ANEMIAS ESFEROCITOSE OPOLSKI

Prévia do material em texto

Anemias – professora Vanda Ogasawara 
Por Isadora Opolski
ANEMIA FERROPRIVA
A deficiênica de ferro é principal causa de anemia em todo mundo. A ocorrência de anemia ferropriva em mulheres é maior do que em homens, por conta do menor estoque nas primeiras, que perdem ferro durante a menstruação e a gravidez. 
 A anemia ferropriva nunca deve ser o diagnóstico final. Por trás do quadro anêmico existe quase sempre uma doença de base determinando perda sanguínea cronica de pequena monta. Devemos buscar este diagnóstico específico.
· METABOLISMO DO FERRO 
Quantidade corporal total de ferro esta em torno de 50 mg/kg no homem e 35 mg/kg na mulher. Cerca de 70% a 75% é encontrado nas hemácias, ligada ao heme da hemoglobina. Em torno dos 25% restantes pode ser encontrado nas proteínas ferritinas e hemossiderina, que formam os compartimentos armazenadores de ferro, pplmente nas células da mucosa intestinal, e nos macrófagos do baço e medula óssea. O restante, em torno de 2% fica circulando no plasma, ligado à transferrina sérica.
Todas (ferritina. Hemossiderina e transferrina) são proteínas capazes de ligar o ferro podendo ser encontradas tanto no plasma quanto no meio intracelular. 
A FERRITINA é a ppl proteína responsável pelo armazenamento de ferro no organismo: a ferritina tem a capacidade de armazenar grandes quantidades de ferro e, ainda assim, de manter uma reserva mais estoque, da mesma forma que armazena, é também capaz de mobilizar rapidamente grandes quantidades de ferro quando necessário. A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo.
Os níveis normais de ferritina no plasma variam de 20 a 200ng/ml, sendo a média no homem de 125 ng/ml e na mulher de 55 ng/ml. De uma maneira geral cada ng/ml de ferritina sérica corresponde a 10 mg/ml de feerro aramzenado. 
A HEMOSSIDERINA é derivada da ferritina após a proteólise por enzimas lisossomais. Funciona também como uma proteína armazenadora de ferro, porém de liberação muito mais lenta. 
A TRANSFERRINA é responsável pelo transporte do ferro no plasma, agindo como um link entre os principais depósitos teciduais do mental e o setor eritroide da medula óssea. 
· O CICLO DO FERRO (Absorção e eliminação do ferro)
· Na mucosa intestinal:
Absorção: duodeno e jejuno proximal. 10 a 12 g/dl, apenas algumas hemácias são microcíticas anisocitose no sangue periférico.
3. Anemia ferropriva: na medida que a anemia vai se tornando mais grave (Hb 7 a 8 g/dl) a hipocromia e a microcitose vão se instalando. Aparecem poiquilocitose (hemácias em forma de charuto, lápis e alvo) no esfregaço de sangue periférico. Ferritinacomo uma única molécula, mas sim como um conjunto de moléculas contendo multíplos sítios ligados ao ferro e multiplos sítios livres.
Os exames laboratoriais para confirmar anemia ferropriva são relacionados ao ferro e às suas principais proteínas de ligação: transferrina e apoferritina.
TIBC (Total Iron Binding Capacity ou capacidade de ligação total de ferro CLTF), transferrinemia e a saturação de transferrina
O ferro sérico dosado (normal – 60-150 mcg/dl) mede ferro ligado a transferrina e, portanto, representa a concentração dos sítios ligados de transferrina. 
· Cada molécula de transferrina só consegue captar 2 moléculas de ferro.
· A saturação de transferrina nem sempre aumenta com o aumento do ferro sérico, pois se a massa total de transferrina também aumentar a saturação não sofrerá variações
TIBC representa o somatório de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina circulantes, ou seja, o somatório dos sítios ligados com os sítios livres. No final das contas, ele traduz o seguinte: qual a capacidade total que a massa total de transferrina sérica tem de abarcar ferro. O TIBC não sofre influência direta das variações de ferro sérico, ele representa, de forma indireta, a concentração de transferrina sérica.
Os sítios ligados do TIBC são representados pelo ferro sérico e os sítios livres são representados pela capacidade latente de fixação do ferro. Ou seja TIBC = Fe sérico + Capacidade Latente de Fixação de ferro. Valor normal é de 250-360 mcg/dl.
Saturação de Transferrina representa o percentual de todos os sítios da massa total de transferrina que estão ocupados pelo ferro. Sat. De Transferria = Fe sérico/TIBC. Valor normal: 30-40%
Ferritina é a grande proteína de depósito (reserva) de ferro. Quanto mais a quantidade de ferro nos estoques celulares, maior será o valor da ferritina.
· ETIOLOGIA
· De acordo com a idade:
1. Crianças e Adolescentes: necessidade aumentada pelo crescimento ou sangramento gastrointestinal por infecção parasitária
2. Mulheres pré-menopausa: hipermenorreia
3. Homens e mulheres pós-menopausa: sangramento gastrointestinal. Não descartar Ca de cólon. 
· ACHADOS CLÍNICOS:
· Sinais e sintomas da anemia em si: 
· A anemia ferropriva é de instalação insidiosa, portanto, os sintomas demoram a se tornar pronunciados. São eles: astenia, insonia, palpitações, cefaleia. Em pacientes previamente coronariopatas cardiopatas, pneumopatas ou cerebrovasculopatas, a anemia pode desencadear, respectivamente, angina pectoris, insuficiência cardíaca, dispneia e rebaixamento da consciência. O exame clínico revela palidez cutaneomucosa e sopro sistólico de hiperfluxo. Hemorragias retinianas podem ser detectadas em presença de anemia grave 
· Sinais de sintomas da ferropenia:
· Glossite 
· Queilite angular
· Unhas quebradiças e coiloníquia
· Escleras podem assumir a cor azulada
· Em 15% dos casos pode ser observada esplenomegalia
· Perversão do apetite, representada pela pica ou parorexia, isto é, desejo de comer alimentos de baixo valor nutricional, como amido, gelo e terra, constitui-se em um sintoma clássico e bastante específico que reverte prontamente ao iniciarmos a reposição com sulfato ferroso. A avidez por gelo é chamada de pagofagia. 
· Disfagia pela formação de uma membrana fibrosa na junção entre a hipofaringe e o esôfago (síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly). A membrana muitas vezes não desaparece após a correção do estado ferropênico, necessitando de terapia endoscópica de dilatação.
