois as críticas construtivas são essenciais para o aprofundamento dos estudos e o aprimoramento de novos métodos de pesquisa. 8 9 Introdução Nesta Unidade veremos os princípios éticos que devem nortear o cuidado à saúde e conheceremos um pouco mais sobre os determinantes em saúde e os princípios das práticas integrativas e complementares de Homeopatia, Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura, Medicina Antroposófica, Termalismo Social/Crenoterapia. Ética na Interface entre a Prática Convencional e a Prática Complementar do Cuidado à Saúde Pode-se considerar que toda prática relacionada ao cuidar e à saúde aplica leis gerais e, os resultados pretendidos são, principalmente: 1. a restauração da saúde do paciente; e 2. evitar causar-lhe qualquer dano. Por isso, qualquer prática que vise a restaurar ou promover a saúde de uma pessoa é uma iniciativa, principalmente, moral com a intenção de fazer o bem e de evitar causar o mal (JONAS; LEVIN, 2001). Alguns dos princípios da Ética na Saúde são: • Autonomia: o Profissional da Saúde deve agir de forma a respeitar os direitos das pessoas; • Beneficência: o profissional deve sempre tentar fazer o bem para as demais, sobretudo àquelas pessoas a quem deve obrigação profissional; • Ausência de Malefício: consiste em evitar causar dano ao outro; • Justiça: relacionada ao tratamento com equidade para as pessoas. Figura 1 Fonte: Getty Images 9 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I Muitos problemas éticos complexos acabam surgindo quando um desses princí- pios entra em conflito com outro. Como exemplo, pode-se citar o paternalismo, que é um conflito entre a autonomia e beneficência, no qual o Profissional da Saúde tende a ignorar a opção expressa pelo paciente por crer que se possa alcançar um benefício maior, de determinada maneira. Nesse sentido, a exigência ético-legal do consentimento fundamentado é a maneira de estabelecer o respeito pela autonomia como requisito básico da prática profissional. Os quatro princípios citados anteriormente podem ser aplicados às Práticas Con- vencionais em Saúde e também às Práticas Complementares. Segundo Jonas e Levin (2001), o principal requisito de atenção é que os termos benefício e dano sejam bem definidos e que seja também considerado o que o pa- ciente considera como um benefício oudano, ou seja, ouvir o paciente e permitir que ele também seja um participante e tomador de decisão, de forma ativa no seu cuidado. Importante! Cada profissional deve sempre estar atento às resoluções de seus Conselhos de Classe, e se informar sobre as condutas e as habilitações da sua profissão. A prática das terapias complementares está em grande discussão no Brasil e no Mundo, por isso, fique atento às atualizações sobre o tema. Importante! Além desses princípios, é importante que o profissional da área de Prática Com- plementar use sua competência técnica e sua experiência em qualquer tratamento ou intervenção. Nesse caso, é de extrema importância que ele seja honesto e trans- parente em relação ao seu conhecimento e capacidade para si e para o paciente, evitando qualquer tipo de impostura. O profissional não deve tomar condutas que possam causar dano desproporcional ao benefício esperado e deve sempre estar atento à proteção das informações (sigilo profissional), inerente à profissão, salvo ameaça do direito à vida, à sua honra ou se ne- cessitar prestar esclarecimentos perante a justiça, sempre nos limites da Lei de defesa. Código de Ética Profissional do Naturólogo: https://goo.gl/oLRyTZ Ex pl or Outra questão importante de se levantar é a indagação lógica sobre tratamentos específicos, em contraste com sistemas completos de terapia. Como, por exemplo, veja a pergunta a seguir: “O alho é eficaz para abaixar a pressão arterial?”. Essa pergunta é completamente diferente da seguinte pergunta: “A Fitoterapia é eficaz para abaixar a pressão arterial?”. Na primeira pergunta, está sendo perguntado sobre a eficácia do uso do alho para um proble- ma específico. Na segunda pergunta, indaga-se sobre uma prática integrativa, como um todo. Temos de ficar atentos aos nossos julgamentos. Assim como na Medicina Convencio- nal, quando um medicamento não é eficaz para o tratamento de uma enfermidade, para determinada pessoa, não se coloca em dúvida toda a Medicina Convencional, apenas aquele tipo específico de tratamento e conduta. Ex pl or 10 11 Determinantes de Saúde Antigamente, o conceito de Saúde baseava-se apenas no fato de “ausência de doenças”. Atualmente, porém, esse conceito evoluiu e, de acordo com a Organiza- ção Mundial da Saúde (OMS), “Saúde é um estado de completo bem estar físico, social e psicológico” (WHO, 1946). Dessa forma, a saúde possui diversos fatores essenciais, que influem no nível de atenção e bem estar de uma população, que vão além do acesso aos serviços de saúde e atendimento à população. Esses fatores podem ser chamados de Determi- nantes de Saúde. Em grande medida, fatores como o local e o meio ambiente em que vivemos, nossa genética, a renda familiar, nível educacional, oferta de empregos, infraestru- tura, rede de transportes, lazer e nossos relacionamentos entre amigos e familiares têm impactos muito consideráveis na saúde, às vezes, até mais importantes que os fatores comumente, ou quase exclusivamente, considerados como o uso e acesso aos serviços de saúde (WHO, 1998). Figura 2 Fonte: Getty Images Assim, os determinantes da saúde incluem: • O ambiente social e econômico; • O ambiente físico; e • As características e comportamentos individuais. O contexto da vida das pessoas determina sua saúde e é improvável que os indi- víduos possam controlar diretamente muitos dos determinantes de saúde. Esses determinantes incluem os fatores mencionados acima e muitos outros, citados pela OMS. 11 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I Veja o Quadro 1 (WHO, 2018), a seguir. Quadro 1 – Principais Determinantes em Saúde e suas características Determinante de Saúde Característica Renda e status social Normalmente, maior renda e status social estão ligados a uma melhor con- dição de Saúde. Quanto maior a desigualdade de renda entre as pessoas, maiores são as diferenças na saúde. Educação Níveis educacionais mais baixos estão ligados à falta de saúde, mais estres- se e menor autoconfiança. Ambiente físico Acesso à água potável e ar limpo, locais de trabalho saudáveis, casas segu- ras, comunidades e estradas contribuem para uma boa saúde. Redes de apoio social Um maior apoio das famílias, amigos e comunidades está ligado a uma melhor saúde. Cultura Costumes, tradições e as crenças da família e da comunidade afetam a saúde. Genética A herança genética desempenha papel na determinação da vida útil, da saúde e da probabilidade de desenvolver certas doenças. Comportamento pessoal e habilidades de enfrentamento Hábitos alimentares, atividade física e como lidamos com os estresses da vida e os desafios que afetam a saúde influem diretamente na condição de saúde do indivíduo. Serviços de saúde Acesso e uso de serviços que previnem e tratam doenças influenciam a saúde. Gênero Homens e mulheres sofrem de diferentes tipos de doenças em diferentes idades. Fonte: Adaptado de Who, 2018 Visto que a saúde não pode ser tratada apenas como um estado individual de “ausência de doenças”, é de se esperar que os serviços médicos e os programas de atenção e cuidado à saúde deixem de enfatizar apenas a visão do tratamento de doenças, para priorizar a visão de cuidado à saúde do indivíduo, de forma ampliada e integrada ao seu ambiente e contexto social, econômico e cultural. O investimento em uma abordagem ampliada de atenção à saúde consegue ofere- cer benefícios em pelo menos três áreas: aumentar a prosperidade e desenvolvimento econômico devido ao estado mais saudável e maior disposição dos indivíduos; redução das despesas com problemas de saúde e sociais; e estabilidade social juntamente com o bem-estar da população. Com isso em mente, é capaz de se entender como o ambien- te, a economia e a comunidade estão inter-relacionados com a saúde (Canadá, 2004). Figura 3 – Determinantes de Saúde (modelo adaptado de Dahlgren e Whitehead) Fonte: apgs.ufv.br 12 13 Introdução às Práticas Integrativas A integração da Medicina Complementar aos Sistemas Nacionais de Saúde é muito difícil, pois abarca diferentes concepções filosóficas. No Ocidente, concebe- -se a Medicina como uma Ciência que tem por objeto o corpo humano, no qual existem doenças causadas por agentes que devem ser identificados para que o indivíduo retome o seu estado saudável. A Medicina Complementar, por outro lado, possui uma visão holística, pela qual o indivíduo é visto em sua totalidade. A doença, seu diagnóstico e tratamento devem ser vistos sob aspectos físicos, emocionais, espirituais, mentais e sociais, simultaneamente (BRASIL, 2009). Importante! Fique sempre atento aos eventos relacionados às Praticas Integrativas e Complementa- res. Esses eventos são importantes para a sua atualização e para conhecer as pesquisas mais recentes na área. Fique atento e acompanhe nas redes digitais as próximas datas de alguns eventos: • Congresso Internacional de Práticas Integrativas e Saúde Pública; • Congresso Nacional de PICS; • Congresso do Núcleo de Medicina e Práticas Integrativas; • Jornada Científica de Cuidados Integrativos etc. Importante! Fundamentação e Princípios A PNPIC foi inicialmente publicada em 2006, com cinco Práticas Integrativas e Complementares em Saúde, que recolocam o indivíduo no centro do paradigma da atenção, compreendendo-o nas dimensões física, psicológica, social e cultural. Essas práticas são: Homeopatia, Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura, Plantas Medicinais e Fitoterapia, Medicina Antroposófica, Termalismo Social – Cre- noterapia. Ao longo dos anos, essa política foi amadurecendo e, diversas outras práticas integrativas foram sendo valorizadas e reconhecidas, como Reiki, Naturo- patia, Yoga, Ayurveda, Reflexoterapia, Dança, Musicoterapia etc. Existem, ainda, inúmeras outras práticas integrativas, que ainda não estão inse- ridas na Política, mas se acredita que poderão ser inseridas em Portarias e Legisla- ções futuras. Por isso, é sempre bom que você esteja atento às atualizações sobre o tema.A seguir, iremos abordar alguns dos princípios das práticas de Homeopatia, Me- dicina Tradicional Chinesa/Acupuntura, Plantas Medicinais e Fitoterapia, Medicina Antroposófica e Termalismo Social – Crenoterapia. 