· A ferropenia pode gerar fraqueza muscular desproporcional ao grau de anemia, já que a mioglobina do músculo também tem grupamentos heme em sua composição.
· Em crianças: anorexia e irritabilidade são sintomas mais comuns. Pode haver prejuízo ao desenvolvimento pscimotor e alterações comportamentais. 
· ACHADOS LABORATORIAIS
O diagnóstico de anemia ferropriva sempre deve ser cogitado em qualquer paciente com anemia. Dados do hemograma e do esfregaço periférico são de grande importância, mas a confirmação diagnóstica é feita pelo “laboratório do ferro” (ferro sérico, TIBC e ferritina sérica).
· HEMOGRAMA
O hemograma na anemia ferropriva passa por duas fases evolutivas.
· Na primeira fase temos uma anemia leve a moderada, com os índices hematimétricos normais = anemia normocítica normocrômica.
· Na segunda fase a anemia torna-se moderada a grave convertendo-se para o tipo microcítica e hipocrômica (a hipocromia costuma se instalar depois da microcitose)
· Hemoglobina 4-11 g/dl (=~8g/dl); VCM 53-93 fL (=~74 fL); CHCM 22-31 g/dl (=~28 g/dl).
· A anemia ferropriva cursa com trombocitose, ou seja, aumento de plaquetas na periferia com contagem geralemente de 500.000 a 600.000/mm³. 
· O índice de produção reticulocitária é usualmente normal, já que se trata de uma anemia HIPOPROLIFERATIVA.
· FERRO SÉRICO
· Deve sempre ser interpretado junto com os valores de ferritina e TIBC.
· Encontra-se baixo na anemia ferropriva (semana por 10 semanas. 
Risco: anafilaxia. Alguns dias após a infusão pode existir artralgia, febre baixa e exantemas, que não estão ligados a anafilaxia e nem contra-indicam o uso. 
· PREVENÇÃO:
A suplementação de ferro e ácido fólico durante a gestação é recomendada como parte do cuidado pré-natal para reduzir o risco de baixo peso ao nascer da criança, anemia e deficiência de ferro na gestante.
Ácido fólico: iniciar suplementação 30 dias antes da data que se planeja engravidar – evita defeitos no fechamento do tubo neural. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA	
Relembrando que a anemia não representa um diagnóstico definitivo e sim um achado laboratorial, ou seja, pode haver uma diminuição do hematócrito, da concentração de hemoglobina ou da concentração de hemácias no sangue.
	As anemias possuem duas classificações, a classificação fisiopatológica, onde são classificadas em anemias por deficiência de produção de eritrócitos, anemias por excesso de destruição de eritrócitos e anemias por perda de sangue.
	E a classificação morfológica que é baseada nos índices hematimétricos, o volume corpuscular médio (VCM) e a hemoglobina corpuscular média (HCM). Dessa forma, elas podem ser classificadas em: macrocítica e normocrômica (VCM alto e HCM normal), normocítica e normocrômica (VCM e HCM normais) e microcítica e hipocrômica (VCM e HCM baixos). 
	A anemia megaloblástica representa a principal causa de anemia macrocítica, porém é importante lembrar que a anemia macrocítica é dividida em anemias megaloblásticas e não megaloblásticas. As principais causas de anemia megaloblástica são as deficiências de ácido fólico e vitamina B12 – nutrientes importantes na síntese do DNA, mas, além disso, é bom lembrar que existem medicações que também impedem a síntese adequada do DNA. Com isso a gente pode concluir que na anemia megaloblástica ocorre um problema na síntese de DNA.
	Se tem um problema na síntese do DNA, a divisão celular se torna lenta, enquanto o crescimento citoplasmático continua normal, ocorre uma assincronia na maturação do núcleo em relação ao citoplasma – as células ficam maiores.
	Essa deficiência acomete as linhagens hematopoiéticas na MO, mas principalmente a série vermelha. Sendo assim, os macrófagos, lá na MO, reconhecem esses megaloblastos e os atacam, isso se chama eritropoiese ineficaz. As células mais afetadas são aquelas que possuem renovação mais rápida como os precursores da medula óssea e as células da mucosa do trato gastrointestinal. 
O ácido fólico tem fonte nos vegetais verdes, fígado, aveia e algumas frutas e a necessidade mínima gira em torno de 50 a 200 microgramas, porém, durante períodos de alta demanda metabólica, as necessidades podem aumentar para 200 a 800 microgramas. Ele é absorvido pelo duodeno e jejuno proximal e sofre ação da vitamina B12.
O ácido fólico é absorvido, em forma de metiltetraidrofolato, pelos eritrócitos e sofre ação de uma enzima, que, por ação da vitamina B12, transforma o MTHF em tetraidrofolato, a forma ativa do folato – essa forma ativa, vai dar origem as bases nitrogenadas constituintes do DNA. O folato também atua na metilação da homocisteína, transformando-a em metionina e formando um nucleotídeo. O fígado é responsável por metade das reservas de folato, porém o estoque dura pouco, ou seja, se existe alguma deficiência de folato, os sinais clínicos aparecem rapidamente (4-5 meses).
A vitamina B12 ou cobalamina é uma vitamina hidrossolúvel e fonte dos compostos de origem animal, como carne, ovos e laticínios. Veganos e vegetarianos precisam de reposição de cobalamina, visto que ela não é sintetizada pelo corpo humano, assim como o folato. A necessidade mínima é de 2,5 microgramas por dia, níveis pequenos em comparação aos folatos, ou seja, a conservação dessa vitamina é grande, seriam precisos 3-6 anos de deficiência de vitamina B12 para os sinais clínicos aparecerem, caso a absorção esteja prejudicada, caso não esteja, os sinais demora de 10 a 15 anos para aparecer.
A cobalamina vem da dieta sempre ligada a proteínas. No estômago ela sofre ação direta do ácido clorídrico e da pepsina se desprendendo da proteína e ligando-se imediatamente ao ligante R. Paralelamente a isso, o estômago começa a produzir o fator intrínseco. Quando o conjunto cobalamina-ligante R chega ao duodeno, ele sofre ação das proteases pancreáticas que dissocia o conjunto e liga a cobalamina ao fator intrínseco. O complexo FI-CbI segue até o íleo distal onde se liga a receptores e é absorvido. 99% da cobalamina só é absorvida se estiver ligada ao FI. Na célula parietal a cobalamina se liga a uma proteína transportadora TC-II que a transporta para o plasma. 
O metiltetraidrofolato precisa ser convertido em tetraidrofolato e essa conversão é feita pela enzima metionina sintetase, utilizando a cobalamina como co-fator.