13 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I Homeopatia Contextualização e Inserção da Homepatia nos Sistemas de Saúde Brasileiro A Homeopatia pode ser considerada um sistema médico complexo de cará- ter holístico, baseado no princípio vitalista e no uso da Lei dos Semelhantes; foi enunciada por Hipócrates, no século IV a.C. e, posteriormente, aprofundada por Samuel Hahnemann, no século XVIII. Hahnemann sistematizou os princípios filosóficos e doutrinários da HOMEOPATIA em suas obras Organon da Arte de Curar e Doenças Crônicas, após muitas pes- quisas e reflexões baseadas na observação clínica e em experimentos realizados na sua época. A partir daí, essa racionalidade médica experimentou grandes discussões ao redor do mundo, e conseguiu o reconhecimento e a implantação em diversos países da Europa, das Américas e da Ásia. No Brasil, a Homeopatia foi introduzida por Benoit Mure, em 1840, tornando-se uma nova opção de acompanhamento te- rapêutico (BRASIL, 2006). Figura 4 Fonte: Getty Images Em 1979, é fundada a Associação Médica Homeopática Brasileira (AMHB) e, logo depois, em 1980, a Homeopatia foi reconhecida como uma Especialidade Médica pelo Conselho Federal de Medicina (CFM, Resolução nº 1000). Depois desse reconhecimento, foi também criada a Associação Brasileira de Farmacêuticos Homeopatas (ABFH), em 1990, sendo reconhecida como especiali- dade farmacêutica, em 1992, pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF, Resolução nº 232). Também há participação e avanços do uso da Homeopatia na Medicina Veterinária e na Odontologia. Desde a década de 1980, alguns estados e municípios no Brasil começaram a oferecer o atendimento homeopático como Especialidade Médica nos Sistemas 14 15 Públicos de Saúde; porém, eram iniciativas isoladas e, às vezes, descontinuadas, por falta de uma Política Nacional. A inserção da Homeopatia na atenção à saúde foi avançando, desde então, tendo a inserção da consulta homeopática na Tabela do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1999, pelo Ministério da Saúde. Com o advento do SUS e a descentrali- zação da gestão, foi ampliada a oferta de atendimento homeopático. Esse aumento no número de consultas homeopáticas no SUS chega a ter um aumento de 10%, anualmente (BRASIL, 2006). Apesar do aumento na oferta e surgimento de políticas específicas para a Home- opatia, a assistência farmacêutica em Homeopatia ainda necessita expandir para conseguir acompanhar essa tendência. De acordo com um levantamento da AMHB, realizado no ano 2000, apenas 30% dos serviços de Homeopatia da Rede SUS forneciam Medicamento Home- opático. Outro levantamento realizado pelo Ministério da Saúde, em 2004, dizia que apenas 9,6% dos municípios que informaram ofertar serviços de Homeopatia possuíam farmácia pública de manipulação (BRASIL, 2006). Com a publicação da PNPIC, em 2006, é um dos objetivos da política am- pliar a oferta da Homeopatia e, com isso, também aumentar o acesso ao Medi- camento Homeopático. De acordo com os elaboradores da PNPIC, a implementação da Homeopatia no SUS, assim como as demais práticas integrativas e complementares em saúde, representa uma importante estratégia para a inserção de um modelo de atenção centrado na saúde, vez que, na Homeopatia, considera-se que o adoecimento seja a expressão da ruptura da harmonia das diferentes dimensões do indivíduo (física, cultural, social e psicológica). Dessa forma, essa concepção contribui para o fortalecimento da integralidade da atenção à saúde, fortalece a relação médico-paciente, atua em diversas situa- ções clínicas e contribui para o uso racional de medicamentos, podendo reduzir a fármaco-dependência. Figura 5 Fonte: Getty Images 15 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I Breve Introdução aos Fundamentos da Homeopatia A obra de Hipócrates (460-350 a.C.), médico grego considerado o pai da medi- cina, pode ser considerada um marco na Ciência e nas Artes Médicas. Hipócrates abdicou da ideia das forças divinas serem as responsáveis pelas do- enças e postulou que as forças naturais, assim como a força do indivíduo, são as principais causadoras de intervenções. Em sua época, ele faz uma análise metódica sobre os sinais e os sintomas das doenças, como base fundamental para o diagnóstico. Defendeu a Lei da Similari- dade, em um tempo em que as teorias médicas se baseavam na Lei dos Contrários (PINTO, 2012). Na arte da cura, o médico hipocrático enxergava e analisava o ser humano, e não a doença. Já em termos de tratamento, defendia que dois métodos terapêuticos poderiam ser utilizados com sucesso: • Cura pelos contrários ou Lei dos Contrários: é a base para a Medi- cina Alopática; • Cura pelos semelhantes ou Lei dos Semelhantes: reavivada no século XVI por Paracelso (1493-1591) e consolidada pelo médico alemão Samuel Hahnemann, criador da Homeopatia (PINTO, 2012). Na obra de Samuel Hahnemann, intitulada o Organon, ele revela que “o mais alto ideal da cura é o restabelecimento rápido, suave e duradouro da saúde ou a remoção e a destruição integral da doença pelo caminho mais curto, mais seguro e menos prejudicial...” (HAHNEMANN, 2013). Figura 6 – Hipócrates – Pai da Medicina Fonte: Getty Images Figura 7 – Organon da Arte de Curar, de Samuel Hahnemann 16 17 Do que Trata o Princípio Vitalista? O Vitalismo é a doutrina filosófica que preconiza a existência de uma força vital ou um princípio vital, que mantém as funções orgânicas dos indivíduos, sem as quais a vida não existiria. Hahnemann tem sua filosofia fundamentada nesse