A deficiência de vitamina B12 impede essa transformação de MTHF em THF, portanto reduz a forma ativa de folato. É assim que a deficiência de B12 prejudica a síntese de DNA.
A cobalamina participa de outra reação, que é a conversão de metilmalonil CoA em succinil CoA e isso pode ajudar no diagnóstico, caso os níveis sérico e urinário do ácido metilmalônico estejam aumentados.
A origem da deficiência de ácido fólico e vitamina B12 estão nessa tabela: 
	
A deficiência de ácido fólico pode ser explicada pela ingesta inadequada dos alimentos ricos em folato; pelo aumento das necessidades como na gravidez, hemólise, malignidade; pode ser por má absorção como no caso das drogas anticonvulsivantes; ou pode ter um prejuízo no seu metabolismo como nos quimioterápicos. A deficiência de vitamina B12 também pode ser explicada pela ingesta inadequada dos alimentos de origem animal, principalmente nos veganos; pode ser pela má absorção onde entram vários fatores como prejuízo da liberação da vitamina do alimento (sempre ligada a uma proteína), produção inadequada de fator intrínseco (principalmente na anemia perniciosa), desordens do íleo terminal (onde ela é absorvida), ou seja, é bom saber da fisiologia da absorção da cobalamina para poder entender alguns fatores etiológicos.
	Na deficiência de ácido fólico é bom lembrar que a gestante precisa fazer reposição vitamínica para prevenção de anomalias congênitas de defeitos do tubo neural, como espinha bífida por exemplo. Em lactentes a reposição se faz em locais onde a anemia carencial supera 40% e também em lactentes sem aleitamento materno ou intolerantes ao leite de vaca.
	Mas, a principal causa de deficiência de folato é o alcoolismo, porque o álcool tem um alto teor calórico, levando a baixa ingestão de alimentos, principalmente os vegetais; e também porque ele dificulta a absorção e recirculação de folato através do ciclo entero-hepático. 
	A principal causa de deficiência de cobalamina é a anemia perniciosa, onde há uma carência de fator intrínseco... e se lembrar da absorção da vitamina B12, 99% só é absorvida se ligada ao FI.
	As manifestações clínicas ligadas à anemia são glossite, queilose angular, unhas quebradiças.
Mucosas descoradas, palidez cutânea, palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade.
As manifestações ligadas a deficiência de folato, normalmente se referem a pacientes desnutridos, com diarreia e perda ponderal, decorrente da má absorção de nutrientes. É muito importante lembrar que não ocorrem manifestações neurológicas, pois o sistema neurológico do adulto não depende de ácido fólico.
TIRAR? Ocorre também a hiperpigmentação da pele, esterilidade, diminuição da atividade bactericida e redução das subpopulações linfocitárias. 
As manifestações clinicas ligadas a deficiência de vitamina B12 são menos exuberantes no sistema gastrointestinal, porém aqui há o componente neurológico: parestesia em extremidades, diminuição da sensibilidade profunda, desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg, sinal de Babinski, hiperreflexia patelar, déficit cognitivo, demência…lembrar que na deficiência de folato não há manifestações neurológicas.
A anemia perniciosa, a principal causa de deficiência de cobalamina, é umadoença que desenvolve auto-anticorpos que atacam o fundo e corpo do estômago, reduzindo tanto a produção de ácido clorídrico e pepsina quanto de FI. O resultado é o desenvolvimento de hipocloridria e anemia megaloblástica por má absorção de B12, por causa da falta de FI – lembrar que a vitamina B12 só é absorvida, 99% se ligada ao FI.
No hemograma, o VCM pode atingir valores de até 140 fL. O CHCM encontra-se em valores normais e pode aparecer uma pancitopenia de intensidade leve a moderada. Os reticulócitos podem estar diminuídos, significando problemas na produção da linhagem eritróide.
No sangue periférico, há uma hipersegmentação dos neutrófilos (quase patognomônico de anemia megaloblástica) que é definida por 1 neutrófilo contendo 6 ou mais lobos ou 5% dos neutrófilos com 5 lobos. Há também uma anisocitose com RDW > 14% e a presença de macroovalócitos, que são hemácias grandes e ovais completamente hemoglobinizadas – isso não ocorre nas outras anemias.
O mielograma apresenta uma medula hipercelular, com a diminuição da relação mielóide/eritroide; as alterações megaloblásticas costumam ser vistas em todos os tipos celulares, porém são mais encontradas na linhagem vermelha; 
Pode ser feita a dosagem de cobalamina, que é definida por deficiência quando menor que 200 pg/mL, porém é um exame pouco sensível.
Dosagem de ácido metilmalônico é padrão ouro para o diagnóstico e diferenciação entre deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, isso porque ele só vai estar aumentado na deficiência de vitamina B12.
Dosagem de homocisteína que pode estar elevada tanto na deficiência de ácido fólico, quanto na deficiência de cobalamina e também no hipotireoidismo e em distúrbios do metabolismo. 
Para deficiência de folato, a dosagem deve ser inferior a 4ng/mL. É importante saber que a anemia megaloblástica é aquela que mais eleva os níveis de LDH.
É muito importante distinguir deficiência de folato e a deficiência de cobalamina, porque o folato só corrige as anormalidades hematológicas, mas não as neurológicas, podendo até agravá-las.
Uma vez que a anemia por deficiência de cobalamina é diagnosticada, ela pode ser confirmada através de dois testes: teste de schilling (que hoje está em desuso pelo uso de material radioativo) e dosagem de anticorpo antifator intrínseco (específico da anemia perniciosa). 
O tratamento é a reposição de nutrientes que estão em falta. Se for por deficiência de cobalamina, o tratamento é feito por injeção IM de 1000 micrograma/dia por 7 dias; depois 1000 microgramas/dia em dias alternados por 2 semanas; depois 1000 microgramas/semana por 1 mês; depois 1000 microgramas/mês para toda vida, podendo ser utilizada uma vez por ano. Se for por deficiência de ácido fólico, a reposição é feita de 1 a 5mg/dia via oral até a correção – se o problema for má absorção, pode ser feita a reposição com até 15mg/dia. 
A resposta ao tratamento é excelente. Em dois dias há uma melhora subjetiva do quadro clínico, com o restabelecimento da hematopoese normal, e a anemia regride completamente após 1-2 meses. 
A hipersegmentação dos neutrófilos não é mais observada após 2 semanas do tratamento e o quadro neurológico, o mais tardio, melhora após 4-6 meses, sendo que as sequelas que foram diagnosticadas tardiamente podem ser irreversíveis.
De complicações, a hipocalemia pode estar presente devido ao grande consumo de potássio pelas novas células hematológicas, podendo ser necessária a reposição nas primeiras 48 horas.
A principal complicação é a falsa melhora do paciente com reposição de ácido fólico, que na verdade possui deficiência de vitamina B12. Como já mencionado, o quadro hematológico melhora, mas o neurológico pode até piorar.
Por fim, a profilaxia de cobalamina se faz em três casos: vegetarianos (cobalamina em baixa dose); RN e lactentes sem amamentação materna ou que a mãe possui deficiência de vitamina B12 e pacientes com gastrectomia, anemia perniciosa já diagnosticada ou insuficiência pancreática (cobalamina em altas doses).
TALASSEMIAS
Definição: As talassemias são desordens hereditárias que têm como característica básica uma deficiência na síntese das cadeias de globina. – As desordens causam alteração QUANTITATIVA (produção reduzida ou ausente) da(s) cadeia(s) alfa ou beta da hemoglobina.
São os defeitos hereditários da hemoglobina mais comuns e a doença genética mais comum no mundo. E possuem um espectro clínico amplo de apresentação (desde indivíduos totalmente assintomáticos até crianças com anemia grave, deformidades ósseas e destruição acelerada de células vermelhas...).
Relembrando conceitos básicos: a molécula de hemoglobina é formada por 4 cadeias de globinas, cada uma combinada a uma porção heme. 
No adulto normal: 97% da hemoglobina circulante possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta = hemoglobina A (ou hemoglobina A1); 2% da hemoglobina circulante possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta = hemoglobina A2; 1% da hemoglobina circulante possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama = hemoglobina F (fetal) – principal Hb da vida fetal.
Eletroforese de hemoglobina normal: Hemoglobina A = 97%; Hemoglobina A2 = 2%; Hemoglobina F = 1%.
Hemácias hipocrômicas e microcíticas. (Observar bem os DxD!).
A eritropoese ineficaz leva ao aumento de absorção intestinal de ferro o que pode causar hemocromatose (mesmo na ausência de reposição inadvertida de sulfato ferroso ou de transfusões – fenômeno da hemocromatose eritropoiética. Anemia microcítica + hiperferremia = diagnóstico diferencial importante – anemia sideroblástica. Na suspeita, então, destes diagnósticos (AS x talassemia) deve-se solicitar uma eletroforese de hemoglobina.
Para lembrar: heterozigose para talassemia confere proteção contra infecção pelo parasita causador de malária o Plasmodium falciparum. Com isso uma variedade de mutações genéticas que causam talassemia foram selecionadas nas populações residentes em áreas onde a malária é endêmica: África, Sudeste da Ásia e Regiões Mediterrâneas.
As talassemias são classificadas de acordo com o tipo de cadeia globínica deficiente.
Tipos mais conhecidos são:
· Betatalassemias: deficiência na produção de cadeias beta.
· Alfatalassemias: deficiência na produção de cadeias alfa.
BETATALASSEMIAS: 
· Forma de talassemia mais comum no Brasil. 
· Terceira hemoglobinopatia mais comum (anemia falciforme e hemoglobinopatia SC).
· Maioria dos pacientes são descendentes de italianos ou gregos (em negros também pode estar presente). 
· No Brasil: bastante presente em regiões como Rio de Janeiro, São Paulo e sul do Brasil.
· No Mundo: regiões do Mediterrâneo, norte da África, Oriente Médio e em negros nos EUA.
Caracterizada pela diminuição ou ausência da síntese de cadeias beta de globina.
A alteração genética está no gene da cadeia beta, que possui dois loci (um de origem materna e outro de origem paterna). O gene defeituoso (presente no cromossomo 11) apresenta geralmente mutações pontuais envolvendo a regulação ou expressão do gene produtor da cadeia beta.
Existem pelo menos 200 tipos de mutação envolvidas, mas cerca de 20 delas respondem por 80% dos casos mundiais.
As diversas mutações só podem determinar 2 tipos de gene betatalassêmicos:
1. Gene beta0: um gene totalmente incapaz de produzir cadeia beta.
2. Gene beta+: um gene que produz pequena quantidade de cadeia beta, inferior ao normal.
O gene beta: é o gene normal da cadeia beta.
Os tipos de genótipo possíveis:
· Genótipo beta/beta: produz normalmente cadeias beta – pessoa normal.
· Genótipo beta0/ beta0 (homozigoto para o gene beta0) e beta+/ beta0 (duplos heterozigotos): não produz ou produz muito pouco cadeia beta – Betatalassemia Major ou Anemia de Cooley (fenótipo mais grave – dependente de hipertransfusão).
· Genótipo beta+/beta+ (homozigotos para o gene beta+): produz pouco cadeia beta – Betatalassemia Intermedia (quadro moderadamente grave, mas não dependente de hipertransfusão).
· Genótipo beta0/beta ou beta+/beta (heterozigotos para o gene beta0 ou beta+): produz um pouco abaixo do normal – Betatalassemia Minor ou “Traço Talassêmico”(fenótipo mais leve – assintomáticos com alterações típicas nos índices hematimétricos no hemograma).
Fisiopatologia:
Cadeia beta em quantidade reduzida ou ausente nas hemácias:
1. Diminui a síntese de hemoglobina microcitose, hipocromia e anemia.
2. Sobram cadeias alfa no citoplasma do eritroblasto cadeias alfa livres são insolúveis e precipitam efeito tóxico destruição dos eritroblastos na MO ERITROPOESE INEFICAZ. *Betatalassemia: 15-30% dos eritroblastos escapam da destruição medular. 
3. **Os que sobreviveram hemácias “deeituosas” – microcíticas, hipocrômicas e com corpúsculos de inclusão (remanescentes da cadeia alfa) suscetíveis aos macrófagos do baço hemólise extravascular crônica.
A anemia é consequência: redução da síntese de hemoglobina, da eritropoese ineicaz e da hemólise crônica extravascular.
A eritropoese ineficaz estimula a absorção intestinal de ferro hemocromatose hemocromatose eritropoética.
Mecanismos pelos quais a diminuição da síntese de uma cadeia da hemoglobina leva à anemia são:
1. DIMINUIÇÃO DA SÍNTESE DE HEMOGLOBINA;
2. Acúmulo da cadeia de globina que está sendo produzida normalmente e acaba ficando em excesso – formação de homotetrâmeros (4 cadeias do mesmo tipo) insolúveis, que se precipitam e formam corpos de inclusão tóxicos, que matam o precursor eritróide em desenvolvimento ainda na MO ERITROPOESE INEFICAZ (hemólise dentro da própria MO).