princípio, pois é a partir dele que consegue explicar o estado de saúde, a doença, o processo de cura e a própria morte. No Vitalismo, a força vital é definida como a unidade de ação que rege a vida física, é um princípio dinâmico, imaterial, distinto do corpo e do espírito, integra a totalidade do organismo e rege todos os fenômenos fisiológicos. Sua natureza não pode ser comprovada até hoje, mas se admite que estaria próxima de ou- tras manifestações energéticas do ser vivo, como a energia calórica e a bioelétrica (FUTURO, 2012; REBOLO, 2008). A Homeopatia tem por fundamento quatro princípios básicos, também denomi- nados de os quatro pilares da Doutrina Homeopática. São eles: • Lei dos semelhantes; • Experimentação no homem são; • Doses mínimas e dinamizadas; • Medicamento único. CORRÊA, Anderson Domingues; SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo; QUINTAS, L. E. M. Similia Similibus Curentur: notação histórica da medicina homeopática. Rev Ass Med Brasil, v. 43, n. 4, p. 347-51, 1997: https://goo.gl/ExSoZF Ex pl or Hahnemann, em seu livro Organon, descreve considerações sobre a “força vital” ou o “princípio vital”. Para ele, a arte de curar será utilizada para que o indivíduo volte ao equilíbrio natural, ou melhor, ao seu estado de saúde inerente (REBOLO, 2008). Sendo assim, a individualidade e a totalidade são aspectos essenciais para a Homeopatia. Figura 8 Fonte: Getty Images 17 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I DEBATE! Apesar de ser uma prática reconhecida no Brasil e em vários países, sendo inclusive, inclu- ída na Estratégia da Organização Mundial de Saúde para Medicina Tradicional, atualmente, há debates acirrados entre a comunidade médica no que tange à aceitação da Homeopatia. Como já ressaltado na Contextualização, até dentro da mesma Universidade há opiniões contrárias. Veja a manchete do jornal a seguir. Fonte: Folha de São Paulo, 26/05/2017 Outro assunto polêmico da Homeopatia, as ultradiluições dos princípios ativos, também encontra adversários, que argumentam que nada mais existe do princípio ativo com as ul- tradiluições. No entanto, em 2010, o Prof. Dr. Luc Montagnier, agraciado com o Nobel de Medicina, em 2008, escreveu um artigosobre a provável base física da ação da Homeopatia. Seguindo as pesquisas de um conterrâneo, ele diz que há evidências em favor da ideia ataca- da pela maioria dos cientistas (Folha de São Paulo, 30/06/2010). O debate também reside na dificuldade de financiamento das pesquisas em Homeopatia, vez que nenhuma indústria farmacêutica possui interesse em tal investimento e pela difícil adap- tação dos métodos de pesquisa tradicionais para se estudar uma prática que leva em consi- deração o ser humano integral. Ir à contramão dos discursos convencionais sempre gerou debates calorosos, principalmente entre os cientistas, mas é algo comum na história. Muitas teorias e tratamentos aceitos atualmente foram duramente criticados no passado. Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura A Acupuntura é uma prática de intervenção em Saúde que também aborda de modo integral e dinâmico o processo saúde-doença no ser humano. É originária da Medicina Tradicional Chinesa e compreende um conjunto de procedimentos que permitem o estímulo anatômico preciso de certos locais por meio da inserção de agulhas filiformes metálicas, com o objetivo da promoção, manutenção e recuperação da saúde. Figura 9 Fonte: Getty Images 18 19 Alguns achados arqueológicos mostram que essa fonte de conhecimento remon- ta há pelo menos 3.000 anos. A Acupuntura Veterinária é também, provavelmen- te, tão antiga quanto à história da Acupuntura, tendo sido descoberto no Sri Lanka um tratado de 3.000 anos sobre o uso de Acupuntura em elefantes indianos. No Ocidente, a partir da segunda metade do século XX, a Acupuntura foi sendo assimilada pela Medicina Biomédica e, devido às intensas pesquisas científicas em- preendidas em diversos países, os efeitos terapêuticos dessa prática foram reconhe- cidos e têm sido paulatinamente publicados em trabalhos científicos em respeitadas Revistas Científicas. É reconhecido, atualmente, que o estímulo dos pontos de Acupuntura provoque a liberação, no Sistema Nervoso Central, de neurotransmissores e outras substân- cias responsáveis pelas respostas clínicas observadas. Adicionalmente, a OMS recomenda a Acupuntura aos seus Estados-Membros, divulgando sua eficácia e segurança, incentivando a capacitação de profissionais, bem como métodos de pesquisa e avaliação dos resultados terapêuticos das medi- cinas complementares e tradicionais. O consenso do National Institutes of Health dos Estados Unidos referendou o uso da Acupuntura, independente ou como coadjuvante, em vários agravos à saú- de, como, por exemplo: cefaleia, odontalgias pós-operatórias, náuseas e vômitos pós-quimioterapia ou pós-cirúrgico, dependências químicas, reabilitação após aci- dentes vasculares cerebrais, dismenorreia, epicondilite, fibromialgia, dor miofascial, osteoartrite, lombalgias e asma etc. (BRASIL, 2006). Além da prática da Acupuntura, a Medicina Tradicional Chinesa ainda inclui ou- tras práticas, que visam ao reequilíbrio físico e energético, à prevenção de agravos e doenças, à promoção e à recuperação da saúde. As práticas podem ser divididas em práticas corporais, por exemplo, liangong, chi gong, tui-na, tai-chi-chuan; práticas mentais, como, por exemplo, a Meditação; orientações alimentares e a utilização de Plantas Medicinais. Figura 10 Fonte: Getty Images Em 1988, no Brasil, a Acupuntura teve suas normas fixadas para atendimento nos Serviços Públicos de Saúde, por meio da Resolução nº 5/88. Desde essa época, até os dias de hoje, a atuação da Acupuntura cresceu e vários Conselhos Profissionais da Saúde reconhecem a Acupuntura como especialidade no Brasil. Em 2003, foram mais de 181 mil consultas, sendo a maior parte realizada na Região Sudeste. 