3. Estes mesmo corpúsculos de hemoglobina precipitada podem continuar presentes dentro da hemácia circulante, que é, então, retirada de circulação pelo baço HEMÓLISE CRÔNICA EXTRAVASCULAR.
Ocorre a diminuição da cadeia beta o que leva à falha da produção do tetrâmero afla2 bata2 da hemoglobina A, reduzindo a quantidade de hemoglobia A em cada hemácia hemácias microcíticas/hipocrômicas e hemácias em alvo.
*Microcitose: MICRÓCITOS – hemácias menores que apresentam diâmetro inferior a 7,0 µm (VCM23-32).
· Hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, redução da haptoglobina, reticulocitose.
· Ferro sérico normal a alto, TIBC normal, saturação de transferrina normal a alta, ferritina normal a alta.
· Esfregaço de sangue periférico: anisopoiquilocitose, hemácias em alvo, hipocromia, pontilhado basofílico.
Diagnóstico (Geral):
· Eletroforese de Hemoglobina – PADRÃO-OURO! *o único exame capaz de confirmá-las. Ele quantifica proporcionalmente os tipos de hemoglobina presentes no homogeneizado de hemácias do paciente.
· Como há menos cadeias beta (ou não há), as hemoglobinas formadas por outras cadeias sobressaem, como a HbA2 (alfa2 beta2) e a HbF (alfa2 gama2).
· Característico: HbA2 3,5-8%.
· Percentual de HbF depende do grau de deficiência da cadeia beta: major - > 90%; minor – normal ou levemente elevado.
· Na beta major: HbA (alfa2 beta 2) ausente; apenas HbA2 e HbF.
· Na beta intermédia/minor: HbA2 (3,5-7%) e HbF (5-20%) aumentadas.
Tratamento: é mais crítico para a talassemia beta major e se baseia em:
· Hipertransfusão crônica (objetivo: Ht 27-30%) – controla a hiperplasia eritróide desordenada, por retirar o estímulo anêmico à produção renal de EPO; fornece hemácias com hemoglobina normal (HbA) – 5-10 mL/kg a cada 3-5 semanas, Hb: 10-12 g/dL.
· Quelação de ferro (deferoxamina - parenteral) – deve ser iniciada quando ferritina > 1.000 mg/dl; via subcutânea, infundida por 12hr, dose: 1,5-2,5 g/dia, 5x/semana. dosagens seriadas de ferritina ( 50% em 1 ano. em geral, após os 5 anos para diminuir o risco de sepse por encapsulados.
· Transplante de MO alogênico (único tratamento curativo – excelentes resultados na betatalassemia major).
Na intermédia e minor: transfusões só são indicadas para pacientes sintomáticos e pacientes com ICC (no caso da minor: gestantes). Os pacientes com betatalassemia intermédia também podem precisar de terapia de quelação de ferro (pode-se tentar um quelante oral: doferiprona - Ferriprox), ácido fólico (1 mg/dia) e esplenectomia. Esses pacientes devem ser acompanhados rotineiramente. Minor: não exige tto, somente orientação e aconselhamento genético – estudar as mutações do casal, se possível.
ALFATALASSEMIAS:
Sudeste da Ásia e na China, costa oeste da África (negros). Nos demais países a doença alfatalassêmica é rara, sendo encontrada principalmente em descendentes asiáticos.
O problema está na produção da cadeia alfa. 
Existem 2 genes da cadeia alfa da globina em cada par de cromossoma 16, 2 alelos de origem materna e 2 alelos de origem paterna. 
As alfatalassemias resultam da deleção de um ou mais genes alfa.
Os genótipos possíveis de encontrar são:
· alfa alfa/ alfa alfa: indivíduo normal.
· alfa alfa/ alfa ---- (1 deleção): carreador assintomático.
· alfa alfa/ ---- ---- (2 deleções): alfatalassemia minor (heterozigoto alfa0).
· alfa ----/ alfa ---- (2 deleções): alfatalassemia minor (heterozigoto alfa+).
· alfa/ ----/ ---- ---- (3 deleções): doença da hemoglobina H.
· ---- ----/ ---- ---- (4 deleções): hidropsia fetal.
Os sintomas da doença só se manifestam com 3 deleções (doença da Hb H) ou 4 deleções (hidropsia fetal).
O desequilíbrio da síntese de globinas resulta em diminuição da síntese de hemoglobina anemia microcítica e hipocrômica. E, o excesso de cadeias Gama e beta formas tetrâmeros chamados: hemoglobina de Bart (4 cadeias gama) e hemoglobina H (4 cadeias beta), respectivamente. Como esses tetrâmeros são mais insolúveis, e sim, apesar de anemia hemolítica, não existe eritropoiese ineficaz, diferente dos tetrâmeros da cadeia alfa da betatalassemia.
A alfatalassemia pode se manifestar tanto na vida fetal como na vida pós-natal (a betatalassemia se manifesta após os 6 meses de vida – pela proteção conferida pela Hb Fetal).
Manifestações clínicas:
1. Hidropsia fetal: ausência de cadeias alfa (---- ----/ ---- ----) é incompatível com a vida extrauterina, levando ao nascimento de um natimorto ou RN com hidropsia fetal, que rapidamente evolui para óbito. Sem nenhuma cadeia alfa, as cadeias gama se juntam, formando tetrâmeros 4γ, ou hemoglobina de Bart. Essa hemoglobina é solúvel e não se precipita, porém possui altíssima afinidade pela molécula de O2, sendo incapaz de liberá-la aos tecidos hipóoxia tecidual severa edema, ICC e morte.
Resultado da supressão de 4 genes de alfa-globina (alfa0 – talassemia homozigótica), a principal hemoglobina presente é a Hb Barts; a doença é incompatível com a vida além do estágio fetal.
2. Doença da hemoglobina H: a ausência de 3 genes permite o nascimento da criança sem maiores problemas, mas já com anemia. O tetrâmeros de cadeias beta (hemoglobina H) são instáveis, causando precipitação dentro de algumas células circulantes, o que leva à hemólise. Os pacientes apresentam anemia hemolítica moderada a severa. Esplenomegalia é comum.
3. Alfatalassemia minor: são pacientes assintomáticos, mas com microcitose e hipocromia no hemograma. Diagnóstico é suspeitado em exames de check-up – principal preocupação: saber o genótipo e a possibilidade de ter filhos com hidropsia fetal ou doença da HbH.