19 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I A Medicina Tradicional Chinesa caracteriza-se por um Sistema Médico Integral, que se originou há milhares de anos, na China. Essa prática utiliza uma linguagem que retrata simbolicamente as Leis da Natureza e valoriza a inter-relação harmônica entre as partes, visando à integridade. Como fundamento, a Acupuntura trabalha a teoria do Yin-Yang, ou seja, a divisão do mundo em duas forças ou princípios fundamentais, em que todos os fenômenos são interpretados como opostos complementares. Além desse princípio, também trabalha a teoria do Zang-Fu, a teoria dos Cinco Elementos e a teoria dos Meridianos. A Acupuntura se baseia no fato de que o equilíbrio é mantido no corpo humano por meio do fluxo suave de uma energia chamada pelos chineses de qi, bem como pelo fluxo, também suave, pelo corpo, do sangue, denomi- nado pelos chineses xue. Assim, problemas ambientais, ou alimentares, emocio- nais ou até espirituais podem causar alterações na circula- ção do qi e do xue no nosso organismo, originando, assim, algum tipo de disfunção ou doença. A partir da instalação de alguma patologia organismo, uma das formas de eliminá-la ou de minimizá-la seria a prá- tica da Acupuntura, com a inserção de agulhas em pontos específicos do corpo (acupontos), que tem a propriedade de restabelecer esse fluxo suave (DA SILVA, 2010). Os acupontos (pontos de Acupuntura) foram empirica- mente determinados no transcorrer de milhares de anos de prática médica (RIZZO SCOGNAMILLO-SZABÓ; BECHARA, 2001). Acuponto é uma região da pele em que é grande a concentração de terminações nervosas sensoriais, possibilitando o acesso direto ao Sistema Nervoso Central.Ex pl or As propriedades básicas de Yin-Yang são: as coisas que tendem a fluir para cima, para fora, a claridade, a excitação, a vitalidade, o calor, são características Yang. Em contraponto, tudo o que tende a fluir para baixo, para dentro, a obscuridade, a inibição, o esfriamento e a tran- quilidade são denominados elementos Yin. A natureza do Yin-Yang é relativa, não absolu- ta, pois sua existência é determinada por condições interiores e se compõe de duas partes contraditórias. No corpo humano, o interior é Yin e o exterior é Yang, sendo que os órgãos e vísceras se dividem em Yin, normalmente os órgão “sólidos” (coração, fígado, baço/ pâncre- as, pulmão e rins) e Yang, os órgãos ou vísceras “ocos” (intestino delgado, intestino grosso, vesícula biliar, estômago, bexiga e o chamado pela Medicina Tradicional Chinesa de “triplo aquecedor”). No entanto, cada um desses órgãos e vísceras possui, ainda, partes Yin e partes Yang, demonstrando a natureza relativa dos elementos (REICHMANN, 2008). Ex pl or Figura 11 Fonte: Getty Images 20 21 Estudo de Caso – Ansiedade e Acupuntura A ansiedade foi identificada há muito tempo na Ciência Ocidental e é bastante estudada pelas áreas da Psicologia, da psicanálise e da Medicina. Quando a ansie- dade se apresenta em uma intensidade ou duração não proporcional ao estímulo frente ao qual o indivíduo se encontra, é possível classificar o quadro como patoló- gico, ou seja, um transtorno de ansiedade. Alguns pesquisadores a descrevem como “um estado subjetivo desagradável e inquieto de tensão e apreensão, no qual é difícil relaxar ou encontrar calma e paz” (DA SILVA, 2010). A terminologia ansiedade não é encontrada na Literatura Clássica da Medicina Tradicional Chinesa; além disso, nessa Medicina, não existe separação entre men- te, corpo e espírito, portanto, não existem classificações de doenças ou distúrbios exclusivamente psicológicos ou psiquiátricos. Nessa perspectiva, para a Medicina Tradicional Chinesa, a ansiedade é sintoma de uma desarmonia, mais marcadamente considerada um distúrbio do shen, que significa espírito, ressaltando-se que, para os chineses, o espírito reside no coração. Para o pesquisador Ross (2003), o surgimento de distúrbios de ansiedade está fortemente relacionado a um desequilíbrio dos sistemas do coração e do rim: “A an- siedade do coração está baseada no medo do rim, com sentimentos característicos de apreensão, do medo de que algo terrível aconteça”. Em um relato de caso, publicado por Da Silva (2010), o objetivo do estudo foi relatar o tratamento realizado pormeio da Acupuntura a uma paciente que apre- sentava transtorno de ansiedade. A paciente relatada era uma mulher de 39 anos, casada, com três filhos, e que residia no interior de uma cidade com cerca de 8.000 habitantes e com economia baseada na agricultura. Ela procurou atendimento psicológico na Unidade de Saúde da sua cidade, quei- xando-se de um constante estado de ansiedade aliado a uma depressão leve, e relatou, também, apresentar um quadro de medo advindo de eventuais episódios de sensação