Diagnóstico:
· Hidropsia fetal: eletroforese de hemoglobina 80% Hb Bart e ausência de HbA.
· Doença da HbH: eletroforese de hemoglobina 5 a 40% de Hb H, níveis de HF e HbA2 normais.
· Alfatalassemia minor: eletroforese de hemoglobina NORMAL diagnóstico de exclusão (é a mais difícil de diagnosticar). O diagnóstico deve ser confirmado pelo exame da síntese de alfa globina reticulocitária ou estudo de mapeamento genético (a identificação de condição similar em membros da família suporta o diagnóstico – pois o estudo genético pode ser pouco disponível).
Tratamento:
· O tratamento só está indicado na doença HbH e se assemelha aos pacientes com betatalassemia intermédia.
· Esplenectomia: indicada para os pacientes com esplenomegalia, enemia importante ou que desenvolvem necessidade transfusional crônica.
· A reposição de ácido fólico é sempre indicada: 1 mg VO/dia.
· Aconselhamento genético.
ANEMIA FALCIFORME
	O primeiro relato de anemia falciforme foi em 1910 por um médico de Chicago, James B. Herrick. Ele descreveu uma síndrome composta por dor óssea, palpitações, dispneia, anemia e icterícia... sendo que a análise do sangue periférico indicou hemácias em forma de foice e crescente, os depranócitos – daí também vem o nome da doença depranocitose.
	A anemia falciforme pertence ao grupo das hemoglobinopatias estruturais, onde uma mutação no gene de cadeia beta da hemoglobina determina a produção de uma cadeia defeituosa: a cadeia beta-s. Esse S vem da do inglês ‘sickle’ que significa afoiçamento. Essa cadeia beta-s tem a tendência de se polimerizar quando está dessaturada – desligada ao oxigênio, despolimerizando-se quando na forma saturada – ligada ao oxigênio.
	Essa anemia possui uma grande afeição por países da África equatorial, principalmente na região da malária – onde ocorre um processo de seleção natural, porque quando a hemácia que possui HbS é contaminada pelo plasmódio, ela tende a se polimerizar, sendo eliminada precocemente pelos macrófagos esplênicos. Vale lembrar também que a maioria da população só tem os traços falciformes e não chega a desenvolver a doença. Pais que possuem o traço falciforme podem passar para os seus filhos cadeias beta-A e beta-S: 25% de chance de o filho nascer ou sem anemia falciforme ou com a doença e 50% de chance de nascer com o traço falciforme.
	É bom saber que a hemoglobina é formada por 4 cadeias de globina (um tetrâmero), cada uma ligada a um radical heme. Na eletroforese de hemoglobina de um paciente normal, 97% da hemoglobina presente nas hemácias são formadas por duas cadeia alfa e duas cadeia beta. Os genes responsáveis pela síntese da cadeia alfa de globina estão no cromossoma 16, enquanto a síntese das cadeias não-alfa estão no cromossoma 11. Na anemiafalciforme, a hemoglobina S é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta-2, e a sua eletroforese não mostra nenhuma porcentagem de HbA, 93% de HbS, 5% de HbF. No traço falcêmico há presença tanto de HbA, quanto de HbS.
Na verdade, a HbS é uma HbA mutante, isso porque a cadeia beta normal difere da cadeita beta-2 por apenas um aminoácido – a valina entra no lugar do ácido glutâmico (no DNA, a tiamina é trocada pela adenina).
A polimerização da hemoglobina S é o fenômeno responsável pelo afoiçamento das hemácias. A substituição daquele aminoácido aumenta a força de atração entre as moléculas de hemoglobina e no estado de hipóxia os tetrâmeros de hemoglobina combinam-se, formando o polímero – fibras alinhadas paralelamente. Quando isso ocorre, o citoplasma da hemácia torna-se um gel de forma alongada, forma de foice. 
Esse afoiçamento não é imediato, porque a polimerização só ocorre depois de alguns segundos após a hipóxia. Quando a hemácia libera o oxigênio para o tecido, ela fica de 1 a 2 segundos no leito artéria, 1 segundo pela microcirculação e daí sim 15 segundo no sistema venoso e é aí que vai ocorrer a polimerização dos seus tetrâmeros. É por isso que, em condições normais, os depranócitos não obstruem a microvasculatura, isso ocorre quando há uma lentificação do fluxo sanguíneo capilar.
A polimerização de forma parcial aumenta a densidade de hemácia, reduzindo a sua elasticidade e a capacidade de se deformar, isso contribui para o aumento da viscosidade sanguínea na microcirculação podendo levar a vasoclusão. É bom lembrar que a população de hemácias HbS é heterogênea, ou seja, uma parte encontra-se normal, a outra polimerizada parcialmente e outra permanentemente afoiçada a “ISC”, é essa que aparece no exame de sangue.
O principal fator de polimerização é a hipóxia, mas também o pH diminuído faz com que a afinidade de oxigênio seja reduzida. O CHCM elevado faz com que os tetrâmeros tenham uma maior facilidade de se encontrar, isso é importante na desidratação das hemácias em órgãos nobres, porque elas viram foices e ocluem os vasos. IMPORTANTE SABER QUE A HbS PODE SE POLIMERIZAR COM OUTRAS HEMOGLOBINAS, MAS A HbF É TOTALMENTE EXCLUÍDA – assim, quanto maior a quantidade de HbF, menor o índice de afoiçamento. Por isso os sintomas aparecem só depois de 6 meses de idade, que é quando os índices de HbF caem. 
A teoria mais aceita é que os fenômenos vasoclusivos são iniciados pela adesão das hemácias ao endotélio vascular da microcirculação. As hemácias possuem adesividade aumentada tanto quanto ao endotélio, quanto aos monócitos, macrófagos e as próprias hemácias. Toda essa aderência faz com que o fluxo sanguíneo no local fique lentificado, e como a gente viu, se o fluxo diminui, a hemácia demora mais tempo para chegar no vaso venoso, assim ela se polimeriza na microvasculatura, levando aos quadros de oclusão.
A inflamação aguda, libera mediadores que modulam a célula endotelial e ativam leucócitos, plaquetas e sistema de coagulação aumentando a adesão das hemácias ao endotélio. A desidratação aguda da hemácia diminui a negatividade da membrana, facilitando a aproximação e interação entre as hemácias e ela também estimula o fator de Von Willebrand, elemento importante na adesividade plaquetária e eritrocitária. Por fim, pequenos estímulos auto-oxidativos desnaturam a HbS (hemoglobina instável) que libera pigmentos férricos que ligam a membrana eritrocitária e catalisam a formação de radicais livres, aumentando o estresse oxidativo e a sua adesividade. 
As hemácias do paciente falcêmico possuem meia vida em torno de 20 dias, isso porque ao passarem pelas fenetras dos sinusoides esplênicos, elas entram em mais contato com os macrófagos que as fagocitam. Ocorre também o fenômeno de opsonização pelos anticorpos IgG, pois as hemácias quando dessaturadas atraem esses anticorpos à sua superfície citoplasmática. 
As principais manifestações clínicas são decorrentes das crises vasoclusivas, mas pode ocorrer um acidente vascular encefálico, uma disfunção esplênica, a anemia propriamente dita e suas crises e também, de forma lenta e progressiva, as disfunções orgânicas. 
A síndrome mão-pé, ou dactilie falcêmica, ocorre geralmente entre os 5-6 meses da idade, mas pode ser recorrente até os 3 anos. Ocorre uma isquemia aguda dos ossos da mão e do pé, associada a forte dor e edema dos dígitos. Tem inicio abrupto e duração entre 1 e 2 semanas.
A crise abdominal é atribuída à isquemia e microinfartos no território mesentérico e se caracteriza por dor abdominal difusa e também de início abrupto, distensão e irritação peritoneal. Muitas vezes o paciente vai para o centro cirúrgico e acaba em laparotomia branca, por isso é muito importante diferencial de abdome agudo – na crise abdominal há movimentos peristálticos. A crise óssea provém da isquemia aguda ou infarto da medula óssea: acomete ossos longos das extremidades, coluna vertebral e arcos costais. É uma algia de grande intensidade sendo necessário controle com opiácios.
Na síndrome torácica aguda há febre alta, taquipnéia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pumonar nas crianças e infarto pulmonar no adulto. Atualmente os germes atípicos são os causadores dos casos infecciosos. A embolia gordurosa, decorrente do infarto ósseo, o TEP e um infarto costal também podem ser mecanismos da síndrome torácica aguda.
O priapismo ocorre devido a obstrução dos sinusoides do corpo cavernoso, pelas hemácias falciformes. Ocorre normalmente dos 5 aos 13 anos (chamado de priapismo prepuberal) e dos 21 aos 29 anos (chamada de priapismo pós-puberal). Se dá por episódios recorrentes de ereção prolongada e bastante dolorosa, que é autolimitada com duração média de 3 horas. 
Os fatores desencadeantes dessas crises são aqueles que aumentam a adesividade e/ou afoiçamento eritrocitário, porém muitas vezes não há fatores desencadeantes. Os mais encontrados são: infecção, estresses cirúrgico, desidratação, menstruação, frio, gestação, estresse emocional, consumo de álcool. 
O AVE ocorre em 5 a 15% dos pacientes e é o pior evento relacionado à anemia falciforme. Em crianças normalmente ocorre o AVE isquêmico, enquanto em adultos ocorre o AVE hemorrágico. Nesse quadro há o acometimento das artérias cerebrais de médio calibre, sendo que a oclusão tromboembólica é o evento principal. 
Na disfunção esplênica, a partir dos 6 meses de idade a função do baço começa a decair por conta da obstrução dos sinusoides esplênicos pelas hemácias afoiçadas e também pelo acúmulo de múltiplos infatos no parênquima do órgão. Por volta dos 2-5 anos de idade, ele fica endurecido devido a extensa fibrose, isso se chama autoesplenectomia. Na fase escolar ele já é pequeno e impalpável.
É bom lembrar que o baço contribui para a formação dos anticorpos IgG e IgM. O IgM ativa a via clássica do sistema complemento que é capaz de induzir a lise direto do microrganismo; enquanto o IgG faz a opsonização do microrganismo, facilitando o reconhecimento e fagocitose pelos macrófagos.
As bactérias que mais dependem da função esplênica são as bactérias encapsuladas, principalmente o S. pneumoniae, ou seja, crianças abaixo de 2 anos de idade com hipoesplenismo (diminuição da função esplênica) fica extremamente susceptível à sepse por pneumonococos, sendo que a letalidade chega a 50%. Nesse quadro de hipoesplenismo, a incidência de meningite por pneumococo está elevada.
Como a defesa está defasada o paciente pode apresentar pneumonia importante na síndrome torácica aguda e também a osteomielite que, por conta dos múltiplos infartos ósseos, acaba se tornando um local apropriado para proliferação dessas bactérias. A sepse pneumococia é a causa mais comum de óbito nas crianças falcêmicas com menos de 5 anos de idade, mas é bom lembrar que por conta da vacina antipneumococia os índices vêm diminuindo drasticamente, enquanto a infecção por agentes atípicos vem ganhando grande proporção. 
A doença falciforme é uma anemia hemolítica crônica moderadamente severa, com hemoglobina e hematócrito abaixo da média. Existem crisescaracterizadas pela exacerbação da anemia. A primeira é a crise do sequesto esplênico onde há a vasoclusão dos sinusóides esplênicos, dificultando a drenagem venosa do baço. Dessa forma ocorre o acúmulo de sangue, o aumento de tamanho esplênico, levando a hipovolemia e anemia grave. É comum entre os 6 meses e 1 ano de idade e o tratamento se faz com hemotransfusão e esplenectomia na estabilização do quadro. 
A crise aplásica está relacionada à infecção pelo parvovírus B19. Nela ocorre uma hipoplasia eritróide que, na presença de anemia hemolítica, acarreta na queda abrupta do hematócrito e dos reticulócitos. O quadro clínico progride para anemia aguda grave, sendo necessária a hemotransfusão.
A crise megaloblástica está relacionada com a alta produção de hemácias que consomem muito ácido fólico. É necessária a reposição regular de 1mg/dia. A crise hiper-hemolítica ainda é controversa. 
De disfunção orgânica, existe um atraso no crescimento e desenvolvimento das crianças. A idade óssea, estirão do crescimento e desenvolvimento sexual são defasados e a menarca tem um atraso médio de 2 a 3 anos, porém tudo se normalizada na fase adulta – um pequeno déficit de peso pode existir. De envolvimento pulmonar, a insuficiência respiratória é a causa mais comum de óbito, sendo que o achado histopatológico é o infarto pulmonar por vasoclusão ou embolia gordurosa.