de morte. Durante as crises, a paciente relatou que ficava extremamente sensível, com sensação de peso no corpo e na cabeça, pressão no peito e dificuldade de respirar e com dificuldade para traçar perspectivas para o futuro. Os sintomas ocorriam diariamente e somente diminuíam com a medicação. Em relação ao início de suas preocupações e sintomas, informou que surgiram quando tinha aproximadamente 13 anos; relatou que o pai, que tinha câncer, estava sempre doente, e a paciente sentia muito medo de sua morte. A paciente não acre- ditava que os seus sintomas atuais tivessem ligação direta com o pai, que morreu quando ela tinha 22 anos. Anos mais tarde, quando tinha 27 anos, o tio, que era 21 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I muito parecido com seu pai, adoeceu e faleceu,e ela dizia que: “Estávamos enter- rando o pai pela segunda vez”. Dessa forma, os médicos acupunturistas a examinaram e, baseados em uma complexa anamnese (exame clínico), que levava em consideração o “pulso” e ca- racterísticas da língua da paciente, relataram que, principalmente, havia sinais de coração em excesso e baço deficiente ou estagnado e rim bastante deficiente. Levantou-se a hipótese diagnóstica, dentro da perspectiva da Medicina Tradicio- nal Chinesa, de que a ansiedade ocorria por excesso do elemento fogo no coração e, possivelmente, fleuma por insuficiência do baço, que não conseguia retirar a umida- de, adequadamente, aumentando a desarmonia no corpo dos cinco elementos. Essa hipótese foi reforçada pelo exame da língua, que se apresentava grossa, redonda, edemaciada, sem saburra, com marcas de dentes e com petéqueas na região corres- pondente ao coração. Após o exame clínico, chegou-se à conclusão de que o baço debilitado começou a demandar mais energia do coração, elevando o elemento “fogo” nesse órgão. A deficiência do baço e a própria tristeza e magoa contínua podem ter debilitado o pulmão, o que contribuiu para agredir ainda mais o rim, também debilitado pelo sentimento de receio e medo (DA SILVA, 2010). Figura 12 Fonte: Getty Images Após a identificação dos sintomas de ansiedade, realizados pela queixa da pa- ciente e pela análise clínica, foram utilizados diversos pontos de Acupuntura, apli- cados em 10 sessões. A Acupuntura não propiciou uma cura milagrosa e não se propõe a isso para nenhum tipo de patologia; em vez disso, o restabelecimento da saúde é sempre realizado por um processo contínuo e gradual. No estudo de caso apresentado, a paciente relatou melhora dos sintomas a par- tir do primeiro mês de tratamento e, posteriormente, a partir da sexta sessão, a paciente suspendeu, por iniciativa própria, os medicamentos que usava, e relatou a redução significativa dos sintomas iniciais. Foi-lhe indicado o acompanhamento pela Acupuntura com uma sessão por mês, como acompanhamento preventivo e para a manutenção do seu bem-estar geral. 22 23 Veja o artigo na íntegra, com a descrição dos pontos de Acupuntura utilizados. Acesse: PICOLLI DA SILVA, André Luiz. O tratamento da ansiedade por intermédio da Acupuntura: um estudo de caso. Psicologia ciência e profissão, v. 30, n. 1, 2010: http://ref.scielo.org/h85zk4 Ex pl or Com esse estudo de caso, fica clara a complexidade de se realizar uma análise dos sinais e sintomas de um paciente e como a Medicina Tradicional Chinesa avalia os diferentes sistemas no ser humano, sendo partes interligadas aos elementos da natureza, corpo, mente e espírito. Não é intenção esgotar o tema, e sim, suscitar o seu interesse para maiores estudos e aprofundamento dessa prática. Fundamentos Essenciais Da Acupuntura Chinesa. 2.ed., Brasil: Ícone, 2002. Ex pl or Plantas Medicinais e Fitoterapia A utilização da Fitoterapia e das Plantas Medicinais é considerada uma “terapêuti- ca caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes formas farmacêu- ticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal”. O uso de PLANTAS MEDICINAIS na promoção e na recuperação da saúde tem origem muito antiga, relacionada ao acúmulo de informações por sucessivas gerações, ao longo da história da Medicina. É de grande reconhecimento a importância dos produtos naturais, princi- palmente, aqueles derivados de plantas, no desenvolvimento de novas drogas terapêuticas (CALIXTO, 1997). As Plantas Medicinais são essenciais para a pesquisa farmacológica e o desenvol- vimento de drogas, tanto nos casos em que seus constituintes são usados diretamente como agentes terapêuticos, como, também, quando suas matérias-primas servem de modelos para compostos farmacologicamente ativos. Estima-se que cerca de 40% dos medicamentos atualmente disponíveis foram desenvolvidos a partir de fontes na- turais (BRASIL, 2006b). Ao mesmo tempo, destaca-se a participação dos países em desenvolvimento, vez que possuem 67% das espécies vegetais do mundo. Figura 13 Fonte: Getty Images 23 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I O interesse popular e institucional cresce, a cada dia, no sentido de fortalecer a Fitoterapia no SUS, chegando a ser aprovada, em 2006, e publicado pelo Ministé- rio da Saúde, a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (Decreto Nº 5.813, de 22 de junho de 2006, Brasil 2006b). Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos / Ministério da Saúde, 2006: https://goo.gl/fHhw1KEx pl or No Brasil, calcula-se que 25% dos US$ 8 bilhões do faturamento da Indústria Far- macêutica (dados de 1996), foram originados de medicamentos derivados de plantas. Os Estados Unidos e a Alemanha estão entre os maiores Mercados Consumido- res dos produtos naturais brasileiros. Estima-se que, entre 1994 e 1998, esses dois países importaram mais de 1.400 toneladas de plantas cada um, de acordo com o IBAMA (BRASIL, 2006b). As potencialidades de uso desses recursos naturais encontram-se longe de se acharem esgotadas. Compreende-se que o Brasil tem em mãos uma grande opor- tunidade para fortalecer um modelo de desenvolvimento próprio e soberano na área de Saúde, com a utilização das Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Medicina Antroposófica A Medicina Antroposófica é um sistema de tratamento multimodal integrador e que se baseia na compreensão holística do homem e da natureza, assim como dos proces- sos saúde-doença. Baseia-se em um conceito de quatro níveis de forças formativas e no modelo de uma constituição humana triplicada, sendo seu medicamento antroposófico integrado à Medicina Convencional em grandes hospitais e práticas médicas. Os cuidados da terapêutica antroposófica são fornecidos por equipe interdiscipli- nar formada por médicos, terapeutas e enfermeiras. Essa prática se baseia no mé- todo da Ciência Espiritual ou Antroposofia, fundada na Europa por Rudolf Steiner, no começo do século XXI. De acordo com esse método de pesquisa ampliada, temos quatro estruturas essenciais que constituem a entidade humana: o Corpo Físico; o Corpo Vital ou Etérico; o Corpo Anímico ou Astral (que representa o fundamento da organização sensitiva do homem); e a organização para o Eu (autoconsciência). Essas quatro organizações agrupam-se em três formas diferentes do ser humano, sur- gindo, assim, uma constituição tríplice: Sistema Neurossensorial, Sistema Rítmico e Sis- tema Metabólico e das Extremidades. A interação desses três sistemas age diretamente na vida do ser humano, e um transtorno nesta interação pode levar a um desequilíbrio na relação desses trêssistemas, o que pode ser a origem de algumas patologias. 24 25 A Terapêutica Antroposófica utiliza diversos recursos terapêuticos, além do medicamentosos, como, movimentos cor- porais, terapia artística (Música, Desenho, Pintura), massagens e terapia baseada na fala (Quirofonética). Importante! A Medicina Antroposófica surgiu na Europa e se encontra difundida, largamente, nos seguintes países: Alemanha, Suíça, Holanda, Itália, Suécia e França, entre outros. Você Sabia? Associação Brasileira de Medicina Antroposófica: http://abmanacional.com.br/ Ex pl or Termalismo Social – Crenoterapia O uso de Águas Minerais para tratamento de saúde é um dos mais antigos procedimentos terapêuticos, utilizado desde a época do Império grego. Assim, o termalismo compreende as diferentes maneiras de utilização da água mineral e sua aplicação em tratamentos de saúde. Já a Crenoterapia consiste na indicação e no uso de águas minerais com finali- dade terapêutica, de forma a atuar de maneira complementar aos demais Trata- mentos de Saúde. No contexto brasileiro, a Crenoterapia foi introduzida junto com a colonização portuguesa, que possuía o hábito de utilizar águas minerais para tratamentos de saúde. Essa prática foi muito valorizada em décadas passadas; porém, o campo so- freu considerável redução de sua produção científica e divulgação com as mudanças surgidas no campo da Medicina Biomédica atual, após o término da II Guerra Mundial. Espanha, França, Itália, Alemanha e Hungria, entre outros países, adotam o Termalismo Social como maneira de ofer- tar às pessoas tratamentos em Estabeleci- mentos Termais especializados, visando a recuperar a saúde ou a preservá-la. Figura 14 Fonte: Getty Images Fique ligado nas datas dos próximos eventos: - Congresso Brasileiro de Medicina Antroposófica; - Simpósio de Terapias Antroposóficas. 25 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I O tempo de tratamento varia, sendo o mais indicado 21 dias. Segundo alguns pes- quisadores, a água e os diferentes tipos de minerais possuem ação farmacológica e restauradora. Segundo o pesquisador Fernando Hellmann: Águas sulfuradas auxiliam em processos dermatológicos e reumáticos. Por sua vez, as águas bicarbonadas estimulam a função pancreática e biliar, são antiácidas e auxiliam a digestão. Os fatores físicos da água (tér- micos e mecânicos) também estão relacionamos ao mecanismo de ação dessas terapias. Efeitos térmicos relacionados à temperatura da água pos- suem propriedades analgésicas, relaxantes musculares e produzem efeito no sistema vascular periférico. Há ainda fatores mecânicos, como a pres- são hidrostática, que facilita o retorno venoso, melhorando a circulação, exemplifica. (TERMALISMO SOCIAL, 2014) Apesar de causarem diversos benefícios, eles têm contraindicações e podem causar efeitos colaterais; por isso é importante o acompanhamento médico. O ter- malismo de imersão, por exemplo, não é recomendado a pessoas com processos inflamatórios, acidente vascular cerebral recente e insuficiência hepática grave. Termalismo Social – SUS: águas termais e minerais ajudam na recuperação da Saúde. https://bit.ly/3aVaR7V Recursos do Termalismo Social e Crenoterapia em Saúde. https://goo.gl/HGrNmV Ex pl or Importante! Cada uma das práticas integrativas