O envolvimento osteoarticular cursa com crise álgicas vasoclusivas e alterações ósseas degenerativas, principalmente em osso trabecular e provém de microinfartos silenciosos. Mas o principal achado é a osteonecrose da cabeça do fêmur, que se apresenta como dor no quadril de evolução insidiosa – o osso morto avascular não é reabsorvido e destaca-se do osso viável que sofre osteoporose por desuso. 
Na medula renal, por relativa hipóxia e hiperosmolaridade ocorre o caso de desidratação da hemácia, levando ao seu afoiçamento. Assim há obstrução da microvasculatura medular renal, levando à isquemia e infarto medular. A necrose de papila é consequência imediata desse processo, sendo a principal responsável pela hematúria – podendo cursar com anemia ferropriva. A papila necrosada pode cair no ureter, obstruindo-o e causando um quadro de cólica nefrética. Ocorre também a isostenúria que é a perda de capacidade de concentrar a urina, mesmo desidratado a urina terá uma densidade baixa, acentuando mais ainda a perda hídrica. Na glomerulopatia falciforme, a isquemia libera fatores que promovem a vasodilatação cortical que estimula a hiperfiltração pelos néfrons remanescentes. 
O coração pode estar dilatado e com um DC aumentado. Paciente pode apresentar hipertensão arterial pulmonar e sistêmica. Nos olhos, pode ocorrer uma retinopatia que pode cursar com perda visual.
A gestação de uma paciente com anemia falciforme é considerada de alto risco por causa da insuficiência útero-placentária decorrente da vasoclusão. E também pode ocorrer lesão de pele, úlcesa maleolares que podem sofrer ação de bactérias, dificultando a cicatrização.
Nos exames laboratoriais, há aumento da bilirrubina indireta pela hemólise, aumento do LDH e queda no VHS. O hemograma mostra uma anemia normocítica e normocrômica, com níveis de reticulócitos aumentados, leucocitose neutrofílica e trombocitose. 
O esfregaço mostra os drepanócitos, que representam os ISCs. Há os corpúsculos de howell-jolly decorrente do hipoesplenismo e hemácias nucleadas com pontilhado basofílico, indicando uma eritropoiese acelerada. O teste de afoiçamento é utilizado para dessaturar hemácias, porém não tem uma boa acurácia. E a eletroforese de hemoglobina é o exame padrão outro que dá o diagnóstico.
De tratamento há as medidas gerais como prevenção de infecções, vacina anti-pneucócica aos 2 anos e reforço dos 3 aos 5 anos, uso de ácido fólico, hidratação vigorosa e uso de opiácios nas crises álgicas. A hemotransfusão tem como objetivo reduzir a quantidade de hemácias HbS. A exsanguineotransfusão é a troca de sangue do paciente pelo do doador e está indicado no AVE. E a hipertransfusão é utilizado quando há um histórico de AVE, para que não ocorra recorrências, faz-se transfusão a cade 3-5 semanas. Hoje em dia faz-se o uso da hidroxiureia que é um agente mielossupressor e que ativa a síntese de HbF, lembrando que ela dilui a concentração de HbS porque elas não sofrem polimerização. 
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
· A membrana do eritrócito é sustentada por uma rede de proteínas que formam um citoesqueleto.
· A espectrina é o principal constituinte. A interação espectrina-actina é fundamental para a manutenção da rede (“forças horizontais”). O ancoramento das fibras de espectrina na membrana eritrocitica (“forças verticais”) é feito pela anquirina, que serve como ponte entre a espectrina e a proteína banda 3. 
· Defeitos genéticos das “forças verticais” levam à esferocitose hereditária.
PATOGÊNESE
· É uma anemia hemolítica hereditária
· Desordem autossômica dominante (80% dos casos) e autossômica recessiva (20%).
· É causada por defeitos nas proteínas envolvidas nas interações verticais entre o esqueleto e a dupla camada lipídica da membrada dos eritrócitos
· Caracterizada por deficiências em graus variados de uma das seguintes proteínas do citoesqueleto: espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2
· A deficiência mais comum é da anquirina (40-50%), banda 3 (20%), espectrina (10%).
FISIOPATOLOGIA
· A M.O. produz eitrócitos de forma bicôncava normal. Mas a deficiência do ancoramento da espectrina no citoesqueleto eritrocitário leva a perda de fragmentos da camada lipídica da membrana a célula perde superfície em relação ao volume, acabando com o seu formato bicôncavo e transformando-se em esferócito.
· Os esferócitos ao passarem pelo cordões esplênicos, não conseguem se deformar o suficiente para penetrar nas fendas sinusoidais, ficando mais tempo em contato com os macrófagos.
· Consequências: perda de pequenos pedaços da membrana transformando-se em microesferócitos (se encontram presentes no sangue periférico do paciente).
· Na passagem pelo baço, alguns esferócitos e microesferócitos são fagocitados e destruídos, gerando hemólise crônica.
· O esferócito e o microesferócito são células com pouca superfície de membrana em relação ao volume.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Anemia
· Icterícia discreta (devido a hemólise)
· Esplenomegalia
· Litíase biliar por cálculo de bilirrubinato de cálcio (crise biliar)
· Crise aplásica parvovírus B19
· Crise hemolítica hiperfunção esplênica durante infecções 
· Crise megaloblástica deficiência de folato
LABORATÓRIO
· Anemia leve/moderada (raramente grave)
· Microcítica ou Normocítica, com hemácias tipicamente hipercrômica
· Esferocitose hereditária é a causa clássica de anemia hipercrômica
· Reticulócitos e microesferócitos no esfregaço de sangue periférico
DIAGNÓSTICO
· É dado pelo encontro de anemia hemolítica crônica na presença de reticulócitos e microesferócitos no sangue periférico e na ausência de um teste de coombs direto positivo (afastando anemia imuno-hemolítica, outra causa de microesferocitose).
· Teste de fragilidade osmótica indicado quando existir dúvida quanto à presença de microesferócitos (acurácia subótima e resultados falso-negativos em 20% dos casos)
TRATAMENTO
· Esplenectomia ao remover o principal sítio de hemólise previne a anemia e as demais complicações da doença, embora não elimine os esferócitos do sangue periférico.
· Esplenectomia (exeto para pacientes com anemia leve ou hemólise compensada)
· Deve ser evitada antes dos 4 anos maior risco de sepse fulminante por germe encapsulado (vacina antipneumocócica).
· Suplementação constante com ácido fólico (1mg/dia), a fim de evitar a crise megalobástica
· A crise aplásica deve ser tratada com hemotransfusão.
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.png
image1.png
image2.png
image3.tiff
image4.jpeg
image5.png