possui extenso material de aprendizagem e apro- fundamento. Esse tema sofre mudanças constantes na Legislação e regulamentação pelos Conselhos Profissionais. Por isso, é sempre importante que você, aluno(a) procure se informar em seu respectivo Conselho Profissional, para verificar as possibilidades de atuação nas diferentes práticas integrativas. Importante! Importante! Foi possível observar, a partir da introdução às Práticas Integrativas e Complementares citadas anteriormente, que todas trabalham o ser humano nas dimensões física, psíquica e espiritual, não o isolando em partes técnicas e especializadas. As práticas integrativas parecem apresentar muitos benefícios na atuação conjunta com as práticas convencio- nais, em que o maior beneficiário é o paciente, que pode se valer de tratamentos e recur- sos terapêuticos mais completos, que permitam a sua participação, de forma ativa, no processo de restabelecimento e manutenção da sua saúde. Em Síntese 26 27 Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Leitura Uma Medicina Integrativa ABMA – Associação Brasileira de Medicina Antroposófica. https://goo.gl/QN6FqK Fitoterapia Baseada em Evidências ALEXANDRE, Rodrigo Fernandes; GARCIA, Fernanda Nath; SIMOES, Cláudia Maria Oliveira. Fitoterapia baseada em evidências. Parte 1. Medicamentos fitoterápicos elabora- dos com ginkgo, hipérico, kava e valeriana, Acta farmaceutica bonaerense, v. 24, n. 2, p. 300, 2005. https://goo.gl/7UtciT Fitoterapia no Mundo Atual FERREIRA, Vitor F.; PINTO, Angelo C. A Fitoterapia no mundo atual. Quím. Nova, São Paulo, v. 33, n. 9, p. 1829, 2010. https://goo.gl/ncFFkf O Tratamento da Ansiedade por Intermédio da Acupuntura: Um Estudo de Caso PICOLLI DA SILVA, André Luiz. O tratamento da ansiedade por intermédio da Acupun- tura: um estudo de caso, Psicologia ciência e profissão, v. 30, n. 1, 2010. http://ref.scielo.org/h85zk4 Acupuntura: Bases Científicas e Aplicações RIZZO SCOGNAMILLO SZABÓ, Márcia Valéria; BECHARA, Gervásio Henrique. Acupuntura: bases científicas e aplicações. Ciência rural, v. 31, n. 6, 2001. https://goo.gl/9d2fmf O que é Medicina Antroposófica? SOCIEDADE Antroposófica. https://goo.gl/6sRTWt Possíveis Contribuições do Modelo Homeopático à Humanização da Formação Médica TEIXEIRA, Marcus Zulian. Possíveis contribuições do modelo homeopático à humani- zação da formação médica. Revista brasileira de educação médica, v. 33, n. 3, p. 454-463, 2009. https://goo.gl/2WXoNq 27 UNIDADE Introdução às Práticas Integrativas e Complementares I Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Relatório do 1º Seminário Internacional de Práticas Integrati- vas e Complementares em Saúde – PNPIC / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 196 p. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). ________. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Aten- ção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS – PNPIC-SUS / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p. Série B. Textos Básicos de Saúde. ________. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estra- tégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica. Política nacional de plantas medicinais e fitoterápicos/Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica. Brasília: Mi- nistério da Saúde, 2006b. 60p. Série B. Textos Básicos de Saúde. BUSS, P. M.; PELLEGRINI FILHO, A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis: revista de saúde coletiva, v. 17, n.1, p. 77-93. 2007. CANADA. Canadian Handbook of Health Impact Assessment. Canadá: Canadian Minister of Health, 2004. CALIXTO, J. B. Fitofármacos no Brasil: agora ou nunca! Ciência hoje, s.l., v. 21, n. 1.234, p. 26-30, 1997. DA SILVA, A. L. P. O tratamento da ansiedade por intermédio da Acupuntura: um estudo de caso. Psicologia ciência e profissão, v. 30, n. 1, 2010. FUTURO, D. O. Fundamentos da filosofia homeopática. 2012. Disponível em: . Acesso em: 15 jan. 2018. HAHNEMANN, S. 1755-1843. Exposição da doutrina homeopática, ou, Or- ganon da Arte de Curar. Tradução de David Castro Rezende Filho e Kamil Curi. São Paulo: GEHSP “Benoit Mure”, 2013. 220p. JONAS, WAYNE B.; LEVIN, JEFFREY S. Tratado de medicina complementar e alternativa.Manole Ltda., 2001. PINTO, A. P. B. A. Homeopatia: Uma alternativa viável? Uma revisão sobre a investigação homeopática baseada em casos clínicos. 2012. 51p. Dissertação (Mes- trado) - Universidade Fernando Pessoa, Porto, 2012. 28 29 RIZZO SCOGNAMILLO SZABÓ, M. V.; BECHARA, G. H. Acupuntura: bases científicas e aplicações. Ciência rural, v. 31, n. 6, 2001. Disponível em: . Acesso em: 3 mar. 2018. ROSS, J. Combinações dos pontos de Acupuntura: a chave para o êxito clínico. São Paulo: Roca, 2003. REBOLO, R. A. Ciência e Metafísica na Homeopatia de Samuel Hahnemann. São Paulo: Associação Filosófica Scientiae Studia, 2008. 173p. REICHMANN, B. Auriculoterapia – Fundamentos de Acupuntura Auricular. 4.ed. Curitiba: Tecnodata, 2008. TERMALISMO, S. SUS: águas termais e minerais ajudam na recuperação da Saúde. Disponível em: . Acesso em: 3 mar. 2018. WHO. Health Promotion Glossary. Geneva: WHO – World Health Organization, 1998. ________. The determinants of health. 2018. Disponível em: http://www.who. int/hia/evidence/doh/en/index1.html>. Acesso em: 27 fev. 2018. WHO. 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